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© Pharma-News page 1 Numéro 67, septembre 2009 Pharma-News Le journal de l'équipe officinale Sommaire Editorial : Les bons conseils… Nouveautés : MEFENACIDE° cpr sécables Enfin un article sur l’acide méfénamique ! STRATTERA° Nouveauté pour le traitement du THADA Pour en savoir plus : Pilules et thrombose Au delà de la presse,qu’en est-il vraiment ? Les vermifuges Est-ce utile de vermifuger à tout-va ? Le diabète de type 1 Quelles différences avec le type 2 ? En bref : PERINDOPRIL SANDOZ° - VERRUKILL° Tests : C’est la rentrée, les tests ne sont plus des jeux… L’image du mois : Septembre 2009 Numéro 67 Finies les mini-jupes !

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© Pharma-News page 1 Numéro 67, septembre 2009

P h a r m a - N e w s

Le journal de l'équipe officinale

Sommaire Editorial : Les bons conseils…

Nouveautés : MEFENACIDE° cpr sécables Enfin un article sur l’acide méfénamique ! STRATTERA° Nouveauté pour le traitement du THADA

Pour en savoir plus : Pilules et thrombose Au delà de la presse,qu’en est-il vraiment ?

Les vermifuges Est-ce utile de vermifuger à tout-va ? Le diabète de type 1 Quelles différences avec le type 2 ?

En bref : PERINDOPRIL SANDOZ° - VERRUKILL° Tests : C’est la rentrée, les tests ne sont plus des jeux… L’image du mois :

Septembre 2009

Numéro 67

Finies les mini-jupes !

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Editorial Idées reçues

Bien souvent en pharmacie, nous sommes confrontés aux remèdes de bonnes femmes mis en avant par nos clients. Si nombre d’entre eux sont infondés, il arrive que certains reposent sur de réelles actions médicalement prouvées de tel processus ou de telle substance. Il arrive également que l’effet placébo d’une méthode soit suffisant. Nous ne faisons pas dans le Pharma-News une revue systématique de ces croyances, mais nous essayons de combattre certaines idées reçues. Car si nos clients fondent leurs pratiques sur des habitudes héritées de leurs ancêtres, force est d’avouer que nous aussi, en tant que praticiens de la santé, transmettons des conseils à nos clients fondés sur des formations reçues dans le passé, mais plus forcément d’actualité. C’est ce que nous allons mettre en évidence ici, notamment dans les articles sur le PONSTAN° (pardon, sur son générique ! Mais est-ce que les jeunes savent encore que c’était du PONSTAN° ?) et sur les vermifuges. Bonne lecture et bonne reprise à tous ! Pierre Bossert Caroline Mir Christophe Rossier

Marie-Thérèse Guanter Germanier Martine Ruggli Marie-Laure Savoia Bossert

Nouveautés MEFENACIDE° 500 mg comprimés pelliculés sécables (acide méfénamique)

La maison Streuli remplace ses anciens comprimés d’acide méfénamique par de nouveaux comprimés sécables sans phtalate 1. Encadré2

C’est l’occasion pour nous de faire le point sur cet AINS largement prescrit, aussi bien en médecine générale qu’en médecine dentaire.

L’acide méfénamique (PONSTAN°, MEFENACIDE°, MEPHADOLOR°, SPIRALGIN°, SPORTUSAL TABS°) fait partie de la famille des dérivés de l’acide anthranilique, comme 1 Courrier Streuli, 18 mai 2009 2 Office fédéral de la santé publique OFSP, février 2006

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l’acide flufénamique (ASSAN°, MOBILISIN°) et l’étofénamate (RHEUMON° gel, TRAUMALIX°). Comme tous les AINS, l’acide méfénamique est utilisé pour différents types de douleurs. Il est indiqué notamment en cas de douleurs moyennes à modérées telles que

maux de tête, douleurs dentaires, douleurs post-opératoires, dysménorrhées, etc., ainsi qu’en cas de fièvre et d’arthrite chronique juvénile chez l’enfant. Son pouvoir anti-inflammatoire est considéré comme léger 3.

Le mécanisme d’action de tous les AINS passe par une inhibition générale de la synthèse des prostaglandines (substances de type hormonal ayant une action locale ciblée). Etant donné que celles-ci sont présentes dans de nombreux organes et que leur fonction et leur régulation varient selon la localisation, les effets résultant d’une inhibition de leur synthèse sont très nombreux 4. Ceci explique les effets indésirables, parfois sévères, qui peuvent être rencontrés dans pratiquement tous les

systèmes d’organes : cardio-vasculaire, rénal, gastro-intestinal et respiratoire.

Tous les AINS ayant le même effet contre la douleur, l’efficacité antalgique n’est pas un critère de choix. Les AINS se différencient surtout par leurs effets indésirables et leur pharmacocinétique qui conditionne la durée de leur effet 5. Le choix dépendra donc principalement de la toxicité du produit, de sa durée d’action et de la réponse individuelle du patient. En effet, la réaction à un AINS varie d’un individu à l’autre : un patient non répondeur à un AINS peut répondre à un autre.

Reste à savoir quelle place attribuer à l’acide méfénamique face à la panoplie d’AINS différents que nous propose l’industrie. Il ressort de différentes publications les données suivantes 5:

- l’acide méfénamique ne présente pas d’efficacité supérieure aux autres AINS, - il existe des AINS similaires du point de vue pharmacocinétique, moins toxiques

(ibuprofène, diclofénac, p.ex.), - la gastrotoxicité de l’acide méfénamique est importante; en plus des effets indésirables

gastro-intestinaux habituels des AINS, il peut provoquer une entérite ou une colite chez des patients sans prédisposition,

- l’acide méfénamique est toxique déjà avec un faible surdosage par rapport à la dose maximale quotidienne et peut causer des convulsions.

