Pièges en

traumatologie du

genouJ-J BANIHACHEMI

SERVICE DE CHIRURGIE DE L'ARTHROSE ET DU SPORT, URGENCES TRAUMATIQUES DES MEMBRES.

CHUGA, HÔPITAL SUD. GRENOBLE

Données générales

Il importe avant tout bilan radiologique

de s’enquérir du mécanisme lésionnel

ainsi que des données de l’examen clinique

éléments indispensables

pour guider le choix des incidences

et la recherche de lésions associées éventuelles

Données générales

Il importe de pratiquer

* au minimum deux clichés dans deux plans

perpendiculaires

* une exploration de la totalité de l’os

traumatisé

* éventuellement des incidences

complémentaires

(obliques, incidences spécifiques ou clichés

comparatifs)

Au minimum deux clichés dans deux

plans perpendiculaires

Face et profil sont souvent

suffisants

Une axiale de rotule peut être

nécessaire

Des obliques pour les tubérosités

tibiales, les plateaux ou les

condyles

Le profil est un cliché essentiel

Il importe

de savoir lire les différentes lignes

du fémur, du tibia et de la rotule

Il importe

de connaître

l’anatomie différentielle des condyles

Les différentes lignes

du genou

Fémur

Tibia

Rotule

Les différentes lignes du genou

Fémur

Encoches condyliennes

Interne

Externe

Les différentes lignes du genou

Tibia

concavité du plateau

tibial interne

et convexité de l’externe

Application

de la lecture

des

lignes du genou

Fracture du plateau tibial

externe

Affaissement du plateau tibial interne

et épanchement

Les fractures du genou

Anatomie pathologique

1- Les fractures de l’extrémité

inférieure du fémur

Fractures supra-condyliennes

Fractures sus et inter-condyliennes

En V, T ou Y

Fractures uni-condyliennes

Internes

Externes

À trait frontal (attention aux erreurs diagnostiques)

À trait sagittal

2- Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia : fractures du plateau tibial

Fractures uni-tubérositaires

Interne -> séparation

Externe -> séparation, enfoncement, enfoncement-séparation

Fractures bi-tubérositaires

Simple

Complexe

Fractures parcellaires

Épines tibiales -> entorse grave du genou

Fracture de Segond -> entorse grave du genou

Marge tibiale externe -> passe parfois inaperçue (3/4 +++)

3- Les fractures de la rotule

Fractures transversales

+/- complexes

Interruption de l’appareil extenseur

Déficit d’extension active

Fractures sagittales

Pas de déficit d’extension active

Attention à la patella bipartita (RX compar.)

Incidence RX : défilés à 30° +++

Fractures parcellaires

Attention à la luxation de la rotule

Incidences RX :

Profil strict : dysplasie de la trochlée

Défilés : fracture-avulsion du bord interne de la rotule

Corps étranger intra-articulaire

• C.A.T

1- Les fractures de l’extrémité distale du fémur

=> Avis chirurgical quel que soit le type de fracture

2- Les fractures du plateau tibial

Fractures déplacées : séparation, enfoncement,

enfoncement-séparation => avis chirurgical

Fractures non déplacées

Traitement orthopédique

Attelle amovible sans appui pendant 60 à 90 jours

Rééducation

RX toutes les semaines pendant 3 semaines, puis tous

les mois

guérison en 3 à 6 mois

Traitement fonctionnel -> idem sans attelle ni plâtre

Fractures parcellaires du plateau tibial

Épines tibiales

Non déplacées => plâtre ou attelle pendant 30 à 45 jours

Déplacées => avis chirurgical

Fracture de Segond => voir rupture du LCA

Marge tibiale latérale => TTT orthopédique ou fonctionnel

3- Les fractures de la rotule

Traitement chirurgical : fractures déplacées

Traitement orthopédique

Fractures transversales non déplacées et fractures sagittales

Plâtre 30 à 45 jours puis rééducation +++

La luxation traumatique de la

rotulePlus de 80% des luxations surviennent dans un contexte de

malformation congénitale de la trochlée appelée dysplasie de la

trochlée

Diagnostic : 2 situations

1- La rotule est luxée

Diagnostic facile

Réduire la luxation

Bilan RX : Face, Profil strict à 30° de flexion (+++), Défilés à 30°(arrachement osseux)

