parution ls 67 - septembre 2015

Numéro

6 7LLS

implantologieimagerie

c’est la rentrée !

retrouvez-nous surwww.journal-stomato-implanto.com

septembre 2015

LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

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EDITO

La Stomatologie et la Chirurgie maxillo faciale sont engrande difficulté avec une démographie qui s’effondre. Lescinq prochaines années seront donc décisives et imposentune démographie suffisante pour éviter le démantèlementde notre discipline.

Notre spécialité se cherche comme le montre les différentsprojets, maquettes de formation qui n’ont jamais totalementdonné satisfaction.

Nous devons donc le plus rapidement possible :

- Trouver les aménagements nécessaires pour quenotre formation reste attractive auprès desjeunes internes et qu’elle soit reconnue auprèsdes instances européennes (médicales et den-taires) mettant nos futurs confrères à égalitéavec leurs collègues européens ; une dispositionde même ordre devrait être trouvée pour ceuxdéjà formés qui souhaiteraient travailler au seinde l’UE.

- Epauler et soutenir les jeunes confrèresengagés dans la filière médicale des DesCOen leur proposant la voie de la qualificationordinale en stomatologie afin d’élargir leur pré-rogatives.

Tout cela en maintenant :

- des conditions d’exercice favorables (voir ce queveut l’Union des Stomatologues et Chirurgiensmaxillo faciaux)

- notre place dans les établissements de santé,

- une participation forte dans nos organismesprofessionnels de formation,

- un parcours professionnel attractif, diversifiérépondant aux dif férentes facettes de notrediscipline.

Il faut donc que nos confrères libéraux puissent trouverdans leurs honoraires la liberté leur permettant de maintenirune offre de soins de qualité.

Docteur Francis Dujarric Docteur Philippe Chazelle

Président de l’UMSC Secrétaire général de l’UMSC

Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON

Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC

Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en FranceISSN 1296-6339

LS - La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie

et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

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5N°67 - septembre 2015LLSS

Numéro

6 7��S

implantologieimagerie

c’est la rentrée !

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septembre 2015

LA �ETTRE DE LA STOMATOLOGIEpar l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

SOMMAIRE

6 Comblements osseux et alternatives aux comblements

26 Le DES de Chirurgie Orale : caractéristiques etquestions à régler

30 La gestion du risque chirurgical et l’accréditation, c’est quoi ?

34 A propos d’un cas d’extraction implantation, avec miseen charge immédiate

46 Extractions multiples, implantation post-extractionnelleet mise en charge immédiate d’une mandibule en voie d’édentement suivie d’une réalisation prothétique parCFAO

50 Infos syndicales

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INTRODUCTIONLe développement de l’implantologie orale expose de plus en plussouvent le chirurgien au problème de l’insuffisance de capitalosseux chez certains patients. S’il n’y a pas assez d’os pour avoirune zone d’ancrage suffisamment solide pour un ou plusieursimplants, il est nécessaire de réaliser une augmentation par greffeosseuse ou par la technique de régénération osseuse guidée ou parexpansion de crête osseuse qui est la technique la plus délicate etnécessite une longue courbe d’apprentissage.

La chirurgie apporte la possibilité de reconstruire des sites osseuxlarges et hauts. Les édentements les plus anciens, les crêtes les plusrésorbées, l’os quasi inexistant ne sont plus des problèmes insur-montables. Un chirurgien est capable de recréer des conditionsidéales, sur le plan anatomique et sur le plan esthétique.

La fonction du futur implant va dépendre de la région concernée.On donnera la priorité à l’ancrage dans les secteurs antérieur man-dibulaire et postérieur ou en cas d’édentement total. Au niveau dusecteur antérieur maxillaire la priorité sera l’esthétisme.

De plus la technique de greffe va dépendre du secteur concerné.Au niveau des secteurs postérieurs maxillaire on préférera réaliser

des levées de sinus, et des greffes alvéolaires pour les secteurs pos-térieurs mandibulaires et antérieurs mandibulaire principalementpour les reconstructions horizontales.

Les implants courts et de faible diamètre sont aussi une alternativede l’insuffisance du capital osseux à ne pas négliger.

La résorption occasionne très vite un changement morphologiquedu site d’avulsion qui peut compromettre la mise en place d’im-plant(s) et/ou un résultat esthétique et fonctionnel.

La Transformation dimensionnelle vestibulaire du sited’avulsion

se traduit par :

-une réduction de 3,1 à 5,9 mm du volume osseux vestibulo-palatinentre 4 et 12 mois post-avulsionnel, soit 50% de perte osseuse.

-une réduction de 0,7 à 1,5 mm du volume osseux Crestal entre 4 à6 mois post avulsion avec pour conséquence une fragilité de lacrête alvéolaire laquelle, se résorbant, favorise la diminution de lahauteur d’os disponible.

Par ailleurs, l’indication d’avulsion d’une racine proéminente ensecteur maxillaire antérieur évoque immédiatement une paroialvéolaire vestibulaire fragile, voire inexistante.

(...)

implantologie

COMBLEMENTS OSSEUX ET ALTERNATIVES AUX COMBLEMENTS

Docteur Pierre BRAVETTI

Maitres de Conférences, Praticien Hospitalier , Docteur d’Université Paris DescartesAncien Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy,

Directeur du Collegium Santé de l’Université de Lorraine

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Le devenir de cette paroi est évalué par l’exploration scanner avantavulsion pour ensuite envisager une des possibilités thérapeutiquessuivantes :

- action orthodontique,

- mise en place immédiate d’un implant,

- comblement alvéolaire préalable à la mise en place immédiate d’un implant.

- greffe osseuse d’aposition.

1. EVALUATION DU DÉFICIT OSSEUX

La perte osseuse concerne l’os alvéolaire et plus ou moins l’osbasal.

Elle est fonction de la place qu’occupaient les racines dentairesavant la perte des dents.

Les dents monoradiculées ayant une position vestibulaire sur l’ar-cade, leur perte altère essentiellement la table externe. On parlerade déficit horizontal pour le secteur incisivocanin. On retrouve sou-vent une crête en forme de lame de couteau . Ce phénomène existeau niveau des prémolaire.

la crête osseuse est en lame de couteau et la résorption est centri-fuge avec inclinaison linguale .

Cette résorption est du au port de prothèse amovible complète plusadaptée. L’absence de pression osseuse entraine un remodelageosseux de type ostéoclasie

Les dents pluriradiculées occupant la quasi-totalité de l’os alvéo-laire, on retrouvera alors un os basal réduit à une fine corticalejuste en dessous du sinus: on parlera de déficit vertical pour les sec-teurs molaires. Les déficits verticaux s’observent dans les maladiesparodontales .

2 : ETIOLOGIE DES PERTES OSSEUSES

2.1. GÉNÉRALITÉS

Les os maxillaire et mandibulaire sont constitués de deux zones : lecorps et les procès alvéolaires. Bien que la démarcation entre ces


implantologie

(...)

Image D-7 : Os sec d’un maxillaire inférieur résorbé.

Image d8 et D-9 : Patient présentant une forte résorption mandibulairecontre indiquant la pose d’implants.

Image D-13 : Coupe anatomique frontale du secteur incisif maxillaire supé-rieur .la dent est plaquée contre la corticale vestibulaire.

D-DSCN1202 : Coupe anatomique montrant la résorption vestibulaire .lors

de la pose des implants dans le secteur antérieur le forage a toujours une

orientation palatine en l’absence de comblement vestibulaire .

Image D-5 : Os sec mandibulaire avec perte osseuse horizontale et verticale


deux parties ne soit pas nettement marquée et que le tissu osseuxqui les constitue soit identique, chacune a des caractéristiquesanatomiques et fonctionnelles propres (Ouhayoun et coll, 1995).

Dès sa constitution terminée, l’architecture osseuse, cartilagineuseet tégumentaire faciale subit une involution. L’os alvéolaire maxil-laire et mandibulaire est particulièrement touché par ce processus,notamment en cas d’édentation non compensée.

En effet, la perte d’une dent est inévitablement suivis d’une fonteplus ou moins importante de l’os alvéolaire car les procès alvéo-laires naissent avec l’éruption des dents et disparaissent avec leurperte. Cette résorption est variable d’un individu à l’autre, s’effec-tue principalement à partir du côté vestibulaire et affecte considéra-blement la largeur et la hauteur de la crête.

La plupart des dentsprésentent une corticaleosseuse mince et vesti-bulaire, ce qui compro-met le potentiel répara-teur succédant uneextraction dentaire.Ceci aboutit à un modede résorption qui placel’os alvéolaire dans uneposition plus linguale etapicale que celle duparodonte normal.

