Pathologie de l’appareil urinaireDr Vasseur

Haut appareil urinaire

• Syndrome obstructif– Conséquences fonctionnelles et morphologiques

de la présence sur la voie excrétrice, c'est-à-dire en un point quelconque entre le calice et le méat urétral, d'un obstacle à l'évacuation de l'urine

– Selon le siège de l'obstacle, les conséquences porteront :

• Sur l'appareil urinaire supérieur : voie excrétrice supérieure et rein (calcul urétéral)

• Sur l'appareil urinaire inférieur : vessie et parfois en cas d'obstacle sévère, il y a répercussion simultanée sur le haut et le bas appareil urinaire (adénome prostatique)

• Conséquences

– Évacuation incomplète de l’urine– Stagnation en amont de l’obstacle– => Douleur

• Surtout si phénomène aiguë colique néphrétique

– => Insuffisance rénale +++• Surtout si chronique adénome prostatique,

tumeur vésicale ou urétérale– => Risque d’infection urinaire

• Dans les deux cas

• Méthodes d’exploration

– Ultrasons : débrouillage +++• Echographie

– Injection d’IODE• UIV : Urographie Intra Veineuse• Uroscanner

– Isotopes : fonction rénale• Scintigraphie

– Autre : IRM• En cas de CI à l’injection d’Iode / Étude de la

fonction rénale

• Syndrome de reflux : reflux vésico-urétéral

– Retour permanent ou intermittent de l'urine de la vessie vers les reins. C'est la conséquence d'un défaut de la valve anti-reflux physiologique assurée en temps normal par la jonction de l'uretère sur la vessie (jonction urétéro-vésicale)

– Cause inconnue (défaut anatomique)– Enfant +++ : 5 filles / 1 garçon– Infection urinaire +++– Imagerie : CYSTOGRAPHIE RETROGRADE +++– Traitement : médical ou chirurgical

• Pathologie infectieuse rénale : pyélonéphrite– Infection bactérienne du bassinet (pyélite) et du

parenchyme rénal (néphrite) – Clinique

• Début brutal précédé de troubles mictionnels Lombalgie unilatérale Syndrome infectieux sévère (0° > 38,5, frissons)Urines troubles Fosse lombaire douloureuse

– Imagerie• Objectif = éliminer un obstacle• Si obstacle : pyélonéphrite compliquée => risque de septicémie +++• ASP et échographie suffisent +++ + ECBU• Si pyélonéphrite compliquée ou terrain à risque de complication ou

d’abcès (diabètique, rein unique ou malformatif), uropathieobstructif, polykystose rénale…

– => Uroscanner, UIV

– Traitement : antibiottt +++ ± éliminer l’obstacle

• Pathologie rénale traumatique

– Rarement isolée– En cas de traumatisme abdominal ou de lésion du

bassin, les reins sont touchés dans 35% des cas– Enfants +++– AVP, traumatismes sportifs, plaies à l’arme blanche– Plusieurs types de lésions : contusion => rupture

rénale avec hématome sous capsulaire / rétro péritonéal => arrachement du pédicule vasculaire

– Symptomatologie : douleur abdominale, hématurie– Imagerie : échographie de dépistage, scanner +++– Ttt : médical ou chirurgical (urgence)

• Pathologie tumorale rénale

– 1 à 2% des cancers de l'adulte – Homme entre 50 et 60 ans– Facteur de risque : tabagisme +++– Découverte : hématurie micro ou

macroscopique, douleurs, AEG, fortuite (écho ou scanner)

– Imagerie : échographie, UIV, SCANNER +++

– Ttt : chirurgical = néphrectomie totale élargie ± chimiothérapie si métastases

Bas appareil urinaire

Uretères, vessie

• Lithiase urinaire

– Présence d'un ou de plusieurs calculs dans les voies urinaires

– Maladie très fréquente (1 à 2% de la population est touchée en France)

– Entre 30 et 50 ans– Incidence de la lithiase liée aux habitudes alimentaires

– Facteurs favorisants :• Élévation de la concentration urinaire d'un constituant du calcul

(calcium, oxalate, urate, cystine)– Soit par augmentation de son élimination – Soit par diminution de la quantité d'urines (par manque de boissons

ou par déshydratation)• Un obstacle de la voie urinaire entraînant une stagnation de

l'urine• Une anomalie de l'acidité de l'urine

• Facteurs de risque– Déshydratation– Maladies métaboliques (hyper uricémie)– Obstacle (adénome prostatique)– Infection chronique des urines– Idiopathique

• Symptômes– Douleurs : colique néphrétique– Hématurie

• Imagerie– Rx standard– Échographie– UIV– Scanner ± injecté

• Évolution– Évacuation spontané du calcul– Si obstacle unilatéral : infection urinaire

