pharmacologie éussir toxicologie en pharmaciel’internat

Valentin Landrieu est actuellement interne en biologie médicale au CHU de Bordeaux et a étudié à la faculté de pharmacie de Lille.

Antoine Loison est actuellement interne en pharmacie hospitalière au CHU de Lille et a étudié à la faculté de pharmacie de Lille.

Céline Monchy est actuellement interne en pharmacie hospitalière au CHU de Lille et a étudié à la faculté de pharmacie de Lille.

Réussir

l’internat

en pharmacie

Cet ouvrage aborde sous forme de cas cliniques la majeure partie des items de pharmacologie et de toxicologie du programme de 2010 de l’internat en pharmacie.

Ces cas cliniques ne sont pas des annales ou des adaptations des annales du CNCI, mais vous permettent de balayer le programme avec un aperçu des différents points susceptibles d’être posés lors du concours.

Chaque cas est construit sur le même modèle :• Une première page avec l’énoncé et les questions, du

même type que ceux retrouvés lors de l’épreuve de cas cliniques du concours de l’internat en pharmacie.

• Suivie d’une correction détaillée du cas, réalisée en tenant compte des dernières recommandations, et rédigée telle une copie type rendue le jour du concours.

Ces cas cliniques ont été conçus afin d’être pratiques à utiliser et de s’adapter à votre méthode de travail : • Les cas ne sont pas disposés dans un ordre logique et

le titre ne donne pas directement la réponse : vous ne saurez pas ce que contient le cas avant de l’avoir lu, comme au concours.

• Les corrections très complètes des cas vous permettront d’apprendre tout en vous entrainant.

• Les mots clés les plus importants sont en gras dans chaque correction, pour permettre une relecture efficace et rapide.

• Les corrections sont ponctuées de remarques qui apportent des précisions non attendues mais pertinentes. Elles complètent les notions de cours et/ou font un rappel sur des notions qui auraient pu être utiles dans le cadre d’une question différente sur le même sujet.

• Les items du programme abordés sont indiqués à la fin de chaque cas et sont regroupés dans un tableau au début de l’ouvrage pour retrouver simplement un cas précis.

ISBN : 978-2-8073-2226-4

imag

e : ©

D.R

.

Conc

eptio

n gr

aphi

que

: Prim

o&Pr

imo

Dans la même collection

PHARMACOLOGIETOXICOLOGIE

Réussir

l’internat

en pharmacie

PHAR

MAC

OLOG

IE T

OXIC

OLOG

IEPR

ÉPA

PH

AR

MA

www.deboecksuperieur.com

CAS

CLIN

IQUE

S

9782807322264_CasClin_ParmacoToxico_CV.indd 1 28/09/2018 15:05

Cas cliniquesPharmacologie

Toxicologie

9782807322264_CAS_CLINIQUES_PHARMACOLOGIE_TOXICOLOGIE.indd 1 24/09/2018 13:56

Collection Prépa Pharma

Bianchi V., El Anbassi S., Médicaments, 2e éd.

Bianchi V., El Anbassi S., Duployez N., Bactériologie - virologie

Casenaz A., Bouabdallah L., Rochat J, Rambure M., Cas cliniques en Biochimie

Dulac M., Sanandedji E., Zimmer L., Biochimie

Duployez N., Hématologie, 2e éd.

Grzych G., Duployez C., Exercices : Méthodologie, 2e éd.

Grzych G., Génétique

Landrieu V., Loison A., Monchy C., Cas cliniques en Pharmacologie Toxicologie

Landrieu V., Mercier A., Benkhelil R., Cas cliniques en Hématologie Immunologie

Menu E., Mehring M., Toxicologie

Nadji S., Wabont G., QCM Pharma

Bourguignon A., Geay A., Godard V., Mathias M., Tuloup V., Cas cliniques en Infectiologie

Valeix N., Parasitologie. Mycologie


Valentin Landrieu | Antoine Loison | Céline Monchy

Cas cliniquesPharmacologie

Toxicologie


© De Boeck Supérieur s.a., 2018Rue du Bosquet, 7B-1348 Louvain-la-Neuve

Tous droits réservés pour tous pays.

Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public, sous quelque forme ou de quelque manière que ce soit.

