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Société françaised’alcoologie
1/36Personnes âgées et alcool - 2009
Personnes âgéeset alcool
Société françaised’alcoologie
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Particularités rarement abordées spécifiquement
(Fernandez L. Les addictions du sujet âgé. Paris : In Press Ed., 2009)
A tort ou à raison : question rare ou méconnue ?
Concernent :
Alcool
Médicaments (psychotropes…)
Tabac
Produits illicites (exceptionnellement)
Mais aussi addictions sans produit : jeu, +/- écrans ?
Situations parfois/souvent associées (alcool-benzodiazépine)
Pratiques addictiveset personnes âgées
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Eviter les amalgames entre les tranches d’âge :
60-75, 75-90, 90-centenaires… super-centenaires
Comment les nommer : seniors, aînés, sujets âgés, (grands) vieillards, vieux ?
Age physiologique / Age chronologique :
vieillissement simple
vieillissement accéléré
vieillissement pathologique
(Bouchon JP. 1 + 2 + 3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie. Rev Prat-Méd Gén 1984 ; 34 : 888-892)
Les âges de la vieLes âges de la vieillesse
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Peu de connaissances établies – validées
Incertitudes – manque d’études, de validation :
Critères diagnostiques
Données épidémiologiques
Stratégies de soins
...
Beaucoup d’extrapolations des données sur l’adulte
Addictions et vieillessePropos recentrés sur l’alcool
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Substance psychoactive la plus accessible en France
Produit le plus consommé par les aînés… (à côté des benzodiazépines)
Sujet tabou !
Double image de la vieillesse :
Sagesse, expérience, transmission de savoirs, dignité
Faiblesse, vulnérabilité, dépendance dans les activités de la vie quotidienne, maladies,
improductivité, inutilité...
Double écueil de la vieillesse et du mésusage d’alcool :
Double disqualification ?
L'alcool
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Canada, 2002 Monographie Santé-Canada
Suisse, 2005 Plaquette d'information grand public ISPA
Etats-Unis, 2003 Travaux de l'American Geriatric Society
Europe, 2009 Conférence de Stockholm, 10 pays
France, depuis 2008 Groupe SFA
Sujet abordé à l’étranger…et en France
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Physiologie
"Avec l’âge, la tolérance de l’organisme à l’alcool diminue”
Mécanismes liés au vieillissement (physiologique) :
➘ masse maigre (musculaire et compartiments hydriques)
➚ masse grasse (espace de diffusion)
pour un ingestat d’alcool donné : alcoolémie plus élevée et décroissance plus lente
Petites quantités d’alcool (vieillissement pathologique) + vulnérabilité liée aux maladies, aux médicaments associés peuvent aboutir à des conséquences marquées.
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➘ globale des quantités d’alcool consommées
➚ nombre de non-consommateurs (de 10 % à 40 %)
Choix des boissons consommées : Vin, bières...
Moins de bières fortement alcoolisées, alcools de grains...
Mais aussi : ➚ nombre de consommateurs réguliers d’alcool
➚ niveaux de consommation chez les dépendants > 60 ans(Richardson V. Columbus Ohio State University, 2009)
Consommation d’alcoolet avancée en âge (1)
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Les aînés avaient des niveaux de consommation d’alcool bien supérieurs "dans leur jeunesse"
Consommation d’alcoolet avancée en âge (2)
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Les aînés avaient des représentationssociales de l’alcool très différentes
Consommation d’alcoolet avancée en âge (3)
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Pas de classification propre à la vieillesse
Perte de validité des critères du DSM-IV TR :
Abus et Dépendance (3 items / 7 caduques)
(Rigler SK. Alcoholism in the elderly. American Family Physician 2000 ; 61 : 1710-1716)
Formes selon l'ancienneté du mésusage d’alcool :
A début précoce : non décédés d’alcoolopathies
A début tardif, jusque dans les 7ème, 8ème, 9ème décades…
A début précoce, puis rémission(s) prolongée(s) et réactivation dans la vieillesse
(Leger JM et al. L'alcoolisme chez les personnes âgées. Psychogériatrie 1989 ; 1 (1) : 17-26)
Repères et classifications spécifiques ?
