Plan régional Assurance maladie Bourgogne

2009

U n i o n r é g i o n a l e d e s c a i s s e sd ’A s s u r a n c e M a l a d i e B o u r g o g n e

Numéro 62Notes et Documents

Décembre2008

Urcam Bourgogne – 6, place des Savoirs – BP 36505 – 21065 Dijon cedexTél : 03 80 28 32 00 – Fax : 03 80 28 32 18

E-mail : urcam.bourgogne@assurance-maladie.frWeb : www.bourgogne.assurance-maladie.fr

Plan régional Assurance maladie

Bourgogne

2009

Notes et documents de l'Urcam de BourgogneCollection de travaux et de notes de lecture

Déjà parus :

N°1 : Une typologie des paysages socio sanitaires. Présentation synthétique des données concernant la Bourgogne. Avril 98.N°2 : La Bourgogne : une région sous-médicalisée ? Juin 98.N°3 : Quelques aspects du nomadisme médical. Juillet 98.N°4 : Fuite ou attraction de la clientèle des médecins libéraux en Bourgogne ? Septembre 98.N°5 : Attraction des établissements hospitaliers en Bourgogne. Proximité et/ou qualité ? Novembre 98.N°6 : Journée d'information sur les filières et réseaux. Publication des actes du 18 septembre 1998 – Dijon. Décembre 98.N°7 : La santé en France et en Bourgogne. Une synthèse comparative du rapport du Haut Comité de la santé publique et des travaux de l'ORS de Bourgogne. Janvier 99.N°8 : Santé et précarité. Une synthèse bibliographique réalisée par l’Observatoire Régional de la Santé (ORS). Février 1999.N°9 : Éléments de bilan du dispositif « Médecin référent » (1er semestre 1998). Mars 1999.N°10 : Étude comparative des consommations de soins et des coûts unitaires par département en Bourgogne. Avril 1999.N° spécial rapport d’activité 1998 – avril 1999N°11 : Étude des honoraires des médecins conventionnés Secteur 2. Mai 1999.N°12 : Les réseaux de soins coordonnés en Suisse. Juin 1999.N°13 : La stratégie de santé des groupes privés d’assurances. Juin 1999.N°14 : La Plate-forme téléphonique Prime-Vert. Étude de faisabilité. Juillet 1999.N°15 : Séminaire dépistage des cancers gynécologiques. Actes de la journée du 3 juin 1999. Août 1999.N° spécial : bilan annuel de la gestion du risque 1998-1999 septembre 1999N°16 : Inégalités de santé en Bourgogne. Document préparatoire au PRAM 2000-2002. Septembre 1999N°17 : Contribution à la Conférence Régionale de Santé – 1. L'action de l'Assurance Maladie et les priorités régionales et nationales de santé en BourgogneN°18 : Contribution à la Conférence Régionale de Santé – 2. La coordination des soins et les réseaux de soins en BourgogneN°19 : Le Service Médical du régime général et la régulation des dépenses de santé. Approche économique des missions des médecins-conseils en terme de modes de coordination. Mars 2000N° spécial : rapport d’activité et de gestion du risque 1999-juillet 2000N°20 : La médecine de ville en Bourgogne. Répartition géographique à venir. Décembre 2000N° spécial PRAM 2000-2002 actualisation 2001 – mars 2001N°21 : Santé - ce que consomment les Bourguignons. Consommation de soins en médecine de "ville" en 1999. Mai 2001.N°22 : Le diabète en France et en Bourgogne : approche des coûts actuels et des avantages attendus d’un dépistage et d’une prise en charge améliorée. Sept. 2001.N° spécial : rapport d’activité et gestion du risque 2000 – octobre 2001N°Spécial FADB-URCAM Bourgogne : Dr LE DEVEHAT La campagne de dépistage du diabète en Bourgogne Résultats Nov. 2001N°23 : Santé - ce que consomment les Bourguignons. Consommation de soins en médecine de "ville" en 2000 - Décembre 2001.N° Spécial URCAM-Université de Bourgogne-faculté de médecine-FMC Bourgogne : Bilan de la campagne Test'Angine en BourgogneN° spécial PRAM 2002-2004 – décembre 2001N° 24 : Subutex® et benzodiazépines en Bourgogne – Mars 2002N° spécial : rapport FAQSV 2001 – avril 2002N° Spécial : Rapport gestion du risque et communication 2001 – Juin 2002N° Spécial : Rapport d'activité 2001 – Novembre 2002N° 25 : Cartographie 2000 de l'accès aux soins dentaires des adolescents et de l'impact du Bilan Bucco-dentaire en Bourgogne – Novembre 2002N° spécial : PRAM 2003-2005 décembre 2002N°Spécial DRASS & URCAM Bourgogne : Répartition de l'offre de soins : un défi pour la Bourgogne - Février 2003N° spécial : rapport FAQSV 2002 – avril 2003N°26 : La couverture vaccinale en Bourgogne. T1 : Enquête dans la population. Mai 2003N°27: La couverture vaccinale en Bourgogne. T2 : Enquête auprès des institutions PMI-médecine scolaire et universitaire, médecine du travail, centres d'examen de santé - Juin 2003N° Spécial : rapport gestion du risque 2002 – avril 2003N°Spécial FADB-URCAM Bourgogne : Dr Le Devehat. La campagne de dépistage du diabète en Bourgogne d’octobre 2002, Août 2003N°28 : Le réseau en santé et l’Assurance Maladie, thèse de Doctorat ès Science Economique de Fanny PELISSIER – Novembre 2003N° Spécial : Rapport d’activité de l’URCAM Bourgogne 2002 – Décembre 2003N°29 : PRAM Bourgogne 2004-2006 – janvier 2004N° spécial : rapport FAQSV 2003 – mars 2004N°30 : Médic'URCAM Bourgogne 2003 – Facteurs explicatifs de l'évolution des dépenses de médicaments – mai 2004N° Spécial : Rapport gestion du risque et communication 2003 – août 2004N° Spécial : Rapport d’activité 2003 – octobre 2004 N°31 : Les prescriptions d’antibiotiques chez les enfants de moins de 6 ans pour des pathologies ORL ou respiratoires basses en Bourgogne – oct. 2004N°32 : Programme régional de l’Assurance Maladie Bourgogne 2005 – mars 2005 N° Spécial : Rapport « Dotation Régionale de Développement des réseaux 2004 – février 2005N° supplémentaire au N° 32 : PRAM abrégé - mars 2005N° supplémentaire au N° 32 : la santé en bourgogne – avril 2005 N°33 : Rapport Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville 2004 – Mars 2005 N° 34 : Rapport Gestion du Risque 2004–août 2005 N° 35 : Rapport activité communication 2004–août 2005 N° 36 : Homéopathie, les dépenses de soins ambulatoires des bénéficiaires de l’assurance maladie n Bourgogne traités par spécialités homéopathique remboursables –novembre 2005N°37 : Pierre ROUTHIER Le fait régional dans les relations contractuelles entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie – décembre 2005N° 38 : Programme Régional Commun de l’Assurance Maladie Bourgogne 2006 – avril 2006Supplément N°38 : Rapport d’activité Dotation Régionale de Développement des Réseaux de Bourgogne 2005 – avril 2006Supplément N°38 : Rapport d’activité Mission Régionale de santé Bourgogne 2005 – avril 2006N°39 : Programme Régional Commun PRT de l’Assurance Maladie Bourgogne 2006 – avril 2006N°40 : Rapport d’activité Fonds d’aide à la qualité des soins de ville Bourgogne 2005 – avril 2006N°41 : rapport d’activité administrative, financière & communication 2005 – août 2006N°42 : rapport d’activité gestion du risque 2005 – août 2006N°43 : La permanence des soins en Bourgogne, évaluation du dispositif en 2005 – novembre 2006N°44 : Programme régional commun de l’Assurance maladie Bourgogne 2007 – novembre 2006N°45 : Médic’URCAM Bourgogne 2006 Facteurs explicatifs de l'évolution des dépenses de médicaments - décembre 2006N°46 : Regards croisés sur les facteurs explicatifs des comportements de prescriptions des médecins généralistes Clémence ALIX - décembre 2006N°47 : La difficile évaluation des réseaux de santé, bilan et perspectives 8 ans après les ordonnances « Juppé » - Gérard ESCANO mai 2007N°48 : Rapport d’activité Dotation Régionale de Développement des Réseaux de Bourgogne 2006 – mai 2007N°48 supplément : Orientation 2007 de la Mission régional de Santé de Bourgogne – mai 2007N°49 : Rapport d’activité Fonds d’aide à la qualité des soins de ville Bourgogne 2006 – mai 2007N° 50 : rapport d’activité administrative, financière & communication 2006 – juin 2007 N° 51 : rapport d’activité gestion du risque maladie 2006 – juin 2007N° 52 : Médic URCAM Bourgogne 2006 : facteurs explicatifs /dépense de médicaments remboursée par l’assurance maladieN° 53 : La permanence des soins en Bourgogne 2006 : évaluation pour la médecine pour la médecine de ville – août 2007N° 54 : Diagnostic des dépenses de santé – analyse des actions de santé en Bourgogne 2006-2007 –Eléments d’analyse en vue du vote du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2008N° 55 : le plan régional commun de l’Assurance Maladie Bourgogne 2008 décembre 2007N° 56 : rapport d’activité FAQSV-FIQCS-DRDR 2007 – avril 2008Supplément au N° 56 : Rapport d’activité de la Mission Régionale de Santé 2007 – avril 2008Supplément au N° 56 : Plan de travail de la Mission Régionale de Santé 2008 –avril 2008N°57 : Etude des déterminants de l’adhésion des médecins généralistes bourguignons à un réseau de santé de proximité en périnatalité - François DUMONT Avril 2008N° 58 : Bilan des dépenses de santé en Bourgogne en 2007 juin 2008N° 59 : Activité 2007 juin 2008N° 60 : Diagnostic des dépenses de santé – Analyse des actions de santé en Bourgogne en 2007/2008 septembre 2008N° 61 : Médic’Urcam 2007 décembre 2008N°62 : Plan régional de l’assurance maladie Bourgogne 2009 – décembre 2008N° 63 : Permanence des soins : le coût du dispositif en 2007 – décembre 2008

Ces différents documents sont disponibles auprès de l'URCAM Bourgogne ou téléchargeables sur www.bourgogne.assurance-maladie.fr/rubrique l’URCAM en action/rapports et publications

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Edito du Directeur

Le Programme Régional de l’Assurance Maladie (PRAM) est commun à l’ensemble des composantes de l’assurance maladie : caisses et services médicaux.

Il matérialise la volonté de travailler ensemble, affirmé par la direction générale de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés depuis la mise en place, en 2006, des directeurs coordonnateurs de la gestion du risque et des fraudes.

Il incarne la continuité et la légitimité de l’action inter régimes récemment confortée par la mise en place du collège régional des directeurs de la mutualité sociale agricole, du régime social des indépendants et du régime général.

Les choix exprimés dans le programme de toute l’assurance maladie concrétisent son investissement partenarial avec le Groupement Régional de Santé Publique (GRSP) et la Mission Régionale de Santé (MRS). La vice-présidence et la direction adjointe du GRSP, assumées par l’URCAM, ne sont pas des engagements de façade mais se traduisent par la conduite de programmes de santé publique clairement énoncé dans le PRAM.Il en va de même pour la responsabilité alternative de la direction de la MRS qui est pleinement assurée, avec l’investissement de collaborateurs sur les sujets de permanence ou de coordination des soins, démographie ou les actions à l’hôpital.

Le PRAM 2009 continue à couvrir la gestion du risque dans toute sa dimension : prévention, organisation des soins, maîtrise médicalisée des dépenses et lutte contre la fraude. Les organismes et services de l’assurance maladie expriment par là même leur conviction que c’est bien sur tous les aspects de la santé qu’il faut agir.

Les programmes de travail sont tous marqués par une recherche permanente du résultat optimal pour les patients et les financeurs. L’assurance maladie estime que cette culture du résultat doit imprégner toutes ses actions si l’on veut rompre avec la tentation du report de nos déficits sur les générations futures et si l’on veut s’inscrire dans l’objectif fixé de retour à l’équilibre en 2011 ou en 2014 de la branche maladie de la Sécurité Sociale. Les temps de crise qui viennent de s’ouvrir ne font qu’accentuer ce besoin.

Le programme 2009 prépare 2010 et l’arrivée annoncée des Agences Régionales de Santé (ARS). L’URCAM, comme d’autres composantes de l’assurance maladie, y apporteront des compétences dans des formes qui restent encore, pour l’essentiel, à définir. Mais d’ores et déjà des sujets d’organisation comme la mise en place d’un Schéma Régional d’Organisation Sanitaire ambulatoire, les conditions du bon fonctionnement de la permanence des soins, l’expérimentation des formes nouvelles de rémunération des professionnels libéraux, la démographie, sont au programme de travail.Il en va de même des thèmes de maîtrise médicalisée des dépenses en ville comme à l’hôpital. Ce sont des travaux ouverts et des chantiers avancés que l’assurance maladie apportera demain à l’ARS. Pour une partie d’entre eux, elle est prête à une contractualisation respectueuse de son unité régionale d’action capable de donner un élan supplémentaire à ses initiatives.

2009 ne sera donc pas tout à fait comme une dernière année mais vraiment la préparation active avec des chantiers très concrets des années à venir.

Pierre ROUTHIERLe 10.12.2008nées en Bretagne, souscrivent à cette démarche.

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Sommaire

EDITO DU DIRECTEUR............................................................................................. 1

I L’ENVIRONNEMENT ............................................................................................... 7

1. L’environnement médico-économique .................................................................................................. 7 Le suivi des dépenses d’assurance maladie .......................................................................................... 7 Régime général : 2.5 milliards € à fin septembre 2008 (+ 5.4 %) ..................................................... 7 Le régime agricole : dépenses d’assurance maladie à fin septembre 2008....................................... 11 Le régime social des indépendants ................................................................................................ 13

2. L’environnement institutionnel et les objectifs nationaux .................................................................. 14 Les propositions sur les charges et produits de l’assurance maladie pour 2009.................................... 14 L’analyse de la situation et les propositions possibles .................................................................... 14 Les axes retenus pour 2009........................................................................................................... 15

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2009................................................................. 16 Le cadrage financier ..................................................................................................................... 16 Les principales mesures................................................................................................................ 16

Actes médicaux prescrits en série ...................................................................................................... 16Mise sous accord préalable des prestations d’hospitalisation .............................................................. 17Rémunération des enseignants de médecine générale ......................................................................... 17Génériques et équivalents thérapeutiques........................................................................................... 17

le « programme de qualité et d’efficience (PQE) maladie » ................................................................ 18 Du PRCAM 2009 de l’URCAM à la « politique régionale de santé 2010» de l’ARS .......................... 20

II LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES............................................................... 21

1. Santé publique et offre de soins........................................................................................................... 21 La territorialisation des actions ..................................................................................................... 21 La contractualisation avec les promoteurs ..................................................................................... 21 L’évaluation des programmes ....................................................................................................... 21

2. Maîtrise médicalisée ............................................................................................................................ 22 Convention et maîtrise médicalisée ............................................................................................... 22 Espace PRO : l’information électronique des professionnels de santé ............................................ 22 Agir sur les prescriptions .............................................................................................................. 22 Mises sous entente préalable......................................................................................................... 23 Contractualiser avec l’hôpital........................................................................................................ 23 Agir sur le mode de rémunération des médecins............................................................................ 23

III LES OBJECTIFS RELATIFS AUX ACTIONS DE SANTE PUBLIQUE 2009 ...... 25

1. La réalisation des objectifs 2008.......................................................................................................... 25 Examen bucco-dentaire ..................................................................................................................... 25 Vaccination contre la grippe.............................................................................................................. 25 Dépistage du cancer du sein .............................................................................................................. 25

2. Les objectifs 2009................................................................................................................................. 26 Fonctionnement des instances régionales pilotées par l’URCAM et GRSP ......................................... 26 Prise en charge des maladies chroniques et éducation thérapeutique................................................... 26 Tabac................................................................................................................................................ 27 Hygiène bucco dentaire..................................................................................................................... 27 Vaccination anti grippale................................................................................................................... 27 Cancer .............................................................................................................................................. 28 Dépistage des cancers du sein et colorectal.................................................................................... 28 Prévention et dépistage des cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx ................................... 28

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Facteurs de risque cardio vasculaire................................................................................................... 29 Obésité ............................................................................................................................................. 29 Le conseil minimal en alcool ............................................................................................................. 29

IV LES OBJECTIFS RELATIFS AUX ACTIONS DANS LE DOMAINE DE L’OFFRE DE SOINS................................................................................................................. 31

1. La réalisation des objectifs 2008.......................................................................................................... 31 Démographie des professionnels de santé en zone déficitaires............................................................ 31

2. Les objectifs 2009................................................................................................................................. 31 Les réseaux de santé.......................................................................................................................... 31 La gestion du FIQCS......................................................................................................................... 31 Démographie médicale...................................................................................................................... 32 Médecine générale, maison de santé et zones déficitaires............................................................... 32 Mise en œuvre de l’avenant infirmier du 4 septembre 2008 ........................................................... 33

Permanence des soins........................................................................................................................ 34 La préparation des CROS.................................................................................................................. 34

V LES OBJECTIFS DE MAITRISE MEDICALISEE DES DEPENSES DE SANTE . 35

1. Le suivi des engagements de maîtrise médicalisée et du COGIR........................................................ 35 Le régime général à fin septembre 2008............................................................................................. 35 les engagements pour les prescripteurs libéraux et « tous prescripteurs » ....................................... 35

Le suivi des engagements à fin septembre 2008 pour la MSA ............................................................ 36 Le régime social des indépendants..................................................................................................... 39

2. Des objectifs 2008 aux objectifs 2009 .................................................................................................. 40 Les objectifs médicaments et produits médicaux................................................................................ 41 Statines : ...................................................................................................................................... 41 IEC- sartans :................................................................................................................................ 41 Antibiotiques................................................................................................................................ 41 Génériques ................................................................................................................................... 41 Les inhibiteurs de la pompe à protons ........................................................................................... 41 Prescription pour les patients en ALD........................................................................................... 41 Anxiolytiques hypnotiques et prise en charge d’un épisode dépressif majeur ................................. 41 Anti-agrégants plaquettaires.......................................................................................................... 41 Prescription des anti asthmatiques................................................................................................. 41 Diagnostic et traitement préventif et curatif de l’ostéoporose ......................................................... 41 Anti diabétiques oraux.................................................................................................................. 42 « Liste des produits et prestations (LPP)»...................................................................................... 42

Les objectifs sur les prescriptions d’actes........................................................................................... 42 réduction des radios du crâne (négociation d’un Acbus) ................................................................ 42 Echographie cardiaque.................................................................................................................. 42 Biologie ....................................................................................................................................... 42 Ententes préalables de masso-kinésithérapie.................................................................................. 42

Les arrêts de travail........................................................................................................................... 43 Les transports prescrits en ville et à l’hôpital ..................................................................................... 44 Les objectifs des établissements de santé et EPHAD.......................................................................... 45 Chirurgie ambulatoire................................................................................................................... 45 Contractualisation avec les hôpitaux ............................................................................................. 46

Evolution des prescriptions hospitalières exécutées en villes des 23 établissements publics MCO de Bourgogne........................................................................................................................................ 47

EPHAD........................................................................................................................................ 49 HAD ............................................................................................................................................ 49

Nouveaux modes de rémunération..................................................................................................... 50 L’approche collective : un nouveau modèle économique pour les professionnels exerçant de manières coordonnées et en maison ou centre de santé ........................................................................... 50 En projet : un complément de rémunération pour les médecins contractant un CAPI : contrat d’amélioration des pratiques individuelles.............................................................................................. 51

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Les groupes « qualité »................................................................................................................. 51Objectifs 2008................................................................................................................................... 51Objectifs 2009................................................................................................................................... 52

VI LES OBJECTIFS DES FONCTIONS SUPPORTS............................................... 53

1. Mesurer, analyser et évaluer .............................................................................................................. 53 Etudes et analyses pour la gestion du risque CPAM Côte d’Or-URCAM Bourgogne.......................... 53 L’audit.............................................................................................................................................. 53 La mission d’audit sur les projets financés par l’assurance maladie................................................ 53 L’évaluation des actions d’accompagnement................................................................................. 54

2. Communiquer sur les actions de l’Assurance maladie : une nécessité dans le domaine de la santé .. 55 La fonction communication dans le domaine de la santé : un appui et une méthode ............................ 55 Une ressource utile à l’aube des Agences Régionales de Santé ........................................................... 55 Des outils variés pour sensibiliser tous les acteurs de santé ................................................................ 55 La stratégie de communication en 2009 : rendre compte des résultats obtenus par l’Urcam et préparer l’avenir ...................................................................................................................................................... 56

LA MAITRISE DES RISQUES ET PLAN DE LUTTE CONTRE LA FRAUDE 2009 59

1. Les instances de coordination et de partenariat.................................................................................. 59 Les Comités locaux........................................................................................................................... 59 La convention régionale de partenariat entre organismes sociaux ....................................................... 59

2. Le pilotage du contrôle et de la lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie................................. 60 Les instances en Bourgogne .............................................................................................................. 60

L’instance décisionnelle : le Comité de pilotage GDR/ fraudes, ......................................................... 60L’instance opérationnelle : le Comité régional fraudes, ...................................................................... 60

Les plans d’actions nationaux............................................................................................................ 61 Le plan loco-régional ........................................................................................................................ 61

Le programme de travail ci après est celui correspondant aux missions de l’URCAM qu’elle les exerce en propre, au sein du Groupement Régional de Santé Publique ou avec l’Agence Régionale de l’Hospitalisation dans le cadre de la Mission Régionale de santé dont l’URCAM assurera la direction alternante en 2009.

Par ailleurs des objectifs de maîtrise médicalisée des CPAM, même s’il ne font pas partie de la contractualisation URCAM-Caisses nationales dans le cadre du COGIR, peuvent être assimilés régionalement à des objectifs du PRCAM, le Directeur de l’URCAM étant également le Directeur coordonnateur de la gestion du risque en Bourgogne et ses objectifs relevant clairement de la gestion du risque.

En ce qui concerne les objectifs 2009 il s’agit de projet. En effet certains thèmes sont liés au vote du PLFSS 2009, d’autres doivent être affinés, présentés ou discutés avec telle ou telle catégorie de professionnels ou établissements de santé. Par ailleurs si les nouveaux thèmes présentés ici sont le plus souvent issus de projets Régime général et non encore actés dans un plan inter régimes, ils sont dans la suite logique des précédents « COGIR » et en harmonie avec les Conventions d’objectifs et de gestion entre l’Etat et la MSA (2006-2010) et le RSI (2007-2011).

Les objectifs de lutte contre la fraude qui font partie des missions du Directeur coordonnateur et relèvent plus de l’action coordonnée des caisses dans le cadre de la maîtrise des risques par ailleurs partagée avec les autres organismes sociaux figurent en fin de PRCAM.

