pathologie de la main pap 10 06 14
TRANSCRIPT
Main et « bout de doigt »: Quand passer la main?
Dr Prune Alligand-Perrin CH Le Mans
FMC Le Bailleul 10 juin 2014
Plan • 1 Anatomie • 2-Plaies
– Plaies palmaires – Plaies dorsales
• 4-Rupture tendineuse sans plaie • 4-Traumatismes des doigts longs
– Entorses, Luxations, Fractures • 5-Traumatismes du pouce
– Entorses, Luxations • 6-Douleurs du poignet • 7-Infections • 8-Arthrose de la main • 9-Pathologie « froide courante »
– Canal carpien, De Quervain, Dupuytren, Doigt à ressaut… • 10-Immobilisation des doigts
1-ANATOMIE Squelette osseux
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Région antérieure de la main
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Région antérieure de la main
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Région postérieure de la main
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Région postérieure de la main
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Anatomie topographique des loges musculaires
• Muscles antérieurs = fléchisseurs • Muscles postérieurs = extenseurs • Muscles latéraux = abduction, inclinaison
radiale • Muscles médiaux = adduction,
inclinaison ulnaire
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Prono-supination 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Fléchisseurs 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Poulies des Fléchisseurs 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Poulies des Fléchisseurs 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Chirurgie itérative des fléchisseurs: Absence poulies A1, A2 et A3
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Gaine des Fléchisseurs 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Extenseurs 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Nerfs et artères 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
2-PLAIES
• TOUTE PLAIE PALMAIRE DOIT ETRE EXPLOREE AU BLOC +++
– Nerf – Artère – Tendon: section, phlegmon….
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
• TOUTE PLAIE DORSALE EN REGARD DES ARTICULATIONS DOIT ETRE EXPLOREE AU BLOC +++
– Tendons – Arthrite
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Plaies palmaires 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Testing fléchisseurs
• Testing actif • Effet tenodèse • Si suspicion de lésion:
immobilisation attelle antébrachio-palmaire en FLEXION +++ (risque de rétraction)
• Rupture partielle: pas de déficit mais rupture secondaire possible
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Lésions des Fléchisseurs 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Section des Fléchisseurs
• 6 semaines d’immobilisation • Au moins 3 mois de rééducation • Complications: – Adhérences péritendineuses – Flessum IPP – Ruptures: Elliot et Small =5 à 10%, Peck = 46%
– Problème de sensibilité au froid ( 50%)
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Techniques de rééducation
• Immobilisation • Mobilisation avec attelle de protection
– Techniques passives pures : F + E passives • Duran, Effet ténodèse,Mobilisation Passive continue
– Techniques semi-actives : E active+ F passive, • Kleinert
– Techniques actives :F + E actives • Small • Placé tenu
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Nerfs et Artères
• Testing sensibilité avec une compresse • Lésion possible même si pas déficit • Suture microchirurgicale • Facteurs de mauvais pronostique:
– Tabac – Artériopathie ….
• Séquelles: – Névromes – Troubles sensibilité – Gène au froid
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Névrome 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Manchon veineux sur section nerveuse
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
B-Plaies Dorsales 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Lésion des extenseurs • 4 à 6 semaines d’immobilisation • Au moins 2 mois de rééducation • Complications: – Adhérences péritendineuses – Allongement du cal tendineux
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Techniques de rééducation
• Immobilisation • Mobilisation avec attelle de protection
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
3-RUPTURE TENDINEUSE SANS PLAIE: LE PIEGE!!!
