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Patologia tumorale
Giuseppe M. Peretti
OUTLINE
GENERAL CONCEPTS Staging
Grading
Differential diagnosis
Treatment
Benign bone and soft tissue tumours Non ossif ying fibroma, Osteoid osteoma, Enchondroma,
Osteochondroma(Exostosis ), Giant Cell Tumour (GCT), Lipoma
Tumor-like conditions Aneurysmal Bone Cyst (ABC), Simple bone cyst, Fibrous dysplasia
Primary Malignant Bone Tumours Osteosarcoma, Chondrosarcoma, Ew ings sarcoma
Soft Tissue Sarcomas
Metastatic bone disease
GENERAL CONCEPTSGrading
Grading is based on histopathological features (biopsy)
Grade 1: well differentiated (10% risk of metastases)
Grade 2: moderately differentiated (10%-30%)
Grade 3: poorly differentiated (>50%)
However grading can be difficult and they are mostly classifiedas High grade (G2), which are more common, or Low grade(G1)
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GENERAL CONCEPTSTumor size
Based on imaging studies (X-ray, CT, MRI)
Within the compartment (intracompartmental): T1
Extending beyond the compartment (extracompartmental): T2
Metastatic (M0, M1): based on total body CT and bone scan
GENERAL CONCEPTSStaging
Ennekings staging system is based on Grade (G), Tumoursize (T) and Metastasis status (M)
Localization has typical patterns according to age andtumour type
GENERAL CONCEPTSClinical features
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Localization has typical patterns according to age andtumour type
Primary malignant bone tumours are 2%-3% of all tumors
Primary malignant bone tumors affect mainly young
patients!
Symptoms are persistent pain and progressive swelling
Epidemiology of benign tumours is unknown as theirdiagnosis is typically incidental
GENERAL CONCEPTSClinical features
GENERAL CONCEPTSTreatment
Surgical resection is the mainstay of treatment. Neoadjuvant / Adjuvant
chemotherapy and/or radiation therapy depending on the tumour stage.
Intralesional
Marginal
Wide
Compartmental/radical
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Tumori primitivi dellosso
Metastasi
Introduzione
Lesioni simil-tumorali
Tumori produttori di tessuto osseo
Tumori produttori di tessuto cartilagineo
Tumori a cel lule giganti
Tumori del midollo osseo
Tumori del tessutoconnettivo
Tumori primitivi
LESIONI SIMIL-TUMORALI
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Gruppo eterogeneo di lesioni ad eziologia nota e natura iperplastica
che presentano quadri RX analoghi a quelli delle neoplasie
Cist i ossea
Cisti aneurismatica
Fibroma istiocitico(fibroma non ossificante)
Displasia fibrosa
Granuloma eosinofilo
Lesioni simil-tumorali
Lesione cistica a contenuto liquido
Frequente tra 5 e 15 anni
Osteolisi centrale a limiti netti, senza
orletto sclerotico
Sede: metafisi ossa lunghe (femore,
omero)
Clinica: asintomatica, spesso
esordisce con frattura patologica
Diagnosi: clinica + RX
Trattamento: incruento. Aspirazione
del liquido con ago, lavaggio a
pressione, iniezione di cortisonici
Cisti osseaLESIONI SIMIL-TUMORALI
Cisti ossea
LESIONI SIMIL-TUMORALI
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Cisti osseaLESIONI SIMIL-TUMORALI
Frequente in ragazze di et
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Lesione metafisaria lucente ai raggi-X, circondata da un orlettosclerotico. Spesso a risoluzione spontanea. Non richiedetrattamento se a basso rischio di fratture patologiche.
Fibroma istiocitico (fibr. non ossific.)LESIONI SIMIL-TUMORALI
FORME MONOSTOTICHE: mascellari, femore prox e tibia
FORME POLIOSTOTICHE:
Oligostotiche: femore, ala iliaca, coste, mandibola
Monomeliche: arto inf. + emibacino monolaterali
Generalizzate
Clinica: spesso asintomatica, dolori vaghi e discontinui, deformit delle ossa
facciali, frattura patologica
RX: Area di rarefazione che tende a rigonfiare losso e assot tigliare le
corticali. Corticale erosa dallinterno e rigonfiata per una lenta apposizione
periostea. Con il tempo larea li tica tende ad ossificare, (aspetto a vetro
smerigliato), e s i forma un orletto sclerotico periferico. Larea litica
occupata da tessuto fibroso denso.