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I L’environnement

1. L’environnement médico-économique

Le suivi des dépenses d’assurance maladieSource : CNAMTS et pôle statistique URCAM Bourgogne-CPAM Côte d’Or

Régime général : 2.5 milliards € à fin septembre 2008 (+ 5.4 %)

Sur les 9 premiers mois de l’année, 2.5 milliards € ont été remboursés par le régime général y compris les sections locales mutualistes (fonctionnaires, étudiants, etc.). Les soins de ville pèsent pour 42 % dans les dépenses du régime général, l’hospitalisation publique pour un tiers, l’hospitalisation privée 6.8 % et le médico-social 10 %. Le plus gros poste des soins de ville est le médicament (347 millions € sur 9 mois, 13.9 % des dépenses :

Dépenses d’assurance maladie de janvier à septembre 2008Montants remboursés euros Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne Poids

Honoraires médicaux 79 758 226 € 30 864 943 € 77 408 253 € 49 132 605 € 237 164 027 € 9.50%

Honoraires dentaires 15 752 900 € 5 677 247 € 14 240 477 € 7 907 633 € 43 578 257 € 1.75%

Total honoraires 95 511 126 € 36 542 190 € 91 648 730 € 57 040 238 € 280 742 284 € 11.24%

auxiliaires médicaux 27 362 617 € 11 952 979 € 31 430 377 € 20 016 975 € 90 762 948 € 3.63%

actes de biologies 15 385 372 € 5 801 696 € 15 032 561 € 10 281 019 € 46 500 648 € 1.86%

médicaments et produits d'origine humaine 103 568 874 € 50 326 398 € 112 911 755 € 77 724 604 € 344 531 631 € 13.80%

matériels, pansements et biens médicaux 20 438 159 € 9 237 503 € 22 427 648 € 16 449 481 € 68 552 791 € 2.75%

Total prescriptions 166 755 022 € 77 318 576 € 181 802 341 € 124 472 079 € 550 348 018 € 22.04%

frais de déplacements des malades 13 985 140 € 11 598 922 € 17 336 780 € 15 581 683 € 58 502 525 € 2.34%

Indemnités journalières 45 966 740 € 18 108 529 € 50 645 793 € 39 629 627 € 154 350 689 € 6.18%

autres dépenses 211 603 € 602 881 € 2 384 739 € 802 108 € 4 001 331 € 0.16%

Total Soins de ville 322 429 631 € 144 171 098 € 343 818 383 € 237 525 735 € 1 047 944 847 € 41.97%0.00%

Obj. Dépenses Méd. Chir. Obst. 205 916 918 € 72 868 746 € 159 856 737 € 113 964 544 € 552 606 945 € 22.13%

dotations annuelles de financement MIGAC 40 792 965 € 6 606 457 € 14 893 601 € 9 612 880 € 71 905 903 € 2.88%

DAF et autres versements publics 63 946 927 € 35 766 140 € 61 956 051 € 41 516 886 € 203 186 004 € 8.14%

Total hospitalisation publique 310 656 810 € 115 241 343 € 236 706 389 € 165 094 310 € 827 698 852 € 33.15%

Obj. Dépenses Méd. Chir. Obst. 50 344 055 € 18 509 344 € 47 151 699 € 24 904 373 € 140 909 471 € 5.64%

Psy + SSR + autres vers.privés 9 606 212 € 5 982 424 € 5 816 066 € 6 304 726 € 27 709 428 € 1.11%

dotations annuelles de financement 262 675 € 0 € 296 697 € 0 € 559 372 € 0.02%

Total hospitalisation privée 60 212 942 € 24 491 768 € 53 264 462 € 31 209 099 € 169 178 271 € 6.78%

médico social enfance inadaptée 33 097 404 € 15 046 279 € 21 726 087 € 20 342 661 € 90 212 431 € 3.61%

médico social adultes handicapés 8 683 332 € 11 532 154 € 6 221 948 € 7 555 047 € 33 992 481 € 1.36%

médico-social personnes âgées 36 998 384 € 14 955 434 € 40 581 273 € 33 368 257 € 125 903 348 € 5.04%

Total médico social 78 779 120 € 41 533 867 € 68 529 308 € 61 265 965 € 250 108 260 € 10.02%

Total Soins en Etablissements 449 648 872 € 181 266 978 € 358 500 159 € 257 569 374 € 1 246 985 383 € 49.94%

ONDAM hors budget global 772 078 503 € 325 438 076 € 702 318 542 € 495 095 109 € 2 294 930 230 € 91.91%

Prestations en espèce maternité 14 986 215 € 3 777 157 € 12 576 348 € 8 599 389 € 39 939 109 € 1.60%

Incapacité permanente AT 18 854 940 € 9 904 221 € 31 566 488 € 16 081 609 € 76 407 258 € 3.06%

Invalidité 18 948 809 € 13 971 610 € 27 058 986 € 22 496 696 € 82 476 101 € 3.30%

Décès 832 367 € 389 738 € 1 153 910 € 823 758 € 3 199 773 € 0.13%

TOTAL DEPENSES 825 700 834 € 353 480 802 € 774 674 274 € 543 096 561 € 2 496 952 471 € 100.00%

source CNAMTS- régime général y compris les sections locales mutualistes

+2,0 % de progression pour les soins de ville en Bourgogne sur les neuf premiers mois de l’année 2008comparés au 9 premiers mois de 2007

Les montants remboursés pour des soins de ville évoluent de façon modérée à la fin septembre 2008 : +0,4 % en Côte-d’Or, +1.6 % dans la Nièvre et +2.9% en Saône-et-Loire et dans l’Yonne.

8

Les évolutions des dépenses du régime général au 30 septembre 2008 y compris les SLM

Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne Poids

Honoraires médicaux +0.2% -0.1% +3.6% +4.6% +2.2% -0.3

Honoraires dentaires -1.9% +4.9% -0.7% -10.6% -2.4% -0.1

Total honoraires -0.2% +0.7% +2.9% +2.2% +1.4% -0.4

auxiliaires médicaux +1.2% +8.5% +6.2% +3.4% +4.3% -0.0

actes de biologies -5.1% -3.3% -1.8% +2.1% -2.3% -0.1

médicaments et produits d'origine humaine -0.6% -1.5% -0.7% -0.8% -0.8% -0.9

matériels, pansements et biens médicaux +8.4% +10.7% +12.1% +13.6% +11.1% +0.1

Total prescriptions +0.3% +1.1% +1.8% +1.8% +1.2% -0.9

frais de déplacements des malades -4.2% +7.2% +4.1% +1.2% +1.8% -0.1

Indemnités journalières +3.5% +2.3% +5.4% +6.9% +4.8% -0.0

autres dépenses -12.1% +4.6% +39.8% +313.1% +47.3% +0.0

Total Soins de ville +0.4% +1.6% +2.9% +2.9% +2.0% -1.4+0.0

Obj. Dépenses Méd. Chir. Obst. +11.9% +13.6% +13.8% +16.6% +13.6% +1.6

dotations annuelles de financement MIGAC -9.2% +17.4% -19.9% +2.6% -8.4% -0.4

DAF et autres versements publics -4.2% +1.0% -0.1% +4.0% -0.4% -0.5

Total hospitalisation publique +5.1% +9.5% +7.1% +12.3% +7.6% +0.7

Obj. Dépenses Méd. Chir. Obst. +3.5% +1.5% +5.8% +6.9% +4.6% -0.0

Psy + SSR + autres vers.privés +28.3% -2.8% +13.4% +2.1% +11.1% +0.1

dotations annuelles de financement +93.7% -100.0% +304.6% -100.0% +86.5% +0.0

Total hospitalisation privée +7.0% +0.2% +7.0% +5.7% +5.7% +0.0

médico social enfance inadaptée +12.5% +21.2% +17.5% +26.6% +18.1% +0.4

médico social adultes handicapés +21.4% +263.6% +8.0% -16.9% +35.0% +0.3

médico-social personnes âgées +12.2% +8.3% +12.4% +16.0% +12.8% +0.3

Total médico social +13.2% +41.3% +13.6% +13.6% +17.3% +1.0

+0.0

Total Soins en Etablissements +6.7% +14.0% +8.2% +11.7% +9.2% +1.7

ONDAM hors budget global +4.0% +8.2% +5.6% +7.3% +5.8% +0.3

Prestations en espèce maternité +3.7% -8.8% +5.3% +8.0% +3.8% -0.0

Incapacité permanente AT +5.2% +0.8% +2.0% +7.7% +3.8% -0.0

Invalidité +0.0% +1.3% -2.5% +1.5% -0.2% -0.2

Décès -4.3% +18.1% -3.7% +2.1% -0.2% -0.0

TOTAL DEPENSES +3.9% +7.4% +5.1% +7.1% +5.4% +0.0

Les honoraires médicaux et dentaires sont quasi stables en Côte-d’Or (-0.2 %) et dans la Nièvre (+0.7 %) et en progression de +2,2 % dans l’Yonne et +2,9% en Saône-et-Loire. Les évolutions sur les prestations d’auxiliaires médicaux sont très différentes d’un département à l’autre : de +8.5 % dans la Nièvre à +1,2 % en Côte-d’Or. En moyenne, leur progression reste inférieure à celle enregistrée au niveau national.

Comme en France et à l’exception de l’Yonne (+2.1%), les actes de biologie sont en diminution en Bourgogne : - 2,3% du fait du quasi doublement au 30 septembre des participations forfaitaires de 1 €. La croissance des dépenses de transports reste contenue en dessous de 2% mais ce résultat masque de fortes disparités départementales. Constat également valable pour les indemnités journalières : pour la Bourgogne, +4,8% (+4,9% en France). Pour les dépenses concernant les produits santé,

- les dépenses de médicaments sont en diminution de –0,8 % sous le double effet des franchises et des mesures du plan médicament,

- la forte progression des dépenses au titre de la LPP, +11,1 % est à relier, comme au niveau national, à l’anticipation de dépenses par les EHPAD avant l’intégration des dispositifs médicaux dans les forfaits soins.

+9.2 % de progression pour les soins en établissement ou structures sanitaires ou médicosociaux en Bourgogne sur les neuf premiers mois de l’année 2008 comparés au 9 premiers mois de 2007

La progression de +7,6 % des versements aux établissements sanitaires publics s’explique en partie par les avances de trésorerie aux hôpitaux publics sur la première partie de l’année. Au niveau national, l’impact a été évalué à 3 points sur le taux d’évolution. On notera la progression des facturations T2A (+13.6 %) parallèlement aux diminutions des MIGAC (-8.4 %) et DAF (-0.4 %) Les versements aux cliniques privées augmentent à un rythme plus soutenu en Bourgogne qu’en France : +5.7 % contre +3,7%.

Les versements pour les établissements médico-sociaux sont en nette progression partout en Bourgogne : +17,3%. Une partie de cette hausse est imputable à l’intégration des dispositifs médicaux dans les forfaits soins.

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Evolution 2007/2006 : quelques facteurs explicatifs

Taux de croissance des remboursements des soins de ville hors indemnités journalières

Effet nombre de consommants

Effet consommation par tête

Effet taux de remboursement

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Les principaux facteurs explicatifs de l’évolution des soins de ville en 2007 :

Côte-d’Or

La croissance des soins de ville en Côte-d’Or en 2007 s’explique par une augmentation du nombre de consommants (+1,1%) et particulièrement de consommants en ALD (+4,8%). Un 2ième facteur identifié est celui d’une consommation de soins tournée vers des produits plus coûteux, l’effet de structure est de 4,7 points. Excepté pour les généralistes et les infirmiers libéraux, la quantité d’actes par consommant a progressé. Le facteur « prix » en 2007, dont le poids est identique quelque soit le département, a impacté particulièrement l’évolution des remboursements de soins de médecins généralistes et des versements pour IJ maladie.

Nièvre,

L’évolution des soins de ville s’explique essentiellement par un effet de structure, +3,1%. C’est particulièrement vrai pour les soins de généralistes, et les produis de santé (médicaments et LPP). L’effet de structure joue de manière très important également sur les IJ AT/MP : plus de personnes avec un salaire élevé ont été arrêté pour un AT ou une MP. L’augmentation de la consommation par tête explique l’évolution des soins d’auxiliaires médicaux auquel s’ajoute la hausse du nombre de consommants pour les soins de masseurs-kinésithérapeutes.

Saône-et-Loire

L’effet de structure plus la hausse du nombre de consommants explique la hausse des soins de ville en Saône-et-Loire en 2007. Les principaux facteurs explicatifs des IJ maladie et AT/MP sont la hausse du nombre de consommants et un effet de structure pour les IJ AT/MP.

Yonne

L’effet de structure est celui qui joue le plus sur l’évolution des soins de ville, comme dans la Nièvre. La hausse du nombre de consommants a joué notamment sur les transports sanitaires, la LPP et les IJ maladie et AT/MP.

11

Le régime agricole : dépenses d’assurance maladie à fin septembre 2008Source : MSA Bourgogne - RAAMSES hors budget global – GAMLEX compris

On note une une légère reprise de la croissance des remboursements des dépenses de santé dans le cadre de l'ONDAM hors budget global pour la Bourgogne Régime agricole sur les neuf premiers mois de l'année 2008 par rapport à la même période de l'année 2007 : +1,3% contre +0,5% à fin 06/2008.Cette évolution se rapproche du niveau national dont la croissance se monte à 1,6% (idem à fin 06/2008). Cette croissance régionale se décompose comme suit :

- +0,8% pour les dépenses de soins de ville (+1% France entière) - +3,6% pour les dépenses hospitalières hors budget global (+4,3% France entière).

Parmi les soins de ville en Bourgogne, les honoraires privés augmentent de 1,5% (+0,5% France entière) et les prescriptions de 0,6%(+1,2% France entière). Aucun détail n'est à ce jour disponible pour les remboursements hospitaliers.

Les honoraires :

- les remboursements concernant les actes de chirurgie augmentent de 8,6% soit une contribution à la croissance des honoraires de l'ordre de 2,3 points. Ce poste avait diminué de 1,2% en 2007. Au niveau national, il croît également : +5,5%.

- le poste de remboursement des frais de déplacements des médecins croît de 10,5%. Ce poste ne contribue cependant qu'à hauteur de 0,1 point d'évolution sur l'évolution globale des honoraires. Le nombre de visites diminuant et l'absence de revalorisation tarifaire de l'indemnité kilométrique de déplacement médecin, nous fait supposer des visites plus éloignées (incidence de la démographie médicale, de la permanence des soins ?).

- le remboursement des consultations des médecins reste stable car il n'augmente que de 0,1% malgré la revalorisation de la C à 22 euros au 01/07/2007 et ceci grâce à une diminution du nombre de consultations remboursées de 2%. Au niveau national, il décroît même de 0,9% avec un volume en diminution de 3,1%. Le nombre de visites remboursées continue également de diminuer (-2,6% pour la Bourgogne et -5,2% pour la France entière).

- les autres postes (visites, actes de radiologie et soins dentaires) observent des baisses de remboursement et permettent ainsi de limiter la croissance globale des honoraires privés à 1,5% aidé en cela par une meilleur rentrée financière de la participation forfaitaire due par l'assuré (1 euro) soit une économie de 594 000 euros au titre de cette participation (557 000 euros pour la même période de 2007).

Les prescriptions :

- Le poste appareils et fournitures de la LPP continue sa croissance à deux chiffres : +15,4% (+6,2% en 2007), +11,4% France entière. Soit une contribution régionale de 1,5 points sur l'évolution globale observée pour les prescriptions. Anticipation par les EHPAD de l'intégration des dispositifs médicaux dans leur forfait ?

- les remboursements pour les auxiliaires médicaux sont également à la hausse (malgré l'impact des franchises médicales) soit une contribution à hauteur de 1,4 points sur l'évolution globale des prescriptions (les actes infirmiers ont connu une revalorisation tarifaire en 07/2007). Même constat France entière.

- les remboursements de frais de déplacements des malades augmentent de 4,5% et impactent à hauteur de 0,4 point sur l'évolution globale.

- le poste versement des indemnités journalière observe une légère croissance de 0,7% et ne contribue qu'à hauteur de 0,1 point sur l'évolution des prescriptions (+2,2% au niveau national).

- une décroissance des remboursements biologiques de 3,4% est observée (l'économie au titre de la participation forfaitaire se monte à 581 000 euros).

- le poste pharmacie enregistre une baisse de 4,7% (-3,2% France entière) soit un gain sur l'évolution régionale des prescriptions de 2,3 points (impact du bon taux de pénétration des génériques et de l'instauration de la franchise médicale).

Les franchises médicales ont rapporté pour notre région à fin 09/2008 : 1 900 000 euros sur les dépenses de pharmacie - 240 000 euros sur les actes d'auxiliaires médicaux- 70 000 euros sur les remboursements des frais de transports des malades. Sans ces franchises, la croissance des soins de ville se serait montée à 2,7%.

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Les principaux postes de dépenses MSA à fin septembre 2008

Dépenses de santé MSA en Bourgogne = 153.4 millions €dont 91 % de dépenses ONDAM hors dotations aux hôpitaux

Source : MSA Bourgogne –RAAMSES hors budget global

Montants remboursés en euros Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne

Honoraires privés 7 179 000 € 4 033 000 € 10 001 000 € 5 907 000 € 27 120 000 €

Prescriptions 20 456 000 € 13 743 000 € 32 382 000 € 20 732 000 € 87 313 000 €

Total Soins de ville 27 635 000 € 17 776 000 € 42 383 000 € 26 639 000 € 114 433 000 €

Secteur public (hors budget global) 351 000 € 39 000 € 121 000 € 56 000 € 567 000 €

Hospitalisation privée 5 506 000 € 3 310 000 € 7 759 000 € 3 785 000 € 20 360 000 €

Médico-social 1 403 000 € 781 000 € 1 368 000 € 778 000 € 4 330 000 €

Total Soins hospitaliers hors budget global 7 260 000 € 4 130 000 € 9 248 000 € 4 619 000 € 25 257 000 €

ONDAM hors budget global 34 895 000 € 21 906 000 € 51 631 000 € 31 258 000 € 139 690 000 €

IJ maternité 743 000 € 232 000 € 722 000 € 432 000 € 2 129 000 €

invalidité 994 000 € 1 413 000 € 1 590 000 € 1 456 000 € 5 453 000 €

décès 30 000 € 14 000 € 37 000 € 39 000 € 120 000 €

incapacité permanente et autres charges AT 2 217 000 € 932 000 € 1 563 000 € 1 166 000 € 5 878 000 €

autres prestations 41 000 € 22 000 € 54 000 € 27 000 € 144 000 €

Ensemble des dépenses 38 920 000 € 24 519 000 € 55 597 000 € 34 378 000 € 153 414 000 €

Evolution des dépenses = +0.9 % dont+1.3 % sur le champ de l’ONDAM et +0.8 % pour les soins de ville

Taux d'évolution depuis le début de l'année (%) Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne

Honoraires privés 0.5% -1.5% 3.1% 2.4% 1.5%

Prescriptions -0.2% -0.2% 0.4% 2.0% 0.6%

Total Soins de ville 0.0% -0.5% 1.1% 2.1% 0.8%

Secteur public (hors budget global) -3.7% 7.4% -1.3% 8.6% -1.4%

Hospitalisation privée 7.3% 7.7% 9.9% 3.1% 7.5%

Médico-social 4.7% -7.5% 10.4% -46.4% -11.2%

Total Soins hospitaliers hors budget global 6.2% 4.4% 9.8% -10.7% 3.6%

ONDAM hors budget global 1.2% 0.4% 2.5% 0.0% 1.3%

IJ maternité 21.0% -2.9% -4.7% -10.4% 1.7%

invalidité 6.2% -6.7% -3.6% 11.9% -5.2%

décès -66.7% -48.1% -17.8% -9.3% -41.5%

incapacité permanente et autres charges AT 39.9% -21.4% -6.1% -24.0% -1.5%

autres prestations 20.6% 10.0% -1.8% 17.4% 9.1%

Ensemble des dépenses 3.2% -1.2% 1.9% -1.8% 0.9%

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Le régime social des indépendants

Sur les 9 premiers mois de l’année, les dépenses de soins de ville du RSI augmentent plus que celles de la MSA mais moins que celle du régime général = +1.8 % contre + 0.8 % pour la MSA et +2.2 %. Il est plus difficile de comparer les évolutions pour les dépenses de santé en établissements sauf pour l’hospitalisation privée = + 3% pour le RSI, + 5.7 % pour le régime général et + 7.5 % pour la MSA.

Dépenses de santé RSI pour les 3 premiers trimestres 2008 = 70 millions € pour la BourgogneSource : RSI Bourgogne

Montants remboursés euros Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne

Honoraires privés 4 645 095 € 2 197 096 € 5 373 986 € 3 074 760 € 15 290 937 €

Prescriptions dont IJ + autres prestations 10 791 546 € 6 407 463 € 14 256 948 € 10 065 940 € 41 521 897 €

Total Soins de ville 15 436 641 € 8 604 559 € 19 630 934 € 13 140 700 € 56 812 834 €

Hospitalisation publique (partiel) 213 754 € 51 005 € 91 746 € 17 701 € 374 206 €

Hospitalisation privée 3 506 394 € 1 818 555 € 4 260 591 € 2 137 091 € 11 722 631 €

Médico-social 462 481 € 261 154 € 467 655 € 147 494 € 1 338 784 €

Total Soins hospitaliers 4 182 629 € 2 130 714 € 4 819 992 € 2 302 286 € 13 435 621 €

TOTAL SOINS DE SANTE 19 619 270 € 10 735 273 € 24 450 926 € 15 442 986 € 70 248 455 €

Evolution des dépenses de santé RSI 9 mois 2008 / 9 mois2007 = +2.3 %Source : RSI Bourgogne

Taux d'évolution (%)janv-sept 2008/janv-sept 2007 Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne

Honoraires privés +5,5% +1,1% +1,2% +4,1% +3,0%

Prescriptions dont IJ + autres prestations +0,0% +0,9% -0.2% +8,4% +1,4%

Total Soins de ville +1,6% +0,9% -0.1% +7,3% +1,8%

Hospitalisation publique (partiel et non significatif) +343,9% +259,5% +6,7% +191,5% +142,4%

Hospitalisation privée +2,8% +5,5% +3,0% +1,3% +3,0%

Médico-social -0.5% -3.2% +25,5% +43,6% -0.0%

Total Soins hospitaliers +6,1% +0,4% +4,9% +3,7% +4,3%

TOTAL SOINS DE SANTE +2,5% +0,8% +0,1% +6,8% 2,3%

Les honoraires qui pèsent environ 22% des dépenses de santé augmentent de + 3% c'est-à-dire plus que les prescriptions. Si les consultations des généralistes sont en progression notable (+3.4%), celles des spécialistes diminuent légèrement ainsi que les visites des généralistes. Parmi les autres postes qui pèsent et qui augmentent il faut noter les échographies et doppler (8.2 %) et les autres honoraires de la CCAM (+7.1 % : actes chirurgicaux, chimiothérapie et radiothérapie, etc.). Au total les honoraires des généralistes sont en hausse de3.4 % et ceux des spécialistes de 4.1 %. Les prescriptions des généralistes augmentent de 3.2 % et celles des spécialistes de 2.8 %. Les soins dentaires progressent légèrement de 0.6 % sauf en Côte d’Or (+ 7.4%)

Les dépenses de soins infirmiers (3.3 % des dépenses hors frais de déplacement) sont en augmentation sensibles (+6.4 %) : +9.9 % pour les déplacements et + 8.6 % pour les « actes médicaux infirmiers » alors que les soins de « nursing » diminuent de 2.8 %.