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Jersey finger • Arrachement sous cutané du tendon
fléchisseur profond à son insertion
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Jersey finger • Diagnostic: – Clinique: Déficit de
flexion active IPD – Radiologique – Échographique
• Traitement: Toujours chirurgical+++
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
B-Mallet finger
• Rupture sous cutanée du tendon extenseur à son insertion
• +/- arrachement osseux • Radios face et profil +++
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Mallet finger • Tuile IPD 2 mois puis 3 semaines la nuit • Indication chirurgicale si
arrachement>1/3 surface articulaire ou déplacée
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
C-Fractures du radius et rupture du long extenseur du pouce
• TTT orthopédique ou chirurgical • Testing du long extenseur du pouce
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
3-TRAUMATISME DES DOIGTS LONGS
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Entorses de la plaque palmaire
• Partie palmaire de la capsule articulaire des IPP • Épaississement capsulaire, tendu entre le col de
P1 et la base de P2, en avant de l’articulation • Limite l’hyperextension de l’IPP
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Entorses de la plaque palmaire
• Lésions articulaires traumatiques les plus fréquentes à la main
• Mécanisme : – Hyperextension de l’IPP – Rupture de la plaque palmaire
• Circonstances : – Sports de ballons – Chutes
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Entorses de la plaque palmaire
• La clinique – Les circonstances – Douleur de l’IPP – Impotence fonctionnelle – Hématome
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Entorses de la plaque palmaire
• Le bilan radiographique – Normal, le plus fréquemment – Dans 30% des cas, petit arrachement osseux à la
base de P2 (Radiographie de profil)
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Entorses de la plaque palmaire
Le traitement de l’entorse de la plaque palmaire = mobilisation précoce
• La chirurgie est très exceptionnelle+++ • Pour les doigts longs, la mobilité est fondamentale pour la fonction. Un doigt long raide est une catastrophe
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Entorses de la plaque palmaire
Si douleurs peu importantes :Mobilisation libre d’emblée +++
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Entorses de la plaque palmaire
Si douleurs importantes: -Immobilisation 48 heures (compressif, orthèse) -Puis mobilisation protégée par syndactylie ou orthèse anti-hyperextension pendant 10 jours
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Entorses de la plaque palmaire
• L’évolution est le plus souvent favorable – Articulation mobile et stable – Tuméfaction de l’IPP pendant des mois – Douleurs chroniques – Intolérance au froid pendant 2 à 3 ans
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Entorses de la plaque palmaire
L’évolution peut être défavorable -Enraidissement du doigt surtout après immobilisation -Rétraction de la plaque palmaire+++ -Déficit d’extension de l’IPP, secondaire au raccourcissement progressif de la plaque palmaire en cours de cicatrisation, de quelques degrés à 80/90°
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Rétraction de la plaque palmaire
• Traitement : – Orthèse dynamique d’extension par lame ou bas
profil, portée la nuit pendant plusieurs mois, avec kinésithérapie éventuelle
– Rarement : chirurgie = arthrolyse
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
B-Entorses digitales latérales
• Souvent IPP • Radio face et profil avant testing +++ • Testing +++ (+/- anesthésie, après radios)
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
B-Entorses digitales latérales
• TTT chirurgical si instabilité > 20 à 30° • Immobilisation relative 3 semaines • Rééducation > 1 mois • Douleurs et œdème >>> 1 mois
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
C-Luxations • Souvent IPP • Radio F et P avant réduction et testing +
++ • Immobilisation relative 3 semaines • Rééducation > 1 mois • Douleurs et œdème >>> 1 mois
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
D-Fractures • Consolidation 1 mois et demi • Rééducation entre 2 et 3 mois • Risque raideurs résiduelles +++ • Parfois besoin réintervention pour
ablation de matériel
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Rappel anatomique Le LLI de la MCP du pouce
• Situé sur le bord latéral ulnaire de la MCP • Tendu entre col de M1 et base de P1 • Assure la stabilité latérale de la MCP lors de
la pince pouce-index
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Les circonstances de survenue
• Abduction (écartement) violente du pouce
• Le ski : 2 ème lésion du membre supérieur au ski (après l’épaule) – Chute avec pouce qui accroche
la dragonne, le bâton ou la neige
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Clinique
• Douleur intense face interne (latérale, ulnaire) de la MCP du pouce • Impotence fonctionnelle 1errayon • Hématome local, oedème
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Radio+++ avant testing
• MCP face/profil : normal ou arrachement osseux
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Traitement
• Le choix du traitement dépend de la gravité de l’entorse • Différencier une entorse bénigne ou grave(quelle que soit l’articulation) – Entorse bénigne = ligament distendu, mais
non rompu – Entorse grave = ligament déchiré
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Diagnostic de gravité (entorse bénigne ou grave)
• 1) Examen clinique: recherche d’une laxité articulaire – Examen bilatéral et comparatif – Recherche d’une mobilité anormale – Mise en tension du ligament LLI
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
• 2) Radiographies dynamiques Clichés en position forcée, en «stress »
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Entorse bénigne • Articulation stable : pas de laxité
clinique, ni radiographique • Ligament non rompu, légère distension • Traitement orthopédique
– Immobilisation 3 à4 semaines MCP par orthèse – Mobilisation immédiate IP pouce
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Entorse grave
Articulation instable : laxité clinique et radiographique = ligament LLI rompu
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Entorse grave
• Traitement chirurgical +++ (la stabilité du pouce l’emporte sur la mobilité) – Réparation ligamentaire. – Immobilisation 4 semaines MCP par orthèse.