Nevins et coll. (1994)ont identifié une perteapproximative d’un tiersde la paroi vestibulaireosseuse dans le moisqui suit l’extraction.

La réduction de crête résiduelle est un processus chronique progres-sif dont le cours varie non seulement entre différents individus maiségalement chez un même individu à différents moments.

On observe que la plus grande proportion de perte osseuse arrivela première année de l’extraction dentaire, le processus se prolon-geant à un rythmeplus lent les 25 sui-vantes.

La résorption la plusimportante survientlors des trois premiersmois qui suivent l’ex-traction (environ 80%de la perte osseuseobservable sur deuxans est déjà présentedès le troisième moispost-extractionnel).

La perte osseuse man-dibulaire est quatrefois plus importanteque celle du maxil-laire.

La morphologie des crêtes alvéolaires édentées est très variableselon la situation de l’édentation, son importance quantitative etqualitative. La forme des crêtes édentées varie également selon ledegré de résorption osseuse alvéolaire et selon la perte osseuseaccompagnant l’avulsion dentaire, l’alvéolectomie, la fracturealvéolaire. En dehors de toute pathologie locale, la perte des dentsconstitue l’élément déclenchant de la résorption osseuse maxillaireet/ou mandibulaire .

Un diagnostic précis de la perte de substance doit précéder touteréhabilitation d’un espace édenté. Ainsi la temporisation permetd’évaluer avec précision la « perte de volume ».

2.2. LES DIFFÉRENTES ÉTIOLOGIES

2.2.1.:Origine traumatique

• Expulsion accidentelle avec fracas osseux;

• Fracture radiculaire et osseuse;

• Prothèse amovible partielle mal adaptée;

• Extraction mal conduite.

Le premier acte entraînant l’édentassions étant l’extraction dentaire,il est évident que cet acte doit être réalisé dans des conditions opti-mum de conservation osseuse et il s’impose de prendre diversesprécautions : le maintien des procès alvéolaires entre le pouce etl’index, des pressions progressives exercées sur l’os à l’aide del’élévateur contribuent à prévenir une fracture de la corticale vesti-bulaire lors d’une extraction .

Par exemple, pour les molaires qui comportent souvent des racinesdivergentes, nous procéderons à une séparation de racines à l’aided’une fraise Zekrya chirurgicale afin d’extraire la dent racine parracine et ainsi de limiter les risques de fracture de la corticale. Lorsd’une alvéolectomie, la résection osseuse se réalisera à minimasous une irrigation abondante afin d’éviter tout échauffement del’os, la piézochirurgie eut également être utilisée avec des insertspermettant une luxation moins traumatique

2.2.2.: Origine infectieuse

• Parodontite, surtout à un stade avancé ou terminal;

• Lésion péri-apicale, ou latéraux-radiculaire, d’origine(...)8N°67 - septembre 2015LLSS

implantologie

Image D-13 . Les dents maxillaires supérieures incisives et canines sont pla-quées contre la corticale vestibulaire qui s’amincit lors du vieillissement .ilest important de respecter cette corticale lors des avulsions .

Image D-6 . coupe anatomique sagittale inci-sivo-canine mandibulaire .la concavité vestibu-laire, suite à la résorption, contre-indique unepose d’implant sans greffe osseuse .

Image D-23 : Coupe radiologique frontale avecune importante résorption vestibulaire et lin-guale. On visualise une forte corticalisationosseuse entrainée par l’action musculaire del’abaisseur de la lèvre inférieur, le genioglosseet le geniohyoidien .


endodontique, ayant détruit une table osseuse;

• Echec implantaire (péri-implantite)

2.2.3.: Origine Congénitale

• micrognnathie;

• oligodontie;

• fentes.

2.2.4. Origine Physiologique

a) La résorption

Les résorptions consécutives aux pertes dentaires : l’os supporte etamortit les contraintes fonctionnelles que subit l’organisme. Les acti-vités mécaniques stimulent l’ostéo-formation et diminuent la résorp-tion. A l’inverse, l’absence d’activité mécanique comme lors de laperte des dents, aboutit à une résorption. A l’inverse, l’absenced’activité mécanique comme lors de la perte des dents, aboutit àune résorption des crêtes édentées. L’os alvéolaire, perdant toutestimulation, ne peut que se résorber. En effet, la perte d’une dent oudes dents, implique une diminution brutale de la charge transmiseà l’os : la résorption est immédiate et importante

b) Le vieillissement

L’étiologie peut être multifactorielle : plus les cofacteurs sont nom-breux, plus la résorption de la crête devient extensive .

3. LES DIFFÉRENTES POSSIBILITÉSD’AMÉNAGEMENT PRÉ IMPLANTAIREL’implantologie avec le principe d’ostéo-intégration des implants apermis ces dernières années des évolutions considérables dans laprise en charge des traitements prothétiques des patients selon lesdifférents types d’édentements. Les divers comblements osseuxassociés à un traitement implantaire ont permis d’élargir les indica-tions et d’essayer de compenser l’impossibilité anatomique en utili-sant les greffes osseuses et les matériaux de substitution.

Lorsque le volume osseux résiduel dans le secteur à implanters’avère insuffisant pour permettre un ancrage de l’implant satisfai-sant, ou lorsque le volume osseux est suffisant mais conduira à unrésultat inesthétique, une régénération osseuse pré ou per implan-taire devra être envisagée.

3.1: AUGMENTATION DE CRÊTE

On distingue différents types de pertes osseuses:

• Les pertes osseuses verticales qui sont les plus difficiles à recons-truire et gardent un pronostic réservé,

• Les pertes osseuses horizontales, dans ce cas le mur alvéolaireconserve une hauteur suffisante mais son épaisseur est fortementréduite, la crête a alors la forme d’une lame osseuse.

• La mise en place de greffes osseuses autogènes ou de diversmatériaux de substitution sur le versant vestibulaire de l’arcade per-met de pallier au manque d’os et présente généralement un pro-nostic favorable.

3.2.TECHNIQUE CHIRURGICALE

Les techniques Chirurgicales d’augmentation de crête, qu’ellessoient horizontales ou verticales, correspondent aux techniques derégénération osseuse guidée (ROG).

Dans ces techniques un comblement osseux sera utilisé, celui-ci peutêtre de différents origines : autogreffe, xénogreffe ou matériauxsynthétiques. Une membrane sera utilisée afin de réaliser uneexclusion tissulaire pour permettre une régénération osseuse en évi-tant la colonisation par des cellules des tissus gingivaux.

Cependant, on eût également réalisé une augmentation de crêteavec un matériau d’origine synthétique sans utiliser de membrane,dans ce cas seul le lambeau, correctement replacé sur le site opéra-toire permettra le maintien du matériau.

implantologie

9N°67 - septembre 2015LLSS (...)

Image D-7231 : Résorption horizontale au niveau antérieur et verticale auniveau molaire sur ce maxillaire sec supérieur .

Image D-7246 au cours du vieillissement normal, on observe une diminu-tion de l’épaisseur de la corticale vestibulaire, au niveau antérieur du maxil-laire supérieur. Les racines antérieures sont plaquées contre la corticale ves-tibulaire.

Image D-1154 : Mandibule peu résorbée au niveau du secteur molaire. Lacorticale est épaisse, l’os spongieux est dense avec une belle trabéculation.Lors de nombreux cas clinique cet os trabéculaire est remplacé par de lamoelle osseuse graisseuse qui donne des image ostéolytique radiologique .ces cellules graisseuse auraient un potentiel de transformation ostéoprogéni-trice en cas de stimulation osseuse.


3.3. LES DIFFÉRENTS MATÉRIAUX : LES ETUDES

3.3.1. Utilisation de ßTCP

Fübinger R et K, ont réalisé une étude en pratique privée concer-nant l’emploi de granules de phosphate tricalcique ß dans la régé-nération osseuse ; celle-ci est basée sur des coupes histologiques etsur la stabilité à long terme des implants dentaires mis en place.Durant 6 ans, 26 patients ont subi 22 augmentations de crête avec40 implantations immédiates, des échantillons ont été prélevés surles zones traitées. La résorption et la transformation du ßTCP ont puêtre mises en évidence lors d’examens histologiques. Les granulesde ßTCP n’ont montré aucune interférence avec le processus denéoformation osseuse. Le moment idéal pour insérer l’implant sesituait vers 4 mois et demi après le comblement. Les implants sontrestés parfaitement intégrés, avec un taux de réussite de 100%. Il aété conclu que les granules de ßTCP constituaient un matériau desubstitution osseuse approprié, même sans l’apport d’os autogèneou de tout autre produit.