Son usage encore fréquent, tant en médecine générale qu'en médecine dentaire, semble donc plutôt se baser sur des (mauvaises) habitudes que sur l'évaluation du rapport bénéfice-risque de ce médicament qui est plutôt défavorable.

3 Martindale, 32ème Ed., 1999 4 Forum médical suisse, 2006 ; 6 : 284-290 5 CQ PharmaSuisse, update 2009

Les phtalates 2 :

Les phtalates sont des substances chimiques largement utilisées dans d’industrie, notamment pour les revêtements de sol, les tuyaux, les câbles, les peintures, les vernis et certains cosmétiques comme les vernis à ongles et les laques pour les cheveux, car ils confèrent aux matières plastiques souplesse et élasticité. Ils peuvent également être employés comme lubrifiants, agents anti-mousse, solvants et comme excipients dans certains médicaments : ils entrent dans la composition des capsules gastro-résistantes. Quelques phtalates (BBP, DBP) sont considérés comme des perturbateurs endocriniens, bien que n’ayant qu’un faible effet œstrogènique et n’étant absorbés qu’en quantité infime par l’être humain. Il n'est donc pas du tout évident que leur retrait, dans cette nouvelle formulation du MEFENACIDE°, apporte vraiment quelque chose. Cela ne suffit en tout cas pas, selon nous, à rendre ce générique préférable à un autre lors de la substitution du PONSTAN°.

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La posologie usuelle de l’acide méfénamique est de 500 mg trois fois par jour chez l’adulte (ne pas dépasser la dose maximale de deux grammes par jour) 6 et de 25 mg/kg/j en plusieurs prises (soit environ 8 mg/kg/dose toutes les 8 heures) chez les enfants de plus de 6 mois 3. L’acide méfénamique ne doit pas être administré aux enfants

en dessous de 6 mois. Les suppositoires ne devraient pas être utilisés au-delà de sept jours consécutifs, afin d’éviter des irritations locales 6.

En conclusion, lorsqu’un AINS est jugé nécessaire, l’ibuprofène reste le premier choix car, tout en étant aussi efficace, il présente moins de risques gastro-intestinaux que les autres AINS et, à faible dose (<1200 mg), il ne semble pas présenter de risques cardio-vasculaires. MEFENACIDE° 500 mg – A retenir pour le conseil :

� comprimés sécables sans phtalate � efficacité pas supérieure à celle de l’ibuprofène � toxicité gastro-intestinale importante � ne pas dépasser 2000 mg par jour � ne pas délivrer pour les enfants en dessous de six mois STRATTERA° (atomoxetine) 7,8

STRATTERA° est médicament nouvellement enregistré en Suisse pour le traitement des troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité (THADA) chez l’enfant de plus de six ans et de l’adolescent. Jusqu’à présent, seul le méthylphénidate (RITALINE°, CONCERTA°) était reconnu pour cette indication.

STRATTERA° est un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline. Dans ce sens, il agit en augmentant la quantité de noradrénaline disponible dans le cerveau. Contrairement au méthylphénidate, il n’est pas soumis au contrôle des stupéfiants. Il est enregistré en liste A et est hors liste (HL).

Chez les enfants et les adolescents de moins de 70 kilos, le traitement doit être initié avec une posologie de 0.5 mg/kg/j. Par la suite, une dose quotidienne de 1.2 mg/kg/j ne devrait pas être dépassée. Chez les enfants et les adolescents de plus de 70 kilos, le traitement peut être initié 6 Compendium suisse du médicament, 2009 7 pharmaJournal 06, 3.2009 8 www.swissmedic.ch, Strattera°

Acide méfénamique 5 :

demi-vie = 2–4 h durée de l’effet = 6 h élimination = 52% rénale

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directement avec une dose quotidienne de 40 mg, qui ne devrait pas dépasser 80 mg par la suite. L’augmentation de dosage se fait par paliers, un changement ne devant pas intervenir avant 7 à 14 jours.

Le délai d’action du STRATTERA° est de deux à quatre semaines (il est important d’en informer les patients !). Par contre, la durée optimale du traitement n’est pas encore connue ; la plupart des études disponibles ont été réalisées sur de courtes périodes allant de six à dix semaines. Les éventuels effets indésirables à long terme ne sont, de même, pas encore bien déterminés : impact sur la croissance, effets sur le système cardio-vasculaire, influence sur le cerveau en plein développement, etc. 8?

Une étude a montré que le méthylphénidate avait un effet plus marqué sur les symptômes liés au THADA que l’atomoxétine et que chacun des deux produits était plus efficace que le placebo. Cette même étude a montré également qu’une partie des enfants qui ne répondaient pas au méthylphénidate ont par contre répondu à un traitement à l’atomoxétine 9. Actuellement les recommandations proposent donc le méthylphénidate comme traitement de première ligne et l’atomoxétine en cas d’échec avec celui-ci ou en cas de risque d’abus de ce dernier 7.

STRATTERA° n’est pas dépourvu d’effets indésirables :

- les plus fréquents sont : douleurs abdominales, maux de tête et baisse de l’appétit. Des nausées, des vomissements et de la somnolence peuvent également survenir, surtout en début de traitement,

- la prise de STRATTERA° a été associée à une augmentation des idées suicidaires et autres troubles psychiatriques, en particulier chez les enfants et les adolescents. Il est dès lors recommandé, particulièrement pendant les premiers mois de traitement ou en cas de modification de dosage, d’être attentif à l’apparition de tout signe d’agitation, d’instabilité ou de comportement suicidaire,

- quelques cas d’hépatotoxicité grave ont été signalés : attention en cas de douleurs abdominales, nausées, urines foncées ou ictère,

- il existe une certaine inquiétude en ce qui concerne le risque cardio-vasculaire. Il est dès lors recommandé aux médecins, avant d’instaurer le traitement, d’évaluer le risque cardiaque : anamnèse personnelle et familiale, examens cliniques, électrocardiogramme, etc. 10.