Mobilisation immédiate IP pouce – Puis rééducation premier rayon
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
B-Luxation MP pouce 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Luxation simple • Attention à ne pas induire une luxation
complexe!!!
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Après réduction • Testing à la recherche d’une entorse
grave associée
• Chirurgie, puis testing per op!
Si entorse complexe
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
6-TRAUMATISME DU POIGNET
• Fracture: radius/ulna/os du carpe • Entorse: scapho-lunaire/triquetro-
lunaire/autre ligament • Luxation: RUD/semi-lunaire/
métacarpien… • Lésion TFCC • Instabilité: RUD/scapho-lunaire/
pisciforme…
Radio de face 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Radio de profil 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Fracture du scaphoïde
• Peut passer inaperçue • Radios inclinaison ulnaire et radiale • Si doute: TDM • Consolidation lente et difficile
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Evolution: SNAC Wrist (Scaphoid Non-union Advance Collpase)
STADE 1 Aucune modification de la forme de l’os –Absence d’arthrose –Pas de retentissement sur la stabilité du carpe –Pas de modif de la trame osseuse autour du foyer
STADE 2 début de bascule du semi-lunaire et apparition de l’arthrose radio-scaphoïdienne par la styloïde
STADE 3 Arthrose gagne les compartiments capito-lunaire et scapho-capital
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
B-Disjonction scapholunaire
• Rupture du ligament scapho-lunaire • Radio face poings serrés comparatives • Arthro TDM
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Arthro-TDM 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Evolution: SLAC Wrist (Scapho-Lunate Advanced Collapse)
Stade 1 Stade 3 Stade 2
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
C-Lésions du TFCC 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
D-Instabilités • Radio-ulnaire distale +++ • Instabilités médio-carpiennes • Instabilités globales de la première
rangée • Instabilités piso-triquetrales • ….
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Si pas de lésion radiologique
• Réexaminer • Examens complémentaires:
– Radios dynamiques/ comparatives – Echographie – TDM – Arthro-TDM – IRM…
• Les entorses « simples » du poignet peuvent être douloureuses plusieurs mois …(années?)
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
7-INFECTIONS • A-Panaris – Excision si collecté – Sinon Pansement humide à la biseptine 48h – Attention au formes pulpaires
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
B-Phlegmon • Infection des gaines des fléchisseurs • Urgence chirurgicale+++ • Doigt en crochet • Douleur pouvant remonter jusqu’au
poignet
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Tenosynovectomie 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Suites… • Mobilisation activo passive immédiate
avec kiné, dans sérum bétadiné • ATB probabiliste secondairement
adaptée aux germes, 3 à 6 semaines
• ATTENTION: – Morsures de chat – Morsures humaines
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Rhizarthrose • Arthrose trapézo-métacarpienne
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Radio
Forme très évoluée
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Incidence
• Fréquente: 10% des arthroses • Femme > 55 ans: 33% • Homme >55 ans: 11% • Souvent bilatérale et essentielle
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Traitement médical • Antalgiques et AINS • Infiltrations de Corticoïdes • Acide Hyaluronique • Orthèses de repos+++
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Traitements chirurgicaux
• Ligamentoplasties • Ostéotomies • Ténotomies • Dénervations • Arthrodèse
• Prothèses • Trapézectomie +/- implant • Resurfaçage • …
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Post-opératoire
• Orthèse pendant au moins 1 mois • Rééducation douce • Récupération force au bout de qq mois
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Arthrose digitale IPD
• Arthrodèse
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
9-PATHOLOGIES « FROIDES » COURANTES -Canal carpien -Maladie de Dupyutren -Doigt à ressaut -Tenosynovite de De Quervain
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
A-Canal carpien • ensemble des troubles secondaires à la
compression du nerf médian dans le canal carpien, de manière aiguë ou chronique
• Diagnostique: – Clinique: paresthésie avec réveil nocturne,
puis perte de force et fonte de l’éminence thénar
– EMG+++ • TTT:
– Attelle amovible de poignet , en attente de
– Chirurgie: abord direct, arthroscopie, sous cutanée…
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Evolution • Attelle immobilisation 15jrs/ 3 sem. • Automobilisation active immédiate sans prise de force
des doigts, en position d’élévation. • +/- kiné. • Plan neurologique
– Disparition dès les 1er jours post op des paresthésies et dysesthésies.