Dépôt légal :Bibliothèque nationale, Paris : octobre 2018Bibliothèque royale de Belgique : 2018/13647/151ISBN : 978-2-8073-2226-4

Pour toute information sur notre fonds et les nouveautés dans votre domaine de spécialisation, consultez notre site web :



V

SommaireRemerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIItems du programme abordés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIIIAvant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

PharmacologieCas clinique n°1 Alan’s Psychedelic Breakfast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Cas clinique n°2 Alors on danse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Cas clinique n°3 Attention sur la route . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Cas clinique n°4 C’est chaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Cas clinique n°5 Ça me prend la tête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Cas clinique n°6 Ça tourne mal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Cas clinique n°7 Elle ne manque pas d’air . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Cas clinique n°8 Faites des gosses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Cas clinique n°9 Il m’a coûté un rein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Cas clinique n°10 L’alcool c’est de l’eau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Cas clinique n°11 La drogue c’est mal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Cas clinique n°12 Le doublé gagnant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Cas clinique n°13 Le rythme dans la peau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Cas clinique n°14 Le vase qui déborde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Cas clinique n°15 Les yeux plus gros que le ventre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Cas clinique n°16 L’héritage familial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Cas clinique n°17 Loxa Island . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Cas clinique n°18 Mal dominant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Cas clinique n°19 Mangez, bougez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Cas clinique n°20 Poumons de verre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Cas clinique n°21 Stop aux hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Cas clinique n°22 Tombé à pic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Cas clinique n°23 Tu coules, Raoul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Cas clinique n°24 Une chimiothérapie complexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Cas clinique n°25 Une situation INRvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

ToxicologieCas clinique n°26 À fleur de cœur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Cas clinique n°27 À plein gaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Cas clinique n°28 Always see the bright side of life . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Cas clinique n°29 Harry Poppers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Cas clinique n°30 L’Incorruptible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Cas clinique n°31 Médecine russe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Cas clinique n°32 Monica Gallagher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Cas clinique n°33 Pas de téléphone au volant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Cas clinique n°34 Saturne mal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Cas clinique n°35 Trois heures de colle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Cas clinique n°36 Un petit remontant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Cas clinique n°37 Very bad trip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Cas clinique n°38 Victime au saule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199


VI

Remerciements

Nous remercions les enseignants de la faculté de pharmacie de Lille qui se sont impliqués dans la préparation au concours et à qui nous devons, en grande partie, notre réussite.

Nous remercions également nos familles respectives, ainsi que nos amis, pour le soutien qu’ils nous ont apporté tout au long de la préparation du concours, ainsi que lors de l’écriture de cet ouvrage.


VII

Items du programme abordés Cas numéro

Section II item 8 : Ammoniogenèse et uréogenèse. 14

Section II item 14 : Neurotransmetteurs : acétylcholine, acide gamma-aminobutyrique, adrénaline, dopamine, noradrénaline, sérotonine, glutamate. 33, 36

Section II item 16 : Physiologie de la respiration. 7

Section II item 20 : Physiologie de la thyroïde. 5

Section II item 21 : Cycle menstruel et physiologie de la grossesse. 8

Section II item 22 : Physiologie de la douleur. 18

Section II item 31 : Réponses immunitaires humorales et cellulaires et leur régulation. 9

Section III item 11 : Toxicologie de l’éthanol, du méthanol, de l’éthylène glycol et des éthers de glycols. 6, 30

Section III item 12 : Toxicologie des hydrocarbures aromatiques (benzène, toluène, hydrocarbures aromatiques polycycliques), des solvants chlorés aliphatiques et des dioxines. 35

Section III item 13 : Toxicologie des produits phytosanitaires : organophosphorés, carbamates. 33

Section III item 14 : Poisons hémolytiques. Poisons de l'hémoglobine : oxyde de carbone, plomb, methémoglobinisants. 27, 29, 34

Section III item 16 : Toxicomanies : opiacés, LSD, cocaïne, amphétaminiques, cannabis. 36

Section IV item 4 : Infections du tube digestif. 3

Section IV item 5 : Infections ORL et bronchopulmonaires. 23

Section IV item 7 : Infections et grossesse. 8

Section IV item 8 : Infections virales hépatiques. 3, 11

Section IV item 9 : Infections de l’immunodéprimé. 20

Section IV item 10 : Principe de la détermination de la sensibilité et de la résistance des bactéries et des virus aux agents anti-infectieux. 23

Section IV item 21 : Pneumocystose à Pneumocystis jirovecii. 20

Section IV item 30 : Cytopénies médicamenteuses. 15

Section IV item 32 : Asthme et allergies. 7, 23

Section IV item 37 : Surveillance biologique d’un traitement par les héparines et les antivitamines K. 25