Les dépenses de kinésithérapie ( 2.5 % des dépenses) augmentent de 4.6 %, les actes en établissements augmentant plus (+22 %) que les autres actes.

Le poste pharmacie + LPP est le plus gros poste de dépenses (prés de 37 % des dépenses). Au sein de ce poste, les médicaments augmentent de 2.8 % et les accessoires et pansements de 12.3 %.

Le poste transport (4.8 % des dépenses) augmente de façon modérée : + 1.34 %. Par contre le mode de transport évolue fortement : +10.7 % pour les ambulances et +4.6 % pour les taxi tandis que les transports en VSL diminuent de 13.7 % (en €).

Enfin les indemnités journalières (6 % des dépenses) sont en diminution de 2.8 % ;

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2. L’environnement institutionnel et les objectifs nationaux

Les propositions sur les charges et produits de l’assurance maladie pour 2009

Comme chaque année, l’UNCAM depuis la Loi de réforme de l’Assurance Maladie de 2004 a produit durant l’été 20081 et avant la présentation du PLFSS ses propositions d’évolution des décharges et des produits pour 2009. Il est rappelé que le déficit de 1995 était de 7 milliards €, celui de 2004 était de 12 milliards €. Les comptes approuvés de 2007 (PLFSS 2009) chiffre ce déficit à 4.6 milliards €.

Les propositions de l’assurance maladie pour 2009 conduisent à une évolution de l’ONDAM de +3.4 % soit + 3.2 % après prise en compte des franchises.

L’analyse de la situation et les propositions possibles

L’assurance maladie est confrontée à une croissance tendancielle des dépenses de santé due à l’augmentation des pathologies chroniques, à l’élévation des standards de soins et à la diffusion des innovations coûteuses. La dépense de santé est très concentrée : les assurés en ALD qui représentent 13.8 % des assurés pèse pour 63.6 % dans les dépenses. La moitié des assurés ne représente que 5 % des remboursements. De plus le nombre de patients en ALD progresse de 4% par an sur les deux dernières années contre 1 % pour l’ensemble des bénéficiaires du régime général. Par ailleurs on assiste à une intensification des soins fournis aux patients atteints de pathologies lourdes et chroniques : le volume de soins pour les patients en ALD augmentent de 2.2 % par an contre 1.2 % pour les non-ALD. La combinaison de ces différents facteurs conduit à estimer la hausse des volumes de soins de 4.5 % par an sur la période 2008-2011.

La CNAMTS estime que la réduction des déficits sur la période 2005-2007 est due pour moitié à des recettes nouvelles et diminution des frais financiers suite à la reprise de dette par la CADES et pour moitié à une inflexion de tendances sur les dépenses : indemnités journalières, transports sanitaires, prescription de certaines classes médicamenteuses, recours aux génériques, baisses de prix, déremboursement de produits aux service médical rendu insuffisant, etc. La CNAMTS estime qu’il existe encore des marges d’efficience et elle a proposé à ses instances un certains nombres d’analyse s et de propositions :

- Développer des stratégies de prévention (primaires, secondaires ou tertiaires) « coût efficaces» : accompagnement des patients diabétiques, MT dents, objectifs de prévention et dépistage à inscrire dans la convention, etc.

- Améliorer l’organisation des soins ambulatoires : rationalisation des prescriptions pour certaines professions (infirmières et kinésithérapie), diffusion de protocoles de prise en charge des pathologies chroniques, etc.,

- Faire évoluer les modes de rémunération des professionnels de santé qui sont peu incitatifs quant à la qualité et l’efficience avec des objectifs collectifs et individuels.

- Baisser les prix de certains produits compte tenu de la croissance très rapide de leurs volumes : radiologie, biologie, certains génériques, etc.

- Hiérarchisation des traitements médicamenteux selon les recommandations de la HAS qui doivent évoluer : par exemple en HTA réserver la prescription de sartans en seconde intentions.

- Faire converger les tarifs hospitaliers vers ceux des établissements les plus efficients accompagnés de gains de productivité réels afin que cette convergence ne s’accompagne pas de déficit à couvrir.

- Optimiser les trajectoires de soins : chirurgie ambulatoire, HAD, soins de suite plutôt que séjours en établissements, soins ambulatoires plutôt qu’hospitaliers, etc.

1 Avec les données macro économiques de la Conférence nationales de finances publiques donc avant révision des prévisions économiques et de leur impact sur les recettes de la sécurité sociale faisant suite à la Crise financière puis économique en cours.

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D’autres réflexions sont avancées qui relèvent plus du débat politique : partage financier entre assurance maladie obligatoire et complémentaire, gestion des prises en charge à 100 % (ALD), évolution des règles de prise en charge (bouclier sanitaire2). Après débats en Conseil de la CNAMTS les propositions relatives aux affections de longue durée et au partage régime obligatoire/complémentaire ont été retirées. Six axes sont proposés dans le cadre du débat sur le PLFSS 2009 : cinq axes reprennent globalement les développements vus plus haut. Le sixième axe résulte des analyses de la CNAMTS et des discussions en Conseil. L’objectif de l’assurance maladie obligatoire est de permettre à tous d’accéder à des soins de qualité sans considération de capacité à payer. Des mécanismes d’exonération existent qui conduisent à supprimer ou écrêter les tickets modérateurs pour les soins lourds et coûteux : exonération au titre des ALD, pour les actes et facturations associés à un acte dont le prix est supérieur à 91 €, pour des séjours hospitaliers au-delà de 30 jours. D’autre part la CMUC permet une prise en charge à 100% sous condition de revenus, et, au-delà, une aide financière permet l’achat d’une couverture complémentaire pour les ménages de revenu modeste mais supérieur au seuil de la CMUC. Cependant le non recours aux dispositifs de couverture complémentaires aidés reste élevé pour des assurés pouvant y prétendre : les CPAM pourraient pallier à cette situation dans l’attente du choix d’un organisme complémentaire par l’assuré.

Les axes retenus pour 2009

Axe 1 : Développer la prévention

Axe 2 : L’évolution de l’organisation des soins ambulatoires pour améliorer la prise en charge des patients

Axe 3 : Le développement de la productivité dans le secteur hospitalier

Axe 4 : Une meilleure articulation entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier pour favoriser les modes de prise en charge les plus efficients

Axe 5 : La hiérarchisation des traitements

Axe 6 : Améliorer la prise en charge là où c’est nécessaire

2 Cf. rapport Fragonnard-Briet-Lancry

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Le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2009

Le cadrage financier

Ensemble des dépenses maladie-maternité-invalidité-décèsmilliards €

comptes approuvés

2006

comptes approuvés

2007

objectifs PLFSS 2008

objectifs 2008

rectifiés PLFSS 2009

objectifs 2008

rectifiés E. WOERTH 12 XI 2009

objectifs 2009

PLFSS voté A.N.

objectifs 2009

rectifiés E. WOERTH 12 XI 2009

ensemble des régimesprévisions de recettes 160.1 167.6 175.4 175.4 175.2 183.1 181.8prévisions de dépenses 166.0 172.6 179.5 179.4 179.4 185.6 185.6solde -5.9 -5.0 -4.1 -3.9 -4.1 -2.5 -3.8

régime généralprévisions de recettes 137.5 144.4 151.0 151.0 150.8 157.3 156.0prévisions de dépenses 143.4 149.0 155.2 155.0 155.0 160.7 160.6solde -5.9 -4.6 -4.2 -4.0 -4.2 -3.3 -4.6

Sources : PLFSS 2008 JO du 21 décembre 2007 + PLFSS 2009 adopté en première lecture par l’assemblée nationale.+ AMENDEMENT Gouvernement au sénat 12 XI 2009

ONDAMmilliards € et %

ondam 2007 rectifié

ondam PLFSS 2008

ondam 2008 rectifié

ondam PLFSS 2009

prévu

ondam rectifié 2008/rectifié

2007

ondam prévu 2009/ondam rectifié 2008

soins de ville 69.4 70.6 71.5 73.2 3.0% 2.4%

établissements de santé tarifés T2A 47.4 48.9 48.9 50.9 3.2% 4.1%

autres dépenses établissements de santé 18.2 18.8 18.6 18.7 2.2% 0.5%Ets et serv. personnes âgées - dép. Ass. Maladie 4.8 5.4 5.5 6.2 14.6% 12.7%

Ets et serv. personnes handicapées - dép. Ass. Maladie 7 7.4 7.4 7.7 5.7% 4.1%

autres prises en charges 0.8 0.9 0.9 0.9 12.5% 0.0%

total ONDAM 147.6 152 152.8 157.6 3.5% 3.1%

Sources : JO du 21 décembre 2007 et PLFSS 2009 adopté en première lecture par l’assemblée nationale

A noter que le transfert de la branche AT vers la branche maladie pour cause de sous déclaration des AT-MP est augmentée de 30 millions € pour atteindre en 2009 710 millions €.

Par ailleurs le PLFSS 2009 transfert à la CADES les déficits cumulé des branches maladie et vieillesse (et du FSV) à hauteur de 27 milliards €. L’Etat reprend à sa charge la dette du FFIPSA (dont 4 milliards € de déficit maladie) qui est supprimé. La gestion des ressources du régime des exploitants agricoles sera assurée par la CCMSA et afin de garantir la pérennité de leur régime d’assurance maladie, celui-ci sera intégré financièrement à la CNAMTS ; ce transfert devant être neutre pour celle-ci.

Les principales mesures

Outre notamment la plus grande association de l’UNOCAM aux négociations avec les professionnels de santé et une prise en charge plus importante des frais de CMU-complémentaire plusieurs mesures auront certainement un impact sur les actions 2009 de l’assurance maladie.

ACTES MEDICAUX PRESCRITS EN SERIEAu-delà d’un certain volume d’actes de masso-kinésithérapie, d’orthophonie et d’orthoptie définis par la HAS la poursuite de la prise en charge sera conditionnée à un accord préalable des services médicaux

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MISE SOUS ACCORD PREALABLE DES PRESTATIONS D’HOSPITALISATION

La procédure existante pour les actes de chirurgie ambulatoire sera étendue aux prestations hospitalières dont l’évolution sera supérieure aux moyennes régionales ou nationales ou non-conformes aux référentiels de la HAS

REMUNERATION DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE GENERALE

Afin de permettre de verser une rémunération complémentaire à leur activité libérale aux enseignants de médecine générale, les URCAM pourront conclure avec eux un contrat pouvant porter sur les modalités d’exercice, les prescriptions, l’amélioration des pratiques, la prévention et le dépistage, la coordination des soins ainsi que la permanence des soins.

GENERIQUES ET EQUIVALENTS THERAPEUTIQUES

Article 37 bis (nouveau suite débat sénat)

Le b du 5 de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique est ainsi modifié : 1° (nouveau) La deuxième phrase est ainsi modifiée :a) Les mots : « qui présente la même composition qualitative et quantitative en principes actifs » sont remplacés par les mots : « qui présente la même composition qualitative en substance active, la même composition quantitative en substance active ou, à défaut, une fraction thérapeutique active identique dans les limites prévues à l'annexe I de la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil, du 6 novembre 2001, instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain » ;b) Elle est complétée par les mots : « et qu'elles ne présentent pas de propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l'efficacité. » ;2° Il est ajouté une phrase ainsi rédigée :« Pour l'application du présent b, sont inscrites au répertoire des groupes génériques les spécialités qui se présentent sous une forme pharmaceutique orale à libération modifiée différente de celle de la spécialité de référence, à condition que ces spécialités et la spécialité de référence appartiennent à la même catégorie de forme pharmaceutique à libération modifiée et qu'elles ne présentent pas de propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l'efficacité ; ».

Code de la santé publique actuel

b) Groupe générique, le regroupement d'une spécialité de référence et des spécialités qui en sont génériques. Toutefois, une spécialité remplissant les conditions pour être une spécialité de référence, qui présente la même composition qualitative et quantitative en principes actifs et la même forme pharmaceutique qu'une spécialité de référence d'un groupe générique déjà existant, et dont la bioéquivalence avec cette spécialité est démontrée par des études de biodisponibilité appropriées, peut aussi figurer dans ce groupe générique, à condition que ces deux spécialités soient considérées comme relevant d'une même autorisation de mise sur le marché globale, définie par voie réglementaire. En l'absence de spécialité de référence, un groupe générique peut être constitué de spécialités ayant la même composition qualitative et quantitative en principes actifs, la même forme pharmaceutique et dont les caractéristiques en termes de sécurité et d'efficacité sont équivalentes ;

Par ailleurs le PLFSS simplifie et rationalise les procédures des pénalités financières. Le dispositif des pénalités financières est étendu à tous les acteurs du système de santé assurés, employeurs, professionnels et établissements de santé.

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le « programme de qualité et d’efficience (PQE) maladie »

Le pilotage et l’évaluation des politiques publiques s’appliquent non seulement à la sphère de l’Etat mais aussi aux politiques de sécurité sociale avec, en ce qui concerne la maladie, une responsabilité partagée de l’Etat (DGS, DHOS, DREES, DSS), du fonds CMU et de la CNAMTS. La démarche « objectifs-résultats » concernant la politique de sécurité sociale s’inspire de la LOLF. Sont ainsi annexés au PLFSS des programmes de qualité et d’efficience (PQE) et notamment un PQE « Maladie ».

Le programme PQE maladie 2009 comporte 5 objectifs principaux et de nombreux indicateurs :

Les indicateurs d’objectifs de la responsabilité du Directeur général de la CNAMTS sont mentionnés en gras et soulignés (ils sont parfois partagés avec l’Etat)

- Assurer un égal accès aux soins Inégalités territoriales (densité médecin généraliste, répartition des spécialistes et des structures

d’urgence) Inégalités financières (complémentaire santé des démunis, dépassements tarifaires,

renoncement aux soins, prise en charge de la consommation de soins par les administrations publiques)

- Développer la prévention Grands risques de santé publique (obésité tabac alcool) Politiques préventives (dépistage cancer du sein, du col de l’utérus et colorectal), vaccination des enfants et personnes âgées, carie dentaire

- Améliorer la qualité de la prise en charge des patients par le système de soins, Orientation, coordination et continuité dans le système de soins : parcours de soins, HAD, PDS

- Renforcer l’efficience du système de soins et développer la maîtrise médicalisée des dépenses Démarches de qualité du système de soins : lutte contre les affections nosocomiales, démarche

qualité des producteurs de soins Niveau de consommation : taux de croissance consommation de médicament, nombre

moyens prescrits par ordonnance, génériques, part des prescriptions hospitalières exécutées en ville, antibiotiques ville et hôpital, remboursement d’Indemnités Journalières

Maîtrise médicalisée : ordonnancier bizone, atteinte des objectifs conventionnels, démarche contractuelle de maîtrise médicalisée des hôpitaux.

Efficience des producteurs de soins : chirurgie ambulatoire, recentrage des lits hospitaliers sur les soins aigus, productivité des établissements de santé.

- Garantir la viabilité financière de la branche maladie. Soutenabilité financière : adéquation dépenses/recettes, taux de dépassement de l’ONDAM Limitation des débours indus : montant récupéré recours contre tiers, efficacité lutte contre

les fraudes et indus

Le PQE maladie synthétise ainsi les résultats atteints :

« 72 % des indicateurs du programme évoluent dans un sens conforme à l’objectif fixé, et 14 % en sens contraire, tandis que pour les 14 % restants on ne dispose pas de suffisamment de recul pour apprécier l’évolution ou celle-ci est ambiguë.

Ces données suggèrent que le jeu d’indicateurs retenu décrit des performances globales relativement favorables de la branche maladie.

Toutefois, la situation est plus équilibrée si l’on s’en tient aux six indicateurs sur lesquels il est proposé d’exercer une vigilance plus importante :

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- trois d’entre eux évoluent dans le sens souhaité : la part de la consommation de soins et de biens médicaux financée par les administrations publiques,

qui reste stable en 2007, le taux d’adéquation des dépenses aux recettes de la CNAMTS, qui progresse, et les économies réalisées au moyen de la lutte contre les fraudes, fautes et abus à l’assurance maladie,

qui augmentent en 2007 vers l’objectif 2009 de 150 millions d’euros d’économies ;

- deux autres évoluent en sens contraire de la tendance souhaitée : le taux moyen de dépassement pratiqué par les médecins exerçant en secteur à honoraires libres, qui

augmente en 2007 ; les économies réalisées grâce à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé dans le cadre des

relations conventionnelles entre les professionnels de santé et l’assurance maladie n’ont atteint que 72 % environ des objectifs fixés ;

- le dernier indicateur, l’écart type de l’indicateur de productivité globale des hôpitaux publics et privésparticipant au service public hospitalier, n’est disponible que pour l’année 2006, et n’est donc pas interprétable en évolution. »

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Du PRCAM 2009 de l’URCAM à la « politique régionale de santé 2010» de l’ARS

Le PRAM 2009 présenté ici est le dernier de l’URCAM. En 2010 La « politique régionale de santé » comprendra plusieurs plan et schémas ainsi qu’un Programme pluriannuel régional de gestion du risque assurantiel en santé. Le tableau ci-dessous essaie de représenter les passerelles entre ce PRCAM 2009 et les différents programmes d’action de l’ARS et des caisses d’assurance maladie en 2010.

Projet de Loi « Hôpital, patients, santé territoires »« Section 2

« Gestion du risque au niveau régional« Art. L. 1434-11. – L’agence régionale de santé prépare, avec les organismes et services d’assurance maladie de son ressort dont la caisse nationale désigne les membres du conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, un programme pluriannuel régional de gestion du risque assurantiel en santé tel que défini à l’article L. 1431-2 du présent code. Il est actualisé chaque année.« Ce programme est déterminé conjointement par le directeur général de l’agence et les directeurs des organismes et services d’assurance maladie du ressort de l’agence dont la caisse nationale est membre de l’Union nationale des caisses ’assurance maladie, dans le respect des dispositions régissant leurs compétences. « Il reprend les actions que les organismes et services locaux ’assurance maladie doivent mettre en oeuvre dans le cadre des orientations et directives fixées par leur organisme national.« Les contrats pluriannuels de gestion des organismes ’assurance maladie établis en application de l’article L. 227-3 u code de la sécurité sociale déclinent, pour chaque organisme concerné, le programme pluriannuel régional de gestion du risque assurantiel en santé.« Le programme est annexé au projet régional de santé.« Art. L. 1434-12. – Les modalités de participation des organismes d’assurance maladie à la mise en oeuvre du projet régional de santé font l’objet d’un contrat avec l’agence.« Art. L. 1434-13. – Un décret en Conseil d’État détermine es conditions d’application de la présente section.

URCAM + caisses + services médicaux + coordination régionale de la GDR du Régime

généralARS

PRCAM Politique régionale de santé

Orientation stratégique Plan stratégique régional de santé

Contribution de l’assurance maladie au GRSP + actions propres Schéma régional de prévention

Comex + Préparation CROS

Démographie médicalePermanence des soinsRéseaux de soins hors personnes âgéesMaisons médicales

Schéma régional d’organisation des soins

dont Sros ambulatoire

Réseaux gérontologiques +Alzheimer

Projet régional de santé

Schéma régional d’organisation médico-sociale

MMDS ville et hôpital :

Contractualisation avec les professionnels de santé et les établissements

Engagements + COGIR + CPG des Caisses et services médicaux+ objectifs personnalisés des cadres supérieurs et dirigeants.

Programme pluriannuel régional de gestion du risque assurantiel en santé

COREDIR et COPIL GDR-F Collège des Directeurs(coordonnateur RG+MSA+RSI)

Mise sous entente préalable

IndusRecours contre tiersContrôleLutte contre la fraude

Caisses + services médicaux + coordination régionale de la gestion du risque-fraudes du

Régime général

Caisses d’assurance maladie + services médicaux+ autres organismes sociaux+ Etat et corps de contrôle

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II les orientations stratégiques

1. Santé publique et offre de soins

Le volet « Santé publique et offre de soins » du PRAM rassemble les objectifs visant à développer de projets de prévention et d’éducation thérapeutique et à améliorer l’efficience de l’organisation de l’offre de soins.

De manière transversale, la réalisation de ces objectifs s’appuiera sur trois leviers fondamentaux. Ces trois éléments seront recherchés systématiquement afin que leur effet combiné permette d’atteindre les objectifs retenus.

La territorialisation des actions

« L’absence persistante d’actions collectives pour la promotion multisectorielle de la santé est probablement une des explications de la faiblesse des résultats de notre pays en matière de santé. » (Mission au profit du gouvernement relative aux disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire – Rapport présenté par monsieur André Flajolet, Député du Pas-de-Calais, 2008). De fait, la territorialisation incomplète des politiques de santé conduit à un empilement des priorités ne permettant pas de rendre cohérent les actions financées.

Le choix de territorialiser davantage les politiques d’intervention tant dans le champ de la santé publique que de celui de l’offre de soins est induit par la recherche d’une plus grande efficacité et d’une meilleure complémentarité des différentes modalités d’intervention. A noter également l’entrée progressive dans le champ conventionnel d’élément de démographie médicale.

Ce choix matérialise la volonté de réduire les inégalités territoriales de santé en s’appuyant sur un diagnostic précis et complet des besoins des populations de manière à fixer des objectifs réalistes et atteignables à moyen terme.

La contractualisation avec les promoteurs

Le soutien et l’accompagnement des porteurs de projets sur les territoires s’accompagnent d’une double exigence : celle de la visibilité de l’engagement des financeurs à moyen terme et celle de la recherche d’efficacité et d’adaptation de la part des promoteurs.

Les relations avec les différents promoteurs doivent donc se formaliser au travers d’un contrat d’engagements réciproques. Celui-ci doit reprendre les objectifs des actions inscrites dans le cadre global de la politique de territoire. Il doit pouvoir faire l’objet d’évolution à partir d’audit ou d’évaluation intermédiaire.

La visibilité des engagements dans un cadre pluriannuel doit permettre aux promoteurs de s’investir de manière durable sur des projets dont l’efficacité dépend notamment de la continuité des intervenants.

L’évaluation des programmes

Les nombreuses expériences acquises au travers des projets financés (100 dossiers en continu sur le FIQCS, 430 dossiers sur le GRSP en 2 ans) représentent une base importante pour le développement des projets territoriaux de santé.

Les orientations stratégiques et de financement pour 2009 doivent se construire notamment à partir d’évaluations de ces projets et des modalités de leur pilotage. L’efficience des dispositifs ainsi mesurée permettra d’apporter des éléments de jugement sur lesquels les futures actions seront développées.

Le champ de l’évaluation doit autant porter sur les projets que sur le fonctionnement des groupes experts ou instances de pilotage et d’instructions afin de rentrer véritablement dans un processus d’amélioration en continu de la qualité et de l’efficacité des actions.