Dans tous les cas, le traitement au STRATTERA° doit être inscrit dans le cadre d’une stratégie globale. Cela signifie qu’il ne devrait être prescrit qu’à des patients ayant un suivi psychologique, éducatif et éventuellement social. Le traitement doit être initié et surveillé par un médecin spécialisé dans le traitement du THADA.

9 www.cbip.be, Folia Pharmaceutica, décembre 2008 10 www.cbip.be, Bon à savoir, 29.4.08

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STRATTERA° - A retenir pour le conseil :

� nouveau traitement contre le THADA � traitement de deuxième choix après le methylphénidate � une augmentation progressive des doses est indispensable � délai d’action de 2 à 4 semaines � peut engendrer un comportement suicidaire

Pour en savoir plus… RISQUES THROMBOEMBOLIQUES DES PILULES CONTRACEPTIVES

Tout le monde a encore en tête les grands titres des journaux de la fin mai 2009 sur les conséquences de la prise de la pilule YASMIN° chez une jeune fille de 16 ans : peu de temps après avoir commencé ce médicament, elle a été victime d’une embolie pulmonaire qui l’a laissée lourdement handicapée. Nous allons faire le point sur les risques thromboemboliques des pilules contraceptives et surtout évaluer le conseil de l’équipe officinale lors de la dispensation de ces contraceptifs oraux.

Les contraceptifs estroprogestatifs oraux font partie des moyens de contraception les plus efficaces 11. Les très nombreuses pilules contraceptives sur le marché se distinguent par la dose de l’œstrogène (l’éthinylestradiol), la nature du progestatif ainsi que les doses d’estroprogestatifs fixes ou variables.

Les pilules les plus utilisées sont 12 : • celles dites de 2ème génération : ce sont les pilules contenant un progestatif bien connu,

le lévonorgestrel (MICROGYNON°, MIRANOVA°, OLOGYN MICRO°), • celles dites de 3ème génération qui contiennent un progestatif plus récent comme le

désogestrel (MARVELON°, MERCILON°), le gestodène (MINESSE°, HARMONET°, MINULET°) ou le norgestimate (CILEST°),

• les « antiandrogéniques » données en cas d’acné sévère (DIANE°, CYPRELLE°, MINERVA°…),

11 Revue Prescrire 2009 ; 308 (29) : 447-450 12 Revue Prescrire 2009 ; 309 (29) : 496-497

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• celles contentant un nouveau progestatif, la drospirénone, un dérivé de la spironolactone (diurétique épargnant potassique) (YASMIN°, YAZ°, YASMINELLE°). Grâce à cet effet diurétique de la drospirénone, la rétention d’eau (œdème, jambes lourdes, tension mammaire) est moins importante.

Les effets indésirables des pilules contraceptives sont bien connus et généralement bénins : prise de poids, jambes lourdes, tensions mammaires, nausées, irritabilité, céphalées, etc. Mais des effets plus sérieux peuvent survenir : augmentation de la pression artérielle, de la glycémie et des lipides sanguins, augmentation du risque de cancer du sein et du col de l’utérus (mais par contre diminution du risque du cancer de l’ovaire et de l’endomètre). Les effets secondaires graves sont très rares : accidents thromboemboliques veineux (thromboses veineuses, embolies pulmonaires) ou artériels (AVC ou infarctus du myocarde) 12.

Les risques thromboemboliques dépendent de la dose d’œstrogène ainsi que du progestatif. En Suisse, les pilules contraceptives contiennent toutes une faible dose d’éthinylestradiol (moins de 50 microgrammes) ce qui permet de limiter le risque cardiovasculaire (sauf MICROGYNON 50° qui en contient 50 mcg). Les pilules de 2ème et 3ème génération en contiennent entre 15 et 30 mcg, les antiandrogéniques 35 mcg et celles contenant la drospirénone entre 20 et 30 mcg 13. Les risques de thromboses veineuses sont connus et quantifiés depuis les années 1960. Avec la diminution de la dose de l’œstrogène en dessous de 50 mcg, ces risques étaient devenus moins importants. Mais le risque est plus élevé sous pilules de 3ème génération que sous 2ème génération. 141516

Il existe cependant des facteurs de risque à ne pas négliger car ils peuvent amplifier le danger chez les utilisatrices de contraceptifs oraux 17 :

• Anamnèse (=antécédents) de thromboses veineuses profondes ou d’embolies • Prédisposition familiale aux thromboses ou troubles circulatoires héréditaires • Surpoids

13 Compendium Suisse des médicaments 2009 14 Drug Safety Update 2008 ; 9 (1) : 3-4 15 EMEA 2001 ; « position statement of CPMP : third generation…venous thromboembolism » 16 BMJ 2000 ; 321 (7255) : 190 17 Swissmedic, 11.06.09 ; « mise à jour sur les thromboses…contraception orale »

Pour aller plus loin…

Les études faites avec les pilules de 3ème génération montrent un risque supérieur à celui sous pilules de 2ème génération : environ 15 cas pour 100'000 utilisatrices des pilules de la 2ème génération et 25 cas pour 100'000 utilisatrices de la 3ème génération (pour comparaison, on compte 5 cas pour 100'000 femmes saines sans usage de contraceptifs oraux et 60 cas pour 100'000 grossesses) 14. Les études ne montrent pas de différence dans le risque thromboembolique, que la dose d’éthinylestradiol soit de 15, 20, 30 ou 35 mcg 15. La mortalité par thromboembolie est d’après une étude de 1 sur 100'000 utilisatrices de pilules de 3ème génération 16. Autre fait établi : le risque de thromboses ou embolies pulmonaires est plus élevé durant la première année d’utilisation de la pilule 15. Comme on peut le constater d’après les chiffres ci-dessus, le risque de thromboembolie est rare, moins important même que le risque présent durant la grossesse… la différence étant cependant bien sûr que l’«exposition» à ce risque est de durée limitée dans la grossesse !