Section IV item 38 : Les produits sanguins labiles : definition, indications, conduite pretransfusionnelle. 3

Section IV item 39 : Diabètes de types 1 et 2. 4, 10

Section IV item 40 : Hyperlipoprotéinémies. 14, 16, 19

Section IV item 42 : Troubles de l›équilibre acido-basique. 4, 38

Section IV item 43 : Troubles du métabolisme osseux. 7

Section IV item 44 : Cholestase, cytolyse hepatique, insuffisance hepatocellulaire. 6

Section IV item 46 : Insuffisances renales, syndrome nephrotique. 4

Section IV item 47 : Accidents coronariens aigus, insuffisance cardiaque. 16

Section IV item 48 : Hyperuricémies. 14

Section IV item 51 : Dysfonctionnements thyroïdiens. 15

Section IV item 53 : Affections neurologiques et neurodégénératives : épilepsie, migraines, algies faciales – maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, sclérose en plaques. 1, 2, 11, 24

Section V item 3 : Biodisponibilite : definition, principe des methodes d’etude et facteurs de variation. 5


Items du programme abordés Cas numéro

Section V item 7 : Médicaments des affections neurologiques et neurodégénératives : épilepsie, migraines, algies faciales – maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, sclérose en plaques. 1, 2, 11, 24

Section V item 8 : Antalgiques. 18, 22,23, 31, 38

Section V item 9 : Antipsychotiques. 1, 17

Section V item 10 : Anxiolytiques et médicaments des troubles du sommeil. 28

Section V item 11 : Antidépresseurs. Normothymiques. 18, 22, 28, 32

Section V item 14 : Antihypertenseurs. 8, 14, 15, 19, 22

Section V item 15 : Diurétiques. 19, 22

Section V item 16 : Médicaments des troubles de l’hémostase : anticoagulants, anti-agrégants plaquettaires, thrombolytiques. 16, 22, 25

Section V item 17 : Solutés de remplissage vasculaire. 3, 8

Section V item 18 : Médicaments des troubles du rythme cardiaque. 13, 26

Section V item 19 : Anti-asthmatiques et anti-allergiques. 7

Section V item 20 : Anti-inflammatoires. 5, 7, 18, 38

Section V item 21 : Médicaments de la goutte. 14

Section V item 22 : Antidiabétiques : antidiabétiques oraux et insulines. 4, 10, 22

Section V item 23 à 29 : Antibiotiques. 3, 14, 20, 23

Section V item 30 : Antituberculeux. 12

Section V item 31 : Antirétroviraux. 12

Section V item 32 : A ntiviraux actifs contre les virus des hépatites, les virus grippaux et les virus du groupe herpès. 3, 11

Section V item 35 : Antimalariques. 37

Section V item 36 : Médicaments de l’ulcère gastro-duodénal. 18

Section V item 37 : Anti-émétiques. 24

Section V item 38 : Immunosuppresseurs. 5, 9

Section V item 40 : Médicaments des dysfonctionnements thyroïdiens. 15

Section V item 41 : Normolipémiants. 14, 16, 19

Section V item 42 : Anticancereux : classification et mecanismes d’action, principes de leur utilisation thérapeutique et traitements associés. 21, 24

Section V item 43 : Médicaments de l’ostéoporose. 7

Section V item 46 : Toxicologie des psychotropes : lithium, benzodiazépines, carbamates, neuroleptiques, antidépresseurs. 17, 28, 32, 36

Section V item 47 : Toxicologie des antalgiques : salicylés, paracétamol et morphinomimétiques. 31, 38

Section V item 48 : Médicaments cardiotoxiques : digoxine, chloroquine. 26, 37

Section V item 49 : Principes généraux des méthodes de traitement des intoxications. Antidotes. 26, 31

Section V item 51 : Formes à libération conventionnelle destinées aux voies orale et parentérale. 9

Section V item 52 : Formes a liberation et/ou distribution modifiees destinees aux voies orale et parentérale. 5

