place des tcc dans la gestion du « craving » dr thanwerdas, cahors dr guillaumin, angers

Place des TCC dans la gestion du « craving »

Dr Thanwerdas, CahorsDr Guillaumin, Angers

12 janvier 2012 GEST 2

Plan

1. Les TCC, généralités2. Addiction, l’essentiel3. Les divers modèles de l’apprentissage, un catalogue des méthodes

thérapeutiques4. Les différentes Analyses Fonctionnelles5. Les 3 dépendances6. Le craving, étude spécifique 7. Les méthodes TCC8. Synthèse

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1 - TCC, généralités

1. Méthode de résolution de problèmes2. Démarche expérimentale de Claude Bernard 3. Pédagogique (rapport collaboratif)4. Structurée (lignes de base, évaluations, devoirs)5. Psychologie expérimentale et évaluations6. INSERM

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2 - Addiction, l’essentiel

• Diverses définitions dont : « Perte de la liberté de s’abstenir »• Le risque de l’interaction, thérapeute/patient : Création d’une

réactance ou une résistance

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2 - Addiction, l’essentiel

• Nicotine = Acétylcholine Récompense par Dopamine

– Shoot cérébral

– Destruction rapide

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3 - Modèles et méthodes

A - Les lois de l’apprentissage : Approche comportementale

• Conditionnement Répondant (CR)

• Conditionnement Opérant (CO)

• Apprentissage social



1 - CR (Conditionnement répondant) : S R

Méthodes thérapeutiques :1 - Suppression ou modification du scénario du S2 - Suppression du R par :» Exposition avec prévention de la réponse» Extinction naturelle» Relaxation et Désensibilisation Systématique



2 - CO (conditionnement opérant) : Sd ( O ) R Csq ( O)

1. Les 3 types de conséquences immédiates2. Méthodes thérapeutiques :

• Csq nulle : Time out• Csq négative : Méthodes aversives (ESPERAL)• Gestion des Csq positives :

• Traitement du manque : TSO, TSN, agonistes• Gestions des contingences de renforcement

PS : Conditionnement aux TSN oraux (+ attentes « cognitives », magiques)



Les différents types de renforcement liés au tabagisme

1 – Renforcements positifs : Gestion habituelle de/du :• Plaisir• Convivialité*2 – Renforcements négatifs : Gestion habituelle de/du :• Anxiété (stress, maladies et personnalités anxieuses), de la colère• Ennui• Vigilance, la concentration et de la fatigue• Thymie (humeur, tristesse)• Douleurs• Poids, de l’appétit*• Transit*• Manque

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3 - Apprentissage social

• Apprentissage social par essais/erreurs (Skinner ou CO), mais aussi par observation de « modèles » et « enregistrement » d’informations

• Attentes d’efficacité personnelle et de résultats : Concept d’efficacité personnelle perçue (confiance en soi, différente de l’estime de soi):

• Méthodes thérapeutiques :– Modeling– Prévention de la rechute : SEP (Sentiment d’Efficacité

Personnelle) ou AEP (Attente d’Efficacité Personnelle) devant des SHR* (Situations à Haut Risque)

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B - Le traitement de l’information : Approche cognitive

Événement Évaluation cognitive : SC Processus (dont les sens : Attention sélective, les erreurs de logique) Pensées automatiques Émotion Comportement Conséquences

Méthodes thérapeutiques Les SC sont traités par des processus et produisent des pensées automatiques

sur le produit, soi, les autres (les attributions), l’avenir– Les pensées automatiques– Les processus dont les erreurs logiques (distorsions)– Le ou les postulats des SC (procédures émotionnelles) sont sans souplesse (avec curseur)

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4 - Les différentes Analyses Fonctionnelles

• AF diachronique : « L’histoire du CP » = Avant et l’après de son apparition

• AF synchronique: l’observation très fine de type Columbo du craving et de ses facteurs déclenchant par le patient

• Les 2 = Conceptualisation

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5 - Les dépendances

Dépendance

2 a - Gestion des situations externes

(Associations) CR

2 b - Gestion des situations internes

(Emotions) CO

2 - Comportementales (habitudes)

1 - Physique

Besoin Craving


6 - Le craving, étude spécifique

• Craving, envie, une « émotion », une nouvelle situation une MENACE* : Double évaluation– Niveau de l’envie– Capacités à faire face (« Coping »)

• Définitions et notion de craving :– Goodman + DSM IV, Tr Non– CIM 10 Oui

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6 - Le craving, étude spécifique

1. Situations externes par associations (CR) et internes par émotions (CO)

2. Craving3. Pensées (influençant le craving)

1. Double évaluation2. Pensées facilitantes, permissives (minimalisation)3. Croyances anticipatrices positives et soulageantes4. Discours motivationnel (AID)

4. Consommation : 1. Pensées liées à l’effet perçu (décalage, à renforcer)2. Pensées après consommation : les distorsions (maximalisation, EVA)

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6 - Auto Observation (Columbo)

Date Que faisiez-vous ? Que ressentiez-vous ? Que pensiez-vous ?