2- La rotule s’est réduite spontanément (ou par un tiers)

Diagnostic plus difficile, souvent méconnu

Douleur aileron interne et non pas LLI

Hémarthrose+

Bilan RX (profil +++ et défilés)

C.A.T

Faire un diagnostic précis (+++)

Demander des RX correctes (+++)

Profil strict : Dysplasie de la trochlée dans plus de 80% des cas

Défilés : arrachement de l’aileron interne

Parfois fracture ostéochondrale

IRM fondamentale pour

Confirmer le diagnostic (lésions de passage)

Œdème du condyle externe

Œdème du bord interne de la rotule

Lésion de l’aileron interne

Rechercher les fractures chondrales associées

Pas d’immobilisation plâtrée

Genouillère fenêtrée

Rééducation +++ avec physio.

Marche en appui complet

Béquilles 10 à 15 jours

Pas d’indication chirurgicale en urgence

Au maximum Arthroscopie (fracture ostéochondrale)

Bilan plus poussé « à froid » (scanner)

2 exemples

1 lésion cartilagineuse majeure du condyle latéral

reposée en semi-urgence

1 luxation spontanément réduite de la rotule sans

dysplasie de la trochlée

Les luxations du genou

Anatomie pathologique

Se méfier des luxations spontanément

réduites (lésions bicroisées du genou)

Se définissent par le déplacement du tibia

par rapport au fémur

Luxation postérieure

Luxation antérieure

Luxations latérales

Luxations médiales

Luxations rotatoires ou

multidirectionnelles

• C.A.T

Examen vasculo-nerveux (+++)

Lésions vasculaires fréquentes surtout dans les luxations antérieures ou postérieures (40%)

Réduction en urgence + plâtre ou attelle

Angio-scanner ou angio-IRM au moindre doute

Avis chirurgical +++

Tendance à les opérer surtout si absence de lésion vasculaire

Chirurgie difficile

Les traumatismes du genou à

RX « normales »

1- Les entorses du genouA- Les entorses du LLI (LCM)

Douleur sur le LLI

Pas de tiroir, pas de Lachman, pas de ressaut

Laxité médiale nulle ou modérée

RX : souvent RAS

C.A.T :

Attelle ou plâtre pendant 30 à 45 jours

Jamais de strapping

Kiné +++ pour éviter le flexum

Diagnostic différentiel :

Lésion du Ménisque Interne

Luxation spontanément réduite de la rotule (IRM +++)

Contusion face interne du genou

B- Les entorses graves du genou

Les ruptures « isolées » du LCA

70 à 80% des hémarthroses chez le sportif

Souvent aspect d’entorse bénigne

Interrogatoire +++ : claquement,

« patte folle », épanchement

Aucune laxité sauf : Lachman et ressaut

RX normales ou

Fracture de Segond (10%)

Fractures des épines tibiales

Diagnostic différentiel

Entorse du LLE (n’existe pas)

Lésion du ménisque interne

et/ou du ménisque externe

Contusion du genou

C.A.T devant une rupture « isolée » du LCA

Attelle standard 8 à 10 jours

Rééducation immédiate +++

Pas de plâtre

Nouveau bilan 8 jours plus tard

IRM +++

Arthroscopie en urgence inutile

Chirurgie en différé (pas avant 2 mois) suivant les cas

Épines tibiales -> chirurgie possible en urgence

Les entorses graves avec laxité périphérique

Entorses antéro-internes (LCM + LCA)

Antéro-externes rétro-ligamentaires (LCL + PAPE + LCA)

Antéro-postérieures (LCA + LCP +/- LCM ou LCL)