Section V item 58 : Anticorps monoclonaux. 5, 9


IX

Avant-proposCe livre propose plusieurs dizaines de cas cliniques de Pharmacologie et de Toxicologie . Nous avons essayé de couvrir au maximum les différents thèmes du programme, afin de proposer la préparation la plus complète dans le cadre du concours de l’internat en pharmacie. Les cas proposés sont volontairement complexes afin de servir à la fois d'entrainement et de support de révision, donc pas de panique lors de la première lecture si vous venez de commencer vos révisions ! Ils ne sauraient remplacer complètement un cours complet et exhaustif, mais ils vous permettront de les mettre en application, voire de les compléter. Nous nous sommes rapprochés le plus possible de la rédaction que nous supposons chacun être la plus pertinente pour le concours, celle que nous avons personnellement appliqué le jour J et qui nous a permis de réussir cette épreuve : une rédaction simple et efficace. Nous sommes trois auteurs, notre rédaction varie évidemment entre nous, vous verrez donc plusieurs manières de rédiger dans les cas de cet ouvrage, et vous pourrez vous en inspirer pour vous entrainer.Ce livre s’adresse en premier lieu aux étudiants en Pharmacie se lançant dans cette grande aventure qu'est le concours de l'Internat, mais il peut aussi s'avérer être utile aux étudiants en Pharmacie des autres filières, voire tout autre étudiant en Santé cherchant à approfondir ses connaissances en Pharmacologie et Toxicologie .Dernier point important pour nous : vos camarades de fac sont vos alliés, l'union fait la force : travaillez ensemble, vous n'en tirerez que du bénéfique.Bon courage et puisse le sort vous être favorable !


Pharmacologie


Cas clinique n° 1 Alan’s Psychedelic Breakfast


4 alan’s psychedelic breakfast

A. Énoncé

Alan, 71 ans est atteint d’une maladie de Parkinson diagnostiquée à l’âge de 62 ans. Au début de sa maladie, il été traité par Bromocriptine (PARLODEL®) 2,5 mg un comprimé à chaque repas. Depuis quelques mois, le médecin a remplacé son traitement par de la L-DOPA suivant le schéma suivant :

– MODOPAR 62,5 mg : 1 gélule à 6 h – MODOPAR 125 mg : 1 gélule à 9 h, 12 h et 17 h – MODOPAR LP 125 mg : 1 gélule à 20 h

Lors de sa dernière consultation, le patient se plaint d’hallucinations visuelles qu’il n’osait évoquer auparavant par peur d’être considéré comme fou .

• Question 1 : Décrivez la physiopathologie et la clinique de la maladie de Parkinson .

• Question 2 : Pourquoi la dopathérapie n’est pas utilisée en traitement initial ?

• Question 3 : Donnez la classe, le mécanisme d’action et les effets indésirables de la Bromocriptine.

• Question 4 : Donnez le mécanisme d’action et les effets indésirables de la L-DOPA.

• Question 5 : En règle générale, comment améliorer les troubles moteurs sous L-DOPA ?

• Question 6 : Citez les autres médicaments pouvant être utilisés pour la maladie de Parkinson (mécanismes d’action et effets indésirables).

• Question 7 : Quel neuroleptique est préconisé pour les hallucinations d’Alan ? Donnez son mécanisme d’action, ses effets indésirables et la surveillance à effectuer.


5Cas clinique n° 1

B. Corrigé

• Question 1 : Décrivez la physiopathologie et la clinique de la maladie de Parkinson .

Dépigmentation substance noire

Dégénérescence de la voie dopaminergique nigro-striée (déficit dopamine)

Hyperfonctionnement du système cholinergique striatal (excès d’acétylcholine)

Dans les neurones on trouve des corps de Lewy correspondant à des agrégats d’alpha-synucléine

Signes moteurs : Triade parkinsonienne : – Tremblements de repos – Akinésie/bradykinésie – Rigidité plastique/hypertonie (phénomène de la roue dentée)

Signes non moteurs : dépression, constipation, trouble du sommeil…

• Question 2 : Pourquoi la dopathérapie n’est pas utilisée en traitement initial ?

Parkinson débutant chez sujet jeune (< 70 ans) : on « économise » la L-DOPA

Phénomène d’épuisement de l’effet de la dopathérapie

Diminution de la fenêtre thérapeutique

Utilisation d’agoniste dopaminergique en 1re intention

L-DOPA : 1re intention sujet âgé, 2e intention sujet jeune

• Question 3 : Donnez la classe, le mécanisme d’action et les effets indésirables de la Bromocriptine.

Antiparkinsonien : agoniste dopaminergique

Dérivé hémisynthétique de l’ergot de seigle

Stimulation directe des récepteurs dopaminergiques D2

Effets indésirables : – Troubles digestifs – Hypotension orthostatique – Troubles neuropsychiques (confusion, hallucinations) – Fibrose pulmonaire réversible – Comportement compulsif (jeu, hypersexualité)

• Question 4 : Donnez le mécanisme d’action et les effets indésirables de la L-DOPA.