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2. Maîtrise médicalisée

Convention et maîtrise médicalisée

Aux côtés de préoccupations démographiques pour certaines professions de santé et du développement de leur action dans le domaine de la prévention, apparaissent dans toutes les conventions des éléments de maîtrise médicalisée :

- Partage entre soins infirmiers pris en charge par l’assurance maladie et aide prise en charge par l’APA dans la ligne des réflexions qui avaient eu lieu dans la « démarche de soins infirmiers », partage entre « AMI » et « AIS »

- Bon usage de la rééducation pour les masseurs kinésithérapeutes entre soins en cabinet ou en SSR,- Engagement des dentistes sur l’antibiothérapie et les prothèses dentaires,- Rôle de la sage-femme comme premiers recours dans le suivi de la grossesse normale

Espace PRO : l’information électronique des professionnels de santé

Outre les lettres aux professionnels de santé, les visites des Délégués de l’Assurance Maladie et les entretiens confraternels l’assurance maladie, l’assurance maladie met à disposition et continuera de développer son portail d’accès des services en lignes :

Aujourd’hui :- La mise à disposition de l’historique des remboursements qui permet au professionnel de santé d’éviter

des actes prescriptions redondantes et des accidents iatrogènes.- Compte AMELI- Certificat électronique de décès

Demain- Protocole de soins,- Profils des patientèles,- Retour de données d’activités et avis d’arrêts de travail- Gestion des gardes et astreintes

La déclinaison d’espace pro médecin est prévue ensuite vers les masseurs kinésithérapeutes et les infirmiers. Un bouquet de services est envisagé vers les établissements de santé.

Agir sur les prescriptions

Selon le rapport de la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale sur le PLFSS 2009, le taux de réalisation des objectifs conventionnels d’économies tous régime qui était de 61 % en 2007, risque fort d’être du même ordre en 2008 du fait principalement de résultats inférieurs aux objectifs en ce qui concerne les prescriptions de statines, les arrêts de travail et le respect de l’ordonnancier bizone pour les patients en ALD.

Pour 2009 il conviendra donc de poursuivre nos efforts avec l’action des Délégués de l’Assurance Maladie et des Médecins-conseils ainsi qu’avec la médiatisation des référentiels médico-économiques de la HAS comme la fiche de bon usage du médicament « comment choisir entre IEC et Sartan » ou les fiches de bon usage des technologies médicales sur l’imagerie « que reste-t-il de la radio standard du crâne » afin d’éviter de prescrire à la fois une radio puis une IRM par exemple alors qu’il convient de prescrire directement une IRM. Par ailleurs les différences d’évolution et de niveau de prescription doivent nous inciter à moduler nos interventions en fonction de différences de populations ou de pratiques des professionnels de santé. Les nouveaux programmes de maîtrise médicalisée des dépenses de santé et d’amélioration de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques, base du champ conventionnel, seront à appropriés et animés par les Commissions paritaires locales et régionales.

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Mises sous entente préalable

A côte des démarches d’accompagnement et de suivi individuel, les mises en place de « mise sous entente préalable » se développent mais de façon de plus en plus ciblée soit pour encourager une pratique :

- Chirurgie ambulatoire,

Soit pour réguler des prescriptions :

- Arrêts de travail,- Transports,- Kinésithérapie.

Contractualiser avec l’hôpital

Outre les actions visant à une utilisation correcte de la T2A (y compris le suivi des médicaments « facturés en sus ») et au développement de la chirurgie ambulatoire, les deux années 2007 et 2008 ont été celles des rencontres des Directeurs et Médecins-chefs avec les Directeurs et Présidents de CME. Des contrats de maîtrise médicalisée des prescriptions hospitalières exécutées en ville ont été signés. Il va donc convenir en 2009 d’agir pour que ces accords vivent. Il s’agira donc maintenant d’aller vers les prescripteurs et les services à l’intérieur de l’hôpital et d’élargir les thèmes d’intervention.Ce devrait être un objectif de la Mission régionale de santé 2009. Par ailleurs, dans le cadre de l’accès aux soins, un état des lieux de l’activité libérale à l’hôpital devrait être entrepris.

Agir sur le mode de rémunération des médecins

La loi de financement de la sécurité sociale 2008 prévoit notamment le développement de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé dans ces articles 43 et 44.

L’exposé des motifs de la loi précise que l’objectif de cette mesure (l’article 44 de la loi votée) est d’expérimenter des modes de rémunération novateurs pour les professionnels de santé, alternatifs ou complémentaire au paiement à l’acte. Elle permettra de promouvoir un mode d’exercice qui répond à la fois aux aspirations d’un nombre croissant de professionnels en termes de qualité de travail et de qualité de vie, tout en améliorant la qualité des soins rendus aux patients. Elle permet également de mettre en oeuvre de nouveaux modes de coopération entre les différents professionnels concourant à une meilleure prise en charge du patient. Un décret encadrera ces expérimentations.

En ce qui concerne l’article 43 l’exposé des motifs souligne que les engagements contenus dans la convention médicale (maîtrise médicalisée, prévention…) sont avant tout collectifs et s’appliquent à l’ensemble des médecins. Le 1er alinéa vise à permettre aux médecins qui souhaitent aller plus loin de s’engager sur des objectifs individualisés d’amélioration de leurs pratiques. Cet engagement pourrait prendre la forme d’un contrat spécifique auprès de leur caisse d’assurance maladie. Ces médecins pourront bénéficier en contrepartie d’une rémunération complémentaire sous réserve que les objectifs prévus dans le contrat soient atteints. Les thèmes inclus dans ces contrats seront définis par l’UNCAM ; parmi ces thèmes pourront figurer des engagements des médecins sur des objectifs individualisés en matière de prescription, de participation à des actions de prévention et de dépistage au bénéfice de leurs patients, d’amélioration de la continuité et de la coordination des soins, ainsi que de participation à la permanence des soins. Ces thèmes pourront également inclure des actions de formation et d’information au bénéfice des médecins, aux fins d’amélioration de leurspratiques. Le second alinéa vise à préciser que les engagements de maîtrise médicalisée des médecins peuvent comporter celui d’une prescription plus importante au sein du répertoire des génériques. En effet, à l’instar de ce que l’on observe dans les autres pays européens, il semble utile de conserver toute leur place dans la stratégie thérapeutique à des médicaments dont l’efficacité et la tolérance sont éprouvées.Afin d’assurer un meilleur suivi des engagements de maîtrise portant sur les prescriptions, le 3ième alinéa propose d’exprimer les objectifs en volume, et non en montant, afin de neutraliser les variations des prix, qui ne dépendent pas de l’action des médecins.

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25

III Les objectifs relatifs aux actions de santé publique2009

L’investissement de l’Assurance Maladie sur ce champ concerne à la fois :

- les structures de pilotage régionales (coordination des organismes d’assurance maladie au sein des instances de l’URCAM et Groupement Régional de Santé Publique) ;

- l’animation de programmes régionaux et la mise en place d’actions de terrain en déclinaison ou en complémentarité des actions nationales.

Des visites DAM sont prévues en 2009 sur la grippe et les cancers du sein et colorectal.

1. La réalisation des objectifs 2008

Examen bucco-dentaire

Objectif 2008 : augmenter la part des jeunes de 6 ans ayant eu recours à l’examen bucco-dentaire pour atteindre un taux de participation national de 30 %. En 2007 notre taux était de 31.3 %. L’objectif 2008 est augmenté ce taux de 5 points pour atteindre 36.3 %. Le taux de participation étant calculé sur le dernier trimestre de l’année, il n’y a pas encore d’appréciation possible du résultat qui sera atteint en 2008.

Vaccination contre la grippe

Objectifs 2008 : améliorer la couverture vaccinale contre la grippe des personnes fragiles. L’objectif 2008 pour l’URCAM est d’augmenter de 2 points le taux de couverture de vaccination des 65 à 69 ans qui était de 58.7 % en 2007. Soit un taux à atteindre de 60.7 %. L’objectif fixé au Directeur est plus ambitieux puisqu’il est d’augmenter le taux de 8.14 points pour atteindre 66.84 %, l’objectif final étant de 75 % fin 2009.

Pour atteindre ses objectifs après avoir comparé les « bonnes pratiques » dans d’autres régions, l’URCAM a décidé de réaliser des appels téléphoniques par une plate forme de service auprès des 65-66 ans. Les jeunes « 3ième âge » étant plus réticent à la vaccination antigrippale que leurs aînés. Cette action en appui de la campagne médiatique national pu se réaliser à compter su 15 octobre grâce à l’appui financier du GRSP et du FNPEIS.

Point comparatif à période comparable des campagnes de vaccination 2007 et 2008

nombre de vaccins délivrés aux 65-69 ansnombre de vaccins délivrés assurés en ALD autres

que 65-69 ansENSEMBLE

12 X au 22 XI 2007

10 X 2008 au 20 XI 2008

évolution 2008/2007

taux de couverture

2008 au 20 XI 2008

12 X au 22 XI 2007

10 X 2008 au

20 XI 2008

évolution 2008/2007

taux de couverture

2008 au 20 XI 2008

12 X au 22 XI 2007

10 X 2008 au

20 XI 2008

évolution 2008/2007

taux de couverture

2008 au 20 XI 2008

CPAM Cöte d'Or 6007 6799 +13.2% 49% 27750 30642 +10.4% 62% 33757 37441 +10.9% 59%

CPAM Nièvre 3623 3684 +1.7% 48% 17516 18175 +3.8% 61% 21139 21859 +3.4% 58%CPAM Saône et Loire 7724 8396 +8.7% 47% 34964 37005 +5.8% 59% 42688 45401 +6.4% 57%

CPAM Yonne 4620 4718 +2.1% 45% 22542 24129 +7.0% 61% 27162 28847 +6.2% 58%

Total CPAM Bourgogne

21974 23597 +7.4% 47% 102772 109951 +7.0% 61% 124746 133548 +7.1% 58%

source : pôle statistique CPAM Côte d’OR-URCAM Bourgogne

Dépistage du cancer du sein

Objectif 2008 : augmenter la participation des femmes ayant un médecin traitant au dépistage organisé et non organisé du cancer du sein pour atteindre 80 % en 3 ans. Pour la Bourgogne en 2007, le taux de participation des femmes de 50 à 74 ans était en Bourgogne de 66 %. Notre objectif 2008 est de passer à 71 %. En ce qui concerne le seul dépistage organisé nous sommes fixé l’objectif de 60 %.

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Pour mener à bien cette action, l’URCAM accompagne les structures de gestion de la réalisation de leur budget à l’évolution de leur organisation avec une attention toute particulière apportée au département de la Nièvre. L’effet Acbus « mammographie » sera à apprécier.

2. Les objectifs 2009

Fonctionnement des instances régionales pilotées par l’URCAM et GRSP

La coordination des actions de prévention au sein de l’assurance maladie concerne notamment les programmes thématiques sur lesquels l’assurance maladie est engagée au niveau national et régional (vaccination anti grippale, programme MT Dents, dépistage des cancers, santé des personnes âgées, santé des femmes enceintes, éducation thérapeutique,…).

Cette coordination est assurée dans le cadre du Comité de pilotage régional « gestion du risque et fraudes » (COPIL GDRF) et se décline au niveau des équipes techniques dans le cadre du Comité régional de prévention(CRP).

Ces instances permettent également de coordonner la position des caisses et des services médicaux au sein du GRSP puisque :

- d’une part, les organismes d’assurance maladie participent de droit aux instances de concertation et de pilotage régional mis en place par la Loi de santé publique du 4 août 2004 (Conférence régionale de santé, Conseil d’Administration du GRSP et Comité des programmes) ;

- d’autre part, l’assurance maladie contribue financièrement aux actions retenues dans le cadre de l’appel à projets annuels lancé par le GRSP ;

- enfin, l’assurance maladie pilote des programmes régionaux et participe activement à la déclinaison territoriale du Plan régional de santé publique au sein des équipes locales de santé publique mises en place dans chaque département.

De plus, l’URCAM porte également son investissement dans le cadre du GRSP au sein de l’équipe rapprochée mise en place au niveau régional autour du Directeur du GRSP afin de contribuer directement à l’amélioration constante de la mise en œuvre du PRSP tant au niveau :

- du pilotage des programmes régionaux avec le pilotage de l’évaluation intermédiaire du PRSP ;- de l’appui des équipes locales de santé publique avec la participation des caisses d’assurance maladie au

sein de ces équipes pour le renforcement de la territorialisation des actions ;- ainsi que de l’appel à projets, avec l’accent mis sur la contractualisation avec les principaux opérateurs

afin de rechercher davantage d’efficacité sur des thèmes majeurs de santé publique.

Prise en charge des maladies chroniques et éducation thérapeutique

L’amélioration de la prévention et du suivi des pathologies chroniques fait l’objet d’actions portant sur l’éducation thérapeutique du patient. Ces actions sont structurées au sein d’un groupe régional mis en place en 2007 dont les objectifs principaux ont trait à la formation des professionnels de santé et à l’évaluation. D’autres actions expérimentales ont été conduites en Bourgogne mais n’ont concerné que 0,5% du budget du GRSP consacré à l’appel à projets en 2007 et 2008.

L’objectif pour 2009 est donc la consolidation des actions mises en place sur le thème de l’éducation thérapeutique :

- par l’établissement d’une évaluation de l’action de sensibilisation auprès des professionnels de santé de la région en 2008 en y intégrant l’évaluation des crédits MIGAC sur ce thème réalisé par l’ARH,

- par l’élargissement du groupe à la thématique de la prévention des maladies chroniques en déclinaison du plan national sur l'amélioration de la qualité de vie des patients atteints de maladies chroniquesnotamment l’asthme,

- par la mise en place d’actions thérapeutiques mobilisant les fonds FNPEIS et GRSP et en appliquant les cahiers des charges nationaux tout en veillant à un bon maillage du territoire bourguignon.

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L’organisation par l’URCAM, les caisses et services médicaux fin 2008 de réunions dans les départements vise à créer un terrain favorable au déploiement d’actions d’éducation thérapeutique. L’expérimentation nationale sur certains départements de Sophia (Bourgogne non concernée en 2008 et 2009) et sur les Centres d’examens de santé porte sur le diabète. La Bourgogne participe à cette expérience avec le CES de Côte d’Or.

En matière d’amélioration de la prise en charge d’une autre maladie chronique, il est envisagé de mener en 2009 une action en direction des patients asthmatiques par une évaluation de l’efficacité du traitement et de son observance à chaque consultation.

Tabac

Le tabac est un thème particulièrement structuré qui bénéficie d’un pilotage régional depuis 2002. Ce pilotage a permis d’améliorer la stratégie d’action notamment en milieu scolaire, de développer les actions d’aide à l’arrêt en entreprises (30 entreprises de plus de 200 salariés, 16000 personnes concernées) et permis également la formation de médecins généralistes (258 médecins niveau I et 80 médecins niveau II - prise en charge plus poussée avec accompagnement psychologique mais sans atteindre pour autant le travail d’un tabacologue).

Le développement des actions pour 2009 s’appuiera :

- sur l’articulation avec le réseau Tab’Agir qui est en phase de développement régional et pour lequel un audit a été mené en 2008, cet audit pouvant servir de base à la construction d’une contractualisation avec cet opérateur ;

- sur le développement d’un travail sur le thème « Jeunes femmes et tabac » ;- ainsi que sur le renforcement de la structuration des actions en milieu scolaire en lien avec l’éducation

nationale.

Hygiène bucco dentaire

Concernant la thématique de prévention bucco dentaire, les appels à projets lancés par le GRSP ont permis de financer 14 actions sur 2 ans représentant 1,4% du budget du PRSP. Cette thématique a fait l’objet d’un pilotage régional par l’assurance maladie jusqu’en 2006 mais s’est interrompu avec le développement du programme national MT Dents. Le pilotage régional est repris depuis 2008.Les actions développées au niveau régional arrivent principalement en complémentarité de ce programme national avec des actions en milieu scolaire mettant l’accent sur la sensibilisation et l’accompagnement individuel vers le soin. Une seule action envers les personnes âgées en EHPAD a été recensée.

Pour 2009, les actions mettront l’accent :

- sur l’évaluation des actions auprès des personnes âgées afin de poser la question ou non de leur extension ;

- sur l’étude de l’opportunité d’actions auprès des personnes handicapées ;- et sur la poursuite des actions en établissements scolaires complémentaires à MT Dents avec

l’évaluation des actions conduites en 2008 sur ce sujet et avec également le souci de développer ces actions au plus près des besoins des territoires.

Vaccination anti grippale

La vaccination anti-grippale est menée dans le cadre d’un programme national visant principalement des personnes âgées de « 65 ans et plus » et les personnes atteintes d’affections de longue durée ciblées.Les actions d’incitation à cette vaccination ont été reconduites en 2008 avec un accent particulier sur les personnes âgées de 65 à 69 ans dans la mesure où celles-ci répondent relativement moins à cette campagne que le reste de la population cible.

En Bourgogne, au-delà des actions de sensibilisation et de relance écrites effectuées par le niveau national, une série d’actions sont conduites dans les départements et au niveau de la région afin de compléter le dispositif national et toucher au plus près les personnes visées. Parmi ces initiatives figure une action originale de relance par téléphone menée sur l’ensemble de la région pour les personnes âgées de 65 ans et les 66-69 ans qui ne s’étaient pas fait vaccinées l’année précédente.

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Objectif 200967 % en 2008 et 75 % en 2009L’objectif pour 2009 est tout d’abord d’évaluer finement l’impact des actions départementales et régionale entreprises en 2008 dans la région avant de programmer éventuellement pour 2009 de nouvelles actions complémentaires au dispositif national.

Cancer

Dépistage des cancers du sein et colorectal

L’action et le soutien de l’assurance maladie sur ce thème portent sur les dépistages des cancers du sein et colorectal.

La montée en charge du dépistage du cancer du sein a permis d’atteindre en 2007 en Bourgogne un taux global de 55 %. L’objectif à atteindre est de 80 %. Même si les structures de gestion ont aujourd’hui acquis une certaine stabilité dans leur mode de fonctionnement, l’atteinte de cet objectif est soumise à des contraintes fortes en matière de démographie des radiologues, tant en ville qu’à l’hôpital.

La généralisation du dépistage du cancer colorectal devrait être effective d’ici la fin de l’année 2008 avec l’intégration du département de la Nièvre dans le dispositif. Les taux de participation actuels sont en phase avec les objectifs, c’est-à-dire 50%.

Les objectifs pour 2009 consistent à :

- poursuivre l’accompagnement des structures de gestion en mettant l’accent sur l’optimisation des moyens de fonctionnement ;

- atteindre des objectifs quantifiés (objectif de taux de couverture) en intégrant les solutions à trouver afin de palier aux difficultés démographiques ;

- mettre en place effective des dépistages dans la Nièvre ;- exploiter l’évaluation des programmes de dépistage pour laquelle l’ORS a été missionnée dans le cadre

du GRSP en 2008.

Objectifs 2009

Dépistage cancer du sein - 76 % en 2009, 80 % en 2010 dépistage du cancer colorectal- Indicateur proposé: nombre de patients entre 50 et 74 3 ans ayant un test de recherche de sang dans les selles tous les 2 ans /nombre de patients entre 50 et 74 ans *- Objectif proposé: 40% en 2009, 50% en 2010

Prévention et dépistage des cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx

Objectifs 2009

Suite à une étude menée par la Direction Régionale du Service Médical de Bourgogne Franche-Comté, un retour d’information sera fait aux chirurgiens dentistes et aux médecins généralistes. Un courrier de sensibilisation sera adressé aux associations de formation médicale continue de médecins et chirurgiens dentistes ainsi qu’aux organismes et associations de santé : CFES, CISS, etc. Cette thématique et les actions possibles en rapport sont actuellement à l’étude à la CNAMTS. Cet objectif a été inscrit dans l’appel à projet GRSP 2009 à l’initiative de l’assurance maladie.

3 en dehors des patients exclus selon les critères recommandés par la HAS/ Février 2008

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Facteurs de risque cardio vasculaire

Objectif 2009

L’objectif principal est d’améliorer le dépistage précoce des facteurs de risque cardio-vasculaire chez les assurés, à un âge où les maladies cardiovasculaires sont encore rares, en mettant en oeuvre une campagne de dépistage systématique avec un volet assuré et un volet médecin traitant.

Obésité

L’objectif de cette action est d’apporter des services aux médecins traitants en terme d’outils pratiques et de renseignements sur l’offre de soins, leur permettant de remplir leur rôle en terme de prévention de l’obésité :

- prévention primaire : délivrer les bons messages aux parents et aux enfants quelque soit le poids de l’enfant. Cette information doit être délivrée par le médecin traitant vers l’ensemble des parents et intègre la notion de dépistage.

- prévention secondaire : le médecin traitant doit pouvoir assurer le suivi et prendre en charge des enfants souffrant d’obésité sans complication associée.

Le conseil minimal en alcool

La Bourgogne est une des régions expérimentales. L’URCAM et l’URML sont membres du Comité de pilotage de la mise en place du dispositif RPIB4 (Repérage Précoce Intervention Brève Alcool) dont la première phaseconsistera en l’élaboration et la mise en œuvre d’une formation à la pratique des médecins au « conseil minimal en matière de consommation excessive d’alcool ». Ceci a pour but de conduire les patients à la prise de conscience de leur problème de santé avec l’alcool voire à l’initiation d’un traitement. Cette démarche s’appuie sur l’expérience acquise en matière de tabacologie et sur les recommandations du rapport REYNAUD-PARQUET5

4Le RPIB vise une réduction de la consommation d'alcool au-dessous des niveaux de risque définis par l'OMS. Le dépistage de l'alcoolisation excessive

peut se faire au moyen de nombreux questionnaires. Malgré les variantes sur son contenu, sa durée ou les modalités de sa réalisation, toute intervention brève observe les composantes suivantes : elle s'adresse aux buveurs excessifs et vise en priorité une réduction de leur consommation d'alcool, et non une abstinence. Une attitude fondée sur l'empathie, l'absence de jugement et sur le respect de la responsabilité du patient vis-à-vis de son comportement est recommandée au praticien. Source : site internet de l’OFDT

5 M.REYNAUD et PJ PARQUET Les personnes en difficulté avec l’alcool, usage, usage nocif, dépendance : propositions

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IV Les objectifs relatifs aux actions dans le domaine de l’offre de soins

1. La réalisation des objectifs 2008

Démographie des professionnels de santé en zone déficitaires

Objectifs COGIR 2008 : 5 médecins nouvellement installés en zone déficitaireRéalisation au 20 novembre 2008 : 5 médecins installés (3 dans le Châtillonnais, 1 à Bligny sur Ouche et 1 à Semur en Brionnais) en zones déficitaires et 4 en zones fragile dont l’offre de soins est à conforter.

2. Les objectifs 2009

Les réseaux de santé

En Bourgogne, le FIQCS permet le financement de 52 réseaux regroupés au sein de 18 thèmes.