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Problème : absence d’étude épidémiologique en France
Points de repère : mésusage d’alcool
Ne disparaît pas du seul fait du vieillissement
Ne s’éteint pas comme une maladie "auto-limitative"
Formes tardives ou à réactivations tardives
Mais "épidémie nationale – silencieuse" aux Etats-Unis
(Sorocco KH. Alcohol use among older adults. J Gen Psychol 2006 ; 133 (4) : 453-467)
(Knauer C. Geriatric alcohol abuse: a national epidemic. Geriatr Nurs 2003 ; 24 (3) : 152-154)
Alors méconnaissance ou difficultés d’abord ?
Fréquence du mésusage d’alcool des aînés (1)
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Hospitalisations imputées à l’alcool > 65 ans : + 50 % entre 1990 et 2000
+ 100 % sur les 10 dernières années
Même nombre d’hospitalisations imputées à l’alcool aux Etats-Unis que pour un infarctus du myocarde(Pierucci-Lagha A. Alcool et vieillissement. Psychol Neuropsy Vieil 2003 ; 1 (3) : 197-205)
Mésusage de substance entre 2005-2020 aux Etats-Unis : Le nombre de sujets > 50 ans concernés doublera
(Han B. Substance use disorder among older adults in the US in 2020. Addiction 2009 ; 104 : 88-96)
Le vieillissement de la population (des babyboomers) y participe
Fréquence du mésusage d’alcool des aînés (2)
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Déclin de prévalence du mésusage d’alcool avec l’âge :
Adulte "jeune" : 15 à 25 % et / hôpital ou médecine générale
> 65 ans : 1 à 2 % et < 0,5 % = largement sous-estimé
Ou maintien de prévalence du mésusage d’alcool et grande variabilité des chiffres selon études (Pierucci-Lagha A.) :
> 65 ans
10 % globalement
10 à 16 % à l'hôpital / 14 % en service d'urgence (Onen H.)
Formes 20 à 40 % en EHPAD...
Fréquence du mésusage d’alcool des aînés (3)
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Repérage, repérage précoce mais pas dépistage…
Identifier dès les premiers troubles, sans laisser évoluer la pathologie et les souffrances induites
ce qui concerne aussi les plus vieux
Les moyens du repérage ne sont pas para-cliniques :
Biologie, perte de sensibilité – spécificité : VGM - γGT
CDT (transferrine désialylée) : pas d’étude chez les aînés
Ne pas négliger l’alcoolémie si elle a été mesurée…
Repéragedu mésusage d’alcool (1)
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La parole reste le meilleur vecteur Entretiens libres
CDA : consommation déclarée d’alcool en veillant à un questionnement ouvert et non jugeant
Questionnaires Outils validés chez l’adulte :
CAGE/DETA ou MAST ou AUDIT voire FACE…
Outils spécifiques aux sujets âgés :
MAST-G, T-ACE (Tolerance, Annoyed, Cut down, Eye opener)
ARPS ou Sh ARPS ou CARPS : EDDA en français
(Michaud P, Lécallier D. Risque alcool chez les plus âgés : difficultés liées au repérage. Gérontol Soc 2003 ; 105 : 89-99)
Repéragedu mésusage d’alcool (2)
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Lors d’alcoolopathie, aborder (aussi) la relation à l’alcool > 60 ans, le mésusage d’alcool en service d’urgence se présente par :
une intoxication éthylique aiguë – 48 %
un syndrome de sevrage alcoolique – 22 %
un trouble de l’humeur – 15 %
Alors le symptôme d’appel est : une chute – 42 %
un tableau confusionnel – 14 %
(Onen SH et Al . Alcohol abuse and dependence in elderly emergency... Arch Gerontol Geriatr 2005 ; 41 : 191-200)
Repéragedu mésusage d’alcool (3)
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"La puce à l'oreille" Situations atypiques : non pathognomoniques, mais doivent faire évoquer la possibilité d'un mésusage d’alcool
Troubles du caractère, irritabilité, agressivité
Tendance à l'isolement
Difficultés dans la gestion de la vie quotidienne
Troubles de l'humeur, anxiété, troubles du sommeil
Troubles mnésiques
Confusion mentale, propos incohérents
Troubles du comportement, incurie, dénutrition
Chutes répétées, accidents ou fractures
Réaction inattendue à un médicament (psychotrope)…
Repéragedu mésusage d’alcool (4)
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19/36Personnes âgées et alcool - 2009
Dernier plaisir supposé ? "S’il ne lui reste que ça… Si elle n’a plus rien d’autre…"
Image (parentale) de l’aîné
Crainte de blesser Faire mal ? La parole ou le non-dit est-il le plus blessant ?