Craving ? Que pensez-vous ?

Comportement

- Précisions +++ - Quelles émotions ?- A coter (1 8)

- Soi- Les autres- Le futur

- Intensité : 1 5- Durée

- Double- Pensées…- Croyances….- Motivation…

- +- : Autocontrôle

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6 - Auto Observation (Columbo)

Date Que faisiez-vous ? Que ressentiez-vous ? Envie ? Comportement

- Précisions +++ - Quelles émotions ?- A coter (1 8)

- Intensité : 1 5- Durée

- +- : Autocontrôle



7 - Méthodes thérapeutiques

1. Comportementales2. Émotionnelles3. Cognitives

Choix, selon l’AF synchronique, la « logique », la méthode expérimentale (hypothèse, vérification, tamis)

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7 - Les différentes méthodes TCC

1. Gérer l’envie2. Selon la consommation effective ou pas.3. Éviter l’apparition de l’envie



1 - Gérer l’envie : (REVIA*, AOTAL*, CHAMPIX* ???)

– Urge surfing = Mindfulness ?– Expérience cognitive d’un arrêt de l’envie (antérieure, en imagination)

(héroïne, sevrage physique « à la dure », combien de jours ???)– Envies : Motivation, pensées minimalistes, pensées anticipatrices

soulageantes et/ou positives, coping• Comportements alternatifs• Plan d’urgence (selon AF synchronique)

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2 – Consommation

– Analyse de l’effet perçu (décalage Renforcement, EM)– Pensées (distorsions) post consommations (Restructuration Cognitive)

NB : - Absence de consommations :

- Autocontrôle (les + et les -)- Frustration selon AF (accumulation d’envies sans consommations) :

- Bilan du « Hic et Nunc »- L’objectif est de prévenir les envies



3 - Éviter l’apparition de l’envie :

– CR :• S supprimé ou S’• Suppression de R

– DS : NON– Extinction : OUI– Exposition avec prévention de la réponse (Stop pensée ou envie *) :

OUI ?

– CO :• Conséquences négatives :

– Sensibilisation couverte : OUI ?– Espéral*, Zyban*

• Conséquences nulles :– Time Out ou Champix*

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• Gestion des conséquences positives• 1 – Renforcements positifs : Gestion

– Plaisir– Convivialité*

• 2 – Renforcements négatifs : Gestion– Anxiété (stress, maladies et personnalités anxieuses), de la colère– Ennui– Vigilance, la concentration, la fatigue– Thymie (humeur, tristesse)– Douleurs– Poids, appétit*– Transit*




1. Plaisir, 2. Convivialité3. Aisance communicationnelle +++, 4. Organisation du travail +++5. Prise de décisions, 6. Démarche de Résolution de Problèmes ou DRP,7. Ennui


Tabagisme chronique

Stress Situations M

Envie (contraintes)

Tabagisme « ponctuel »

Envie : Stress



• Plaisir :– Liste des plaisirs personnels et maîtrisés– Hic et nunc, entrainement– Aspect « philosophique », valeurs et mandats



• Convivialité– Différent du craving par stimulations visuelle, olfactive (SR)– Comment gérer le plaisir à être ensemble sans fumer ?




Aisance communicationnelle•Émetteur/Récepteur : Message•Information/Émotion : priorité à l’émotion•Raison/Émotion•Questionnaire d’évitement•CAT : Selon AF•Individuel Groupe

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Organisation du travail•Ne pas procastiner•Une tâche à la fois•Hic et nunc : Entraînement•Agenda, etc.•Méthode PIC/POC

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Prise de décisions•Préciser les différentes décisions (2 ou 3)•Tableau des Avantages et des Inconvénients



DRP ou Démarche de Résolution de Problème1.Définir le problème2.Inventorier toutes les solutions possibles3.Évaluer les solutions :

– Avantages et désavantages– Les conséquences sociales– Les conséquences concrètes

4.Prendre une décision5.Exécution de la décision6.Évaluer les résultats7.Si les résultats obtenus ne sont pas satisfaisants, recommencer à l’étape (redéfinir le problème)


Ennui– OVS, SOS amitiés– AF (sens donné à sa vie, ses valeurs, ses mandats)




Relaxation

Il s'agit d'un phénomène physiologique présent chez les animaux et les nouveau-nés qui a tendance à disparaître avec la vie en société et ses contraintes. Le chat s'étire, se lèche puis s'endort. Le bébé s'étire, respire avec le ventre, baille et s'apaise.