Il existe actuellement un mélange de ßTCP et de Collagènes sousforme d’éponge (Matribone®) cas clinique K.

Cas clinique : Patient de 73 ans ayant subi une implantation côtédroit depuis 13 ans. Aucune perte osseuse n’est à signaler dans cesecteur. Une implantation est prévu coté gauche. Le plan de traite-ment retenu est 2 implants dans le secteur 27 avec pose d’unbridge relié à 24, 25. Une éponge composée de collagène, d’hy-droxyapatite et de beta phosphate tricalcique est insérée au niveaude la 26 pour compenser la perte osseuse et permettre un pontiqueprothétique correcte (MATRIBONE, BIOMUP). Le comblement sinu-sien a été écarté car le patient a refusé cette hypothèse d’autantplus qu’il a eu un avc 13 mois auparavant. Le patient est sous anti-agréguant plaquétaire, son état général est satisfaisant malgré uneélocution difficile .

Bridge implantaire posé 13 années auparavant, il n’existe aucunerécession gingivale .

Eponge de biométriaux et collagène (MATRIBONE, BIOMUP ) Ils’agit d’ un mélange d’atelocollagène type 1 et 3 et un mélanged’hydoxyapatite et beta phosphate tricalcique, respectivement 60pour cent pour le premier et 40 pour-cent pour le deuxième;

implantologie


Image K-7719 : Incision

décalée sur la crête et

décharge curviligne dans le

secteur 28

Image K- 7721 et Image K-7724 pose des implants longueur 10 mn, dia-mètre 4mn (EuroTeknika type Naturall)

Image K-7726 et Image K-7728 : Glissement du matribone sous le lambeausecteur 26 pour récupérer la perte vestibulaire, le matériau sera imbibé desang avant la fermeture du lambeau, il est important de ne pas tremper ce bio-matériaux dans du sérum physiologique a cause de l’isotonicité.

Image K-7709 : Prescription d’un orthopantommogramme et d’ une 3DAcuitomo avant l’implantation, on observe aucune perte osseuse implan-taire au niveau du secteur droit .au niveau du secteur gauche la hauteurd’os est favorable à la pose d’implants dans le secteur 27, 28 .

Image K-7707 : Coupe sagittale montrant le défaut osseux vertical en 26et présence d’os dans le sens vertical au niveau de 27-28

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3.3.2. Utilisation de Bioverre.

Dans un travail sur le traitement des défauts crestaux, Knapp a étu-dié l’utilisation d’une greffe de Perioglass avec une membranePTFE-e renforcée au titane sur 12 Patients. La surface de l’os corti-cal est perforée en plusieurs points, à l’aide d’une petite fraiseboule, pour faciliter le saignement de l’os et l’implantologie 24 à29 semaines après.

La variation de largeur des crêtes va d’une perte de 1 mm à ungain de 4,5 mm, avec un gain moyen de 1,1mm. La moyenne estde 2mm sur les cas de membranes non exposées. Pour les défautscrestaux, il n’y a pas de différence d’épaisseur de crête entre maxil-laire et mandibule, avec un gain moyen de 1,1 mm. La variation dehauteur des crêtes va d’une perte de 2mm à un gain de 0,5mm.

Les biopsies montrent des résultats très divers, le pourcentageosseux varie de 0% à 79% avec une moyenne de 21,6%.

En conclusion, ils ont observés une grande variabilité entre lespatients. La plupart des particules résiduelles du greffon étantencapsulées dans du tissu conjonctif, les bio verres sont déconseilléspour augmenter le volume des crêtes avant l’implantation.

3.3.3. Utilisation de différents types de matériaux etcomparaison

Lors d’une étude animale, Von Arx et al, ont comparé l’utilisationdu phosphate tricalcique, de l’os lyophilisé déminéralisé et de l’osautogène, avec et sans membrane, en tant que matériau de substi-tution osseuse pour augmenter la crête alvéolaire chez 3 chiens. Lessites greffés par de l’os autogène avec une membrane de protectionmontrent d’excellents résultats, alors que ceux sans membranesubissent une résorption crestale diminuant le résultat du traitement.Les sites greffés avec le phosphate tricalcique ou l’os lyophilisémontrent des résultats inconstant avec parfois une encapsulationdes particules dans le tissu conjonctif.

Toutes ces études sont difficilement comparables, puisqu’elles por-tent sur différents modèles, différents sites,.....Il est donc difficile deconclure.

Cependant, on peut voir que le meilleur moyen d’augmenter unecrête alvéolaire reste l’os autogène, avec un bénéfice d’autant plusimportant que sera utilisée une membrane de protection. Mais l’hy-droxyapatite semble être une alternative offrant des résultats accep-tables : en effet, elle permet combinée à de l’os autogène, d’aug-menter le volume de greffe en ne prélevant qu’une partie du volumeà greffer sans diminuer la qualité du greffon. Il semble même quecela permette de limiter sa résorption au cours du remaniementosseux grâce à ses propriétés ostéoconductrices. Elle peut égale-ment être utilisée comme matériau de comblement unique, éventuel-lement associée à l’utilisation d’une membrane de protection, avecdes résultats acceptables, évitant ainsi le recours à un second siteopératoire pour le prélèvement de l’os autogène.

3.2. LORS DU COMBLEMENT ALVÉOLAIRE

L’extraction d’une dent, si elle conduit à une néoformation osseuseà l’intérieur de l’alvéole dentaire, s’accompagne toujours d’uneréduction du volume alvéolaire tant dans le sens vertical que trans-versal. Cette perte de volume osseux sera évidemment plus consé-quente si l’extraction s’est soldée par l’élimination d’une partie dela paroi osseuse vestibulaire.

La réduction du volume alvéolaire conduit à des problèmes théra-peutiques : difficulté, voire impossibilité de mettre en place desimplants ou d’adapter une prothèse amovible. Cela conduit égale-ment à des intermédiaires de bridges de hauteur significativementsupérieure à celle des dents piliers.

La conservation du volume osseux après extraction constitue doncun objectif prioritaire à atteindre, et l’utilisation de matériaux desubstitution osseuse dans ce cadre paraît à priori tout à fait justi-fiée.

Technique chirurgicale :

Après l’extraction dentaire, on procède à la révision et à la déter-sion de l’alvéole, on récupère alors quelques gouttes de sang quiseront mélangées aux granules de matériaux pour former un coa-gulum. Ceci permet également de rendre le matériau plus facile-ment manipulable. L’ensemble est mis en place à l’intérieur de l’al-véole déshabitée à l’aide d’une spatule et condensé délicatementsur toutes les parois alvéolaires à l’aide d’un fouloir à amalgamestérile et spécifiquement dédié à cet usage. La bonne mise en placedu matériau a pour but d’empêcher une migration apicale des tis-sus mous. Ensuite les berges gingivales de l’alvéole doivent êtresuturées afin d’éviter toute fuite du matériau ainsi qu’une possiblecolonisation bactérienne. Le plus souvent la réalisation d’un lam-beau est nécessaire afin de réaliser des sutures hermétiques desberges. Ces conditions sont essentielles pour obtenir une néo vascu-larisation et une colonisation du biomatériau.

Image I- 12 : Coupe 3D frontaledans le secteur mandibulaire anté-rieur après greffe osseuse, cicatrisa-tion du prélèvement ramique.

Image I- 11 : Coupe 3D frontale

dans le secteur mandibulaire

antérieur avant greffe osseuse

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implantologie

3.3. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE (ROG)

Les techniques de régénération osseuse, servant à traiter desdéfauts osseux avant ou pendant la pose d’implants ont fait l’objetde nombreuses publications. Il apparaît que les résultats sontfiables et prévisibles. Cependant, ces techniques chirurgicales sontdélicates et la mise en œuvre de protocoles opératoires très rigou-reux en assure le succès.

3.3.1.Les principes biologiques.

Les principes biologiques de la régénération osseuse guidée (ROG)sont directement dérivés des principes de la régénération tissulaireguidée, développés en parodontologie. Au cours de la cicatrisationd’un site d’extraction dentaire, l’invagination des tissus mous à l’in-térieur de l’alvéole freine le processus de réparation osseuse et tendà initier une résorption secondaire des rebords osseux résiduels.L’isolement et la protection du caillot sanguin peuvent donc exclureles cellules épithéliales et conjonctives .Ils favorisent la proliférationdes cellules à fort potentiel ostéogénique, accélèrent la maturationosseuse physiologique, évitent la résorption secondaire et aboutirainsi à la formation d’un os cortialisé dont le volume est préservée

3.3.2. Les Indications

Les indications de la ROG sont multiples:

• préservation du volume d’une crête au stade de l’extraction,

• augmentation du volume d’une crête édentée,

• aménagement d’un volume osseux péri-implantaire au stade del’implantation,

• protection d’une greffe osseuse pour éviter sa résorption,

• mise en place immédiate d’un implant dans une alvéole,

• augmentation verticale de la crête osseuse.