Diagnostic facile car laxité périphérique évidente (valgus,

varus, récurvatum)

C.A.T

Avis chirurgical : urgence ou urgence différée (1 semaine)

IRM +++

Examen sous AG dans le doute

Plâtre ou chirurgie en urgence différée

Les ruptures du ligament croisé postérieur

Souvent isolées, parfois associées à des lésions postéro-latérales ou postéro-médiales

Choc direct sur la TTA

Passent souvent inaperçues en urgence

Tiroir postérieur avec avalement de la TTA (genou à 90°)

Pas de ressaut

RX normales ou :

Arrachement de la surface rétro-spinale

Ou discrète translation postérieure du tibia (comparatif +++)

RX de profil genou en flexion à 90°+++

C.A.T devant une rupture du LCP

Savoir y penser car beaucoup plus rare que les ruptures du LCA

Si doute : IRM +++

Tout choc sur la TTA doit faire évoquer une rupture du LCP

Arrachement osseux -> chirurgie

Rupture isolée -> plâtre trochanter-malléole pour 6 semaines (RX sous plâtre +++)

Lésions périphériques associées -> avis chirurgical rapide

La rupture isolée du LCP est habituellement bien tolérée, la chirurgie en différé est rare

Lésions périphériques difficiles à traiter « à froid »

2- Les lésions méniscales

A- Le ménisque interne

2 tableaux

Blocage méniscal (flexum, interligne interne, douleur +++)

=> rare (20 à 25%)

Douleur post-traumatique (ou parfois « spontanée ») de l’interligne interne

Diagnostic différentiel

Entorse du LCM

Luxation de la rotule

rupture du LCA

Arthrose fémoro-tibiale interne

C.A.T devant une lésion du MI

Blocage aigu

RX +++ pour éliminer un corps étranger

AINS, antalgiques, décontracturants

Si pas de déblocage en 48 h => arthroscopie

Aucune urgence immédiate sauf chirurgien disponible

Si déblocage : IRM (sujet « jeune » +++)

Douleur interligne interne

AINS, antalgiques, repos

Rx en schuss (après 40 ans)

Arthro-scanner (+ de 45 ans) ou IRM (- de 45 ans) au bout de 8 à 10 jours

Puis arthroscopie éventuelle

B- Le ménisque externe

Idem MI mais 7 fois moins fréquent

Douleur +++ interligne externe

Diagnostic différentiel

Entorse du LCL (n’existe pas !)

Tendinite du poplité

Rupture du LCA

C.A.T

=> Idem MI

3- Les contusions du genou

Toute contusion du genou s’accompagne d’une trace de l’impact

Toute contusion peut s’accompagner d’une lésion intra-articulaire :

Rupture du LCA (choc postérieur)

Rupture du LCP (choc antérieur)

Rupture du LLI (choc latéral)

Fracture ostéo-chondrale ou autre

Etc…

Parfois hémarthrose sans lésion intra-articulaire évidente

C.A.T

Genou facile à examiner -> peu de problèmes

Genou difficile à examiner

Attelle, AINS, antalgiques

Nouvel examen 8 jours plus tard

Habituellement tout rentre dans l’ordre en 10 à 15 jours

Les lésions tendineuses du

membre inférieur

Cuisse

La plupart du temps ce sont des lésions musculaires

Les indications chirurgicales => avulsions tendineuses

Ischio-jambiers au niveau de la tubérosité ischiatique

Droit antérieur au niveau de son insertion basse

Diagnostic des avulsions tendineuses

Douleur exquise (bipolaire : au niveau de l’insertion et au niveau du tendon rétracté)

Impotence fonctionnelle +++

Échographie souvent prise en défaut

IRM souvent plus intéressante

C.A.T devant une lésion tendino-musculaire à la cuisse

Faire si possible le diagnostic en urgence (au bout de quelques heures => œdème +++)