Dopathérapie

Précurseur de la Dopamine

Associé à un inhibiteur de la DOPA-DéCarboxylase périphérique (DDC)

Absorbé au niveau digestif et passe la BHE par transport actif

Transformé en dopamine dans le SNC

Effets indésirables centraux : – Effets indésirables moteurs

• Effets on/off : blocage brutale et imprévisible avec réapparition de la triade symptomatique (lié à l’hypoactivité dopaminergique)

• Freezing (trouble de l’initiation de la marche)• Mouvements anormaux involontaires

▪ Dyskinésie de milieu de dose (lié à l’hyperactivité dopaminergique) ▪ Dyskinésie diphasique de début et fin de dose

– Effets indésirables non moteurs (végétatifs, cognitifs, sensitifs)


6 Cas clinique n° 1

– Troubles psychiques (hallucinations, confusion…) – Addictions aux jeux, hypersexualité – Effets indésirables périphériques :

• Hypotension• Émétisant• Troubles du rythme

• Question 5 : En règle générale, comment améliorer les troubles moteurs sous L-DOPA ?

Fractionner la dose de L-DOPA (pour rester dans la fenêtre thérapeutique)

Formes LP pour une activité prolongée (principalement nocturne)

Association à un IMAO-B ou ICOMT ou Agoniste dopaminergique (Rotigotine en patch qui améliore les performances motrices)

Remarque :

� Il faut une stimulation dopaminergique régulière et non pulsatile (irrégulière) qui favorise les effets indésirables. Il faut au moins 3 prises de L-DOPA par jour.

� La forme patch de Rotigotine va permettre une libération très progressive et une amélioration de l’observance. On aura également une amélioration des performances motrices.

• Question 6 : Citez les autres médicaments pouvant être utilisés pour la maladie de Parkinson (mécanismes d’action et effets indésirables).

IMAO-B : (Sélégiline, Rasagiline) – Inhibiteur sélectif et irréversible de la Monoamine Oxydase de type B : prolonge l’action de la L-DOPA en diminuant sa

dégradation – Effets indésirables :

• Risques cardiovasculaires (Arythmies supraventriculaires, augmentation du risque d’AVC et IdM)

ICOMT : (Entacapone, Tolcapone) – Inhibiteur de la catéchol-O-méthyl-transférase : inhibe la dégradation périphérique de la L-DOPA – Effets indésirables :

• Hépatotoxicité (insuffisance hépatique aiguë)• Troubles digestifs (nausées, vomissements)• Dyskinésies

Amantadine : – Augmente la libération de Dopamine et inhibe sa recapture – Effets indésirables :

• Troubles psychiques et insomnie• Effets dopaminergiques (hypotension, nausées, vomissements, confusion)• OMI

Anti-cholinergiques : (Trihexyphénidyle, Tropatépine, Bipéridène) – Antagoniste des récepteurs muscariniques M1 centraux et périphériques : bloque l’hyperstimulation cholinergique

striatale – Effets indésirables :

• Centraux : trouble de la mémoire, troubles confusionnels • Périphériques (atropiniques) : sécheresse buccale, diminution des sécrétions salivaires et digestives, constipation,

hypertension intra-oculaire, troubles de l’accommodation, rétention urinaire, tachycardie

• Question 7 : Quel neuroleptique est préconisé pour les hallucinations d’Alan ? Donnez son mécanisme d’action, ses effets indésirables et la surveillance à effectuer.

Neuroleptique atypique/Antipsychotique atypique (APA)

Clozapine (LEPONEX®)


Cas clinique n° 8 Faites des gosses


42 faites des gosses

A. Énoncé

Madame X, 25 ans est enceinte (35 semaines d’aménorrhée). C’est sa première grossesse.

Elle va chez son médecin car elle a de violentes céphalées, souffre d’acouphènes et de douleurs épigastriques en barre.

Elle a aussi constaté l’apparition récente d’œdèmes des membres supérieurs et inférieurs ainsi qu’une prise de poids de 3 kg en une semaine .

À l’auscultation sa tension artérielle est à 170/110 mmHg, elle n’a pas d’antécédents d’hypertension artérielle. Au repos sa tension est à 150/100 mmHg .