La relaxation est la restauration voire le développement de ce réflexe parfois oublié. Elle vient annuler, tout du moins atténuer, la mise en route du système d'alerte qui survient lors de la rencontre de phénomènes nouveaux qui constituent des agents stresseurs. C'est un peu un lâcher de vapeur après une mise sous pression

La vie quotidienne nous met en permanence sous pression et ne nous laisse plus le temps de réaliser ces réflexes de relaxation qui se réalisaient pour récupérer de nos réflexes d’activation ou d’alerte. C’est une perte qui devient une habitude à réinstaller !

L'apprentissage se déroule en 4 phases de 15 jours :

1 – Apprentissage proprement dit :

- être allongé (lit, canapé)- vers 18 heures- sans bruit, ni stimulation lumineuse ambiante- s'étirer, bailler, assouplir les muscles du cou, des épaules- respirer avec son ventre lentement et profondément, inspirer en comptant jusqu'à trois et bloquer en comptant jusqu'à 6 puis relâcher- imaginer un petit film agréable, une saynète de sa vie- pendant 5 minutes- puis boucher les doigts, les bras, ouvrir les yeux, se lever doucement- avoir une activité de détente, tranquille

2 – Relaxation "récupération" :

- même chose, plus brièvement, dans une situation moins confortable- en cours de journée

3 – Relaxation "prévention" :

- encore plus brièvement- dans des situations de mini stress : attente par exemple, feu rouge, embouteillage

4 – Relaxation "gestion" :

- de plus en plus brièvement- avant ou après l'exposition à un agent stresseur.



Contrôle Respiratoire et manœuvre d'hyperventilation

Les accès de panique sont liés en partie à une hyperventilation qui modifie le PH du sang, le rendant basique (ou alcalin) par élimination majeure de CO2 (acide carbonique dans le sang). Cette baisse d'acidité revient à « alcaliniser" le sang

Ainsi, dans les attaques de panique (AP) ou crainte de ces attaques, conduisant ou ne conduisant pas à de l'agoraphobie ou des phobies spécifiques, s'intégrant ou ne s'intégrant pas dans d'autres difficultés (TOC), le contrôle respiratoire permet de contrôler l'accès de panique.

Que faut-il faire ?

- Inspirez par le nez en gonflant le ventre (pas trop), puis souffler lentement par la bouche en relâchant le ventre.

- Le rythme respiratoire est ralenti

- Séance de 20 minutes

Si doute de la responsabilité de l'hyperventilation dans la constitution des AP : hyper ventiler pendant 2 minutes, par la bouche et le nez. Puis les yeux fermés, prêter attention à ce qui se passe dans le corps.

Si déclenchement d'une AP, vous en êtes quitte pour réaliser un contrôle respiratoire (CR)

NB : Il est possible d'utiliser également un sac mis sur la tête (on respire son CO2 et donc on acidifie son sang)


8 – Synthèse ou « Comment travailler en TCC, à 2 »

• Un tableau blanc ?• Une feuille, un stylo en évidence devant le patient ?• Des documents explicatifs, des fiches d’auto observation, des

fiches de devoirs, un site Internet (www.fractal.asso.fr) ?– Le patient (Columbo) nous aide à connaître très finement son

problème– Le thérapeute est professionnel (+ Empathique, + authentique, +

chaleureux) : Le thérapeute compétent conceptualise le CP, propose des méthodes thérapeutiques et évalue

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http://www.fractal.asso.fr/


8 – Synthèse ou « Comment travailler en TCC, à 2 »

• Se souvenir qu’un patient prêt considère que son addiction est un problème important, prioritaire et qu’il a confiance en lui. Résoudre l’addiction, tabagisme (un symptôme parfois) ou les problèmes en amont ?

• La démarche TCC est un travail pour le patient. Le fumeur, est-il prêt à cela ?

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