pathologie des glandes salivaires - faculté de...

28
2 e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes (Mise ligne 20/04/10) R. GARREL Pathologie des glandes salivaires Item 270 Dr Renaud Garrel

Upload: phamnga

Post on 16-Sep-2018

215 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Pathologie des glandes salivaires

Item 270

Dr Renaud Garrel

Page 2: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Objectifs d’enseignement

• Les objectifs nationaux du Bulletin Officiel– Diagnostiquer une pathologie infectieuse, lithiasique, immunologique et tumorale des

glandes salivaires

• Les objectifs du Collège Français des Enseignants d’ORLhttp://www.orlfrance.org/college/DCEMECN.html

– 37 - Savoir qu'une paralysie faciale périphérique, même isolée peut être liée a une pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la parotide et impose une recherche précise, systématique et éventuellement un traitement spécifique.

– 81 - Savoir reconnaître et analyser une tuméfaction de la loge parotidienne.

– 84 - Savoir reconnaître une tuméfaction de la région parotidienne et connaître les modalités du traitement chirurgical d'une tumeur de la parotide

Page 3: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Introduction : Rôle des glandes salivaires

• Production salivaire1. Déglutition2. Digestion3. Protection dentaire4. Articulation de la parole

Page 4: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Introduction : Anatomie des glandes salivaires

• Glandes salivaires principales : – Parotides– Sous mandibulaires– Sub linguales

• Glandes salivaires accessoires

Page 5: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Nerf Facial (VII)(motricité)

Nerf Lingual (V 3)(sensitif et sensoriel)

Nerf Grand Hypoglosse (XII)(motricité)

Introduction : Anatomie des glandes salivaires

Page 6: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Anatomie glande parotide

Page 7: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Histologie des glandes salivaires

Page 8: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Histologie des glandes salivaires

acinus canalicule

péricyte

myocyte lymphocytes

Page 9: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Types de pathologie

• Glandulaire– Tumeurs : Siège unilatéral– Atteinte bilatérale et diffuse

• Sialites• Sialoses

• Canalaire

Page 10: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

1°) Pathologie tumorale• Parotide >> submandibulaire• Diagnostic positif :

– Tuméfaction loge parotidienne • Non inflammatoire • Unilatérale

• Orientation diagnostique– Tumeur primitives de la parotide– Tumeur ganglionnaire (intra parotidien)– Tumeurs extra-glandulaires– Kyste

Page 11: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Pathologie tumorale :clinique

Page 12: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Quelle Imagerie ?

• Echographie– Valeur localisatrice : diagnostic positif

Page 13: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Quelle Imagerie ?

TDM

IRM

Page 14: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Ponction

• Cytologie• Liquide

Page 15: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Tumeur du lobe profond de la parotide

• Décrivez…

Page 16: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Tumeurs • T Epithéliales

– Bénignes : • Adénome pléiomorphe• Cystadénolymphome (Warthin)

– Malignes• Muco épidermoide• Cylindrome : carcinome adénoïde kystique• Adénocarcinome

• T Hématologiques– Bénignes :

• Infiltrats lymphoïdes prélymphomateux– MESA dont Gougerot– HLK : HIV

– Malignes : LMNH B type MALT• T conjonctives :

– Bénignes : hémangiomes schwannomes– Malignes : Sarcomes

Dia ≠ : C épid cutanésSpinocellulaireMélanome

Page 17: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Tumeurs parotidiennes chez l’enfant

• Rares avant l’age de 20 ans : 1,5 - 3%

• Les tumeurs vasculaires sont les plus fréquentes:

hémangiome

• Adénome pléomorphe

• Fort pourcentage de malignité: 50%. carcinome

mucoépidermoïde+++

Page 18: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Cas CliniqueUn homme de 37ans consulte pour une tuméfaction sous auriculaire gauche. Elle a

été découverte fortuitement lors du rasage deux ans plus tôt. Depuis, elle a

progressivement augmentée de volume. Elle est indolore et ne s’est jamais

accompagnée de signes infectieux ou inflammatoires. L’état général est

excellent.