Objectif 2009

Mettre en application les orientations du FIQCS portant sur la réorganisation du financement des réseaux basée sur le développement de réseaux globaux pluridisciplinaires. Ceci consiste :

- premièrement, à s’engager dans le développement de réseaux de santé pluridisciplinaires répondant à des besoins locaux et ciblés sur des territoires rendus prioritaires par la faiblesse de l’offre et les besoins accrus de la population. Les réseaux gérontologiques peuvent servir de base au développement de ce type de réseau tel que le prévoit le rapport de l’IGAS de 2006. Le développement de nouvelles thématiques doit répondre à un besoin identifié des patients comme des professionnels de santé. Les thématiques retenues devront donc faire l’objet d’une étude d’opportunité.

- deuxièmement, à recentrer les réseaux sur leur cœur de mission : le décloisonnement et la coordination des acteurs sans se substituer aux fonctions des professionnels de santé. Le centre de la réorganisation étant le médecin traitant et le réseau comme support de coordination dans la prise en charge de la population du territoire ;

- troisièmement, à réorienter les financements vers ces projets de réseaux globaux en veillant à préserver les réseaux existants qui ont une ambition forte d’efficience.

La gestion du FIQCS

L’ensemble des projets fait l’objet d’un suivi de la phase d’instruction à la phase d’évaluation en passant par le contrôle au moment des paiements.

L’ajustement permanent et rigoureux des besoins de financement à la vie des projets permet de réagir avec souplesse et précisions aux aléas ou aux développements de la conduite de chaque projet, mais permet également d’utiliser au maximum de ses possibilités l’enveloppe globale disponible.

Objectif 2009

Poursuivre le suivi budgétaire des projets afin d’optimiser l’utilisation des fonds du FIQCS dont le montant global devrait être sensiblement équivalent à 2008. ces actions de suivi et de contrôle continueront d’être mises en œuvre dans le cadre de relations de proximité avec les promoteurs.Cette année sera également celle de la transition vers l’ARS avec la transmission des engagements pris sur le FIQCS

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Démographie médicale

Médecine générale, maison de santé et zones déficitaires

Les problèmes de démographie des professionnels de santé sont abordés en Bourgogne tant du côté de la formation que de celui de l’accompagnement à l’installation en passant par l’identification des territoires déficitaires.

Ainsi la revalorisation de la filière médecine générale est un objectif stratégique. Cette revalorisation passe d’abord par la réalisation de stages en cabinet libéral et par la consolidation des postes d’enseignants et de chercheurs dans cette matière.

Les maisons de santé, pour leur part, permettent aux professionnels en place d’améliorer leurs conditions d’exercice. Elles permettent également d’afficher aux étudiants les possibilités d’exercice regroupé existantes en Bourgogne et valorisent la médecine générale voire l’exercice en milieu rural.

Les réalisations de maisons de santé mettent principalement en avant la plus-value d’un exercice regroupé auservice des professionnels et de la population. Néanmoins ces projets ne sauraient suffire, à eux seuls, à amener de jeunes étudiants en médecine à envisager une installation ambulatoire en médecine générale.

Objectifs 2009:

- La poursuite des actions menées en 2008 auprès des étudiants en médecine et en direction de la filière de médecine générale. Ces actions ont pour objet de valoriser auprès des étudiants la filière médecine générale au moment du second cycle, de promouvoir les stages en milieu libéral et préférentiellement à l’extérieur de Dijon pour les étudiants de 3ème cycle. Enfin, les responsables du département de médecine générale de la faculté de médecine de Dijon envisage la création d’une maison de santé pluridisciplinaire universitaire pourlaquelle l’URCAM apportera son soutien.

- La poursuite de l’accompagnement des maisons de santé. 8 maisons de santé sont actuellement financées sur le FIQCS. On dénombre 26 projets de maisons de santé (à différents stades de développement) dont 5 études de faisabilité en cours. L’URCAM poursuivra son soutien en ingénierie de projets ainsi que son soutien financier aux futurs promoteurs. Ce soutien sera réalisé dans le cadre d’un partenariat élargit (URML, Collectivités territoriales, Ordre des médecins …) au sein du Comité technique régional des maisons médicales qui aura la charge de développer de nouveaux outils portant notamment sur les aspects financiers et juridiques des projets.Par ailleurs en matière de financement, on s’appuiera sur l’enveloppe ministérielle de 50 000 € par projet dès lors que celui-ci y sera éligible. Mais les objectifs 2009 porteront également sur l’évaluation renforcée des projets en cours de maisons de santé afin de déterminer la plus-value médico-économique de ce type d’organisation en s’appuyant pour cela sur une étude en cours menée par l’IRDES ainsi que sur les expérimentations à venir concernant les nouveaux modes de rémunération.

- L’évaluation des dispositifs d’aide à l’installation et le suivi de la situation démographique. Les dispositifs conventionnels sont soit en voie d’être complétés (médecins généralistes) soit nouvellement arrêtés (infirmiers). Ils s’appuient sur une définition des zones cibles sur lesquelles ces aides peuvent se déployer. L’URCAM, dans le cadre de la MRS aura notamment la charge de la définition de ces zones pour les infirmiers. Les dispositifs proposés feront également l’objet d’un suivi et d’une évaluation comme cela a été le cas en 2008 pour le dispositif inscrit dans l’avenant n°20 de la convention des médecins généralistes. De manière complémentaire, le projet de loi HSPT prévoit que les ARS présenteront un SROS ambulatoire. Ainsi ce pourrait être un axe de travail de la Mission régionale de santé. Ceci implique : d’évaluer les besoins de santé sur le territoire de la région selon une méthodologie à choisir (travaux des ORS ? méthode URCAM Rhône Alpes ?) de faire le bilan des dispositifs d’implantation en zones déficitaires. de réfléchir aux modalités d’accès « géographiques » aux soins notamment en terme d’organisation des transports.Des travaux seront entamés dans ce sens dès 2009 avec le concours des partenaires associés au développement des aides à l’installation et projets de maisons de santé.

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Mise en œuvre de l’avenant infirmier du 4 septembre 2008

La répartition nationale des infirmières libérales est très inégale en France avec une densité plutôt forte dans la moitié sud de la France et plus faible au nord et une activité plutôt typée : plutôt actes médicaux infirmier (AMI) au nord et plutôt soins de « nursing » (AIS actes infirmier de soins) au sud. C’est ce qui a conduit les Caisses d’assurance maladie à négocier un avenant à la convention visant à réguler l’installation d’infirmièr/e :

La mise en place du dispositif de régulation des installations des infirmières libérales

Le dispositif vise à :

- suspendre tout nouveau conventionnement lié à l’installation d’infirmiers dans les zones considérées comme sur-dotées. L’installation d’une infirmière dans une zone sur-dotée est dorénavant conditionnée à la cessation définitive d’activité d’une infirmière dans cette même zone.

- bloquer corrélativement tout développement de places de SSIAD. En cas de création ou d’extension de SSIAD dans la zone sur-dotée, le dispositif de régulation des installations des IDEL ne s’applique pas dans la zone concernée.

La demande de conventionnement est adressée par l’infirmière à la CPAM dans le ressort géographique de laquelle se situe le lieu d’installation envisagé. Le directeur de la CPAM décide après avis de la commission paritaire départementale. La décision est fondée sur des critères objectifs tenant compte notamment :

- de l’offre de soins compte tenu de la notification de la cessation définitive d’activité d’une infirmière- des conditions d’installation projetées dans un objectif de continuité de la prise en charge de l’activité

assurée par l’infirmière cessant son activité et d’intégration avec les autres professionnels dans la zone considérée

Mise en place d’un contrat de santé solidarité dans les zones très sous-dotées :

Cette option conventionnelle est destinée à favoriser le maintien et l’installation en zones très sous-dotées. Les avantages conférés par l’adhésion à l’option consiste en la participation de l’assurance maladie aux :

- investissements professionnels dans la limite de 3000 euros/an pendant 3 ans- cotisations dues au titre des allocations familiales

Le Contrat santé solidarité signée entre la CPAM et l’infirmière libérale porte sur un soutien matériel à l’installation et des mesures d’accompagnement. Il incitation à s’installer ou exercer en cabinet de groupe, et/ou à recourir à des collaborations libérales dans les zones très sous-dotées.

La mise en œuvre est prévue à compter d’avril 2009 après notamment une lettre nationale aux infirmières et un plan de communication en direction des Instituts de formation en soins infirmiers (IFSI).

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Les méthodologies de détermination de ces zones sont actuellement en cours de concertation entre l’Etat et l’Assurance Maladie au niveau national. La déclinaison opérationnelle du dispositif est liée à l’aboutissement de cette concertation ainsi qu’à leur intégration dans la vie conventionnelle.

Permanence des soins

La mise en place en 2008 de nouveaux objectifs de réduction du nombre de secteurs de garde associé à la mise en œuvre des dispositifs de rémunération de la permanence des soins le samedi après-midi inscrits dans la convention médicale, a amené l’URCAM à appuyer les départements de la Nièvre et de l’Yonne dans la construction de leur projet présenté au niveau national.

Les difficultés inhérentes à la mobilisation des médecins dans les départements n’ont toujours pas été levées et la lisibilité des dispositifs vis-à-vis des patients n’est toujours pas assurée.

Les évaluations menées par l’URCAM sur l’organisation et l’activité de permanence des soins en Bourgogne conduisent à formuler des recommandations qui ne sont pas toujours appliquées au sein des CODAMUPS.

Ainsi, l’évolution des différentes situations départementales paraît attachée aux évolutions organisationnelles que la loi HSPT prévoit, unifiant ainsi davantage les moyens d’action.

L’objectif 2009 sera donc de conforter notre analyse de la situation tant en ville qu’à l’hôpital afin de préparer au mieux les futures actions à mettre en œuvre dans le cadre des ARS. Ainsi la Mission régionale de santé devrait faire un bilan de l’accès aux urgences et rechercher des solutions : fréquentation, place de la garde ambulancière, scénarii d’effecteurs mobiles avec régulations centralisées, etc.

La préparation des CROS

L’assurance maladie a deux représentants au CROS qui sont des conseillers URCAM. Outre les actualisations du SROS, le CROS est amené principalement à se prononcer sur les autorisations d’activité et d’équipementslourds. La préparation des CROS au sein d’un groupe de travail du Conseil de l’URCAM se fait avec l’apport d’expertises des médecins conseils plus particulièrement chargés de ces dossiers et des chargés de missions hospitaliers de la CRAM. Ces travaux s’inscrivent dans une cohérence d’action de l’assurance maladie, le Directeur de l’URCAM étant membre de la Comex.

Là aussi l’année 2009 sera une année de transition puisque l’adoption de la loi Hôpital, santé patients et territoires entraînera des modifications dans les procédures d’autorisation et dans les pouvoirs du futur Directeur de l’Agence Régionale de Santé par rapport au directeur de l’ARH.

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V Les objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses de santé

Avenant 2008 au COGIR 2006-2009

1. Le suivi des engagements de maîtrise médicalisée et du COGIR

Le régime général à fin septembre 2008source : CNAMTS - RG hors SLM pour la Bourgogne

les engagements pour les prescripteurs libéraux et « tous prescripteurs »

Le rythme d’évolution des montants prescrits pour des antibiotiques et des IPP se maintient à des niveaux bien en deçà des objectifs fixés depuis plusieurs mois déjà, et ce dans les quatre départements bourguignons : en moyenne -8,3% pour les antibiotiques et -7,6% pour les IPP. Notons toutefois que la baisse des montants remboursés pour des IPP n’est pas synonyme d’une baisse des volumes prescrits, ceux-ci sont en augmentation de +3,3% pour la région.

Les montants remboursés de statines, d’IEC/sartans et d’anxiolytiques/hypnotiques évoluent à un niveau supérieur aux objectifs fixés mais moins que l’évolution naturelle estimée (socle) : pour la région, +7,1% pour les statines, +6,4% pour les IEC/sartans et -3,1% pour les anxiolytiques/hypnotiques. Même constat pour le ratio bizone ALD qui évolue de -0,2pt pour la région.

Le taux de génériques est de 86% dans la Nièvre, 87,7% en Saône-et-Loire et 86,7% dans l’Yonne. Pour la Côte-d’Or, le taux est de 82,9%.

Les taux d’évolution des indemnités versées au titre des arrêts maladie et AT/MP continuent de s’améliorer ; Le taux enregistré dans l’Yonne et en Saône-et-Loire restent toutefois au-dessus de l’objectif : +6,7% et +5,1%. L’évolution des indemnités pour des arrêts AT/MP est particulièrement forte dans ces deux départements : +9,1% dans l’Yonne et +9,2% en Saône-et-Loire.

L’évolution des montants versés pour des transports sanitaires est dans les 4 départements contenue en deçà de l’évolution naturelle et en Côte-d’Or et dans l’Yonne, les taux sont inférieurs aux objectifs fixés.

Côte-d’Or Nièvre Saône-et-Loire Yonne Bourgogne France

objectif CPG -1,7pt -1,7pt -1,6pt -2,0pt -1,7pt -1,8ptrésultats -0,6pt +0,1pt +0,2pt -0,3pt -0,2pt -0,0pt

ALD

médecins libéraux par rapport à l’objectif objectif CPG -5,4% -5,2% -4,8% -4,8% -5,0% -5,0%

résultats -8,4% -6,8% -9,6% -7,3% -8,3% -9,3%ANTIBIOTIQUES

médecins libéraux par rapport à l’objectif objectif CPG -2,7% -3,7% -3,0% -3,7% -3,2% -2,9%

résultats -6,9% -6,7% -8,8% -7,4% -7,6% -6,1%IPP

médecins libéraux par rapport à l’objectif objectif CPG -0,1% -0,2% -0,8% -0,4% -0,5% +0,0%

résultats +8,3% +5,7% +5,8% +8,4% +7,1% +5,8%STATINES

médecins libéraux par rapport à l’objectif objectif CPG +6,7% +4,7% +6,5% +5,9% +6,1% +6,8%

résultats +7,2% +5,9% +6,2% +6,2% +6,4% +6,9%IEC/SARTANS

médecins libéraux par rapport à l’objectif objectif convention Nc nc nc nc nc -5,0%

résultats -3,6% -2,3% -3,3% -2,8% -3,1% -2,7%ANXIO/HYPNO

médecins libéraux par rapport à l’objectif objectif convention 83,8% 85% 84,4% 79,0% 82,9%

résultats 82,9% 86,0% 87,7% 86,7% 85,9% 81,1%GENERIQUES

pharmaciens par rapport à l’objectif objectif CPG +3,6% +3,4% +3,5% +2,9% +3,3% +3,4%

résultats +3,3% +2,1% +5,1% +6,7% +4,6% +4,6%ARRETS DE TRAVAIL

tous prescripteurs par rapport à l’objectif objectif CPG +4,3% +2,9% +4,2% +3,2% +3,7% +4,0%

résultats -5,6% +7,9% +4,4% +0,1% +1,3% +2,9%TRANSPORTS SANITAIRES

tous prescripteurs par rapport à l’objectif

si le résultat est égal ou supérieur à l’objectif si le résultat est inférieur à l’objectif mais au-dessus du socle CPG si le résultat est inférieur à l’objectif et au socle CPG

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Le suivi des engagements à fin septembre 2008 pour la MSA

Source : cellule statistique MSA Bourgogne

Sur les 8 thèmes de maîtrise médicalisée suivis, 6 continuent à atteindre leurs objectifs. Les deux autres thèmes constatent néanmoins des évolutions inférieures aux tendances d'évolutions naturelles calculées par la CCMSA.

Le ratio ALD se rapproche néanmoins dangereusement de cette évolution naturelle.

Les thèmes médicamenteux concernant les antibiotiques, psychotropes et IPP continuent à bien se porter car ils atteignent tous leurs objectifs et dégagent de ce fait une économie projetée à fin 12/2008 en tenant compte des taux observés à fin 09/2008 de 457 737 euros pour une économie attendue de 233 365 euros pour notre région. Il est observé en revanche une croissance de 3,04% pour les statines en dessus de l'objectif fixé à 0%. Cette croissance reste cependant très en dessous de la tendance d'évolution naturelle calculée pour ce poste à +11,2% et dégage de ce fait une économie de 244 362 euros pour une économie attendue de 335 517 euros.

Le versement des IJ (objectif médecins libéraux) observe à fin 09/2008 une croissance de 0,84% (1,05% le mois passé) avec un nombre d'IJ qui décroît de 2,03%. L'objectif de +3,4% en montant remboursé est donc atteint et l'économie se monte à 261 635 euros pour une économie attendue de 73 562 euros.

Le remboursement des frais de déplacements des malades (objectif médecins libéraux) observe une croissance de 1,86% (-1,5% le mois passé) pour un objectif fixé à +4%. Il dégage donc une économie de 229 608 euros pour une économie attendue de 160 758 euros. Ce poste ne prend pas encore en compte pour notre région les franchises tiers-payant. Il ne peut donc que s'améliorer.

Toujours une ombre cependant à ce tableau de résultats, le thème concernant l'ALD car le ratio ALD atteint désormais +0,44 point (il était de -0,02 à fin 04/2008). Il reste néanmoins supérieur au ratio calculé dans le cadre de l'évolution naturelle des remboursements en ALD soit 0,7 point et dégage donc pour l'instant encore une économie de 56 490 euros pour une économie attendue cependant de 553 313 euros.

Le taux de pénétration des génériques atteint 88,16% pour notre région et régime (88,29% le mois passé). Il se monte à 84,48% au niveau national MSA (84,16% le mois passé). L'indicateur est donc toujours largement au vert. L'économie n'est pas encore connue.

Tous thèmes confondus c'est donc 1 249 832 euros qui sont à ce jour économisés en MSA en Bourgogne pour une économie attendue par la CCMSA à 1 356 514 euros soit une réalisation de 92,1% en diminution cependant par rapport au mois passé.

La réalisation des objectifs au 30 septembre 2008

Source : cellule statistique MSA Bourgogne

Les antibiotiques Objectif en montant remboursé

Indicateur : taux PCAP CJO

Côte d'Or Nièvre Saône et Loire

Yonne Bourgogne France

Objectif médecins libéraux -5.0% -5.0% -5.0% -5.0% -5.0% -5.0%

Omnipraticiens libéraux -10.95% -10.55% -6.06% -6.32% -8.10% -9.52%

Spécialistes libéraux -4.43% -13.30% -5.88% -8.34% -7.08% -5.01%

Etablissements -22.93% 42.64% 17.10% 25.53% 10.44% 6.50%

Tous prescripteurs -11.83% -4.85% -3.30% -4.10% -5.96% -7.69%

Dont médecins libéraux -10.38% -10.74% -6.04% -6.54% -8.01% -9.17%

Nbre de boîtes tous prescripteurs -1.90% 1.92% 3.69% -0.32% 1.06% -1.92%

Nbre de boîtes médecins libéraux -1.62% -1.15% 1.71% -1.85% -0.40% -2.83%

Tendance d'évolution estimée MSA : 1.0%

37

Les psychotropes hors phytothérapie Objectif en montant remboursé

Indicateur : taux PCAP CJO

Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne France

Objectif médecins libéraux -5.0% -5.0% -5.0% -5.0% -5.0% -5.0%Omnipraticiens libéraux -8.13% -7.73% -8.16% -7.00% -7.84% -6.46%

Spécialistes libéraux -7.86% -11.52% -14.15% -5.50% -9.93% -5.83%Etablissements 10.64% -16.02% -4.81% -2.40% -3.23% 0.08%

Tous prescripteurs -6.95% -8.57% -8.27% -6.58% -7.69% -6.01%Dont médecins libéraux -8.12% -7.98% -8.53% -6.85% -7.99% -6.42%Nbre de boîtes tous prescripteurs -2.35% -5.36% -4.18% -3.53% -3.84% -3.21%Nbre de boîtes médecins libéraux -3.31% -4.68% -4.40% -3.79% -4.08% -3.55%Tendance d'évolution estimée MSA : 0.0%

Les Statines Objectif en montant remboursé

Indicateur : taux PCAP CJO

Côte d'Or Nièvre Saône et Loire

Yonne Bourgogne France

Objectif médecins libéraux 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%Omnipraticiens libéraux 3.66% 0.93% 3.46% 3.03% 3.00% 2.39%

Spécialistes libéraux 14.85% -4.04% -5.65% 7.42% 4.83% 3.90%Etablissements 9.37% 3.98% 15.14% 14.19% 11.45% 10.97%

Tous prescripteurs 4.33% 0.94% 3.56% 3.38% 3.28% 2.63%Dont médecins libéraux 4.14% 0.84% 3.28% 3.10% 3.04% 2.42%Nbre de boîtes tous prescripteurs -1.46% 0.16% 0.15% -1.07% -0.48% -2.94%Nbre de boîtes médecins libéraux -1.69% 0.25% -0.09% -1.41% -0.68% -3.13%Tendance d'évolution estimée MSA : Tendance d'évolution estimée MSA : 11.2%

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Objectif en montant remboursé

Indicateur : taux PCAP CJO

Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne France

Objectif médecins libéraux -2.9% -2.9% -2.9% -2.9% -2.9% -2.9%Omnipraticiens libéraux -10.94% -9.19% -9.24% -8.45% -9.41% -8.80%

Spécialistes libéraux -8.19% -12.32% -10.24% -15.31% -11.30% -9.30%Etablissements 8.27% -3.44% 1.85% 2.64% 2.57% 0.05%

Tous prescripteurs -9.77% -9.03% -8.71% -8.14% -8.86% -8.43%Dont médecins libéraux -10.79% -9.31% -9.28% -8.76% -9.49% -8.82%Nbre de boîtes tous prescripteurs 2.22% 1.48% 2.40% 1.18% 1.93% 0.68%Nbre de boîtes médecins libéraux 1.47% 1.27% 1.98% 0.73% 1.47% 0.40%

Tendance d'évolution estimée MSA : Tendance d'évolution estimée MSA : 2.2%

Les Indemnités journalières Objectif en montant versé

Indicateur : taux PCAP CJO

Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne France

Objectif médecins libéraux 3.4% 3.4% 3.4% 3.4% 3.4% 3.4%Omnipraticiens libéraux IJ courtes -0.9% 16.2% -4.7% -1.1% 0.5% 3.8%Omnipraticiens libéraux IJ longues 13.2% 2.0% 15.8% -8.2% 4.5% -1.0%

Spécialistes libéraux IJ courtes -10.7% -7.4% 1.2% -14.1% -7.7% 3.6%Spécialistes libéraux IJ longues 26.3% -19.6% -25.5% 20.9% 3.6% -3.0%

Etablissements IJ courtes -8.8% 16.3% -0.3% -8.8% -3.2% 4.5%Etablissements IJ longues -6.5% -21.8% -9.5% 11.0% -6.0% -7.4%

Tous prescripteurs IJ courtes -5.44% 9.65% -2.01% -6.04% -2.48% 3.89%Tous prescripteurs IJ longues 11.81% -6.84% 1.69% -0.36% 2.37% -2.21%

Tous prescripteurs -0.36% 4.15% -0.98% -4.13% -0.98% 2.01%Dont médecins libéraux 2.46% 3.55% -0.25% -3.78% 0.03% 2.11%

