place de l’irm dans le diagnostic du cancer du sein · sur la vie est de 10% examen...

Place de l’IRM dans le diagnostic du cancer du sein

Docteur Maryannick Bryselbout, Hôpital d’Aix en Provence Docteur Olivier Marpeau, Clinique de l’Étoile

Cancer le plus fréquent de la femme En France, le risque de survenue cumulé

sur la vie est de 10% Examen incontournable du bilan

sénologique, dont on va essayer de définir la place.

Très sensible, peu spécifique peut

conduire à une utilisation inappropriée et à de nombreuses errances diagnostiques si l’on ne respecte pas les bonnes indications.

La place de l’IRM :

–  diagnostic positif et dépistage –  diagnostic d’extension –  suivi –  diagnostic négatif

Place de l'IRM dans le diagnostic du cancer du sein

STRATEGIE SANS IRM

•  Circonstances de découverte : autopalpation, examen clinique, dépistage radiologique

•  Bilan diagnostique initial : examen clinique, mammo-écho, examen anatomopathologique

•  Bilan d’extension loco-régionale et métastatique

•  Traitement : chirurgie, chimiothérapie, thérapies ciblées radiothérapie, hormonothérapie


INTERET THEORIQUE : MEILLEUR BILAN LESIONNEL

Mieux préciser forme, volume, multifocalité, multicentricité tumeur

•  Quadruple intérêt : –  Réduire le taux de réintervention –  Réduire le taux de récidive locale –  Améliorer détection lésions controlatérales –  Améliorer le pronostic des patientes


Préliminaires techniques de l’IRM

Première partie du cycle Après trois mois rehaussement glandulaire normal est

indépendant de la densité mammaire. Dans la première semaine de la chirurgie ou 1 mois

après. 12 à 18 mois après la radiothérapie. Imagerie de l’angiogenèse tumorale couplée à une étude

morphologique Protocole classique : -  Une séquence T2 sans saturation de graisse pour

la caractérisation et avec saturation pour la détection

-  Une séquence T1 avec acquisition dynamique après injection de produit de contraste(allergie, fonction rénale après 65ans), soustraction.

-  Acquisitions axiales bilatérales, sagittales,et reconstructions MIP.

-  La diffusion: baisse du coefficient de diffusion en raison de la forte cellularité des tumeurs

-  La spectro mr: augmentations d’arrêt du traitement hormonal substitutif

L’étude du pic de choline dans les tumeurs permettrait

une étude de la réponse précoce à la chimiothérapie.


Diagnostic positif

Le diagnostic IRM repose sur la morphologie de la lésion et sa cinétique de prise de contraste:

La détection des prises de contraste se fait sur les images soustraites. Caractérisation en IRM:

–  Masse = processus occupant sur les séquences morphologiques –  Rehaussement sans masse = prise de contraste sans traduction sur les

séquences morphologiques

0

50

100

1er trim.

3e trim.

EstOuestNord


Cancers in situ

•  Clis : sans traduction radiologique spécifique, le plus

souvent microcalcifications non spécifiques; découverte fortuite sur pièce opératoire; pas de sémiologie IRM

•  Ccis : microcalcifications , distorsion architecturale, mammo normale dans 5 à15%, écho le plus souvent normale, en IRM réhaussement non masse segmentaire ou linéaire avec courbe progressive non spécifique.

Sensibilité de l’IRM entre 89 et 92% meilleure pour les hauts

grades mais spécificité de 20%. L’IRM n’est donc pas indiquée pour le diagnostic des CCIS (une fausse négativité de l’irm ne doit pas inciter le

chirurgien à réduire la taille de la tumorectomie), Intérêt de l’IRM dans le diagnostic d’extension des CCIS en pré opératoire avec une meilleure appréciation de la taille qu’en mammo.


Carcinome canalaire infiltrant

•  Mammographie normale dans 10% des cas.

•  IRM : très bonne sensibilité entre 90 et 100% et VPN supérieure à 95%.


Carcinome lobulaire infiltrant

•  La sensibilité de la mammographie est comprise entre 57 et 81%, la sensibilité de l’échographie entre 70 et 95%, la sensibilité de l’IRM est estimée à 95% supérieure celle de l’imagerie standard.

•  Le diagnostic d’extension homo et contro latérale est essentiel en IRM en raison de la fréquence des formes multifocales, multicentriques.


Les indications de diagnostic positif

-  Dépistage des femmes à haut risque -  Ganglion axillaire avec bilan conventionnel normal -  Écoulement mammaire (la galactographie ne visualisant pas la distalité) -  En cas de sein inflammatoire avec un bilan conventionnel non concluant -  2 indications controversées :

-  Seins denses sans autre facteur de risque -  discordance clinico-mammographique

L’irm ne remplace pas une biopsie percutanée réalisable. L’irm ne remplace pas un examen conventionnel mal fait, elle peut aider à

vérifier l’existence d’une lésion mammo visualisée sur 1 seule incidence.