Protéger d’autres soignants en se taisant Prévenir les contre-attitudes de collègues, la maltraitance
Désir de mort inconscient Ultime forme de rejet, d’épuisement des aidants/soignants...
(Menecier P. Les difficultés à parler d’alcool avec des personnes âgées. Soins Gérontologie 2006 ; 60 : 40-42)
Difficultés à parler d’alcool avec des aînés ?
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Etude auprès de 468 infirmiers et étudiants en hôpital / EHPAD
81 % rencontrent des sujets âgés en difficulté avec l’alcool = 10 %
63 % en parlent avec le patient => mais 37 % non
47 % en parlent avec la famille => avec ou sans le patient ?
37 % en parlent en équipe du service…
82 % transmettent oralement aux collègues
59 % seulement le notent dans le dossier de soin infirmier
42 à 66 % sollicitent un avis médical dans le service
17 à 37 % sollicitent avis auprès de l'équipe d’addictologie
(Menecier P. Etudiants infirmiers, infirmiers et mésusage d’alcool du sujet âgé. Ann Gérontol 2009 ; 2 (3) : 183-189)
Réticences à parler d’alcool avec des aînés ?
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Risques : alcoolopathies ou dépendance Peu de spécificités gériatriques
Sans négliger les risques d’association alcool-médicaments
Bénéfices potentiels à consommer de l’alcool ? Prévention cardio-vasculaire et coronarienne
Prévention maladie d’Alzheimer
Après la cinquantaine, une consommation modérée d’alcool (1 à 2 verres) semble associée à des effets bénéfiques pour la santé
Pour 1 à 2 décennies Valide ni avant 50 ans, ni après 70 ans… (vulnérabilité) Donc invalide dans la vieillesse…
Risques et bénéficesà consommer de l’alcool
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Les recommandations dites de l’OMS doivent être adaptées dans le cas de la vieillesse !
Adulte ≤ 2 verres/j pour les femmes (14 verres/semaine)
≤ 3 verres/j pour les hommes (21 verres/semaine)
pas plus de 4 verres en une seule occasion
Préconisations de l’American Geriatric Society en Italie,… bientôt en France (groupe SFA).
PS : il n’existe de pas de boisson alcoolisée préférable pour les aînés… ni cépage meilleur, selon les connaissances médicales actuelles.
Niveaux de consommationsans risque (1)
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23/36Personnes âgées et alcool - 2009
Dans la vieillesse :
> 65 ans ≤ 1 verre/j pour les hommes et les femmes (American Geriatric Society)
(2003 : http://www.americangeriatrics.org/products/positionpapers/alcoholPF.shtlm)
≤ 1 à 2 verres/j pour les hommes et les femmes (21 verres/semaine)
(Lang et al. What level of alcohol consumption is hazardous… J Am Ger Soc 2006 ; 55 : 49-57)
pas plus de 3 verres en une seule occasion
Sujet âgé malade (affection neuro-psychiatrique)
et/ou avec traitement psychoactif ?