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• Immobilisation (par exemple avant ou après une intervention chirurgicale) • Age "élevé"

Les troubles artériels sont aussi très rares, mais le risque est augmenté chez les femmes qui fument 17.

Swissmedic dit avoir reçu, depuis janvier 2005, 691 annonces d’effets indésirables de pilules contraceptives et autres moyens de contraception hormonaux dont 49 cas de thromboembolies veineuses (31 embolies pulmonaires dont certaines ont entraîné le décès et 18 thromboses veineuses sans embolie) 18. Comme la pilule YASMIN° est plus récente et fortement prescrite, les notifications d’effets indésirables sont plus fréquentes (quand un médicament est nouveau, les médecins ont plus souci de relater ses effets indésirables), mais la revue de l’OMS des notifications d’effets

indésirables de cette pilule dans le monde entier ne semble pas montrer un risque plus important pour YASMIN° 17.

En conclusion : Les risques thromboemboliques sont présents sous pilule, mais les cas avérés sont heureusement rares. Il semble que le risque soit plus important sous pilule de 3ème génération (avec désogestrel) que de 2ème génération (avec lévonorgestrel) et que le risque sous YASMIN° soit du même ordre de grandeur que sous pilule de 3ème génération. Le médecin qui a prescrit la pilule l’a certainement fait en tenant compte des facteurs de risque de la femme. L’équipe officinale devrait soutenir les femmes sous contraceptifs oraux pour les aider à diminuer les facteurs de risque modifiables : combattre le surpoids ou l’obésité et essayer d’arrêter de fumer. Il est important aussi de leur rappeler que le risque est accru en cas d’immobilisation et qu’il faut absolument prendre contact avec son médecin en cas d’immobilisation prolongée pour qu’il évalue les risques. Il faut aussi leur dire de consulter sans attendre en cas de douleur forte non explicable qui pourrait être un symptôme d’un effet secondaire rare de la pilule : - douleur, rougeur dans une jambe (thrombose veineuse), - sentiment d’oppression accompagné parfois de dyspnée et de douleur thoracique (embolie), - douleurs thoraciques qui rayonnent dans le bras gauche ( infarctus), - céphalées très violentes (AVC).

18 Swissmedic, 29.05.09 ; « swissmedic informe des risques liés aux pilules contraceptives »

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RISQUES THROMBOEMBOLIQUES DES PILULES CONTRACEPTIVE S – A retenir pour le conseil :

� les effets thromboemboliques des pilules contraceptives sont rares � encourager les utilisatrices à diminuer les risques modifiables (tabagisme, surpoids,

sédentarité) � informer son médecin en cas d’immobilisation prolongée � dire à la patiente de consulter sans attendre en cas de symptômes inexpliqués qui

pourraient être en relation avec la prise de la pilule LES VERMIFUGES

Les vermifuges (ou anthelminthiques) sont des préparations destinées à combattre les vers intestinaux. Ils sont généralement peu absorbés et se concentrent donc sur leur lieu d’action : l'intestin. Ils détruisent rapidement et efficacement la grande majorité des vers, sans provoquer d’effets secondaires importants 19. Les traitements utilisés en Suisse sont le COBANTRIL° (pyrantel) et le VERMOX° (mébendazole) en liste C, et le ZENTEL° (albendazole) en liste B.

Il existe deux types principaux de vers : 1) les vers ronds ou nématodes avec sous nos latitudes les oxyures et les ascaris 2) les vers plats ou cestodes, dont les tænias ou vers solitaires.

Nous traiterons principalement des oxyures, qui sont les vers les plus fréquents et pour lesquels nous avons le plus souvent un conseil à délivrer à l’officine.

Les oxyures : - Ce sont les parasites qui infectent le plus souvent les enfants sous les climats tempérés (au moins un enfant sur cinq est infecté une fois dans sa vie) 20. Ils sont de forme ronde et mesurent de 3 à 10 mm de long. La contamination ne concerne que l’homme et se produit par la bouche, les œufs

19 Vademecum CAP V, 2003 20 Manuel Merck de diagnostic et thérapeutique, 2ème édition, 1994

Une petite platée d’ascaris… bon appétit !

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d’oxyures étant apportés par des objets ou de la nourriture souillés 20. Les vers se développent dans le tube digestif de l’homme. Les oxyures femelles sortent par l’anus (surtout la nuit) pour pondre leurs œufs autour de l’anus, ce qui provoque de fortes démangeaisons. La personne infestée se gratte et les œufs peuvent se fixer sur les doigts, sous les ongles ou dans la literie 19,20,21. La réinfestation, ou auto-contamination, est donc fréquente. - Le symptôme le plus évocateur d’une infestation par des oxyures est le prurit anal, surtout le soir et la nuit 20,22. Chez les filles, un prurit vulvaire, voire vaginal, est possible 20,22. Des troubles intestinaux et une nervosité sont parfois attribués à l’infestation par des oxyures, mais aucune relation causale n’a pu être prouvée 20,22. - Une fois le diagnostic établi (mise en évidence des vers adultes dans les selles ou la literie, grattage nocturne), tous les membres de la famille doivent être traités simultanément 20,22. Le traitement des oxyuroses consiste en l'administration d'une dose unique de l'un des trois médicaments disponibles. Il est à noter que le COBANTRIL° est disponible sous forme de sirop pour le traitement des enfants dès l'âge de six mois, à la dose de 10 mg / kg de poids corporel. Les comprimés de VERMOX° peuvent être donnés dès 1 an, écrasés et mélangés à la nourriture. Sur ordonnance médicale, le ZENTEL° en dose unique également, est un autre anthelminthique efficace contre les oxyures. - Le traitement, sans effet sur les œufs, doit être renouvelé après deux à trois semaines, pour éviter la réinfestation 21,22. De plus, les œufs peuvent être déposés dans la région anale jusqu’à une semaine après un traitement vermifuge et ceux dispersés dans l’environnement peuvent survivre trois semaines 20! A noter que le traitement d’une oxyurose n’est pas forcément indispensable vu la faible gravité de l’infestation. De plus, les vers adultes ne survivent pas dans le tube digestif 20,21! - Des mesures d’hygiène qui permettent d’éviter une réinfestation sont indispensables. Elles devraient systématiquement accompagner la délivrance d’un vermifuge contre les oxyures : couper les ongles ras et les brosser soigneusement; laver (si possible bouillir) les draps de lit, les slips, les pyjamas et les linges de toilette; passer l’aspirateur sur les sols des chambres. Ne pas oublier les mesures d’hygiène générales : se laver les mains avant chaque repas et après être allé aux toilettes. Ne pas oublier de traiter toute la famille le même jour et de renouveler le traitement après deux à trois semaines 22,23.