– Récupération progressive des déficits sensitifs, selon l’ancienneté et l’importance des troubles.(qq sem à qq mois)
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Evolution • moteur:
– Récupération totale de la force vers le 6ème mois. – Si atrophie thénarienne marquée, stt chez
personne âgée: récupération très partielle, voir inexistante.
• Douleurs fréquentes du talon de la main(« pillar pain ») le 1er mois.
• Reprise travail à j15/j21 si activité sédentaire, à 6 sem si travailleur manuel.(influence du statut social+++)
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
B-Maladie de Dupuytren • 1614: Félix Plater « Rétractions
digitales » • 1831: Baron Guillaume
Dupuytren:"Rétraction permanente des doigts«
• Maladie de l’aponévrose palmodigitale, du tissu sous-cutané et du derme qui s’épaissit et se rétracte (Meyerding, 1936)
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
• Forme nodulaire: – Indication opératoire si
douloureuse
• Brides -indication opératoire:
• Table top test (Hueston)
• Macération si rétractions
importantes
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
• 1-Aponévrotomie • A l’aiguille (Cooper, 1822)
– 1 à 4 séances de 3 minutes – Sur 123 mains:
• 16% PB Cic • 2% dysesth • 2% infections
– Complications ++++:Section fléchisseurs, nerfs, algodystrophie – Seule indication (discutée): brides prétendineuses
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
• Aponévrectomie totale (Goyrand, 1834) • Aponévrectomie partielle « régionnale » (Hueston) • De proximal en distal • Technique de référence
2-Aponévrectomie
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Voies d'abord
• Variables • Respect des règles chirurgie
plastique • Exposition suffisante • Longitudinale en zig-zag ou
axiale + plasties • Transversale de Mac Indoe
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Paume ouverte (Mac Cash)
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Kinesithérapie Fonction de l’évolution Dès que possible Flexion-Enroulement global IPP-MP-IPD Orthèses d'extension 2 à 3 semaines
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
C-Doigts à ressaut • Blocage douloureux en flexion d’un doigt • Lié à l’épaississement du tendon qui coulisse moins bien et finit
par se bloquer dans son tunnel • Obligeant parfois le patient à utiliser son autre main pour
débloquer le doigt • Peut concerner tous les doigts, y compris le pouce
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Dr Juvespan
C-Doigts à ressaut • TTT: – Médical: infiltration de
corticoïdes (+/- écho guidé)
– Chirurgical: Ouverture de la poulie
• Suite: Mobilisation immédiate
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Dr Juvespan
Diagnostique différentiel: Luxation de l’extenseur dans la
vallée inter-métacarpienne
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Extension Flexion
D-Tenosynovite de De Quervain
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
• Décrite en 1895 par de Quervain • Ténosynovite constrictive du premier compartiment dorsal • Inadéquation entre le volume des tendons du court extenseur et du long
abducteur du pouce avec la poulie du premier compartiment dorsal • Douleurs en regard de la styloide radiale, majorée par l’hyperflexion du
pouce en inclinaison ulnaire, et hyperextension contrariée du pouce. • TTT:
– Infiltration de corticoïdes (1 maxi) – Libération chirurgicale
10-Kit de survie pour immobiliser les doigts
• Un doigt s’enraidit vite! • Un doigt s’exclue très vite!!! • Règles de base: – Ne pas obturer la pulpe – Ne pas immobiliser plus que nécessaire – Contrôler la position d’immobilisation
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Position de fonction: Intrinsèque +
• = position de protection • Poignet 45° extension • Articulations métacarpophalangiennes (MP)
fléchies • Articulations interphalangiennes proximales et
distales (IP) étendues
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
En pratique
Parfois…
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Retour aux fondamentaux…
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Syndactylie
Articulations libres Compresse
1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Pour un mallet finger 1-Anatomie 2-Plaies 3-Rupture tendineuse sans plaie 4-Traumatismes des doigts longs 5-Traumatismes du pouce 6-Douleurs du poignet 7-Infections 8-Arthrose 9-Pathologie courante 10-Immobilisation
Sources • DIU de la main de l’ouest • DIU de la main Paris Diderot • Site internet des cliniques de chirurgie de la main (institut français de
chirurgie de la main, site du Dr Marc Juvenspan…) • Dr Gueriat, ch Saint Quentin, PP Club ortho • Dr Chantelot, CHRU Lilles • Maitrise orthopédique • Chirurgie de la Main (Merle et Dautel) • Centre de la Main Angers • Clinique Jeanne d’arc, Nantes • CHU Nancy, Pr Dautel , Pr Dap • Netter • ….
