peron jm vha 2014

Hépatite Virale AHépatite virale E

Jean-Marie Péron

Service d’Hépato-Gastro-Entérologie

Hôpital Purpan

et INSERM U858

TOULOUSE

• Hépatite virale A– Petites épidémies– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire

spécifique– Population à risque– Vaccination autour du cas index

• Hépatite virale A– Petites épidémies– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire

spécifique– Population à risque– Vaccination autour du cas index

• Hépatite virale E– Cas isolés– Formes autochtones– Zoonose– Forme chroniques– Manifestations neurologiques– Traitement spécifique

1947

1965

1973

1989

1983

1990

McCallumHépatite A

Hépatite B

Identification VHB

Identification VHA

Identification VHE

Identification VHC

Clonage VHE

Balayan

Reyes

Rizzetto 1977 Identification VHD

Houghton

Feinstone

Blumberg

Hépatite Virale AEpidémiologie

Histoire Naturelle

Jean-Marie Péron

Service d’Hépato-Gastro-Entérologie

Hôpital Purpan

et INSERM U858

TOULOUSE

Mode de transmission

• Les êtres humains sont les seules hôtes naturels

• Virus stable dans l’environnement pendant des mois– Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min– Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée

• Voie féco-orale


• Endémiques dans les pays en voie de développement

• Contacts interpersonnels, consommation d’eau, d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par des matières fécales

• Hygiène précaire

• Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection n’est individualisée


• Contact avec un patient juste avant les signes cliniques– Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1

à 2 semaines avant le début des symptômes– Minimale une semaine après le début de l’ictère

• Virémie pendant la phase prodromale

– L’infection peut être transmise par le sang : transfusion, usage de drogue

Pays à haute endémicitéConditions d’hygiène défavorables

Toute la population exposée dans l’enfanceInfections asymptomatiques, séroprévalence 100%Epidémies rares

Pays à endémicité moyenneConditions d’hygiène en voie d’améliorationIncidence déclarée plus hautePetite épidémies possibles

Pays à faible endémicitéTaux d’infection basEpidémies à source communes (aliments)Adultes, groupes à risqueSéroprévalence < 20% chez les > 50 ans

En France

• Prévalence des IgG dirigés contre le VHA

– Situation radicalement transformée dans les pays occidentaux depuis 30 ans

– La France était un pays endémique au XXème siècle– 1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans– 1997 : 20 %

En France

• Groupes à risque

– Risque accru d’exposition

– Risques accru de conséquences défavorables

Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition

1) Voyageurs se rendant en zone endémique

• Incidence 3 cas/1000• Impossible de se prémunir complètement contre le

risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle, sanitaires etc..)

• Risque majeur pour les enfants de personnes originaires de zones d’endémie

• Petites épidémies possibles au retour


2) Homosexuels masculins

• Epidémies rapportées• Comportements à risque :

– Fréquentation de lieux de rencontres sexuels– Partenaires multiples, partenaires anonymes– Pratiques oro-anales et digito-anales


3) Usagers de drogue

• Séroprévalence 50%• Hygiène précaire, échange de seringues• Contamination des ustensiles utilisés pour préparer

la drogue• Contamination de la drogue• Promiscuité sexuelle• Epidémies rapportées


4) Expositions professionnelles

• Travailleurs des stations d’épuration et de canalisation

• Professionnels de santé– Facteurs de risque:

» Lavage de mains insuffisant» Consommation d’aliments ou boissons dans les unités

d’hospitalisation– Respect des précautions standards est efficace contre la

transmission de l’hépatite A au personnel de santé– Ne devraient pas être considérés comme un groupe à

risque


4) Expositions professionnelles

• Personnels de crèches– Contact interpersonnel– Jouets, surfaces contaminées– Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas

acquis la propreté

• Personnel de la branche alimentaire• Militaires

– Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie– Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante


5) Autres

• Personnes vivant en institutions pour handicapés– Difficulté d’y respecter les précautions

élémentaires d’hygiène

• Hémophiles/transfusés chroniques– Risque théorique

• Prisonniers

Mode de transmission : risques accru de conséquences défavorables

1) Maladies hépatiques chroniques– Risque plus élevé de développer une maladie

sévère– D’autant plus que âge élevé et cirrhose

2) Immunodéficience– Formes plus prolongées : pas de formes

chroniques– Traitement du VIH plus compliqué du fait de

l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique, vomissements

En France• Hépatite aiguë A

– 1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe)– Déclaration obligatoire depuis 2005– 1000 cas par ans– 1/3 des cas en septembre -octobre– Souvent des cas groupés– 1/2 < 16 ans