Les ascaris : Vers ronds et blancs de 15 à 30 cm de long, de forme comparable à un ver de terre. La contamination se fait par l’ingestion de larves via l’eau ou les légumes crus contaminés. Les vers adultes peuvent survivre pendant un à deux ans dans l’intestin. Les symptômes classiques de l'infection sont des maux de ventre, des coliques, une perte de poids, de la fièvre et de la toux, mais elle peut aussi être 21 Paediatrica, 2004 ; 15(6) : p.62 22 La Revue Prescrire, juin-juillet 1984 ; 4(36) : p.9-10 23 Larousse Médical, 1995

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asymptomatique 19,24. Le diagnostic se fait surtout par la détection d’œufs dans les selles 20. Les œufs étant excrétés dans les selles et ne restant pas au niveau de l’anus, la contagion est beaucoup plus faible que pour les oxyures. Les médicaments sont les mêmes que lors d’oxyurose, mais avec une posologie différente : 5 mg / kg de poids corporel en une dose unique pour le COBANTRIL° et un comprimé à 100 mg matin et soir pendant trois jours de suite pour le VERMOX° 20. À noter qu’un second traitement n’est pas nécessaire.

Les tænias : Très longs vers plats pouvant mesurer jusqu’à 10 mètres ! Contrairement aux autres vers, un seul animal adulte à la fois peut se développer dans le tube digestif, d’où son nom de ver solitaire. La contamination se fait par l’ingestion de viande de porc ou de bœuf infestée et mal cuite 19,25. L’infection est souvent asymptomatique mais des douleurs abdominales, des troubles digestifs ou un amaigrissement peuvent être présents 19,20. Le diagnostic repose surtout sur la découverte d’anneaux blanchâtres dans les selles, qui sont des fragments du ver 20,25. En Suisse, les traitements de choix sont le VERMOX°, à la posologie de un à deux comprimés à 100 mg matin et soir pendant trois jours, ou le ZENTEL°, à la posologie de un comprimé à 400 mg une fois par jour pendant trois jours 25.

Au vu de ce qui précède, et contrairement à une croyance populaire assez répandue, un traitement vermifuge préventif est inutile et ne doit pas être administré en routine chaque printemps ! La seule exception est l’infestation établie par des oxyures, où tous les membres de la famille doivent être traités en même temps à cause du fort risque de contagion, même si une seule personne est contaminée. LES VERMIFUGES – A retenir pour le conseil :

� médicaments utilisés lors d’infestation par des vers intestinaux : COBANTRIL°, VERMOX°, ZENTEL° (liste B)

� oxyures : vers les plus fréquents surtout chez les enfants. Infection sans gravité mais très contagieuse avec réinfestation fréquente

� le prurit anal nocturne est le symptôme le plus fréquent avec la découverte de petits vers de 3 à 10 mm dans les selles

� traitement en même temps de tous les membres de la famille avec une dose unique à répéter après deux à trois semaines

� prévention : couper les ongles ras et les brosser, laver les draps, pyjamas, linges et slips, passer l’aspirateur sur les sols, se laver les mains avant les repas et après être allé aux toilettes

24 Martindale, The Complete Drug Reference, 34th edition 25 Pharmavista, 07.07.2003

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� ascaris : vers ronds et blancs ressemblants à un ver de terre, détection par la présence d’œufs dans les selles. Un seul traitement est nécessaire

� taenias : l’infection concerne un très long ver (jusqu’à 10m), solitaire, détection par des anneaux blanchâtres dans les selles. Un seul traitement pendant trois jours de suite est nécessaire

LE DIABETE DE TYPE 1 26,27

Introduction Le diabète de type 1 est également appelé insulinodépendant ou diabète jeune. Il se caractérise par un déficit de la sécrétion d’insuline par le pancréas et apparaît en général durant l’enfance ou l’adolescence. En Suisse, cette maladie touche actuellement environ 15'000 patients et on estime que 400 nouveaux cas sont diagnostiqués par année. Le diabète de type 1 est beaucoup plus rare que le type 2, mais chez l’enfant ou l’adolescent, il représente une des maladies chroniques les plus fréquentes.

Dans le diabète de type 1, les cellules β du pancréas, qui produisent normalement l’insuline, sont totalement détruites; les causes de cette destruction ne sont pas complètement élucidées. Il semblerait qu’il y ait dans la plupart des cas une prédisposition génétique, mais le facteur héréditaire est beaucoup moins important que dans le diabète de type 2. Les chercheurs pensent actuellement qu’il s’agit d’un processus auto-immun, c’est-à-dire que l’organisme produit par erreur des anticorps contre ses propres cellules β productrices d'insuline. Quant aux facteurs extérieurs déclenchant ce processus, ils restent mal définis et peuvent être très variés :

− virus (p.ex. oreillons ou coxsackie) − agent cytotoxique − stress intense − traitement oral à base de cortisone − phéochromocytome (tumeur bénigne de la glande surrénale) − dérèglement hormonal, grossesse − ….