Dont assurés salariés 2.55% 4.50% -0.72% -1.24% 0.84% 2.06%

Nbre d'IJ tous prescripteurs 0.54% -1.76% -3.28% -6.64% -2.98% -0.29%Nbre d'IJ médecins libéraux 1.51% -0.41% -3.84% -7.43% -2.89% -0.20%

Dont assurés salariés 1.41% 0.43% -4.44% -4.42% -2.03% -0.32%

Tendance d'évolution estimée MSA : Tendance d'évolution estimée MSA :

4.4%

38

Les remboursements de transports Objectif en montant remboursé

Indicateur : taux PCAP CJO

Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne France

Objectif médecins libéraux 4.0% 4.0% 4.0% 4.0% 4.0% 4.0%

Omnipraticiens libéraux Ambulance -18.5% 26.1% -1.5% 32.0% 4.1% -1.2%

Spécialistes libéraux Ambulance 12.6% -40.4% 10.9% 7.2% 2.4% -0.4%

Etablissements Ambulance -3.7% 3.6% 8.9% 18.8% 7.2% 6.4%

Omnipraticiens libéraux VSL -3.1% 8.3% -18.3% 4.6% -2.6% -4.1%

Spécialistes libéraux VSL -13.5% -9.7% -26.6% 39.7% -8.3% -7.4%

Etablissements VSL -13.3% 16.4% -0.4% 6.7% 2.6% -4.5%

Omnipraticiens libéraux Taxi 1.9% 12.1% -8.4% 10.6% 2.7% 9.5%

Spécialistes libéraux Taxi 9.5% 34.9% 15.1% -11.5% 11.0% 7.1%

Etablissements Taxi 8.1% 9.5% 3.6% 18.3% 9.6% 11.9%

Omnipraticiens libéraux tous transports -8.06% 14.78% -8.44% 12.42% 1.27% -0.06%

Spécialistes libéraux tous transports 0.24% 6.07% -2.25% 8.92% 2.28% -1.18%

Etablissements tous transports 1.20% 8.95% 4.22% 16.24% 7.07% 4.29%

Tous prescripteurs -0.08% 9.37% 0.72% 14.18% 5.21% 2.05%

Dont médecins libéraux -3.29% 9.82% -4.73% 10.45% 1.86% -0.62%

Tendance d'évolution estimée MSA : 9.0%

Les ALD Objectif en montant remboursé

Indicateur : dépenses remboursées en rapport avec l'ALD sur dépenses remboursables en ALD

Côte d'Or Nièvre Saône et Loire

Yonne Bourgogne France

Objectif médecins libéraux -1.8 pt -1.8 pt -1.8 pt -1.8 pt -1.8 pt -1.8 pt

Tous prescripteurs 0.0 pt 0.2 pt 0.4 pt -0.2 pt 0.1 pt 0.1 pt

Dont médecins libéraux 0.0 pt 0.7 pt 0.8 pt 0.1 pt 0.4 pt 0.2 pt

Tendance d'évolution estimée MSA : 0.7 pt

Les génériques Objectif en nombre de boîtes

Indicateur : taux de pénétration des génériques dans le répertoire sur le mois en cours (hors TFR et molécules déremboursées)

Côte d'Or Nièvre Saône et Loire Yonne Bourgogne France

Objectif tous prescripteurs 83.8% 85.0% 84.4% 79.0% 86.0% 86.0%

Nombre de boîtes de génériques 23 254 17 120 44 618 23 166 108 158 2 664 460

Nombre de boîtes dans le répertoire 27 343 19 558 49 614 26 169 122 684 3 153 821

Taux de pénétration 85.05% 87.53% 89.93% 88.52% 88.16% 84.48%

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Le régime social des indépendants

Des difficultés sont rencontrées sur les thèmes médicaments à l’exception des génériques où le taux de pénétration en nombre de boîtes dépasse les 85 % (mais 80.3 % en €).

Les indemnités journalières sont en diminution de 4.9 % pour un objectif de stabilité.

Les locations de lits médicalisés sont en diminution tant en montant qu’en nombre de semaines de location aux environ de -9 % alors que l’objectif était d’arrêter la progression au profit des achats alors que ceux-ci sont plus économiques.

Point sur les objectifs RSI au 30 septembre 2008

Source : RSI Bourgogne

Evolution au 31/12/07 Evolution au 30/09/08Engagements Objectifs

2007BOURGOGNE FRANCE

Objectifs 2008

BOURGOGNE FRANCE

ANTIBIOTIQUES -5% -3.61% 1.93% -5% -1.31% -3.95%

ANXIOLYTIQUES -5% -3.66% -3.38% -5% -3.87% -1.96%

STATINES 0% -6.51% -8.03% 0% 3.42% 3.62%

IPP -3% -2.33% -1.20% -5% 3.98% 4.13%

ANTIHYPERTENSEURS 6% 2.13% 2.41% -2% 1.59% 2.77%

IJ 0 1.30% -0.14% -1% -4.88% 1.95%

TRANSPORTS 0 8.58% 5.80% 2% 3.57% 2.99%

80.09% 80.19% 79.65% 80.20%RATIO ALD -2 points

-0.01 0.33-2,5 points

-0.60 -0.01

GENERIQUES (nombre de boites) - 81.60% 80.30% - 85.30% 79.30%

GENERIQUES (en montant) - 75.50% 74.30% - 80.30% 72.70%

LOCATION LITS (évol montant) - - - 0% -9.30% -6.01%

LOCATION LITS (évol nbr de semaines de loc) - - - 0% -8.75% -6.47%

40

2. Des objectifs 2008 aux objectifs 2009

Les derniers résultats de la maîtrise médicalisée sont encourageants mais contrastés selon les thèmes et les départements. Les estimations nationales de résultats indiquent une tendance de 60% du montant des économies attendues. C’est pourquoi pour la CNAMTS il a semblé nécessaire de renforcer notre action sur le dernier trimestre de l’année pour accroître les résultats 2008 et contribuer à infléchir les tendances pour 2009.

Pour cela, il a été décidé de décaler la campagne nationale des délégués de l’Assurance Maladie prévue sur l’asthme au cours du dernier trimestre 2008 afin que nous puissions concentrer nos efforts sur les thèmes de maîtrise médicalisée des dépenses dont les résultats sont à améliorer. Ainsi la campagne des délégués de l’Assurance Maladie sur l’asthme ne démarrera donc qu’au mois de décembre et permettra de renforcer l’action de deux façons :

- Les mois d’octobre et de novembre doivent notamment être consacrés à étendre la visite des délégués de l’Assurance Maladie sur l’hypertension artérielle (IEC / sartans) dans le but de rencontrer un plus grand nombre de médecins généralistes. Par ailleurs, dès le mois de novembre, sera renforcée la campagne à partir des recommandations de la HAS qui ont été publiées et qui sont d’ores et déjà disponibles sur le site de la HAS.

- il a été décidé de renforcer les actions sur les thèmes jugés prioritaires en région en fonction des résultats observés. En complément des initiatives locales existantes, l’ensemble de la palette de nos interventions doit être utilisé : accompagnement individuel ciblé (extension de campagnes nationales sur les antibiotiques ou les IPP, visites DAM ou échanges confraternels très ciblés sur ALD et IJ, accompagnement collectif, entretiens d’alertes pour les prescripteurs très au-delà de la moyenne (IJ) …

Sur ces bases les priorités telles qu’elles peuvent être dégagée en cette fin 2008 pour la région sont les IEC et les sartans, les statines où nos résultats sont moins bons que ceux de la France et les arrêts de travail. Dans deux départements un effort doit être fait sur les transports notamment avec les établissements.

Bonnes prescriptions d’antibiotiques et développement de la délivrance de génériques continueront d’être des thèmes d’action de l’Assurance maladie. En parallèle au développement des génériques par évolution des comportements et incitation financière du dispositif « tiers payant contre générique », on peut penser que la réflexion sur la « grande substitution » se poursuivra pour la délivrance de médicament «équivalents thérapeutiques» ou «essentiellement comparables» (Cf. PLFSS article 37 du projet voté par l’assemblée nationale

En ce qui concerne les arrêts de travail, un plan d’actions6 sera engagé avec intervention dans des entreprises ayant un profil atypique. Un groupe de travail URCAM-DRSM-CRAM et les CPAM de l’Yonne et de Saône et Loire sera mis en place à cet effet.

En ce qui concerne le développement de la chirurgie ambulatoire, un travail sera mené avec la CRAM tant en ce qui concerne l’accompagnement avec les DAM qu’en ce qui concerne les mises sous entente préalable.

D’une façon plus générale, les actions d’accompagnements seront axées non seulement en direction des médecins et des pharmaciens mais aussi des Infirmiers, des Masseurs kinésithérapeutes et des Transporteurs sanitaires.

Objectifs 2009

Les objectifs ci-dessous reprennent les thématiques retenues en 2008 et celle présentées comme possibles aux Directeurs coordonnateurs fin septembre 2008. Il s’agit donc aussi bien d’objectifs contractualisés ou non dans le COGIR URCAM ou dans le CPG des Caisses. Le niveau quantitatif des objectifs n’est pas encore connu

6 cf. page 40

41

Les objectifs médicaments et produits médicaux

Statines :

Utiliser à bon escient les statines et stabiliser mes montants rembourser (prescripteurs libéraux)

IEC- sartans :

Diminuer l’évolution des montants remboursés des Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine I en II (IEC) et des antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (famille des sartans) pour les prescriptions libérales dans le traitement de l’hypertension. Un des facteurs de la réussite sur cet objectif est la connaissance des recommandations de la HAS.

Antibiotiques

Diminuer l’évolution des montants remboursés pour les prescriptions libérales.

Génériques

Poursuivre l’effort de délivrance de générique. Un avenant conventionnel est à négocier en 2009. Par ailleurs le PLFSS 2009 prévoit la possibilité de « grande substitution ».7

Les inhibiteurs de la pompe à protons

Diminuer l’évolution des montants remboursés (prescripteurs libéraux) des IPP, une des familles des anti-sécrétoires gastriques dans le traitement des ulcères gastro duodénaux.

Prescription pour les patients en ALD

Respect de l’ordonnancier bizone.

Anxiolytiques hypnotiques et prise en charge d’un épisode dépressif majeur

Objectif 2009

Améliorer le diagnostic et la prise en charge des épisodes dépressifs majeurs par un meilleur suivi des recommandations et augmenter les prescriptions dans le répertoire des génériques.

Anti-agrégants plaquettaires

Poursuite du message sur les traitement (coût, hiérarchie d’usage), respect des bonne pratiques , observance et éducation thérapeutique.

Prescription des anti asthmatiques

Objectif fin 2008-2009

L’objectif est d’améliorer la prise en charge des patients asthmatiques par une évaluation de l’efficacité du traitement et son observance à chaque consultation du médecin. Le contrôle de l’asthme est au centre de la prise en charge de cette pathologie car 1 patient sur 4 n’est pas « contrôlé » et les patients en ont une appréciation insuffisante. Le médecin a un rôle essentiel pour aider le patient dans ce domaine.

Diagnostic et traitement préventif et curatif de l’ostéoporose

Objectif 2009

Améliorer le suivi des indications de la prescription de l’ostéodensitométrie et des traitements médicamenteux et augmenter la prescription dans le répertoire des génériques.

7 cf. projet de loi p.16

42

Anti diabétiques oraux

Objectif 2009

Augmenter le suivi des recommandations sur les instaurations de traitement et la stratégie de prise en charge : en privilégiant la metformine quel que soit le niveau de l’IMC en raison de son efficacité démontrée (étude de l’UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study), et de son rapport coût efficacité très favorable

« Liste des produits et prestations (LPP)»

Objectif 2009Des objectifs existaient déjà en matière de choix achat/location pour les lits médicalisés.D’autres thèmes sont possibles : - Pansements actifs : diminuer les renouvellements trop fréquents,- Lecteurs de glycémie et bandelettes : diminuer les renouvellements trop fréquents (observance, opportunité

de prescription chez les diabétiques de type 2),- Nutriments,- Appareil d’apnée du sommeil. (PPC : pression positive continue)

Les objectifs sur les prescriptions d’actes

réduction des radios du crâne (négociation d’un Acbus)

Objectif 2009Objectif: baisse de 35% dans les 12 mois après la signature, 20% de plus la 2ème annéeSuivi de l’AcBUS sur la réduction des radios du crâne en s’appuyant sur les recommandation de la HAS ;Indicateur: nombre de radios

Echographie cardiaque

Objectif 2009Diminuer la répétition des examensRespecter les recommandations de la HAS (prévues en 2009)

Biologie

Objectif 2009Améliorer l’efficience en diminuant les prescriptions redondantes (PLFSS 2009)Dosages de l’amylase et de la lipaseDosages du fer, ferritine

Ententes préalables de masso-kinésithérapie

Les nouvelles modalités de traitement des demandes d’ententes préalables entrent dans le cadre du programme de simplification administrative pour l’exercice libéral avec deux objectifs :

- Mieux cibler l’entente préalable,- Mieux articuler le protocole de soins et les ententes préalables.

Objectifs 2009La formalité de l’entente préalable est maintenue lorsqu’un patient nécessite plus de 30 séances de masso-kinésithérapie sur 12 mois toutes pathologies confondues. Ceci devrait permettre de réduire de 80 à 85 % le volume des ententes préalables permettant de mieux cibler gérer le volume restant.- Contrôle médical préalable ciblé sur la rééducation du rachis et/ou des ceintures,- Perspectives d’un référentiel validé par la HAS (PLFSS 2009)fixant le nombre maximum au-delà duquel un

accord préalable explicite du Service médical sera nécessaire notamment pour la « lombalgie commune » et les suites « d’arthroplastie totale coxo-fémorale » (prothèses de hanche),

- Bon usage des soins en cabinet ou Service de Soins de Suite et de Réadaptation, - Information de la profession par une lettre d’information,- Contrôle a posteriori des éventuels remboursements indus suite à avis défavorable du service médical.

43

Les arrêts de travail

En matière d’arrêts de travail, l’assurance maladie déploie un plan d’actions adapté aux assurés, prescripteurs et entreprises :

cibles type d'action

Accompagnement

Communication

Eclairage

11.1. Utiliser les possibilités offertes par le dispositif de MSAP

11.2. Rencontres directeur/ médecin-conseil chef

11.3. Visites Délégué de l'Assurance Maladie

11.4. Interventions auprès de groupes de PS

Eclairage

TOUS Qualité

action

ACTION 9- communication grand public

ACTION 10- outil de connaissance individuelle et de classement des prescripteurs

Réduire l'hétérogénéité des pratiques en matière de reconnaissance des :- maladies professionnelles "MP 57-affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail" ou Troubles musculo squelettiques (TMS)- accidents de trajet

ACTION 21- Réunions collectives de prévention : information dans des zones ciblées en partenariat CRAM/CPAM. Transmission préalable des orientations prévention et relais par la CRAM

ACTION 20- Communication partenariale

ACTION 19- Données de contexte versant "entreprises"

ACTION 18- communication vers les professionnels de santé

ACTION 13- MMH : aborder le sujet lors des visites des services

ACTION 12 : contrôle du remplissage effectif du motif médical de l'arrêt

ACTION 11 : actions graduées en fonction du profil du prescripteur

ETUDE 1 - Synthèse résultats étude DRSM sur les pathologies les plus fréquentes dans arrêts injustifiés

ACTION 1- ciblage arrêts maladie courte durée

ACTION 2- ciblage arrêts AT MP courte durée

ACTION 3- taux de contrôle = 5 contrôle pour 1000 IJ

ACTION 4- lutte contre les fraudes- entreprises fictives

ACTION 5- lutte contre les fraudes- partenariat MSA

ACTION 6- contrôles administratifs : mise en place de deux groupes de réflexion

ACTION 7- optimisation des délais de convocation arrêts de courte durée

ACTION 8- courriers assurés

ASSURES

PRESCRIPTEURS

EMPLOYEURS

Accompagnement

Communication

Contrôle

En sus des contrôles administratifs et médicaux « normaux » d’une part et de la lutte contre la fraude d’autre part, l’assurance maladie travaillera en 2009 sur certaines causes d’arrêts de travail notamment liées aux conditions de travail des salariés. L’objectif de l’action en direction des entreprises est de faire de l’employeur un acteur de la régulation des dépenses de santé et un partenaire privilégié dans la maîtrise des dépenses d’indemnité journalière. En effet des arrêts de travail médicalement justifiés trouvent leur source dans l’entreprise : facteurs organisationnels et psycho-sociaux, accidents de travail et maladies professionnelles. Par ailleurs une sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles est constatée.

Objectif fin 2008-2009L’objectif est d’appréhender les prescriptions d’indemnités journalières par le biais du monde du travail. Pour cela il est envisagé d’établir des profils d’arrêts de travail d’entreprises et de les comparer à un groupe homogène8 d’entreprises comparable. Ensuite il pourrait être possible d’engager ou d’accompagner une réflexion ou un diagnostic sur la santé au travail dans l’entreprise selon l’avancement de celle-ci sur le sujet. L’enjeu est de ramener le nombre d’arrêts à la moyenne du groupe de référence (notion d’arrêts évitables) et de favoriser le retour à l’emploi (réduire la durée des arrêts à la moyenne du groupe de référence) en impliquant les employeurs

8 taille de l’établissement, secteur d’activité ou code risques CRAM, métiers, contexte environnemental selon la typologie des zones d’emploi

44

Les transports prescrits en ville et à l’hôpital

L’objectif vise à utiliser à bon escient les transports de malade (sanitaires ou non) qu’ils soient prescrits «en ville » ou par l’hôpital qui est le prescripteur le plus important . La prescription du type de transport (transport assis professionnalisé - taxi ou VSL), ou allongé - en ambulance) doit correspondre à l’état du malade. Un plan d’accompagnement transport en direction des assurés, des professionnels de santé et établissements, ainsi que des transporteurs est prévu en 2009. Des initiatives diverses peuvent localement également viser à réguler les flux de transport : ainsi une maison des parents d’enfants hospitalisés.

Objectif 2009Le 1er enjeu sera la mise en œuvre de la convention type nationale des entreprises de taxi qui prévoit :- Remise tarifaire - Régulation des entrées dans le conventionnement

C'est la signature d'une convention locale qui conditionnera désormais la prise en charge par l'Assurance Maladie des prestations de transport pour l'entreprise de taxi. La décision du 8 septembre 2008 créant une convention type entre les entreprises de taxis et les caisses locales d'assurance maladie a été publiée au Journal officiel du 23/09/08. La convention porte sur les modalités de mise en oeuvre de la dispense d'avance des frais, de la télétransmission, et sur les tarifs négociés localement qui ne devront pas être supérieurs à ceux qui sont fixés dans le département par le représentant de l'Etat : "Compte tenu de la solvabilité apportée par l'assurance maladie à ses assurés, ces tarifs comportent une remise par rapport aux tarifs fixés par le préfet". Les professionnels conventionnés seront tenus notamment d'assurer "une aide au déplacement et à l'installation des patients dans le véhicule", de transmettre aux soignants les informations nécessaires sur l'état du patient, de respecter les règles d´hygiène et de prévention des risques infectieux. La présente convention n'est conclue que pour le (ou les) véhicule (s) exploité(s) de façon effective et continue en taxi conformément à une autorisation de stationnement créée depuis plus de deux ans avant la date de signature de la présente convention ou exploité de façon effective et continue conformément à une autorisation de stationnement de moins de deux ans à la date du 1er juin 2008 et ayant été utilisés pour le transport de malade assis avant le 1er juin 2008

Le 2ième enjeu est la mise en œuvre de l’avenant N°5 à la convention des transports sanitaires qui porte notamment sur :- la transparence et la traçabilité du transport sanitaire : identification et suivi du parc des véhicules et

des personnels de transport, sécurisation de la facturation par le développement de systèmes informatiques embarqués dans les véhicules, développement des travaux de l'Observatoire des transports;

- l'optimisation de l'organisation des transports sanitaires : développement du transport partagé, maîtrise médicalisée des transports, mise en place de pôles gestionnaires dédiés au transport devenant à terme l’interlocuteur unique des transporteurs, efficience de la garde ambulancière.

- la restructuration tarifaire visant à privilégier le véhicule sanitaire léger : revalorisation des tarifs des VSL (applicable depuis le 11/10/08) par une réduction des abattements kilométriques des forfaits départementaux et/ ou agglomération des VSL et ambulances.

45

Les objectifs des établissements de santé et EPHAD

Chirurgie ambulatoire

Objectif 2008 : Augmenter la part des actes pratiqués en chirurgie ambulatoire dans les établissements de santéest l’objectif de l’URCAM, de la CRAM et de la DRSM ainsi que des caisses. Les Directeurs de CPAM ont par ailleurs des objectifs de mise sous accord préalable (MSAP) sur certains établissements.

Indicateur CPG Indicateur Part variableMSAP- nombre d’actes mis sous accord préalable CPAM Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire = 65.22 %MSAP- nombre d’établissements mis sous accord préalable

URCAM Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire + 65 % Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire

DRSM Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire + 65 %

CRAM Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire + 65 %

L’indicateur porte sur le taux de pratique de chirurgie ambulatoire pour 5 gestes marqueurs : - chirurgie de la cataracte, - arthroscopie du genou, - extractions dentaires, - chirurgie des varices- adénoïdectomie/ amygdalectomies.

L’engagement « taux de pratique de la chirurgie ambulatoire » est largement déconnecté du programme de mise sous accord préalable chirurgie ambulatoire, et des actions qui peuvent être menées dans chaque département. La période d’évaluation porte sur le premier semestre 2008, alors que les MSAP ont démarré au second semestre.

Pour 2008, le résultat sera estimé à partir des données du premier semestre. source : CRAM Bourgogne Franche-Comté PMSI

Bourgogne Bourgogne + Franche ComtéPublic 2170 4175Nb séjours

ambulatoires Privé 871710887

1153015705

Public 3658 8017Nb séjours total Privé 1513218790

2220830225

Public 59,3% 52,1%Taux Privé 57,6%

57,9%51,9%

52%

Les objectifs CPG/COGIR ne sont donc pas atteints pour 2008.

Rappel des procédures de MSAP en cours/ à venir Département Etablissements Actes Date de démarrage

Public 1 Extractions dentaires 1er novembre 2008Côte d’Or Privé 1 Cataracte, varices 1er novembre 2008Public 1 Cataracte, varices, extractions dentaires 1er septembre 2008Nièvre Privé 1 Extractions dentaires 1er juillet 2008Public 1 Cataracte, varices, arthroscopies du genou 1er juillet 2008Privé 1 Cataracte, varices, extractions dentaires 1er septembre 2008Saône et LoirePrivé 2 Cataracte, extractions dentaires 1er novembre 2008Public 1 Varices, arthroscopies du genou 1er novembre 2008Yonne Privé 1 Varices, extractions dentaires 1er décembre 2008

Résultats des MSAP au 30 octobre 2008Source : DRSM Bourgogne Franche-Comté

Etablissement Avis favorables

Avis défavorables (avis médicaux pour la plupart)

Taux avis défavorables

Nombre d’avis total

Saône et Loire public 1 7 0 0.0% 7Saône et Loire privé 38 0 0.0% 38Nièvre public 17 1 5.6% 18Nièvre privé 41 34 45.3% 75TOTAL 103 35 25.4% 138Il est encore trop tôt pour savoir si la mise sous entente préalable a un effet sur l’évolution du taux de chirurgie ambulatoire puisque ces MSA ont commencé en juillet pour deux établissements seulement et que l’activité de juillet n’est pas forcement significative.