Il la dirige vers les urgences obstétriques où un bilan est réalisé :

Biochimie : – Pl Glucose : 1,08 g/L – Pl Urée : 0,60 g/L – Pl Créatinine : 14 mg/L – Pl Sodium : 136 mmol/L – Pl Potassium : 4,5 mmol/L – Pl Chlore : 104 mmol/L – Se Protéines : 50 g/L – Se Albumine : 28 g/L – LDH : 2865 UI/L – ASAT : 998 UI/L – ALAT : 803 UI/L – Protéinurie urinaire : 500 mg/24 h (N : < 200 mg/24 h)

Hématologie : – Érythrocytes : 3,8 T/L – Hémoglobine : 108 g/L – Hématocrite : 34 % – VMG : 89 fL – TCMH : 28,4 pg – CCMH : 32 % – Thrombocytes : 118 G/L

Présence de schizocytes

Pas de monomères de fibrines détectés ni de D-dimères.

• Question 1 : Commentez le bilan biologique .

• Question 2 : Définissez l’hypertension artérielle gravidique, à quel stade est la patiente ? Sur quels arguments pouvez-vous affirmer cela ?

• Question 3 : Quelles complications risquent de survenir sans prise en charge de la patiente ?

La patiente présente aussi une fièvre à 39 °C. Son compagnon nous apprend qu’elle adore manger de la mozzarella crue qu’elle achète en grande surface.

Elle présente une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles .

On réalise 3 hémocultures.

À l’examen direct on observe la présence de nombreux petits bacilles à Gram positif d’aspect régulier.

D’un point de vue biochimique cette bactérie est : – catalase + – oxydase –


43Cas clinique n° 8

– esculine + rapide – glucose +.

• Question 4 : À quelle infection bactérienne pensez-vous ? Sur quels arguments ?

• Question 5 : Quelle sera la prise en charge de cette infection ?

• Question 6 : Donnez les principaux effets indésirables de la classe des aminosides ainsi que son mécanisme d’action, quelle est la surveillance à réaliser avec ces molécules ?

• Question 7 : Quelle sera la prise en charge thérapeutique de la patiente au sujet de son syndrome pré éclampsique.

On décide donc d’extraire le fœtus d’urgence par césarienne.

• Question 8 : Les médecins désirent anesthésier la patiente avec de l’Atracurium (TACRIUM®) qui est un curare, peuvent-ils le faire ? Que faire en cas de problème ? Expliquez votre réponse.


44 Cas clinique n° 8

B. Corrigé

• Question 1 : Commentez le bilan biologique .

Légère augmentation de la glycémie (Pl Glucose : 0,70-1,00 g/L)Hyperurémie (Pl Urée : 0,4-0,45 g/L)Hypercréatininémie (Pl Créatinine : 5-12 mg/L)Normonatrémie (Pl Sodium : 135-145 mmol/L)Normokaliémie (Pl Potassium : 3,5-4,5 mmol/L)Normochlorémie (Pl Chlore : 95-105 mmol/L)Hypoprotéinémie (Se Protéines : 65-80 g/L)Hypoalbuminémie (Se Albumine : 38-48 g/L)Augmentation du taux de LDH (Se LDH : < 248 UI/L)

Augmentation des transaminases : – ASAT augmentées (ASAT : < 35 UI/L) – ALAT augmentées (ALAT : < 34 UI/L)

Hyperprotéinurie

On a donc une atteinte rénale (urée, créatinine, protéinurie), une atteinte hépatique avec une cytolyse hépatique, et une fuite des protéines (protéines + albumine)

Érythropénie (Sg GR : 4,2-5,2T/L)Légère anémie (Sg Hb : 120-160 g/L)Hématocrite abaissé (Sg Hte : 37-47 %)VGM normal (VGM : 80-100 fL)TCMH normal (TCMH : 27-32 pg)CCMH normal (CCMH : 32-35 %)Plaquettes diminuées (Thrombocytes : 150-450 G/L)Pas de monomères de fibrine ni de D-dimères : pas de CIVD

On a donc une légère anémie normochrome normocytaire associée à une érythropénie et une thrombopénie.

Anémie hémolytique (LDH augmenté) + transaminases augmentées + taux de plaquettes bas = HELLP syndrome : hemolysis elevated liver enzymes low platelets

– Accompagné de nausées, vomissements, douleurs épigastriques dans un contexte de pré éclampsie

Remarque :

� Pour le recueil de 24 h d’urines : en dessous de 30 mg/24 h on parle de normo albuminurie, entre 30 et 300 mg/24 h on parle de micro albuminurie et au-dessus de 300 mg/24 h on parle de protéinurie .

• Question 2 : Définissez l’hypertension artérielle gravidique, à quel stade est la patiente ? Sur quels arguments pouvez-vous affirmer cela ?