Dans le doute

Glace, AINS, bandage élastique, déclive etc…

Échographie au 8ème jour ou mieux IRM

Si lésion musculaire -> continuer le traitement médical (repos pendant au moins 2 mois)

Si avulsion tendineuse -> avis chirurgical

La chirurgie

Pas de suture musculaire

Suture tendineuse avant rétraction musculaire

• Genou

Habituellement rupture du tendon du quadriceps ou du ligament rotulien

Diagnostic

Claquement

Impotence fonctionnelle

Extension active impossible +++

« Trou » sus rotulien (quadriceps) ou sous rotulien

RX +++

Rotule haute (rupt. ligt rotulien)

Rotule basse (rupture du tendon du quadriceps)

Échographie inutile

C.A.T => chirurgie +++

Un patient consulte aux urgences après un traumatisme en torsion du genou au ski. Une radiographie du genou

est réaliséeQue peut-on affirmer au vu de cette radiographie ?

1.La radiographie est normale 2.Il existe une fracture de Segond3.Il existe un os sur numéraire sur la radiographie4.Il y a une forte probabilité d’une atteinte du Ligament croisé antérieur5.Il existe une atteinte des épines tibiales

Un patient consulte aux urgences après un traumatisme en torsion du genou au ski. Une radiographie du genou

est réaliséeQue peut-on affirmer au vu de cette radiographie ?

1.La radiographie est normale 2.Il existe une fracture de Segond3.Il existe un os sur numéraire sur la radiographie4.Il y a une forte probabilité d’une atteinte du Ligament croisé antérieur5.Il existe une atteinte des épines tibiales

Devant une suspicion de luxation spontanément réduite

de la rotule avec un genou douloureux

a.On peut proposer une IRM pour confirmer le

diagnostic

b.Il faut réaliser en urgence des radiographies du

genou face, profil strict et défilé fémoro patellaire à

30°

c.Il faut prévoir une consultation post urgence

d.Il faut faire une arthroscopie du genou

e.Il faut rééduquer rapidement l‘articulation du genou

sans diagnostic précis pour éviter une raideur du

genou

Devant une suspicion de luxation spontanément réduite

de la rotule avec un genou douloureux

a.On peut proposer une IRM pour confirmer le

diagnostic

b.Il faut réaliser en urgence des radiographies du

genou face, profil strict et défilé fémoro patellaire à

30°

c.Il faut prévoir une consultation post urgence

d.Il faut faire une arthroscopie du genou

e.Il faut rééduquer rapidement l‘articulation du genou

sans diagnostic précis pour éviter une raideur du

genou

Suite à un traumatisme du genou à radiographie normale, une IRM du genou est réalisée.

Sur ce cliché, nous pouvons affirmer :

1.Ce cliché d’IRM n’est pas contributif pour faire un diagnostic2.Il existe une atteinte du ligament fémoro patellaire médiale3.Il existe des lésions de « bone bruise » (contusion osseuse) sur le condyle

externe avec une image en miroir sur le versant médial de la rotule4.On peut affirmer une luxation spontanément réduite de la rotule 5.Il existe une atteinte du ligament croisé antérieur

Suite à un traumatisme du genou à radiographie normale, une IRM du genou est réalisée.

Sur ce cliché, nous pouvons affirmer :

1.Ce cliché d’IRM n’est pas contributif pour faire un diagnostic2.Il existe une atteinte du ligament fémoro patellaire médiale3.Il existe des lésions de « bone bruise » (contusion osseuse) sur le condyle

externe avec une image en miroir sur le versant médial de la rotule4.On peut affirmer une luxation spontanément réduite de la rotule 5.Il existe une atteinte du ligament croisé antérieur

Quel est votre diagnostic…. Chute d’un escabeau

GROS GENOU

Rupture du LCA et atteinte du

ménisque interne

Rupture du LCA ! Piège diagnostic

Quel est votre diagnostic…. Chute sur trampoline

Désastre fonctionnel

Intérêt de l’IRM sur les traumatismes à Radiographie Normale

Je vous remercie de votre attention