26 Le diabète chez l’enfant et l’adolescent, L. Geoffroy et M. Gonthier, Ed. de l’Hôpital Sainte-Justine, Québec,

2003 27 www.vulgaris-medical.com

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© Pharma-News page 13 Numéro 67, septembre 2009

Symptômes Les symptômes du diabète type 1 apparaissent au stade avancé de la maladie, c’est-à-dire lorsque la quasi-totalité des cellules β sont détruites et que la production d’insuline par l’organisme est presque nulle :

− asthénie (grande fatique) − polyurie (besoin fréquent d’uriner) − polydipsie (soif intense) − amaigrissement − déshydratation

Si le diabète n’est pas diagnostiqué suffisamment tôt, il se produit une acidocétose, c’est-à-dire que l’organisme utilise les graisses pour fabriquer l’énergie, ce qui produit de l’acétone et augmente le pH sanguin. Les symptômes sont les suivants :

− haleine caractéristique (acétone) − douleurs abdominales − nausées et vomissements − anorexie

Dans les cas les plus graves, on constate une déshydratation intense accompagnée d’une respiration accélérée, suivie de somnolence puis du coma diabétique.

Il n’existe pas de mesure de prévention, par contre il est primordial de diagnostiquer un diabète de type 1 le plus tôt possible et de débuter tout de suite le traitement à l’insuline. La glycémie devrait donc être contrôlée lors de toute suspicion de diabète, c’est-à-dire lorsqu’au moins deux des symptômes ci-dessus sont observés. Si la glycémie est alors supérieure à 11.1 mmol/l, l'enfant doit être hospitalisé !

Traitement Le seul traitement possible du diabète de type 1 est l’administration sous-cutanée d’insuline, associée à une alimentation équilibrée et contrôlée au niveau de l’apport glucidique, ainsi qu’une activité physique régulière mais modérée, et ceci pour toute la vie du patient diabétique ! L’insuline ne peut pas être administrée autrement que par voie sous-cutanée pour l’instant. Un spray nasal a été mis sur le marché dans certains pays, mais apparemment l’absorption n’est pas suffisamment reproductible.

L’insulinothérapie traite le diabète mais ne le soigne pas. La greffe du pancréas est envisageable dans les cas graves, en particulier lorsqu’un rein doit également être transplanté. Une technique plus récente consiste en la transplantation d’îlots de Langerhans seuls, indiquée lors de diabète instable. Cette technique est prometteuse et en plein essor (109 patients à ce jour à Genève) ; cependant elle implique, comme la greffe, une immunosuppression à vie et les résultats à long terme ne sont pas encore très satisfaisants 28.

28 La revue de formation continue N° 3206, Revue Médicale Suisse, 2009

L’acidose diabétique est un déséquilibre grave du métabolisme qui résulte toujours d’un manque d’insuline; la glycémie est alors très élevée et le sang est acide. Sans traitement, l’état de conscience se détériore et évolue jusqu’au coma diabétique, voire la mort. Il ne faut pas confondre ce coma diabétique avec le coma hypoglycémique, complication du traitement à l’insuline qui est plus fréquente et peut se produire lorsque le taux de glucose est beaucoup trop bas.

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La dose d’insuline à administrer est déterminée par les valeurs de glycémie qui doivent être mesurées plusieurs fois par jour. Les besoins en insuline varient avec l’âge, l’effort physique et l’alimentation.

On distingue trois schémas de traitements à l’insuline :

Type Technique Moyen d’administration Age indicatif Conventionnel 2 injections /jour Seringue a)

Stylo avec insuline mixte 2-10 ans

Conventionnel intensifié

3 injections /jour Seringue et stylo 6-15 ans

Intensifié Basal bolus Pompe b) ou Stylo 4 à 6 injections /jour

Tous Adolescents et adultes

a) Le mélange d’une insuline rapide et d’une insuline intermédiaire est effectué directement dans une seringue en proportions établies dans un schéma personnalisé, en fonction de la glycémie. Ce mélange doit être préparé juste avant l’injection.

b) La pompe à insuline injecte de l’insuline en continu par l’intermédiaire d’un cathéter sous-cutané (qui doit être changé tous les 3-4 jours), avec en plus des quantités supplémentaires, appelées bolus, qui sont ajoutés manuellement via la pompe au moment des repas. De la même taille qu’un natel, elle se glisse dans une poche ou est portée avec une ceinture sous les vêtements. Elle doit être retirée pour la douche ou la baignade mais le cathéter peut rester en place. Des pompes implantables sous la peau ont été développées récemment et sont proposées dans certains pays, mais pas encore en Suisse.

Les insulines utilisées sont les mêmes que dans le traitement par insuline du diabète de type 2 (voir Pharma-News N° 66, p.11). Chez les enfants, l’insuline ultralente (type LANTUS°) est très rarement utilisée car elle est plus épaisse, donc plus difficile à injecter et son absorption peut varier de façon importante.

Mesures La mesure de la glycémie chez un diabétique de type 1 doit être effectuée plusieurs fois par jour afin d’adapter les doses d’insuline à injecter. Ainsi la tenue rigoureuse d’un carnet d’autosurveillance glycémique permet d’optimiser le schéma insulinique et d’équilibrer au mieux le diabète.

En plus de ce contrôle régulier, le dosage de l’hémoglobine glycosylée (ou glyquée = HbA1c) doit être effectué tous les deux à quatre mois en laboratoire. Le pourcentage d’HbA1c dépend de la quantité moyenne de glucose dans le sang et représente donc une moyenne des

Ces carnets peuvent être commandés via les associations cantonales du diabète : adresses respectives sur http://www.diabetesgesellschaft.ch/fr (Prix 2.- à 3.-FS).

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glycémies sur les deux à quatre derniers mois. Chez l’individu non-diabétique cette valeur varie entre 3 et 6%. Pour les diabétiques, le but du traitement est de maintenir l’HbA1c inférieure à 8%, pour retarder les complications. Cependant, si elle est trop basse (<5%), le risque d’hypoglycémie sévère est augmenté.