Présence d’une HTA chez la femme enceinte normo tendue entre la 20e semaine d’aménorrhée jusqu’à 6 semaines après l’accouchement

– PA > 140/90 mmHg obtenue à au moins 2 reprises et mesurée au repos

La patiente est au stade de pré éclampsie sévère : – On a une hypertension artérielle > 160/110 mmHg – Céphalées violentes, acouphènes – Douleurs épigastriques en barre – Œdèmes et prise de poids brutale – Taux de plaquette diminué

On a donc une HTA avec 4 critères de gravité ainsi qu’un HELLP syndrome



Remarque :

� Pré éclampsie : � Association HTA + protéinurie > 300 mg/24 h + œdèmes des membres supérieurs et inférieurs et du visage. � Pré éclampsie sévère avec critères de gravité : � PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg � Avec au moins un des critères suivants :

– Protéinurie > 5 m/L – Céphalées violentes, acouphènes, phosphènes – Nausées et vomissements, douleurs épigastriques en barre – Œdèmes massifs, prise de poids brutale – Hyperexcitabilité neurologique avec réflexes ostéotendineux – Atteinte rénale : oligurie < 500 mL/24 h – Biologie (taux de plaquettes diminué…)

• Question 3 : Quelles complications risquent de survenir sans prise en charge de la patiente ?

HTA gravidique : risque d’hypotrophie et mort fœtale in utero multiplié par 3

Pré éclampsie : risque multiplié par 20

Risque de crise d’éclampsie : crise convulsive généralisée tonico-clonique (ressemble à une crise d’épilepsie sans signes neurologiques en foyer), début brutal

Complications maternelles – Hématome rétro placentaire – CIVD, thrombopénie – HELLP syndrome – Insuffisance rénale aiguë – Stéatose hépatique aiguë gravidique – Œdème cérébral, hémorragie cérébroméningée – Œdème aigu du poumon

Complications fœtales – Retard de croissance intra utérin – Mort fœtale in utero – Prématurité induite par sauvetage maternel ou fœtal

Remarque :

� 10 à 15 % de mort fœtale in utero en cas de pré éclampsie

• Question 4 : À quelle infection bactérienne pensez-vous ? Sur quels arguments ?

On pense à une Listériose de la femme enceinte

Bactérie : Listeria monocytogenes

Contexte de consommation de fromage cru

Fièvre isolée

Hyperleucocytose à PNN

Examen direct des hémocultures : – Petits bacilles à Gram positif

Biochimie typique de Listeria monocytogenes


Cas clinique n° 13 Le rythme dans la peau


72 le rythme dans la peau

A. Énoncé

Le cardiologue diagnostic une arythmie de type fibrillation auriculaire chez M. G, 67 ans, et décide de le traiter par Amiodarone (CORDARONE®) 200 mg.

3 mois plus tard, M. X présente une dysthyroïdie avec amaigrissement et altération de l’état général, confirmée par un bilan thyroïdien. Le cardiologue doit envisager un autre traitement anti-arythmique appartenant à deux classes d’anti-arythmique en même temps .

• Question 1 : Donnez la classe, le mécanisme d’action et les effets indésirables classiques de l’Amiodarone.

• Question 2 : Quelle surveillance est à réaliser avant et pendant le traitement sous Amiodarone ?

• Question 3 : Pourquoi l’Amiodarone est tenu responsable de la dysthyroïdie ? Quels types de dysthyroïdie peuvent être observés ?

• Question 4 : Quel autre traitement appartenant à deux classes a pu prescrire le cardiologue ?

• Question 5 : Qu’est-ce qu’un médicament torsadogène ? Citez les médicaments torsadogènes.

Suite à une intoxication au nouveau traitement prescrit par le cardiologue, une 3e alternative est envisagée : la Flécaïnide (FLECAINE®) 100 mg.

• Question 6 : Quels sont les signes cliniques et traitements de cette intoxication ?

• Question 7 : Donnez la classe, le mécanisme d’action et les effets indésirables de la Flécaïnide.



B. Corrigé

• Question 1 : Donnez la classe, le mécanisme d’action et les effets indésirables classiques de l’Amiodarone.