Après 80-90 ans : vieillard fragile – frail elderly
Niveaux de consommationsans risque (2)
?ou < 1
ou 0 verre ?
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24/36Personnes âgées et alcool - 2009
Rarement une demande explicite d’aide ou de soin
Entrée dans les soins par un dommage : chute, malaise, confusion, trouble thymique…
Lors d’intoxications éthyliques aiguës, syndromes de sevrage
Conséquences professionnelles, familiales, juridiques apparaissent plus ou moins
Aspect "trompeur" :
Quantités consommées faussement rassurantes (basses)
Critères diagnostiques de dépendance rarement réunis
L’alcoolisme du sujet âgé est souvent négligé dans la mesure où il dérange moins (Engelberts)
Présentation cliniquedu mésusage d’alcool
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25/36Personnes âgées et alcool - 2009
Diagnostic différentiel… Diagnostic précis !
Ni par défaut : méconnaissance
Bilans étiologiques de cirrhose répétés sans évoquer l’alcool
Ni par excès : syndrome de l’étiquette
Chez un sujet âgé qui a eu au décours de sa vie des périodes de consommation d’alcool
inappropriée : étayer les diagnostics
Toute confusion tremblante n’est pas un sevrage alcoolique
Tout syndrome ébrieux ou cérébelleux n’est pas dû à l’alcool
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26/36Personnes âgées et alcool - 2009
A domicile : lieu de vie de la majorité des personnes âgées
Alcool parfois amené par des tiers : aborder la co-dépendance
Cas particulier des soignants de ville "souvent isolés"
A l’Hôpital : court séjour, soins de suite, soins de longue durée
Quelle place a l’alcool en phase de soin aiguë ou prolongée ?
En EHPAD :
Grande proportion de sujets très âgés (> 80 ans), malades, polymédiqués… dont 1/3 à 1/2 ont des troubles cognitifs avérés
= fragiles / vulnérables à de très petites quantités d’alcool
Particularitésselon le lieu de vie ou de soins
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27/36Personnes âgées et alcool - 2009
Alcool d’abord neurotoxique plus que neuroprotecteur
Ne pas se limiter au seul éventuel effet préventif
Alcool source de troubles cognitifs autonomes :
Syndrome de Wernicke-Korsakov et autres pouvant régresser
Cofacteur de troubles cognitifs dans des MAA plurifactorielles
Inducteur d’aggravation cognitive ou troubles du comportement chez des sujets MAA
Le mésusage d’alcool peut exister associé ou secondaire (à frontalité) chez des sujets MAA : des soins sont toujours possibles
Maladie d’Alzheimerou apparentée (MAA)
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28/36Personnes âgées et alcool - 2009
Situations rares, mais non exceptionnelles :
> 60 ans : 15 % ou > 75 ans : 5 % de toutes les IEA venant à l’hôpital
Alcoolémies plus basses que chez adulte (≈ 1 g/l contre 2,5 g/l)
Clinique : 2/3 viennent pour une chute, 1/3 pour un malaise
Episodes non fortuits :
> 75 ans : 87 % relèvent de mésusage d’alcool
Majorité d’usagers nocifs et moins de dépendants de l’alcool
≠ adultes plus jeunes où les proportions s’inversent
(Menecier P et al. IEA après 75 ans… Psychol Neuropsy Vieil 2008 ; 6 (2) : 129-135)
Intoxications éthyliques aiguës du sujet âgé (IEA)
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29/36Personnes âgées et alcool - 2009
Alcoolisations tardives : "automédication inadéquate ou lutte contre la perte d’objet" (Engelberts, Simeone)
Facteurs psychosociaux favorisant le mésusage (tardif)
Facteurs supposés favoriser (non démontrés) :
Pertes affectives, deuils, mise à la retraite
Désafférentations neurosensorielle et sociale
Incapacités physiques, évolution de l'image corporelle
Maladies psychiques (dont la dépression)
Action globale sur ces facteurs : abord de prévention ?