La ROG est aujourd’hui bien codifiée. Des membranes spécifiquesont été développées. Les membranes qui font l’objet de plus depublications sont les membranes PTFE (membranes en polytétrafluo-réthylène expansées comme la GTAM); elles sont non résorbableset présentent des qualités de biocompatibilité, d’herméticité cellu-laire, de rigidité et d’intégration tissulaire qui en font un matériaude référence.

Les membranes résorbables actuellement proposées, présentent legrand avantage de ne pas nécessiter de deuxième temps opéra-toire pour leur dépose. Cependant, ces membranes doivent resterocclusives pendant suffisamment de temps (c’est-à-dire plusieursmois) pour remplir leur rôle.

Plus récemment des membranes résorbables très souples ont étéproposées pour maintenir des fragments d’os ou de biomatériaux.Leur utilisation ne déroge pas aux principes généraux de la régéné-ration osseuse guidée.

3.3.3..Les principes techniques

Les principes techniques de la régénération osseuse guidée qui doi-vent être rigoureusement respectés pour assurer la fiabilité de la

méthode peuvent être résumés en deux points :

• Les conditions muqueuses doivent assurer un enfouissement totalde la membrane pendant toute la phase de cicatrisation;

• La membrane doit ménager un espace suffisant qui préfigure laquantité de tissu osseux à régénérer. Parmi les moyens mis à dispo-sition pour créer et maintenir l’espacement, il faut donc distinguerquatre modes différents:

• les membranes renforcées,

• les vis d’espacement,

• l’os autogène,

• les matériaux de substitution osseuse.

Dans tous les cas, la membrane doit être fixée et stabilisée afind’assurer l’herméticité cellulaire. Une mobilisation même minime dela membrane risque d’entraîner une encapsulation fibreuse non pasliée à un processus inflammatoire comme après une exposition pré-maturée, mais à une réaction de type pseudarthrose.

Les techniques de régénération osseuse guidée sont efficaces pouraugmenter horizontalement et de façon moindre verticalement, levolume d’une crête osseuse. Cependant, le plus souvent les mem-branes sont utilisées pour recouvrir, soit une greffe osseuse, soit unmatériau de substitution osseux.

3.3.4. Technique Chirugicale

La réussite du traitement dépend dans un premier temps du bondécollement du lambeau. Cela nécessite donc une incision supracrestale de pleine épaisseur étendue au-delà de deux à trois dentsbordant l’édentement et généralement deux incisions de déchargede part et d’autre du site receveur.

Les incisions de décharge, même si elles retardent la cicatrisation etaugmentent le risque d’exposition de la membrane, permettent lalevée d’un lambeau qui ne subira aucune tension lorsqu’il serareplacé après l’augmentation du volume de crête. Une bonne inci-sion et un décollement atraumatique du lambeau favorisent la fer-meture primaire et la cicatrisation immédiate.

La zone découverte doit alors être débarrassée de tout tissuconjonctif, des débris radiculaires éventuels et des petites irrégulari-tés. Le site receveur doit être le plus propre possible afin d’augmen-ter les chances de réussite du traitement.

Le site osseux doit être perforé, surtout sur les corticales trèsdenses, avec une fraise boule de petit diamètre, afin de permettreune communication avec les espaces médullaires et la migrationcellulaire. Les facteurs de croissance issus du sang et protéinesissues de l’os du patient vont ainsi pouvoir s’accumuler sous lamembrane.

Si l’augmentation verticale est limitée à 1-2mm, l’utilisation d’unemembrane seule est suffisante. Dans le cas où l’on recherche uneaugmentation plus conséquente, la technique de régénérationosseuse guidée seule ne semble pas suffisante et il faut y associerl’apport d’une greffe osseuse.

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implantologie

La taille du défaut est mesurée et la membrane est adaptée afin depermettre un recouvrement des berges osseuses de 3 mm environ.Le contact avec les dents adjacentes sera évité afin de minimiser lesrisques d’exposition de la membrane.

La membrane est alors fixée à la corticale linguale ou palatine, àl’aide généralement de micro vis ou de de micro clou. La mem-brane est alors réclinée du coté où les vis ont été posées, en attentede l’apport osseux. Le substitut osseux généralement présenté sousla forme de particules plus ou moins de gros diamètre, est placésous la membrane, il sera hydraté préalablement avec du sérumphysiologique ou du sang provenant du site receveur puis les gra-nules sont tassées dans de défaut osseux (ceci sans excès afin depermettre un apport suffisant du sang).

Une fois l’apport osseux réalisé, la membrane est rabattue du cotévestibulaire. L’utilisation de vis de fixation permet de maintenir lamembrane dans la position souhaitée, ce qui peut se révéler diffi-cile dans les régions peu accessibles. Toute tension excessive dulambeau peut compromettre le traitement, c’est pourquoi après ladissection du lambeau, un essai de fermeture permettra de s’assu-rer qu’il n’existe pas de tension et qu’il possède une laxité suffisantepour être repositionné sans tension.

Les sutures, enfin, jouent un rôle important dans le recouvrementcorrect du site comblé. Elles vont guider la cicatrisation et assurerl’herméticité du lambeau.

Après une période de 10 à 14 jours, les sutures seront déposées sila cicatrisation semble suffisante. Le praticien optera pour dessutures discontinues, de type matelassier pour fixer le lambeau sanstension, de façon à assurer une cicatrisation correcte et rapide.

Dans tous les cas d’augmentation des structures osseuses, le port deprothèse adjointe à appui muqueux ne sera pas autorisé. La pres-sion de la prothèse peut provoquer une exposition de membrane etdes déhiscences du lambeau, compromettant le résultat de lagreffe.

Cas clinique : Patient âgé de 40 ans qui à subi un traumatismesur la dent 21 avec expulsion, une implantation différé est décidéaprès comblement osseux par chips spongieux et mise en placed’une membrane Covamax (BIOMUP)

Dans le dossier A :

Image A-7342 : Expulsion de 21 etdisparition de la corticale vestibu-laire

Image A-7347 : Détersion de la zone et curetage

Image A-7352 :Mise en place deschips spongieuxaprès broyage

Image A-7355 : Miseen place d’une mem-brane Covamax. Cettemembrane est choisiea cause de sa rigiditéet de son épaisseur etne nécessite pas unefixation par vis .

Image A-7357 : Lamembrane est pla-cée sans interférerdans les espaceinterdentaire et auniveau des dentsadjacentes, il fautl’aposer sèche,ellesera imbibe par lesang

Image A-7359suture du site

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®Bond Apatite



4. BIO INGÉNIERIE DE LA RÉGÉNÉRATIONDU TISSU OSSEUX.• La technique de référence en matière de comblement osseux estl’autogreffe.

Cas Clinique : greffe osseuse sur un patient âgé de 27 ans ayantsubi l’expulsion de 21 après une chute en vélo . Une greffe osseuseest décidée étant donné la perte osseuse horizontale et verticale. Leprélèvement osseux est mentonnier .

Les propriétés d’ostéo-induction de l’autogreffe sont liées à la pré-sence de cellules ostéogéniques et de facteurs de croissance telsque les Bone Morphogénétiques Protéine (BMP).

Les substituts osseux utilisés actuellement servent simplement desupport passif à la cicatrisation osseuse, car ils ne possèdent pasd’éléments biologiques ostéoinducteurs.

L’absence d’ostéoinduction est une limite majeure dès lors que l’onveut utiliser ces produits pour traiter des défauts de volume impor-tant. De nombreuses recherches sont en cours afin de développerdes matériaux qui posséderaient les propriétés de l’autogreffe sansen avoir les inconvénients : quantité limitée, morbidité du site don-neur. Deux stratégies sont actuellement développées : la premièreconsiste à utiliser des facteurs de croissance (BMP) et la deuxième,à « cellulariser », le matériau avec des cellules ostéogéniques.