En cas de glycémie trop élevée (>10 mmol/l), il faut effectuer un test urinaire (p.ex. KETODIABUR°) afin de déceler la présence de corps cétoniques (dérivés de l’acétone) dans l’urine. Si le test est positif, on parle d’acétonurie et il faut ajouter de l’insuline. Lorsque l’hyperglycémie ne peut pas être expliquée et se répète, les doses d’insulines doivent être réajustées. En dehors des excès alimentaires et des doses incorrectes d’insuline, les principales causes d’hyperglycémie sont : maladie, stress, émotions fortes, croissance et puberté.

Complications

Les complications à long terme du diabète sont les mêmes pour le type 1 et le type 2 : microangiopathies, rétinopathie, néphropathie, neuropathies. L’apport d’insuline exogène augmentant le risque d’hypoglycémie, il est normal d’avoir des hypoglycémies même avec un diabète bien équilibré . Le patient diabétique doit savoir détecter ses propres symptômes d’hypoglycémie afin de la corriger rapidement par l’apport de sucre. L’entourage du patient doit connaître les signes révélateurs de l’hypoglycémie, notamment chez l’enfant et la personne âgée.

Les symptômes d’hypoglycémies sont parmi les suivants : • sueurs / transpiration • tremblements • faim intense • trouble de la vue • fatigue • sensation de vertige • changement subit du comportement

• maux de tête • somnolence • pâleur du visage • comportement incohérent • difficulté à parler ou à se

concentrer

Ils apparaissent en général lorsque la glycémie est inférieure à 3.9 mmol/l ou lorsqu’elle chute de plus de 5 mmol/l en une heure 29.

Le traitement est simple : le patient doit ingérer immédiatement des sucres dit "rapides" sous forme de :

• 4 morceaux de sucre ou sucre de raisin (p.ex. DEXTROENERGY°) • 2 cuillères à café de miel ou 2 cuillères à soupe de sirop • 1.5 dl de jus de fruit ou boisson sucrée (coca/limonade) • 20g de fruits secs

Les quantités dépendent du poids du patient. Dans le doute, mieux vaut donner la quantité calculée pour un adulte comme ci-dessus. Si le patient est conscient mais refuse d’avaler, il faut le forcer. Si le patient est inconscient, il faut lui injecter rapidement du glucagon (GLUCAGEN° cf. Pharma-News N° 66, p.11) et lui donner des sucres par voie orale dès qu’il a repris connaissance.

29 Revue Médicale Suisse, 2008 ; 4 : 1376-82

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L’hypoglycémie nocturne est particulièrement crainte par les parents d’un enfant diabétique, car elle risque de passer inapercue durant le sommeil de l'enfant. En fonction du type d’insuline injectée et de l’heure de l’injection du soir, le pic d’action peut se trouver pendant la nuit et représente un risque d’hypoglycémie durant le sommeil. Il y a des moyens de prévention :

− mesurer la glycémie au coucher et donner une collation glucidique supplémentaire si la valeur est < 5 mmol/l

− mesurer la glycémie occasionnellement pendant la nuit (si les parents se couchent tard par exemple)

− diminuer la dose d’insuline du soir si la glycémie est régulièrement basse le matin au réveil.

La pratique d’un sport , même à un haut niveau est tout-à-fait envisageable pour un diabétique ! Il est seulement nécessaire de prendre quelques précautions pour éviter les hypoglycémies. En général, il faut compenser les besoins énergétiques par la prise régulière d’aliments sucrés toutes les heures environ ; la quantité varie selon l’âge du patient, l’intensité et la durée de l’effort. Si l’activité dure plusieurs heures, la dose d’insuline qui agit pendant et après l’effort doit être diminuée. Cette adaptation doit être testée au début en mesurant la glycémie régulièrement avant et après l’activité ; par la suite le patient prendra l’habitude et saura comment il réagit à l’effort et comment il doit adapter son schéma. LE DIABÈTE DE TYPE 1 – A retenir pour le conseil :

� maladie beaucoup plus rare que le type 2, apparaissant durant l’enfance ou l’adolescence � doit absolument être traitée par de l’insuline dès le diagnostic � nécessite de mesurer la glycémie plusieurs fois par jour et l’HbA1c tous les 2-4 mois � attention aux hypoglycémies : les signes précurseurs doivent être connus du patient et/ou de

son entourage � les hypoglycémies doivent être traitées rapidement par l’apport de sucres rapides per os � injecter le GLUCAGEN° (im ou s.c.) si le patient hypoglycémique est inconscient

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En bref PERINDOPRIL° SANDOZ

Voici la première copie du COVERSUM°, un IECA utilisé lors d'hypertension, d'insuffisance cardiaque, etc. Comme nous le subodorions au mois de mai (PN n° 64), la maison Servier, qui commercialise le COVERSUM°, a joué un coup de maître en remplaçant ce dernier par le COVERSUM° N (un autre sel de périndopril). Du coup, le PERINDOPRIL° SANDOZ ne peut pas être considéré comme un générique puisqu'il n'y a plus d'original sur le marché. La substitution est donc en principe devenue impossible, alors que cette copie reste encore 15% moins chère que le COVERSUM° N (pour rigoureusement le même effet, rappelons-le).

Un bel exemple de comment un tour de passe-passe marketing permet à une firme de conserver un marché qui aurait normalement dû s'ouvrir à d'autres… VERRUKILL°

Comme le WARTNER°, ce produit de la maison Mepha permet de "brûler" les verrues par le froid. Rien de bien nouveau donc, si ce n'est qu'il est un peu moins cher pour l'instant.

Rappelons (cf. notre articles sur les verrues du PN n°60, décembre 2008) que cette méthode par le froid n'est qu'un deuxième choix et qu'il faudrait plutôt d'abord essayer l'acide salicylique en application locale (DUOFILM°, CLABIN°, etc.). La cryothérapie a notamment le désavantage d'être plus douloureuse pour le patient.