QCM • 1-‐ concernant les plaies de la main: • a-‐ toute plaie palmaire doit être explorée au bloc opératoire • b-‐toute plaie dorsale doit être explorée au bloc opératoire • c-‐sans déficit sensiBve, pas de risque de lésion nerveuse • d-‐sans déficit moteur, pas de risque de lésion tendineuse •
• 2-‐le tesBng des tendons fléchisseurs se fait: • a-‐en acBf • b-‐en passif par effet tenodèse • c-‐doigt par doigt • d-‐uniquement sur les plaies de doigt •
• 3-‐sur un traumaBsme hyperalgique de l'arBculaBon inter phalangienne proximale: • a-‐le tesBng arBculaire doit se faire après une radio de face et de profil • b-‐le tesBng arBculaire doit se faire avant une radio de face et de profil • c-‐le tesBng arBculaire n'est pas nécessaire si la radio est normale • d-‐la radio n'est pas nécessaire si le tesBng est normale •
• 4-‐une entorse de l'arBculaBon métacarpo-‐phalangienne du pouce • a-‐se teste en extension de la MP • b-‐se teste en flexion de la MP • c-‐peut être chirurgicale sans fracture • d-‐peut nécessiter une échographie •
• 5-‐un panari péri-‐unguinal: • a-‐doit toujours faire rechercher un phlegmon de la gaine du fléchisseur • b-‐doit toujours faire rechercher une arthrite sepBque de l'ArBculaBon IPD • c-‐peut être associé à une forme pulpaire • d-‐est accessible à l'anBbiothérapie une fois collecté •
• 6-‐l'arthrose digitale: • a-‐ne peut pas être opérée • b-‐ peut être traitée par prothèses • c-‐peut être être traitée par arthrodèse • d-‐peut être post-‐traumaBque •
• 7-‐la rhizarthrose: • a-‐peut être infiltrée sous contrôle radiographique ou échographique • b-‐deux ortheses ( une courte et une longue) peuvent être proposées au paBent • c-‐peut être traitée par prothèse • d-‐peut être traitée par trapezectomie •
• 8-‐la maladie de dupuytren : • a-‐l'aponevrotomie per-‐cutanée peut être proposée dans les formes digitales • b-‐ l'indicaBon chirurgicale est posée lorsque le paBent ne peut plus poser la main à plat sur la table • c-‐ doit être rééduquée dès J1 post opératoire • d-‐est une rétracBon et un épaississement de l'aponévrose palmaire profonde
• 9. Un paBent présente des paresthésies nocturnes dans les 4 premiers doigts depuis plusieurs mois: a-‐La clinique est évocatrice, pas besoin d'EMG b-‐Lui proposer des abelles de poignets en abente de la consultaBon avec le chirurgien ne le soulagera pas c-‐S'il est travailleur manuel, il lui faudra au moins un mois et demi d'arret de travail après l'intervenBon d-‐Chez une femme enceinte, on pourra tenter une infitraBon echo-‐guidée
•
• 10. Une immobilisaBon de doigt: a-‐Ne doit pas obturer la pulpe dans la mesure du possible b-‐Pour que l'immobilisaBon soit efficace, le doigt adjacent doit être immobilisé lui aussi c-‐Les MP doivent être immobilisées en flexion à 90° d-‐Les MP doivent être immobilisées en extension à 0°