L’examen retrouve une tuméfaction ferme, située au-dessous du lobule de l’oreille

qu’elle refoule légèrement. Mobile sur le plan superficiel, mesurant 3cm x 3cm.

L’orifice du canal de Sténon est normal.

Le reste de l’examen est normal; il n’existe pas d’anomalie de l’oropharynx. Les

aires ganglionnaires sont libres.QUESTIONS:• Quels sont les diagnostics vraisemblables et quel est le plus probable?• Quels sont les examens complémentaires proposés? Discutez leurs indications• Quel traitement proposez-vous?• Quelles informations doivent être données au patient si un traitement chirurgical

est proposé?Corrigé : http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/f_parents-enseignements.htm

Page 19: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Points Clés1. Tuméfaction parotidienne unilatérale d’évolution

lente non inflammatoire et isolée = un adénome pléïomorphe en 1° (fréquence)

2. Tumeur parotidienne et paralysie faciale = cancer

3. Diagnostic histologique → parotidectomieexploratrice

Page 20: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Parotidectomie totale pour adénome pléomorphe

Page 21: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

1. Sialoses– Bilatéral – Diffus– Chronique

2. Sialites– Inflammatoire– Aigu

Pathologie glandulaire

Page 22: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

1. Sialoses– Bilatéral – Diffus– Chronique

• Sarcoïdose– Sd Heerfordt

• Parotidose bilatérale PFP Uvéite

• Gougerot Sjorgren– HLA DR3, 4, BW8– Biopsie GSA– Lymphome MALT

• Amylose

Glandes salivairespathologie glandulaire

Page 23: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

2. Sialites– Inflammatoire– Bilatéral

• Viral : oreillons, coxsackie• Bactérien récidivant

– Unilatéral• Bactérien (âgé)

Glandes salivairespathologie glandulaire

Page 24: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Glandes salivairespathologie canalaire

Panoramique dentaire

Élément radio opaque = calcul

Page 25: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Glandes salivairespathologie canalaire

Echographie sous mandibulaire

Element hyper échogène = calcul

« ombre » hypo échogène du calcul

Page 26: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Madame X, 37 ans, est hospitalisée pour l'apparition d'une tuméfaction latérale droite du cou, évoluant depuis 3 jours.Depuis plusieurs mois, elle avait remarqué la survenue inconstante d'une tuméfaction indolore au cours des

repas. Celle-ci disparaissait rapidement avec une sensation d'écoulement salivaire dans la bouche. La radiographie ci dessous avait alors été pratiquée.Il y a 1 semaine, pour la première fois, elle a ressenti en plus, une douleur interne dans la langue et le

plancher de la bouche, avec gonflement rapide sous maxillaire droit. Cette douleur a cédé en quelques minutes avec un jet salivaire.Trois jours avant son admission, sont apparues une tuméfaction droite douloureuse, une déglutition

difficile et une fièvre à 39,7°C.

L'examen montre une masse sous la mâchoire, à droite, ferme, peu mobile et douloureuse. Le plancher buccal droit est inflammatoire et on note une fluctuation. Enfin il existe de multiples adénopathies, sensibles, cervicales à droite.

Q 1 : Quel est le diagnostic de l'affection actuelle le plus probable?Q 2 : Quelle est la nature des troubles survenus depuis plusieurs mois, ceux de la semaine dernière et ceux

datant de 3 jours ? Sans justifier.Q 3 : Quel est le diagnostic différentiel principal de cette affection et

quel signe clinique non mentionné l'élimine ?Q 4 : Quels examens complémentaires allez-vous prescrire ?Q 5 : Quelles est votre prise en charge thérapeutique immédiate ?Q 6 : Pour éviter les récidives, quel traitement proposez-vous ?

Quelles sont les modalités et les risques ?