5. LES MEMBRANES.5.1. DÉFINITION:

Les membranes permettent de créer une barrière physiqueentre le défaut osseux et les cellules épithéliaux-conjonctives afin deprotéger le caillot sanguin et favoriser la recolonisation du défautpar des cellules osseuses. Les membranes sont principalement utili-sées dans les traitements de régénération osseuse guidée et derégénération tissulaire guidée .Elles sont aussi utilisées pour préve-nir la résorption osseuses post-extraction en étant placées directe-ment sur l’alvéole ou en étant associées à un comblement alvéo-laire. Une grande variété de membranes existe, différenciées parles biomatériaux qui les constituent et leurs caractéristiques phy-siques, afin de répondre à toutes les indications cliniques.

5.2. INDICATIONS ET TYPES D’UTILISATION:

Les membranes peuvent être utilisées seules ou associées aux maté-riaux de comblement:

5.2.1. Les membranes associées aux matériaux decomblement

Plusieurs études ont montré une préservation de dimensions de l’al-véole après l’avulsion lors de l’utilisation de matériaux de comble-ment tels que les xénogreffes avec des membranes.

On observe une accélération de la formation osseuse pendant lessix premiers mois de la cicatrisation lorsque les alvéoles combléessont protégées par une membrane. La membrane serait ostéo-conductrice. Elle joue un rôle important dans la cicatrisation initialeen agissant comme un agent ostéo-promoteur et favorise la régéné-ration osseuse. Cependant, les alvéoles protégées par une mem-brane ne présentent pas une quantité d’os néoformé plus impor-tante que les sites non recouverts par une membrane et ceci àn’importe quel moment de la cicatrisation. L’utilisation des mem-branes en association avec les matériaux de comblement n’appor-terait donc pas un bénéfice significatif . La préservation des dimen-sions de l’alvéole observée dans une étude récente serait seulementdue aux matériaux de comblement.

Quand elles sont utilisées avec les greffes osseuses (type greffe enonlay) ou comblements osseux pour renforcer la crête édentées,l’avantage clinique est certain. Leur rigidité protège le site en amor-tissant et en évitant les micros mouvements responsables de lanécrose et de l’accélération de la résorption du comblement. Ellefait office de barrière durant la phase critique de cicatrisation. Elle évite la croissance épithéliale et réserve un espace pour larégénération osseuse.

5.2.2. Les membranes seules

L’étude de HOFFMANN porte sur l’utilisation des membranesseules (membranes d-PTFE) afin de favoriser la régénération desalvéoles post-extractionnelles. Il a réalisé pour cela 276 extractionsdont les alvéoles ont été recouvertes d’une membrane et d’un lam-beau. Après 12 mois de cicatrisation, le volume osseux est signifi-cativement préservé. Les membranes utilisées seule servent donc à

Image E-1532 : Etat initial après avulsion

Image E-1537 : Vissage des deux greffons mentonniers.

Image E-1534 : Greffe osseuse, mise en place du premier prélèvement

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implantologie



implantologie

la préservation des tissus osseux après une avulsion.

Une autre étude a comparé les effets des membranes utiliséesseules (membrane résorbable) des matériaux de comblement seulset les membranes associées aux matériaux de comblement pouréviter les résorptions osseuses suite aux avulsions. Les alvéoles uni-quement protégées par une membrane montrent des résultats équi-valents aux autres types de traitements préventifs (2,9 mm pour lesmembranes seules, 2,4 mm pour les membranes associées aumatériau de comblement et 3 mm pour le matériau de comblementseul). Les membranes utilisées seules peuvent donc assurer une pré-vention de la résorption équivalente aux matériaux de comblementseuls, mais leur association n’apporte pas de bénéfice visible.Cependant, ce traitement est compromis en cas de collapsus de lamembrane. En effet, si les murs osseux persistant ne permettent pasde soutenir la membrane, alors on aboutit à l’échec du traitement.

Cela dépend aussi du nombre de murs pour l’apport vasculaire.

En résumé, l’utilisation d’une technique mixte est préconisée pourles alvéoles présentant un défaut osseux résiduel supérieur à 1cm3afin de limiter les complications cliniques. Le matériau de comble-ment sert de matrice à la néoformation osseuse et maintient lamembrane, tandis que cette dernière stabilise le caillot sanguin etisole les tissus conjonctifs.

5.3. CAHIER DES CHARGES

Les membranes doivent donc être biocompatibles, imperméablesaux cellules épithéliales et conjonctives et perméables aux facteursde croissance. Elles doivent également maintenir un espace suffi-sant en résistant à la pression des tissus périphériques, être facilesd’utilisation et avoir un haut degré de résorption pour les mem-branes résorbables. Elles ne doivent pas interférer avec le tissu néo-formé et doivent rester en place pendant 4 à 6 semaines sans êtreexposées ou colonisées par des agents pathogènes. Il existe ungrand nombre de membranes présentant chacune des avantages etdes inconvénients. Le choix se fait donc en fonction de la situationclinique. Les membranes sont classées en deux catégories : lesmembranes résorbables et les membranes non résorbables.

5.4.:TYPES DE MEMBRANES:

5.4.1 Membranes non résorbables

Les membranes non résorbables ont l’avantage d’être facile àmanipuler et à fixer à l’aide de vis ou de clous spécifiques sans lesdétériorer. Certains types de membranes non résorbables sont ren-forcés par une armature en titane afin d’améliorer leur résistance etleur modelage. Elles sont destinées à rester sur le site opératoirependant plusieurs semaines et permettent donc une régénérationosseuse. Leur utilisation nécessite obligatoirement une deuxièmeintervention pour les retirer ce qui augmente le coût du traitement,le risque d’infection et le temps de cicatrisation. Dans certainessituations les membranes non résorbables sont particulièrementindiquées notamment lorsque la gestion des tissus mous est difficile.

a) Les membranes Téflon : GORE TEX

Ce sont les toutes premières membranes utilisées pour favoriser larégénération osseuse et celles qui disposent du plus important reculclinique. Elles sont constituées d’elytétrafluoréthylène expansé (e-PTFE). Leur porosité est asymétrique, elles sont perméables auxfluides vasculaires mais imperméables aux cellules épithéliales etconjonctives. Les membranes Téflon sont disponibles sous troisformes :

• La Gore Tex Parodontale Matériel (GTPM) qui est surtout utiliséepour la régénération tissulaire guidée

• La Gore Tex Augmentation Matériel (GTAM) qui est utilisée pourla régénération osseuse guidée et qui possède deux parties : uneinterne et une externe moins rigide

• La Gore Tex Régénérative Matériel Titane Renforced (GTRM-TR)qui est utilisée en parodontologie et en implantologie et qui est ren-forcée par une structure en titane afin d’être lus maniable, de nepas se déformer sous le poids du lambeau et de protéger le caillotsanguin.

b) Les membranes titanes

Les membranes titanes sont des membranes rigides et nonporeuses. Elles présentent un taux d’échec important en raison deleur non porosité qui n’assure pas une vascularisation suffisante eten raison d’un risque d’exposition élevé.

c) Les membranes biobranes

Ces membranes sont synthétisées à partir d’un mélange hypo-aller-gène de peptides purifiés provenant du collagène : une coucheexterne semi perméable à base de silicone et une couche interne àmaille très fine à base de nylon. Elles sont adhérentes, durables,flexibles, et non allergènes. Leur porosité permet le passage demolécules notamment des antibiotiques, mais elles restent imper-méables aux bactéries.

d) Les membranes nucléo pores

Les membranes nucléo pores sont des membranes biologiquementinertes. Elles possèdent une structure polymétrique très fine à based’acétate et de nitrate de cellulose purs ce qui les rend hydrophiles.Elles se caractérisent également par des pores uniformes d’un dia-mètre compris entre 0,025 µm et 10 µm et a une épaisseur de 90 à170 µm. Elles sont très fragiles ce qui les rends difficiles à manipuler.

e) Les filtres membranes nucléopores

Les membranes nucléo pores sont des membranes lisses composéesde polycarbonates dont les perforations calibrées sont obtenues pardes bombardements ioniques. Le diamètre des pores est comprisentre 0,015 µm et 12 µm.