Displasia fibrosaLESIONI SIMIL-TUMORALI
Displasia fibrosaTrattamento: Conservativo perch la crescita si arresta con la pubert
Chirurgico in caso di fratture o lesioni ampie sintomatiche
LESIONI SIMIL-TUMORALI
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Tumori primitivi
Tumori che producono t essuto osseo:
Benigni
Os teoma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Maligni
Osteosarcoma
Tumori primitivi
Tumori che producono t essuto cartilagineo:
Benigni
Condroma
Osteocondroma
Fibroma condro-mixoide
Maligni
Condrosarcoma
Tumori primitiviTumori del midollo osseo:
Sarcoma di Ewing e reticolosarcomi
Linfosarcomi ossei
Mielomi
Tumore di origine incerta:
A cellule giganti
Tumori del tessuto connettivo:
Lipoma osseo
Fibrosarcoma
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Origine % Tumori benigni Tumori maligni
Osso 19% Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Osteosarcoma
Cartilagine 22% Condroma
Osteocondroma (Esostosi
Osteocartilaginea)Condroblastoma
Fibroma condromixoide
Condrosarcoma
Condrosarcoma
dedifferenziatoCondrosarcomamesenchimale
Emopoietico 40% Mieloma
Linf oma maligno
Non nota 10% TGC (tumore a c ellule giganti) TGC
Sarcoma di Ew ing
Istiociti Istiocitoma fibroso Istiocitoma fibroso maligno
Fibroblasti Fibroma (f ibromanonossificante)
Fibrosarcoma
Fibroma desmoplastico
Notocorda Cordoma
Vasi Emangioma Emangioendotelioma
Emangiopericitoma
Grasso Lipoma Liposarc oma
Nervi Neurilemmoma
Obiettivi
Individuazione della lesione
Caratterizzazione e stadiazione della malattia
Pianificazione chirurgica (se necessaria)
Ristadiazione e monitoraggio degli effetti chemioindotti e radioindotti
Fol low-up
DiagnosiAnamnesi Durata ed insorgenza dei sintomi
Velocit di accrescimento
Differenziazione tra primitivo e secondario
Patologie endocrine, renali ed altre alterazioni del metabolismo Ca/P
Sintomatologia
Dolore ( un indicatore di allarme in lesioni condromatose note che
vanno incontro a trasformazione)
Tumefazione
Frattura patologica
Sintomi sistemici
Esami ematici: (LDH, fosfatasi alcalina)
Esami strumentali
Spesso riscontro occasionale
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Clinica
La crescita afinalistica di una neoplasia ad insorgenza scheletrica
tende a sovvertire e distruggerne la struttura anatomica.
Questo pu determinare la sintomatologia desordio:
Dolore
Tumefazione
La sintomatologia aspecifica ed il frequente riferimento ad un
trauma costituiscono la principale fonte di errore e di ritardo nella
diagnosi.
Dolori notturni (osteoblastoma, osteoma osteoide)
Dolori con il freddo (tumori glomici)
I tumori maligni sono quasi sempre dolorosi
Un tumore doloroso deve essere studiato con una BIOPSIA
Tumori dolorosi
Fratture patologicheNei bambini
Cisti ossee dei bambini (femore, omero)
Fibroma non ossificante (femore, tibia)
Granuloma eosinofilo
Displasia fibrosa
Nelladulto
Tumore a cellule giganti
Cisti aneurismatica
Metas tas i
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Fratture patologiche
Cisti essenziale
Fratture patologiche (80 %)Cisti aneurismatica
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Fratture patologiche
Metastasi ossee
Fratture patologicheOsteosarcoma
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Fratture patologiche
Condroblastoma benigno
Fratture patologiche
Condroma solitario
Fratture patologicheTumore a cellule giganti
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Criteri diagnosticiLocalizzazione
Esistono sedi specifiche per alcuni tumori
Condroblastoma: apofisi ed epifisi ossa lunghe
Tumore a cellule giganti: metafisi ossa lunghe
Adamantinoma: diafisi tibiale
Cordoma: sacro, coccige
Et di esordio
Sarcoma di Ewing raro prima dei 5 anni: in questa fascia pediatrica pi
probabile metastasi ossea da neuroblastoma
Tumore a cellule giganti raro prima della pubert
Condrosarcomi, mieloma eccezionali prima della pubert
Et
Tra 1a e 3a decade
Sarcoma di Ewing
Osteosarcoma
Cisti aneurismatica
Cisti ossea
Condroblastoma epifisario
Adulti
Condrosacoma
Istiocitoma fibroso maligno
Liposarcoma
TCG
Metastasi
RX
TC: valuta lo stato della corticale, linvasione del canale e dei tessuti
molli (calcificazioni)
RM: sempre con mdc, tessuti molli, vasi e nervi
Scintigrafia ossea (Bone Scan): valuta lattivit della lesione e il
numero delle lesioni
PET: valuta il metabolismo di una lesione
Angiografia: valuta la vascolarizzazione della lesione
Biopsia: diagnosi certa
Esami strumentali
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Caratteri di malignit