Page 27: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Q 1 : Quel est le diagnostic de l'affection actuelle le plus probable? (10) Abcès (5) du plancher de bouche (5) d'origine salivaire : sous maxillite aiguë droite

Q 2 : Quelle est la nature des troubles survenus depuis plusieurs mois, ceux de la semaine dernière et ceux datant de 3 jours ? Sans justifier. (15)

- Depuis plusieurs mois : hernie salivaire (4) de la glande sous maxillaire (1) droite (1) car tuméfaction indolore lors des repas disparaissant spontanément avec écoulement salivaire et récidivant (blocage partiel).

- La semaine dernière : colique salivaire (4) droite car douleur, gonflement, et sédation avec jet salivaire . (blocage total).-Depuis 3 jours : Sous maxillite ou sous mandibulite (3) aigue (1) droite (1).

Q 3 : Quel est le diagnostic différentiel principal de cette affection et quel signe clinique non mentionnél'élimine ? (15)

Abcès (5) péri mandibulaire d'origine dentaire (5), serait éliminé car ici, à la palpation bi digitale (2), l'abcès du plancher buccal est séparé (2) de la table interne de la mandibule (1).

Q 4 : Quels examens complémentaires allez-vous prescrire ? (20)Radiographies : défilé mandibulaire (1) ; occlusal antérieur (1)

et postérieur (1) (Bonneau) ; orthopantomogramme (2) panoramique dentaire.Echographie cervicale (2); TDM cervicale (3).Sialographie sous maxillaire (n.c.) à distance de l'épisode infectieux (n.c.) (Si immédiatement 0 à la question) en

réplétion et évacuation, sous couverture antibiotique ; en l'absence d'allergie à l'iode : Recherche de calcul radio transparent et étude de la valeur fonctionnelle de la glande.

Bilan biologique : NFS (1), VS ; CRP (1), Groupage (1), coagulation (1), ionogramme sanguin (1) hémocultures AA(1).

Prélèvements de pus du canal de Wharton (4) avec examen direct bactériologique, mise en culture et antibiogramme.

Page 28: Pathologie des glandes salivaires - Faculté de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MID/Ressources... · pathologie sous-jacente de l'oreille, du rocher ou de la

2e cycle – MID / ORL - Stomatologie - Chirurgie maxillo-faciale / ECN 270 : Pathologie des glandes salivaires Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(Mise ligne 20/04/10)R. GARREL

Q 5 : Quelles est votre prise en charge thérapeutique immédiate ? (20)- Hospitalisation (1), repos au lit (1)- Voie veineuse périphérique

Antibiothérapie (2) intraveineuse (1), double synergique à large spectre (coccigram + et anaérobies) après prélèvements (1) secondairement adaptée aux antibiogrammes (1) :* Pénicilline A ou G (2)* Métronidazole (2), ou acide clavulanique* si allergie aux pénicillines : macrolide ou apparentés (2)Spasmolytiques (1) : spasfon I.V.Antalgiques (1) : prodafalgan I.V.Bains de bouche (1) à la bétadine diluée Sialogogues : teinture de Jaborandi, sulfarlem, jus de citron : non indiqué à la phase aiguëDrainage chirurgical de la collection (3) (si absent 0 au dossier) avec prélèvements bactériologiques.Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance du traitement (1)

Q 6 : Pour éviter les récidives, quel traitement proposez-vous ? Quelles sont les modalités et les risques ? (20)

Traitement chirurgical (2)* Modalités du traitement chirurgical :- A distance de l'épisode infectieux (1)- Calcul de la partie antérieure du Canal de Wharton (2), exérèse de la lithiase par marsupialisation du Wharton : voie

endobuccale (2) sous A.L - Calcul d'autre localisation (1), glande non fonctionnelle (1) ; sous maxillite chronique (1) : sous maxillectomie (3) par

voie cervicale sous A.G.* Risques de lésions nerveuses du traitement chirurgical :- voie endobuccale : nerf lingual (2)- voie cervicale : nerf lingual (2)

rameau mentonnier du VII (2)nerf grand hypoglosse (XII) (1)