5.4.2. Membranes résorbables

Les membranes résorbables sont constituées de collagène synthé-tique ou naturel. Leur résorbabilité est leur principal avantage puis-qu’elle supprime la deuxième intervention de retrait de la mem-brane. Leur élimination se fait par le biais d’une hydratation, d’unedéformation, d’une dégradation et d’une résorption ce qui n’inter-fère pas avec la cicatrisation osseuse. Elles présentent également unmeilleur rapport efficacité/ coût et une diminution des complications

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implantologie

post-opératoires. Néanmoins, leur vitesse de résorption est variabled’un individu à l’autre en fonction des degrés d’inflammation, cequi diminue la prédictibilité du traitement. La résorption peut seproduire avant la fin de la régénération osseuse complète et interfé-rer avec la cicatrisation. Une membrane doit idéalement restée enplace pendant 4 à 6 mois minimum.Donc en raison de leur grandeflexibilité, il est nécessaire d’associer les membranes à un matériaude comblement pour éviter qu’elles ne s’affaissent.

a. Les membranes collagéniques

Les membranes collagéniques ont l’avantage de favoriser l’hémo-stase en recrutant mes plaquettes sanguines et en stimulant les liai-sons entre les molécules de fibrine afin d’initier la formation ducaillot sanguin. Elles favorisent également le chimiotactisme enrecrutant des fibroblastes. Leur utilisation est aisée et elles sont bientolérées par l’organisme. Sa faible antigénicité couplée à ces effetsfavorables à la cicatrisation en fait un matériau de choix. Elles peu-vent être d’origine bovine, porcine ou humaine. Certaines possè-dent des fibres de collagène réticulées qui se résorberont plus lente-ment mais elles présentent une fragilité accrue. Pour la majorité larésorption se fait en 8 à 18 semaines selon la membrane. Parmi lesmembranes collagéniques, on trouve:

• La membrane Ossix® plus, élaborée à partir d’un collagène por-cin, conserve sa fonction de barrière pendant 6 mois si elle n’estpas exposée et se résorbe en 8 à 10 mois. Elle est maniable etflexible et particulièrement indiquée pour la régénération osseuseguidée.

• Les membranes Biomed® et Biomed Extent®, d’origine bovine,présentent une structure semi poreuse et tridimensionnelle grâce àleurs formaldéhydes ce qui favorise le maintien du caillot sanguin.Elles sont principalement indiquées pour la régénération tissulaireguidée. Leurs fonctions de barrière ne durent que 4 à 7 semaines etelles se résorbent en 8 semaines.

• Les membranes bicouches : Bio-Gide® ou Hypro-sorb® sont syn-thétisées à partir de collagène pur de type I ou III. Leurs structuresest en bicouche, avec une surface poreuse de collagène des cellulesosseuses ainsi qu’une surface à l’os afin de stabiliser le caillot san-guin et permettre l’évolution des cellules osseuses ainsi qu’une sur-face lisse qui se positionne face aux tissus mous afin d’empêcherleur croissance. Ces membranes se résorbent lentement, ont unebonne biocompatibilité, une résistance importante aux déchire-ments et une faible antigénéicité. Elles sont utilisées dans tous lestypes de traitements parodontaux : RTG, RGO ou associées auxImplants.

• Les membranes Cova TM Max.

Membrane constituée de collagène acellulaire de type I. Excellentesouplesse d’utilisation. Il n’existe aucune déchirure, transparente,malléable et façonnable dans toutes les formes et dimensions mêmeaprès hydratation. De plus la mise en place est prédictible. Cettemembrane favorise l’intégration des lambeaux des sinus conjonctifset le passage des nutriments essentiels. Elle apporte l’avantage d’unmatériau résorbable avec la résistance mécanique habituellementpropre aux matériaux non résorbables.

Les membranes collagéniques peuvent être imprégnées d’antibio-tiques, notamment de gentamicine, afin de prévenir les infections etd’accélérer la néo vascularisation de l’alvéole. La cicatrisation dutiers coronaire de l’alvéole débute deux semaines après celle destiers apicaux et médians en raison de la contamination bactériennedu site par l’environnement buccal. La gentamicine permettrait deréduire la contamination bactérienne et d’accélérer la cicatrisationde l’alvéole. Les antibiotiques ont également été associés à desmatériaux de comblement comme le Bio-Os.

Cas clinique : Comblement sinusien

Image F-1339 : Décollement du lambeau et incision en arc de cercle

Image F-1547 : Mise en place du biomatériaux

Image F-1549 : Suture hermétique des bord du lambeau.

Image F-1545 : Ostéotomie de la fenêtre osseuse qui est enlevée et serabroyée et incorporée au comblement de biomatériaux .on visualise le pédi-cule alvéolaire supérieur moyen qui est plaqué en interne contre la corticaleosseuse, fine du à sa résorption.

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implantologie

b. Les membranes synthétiques.

• Les membranes synthétiques se résorbent par le biais d’unehydrolyse et leur vitesse de résorption dépend du pH et de la com-position chimique du site opératoire. On trouve plusieurs sortes demembranes synthétiques :

• La membrane Vicryl® composée de polyglactine® organisée enréseau, possède des pores d’une taille inférieure à 2 m et est com-plètement biodégradable. Il existe une membrane vicryl® tissée quise résorbe en 4 semaines et une membrane vicryl®/collagène quise dégrade plus rapidement.

• La membrane Résolut® à base de copolymères d’acide polylac-tique et poly glycolique, se résorbe en 4 à 6 semaines. Elle est prin-cipalement indiquée pour les alvéolyses partielles et les récessions.

• La membrane Paro guide® est constituée de collagène bovin réti-culé et de chondroïtine sulfate. Elles se résorbent en 4 à 8semaines. Leur surface est couverte d’aspérités pour favoriser ledéveloppement des fibres desmodontales. Elles sont donc indiquéespour la RTG.

• La membrane Guidor® est composée d’acide polylactique traitépar un ester d’acide citrique. Leur structure créé un espace réelentre une couche externe présentant des perforationsRectangulaires qui s’opposent à la prolifération des tissus conjonc-tifs et une couche interne présentant des perforations circulairespour favoriser la diffusion des facteurs de croissance. Elles se résor-bent en 6 semaines minimum.

• La membrane Etik-Patch® constituée d’élastine et de fibrine d’originebovine et de polygactine, présente une composition très proche des tis-sus conjonctifs humains. Elle se résorbe en 4 à 6 semaines.

c. Critères de choix entre membrane résorbable etnon résorbable.

Une étude a été réalisée sur 25 patients pour comparer l’efficacitédes membranes non résorbables (e-PTFE) par rapport aux mem-branes résorbables (membrane collagénique). Des défauts osseux àtrois parois résiduelles ont été comblés par une xénogreffe et l’uneou l’autre des membranes. L’auteur observe un comblement de l’al-véole par du tissus osseux de 92% avec les membranes résorbableset de seulement 78% avec les membranes non résorbables. Cette diffé-rence est expliquée par l’exposition beaucoup plus fréquente des mem-branes non résorbables qui nécessite leur dépose et réduit le processusde comblement. On choisira donc préférentiellement une membranerésorbable associée à un matériau de substitution osseuse.

Cas clinique : Comblement osseux au niveau du maxillaire supé-rieur chez une patiente âgée de 47 ans, avec parodontite terminale. Le comblement est composé de chips osseux et de matribone (col-lagène type 1 et 3, hydroxyapatite et B phosphate tricalcique )

Image J-7744 : Les dents 13,12 11, 21,22 sont à extraire, suite à une paro-dontite terminale

Image J-7662 : Broyage des chipsd’os spongieux

Image J-7663 : Récupérationdes particules dans un godet

Image J-7738 et image J-7741 : Elimination de l’ensemble du tissu de gra-nulation avant le comblement

Image J-7651 : Un lambeau est effectué avant les avulsions

Image J-7740 :Les alvéolessont curetées

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implantologie

6: LES IMPLANTS DE FAIBLE DIAMÈTRE

6.1. LES MINI-IMPLANTS

Dès 1976, le SENDAX avait créé le concept des mini-implants, àmise en charge immédiate sous des prothèses transitoires, et à cetteépoque ces mini-implants étaient déposés après la période de cica-trisation.

Depuis cette période, de nombreuses firmes, encouragées par lesbons résultats observés, ont fabriqués des mini-implants, amenantdès 1998 l’accord de la Food and Drug Administration (FDA) àl’utilisation des mini-implants pour un usage à long terme.

Cette technique n’a pas pour but de remplacer les implants conven-tionnels, mais est un instrument de plus dans l’arsenal thérapeu-tique.

D’un diamètre compris généralement entre 1,8 mm et 2,5 mm, lemini implant a été développé dans le but d’assurer une stabilisationimmédiate des prothèses amovibles et d’assurer une fonction transi-toire quand la pose des implants est associée à une régénérationosseuse guidée ou si leur stabilité primaire est réduite, les implantssont enfouis ou placés en un seul temps chirurgical sans mise encharge. Dans ces cas, les techniques de temporisation sont prati-quement limitées à la prothèse amovible et au bridge collé.

Souvent, le même problème de temporisation se présente aussiquand, après une avulsion, la pose des implants est différée.