Offre de soins : prévention
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30/36Personnes âgées et alcool - 2009
Entre addictologie et psychogériatrie
Non-consommateurs : respecter le choix
Aucune recommandation à reprendre une consommation même minime dans un
quelconque objectif médical n’existe
Usagers simples d’alcool
Aucune augmentation de consommation ne peut être suggérée ni justifiée (dans un objectif
médical, de convivialité, de plaisir supposé…)
Soins adaptésà chaque situation (1)
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31/36Personnes âgées et alcool - 2009
Usagers à risque : conseil de réduire les prises
Si > 1 (à 2) verres/jour pour un sujet âgé ni malade ni "médiqué"
Si > 0 (à 1) verre/jour… pour les autres ? (sans prohibitionnisme)
Usagers nocifs
Contrôle des prises en deçà des seuils de risque…
Soins en référence aux interventions brèves et aux entretiens motivationnels (TCC)
Validés spécifiquement chez des sujets âgés
Soins adaptésà chaque situation (2)
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32/36Personnes âgées et alcool - 2009
Alcoolo-dépendants
"Abstinence nécessaire dans les soins aux alcoolo-dépendants"
Proposition sevrage thérapeutique recommandée
> 65 ans, "offres spécifiques en groupes d’âges homogènes"
Soutien psychologique utile, "par tout thérapeute formé"
Et parfois …
Abstention de soins : choix mûri, actif, partagé
Réduction / limitation des prises par "encadrement" en institution ou à domicile, chez l'alcoolo-dépendant notamment…
Soins adaptésà chaque situation (3)
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33/36Personnes âgées et alcool - 2009
Si sevrage requis : institutionnel ou ambulatoire ?
Les indications de sevrage ambulatoire diminuent : par fragilité des sujets très âgés, poly-
pathologies fréquentes…
Où mener des sevrages institutionnels :
Unités hospitalières d’addictologie ?
Services de (psycho)gériatrie ?
Etablissements de cure ou postcure ?
Soins ambulatoires : en addictologie ou en gériatrie ?
Nécessaire conjonction des approches, des connaissances
Consultations hospitalières en addictologie, CSAPA, CMP…
Lieux des soins
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34/36Personnes âgées et alcool - 2009
Recommandations de l’adulte valides pour la plupart :
Conférence de consensus, ANAES, 1999
Notamment sur la place de l’hydratation, des vitamines...
Médicaments :
Benzodiazépines en première intention
Préférer des molécules à demi-vie courte chez les sujets âgés : oxazépam, lorazépam,
pour maniabilité (ANAES, 1999)
Tous les autres psychotropes : rapport bénéfice/risque inférieur
L’alcool lui-même n’a pas de place !
Supports de soinslors de sevrages
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35/36Personnes âgées et alcool - 2009
Psychothérapies : en premier lieu, de diverses inspirations
Associations de malades : même sans groupes spécifiques
Médicaments :
Naltrexone : contre-indiqué après 60 ans en France / place envisagée par l'American Geriatric Society
Acamprosate : non recommandé après 65 ans en France / proposé par divers auteurs
Disulfirame : formellement déconseillé par de nombreux auteurs, même si pas de limitation d’emploi liée à l’âge, mais de nombreuses contre-indications… et surtout pas d’efficacité
prouvée
Supports après sevrage
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36/36Personnes âgées et alcool - 2009
Eviter la seule centration sur l’alcool :
Favoriser une approche addictologique globale
Considérer les médicaments, le jeu,… les écrans ???
Eviter de stigmatiser le mésusage d’alcool :
Favoriser une approche plus globale
Liberté d’aller et venir, bientraitance-maltraitance, sexualité… et usage de substances
psychoactives dans la vieillesse, dont l’alcool
Conclusions – Perspectives