+++– Si bilatéral : insuffisance rénale

• Traitement– Médical par antalgiques– Règles hygiéno-diététiques– Si obstacle persistant : traitement

chirurgical

• Pathologie infectieuse vésicale : cystite– Femme +++– 1 femme sur 2– Infection urinaire sans fièvre :

• Brûlures mictionnelles• Douleurs pelviennes

– Pas d’imagerie nécessaire sauf récidives

– Traitement• Médical• Règles hygiéno-diététiques (hydratation

++)

• Pathologie tumorale (vessie et uretères)– Cancer urothéliaux, « polypes » vésicaux– Facteurs de risque :

• Tabagisme +++• Irritation chronique : calcul, bilharzioze, sonde

urinaire– Mode de révélation le plus fréquent :

• Hématurie chez un patient tabagique ou ancien tabagique

– Méthodes diagnostiques• Échographie de dépistage : vessie• UIV : uretères• Uroscanner et IRM : bilan d’extension• Endoscopie : biopsies +++

– Traitement chirurgical, radio-chimiothérapie

Pathologie urétrale et prostatique

• Pathologie infectieuse urétrale : urétrite– Inflammation de l'urètre qui est causée par

diverses bactéries– Homme +++– Contact sexuel (gonocoque, chlamydia ++) : MST– Symptômes

• écoulement liquide ou muqueux du pénis • brûlure ou démangeaisons sur le bout du pénis • douleurs ou sensation de brûlure en urinant • écoulement le matin ou sous-vêtements tachés

– Risque• Propagation aux testicules et à la prostate => risque

de STERILITE + sténose urétrale– Traitement

• Antibiotiques pour les 2 partenaires au moins 7 jours• Pas de rapport pendant la durée du traitement• Préservatifs +++

• Pathologie infectieuse prostatique : prostatite

– Atteint 1 homme sur 11 et augmente avec l’âge– MST– Symptômes :

• Forme aiguë :– Syndrome septique avec fièvre, frissons– Douleur pelvienne et des OGE– Difficultés de miction

• Forme chronique :– ± asymptomatique

– Imagerie• Échographie :

– Recherche d’un abcès dans formes résistantes au traitement et chez sujets fragiles (SIDA)

– Formes chroniques – Après 40 ans : éliminer un cancer de prostate

– Traitement :• Antibiotiques ± au long cours (formes chroniques)

• Pathologie tumorale prostatique bénigne : adénome prostatique– Hypertrophie bénigne de prostate– Homme > 50 ans +++

• Symptômes– Dysurie (difficultés pour uriner, le patient

devant "pousser" pour uriner)– Pollakiurie (mictions fréquentes et de faible

abondance) survenant d'abord la nuit puis la nuit et le jour

– Une faiblesse du jet – Des envies urgentes d'uriner

• Examen clinique– Toucher rectal +++

• Glande augmentée de volume, indolore, souple, régulière et élastique

• Globe vésical?

• Examens complémentaires– Débitmètrie– Échographie rénale et prostatique

• Volume de la prostate• Retentissement sur les reins et les cavités

excrétrices• Résidu post-mictionnel

– Dosage des hormones prostatiques• PSA : si fortement augmentées => cancer associé?

• Traitement– Médical ++– Chirurgical

• Prostate trop volumineuse ou handicap fonctionnel important

• Traitement non efficace

• Pathologie prostatique tumorale maligne : adénocarcinome

– Cancer le plus fréquent chez l’homme– Deuxième cause de mortalité par cancer chez

l'homme – Augmentation +++ dans les PVD dépistage– Homme > 45 ans, augmente avec l’âge, quasi

constant à 100 ans

– Facteurs de risques : ?• Facteurs ethniques : noirs américains• Facteurs génétiques• Facteurs environnementaux

• Symptômes– ± ø, contrairement à l’adénome de prostate

• => développement au niveau de la prostate périphérique, à distance de l’urètre

– Tardifs, quand envahissement loco-régional ou métastases osseuses

• Douleurs du rectum ou de l’anus• Coliques néphrétiques• Douleurs osseuses

• Examen clinique– Toucher rectal +++

• Un ou plusieurs nodules durs, dont les contours sont irréguliers

– Dosage des PSA +++• Si très élevées : cancer ± métastases

– Échographie prostatique avec biopsies écho-guidées

• Si cancer prouvé : bilan d ’extension– IRM pelvis– Scanner corps entier– Scintigraphie osseuse

• Traitement– Prostatectomie radicale– Radiothérapie externe– Brachythérapie

• Implantation directement dans la prostate d’électrodes radioactives

– Hormonothérapie = castration chimique• Métastases• Antiandrogènes