Interruzione della corticale
Delimitazione sfumata dei
bordi della alterazione
strutturale
Scollamento e reazione
periostale
Infiltrazione delle parti molli
RX
Caratteri di benignit
Integrit della corticale
Delimitazione netta con eventualereazione osteosclerotica periferica
Assenza di scollamento e reazioneperiostale
Accrescimento lento
RX
La T.C. (tomografia computerizzata) evidenzia:
1) comportamento della corticale
2) invasione del canale midollare ed il tipo di infiltrazione delle trabecole
3) eventuale invasione dei tessut i molli circostanti
TC
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Non alternativa alla TAC
Migliore valutazione dellest ensione
del tumore nelle parti molli
circostanti
Valutazione del rapporto del tumore
con i vasi e i nervi adiacenti la
neoplasia
RM
Scintigrafia Ossea t/b
Tc-99m MDP
PET
Imaging radiometabolico
TUMORI BENGNI
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Stelo di tessuto osseo cortico-spongioso, rivestito da un cappuccio di cartilagine ai bordi di
un piatto di crescita
La cresc ita termina con la maturit scheletrica. La crescita che continua un segno di
malignit
M>F; 10-20 aa
Clinica: asintomatica, a volte tumefazione e dolore da impingement con muscoli/tendini
RX: estroflessione digitiforme della corticale
Evoluzione maligna in condrosarcoma rara (1%). Il rischio di evoluzione maligna aumenta
6x nelle localizzazioni multiple
Terapia:
Osservaz ione
Asportazione chirurgica se sintomatica (asportazione marginale)
Osteocondroma - esostosiTUMORI BENIGNI
Osteocondroma - esostosiTUMORI BENIGNI
Esostosi osteogeniche
Dolori, tumefazioni
TUMORI BENIGNI
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Aree persistenti di cartilagine ialina al centro di un osso che si era sviluppato per
ossificazione encondrale
Diagnosticato a qualunque et
Sede: falangi mano e piede, omero prossimale / femore distale (metafisi)
Clinica: asintomatico, spesso diagnosi incidentale.
Ossa della manocorticale as sottigliatafrattura patologica.
Ossa lunghecorticale risparmiata
RX: area di rarefazione plurilobulata. Mineralizzazione progressiva ed uniforme
del tessuto cartilagineo
Terapi a:
Osservazione
Asportazione chirurgica se sintomatica o aumento di volume (curettage)
Condroma (encondroma)TUMORI BENIGNI
BENIGN BONE TUMOURSEnchondroma
Condroma solitario
Dolori, tumefazioni
TUMORI BENIGNI
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Dolori, tumefazioni
Resezione completa e ricostruzione con trapianto e placca
Condroma solitario
TUMORI BENIGNI
Sporgenza degli osteocondromi (vicino alle articolazioni ) deviazione
dei tendini dei nervi e dei vasi
I condromi, vicino alla pelvi, possono limitare i movimenti e deviare gli
assi Vascolo-Nervosi
Invasione delle parti molli dei tumori maligni
Tumori voluminosi
Sporgenza, tensione
Disturbi dovuti al volume
Esostosi
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Limitazione dellarco di movimento
Disturbi dovuti al volume
Esostosi Encondroma
Limitazione dellarco di movimento
Disturbi dovuti al volume
Esostosi multiple
Conflitto con Zampa doca
Disturbi dovuti al volume
Esostosi
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Conflitto con tendine quadricipitale
Disturbi dovuti al volume
Esostosi
Compressioni vascolari
Disturbi dovuti al volume
Esostosi
Compressioni nervose
Disturbi dovuti al volume
Esostosi
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Benigno ma aggressivo tumore borderline: 2% metastasi polmonari
Raro in et pediatrica ed in adolescenti
Sede: epifisi e metafisi delle ossa lunghe (50% intorno al ginocchio e
10% radio distale)
Clinica: spesso asintomatico, s pesso diagnosi incidentale
RX: area di osteolisi che si estende anche allosso subcondrale
Terapia: curettage + adiuvanti locali (cemento, fenolo)
Preservare la superficie articolare rappresenta un obiettivo cruciale
Tumore a cellule gigantiTUMORI BENIGNI
Tumore a cellule gigantiTUMORI BENIGNI
Sporgenza
Compressione nervosa (SPE)
Disturbi dovuti al volume
Tumore a cellule giganti
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Tumore benigno intra-corticale auto-limitante
M>F;
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Il pi frequente tumore osseo primitivo, di solito a basso grado
Centrale: sviluppo allinterno dellosso
Sede: Ossa lunghe prossimali, intorno al ginocchio, bacino, scapola -m etafisi
Clinica: Dolore sordo, profondo, anche a riposo
RX: os teolisi intraossea a margini sfumati, con calcificazioni m assa in allarg.