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Contractualisation avec les hôpitaux

Objectif 2008 : Poursuivre l’accompagnement des établissements de santé MCO publics et PSPH avec un objectif de 90% des établissements qui doivent avoir contractualisé sur au moins 2 thèmes

Point des engagements de maîtrise médicalisée à l’hôpital au 30 octobre 2008 par établissement et contratCOTE D’OR

Transports- engagements réciproques

Transports- Accord d'Initiative locale

ordonnancier bizone/ALD

Génériques Médicaments IJ Antibiotiques

CHU 13/09/2007 Signature ARH/URCAM en cours 13/09/2007

CGFL 2006 Signature ARH/URCAM en cours

2006

CHATILLON MONTBARD 23/10/2007 23/10/2007

SEMUR 09/11/2007 09/11/2007

BEAUNE 2006 Signature ARH/URCAM en cours 2006 2006 2006 Signature ARH/URCAM en cours

NIEVRE

Transports- engagements réciproques

Transports- Accord d'Initiative locale

ordonnancier bizone/ALD

Génériques Médicaments IJ Antibiotiques

LA CHARITE 18/12/2007 Signature ARH/URCAM en cours

18/12/2007 18/12/2007 18/12/2007

CHATEAU CHINON 18/12/2007 Signature ARH/URCAM en cours 18/12/2007 18/12/2007 18/12/2007

COSNE-S/LOIRE 18/12/2007 18/12/2007 18/12/2007 18/12/2007

DECIZE 18/12/2007 18/12/2007 18/12/2007 18/12/2007

NEVERS 18/12/2007 18/12/2007 18/12/2007 18/12/2007

CLAMECY 18/12/2007 Signature ARH/URCAM en cours

18/12/2007 18/12/2007 18/12/2007

SAONE ET LOIRE

Transports- engagements réciproques

Transports- Accord d'Initiative locale

ordonnancier bizone/ALD

Génériques Médicaments IJ Antibiotiques

MACON 27/02/2007

PARAY 11/12/2007 Signature ARH/URCAM en cours 11/12/2007 11/12/2007 10/12/2007

CHALON

AUTUN 2006 Signature ARH/URCAM en cours 2006 20/11/2007

BOURBON LANCY 29/10/2007 Signature ARH/URCAM en cours 29/10/2007 29/10/2007 02/05/2008

MONTCEAU LES MINES 01/07/2007 Signature ARH/URCAM en cours

01/07/2007 23/11/2007

HD LE CREUSOT 16/02/2007 16/02/2007

YONNE

Transports- engagements réciproques

Transports- Accord d'Initiative locale

ordonnancier bizone/ALD

Génériques Médicaments IJ Antibiotiques

AUXERRE 2006 2006

AVALLON 29/10/2007 Signature URCAM/ARH en cours 29/10/2007

JOIGNY 29/10/2007 Signature URCAM/ARH en cours

Signature URCAM/ARH en cours

TONNERRE

SENS 29/10/2007 29/10/2007

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Point des engagements de maîtrise médicalisée à l’hôpital au 30 octobre 2008 : synthèse

Transports- engagements réciproques

Transports- Accord d'Initiative locale

ordonnancier bizone/ALD

Génériques Médicaments IJ Antibiotiques

Côte d'Or 5 3 1 2 0 1 4

Nièvre 6 3 6 6 0 0 6

S. & Loire 5 4 0 3 5 0 4

Yonne 3 2 1 1 0 0 3

Bourgogne 19 12 8 12 5 1 17

SYNTHESE BOURGOGNE

Nombre d’établissements

publics à activité MCO

nonbre nonbre % nonbre % nonbre % nonbre %

Côte d'Or 5 5 100% 5 100% 3 60% 4 80%

Nièvre 6 6 100% 6 100% 3 50% 6 83%

S. & Loire 7 6 86% 5 71% 4 57% 4 57%

Yonne 5 4 80% 5 80% 2 40% 3 60%

Bourgogne 23 21 91% 20 87% 12 52% 17 74%

Nombre d’établissements ayant signé un accord local antibiotiques

Nombre d’établissements ayant contractualisé sur au moins un thème

Nombre d’établissement ayant contractualisé sur au moins deux thèmes

Nombre d’établissements ayant signé un accord d'intitiative locale

transports

L'objectif de 90 % d’établissements signataires d’un contrat n'est toujours pas atteint courant novembre. Une relance des établissements non signataires par l’ARH est prévue.

EVOLUTION DES PRESCRIPTIONS HOSPITALIERES EXECUTEES EN VILLES DES 23 ETABLISSEMENTS PUBLICS MCO DE BOURGOGNE

Les prescriptions des hôpitaux concernent le poste de la pharmacie, les indemnités journalières, les transports, les auxiliaires médicaux, le poste de la biologie, la LPP et les cures thermales.Au 1er semestre 2008, 86,6 millions d’euros de dépenses de soins de ville ont été prescrites par les hôpitaux publics. Ces prescriptions ont progressé de 5,7% entre le 1er semestre 2007 et le 1er semestre 2008. Les dépenses de la Nièvre augmentent à un rythme plus soutenu que les autres départements bourguignons : +12%. En revanche, les prescriptions des hôpitaux de la Côte d'Or connaissent un rythme d’évolution plus modéré : +3,1%.

Prescriptions hospitalières exécutées en ville des

établissements de santé publics MCO

total prescriptions 1er semestre 2007

total prescriptions 1er semestre 2008 évolution prescription

Côte d'Or 34 720 370 € 35 792 283 € 3,1%

Nièvre 8 721 037 € 9 765 546 € 12,0%

Saône-et-Loire 22 433 358 € 24 306 913 € 8,4%

Yonne 16 113 833 € 16 766 081 € 4,0%

Bourgogne 81 988 598 € 86 630 823 € 5,7%

Source : pôle statistique URCAM Bourgogne-CPAM Côte d’Or –ERASME national –champs régime général y compris les SLM

Sur les trois principaux postes de dépenses (pharmacie, IJ et transport), on note une progression plus soutenue des dépenses en pharmacie : +7,1% par rapport au 1er semestre 2007, la croissance est particulièrement forte en Saône-et-Loire (+14%).

Les dépenses de transports augmentent de 3,9%, l’évolution est plus forte dans la Nièvre (+13,7%). Le rythme de croissance des prescriptions d’IJ est plus modéré : +2,4%. Toutefois, les prescriptions d’IJ des hôpitaux de la Nièvre progressent fortement (+19%) alors que les dépenses diminuent pour la Côte d'Or (-3,6%) et pour la Saône-et-Loire (-1,8%).La pharmacie : les établissements publics contribuant le plus à la croissance des dépenses prescrites à l’hôpital et exécutées en ville sont le CHU (2,1 points de la croissance des dépenses en pharmacie), le CH de Macon (1,4 points de la croissance) et le CH de Chalon (0,8 points de la croissance). Les IJ : l’établissement contribuant le plus à la croissance des dépenses d’arrêt de travail est le CH de Nevers (1,8 point de la croissance des IJ).

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Les transports : les établissements bourguignons contribuant le plus à la croissance des dépenses en transports sont le CGFL (Centre anticancéreux : 2 points de la croissance) et le CH de Nevers (1,6 points de la croissance).

Prescriptions hospitalières exécutées en ville des

établissements de santé publics MCO 1er semestre

2008

pharmacie IJ transport auxiliaires Biologie LPP cures Total prescriptions

Côte d'Or 15 126 171 € 5 077 070 € 7 216 105 € 2 803 087 € 1 594 500 € 3 969 789 € 5 561 € 35 792 283 €

Nièvre 2 535 795 € 1 940 906 € 2 044 109 € 1 096 332 € 533 634 € 1 614 499 € 271 € 9 765 546 €

Saône-et-Loire 8 758 006 € 5 470 566 € 2 823 406 € 2 722 520 € 1 370 404 € 3 161 399 € 613 € 24 306 913 €

Yonne 5 064 121 € 4 225 289 € 2 839 633 € 1 563 180 € 900 346 € 2 172 242 € 1 271 € 16 766 081 €

Bourgogne 31 484 093 € 16 713 830 € 14 923 253 € 8 185 119 € 4 398 884 € 10 917 928 € 7 716 € 86 630 823 €

Source : pôle statistique URCAM Bourgogne-CPAM Côte d’Or – ERASME national –champs régime général y compris les SLM

Prescriptions hospitalières exécutées en ville des

établissements de santé publics MCO 1er semestre

2008/1er semestre 2007

pharmacie IJ transport auxiliaire biologie LPP cures thermales

total prescriptions

Côte d'Or 4,7% -3,6% 2,6% -4,2% -0,1% 15,2% 60,5% 3,1%Nièvre 8,1% 19,0% 13,7% 9,7% -0,2% 14,3% -35,0% 12,0%Saône-et-Loire 14,0% -1,8% 4,6% 10,5% 1,7% 18,5% -78,3% 8,4%Yonne 2,8% 9,4% 0,0% -7,8% 13,9% 8,5% 63,9% 4,0%

Bourgogne 7,1% 2,4% 3,9% 1,2% 3,0% 14,6% 3,0% 5,7%Source : pôle statistique URCAM Bourgogne-CPAM Côte d’Or – ERASME national –champs régime général y compris les SLM

Pour donner un ordre de grandeur de ces prescriptions hospitalières exécutées en ville sur le 1er semestre, elles équivalent à la dotation de Mission d’Intérêt Général des Hôpitaux pour 2008.

Objectifs 2009

Maîtrise médicalisée des prescriptions hospitalières

- Réactualisation du contenu et de la présentation des thèmes- Ajout de thèmes supplémentaires médicaments ou LPP (dispositifs médicaux) comme les prescriptions

d’appareil de Pression Positive Continue (PPC pour l’apnée du sommeil)- Modification des profils avec une comparaison des données au moins national- Intégration complète du thème Stents actifs dans les actions de maîtrise médicalisée hospitalière T2A

Maîtrise médicalisée hospitalière T2A

Affinage de quelques indicateurs, comme :- l’externalisation des prestations (HAD, SSIAD, etc. )- la chirurgie ambulatoire,- les médicaments et LPP- La tarification des comorbidités associées et comorbidités associées sévères.

Ajout d’indicateurs :- les taux de ré hospitalisation à 10 jours,

Élargissement à :- l’efficience - les comparaisons interdépartementales de recours aux soins avec quelques indicateurs.

Mise sous accord préalable

L’extension du dispositif est prévue par le PLFSS 2009 (cf.p. 16) et il est possible que l’objectif national passe de 100 à 200 le nombre d’établissements concernés.

49

EPHAD

Bilan 2008

Les CPAM et ELSM mettent en œuvre une action d’accompagnement auprès des EHPAD de plus de 80 lits sans pharmacie à usage intérieur. L’information délivrée porte sur :

- la prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées de plus de 65 ans,- les lits médicalisés,- la réglementation relative au périmètre du forfait de soins à la charge de l’assurance maladie

Cette action est un engagement CPG pour les DRSM et pour les CPAM avec comme objectif de rencontrer 50% des établissements ciblés c'est-à-dire les EHPAD de 80 lits et plus dont 50% au moins de résidents sont affiliés au régime général et qui ne font pas l’objet d’une action contentieuse en cours ou d’une récupération d’indus dans le cadre du plan de contrôle-contentieux EHPAD

CPAM

Nb d’EHPAD

de 80 lits et plus sans pharmacie

à usage intérieur

Nb d’EHPAD

de la cible*

Minimum d’EHPAD à voir pour atteindre l’objectif

CPG

Nombre de visites

prévisionnel

Nombre de rencontres

réalisées au 13 novembre

2008

Taux d’atteinte de l’objectif au

13 novembre

2008

Nombre de rencontres réalisées +

programmées au 13

novembre 2008

Côte d’Or 17 16 8 11 1 9% 8Nièvre 9 10 5 10 3 30% 10Saône et Loire 16 11 6 11 4 36% 9Yonne 26 18 9 13 0 - 13BOURGOGNE** 68 55 28 44 8 29% 39* En retirant : les EHPAD pour lesquels moins de 50% des résidents sont assurés du Régime Général, et les EHPAD en contentieux * *L’objectif de la DRSM porte sur Bourgogne et Franche-Comté.

Objectif 2009

Élargissement envisagé aux thèmes de Maîtrise médicalisée des prescriptions hospitalières qui s’y prêtent le mieux (Antibiotiques, génériques, ALD ……), mais aussi d’aborder le sujet des infections nosocomiales qui fait l’objet d’une démarche nationale par la société savante. Bien que ces objectifs soient présentés individuellement aux médecins libéraux qui interviennent éventuellement en EPHAD, le fait de les porter en établissement d’hébergement n’est pas en soi une redondance dans la mesure où la visite serait appréhendée sous un angle collectif, resituant le praticien dans sa pratique qui n’est plus isolée. De plus, cela permettrait de délivrer l’information aux autres personnels intervenants : gestion des médicaments/iatrogénie, observance, dynamisation du rôle du médecin coordonnateur, etc. Un projet sur la iatrogénie médicamenteuse des personnes est d’ailleurs financé dans le cadre du GRSP.

HAD

Objectif 2009

Une action de Maîtrise Médicalisée auprès des structures d’HAD est en préparation pour une mise en œuvre novembre 2008. Il s’agit d’accompagner les établissements sur l’amélioration de leurs pratiques avant l’action de contrôle qui aura lieu en 2009.

50

Nouveaux modes de rémunération

L’approche collective : un nouveau modèle économique pour les professionnels exerçant de manières coordonnées et en maison ou centre de santé

L’article 44 de la Loi de financement de la sécurité sociale 2008

I.-Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé prévus à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique et des maisons de santé mentionnées à l'article L. 6323-3 du même code, complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant, sur le fondement d'une évaluation quantitative et qualitative de leur activité réalisée à partir des informations transmises par l'organisme local d'assurance maladie dont ils dépendent. …….Les expérimentations sont conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. A cet effet, les conventions qu'elles passent avec les professionnels de santé, les centres de santé et les maisons de santé volontaires sont signées par le directeur de la mission régionale de santé au nom des directeurs de l'agence régionale de l'hospitalisation et de l'Union régionale des caisses d'assurance maladie. Les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies par décret, après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. ….

Une évaluation annuelle de ces expérimentations, portant notamment sur le nombre de professionnels de santé, de centres de santé et de maisons de santé qui y prennent part et sur les dépenses afférentes aux soins qu'ils ont effectués ainsi que sur la qualité de ces soins, est réalisée par les missions régionales de santé en liaison avec les organismes locaux d'assurance maladie. Cette évaluation est transmise au Parlement.

La LFSS 2008 prévoit que des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2008 et pour une période n’excédant pas cinq ans, sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé et des maisons de santé. Ces modes de rémunération viennent compléter le paiement à l’acte ou s’y substituer. Cet article de loi est l’aboutissement de nombreuses réflexions menées par l’ensemble des acteurs du champ de la santé (ministère, régimes d’assurance maladie, organismes complémentaires, professionnels de santé, parlementaires, HAS, chercheurs, associations de patients, etc.) visant à améliorer l’organisation du système de soins et à l’optimiser. Ainsi, la mise en œuvre de ces expérimentations constitue un des instruments de la modernisation de l’offre de soins de premier recours.

L’objectif final de ces expérimentations est donc de favoriser la qualité et l’efficience des soins passant notamment par :

une meilleure organisation des soins de 1er recours, une meilleure collaboration entre professionnels optimisant les interventions de chacun, notamment

dans le cas des maladies chroniques, le développement de pratiques innovantes et de services aux patients : ouverture de droits,

accompagnement des démarches administratives, information, prévention, éducation à la santé, orientation des patients dans le système de soins y compris hospitalier, prise en compte de la santé des aidants familiaux (maladie d’Alzheimer), collaboration avec les réseaux de santé locaux, sécurité et veille sanitaire...

pour finalement rendre le métier des professionnels de santé de premier recours plus attractif et garantir, à terme, la continuité du maillage territorial des soins de 1er recours.

Le 30 juin 2008, la CNAMTS et le ministère de la santé ont transféré aux MRS le cahier des charges relatif à l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération, édité en application de l’article 44 I. de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Le cahier des charges a été diffusé à l’ensemble des maisons de santé pluridisciplinaires et réseaux globaux de prise en charge de la région Bourgogne. Une rencontre avec la plupart des sites ainsi présélectionnés a abouti à la rédaction et au dépôt de six dossiers de candidatures concernant :

- la maison de santé de St Amand en Puisaye- la maison de santé de Guillon- la maison de santé de Moulins Engilbert- la maison de santé de Toulon sur Arroux- la maison de santé de Montsauche les Settons

et- le groupement des professionnels de santé du pays beaunois

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Le Comité de sélection national a validé, dans sa réunion du 17 octobre, les candidatures des sites bourguignons. Les critères mis en avant ont été les suivants : « diversité organisationnelle (5 petites MSP et 1 pole de santé), projets solides, tous pluri professionnels, soutien de la MRS, MRS très motivée, sites plutôt ruraux ».

L’objectif pour 2009 est d’accompagner ces projets tel que le prévoit le cahier des charges. Le modèle économique choisi indiquera notamment les données à recueillir afin de calibrer les rémunérations des groupes de professionnels et le suivi de leur activité.

En projet : un complément de rémunération pour les médecins contractant un CAPI : contrat d’amélioration des pratiques individuelles

Article 43 de la Loi de financement de la sécurité sociale 2008

I. - La section 2-2 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 162-12-21 ainsi rédigé :« Art. L. 162-12-21. - Les organismes locaux d'assurance maladie peuvent proposer aux médecins conventionnés et aux centres de santé adhérant à l'accord national mentionné à l'article L. 162-32-1 de leur ressort d'adhérer à un contrat conforme à un contrat type élaboré par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et après avis des organisations syndicales signataires de la convention mentionnée à l'article L. 162-5 ou à l'article L. 162-32-1 pour ce qui les concerne.« Ce contrat comporte des engagements individualisés qui peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence de soins, le contrôle médical, ainsi que toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels.« Ce contrat détermine les contreparties financières, qui sont liées à l'atteinte des objectifs par le professionnel ou le centre de santé.« Le contrat type est transmis par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui peuvent s'y opposer dans un délai fixé par décret.« Ces ministres peuvent suspendre l'application des contrats pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ces contrats ne sont pas conformes aux objectifs poursuivis. »

Le CAPI fait l’objet de discussion avec les syndicats de médecins. Il ne s’agit donc ici que d’un projet. Si celui-ci trouve une traduction concrète, il nécessitera un accompagnement important par les Délégués de l’Assurance maladie si la CNAMTS les incluent dans les objectifs des Caisses pour 2009. Par ailleurs la production des données trimestrielles nécessaires au suivi du contrat nécessitera également probablement la mobilisation des pôles statistiques des Caisses.

Dans l’état actuel du projet les engagements du médecins contractant pour 3 ans porteraient sur :

- Actions de dépistage et de prévention notamment vaccination contre la grippe, dépistage du cancer du sein et la iatrogénie médicamenteuse

- La qualité du suivi des patients atteints de pathologies chronique telles que le diabète ou l’hypertension artérielle,

- Une meilleure efficience des soins en matières de prescriptions dans le répertoire des génériques ainsi que dans le cadre du traitement des pathologies cardiovasculaires.

Quant à elle l’assurance maladie s’engage à verser un complément de rémunération défini contractuellement.

Les groupes « qualité 9»

OBJECTIFS 2008

Obtenir une décision de l’URML sur la démarche. Dans l’état actuel du dossier, l’URML s’est plutôt positionnée défavorablement sur ce dossier. Cependant une délégation URCAM Bourgogne-DRSM Bourgogne Franche-Comté et URML Bourgogne (élu + administratif) s’est rendue en Bretagne pour une réunion de travail dans cette région qui a expérimenté la démarche.

9 Dits également « groupe de pairs »

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Les objectifs des groupes qualité de médecins généralistes sont de :

- permettre des rencontres régulières pour échanger sur leur pratique afin de développer une démarche réflexive :

analyse des décisions thérapeutiques, obstacles à l’application d’une recommandation, élaboration de stratégies pertinentes tenant compte des dimensions humaines, scientifiques et

techniques, économiques et financières°

- rompre leur isolement,

- développer de nouvelles formes de relations professionnelles : support d’une meilleure organisation en lien avec les autres acteurs de santé répondant aux besoins de la population locale.

OBJECTIFS 2009

De nombreuses réunions avec les professionnels de santé ont mis en évidence le fait que plusieurs médecins n’étaient pas prêts à modifier leur mode d’exercice et envisager de travailler davantage collectivement et avec d’autres professionnels de santé.

Avant de proposer à ces médecins des modes d’exercice regroupé pour lesquels ils n’adhèrent pas, il serait davantage pertinent de les amener progressivement à organiser des échanges avec leurs confrères sur leur pratique au quotidien, en choisissant des thèmes correspondant à leurs attentes. Cette démarche pourrait correspondre à un premier stade d’évolution vers un exercice futur davantage orienté vers la collaboration avec les autres professionnels de santé.

En ce sens, une démarche innovante existe et a été développée par la région Bretagne : il s’agit des groupes qualité. Outre l’amélioration de la qualité des soins, ces projets se veulent une aide aux médecins généralistes permettant de rompre l’isolement fréquent dans le cadre de leur pratique.

En 2009, en collaboration avec l’URML, il s’agira de statuer sur l’opportunité et d’affiner le contenu de ce type de projet et notamment de prévoir son articulation avec les autres dispositifs existants ou à venir (maisons de santé, CAPI, nouveaux modes de rémunération). Cette démarche ne pourra s’engager que sur la base du volontariat.

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VI Les objectifs des fonctions supports

1. Mesurer, analyser et évaluer

Etudes et analyses pour la gestion du risque CPAM Côte d’Or-URCAM Bourgogne

Depuis la mi-2007, l’URCAM Bourgogne et la CPAM Côte d’Or ont mis en place un pôle « statistiques » commun dont les grands objectifs 2009 sont :

Donner à l’URCAM Bourgogne et à la Direction Santé de la CPAM Côte d’Or les données démographiques et médico-économiques de la région et du département et les analyses nécessaires au pilotage et au développement des missions deux organismes :

- maîtrise médicalisée des dépenses de santé ambulatoires et hospitalières : résultats, analyses pour l’action, évaluation des actions et dispositifs de MMDS, appui aux Délégués de l’Assurance Maladie,

- démographie médicale et territorialisation des politiques de santé : données de démographie populationnelle et professions de santé, données de santé,

- santé publique et prévention, lutte contre la précarité et promotion de l’accès aux soins,- certification qualité du processus « surveillance te suivi du système de santé »,- apports aux commissions paritaires conventionnelles et aux instances techniques politiques de

l’URCAM et de la CPAM

Permettre à la Coordination régionale de la Gestion du risque-Fraudes du Régime général de mener à bien et de renforcer sa mission en perspective de la création de l’Agence régionale de santé Bourgogne,

Apporter son appui statistique:- à la nouvelle Direction de la maîtrise des risque de la CPAM Côte d’Or,- à la nouvelle Direction Production Service de la CPAM Côte d’Or pour mener à bien ses

missions et notamment l’intégration du pôle établissement,

L’audit

La mission d’audit sur les projets financés par l’assurance maladie

Le programme d’audits pour 2008 a permis de réaliser 5 audits (Tab’Agir, Réseau Kiné Respi Bourgogne, structures ANPAA, Réseau Arc En Ciel, Réseau AVC).Le suivi des recommandations est un élément particulièrement important de cette démarche. L’avenir des réseaux ou des structures audités est questionné. En l’occurrence la poursuite du financement du réseau Kiné Respi Bourgogne ou la perspective d’une contractualisation pluri annuelle avec les structures ANPAA en sont des illustrations probantes.