Femmes à haut risque

•  Qui ? Mutations BRCA 1/2 Patientes non mutées apparentées au premier degré avec une mutation Risque cumulé ≥ 20-25 % (FR familiaux) +/- ATCD irradiation thoracique entre 10 et 30 ans (ACS) •  Quand ? Après consultation d’oncogénétique À partir de 30 ans, ou 5 ans avant âge 1er cancer

•  Comment ? IRM avant mammo (microcalcifications ?) et échographie (+/- prélèvement)

Pas de gain de survie démontrée dans cette indication …


Diagnostic d’extension

•  Indications : –  Suspicion de multifocalité, de

multicentricité, de bilatéralité –  Cancers lobulaires invasifs –  Chimiothérapie néoadjuvante

•  Résultats :

–  15% de lésions complémentaires homolatérales

–  8% de conversion en mastectomie totale

–  1 à 3% de mastectomie en excès


Diagnostic de suivi

•  Post opératoire (marges positives) : la première semaine ou après la

4ème (Se=75%) •  Suivi d’un traitement néo adjuvant : l’IRM pré et post chimiothérapie

compare taille, vascularisation, fragmentation •  Seins traités par radiothérapie (12 à18 mois après) : VPN ≈ 100%

pour la recherche des récidives locales


Diagnostic histologique et ponctions sous IRM

La ponction guidée par IRM permet d’atteindre

des cibles non visualisées en écho-mammo

Le pb est la disponibilité des machines et de

ce fait la compétence des équipes radiologiques.

Il existe une bonne corrélation entre la taille

IRM et la taille anapath de la tumeur avec une discrète tendance à la surestimation en IRM.

L’IRM permet une bonne étude de l’atteinte de

la paroi thoracique et/ou du muscle pectoral. Place de l'IRM dans le diagnostic du cancer du sein

Non-indications de l’IRM

L’intérêt fondamental de l’IRM est de pouvoir affirmer la bénignité (VPN proche de 100%). L’IRM sensible, peu spécifique n’est pas indiquée dans les situations suivantes:

•  Dans les microcalcifications, l’IRM peut rechercher une néoangiogenèse mais a peu de spécificité, un foyer ACR3 se surveille, un foyer ACR4 se ponctionne.

•  Dans les masses, l’absence de néoangiogénèse a une VPN de 95%, une image stellaire mammo même sans prise de contraste est une indication chirurgicale;

•  Dans les distorsions architecturales, une irm normale permet d’arrêter les investigations mais il existe de nombreux faux positifs dus aux phénomènes dystrophiques et inflammatoires fréquemment rencontrés dans les placards cliniques.


Effets délétères de l’IRM

•  Mauvaise spécificité et VPP(60-72 %) : nombreuses images suspectes, peu de cancers

•  Augmentation du taux de mastectomie : 7 % v. 1 % Voire mastectomie inutile…

•  Retard prise en charge

•  Coût : biopsies supplémentaires (ACR 4), contrôle à 6 mois (ACR 3)


Diagnostic négatif

Le diagnostic négatif c’est-à-dire le diagnostic de

normalité est permis en IRM lorsqu’il n’existe pas de lésion visible avec une VPN autour de 97%. Les faux négatifs sont essentiellement des CCIS.

Causes de faux négatifs :

–  rehaussement glandulaire de fond –  artefacts de mouvement –  mauvaise injection,..


Bonnes indications IRM mammaire

•  Cancers lobulaires invasifs

•  Patiente à haut-risque familial (>20 %)

•  Chimiothérapie néoadjuvante

•  Adénopathie

•  Âge < 60 ans et discordance de taille; femmes jeunes (< 40 ans) ou seins denses, cancers cliniques à mammographie normale; écoulement mammaire, recherche d’une récidive locale dans un sein traité, bilan après tumorectomie incomplète


Conclusion

•  Le diagnostic positif et topographique IRM doit être confronté aux données mammo-écho; écho de second look.

•  La sensibilté de l’irm, 86%, est significativement supérieure à celle de la mammo selon l’HAS 2010 (versus 56 à 86% pour la mammo et 75 à 97% pour l’écho) avec des faux négatifs significativement plus petits, et ceci que ce soient des invasifs ou des in situ;

•  La VPP est d’environ 66%ce qui signifie que sur 3 réhaussements 1 est bénin.

•  La VPN d’environ 95% à 100% selon l’indication (meilleure pour les masses) rassure patiente et clinicien.

•  La preuve histologique reste dans tous les cas nécessaire et indispensable.

Absence d’évaluation du bénéfice de l’IRM à long terme en terme de récidive et de survie. Place de l'IRM dans le diagnostic du cancer du sein

Intérêt thérapeutique et pronostique de l’IRM

•  Prise charge chirurgicale différente ? –  Traitement chirurgical modifié dans 9 à 40 % des cas –  Taux de reprise chirurgicale :

Étude COMICE (Lancet, 2010) : 19 % (IRM ou non) Mann et al., 2010 : 9 % si IRM v. 27 %

•  Amélioration du pronostic ? –  Taux de récidives locales : études rétrospectives discordantes

(Fischer et al, 2004; Peters et al., 2008) –  Survie des patientes : aucune étude concluante


L’IRM mammaire ne doit pas être systématique en cas de suspicion ou de diagnostic prouvé de cancer du sein

Réfléchissez bien avant de prescrire une IRM mammaire, au

bout se trouve un chirurgien binaire :

•  opérer ou surveiller

•  mastectomie ou traitement conservateur


PLACE ACTUELLE DE L’IRM DANS LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU SEIN

Le diagnostic positif

L’IRM doit être confrontée à la mammo et à l’écho voire recontrolée par une écho localisée: par exemple un rehaussement sans masse associé à des microcalcifications a une forte VPP.


PLACE ACTUELLE DE L’IRM DANS LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU SEIN


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