Periferico: sviluppo su unesostosi singola o multipla
Sede: bacino, vertebre, sacro, scapola, ossa lunghe
RX: esostosi con calcificazioni a spruzzo
Terapia: chirurgia, rimozione allargata o radicale (compartimentale)
Frequenti recidive locali
CondrosarcomaTUMORI MALIGNI
CondrosarcomaTUMORI MALIGNI
Il basso grado possono far ricordare un encondroma
Condrosarcoma
Uomo - 26 anni Sviluppo nelle parti molli
Deviazione degli organi vicini
Deviazione del nervo sciatico
TUMORI MALIGNI
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Condrosarcomi
Dolori, tumefazioni
TUMORI MALIGNI
Invasione delle parti molli
Recidive locali
Condrosarcoma
TUMORI MALIGNI
Il 2pi frequente tumore os seo primitivo, diversi tipi, il pi comune ad alto grado di
malignit intramidollare intorno al ginocchio in et pediatrica con secondo picco
nelladulto anziano
Incidenza: 2-3 / 1.000.000; 10-25 aa
Sede: metafisi ossa lunghe, spesso intorno al ginocchio
Clinica: dolore, tumefazione, iperemia, reticolo venoso
Evoluzione rapida; metastasi frequenti al polmone e allosso (skip metastases)
RX: aspetti addensanti/marmorei, alternati ad aspetti litici. Corticale interrotta
precoc emente, reaz ione del periostio a bulbo di cipolla
Terapia: chemioterapia + chirurgia (w ide/radical excision) + ulteriore chemioterapia.
Chemiot. non richiesta quando a basso grado
Sopravvivenza a 5 anni: oltre il 70%. Limb sparing surgery is now the standard of
care
Osteosarcoma
TUMORI MALIGNI
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OsteosarcomaTUMORI MALIGNI
OS barely visible at X-ray (Codman triangle)
Osteosarcoma
Proliferazione nelle parti molli
TUMORI MALIGNI
Origine sconosciuta; piccole cellule di origine neuroectodermica
M>F; 2a decade di et (bambini >5 aa)
Sede: bacino, intorno al ginocchio, omero prossimale, diafisi femorale
Clinica: dolore ingravescente, massa in aumento, febbre, affaticamento.
EE: anemia, leucocitosi,VES
Osteolisi corticali, interessamento periostio, estensione nelle parti molli
Diagnosi differenziale con osteomielite
RX: estese lesioni litiche con quadro a bulbo di cipolla
Terapia: chemioterapia + chirurgia + chemioterapia e radiotererapia limb
sparingsurgery
Sarcoma di Ewing
TUMORI MALIGNI
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Sarcoma di EwingTUMORI MALIGNI
Tumori primitivi benigni
Osservazione
Biops ia
Asportazione
Prevenzione della frattura
Tumori primitivi maligni
Asportazione della lesione con intento di radicalit
(RT adiuvante, CT o embolizzazione)
Trattamento dei tumori ossei
Metastasi
B iops ia
Trattamento complicanze
Stabilizzazione di fratture imminenti
Resezione metastasi singole
Terapia medica
Giroplastica
Endoprotesi
Protesi da ricostruzione
Allograft
Allograft e protesi
Autograft osseo (cresta iliaca)
Autograft con perone vascolarizzato
Resezioni ossee ricostruzioni
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Giroplastica e protesi esterna
MALIGNANT BONE TUMOURSLimb sparing surgery
One of the most relevant advances in
surgery in the last decades.