Par ailleurs, le réseau des auditeurs mobilisés pour réaliser ces missions a fait l’objet d’une attention particulière en 2008 compte-tenu de l’expérience acquise par les équipes et malgré cela la difficulté croissante de les mobiliser. Une journée d’échanges10 de pratiques a donc été organisée le 21 octobre 2008 avec pour but de valoriser l’idée de compagnonnage, de présenter des retours d’expériences en s’appuyant sur les outils et méthodes de l’audit dans la perspective d’augmenter le nombre d’auditeurs potentiels afin de renforcer les équipes, voire le nombre d’audits. Cette journée a rassemblé 26 participants démontrant la nécessité d’animer activement ce réseau.

Le programme d’audit pour 2009 sera proposé lors du Comité de pilotage qui aura lieu le 2 décembre. 5 dossiers devraient être proposés dont des réseaux ou projets d’ampleur régionale tel que la plate-forme (système d’information) réseaux et le réseau régional périnatalité.

10 participent à cette journée des collaborateurs URCAM, CPAM, CRAM, DRSM, AROMSA, RSI et Etat

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Les objectifs pour 2009 porteront en premier lieu sur :

- la réalisation complète du programme. - la poursuite de l’animation du réseau des auditeurs dans la suite de la journée d’échanges de pratiques

organisée en 2008 afin de maintenir la mobilisation des équipes sans quoi le programme 2009 ne pourra pas être mené à bien,

- le suivi des recommandations

L’évaluation des actions d’accompagnement

Par ailleurs avec l’outil InPPACT-PS, il est mené une évaluation régulière des actions menées par les DAM ;

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2. Communiquer sur les actions de l’Assurance maladie11 : une nécessité dans le domaine de la santé

La fonction communication dans le domaine de la santé : un appui et une méthode

L’assurance maladie Bourgogne à travers l’Union(11) Régionale des Caisses d’Assurance Maladie de Bourgogne est un des acteurs de santé publique. Elle se situe au centre d’une configuration de santé qui lui permet d’agir avec ses partenaires institutionnels et les professionnels de santé sur l’organisation du système de santé pour le préserver.

Le domaine de la santé exige une participation de chaque acteur, quelle que soit sa place dans le système de soins. Il vise une responsabilisation et des changements de comportements. La fonction communication prend alors un sens particulier dans ce domaine: elle amène et accompagne les changements de comportements sanitaires.

Elle peut intervenir à tout moment du projet de santé, au démarrage pour créer la motivation et lancer la dynamique, à mi parcours pour donner des éléments de bilan intermédiaire, en fin de course pour tirer les enseignements conclusifs de l’expérience, revoir le plan d’actions et annoncer les actions futures.

Une démarche de communication s’élabore en trois temps : un diagnostic préalable de la situation et des besoins des publics avant de lancer l’opération de communication, afin de valider les bons choix et garantir un écho favorable – la réalisation de l’opération ou action de communication conformément aux choix stratégiques retenus – la validation et l’évaluation de l’opération. Sur les deux premiers items principalement, la fonction communication est à concevoir dans son rôle de conseils et d’aide à la décision du plan d’actions.

Une fois le plan d’actions décidé, elle dispose d’une panoplie d’outils disponibles (brochures, affiches, lettres d’information, événements, conférences ou dossiers de presse, site internet…) pour informer, expliquer, motiver, mobiliser les populations auxquelles elle s’adresse. La fonction communication est donc une fonction d’appui à toutes les missions de l’Urcam, mais c’est aussi et surtout une fonction d’accompagnement, de conseils sur la démarche idoine à développer.

Une ressource utile à l’aube des Agences Régionales de Santé

A l’aube des Agences Régionales de Santé, il est important de positionner l’Assurance Maladie comme un référent santé dans la région, capable de fédérer des partenaires, réguler les dépenses de santé, optimiser le recours au système de santé, améliorer sa performance et participer au développement d’une politique régionale de santé publique. La communication est un levier pour y parvenir.

Le périmètre des futures ARS est très large. La communication aura un rôle particulièrement marquant à jouer au démarrage de cette nouvelle structure en région. Tout changement, toute transformation du paysage existant doit s’accompagner d’une communication pédagogique, explicative, mobilisatrice.

Des outils variés pour sensibiliser tous les acteurs de santé

Les publics auxquels l’Urcam s’adresse sont de divers ordres :- Tous les professionnels de santé libéraux : de l’entreprise d’ambulances aux médecins en passant par les

pharmaciens, les infirmiers, les kinésithérapeutes,- les médecins et les pharmaciens hospitaliers,

11 Le vocable « assurance maladie » comme celui de « URCAM » en tant qu’Union s’entend ici de l’ensemble des organismes et services médicaux des régimes général, MSA et RSI de Bourgogne qui contribuent à la communication régionale. Il s’agit ici des seules actions sur le champ des missions de l’URCAM et non de la communication de chacun des organismes qui composent l’Union ni de la communication de chacune des Caisses nationales et centrale.

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- les relais d’opinion (presse, élus locaux et parlementaires, représentants des professionnels de santé et des usagers,...).

- les acteurs institutionnels (services de l’Etat – Arh et Drass/Ddass, collectivités locales – Conseil régional et conseils généraux, URML, Ordres, etc.)

- les acteurs internes (conseillers et personnels de l’Urcam et des caisses d’Assurance maladie).

Au total, l’Urcam communique envers 14 000 personnes. Son cœur de cible se recentre sur les professionnels de santé et leurs représentants, et les élus locaux. Les messages de communication sont travaillés en fonction des publics et adaptés à leurs besoins d’information.

La panoplie des outils et supports de communication utilisés par l’Urcam pour diffuser ses messages sont variés :

- la Lettre de l’Assurance Maladie (quatre numéros par an cofinancés par les Caisses d’assurance maladie de Bourgogne) et la Lettre des réseaux de santé (2 numéros par an) envoyées à 14 000 exemplaires aux cibles citées ci-dessus.

- Les collections Notes et Documents (études, rapports) et Abscisse (tableaux de bord et statistiques médico-économiques) sont destinées à un publics plus restreints : 1000 destinataires.

- Des dossiers de presse et conférences de presse (l’Urcam organise en général trois à quatre conférences de presse par an, en fonction des thèmes d’actualité et des études qui méritent un focus médiatique)

- Les lettres aux professionnels de santé : ces supports par type de professionnels (médecins, hospitaliers, infirmiers, etc.) conformément à la politique de communication nationale seront complémentaires des publications nationales avec un contenu local (départemental et/ou régional).

- La Lettre d’information électronique Electron à destination des acteurs de la gestion du risque et des conseillers en interne.

- Le site internet.- Les événements internes (Journée des acteurs de la GDR) ou externes (participation à des forums ou

salons professionnels, journées thématiques comme la journée médicament). - Des supports ponctuels peuvent être commandés selon l’actualité du moment. Il peut s’agir d’affiches,

de flyers, de numéros spéciaux de la Lettre de l’Assurance maladie.

La stratégie de communication en 2009 : rendre compte des résultats obtenus par l’Urcam et préparer l’avenir

Objectif 2009

L’année 2009 est à concevoir comme une année charnière : l’Urcam continue son plan d’actions et prépare son intégration au sein des Agences Régionales de Santé. La communication sera une communication de bilan et d’explication de son rôle au sein des ARS.

En 2009, la Communication de l’Urcam Bourgogne poursuivra son appui à la politique de gestion du risque qu’il s’agisse de santé publique, d’accès aux soins ou de maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Elle mènera sa politique de communication en lien et complémentarité avec les politiques de communication nationales et départementales. Elle poursuivra son rapprochement avec ses partenaires directs au sein de l’ARS : ARH, Drass, Ddass, Conseil régional.

2009 sera aussi une année de transition pendant laquelle l’Urcam, en lien avec ses partenaires, consolidera son plan de communication interne et externe et se rapprochera des services communication des autres organismes concernés par l’ARS pour agir en complémentarité. Une attention particulière sera apportée à la définition d’une communication explicative et mobilisatrice pour tous les acteurs.

Elle utilisera ses outils de communication pour capitaliser sur ses réussites et donner des repères sur les changements à venir.

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La Lettre de l’Assurance Maladie est le vecteur de communication principal de l’Urcam, le reflet de sa politique. L’amplitude de sa diffusion et la variété de ses publics récepteurs en font un support de premier choix. C’est aussi le seul support d’informations générales sur la santé en région d’une diffusion « papier » aussi large. Il est connu de ses destinataires et apprécié par les acteurs de santé (ARH, Drass…) qui l’utilisent aussi comme vecteurs de leurs propres informations. Enfin, les activités relayées couvrent un périmètre très large qui va de la prévention, à la maîtrise des dépenses, jusqu’à l’organisation de l’accès aux soins. Ce périmètre semble correspondre à celui défini pour l’ARS ; La Lettre de l’Assurance Maladie est donc un instrument conçu et utilisable comme un instrument de masse régional, au service de la politique de santé publique. Elle sera utilisée pour suivre l’avancement du projet des ARS tout au long de l’année 2009.

Un travail de réflexion sera engagé en 2009 sur l’utilisation de la Journée régionale des acteurs de la Gestion Du Risque. L’édition 2009 se tiendra peu de semaines avant la mise en place officielle et effective de l’ARS Bourgogne. Cette manifestation, réservée aux personnels de l’Assurance Maladie, se voulait jusqu’à présent, conviviale, « rassembleuse », informative et mobilisatrice. Elle fait le tour des actions développées sur l’année, valorise les équipes de travail et pose des jalons pour l’année à venir. Elle fait appel à des intervenants et partenaires extérieurs pour valider ses actions et les confronter à l’opinion de ses partenaires. La formule doit évoluer. Pour la dernière édition, l’Urcam doit changer ses principes de fonctionnement et repositionner cet événement dans le contexte des ARS.

Le site Internet de l’Urcam sera consolidé en 2009. Il a subi une troisième refonte depuis sa création. Dans un souci de lisibilité, les rubriques ont été revues pour faciliter la recherche des données par thématique et permettre à ses différents publics d’accéder à l’information plus rapidement. Elles s’ordonnent désormais autour des principales missions de l’Urcam : l’Urcam (missions, organisation, la santé en chiffres…), maîtrise des dépenses de santé (suivi des dépenses, maîtrise médicalisée en ville et à l’hôpital), prévention et santé publique (priorités de santé, actions régionales, financements), offre de soins (démographie médicale, maisons médicales de garde, maisons de santé pluridisciplinaires), qualité et coordination des soins (réseaux de santé, aides à l’installation, permanence des soins). Les services en ligne (Cartosanté, Instalsanté…) restent accessibles dès la page d’accueil. Ce nouveau site revu et corrigé peut être utilisé comme la vitrine du futur plan d’actions des Agences Régionales de Santé.

Dans le cadre de la communication sur le thème « offre de soins et aides à l’installation », l’Urcam s’appuie sur ses partenaires privilégiés (URML, Conseil régional, ARH…) pour développer des actions communes et partagées : stand commun à des forums, supports aux étudiants sur les possibilités d’offres d’emploi, réunions d’information sur les projets d’amélioration de l’accès aux soins, conférence de presse sur des thèmes communs à la Mission régionale de Santé regroupant l’Urcam et l’ARH… Ce travail en commun sera poursuivi et conforté en 2009.

Enfin l’accent sera mis en 2009 sur le bilan de l’Urcam au terme de douze ans d’activités au service de la santé. Un document de témoignage en rappellera les principaux événements. .

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La maîtrise des risques et plan de lutte contre la fraude2009

Lors de sa présentation du PLFSS 2009 au Sénat le Ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique a fait de lutte contre la fraude et les abus un des six items de son intervention : coordination des différents acteurs et échanges d’informations avec une délégation nationale de lutte contre la fraude, mesures contre la fraude à l’assurance maladie, encadrement des attestations sur l’honneur notamment en matière de retraite et sécurisation des ouvertures de droits.

En ce qui concerne plus précisément l’assurance maladie sont prévues des sanctions financières planchers, des sanctions proportionnées à l’ampleur de la fraude et des actions aggravées en cas de fraudes organisées.

Dans un contexte financier contraint, la lutte contre les fraudes représente un enjeu fort pour l’assurance maladie. Si les abus, fautes et fraudes sont le fait d’une infime partie des acteurs du système, ils portent atteinte au principe de solidarité et doivent être détectés et sanctionnés. Le renforcement des politiques de contrôle et de lutte contre les fraudes par l’Assurance Maladie depuis plusieurs années est désormais inscrit dans le cadre plus général d’une forte priorisation accordée par la Présidence de la République et le Gouvernement à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales, affirmée notamment dans la lettre de mission du Président de la République et du Premier Ministre au Ministre du Budget, des Comptes Publics et de la Fonction Publique relative à la lutte contre la fraude fiscale et sociale (17 octobre 2007).

1. Les instances de coordination et de partenariat

Les Comités locaux

Le décret N° 2008- 371 du 18 avril 2008, publié au JO du 19 avril, crée une délégation nationale à la lutte contre les fraudes, qui réunit les organismes de protection sociale et divers services de l’Etat. Il met également en place des Comités locaux de lutte contre la fraude, au niveau départemental. Pilotés par les Préfets, ces Comités, dont les règles de fonctionnement ont été précisées par l’arrêté du 6 août 2008, réunissent des représentants de l’ensemble des administrations concernées par les fraudes fiscales et sociale et des organismes sociaux. Ces comités ont été installés dans les 4 départements de Bourgogne en octobre 2008. Ils doivent notamment élaborer un programme de travail annuel, et recenser les cas de fraudes.

La convention régionale de partenariat entre organismes sociaux

17 organismes bourguignons (CPAM, CAF, CRAM, URSSAF, ASSEDIC, DRSM, MSA, RSI) adhèrent à la convention régionale de partenariat « destinée à renforcer la prévention et la lutte contre la fraude », signée en septembre 2007 en déclinaison d’une convention nationale. Cette convention, dont la mise en œuvre est assurée par un comité de suivi opérationnel, doit notamment permettre de faciliter les échanges d’information entre les organismes, et d’engager des actions en justice communes. Certains types de fraudes (création d’entreprises fictives en vue de l’obtention de revenus de remplacement, déclarations de ressources erronées…) peuvent en effet concerner plusieurs organismes de protection sociale.

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2. Le pilotage du contrôle et de la lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie

Pour le régime général, la volonté de mieux coordonner la lutte contre les fraudes et abus, dans toutes ses dimensions, s’est concrétisée dans un plan de contrôle-contentieux et de lutte contre la fraude qui prend en compte à la fois la prévention et la répression des fraudes.

Le plan de contrôle- contentieux et de lutte contre la fraude est diffusé annuellement par la CNAMTS. Il porte à la fois sur la prévention et sur la répression, et concerne aussi bien les fautes (manquement aux obligations par omission, imprudence, négligence…), les abus (usage excessif d’un droit par incompétence, complaisance, négligence…), que les fraudes (qui se caractérisent par une intention de nuire) et les pratiques dangereuses.

A côté de ces thèmes définis nationalement pour les fautes et les abus, les caisses et services médicaux ont conservé l’initiative en matière de répression des fraudes stricto-sensu, pour les fraudes détectées localement qui n’entrent pas dans le champ de thématiques nationales.

La stratégie de l’Assurance Maladie vise à la fois à améliorer la détection des fraudes, à renforcer les actions, et à dissuader les fraudeurs potentiels. Une lettre réseau de la CNAMTS pose les bases d’une organisation régionale visant à structurer le pilotage de la lutte contre la fraude et à faciliter sa mise en œuvre par les différents acteurs du réseau.

Cette stratégie se développe dans le contexte d’évolutions législatives récentes, qui ont permis d’améliorer les moyens d’actions des organismes : nouveaux outils de détection (possibilités de croisements de fichiers entre certains organismes, voire avec des tiers) et nouveaux outils de sanction (mise sous accord préalable de certaines prescriptions pour les prescripteurs excessifs ; possibilité pour chaque Directeur de Caisse d’Assurance Maladie de prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un assuré, d’un employeur, d’un professionnel de santé ou d’un établissement…). Ces moyens devraient être encore renforcés avec la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2009.

Les instances en Bourgogne

L’URCAM veille à la dimension inter-régimes de la lutte contre les fraudes. Au niveau national, chaque régime d’Assurance Maladie définit ses propres priorités en matière de contrôles. Au niveau régional et local, il faut cependant veiller à la coordination dans la déclinaison sur des thèmes concernant les trois régimes, et à l’échange d’informations entre régimes lorsqu’une fraude est détectée.

Pour le Régime Général, la coordination des actions de lutte contre les fraudes, tant pour la déclinaison des plans d’actions nationaux que pour l’élaboration du plan loco-régional, est assurée par le Directeur coordonnateur Régional Gestion du Risque/ fraudes, qui est également Directeur de l’URCAM.

En pratique, la coordination des plans de contrôle et de lutte contre les fraudes s’organise autour de deux instances :

L’INSTANCE DECISIONNELLE : LE COMITE DE PILOTAGE GDR/ FRAUDES,

Le niveau décisionnel régional appartient au comité de coordination de la gestion du risque (GDR), composé par les directeurs des organismes ainsi que le directeur du service médical de la région et piloté par le directeur coordonnateur régional. Si les directeurs choisissent de se faire représenter, le niveau de représentation doit garantir l’engagement de leur propre responsabilité et des services de la caisse. Le COPIL GDR-F de Bourgogneest piloté par P.Routhier, Directeur coordonnateur Gestion du Risque/ fraudes.

L’INSTANCE OPERATIONNELLE : LE COMITE REGIONAL FRAUDES,

Le niveau opérationnel régional est une instance composée d’agents de direction et/ou de cadres de haut niveau de chaque organisme, de la Direction régionale du service du contrôle médical, désignés référents fraudes de leur organisme. Susceptibles d’assurer un premier niveau de décision (notamment sur des priorités d’action, desméthodologies à mettre en oeuvre…), les intervenants disposent à ce titre d’une délégation.

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L’instance opérationnelle régionale est pilotée par le directeur coordonnateur ou son représentant (choisi dans une des entités de la région). Le délégué régional des agents comptables est membre de cette instance.

En Bourgogne il est co-piloté par le responsable des affaires juridiques de la CPAM de Côte d’Or et le médecin-conseil responsable du pôle contentieux à la DRSM de Bourgogne-Franche-Comté. Le comité régional fraudes rassemble les responsables contentieux des différents organismes, ainsi qu’un représentant des agents-comptables des CPAM et un représentant des Sections locales mutualistes

Par ailleurs le niveau local est organisé sous la responsabilité du directeur de chaque organisme ou du service du contrôle médical autour des référents fraudes locaux (ou régionaux pour les DRSM). Il peut s’appuyer sur le réseau d’experts constitué au sein de la région. Ce dernier se composent de cadres, praticiens conseil et agents spécialisés dans les différentes étapes du processus de lutte contre les fraudes : traitement des informations, investigation, contentieux, communication. Mobilisés sur décision de l’instance opérationnelle, ils y participent en tant que de besoin.

Les objectifs 2009

Les plans d’actions nationaux

Le plan d’actions de la CNAMTS pour 2009 n’est pas connu à ce jour, mais il devrait s’inscrire dans la continuité des précédents, tout en intégrant plusieurs nouvelles thématiques.

Les principaux plans d’actions suivants devraient se poursuivre, qu’il s’agisse de nouveaux contrôles ou des suites contentieuses des contrôles réalisés en 2008 :

- le contrôle externe de la tarification à l’activité des établissements de santé- le contrôle des fraudes aux indemnités journalières- le contrôle de la chirurgie plastique - le contrôle des transports- la possibilité de mise sous accord préalable des prescripteurs excessifs (arrêts de travail, transports, actes de masso-kinésithérapie)- le contrôle des EHPAD- les assurés mégaconsommants- les traitements de substitution aux opiacés- le contrôle de l’activité des professionnels de santé- le contrôle des pharmacies

Sur chaque thème, les méthodologies nationales permettent un traitement identique sur l’ensemble du territoire et un ciblage efficace des actions de contrôle. Elles sont complétées par la connaissance de terrain qu’ont les acteurs en région.

Le plan loco-régional

En plus des plans d’actions définis au niveau national, les Caisses et services médicaux ont toute latitude pour détecter, au niveau local, des fraudes et des pratiques dangereuses. Les fraudes se caractérisent par une intention de nuire, ou au contraire des fautes ou abus.

Plusieurs axes de travail permettent donc d’améliorer les détections de fraudes, dans le cadre d’un plan de travail annuel

- Une approche thématique : les Caisses et le Service du Contrôle Médical ciblent des thèmes de fraudes possibles qui concernent potentiellement l’ensemble des départements dans la région, et qui ne figurent pas dans le plan d’actions national. - Une approche « structurante » : la mise en place des préconisations d’organisation régionales et locales fixées par la CNAMTS, mais également le développement de partenariats, permettent d’accroître nos capacités de détection de fraudes et d’action sur les fraudeurs

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En 2007, 191 fraudes avaient ainsi été détectées en Bourgogne, pour un préjudice subi de 938 000 € – ce qui plaçait la Bourgogne parmi les régions les plus « efficaces » en termes de détection de préjudice par rapport aux montants de prestations versées. Pour 2008, les résultats encore très partiels ne permettent pas de donner d’indications.

Ces actions seront renforcées l’an prochain puisqu’il est envisagé de passer de 14 plans de contrôle en 2008 à 29 en 2009.

Plan régional Assurance MaladieBourgogne

2009

Notes et Documents n° 62Une publication de l’Urcam Bourgogne

Conception et réalisation : Urcam BourgogneDirecteur de la publication : Pierre Routhier – Rédacteur en chef : Jacques Montandon

Couverture : Caroline LhoteCrédits photos : Imageshop – François Jannin - Philippe Caumes

Imprimé par Dicolor Décembre 2008

Urcam Bourgogne – 6, place des Savoirs – BP 36505 – 21065 Dijon cedexTél : 03 80 28 32 00 – Fax : 03 80 28 32 18

E-mail : urcam-bourgogne@assurance-maladie.frWeb : www.bourgogne.assurance-maladie.fr