Caractéristiques cliniques

• Le virus n’est pas cytopathogène• Sévérité variable

– Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère

• Jamais d’hépatite ou de portage chronique

• Incubation de 2 à 6 semaines• Phase prodromique :

– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule– Myalgies, arthralgies– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement


• Le virus n’est pas cytopathogène• Sévérité variable

– Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère

• Jamais d’hépatite ou de portage chronique

• Incubation de 2 à 6 semaines• Phase prodromique :

– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule– Myalgies, arthralgies– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement

Attention au paracétamol!!!


• Douleurs de l’hypochondre droit, ictère• Hépatomégalie sensible

• Guérison clinique et biologique en 3 semaines

• Rarement anomalies biologiques > 1 an• L’asthénie peut persister après la disparition des signes

cliniques et biologiques

• Incapacité de travail en moyenne de 27 jours

Caractéristiques biologiques

• Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT

• Elévation des transaminases avant l’élévation de la bilirubine

• La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent

• PA normales ou discrètement élevée• Neutropénie transitoire, lymphocytose

Diagnostic

• L’excrétion virale peut avoir disparue quand le patient présente l’ictère

• Les IgM apparaissent précocement, persistent 3 mois– Sensibilité 100%

• Les IgG persistent indéfiniment, immunité définitive

Complications

• Hépatite fulminante : 1 cas sur 1000 des formes symptomatiques (1% pour l’hépatite B)– Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite

fulminante : 4% (survie 50%)– Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite

fulminante : 35% (survie 22%) J Bernuau

• Mortalité 0,3%– 1,8% chez les patients > 50 ans

Complications

• Forme cholestatique– Ictère et prurit prolongé– Persistance des symptômes plusieurs mois à

années– Guérison complète

• Forme à rechute– 5 à 10 % des cas– Augmentation asymptomatique des transaminases

quelques semaines à quelques mois après la normalisation de la biologie

– Guérison complète

Formes extra-hépatiques

• Syndrome de Guillain-Barré• Pancréatite aiguë• Cholécysite• Anémie• Insuffisance rénale• Encéphalite

Traitement• Paracétamol CI

• Abstention de boissons alcoolisées

• Transplantation pour les formes fulminantes

• N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si prise de paracétamol

Prévention

• Mesures d’hygiène simples des mains– Solution hydroalcoolique = lavage savon contenant 4 % de

chlrorexidine > lavage savon simple Mbithi JN Appl Environ Microbiol 1993 59; 3463

• Isolement en chambre seule, port de gants pour le personnel non vacciné

• Vaccination autour du cas index

www.sante.gouv.fr

Vaccination• Depuis 1992• Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK)

• 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois– Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la

première dose– 95% après la deuxième dose – Durée de protection > 25 ans

• Vaccin non remboursé : – Sauf patients atteints de mucoviscidose et

d’hépatopathie chronique– arrêtés du 26 oct 2011 et du 15 fev 2012

Indication de la Vaccination

• Jeunes acceuillis dans les établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées

• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie (moyenne et haute)

• Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés

• Personnels de traitement des eaux usées

• Personnels de cuisines des restaurations collectives

• Homosexuels masculins• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie• Patients atteints de mucoviscidose

Calendrier vaccinale 2012

Vaccination autour d’un cas index

• Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A aiguë est importante et rapide

• Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines

• Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France

• Vaccination des cas index dans un délai n’excédant pas 8 à 15 jours après le contage– Facile à réaliser si cas index dans une famille– Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%)

Victor JC NEJM 2007

Vaccination autour d’un cas index

• Sans examen sérologique au préalable et le plus tôt possible– Sérologie préalable recommandé uniquement en

cas d’ATCD d’ictère ou de séjour > 1 an en zone d’endémie

• De toute personne de l’entourage ou vivant sous le même toit

• Dans un délai maximum de 14 jours

INVS 2009www.sante.gouv.fr

Conclusion : hépatite A

1. Transmission oro-fécale

2. Petites épidémies

3. Groupes à risque1. Retour d’un pays endémique2. Homosexuel masculin3. Professionnels en crêche

4. Pas d’hépatite chronique

5. Prévention : 1. Mesures d’hygiène simple2. Vaccin +++

6. Traitement : attention au paracétamol

peron jm vha 2014

Health & Medicine