6.1.1. Indications:

Les mini-implants présentent comme indications :

• La stabilisation immédiate et à long terme de la prothèse adjointemandibulaire. Un recul clinique de plus de vingt ans et les travauxdes différents chercheurs ont permis l’obtention de l’agrément de laFDA pour la stabilisation immédiate et à long terme des prothèsesadjointes complètes mandibulaires

• Stabilisation provisoire.

• Prothèse fixe transitoire.

• Dent unitaire transitoire de longue durée.

• Orthodontie

6.1.2. Les Intérêts:

La pose des mini-implants nécessite une technique non invasive etla mise en charge immédiate est possible.

Les techniques chirurgicales et prothétiques sont simplifiées, ce quientraîne une réduction du coût global du traitement.

Cette technique est adaptée à la stabilisation de prothèses totales(KADOUCH, 2010).

6.1.3. Stabilisation de prothèse complète:

Le rapport de consensus de Mc Gill établi en 2002 au Canada pré-conise d’ailleurs la mise en place de deux implants symphysairesentre les foramens mentonniers comme le véritable traitement stan-dard du patient complètement édenté à la mandibule.

Dans un certain nombre de cas, les déficits de volumes osseuxmandibulaires peuvent contre indiquer de manière temporaire lespossibilités qu’offre l’implantologie.

Le recours aux techniques de greffes osseuses n’est pas toujourssouhaité par le patient pour d’autres raisons.

Une alternative repose sur l’apport des mini-implants, évitant ainsila phase chirurgicale intermédiaire de greffe osseuse souventredoutée des patients.

La prothèse amovible reste mal supportée par les patients : crochetsmétalliques, nausées, bourrage alimentaire, surépaisseur au niveaudu palais, mobilité, gêne à la masticatication…. En plus, mêmeretouchée pour rester à distance du site implanté, elle reste la causeprincipale de transmission prématurée des charges oclusales sur lesimplants sous-jacents.

Quant aux bridges collés, leur rendement esthétique est élevé.Néanmoins, leur descellement (ou décollement) est délicat d’unepart, et ils sont indiqués pour les endentements réduits (une à deuxdents) d’autre part.

Une prothèse provisoire fixe «à distance» du site d’avulsion ou dusite d’implantation serait la solution idéale. Pour supporter cetteprothèse provisoire, des implants transitoires peuvent être posés

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Image J-7737 : Comblementdes alvéoles de particules d’osspongieux

Image J-7732 : Une éponge dematribone est appliquée sur le ver-sant vestibulaire pour éviter touterésorption

Image J-77 30 :

Suture du site par despoints simples



implantologie

dans certaines situations en dehors des sites d’implantation défini-tive. Ces implants peuvent offrir une stabilité primaire compatibleavec une mise en charge immédiate.

Présentation d’un cas de pose de mini-implants pour stabiliser uneprothèse mandibulaire.

Cas clinique : Mise en place d’implants niveau mandibulairede faible diamètre chez un patient ayant eu un traumatisme facialeaprès un accident de voiture.

6.2. LES IMPLANTS COURTS

Les techniques implantaires évoluent constamment et on a vu appa-raître un nouveau type d’implants : les implants courts. On parled’implants courts lorsque leur longueur est inférieure à 8 mm Lesfabricants ont développé ce type d’implants suite à certaines situa-tions cliniques délicates. Ils permettent de pallier aux problèmes demanque au niveau des hauteurs osseuses.

Il en existe différents modèles.

6.2.1.Avantages:

• Plus l’implant est court, plus il est placé dans un os de densitéhomogène. En n’ayant pas à traverser des couches d’os de densitéparfois très différentes, le chirurgien peut mieux adapter son proto-cole de forage et ainsi obtenir une meilleure stabilité initiale.

• Selon SHALAK, l’implant court bouge dans l’os, l’os se déforme,il agit comme un rupteur de contrainte. L’implant long ne bouge pas

(...)

Image H-30 : Radio panoramique avant implantation

Image H-31 : Implant OBI, EuroTeknika, diamètre 2mn.

Image H-27 : Cicatrisation gingivale après quelques semaines de l’intervention

Image H-29 : Mise en place de la prothèse en bouche qui rétablit l’esthétique .

Image H-24 : Mise en place de 4 implants mandibulaires en situation 33,

34,43,44

Image H- 25 : Coupe frontale radiologique, on visualise la perte osseuse

verticale et horizontale, la crête est en lame de couteau

Image H- 28 : Intrados de la prothèse amovible compléte



implantologie

dans sa région apicale, on va avoir un phénomène de fatigue quiaboutit à un risque de fracture.

• Des études biomécaniques récentes montrent que les contraintesaugmentent avec la longueur de l’implant et l’importance de sonancrage bi-cortical. Pour un implant court, les contraintes méca-niques appliquées sont moins marquées. Avec une surface d’ostéo-intégration identique, un implant court et large génère moins decontraintes qu’un implant long et étroit. Il faut donc, pour chaquesituation clinique, déterminer la longueur optimale. Les implantscourts de Bicon ont fait l’objet de recherches depuis 1997, et ontété présentés à la profession en 2002. Des auteurs comme Gentile,Chuang, et Dodson, (dans l’IJOMI novembre et décembre2005)(J.R FRIEDBERG, T. VOGIATZI, D. PERDIKIS, et E.IOANNI-DOU,), affirment que ce type d’implant »peuvent être une optionmédicalement acceptable pour faciliter la restauration prothétiqueoù la hauteur d’os alvéolaire est limitée où les limitations anato-miques existent. » Les implants Bicon ont un diamètre assez largece qui diminue les forces transmissent au niveau cervical : Noustravaillons avec des implants courts depuis 10 ans, l’implant courtaurait d’autres avantages .L’utilisation d’implant court dont la lon-gueur est inférieure de 10 mm- n’est pas, contrairement aux idéesreçues, un implant de « dernier recours » : l’indication de son utili-sation dépend des données biomécaniques.

• Ils diminueraient donc les indications de comblement sinusien.

• Par conséquent cela diminue la durée du traitement et le nombred’interventions. De toute façon, quel que soit le type d’implantscourts, les études les plus récentes ont montrées que les forces seconcentraient sur 4-5 premières spires de l’implant et que les capa-cités biomécaniques ( le « stress Brea King ») importaient plus quela longueur de l’implant….

En conclusion, l’utilisation des implants courts peuvent rendre ser-vice dans bien des cas et l’amélioration tant au niveau morpholo-gique de de l’état de surface a encore permis d’optimiser leurostéo-intégration mais cela ne permet pas d’éviter dans tous les casle recours à des techniques d’élévation sinusienne qui, si elles ontbien maitrisées permettent d’augmenter les chances de succès àlong terme.

6.2.2.Inconvénients:

• Il existe toujours une petite résorption osseuse après la pose d’unimplant, si on met un implant très court, cela diminue encore sahauteur dans l’os.

• L’indication sera limitée dans le cas où l’’on a de grandes édenta-tions

• Risque de désintégration plus importante car il bouge plus facile-ment dans l’os.

• On ne peut pas implanter ce type d’implants dans un os de faibledensité (D3, D4).

• Pas de mise en fonction immédiate, il faut attendre l’ostéo-inté-gratio

6.2.3 Conclusion des implants courts

L’intérêt pour ces implants est contrasté. D’une part, ils rendent debons services dans des cas limités, pas totalement favorables maisaussi défavorables. Ils simplifient les procédures opératoires.Cependant, ils ne semblent pas aussi fiables dans le temps, il y a ungros risque de désosteointégration.

Cas clinique 1 : Pose d’un implant court, 20 ans auparavantchez une patiente âgée à l’époque de 35 ans

(...)

Image B-dscn 0143 : Radiographieargentique alvéolaire avant la posede l’implant

IImage B-DSCN 0141: Radiographie argentique alvéolaire après la pose dela superstructure implantaire

Image B-DSCN0139 : Radiographie de contrôle a 5 ans post opératoire

mage B-DSCN 0142 :Radiographie après pose del’implant



implantologie

Cas clinique 2: Pose de deux implants dans les secteurs maxil-laires supérieurs et stabilisation d’une prothèse partielle amovible, ily a 21 ans

Cas clinique 3 : Patiente de 60 ans qui ne supporte plus sa pro-thèse amovible .

Des implants en secteur 13,14,15 sont posés .

(...)

Image B- DSCN 140 : Panoramique, 20 ans post opératoire, aucune perteosseuse n’est à signaler

Image C-132 et image C-137 : Radiographie et prothèse en bouche dessecteur 24, 25 sans particularité .