Strong impact on quality of life.
Standard of care used to be amputation.
Nowadays, modular prostheses,
allografts,
allograft-prosthesis composites,
microsurgery allow for limb-salvage
procedures both in children and
adults.
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MALIGNANT BONE TUMOURSLimb sparing surgery
Modular prosthesis
MALIGNANT BONE TUMOURSLimb sparing surgery
Allograft-prosthesis composite
MALIGNANT BONE TUMOURSLimb sparing surgery
Allograft-prosthesis composite
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MALIGNANT SOFT TISSUE TUMOURS
Soft tissue sarcomas
Malignant tumours from fibrous, fatty, neural, muscle, synovial and vasculartissues.Typical clinical presentation is a painful/painless enlarging mass. Any >5cmsoft tiss ue mass deep to fascia has to be considered a sarcoma.Rhabdomyosarcoma the most common in children, otherwise they aretypical of adulthood. Metastasis to the lungs or lymphatic in 5% (synovial and
rhabdomyo). Wide/radical resection the treatment of choice +/ - chemo andradiation depending on grade and type.
Forma pi comune di neoplasia maligna dello scheletro.
Localizzazione secondaria allo scheletro di un tumore prim itivo in altra sede
Tumori prim itivi: prostata, mam mella, rene, polmone, tiroide (adulti)
rabdomiosarcoma, neuroblastoma (bambini)
Via di diffusione:
propagazione diretta per contiguit
l in fati ca o ematogena
disseminazione intrarachidea
Generalmente m ultifocali; lesioni solitarie in carcinoma rene e tiroide
Principali oss a coinvolte: scheletro as siale (colonna, bacino, coste, cranio), femore,omero
Caratterizzate da un alto rischio di fratture patologiche
Metastasi ossee
Osteolitiche (rene, polmone, melanoma, tiroide, tratto gastrointestinale)
Osteoaddensanti (prostata)
Miste(mammella)
Metastasi ossee
Litiche da ca. renale Addensanti da ca prostatico
Miste da c a. mammario
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Metastasi ossee
Lesione litica da ca mammario
Metastasi ossee
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Clinica
Dolore sordo e profondo anche a riposo
Fratture patologiche
Possibili danni neurologici
Sintomi sistemici (modificazioni di peso, tosse, emottisi, ematuria, febbre, brividi,
sudorazioni no tturne)
Trattamento chirurgico
Trattamento conservativo
Radioterapia
Terapia sistemica
Endocrina (es: tamoxifene)
Chemioterapia
Bis fos fonat i
Terapia analgesica (FANS, oppiacei)
Metastasi ossee
Frattura patologica da ca epatobiliare
METASTATIC BONE DISEASEMechanism of osteolysis
Osteolysis is not directly caused by the tumour cells
Tumour cells secrete PTHrP that stimulate bone cells towards an
osteolytic phenotype
Osteoclasts secrete TGF-, IGF-1 that enhance the release of
PTHrP.
Vicious circle of metastatic bone disease.
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Bone resorption
Osteoclast progenitor
Stromal cell
Tumour cell
PTH/PTHRPIL-1
IL-6IL-11
TGF-IGF-1
Ca++
MMPs
Catepsina K
Cathepsins
PTH/PTHrPPGE
H+MMPs Lysosomial
enzymes
METASTATIC BONE DISEASEPathologic fracture
The best treatment is prevention (impending fracture)!
Pathologic fracture impact on quality of life and survival.
Prophylactic internal fixation/prosthetic replacement indicated
when >50% cortical destruction or 50%-75% of metaphyseal
destruction
Goal of treatment is maintain independence, avoid fracture and
control pain
Treatment has to be definitive and allow immediate weight bearing
METASTATIC BONE DISEASETreatment
Cement (PMMA) is an adjuvant
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METASTATIC BONE DISEASETreatment
Cemented modular prosthesis allows for wide resection and
immediate weight bearing
METASTATIC BONE DISEASETreatment
Isolated lesions 2 years after diagnosisof the primary (with a good prognosis)has to be treated radically with wideresection (like primary tumours)