Anti-arythmique de classe III de Vaughan-Williams

Inhibiteur des canaux potassiques – Diminution du courant potassique sortant (allongement de la phase 3 de repolarisation) : Chronotrope négatif – Diminution de l’excitabilité myocardique : Bathmotrope négatif – Antagoniste α et β-adrénergique

Effets indésirables : – Troubles oculaires

• Micro dépôts cornéens – Troubles cutanées

• Photosensibilisation, pigmentations – Troubles thyroïdiens

• Dysthyroïdie (hypo ou hyperthyroïdie) – Troubles neurologiques

• Céphalées, insomnie, ataxie, hallucinations – Troubles cardiovasculaires

• Bradycardie• Torsades de pointe (torsadogène)

– Troubles gastro-intestinaux• Nausées, vomissements, constipation

– Troubles hépatiques• Cytolyse hépatique

– Troubles pulmonaires• Pneumopathie interstitielle

• Question 2 : Quelle surveillance est à réaliser avant et pendant le traitement sous Amiodarone ?

Surveillance avant et pendant le traitement : – Antécédents familiaux de problèmes thyroïdiens – Bilan thyroïdien (TSH, T4L) avant traitement et contrôle de la thyréostimuline (TSH) tous les 6 mois et jusqu’à 1 an

après l’arrêt de l’Amiodarone – ECG (fréquence cardiaque, intervalle QT) – Bilan hépatique (ASAT, ALAT) – Bilan lipidique (Cholestérol, triglycérides) tous les 6 mois – Radiographie pulmonaire

• Question 3 : Pourquoi l’Amiodarone est tenu responsable de la dysthyroïdie ? Quels types de dysthyroïdie peuvent être observés ?

Dysthyroïdie car présence d’iode dans la molécule d’Amiodarone .

Dysthyroïdies iatrogènes : – Hypothyroïdie – Hyperthyroïdie

Remarque :

� L’Amiodarone entraîne une dysthyroïdie chez 20 % des patients : – L’hypothyroïdie est substituée par la Lévothyroxine et ne nécessite pas l’arrêt de l’Amiodarone – L’hyperthyroïdie entraîne l’arrêt de l’Amiodarone en général


Valentin Landrieu est actuellement interne en biologie médicale au CHU de Bordeaux et a étudié à la faculté de pharmacie de Lille.

Antoine Loison est actuellement interne en pharmacie hospitalière au CHU de Lille et a étudié à la faculté de pharmacie de Lille.

Céline Monchy est actuellement interne en pharmacie hospitalière au CHU de Lille et a étudié à la faculté de pharmacie de Lille.

Réussir

l’internat

en pharmacie

Cet ouvrage aborde sous forme de cas cliniques la majeure partie des items de pharmacologie et de toxicologie du programme de 2010 de l’internat en pharmacie.

Ces cas cliniques ne sont pas des annales ou des adaptations des annales du CNCI, mais vous permettent de balayer le programme avec un aperçu des différents points susceptibles d’être posés lors du concours.

Chaque cas est construit sur le même modèle :• Une première page avec l’énoncé et les questions, du

même type que ceux retrouvés lors de l’épreuve de cas cliniques du concours de l’internat en pharmacie.

• Suivie d’une correction détaillée du cas, réalisée en tenant compte des dernières recommandations, et rédigée telle une copie type rendue le jour du concours.

Ces cas cliniques ont été conçus afin d’être pratiques à utiliser et de s’adapter à votre méthode de travail : • Les cas ne sont pas disposés dans un ordre logique et

le titre ne donne pas directement la réponse : vous ne saurez pas ce que contient le cas avant de l’avoir lu, comme au concours.

• Les corrections très complètes des cas vous permettront d’apprendre tout en vous entrainant.

• Les mots clés les plus importants sont en gras dans chaque correction, pour permettre une relecture efficace et rapide.

• Les corrections sont ponctuées de remarques qui apportent des précisions non attendues mais pertinentes. Elles complètent les notions de cours et/ou font un rappel sur des notions qui auraient pu être utiles dans le cadre d’une question différente sur le même sujet.

• Les items du programme abordés sont indiqués à la fin de chaque cas et sont regroupés dans un tableau au début de l’ouvrage pour retrouver simplement un cas précis.

ISBN : 978-2-8073-2226-4

imag

e : ©

D.R

.

Conc

eptio

n gr

aphi

que

: Prim

o&Pr

imo

Dans la même collection

PHARMACOLOGIETOXICOLOGIE

Réussir

l’internat

en pharmacie

PHAR

MAC

OLOG

IE T

OXIC

OLOG

IEPR

ÉPA

PH

AR

MA


CAS

CLIN

IQUE

S

9782807322264_CasClin_ParmacoToxico_CV.indd 1 28/09/2018 15:05

pharmacologie éussir toxicologie en pharmaciel’internat

Documents