Note de l'éditeur

Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP.

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© Pharma-News page 18 Numéro 67, septembre 2009

Résultats du test de lecture du PN 63 – Lauréates : Aymon Jennifer Pharmacie Pralong Sion Brönnimann Caroline Pharmacie Amavita La Harpe Lausanne Chaignat Isabelle Pharmacie Plus Marti Cernier Chevalley Sylvie Pharmacie de Copet Vevey Chevre Valérie Pharmacie Riat-Gare Delémont Cotter Cindy Pharmacie Pralong Sion Dubey Annelore Pharmacie Amavita Domdidier Fonseca Solange Pharmacie Capitole Bonvin Sierre Fournier Nathalie Pharmacie de Nendaz Haute-Nendaz Guinand Marie-Claire Pharmacie du Sentier Le Sentier Jacot Evelyne Pharmacie de St-Prex St-Prex Lambert Maryline Pharmacie Amavita Domdidier Lendi Nadja Pharmacie Amavita La Harpe Lausanne Leuenerger Annick Pharmacie St-Hubert Le Noirmont Martin Jennifer Pharmacie Plus du Flon Lausanne Patthey Sabrina Pharmacie de Cortot Nyon Peguiron Nicole Pharmacie de la Vallombreuse Prilly Rochat Valérie Pharmacie de St-Prex St-Prex Sacco Maria-Angela Pharmacie de Malagnou Genève Stettler Yasmine Pharmacie de Copet Vevey Wetz Ursula Stadt-Apotheke Liestal Zenoni Corinne Pharmacie Plus Repond Bulle Zufferey Olivia Pharmacie de Bramois Bramois La gagnante d’un bon de Frs 100.- (Ochsner Sport, Ikea, FNAC ou Manor) de notre tirage au sort est Ursula Wetz que nous félicitons chaleureusement, ainsi

que toutes les participantes au questionnaire !!!

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TEST DE LECTURE Pharma-News N° 66 Cochez la ou les réponses correctes, entourez VRAI ou FAUX, respectivement répondez à la question.

1) La prescription de JURNISTA° nécessite-t-elle une ordonnance à souche ?

JURNISTA° présente-t-il un avantage par rapport à la morphine ?

Combien de fois par jour JURNISTA° doit-il être pris ?

2) Quelle est l’indication de ARKOCAPS ESCHOLTZIA°?

L’efficacité et l’innocuité de la plante sont-elles bien documentées ?

3) Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont correctes pour l’insuline ?

a) Toutes les spécialités disponibles en Suisse contiennent 100 UI/ml et doivent être injectées par voie sous-cutanée

b) Tous les diabétiques doivent un jour s’administrer de l’insuline c) L’insuline doit toujours être conservée au frigo d) Les insulines sont soit d’origine porcine, soit d’origine humaine, soit des analogues

biochimiques de l’insuline e) Une fois que le patient passe à un traitement à l’insuline, il peut arrêter les antidiabétiques oraux f) BYETTA° est un analogue de l’insuline

4) Lorsque vous suspectez un impétigo chez un enfant, l’envoyez-vous chez le médecin°?

Citez quatre bons conseils que vous donnez aux parents d’un enfant atteint d’impétigo ?

5) De quel médicament TEVAGRASTIM° est-il la copie ?

Peut-on substituer sans avertir le médecin ?

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Dans quelles situations est-il prescrit ?

6) VRAI ou FAUX sur l’impétigo?

a) L’impétigo ne peut pas apparaître sur une peau saine VRAI FAUX b) Les enfants atteints d’impétigo ne doivent plus aller à l’école tant qu’un traitement adapté n’a pas été initié VRAI FAUX c) Le traitement consiste en général en une antibiothérapie orale VRAI FAUX d) La bactérie responsable de l’impétigo peut se loger à l’intérieur des narines VRAI FAUX e) La maladie ne touche que les enfants porteurs du staphylocoque doré VRAI FAUX

7) Qu’est-ce que le glucagon ?

Quand doit-il être injecté ?

8) Pourquoi faut-il protéger la peau de l’exposition au soleil ?

a) Parce qu’on bronze plus vite si on applique une crème solaire qui filtre les mauvais UV et laisse passer les UV qui favorisent le bronzage b) Parce que les rayons UV du soleil accélèrent le vieillissement de la peau et augmentent le risque

de cancer c) Parce que le teint hâlé n’est plus à la mode et que le bronzage non-intégral entraîne des marques d) Parce que le bronzage est en fait une réaction de défense de la peau, or celle-ci a une mémoire et

chaque coup de soleil laisse des traces 9) Citez quatre conseils que vous donnez lorsqu’on vous demande un protection solaire pour enfants en

bas âge :

10) Protections solaires VRAI ou FAUX ? a) L’indice de protection solaire (IPS) est un rapport entre le temps d’exposition

provoquant une rougeur sur une peau protégée et une peau non protégée VRAI FAUX b) Les filtres chimiques sont plus efficaces que les filtres physiques VRAI FAUX c) Les crèmes solaires protègent surtout contre les UVB car les UVA sont moins

dangereux pour la peau VRAI FAUX d) A la fin de la saison les flacons entamés de crèmes solaires devraient être jetés VRAI FAUX e) Avec les produits résistants à l’eau, on peut se baigner autant de fois qu’on veut

sans devoir renouveler l’application VRAI FAUX f) La protection « écran total » n’existe pas ; les crèmes à indice de protection très haute

(>50) sont à réserver aux situations particulières VRAI FAUX

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Ce test est à renvoyer une fois par assistant(e) en pharmacie par fax au N° 022/363.00.85 avant le 25 septembre 2009. Nom : Prénom : Signature :

Timbre de la pharmacie : N° de tél. professionnel :