Image C-136 la patiente a subi les avulsions de toutes les dents, il ne resteen bouche que les prothèses sur implants .la pose d’implants dans les sec-teurs antérieur est a prévoir

Image C1-15: Radiographie après la pose

Image C1-16: Radiographie de contrôle 16 ans après. Au niveau des

implants il n’existe aucune perte osseuse horizontale et verticale. Par contre

les dents 16,17 sont en stade terminal d’alvéolyse et seront à extraire.

Image C-131,138 : Radiographie et visualisation des implants en bouche,aucune résorption, ni récession gingivale n’est visible dans le secteur 14,15



implantologie

Il est aussi possible de n’effectuer aucun comblement si l’esthétiqueest fiable (cas clinique dossier L° IMG7747- IMG7601), mais cescas cliniques sont exceptionnels et rares, bien entendu avec l’ac-cord de la patiente : cas clinique dossier G= image 1/2/3/4.

Cas clinique LAucune greffe osseuse n’est réalisée chez cette patiente qui a subile remplacement de 21 par un implant.

Cas clinique G : patiente de 65 ans qui se présente pour réhabi-litation prothétique global.2 implants sont posés en situation 12 et14, l’implant 14 est incliné en direction mésial pour éviter la perfo-ration du sinus, la patiente a refusé une greffe osseuse sinusienne.

(...)

Image C1-22 : Radiographie objectivant un implant posé pour remplacer la

dent 25, cas clinique réalisé il y a 12 ans .

Image C1-21 : Deux implants mandibulaires courts ont été réalisés pour sta-

biliser un bridge de longue portée. Aucune résorption n’est constatée dix

sept ans après la pose des implant.

G-image 1:panoramique après la pose des implants

G-image 2 défilé panoramique de contrôle après pose de la pro-thèse définitive

image L-IMG7747 la perte horizontale a été compensée par l’es-thétique de la couronne prothétique, le collet a été maquillé par uncolorant couleur gingivale.

L-IMG 7601 la réalisation esthétique est possible car la patienten’a pas un sourire gingival. Ce cas clinique demande une préétude clinique et esthétique et bien entendu en accord avec lapatiente.


CONCLUSION GÉNÉRALE:Toutes les solutions énoncées ont fait leur preuve. Ces solutions sontchoisies en fonction du cas clinique et de la demande du patient.Une collaboration Praticien-Patient est nécessaire avec une étudepréclinique rigoureuse et l’appui d’examens complémentaires tou-jours plus performantes. Il est aussi possible de n’effectuer aucuncomblement si l’esthétique est fiable, mais ces cas cliniques sontexceptionnelles et rares, bien entendu avec l’accord du patient.

Il est possible aussi d’incliner les implants pour éviter les structuresanatomiques, souvent à la demande du patient qui refuse une chi-rurgie plus conséquente. Ces cas cliniques sont souvent aussi com-pliqué à réaliser. L’ étude préprothétique doit être minutieuse et l’oc-clusion est un facteur clef de réussite.

G-image 3 defilé panoramique de contrôle à 15 ans post opéra-toire

G-image 4 prothèses en place depuis 15 ans,ce résultat ne peutêtre obtenu que par un réglage optimum de l’occlusion avec desséances de contrôle régulières, tous les six mois pour les deux pre-mières années suivi d’un contrôle annuel pour les suivantes et unemotivation à l’hygiène répétée.


implantologie



La première promotion d’internes DESCO (Diplôme d’études spé-cialisées en Chirurgie Orale) médecins et dentistes sort en ce moisde Novembre 2015. Ce jeune diplôme, créé il y 4 ans, est destinéà former des spécialistes en chirurgie orale, nouveau terme pourparler du domaine de la stomatologie. Il consiste en une doubleentrée, à la fois par les études médicales et celles d’odontologie : ilest donc accessible par l’ECN et l’internat dentaire. La maquette del’internat de Chirurgie Orale est filiarisée et comporte 8 semestres :3 semestres à réaliser en Chirurgie Maxillo-Faciale, 3 semestres enOdontologie et 2 libres. Cette double entrée du diplôme caractérisele fondement même de la Chirurgie Orale.

Il faut savoir que ce diplôme a d’abord été créé pour répondre àune demande en matière de Santé publique, à savoir la pénuriecroissante en Médecins Stomatologues. En effet, en 2013 il y avait800 stomatologistes en France soit une densité nationale enmoyenne de 1.1 stomatologues pour 100 000 habitants. L’âgemoyen était de 59 ans.

La formation en Chirurgie Orale permet alors aux internes de pou-voir prétendre à une activité libérale ou hospitalière avec la mêmecompetence diagnostique et thérapeutique que les stomatologistes.

L’activité pratique comprend : avulsions simples ou complexes(dents de sagesse, canine incluse, germes surnumeraires,…) ;implantologie dentaire et chirurgie pré implantaire (greffesosseuses, sinus lift) ; la traumatologie des bases osseuses maxil-laires ; chirurgie endodontique ; chirurgie orthodontique (vis d’an-crage, corticotomies) ; et toute la « stomatologie » telle que la chi-rurgie des kystes maxillaires, fermetures de communications buccosinusiennes,…

L’interne DESCO médecin bénéficie d’une formation complémen-

taire en odontologie (notion d’occlusion, prothèse, endodontie,...)

au même titre que l’interne DESCO dentiste qui lui bénéficie d’une

formation complémentaire médicale (cardiologie, hématologie,

hépato-gastro-entérologie,...). Les cours en commun portent sur la

(...)

Le DES de Chirurgie Orale : caracteristiques et questions à régler

act

ua

lité

pro

Franck AFOTA

Interne Service Chirurgie Orale et Maxillo Faciale, CHU Nice

Vice President ANICO*

[email protected]

Solene VO QUANG

Interne des Hopitaux de Paris

Presidente ANICO*

[email protected]

*Association des internes en Chirurgie Orale

26-29_N67-afota_n67P26-29-afota.qxd 10/09/15 10:18 Page26

chirurgie maxillo-faciale générale avec notamment des notions

d’anatomie, de traumatologie et de chirurgie orthognathique. A la

base du diplôme, tout a été fait pour une équité entre médecins et

dentistes, chacun conservant malgré tout son appartenance à son

Conseil de l’Ordre. Le but était de créer de véritables chirurgiens

qualifiés pour traiter les pathologies de la sphère orale et opérer au

bloc opératoire sous anesthesie locale ou générale.

Le stage en odontologie forment les internes DESCO aux actes

simples de chirurgie orale ainsi qu’à l’implantologie et à la chirur-

gie pré implantaire (osseuse et muco gingivale). Les stages de chi-

rurgie maxillo faciale permettent entre autres d’approfondir les

connaissances anatomiques, de savoir gérer des pathologies médi-

cales sévères et d’apprendre à opérer au bloc opératoire sous

anesthesie générale.

Le chirurgien oral est apte à effectuer la chirurgie des maxillaires

mais n’est pas chirurgien maxillo facial : en effet, il ne pratique ni

chirurgie plastique ni carcinologique. L’intéraction existante dans

un service dentaire ou de maxillo faciale avec chaque spécialité

(Chirurgien Maxillo-Facial, ORL, Anesthésistes ; Orthodondistes,

Parodontologues, Endodontistes) est très bénéfique pour la forma-

tion de l’interne en DESCO. Le chirurgien oral devient un réel

membre de l’équipe médico chirurgicale et a alors un rôle clef dans

la prise en charge des patients en faisant le lien entre les dentistes

omnipraticiens et les chirurgiens.

La complémentarité des stages en dentaire et en chirurgie maxillo

faciale rend la formation complète tant au point de vue théorique

que pratique.

A ce jour on compte 30 internes par an qui suivent cette formation

(15 médecins et 15 dentistes). L’organisation qui représente les

internes DESCO est l’ANICO (Association Nationale des Internes

en Chirurgie Orale).

La Chirurgie Orale remplace officiellement la Stomatologie dans

les textes.

Mais sur le terrain, ce n’est pas encore le cas. En effet, le Conseil

de l’Ordre des Médecins refuse de reconnaître la spécialité de

Chirurgie Orale et surtout la caractéristique de la double entrée du

diplôme. Ce problème tend à recréer la scission médecins dentistes

parmi les internes.*

De ce fait, un interne DESCO médecin ne peut toujours pas rempla-

cer un stomatologue. Le problème est le même pour les internes

dentistes qui ne peuvent pas remplacer un stomatologue (pour un

problème de Conseil de l’Ordre différent). Les actes pratiques sont

pourtant strictement identiques. Ceci est vrai particulièrement en

libéral où les Stomatologues et même les Chirurgiens Maxillo

Faciaux pratiquent en grande partie des actes de « chirurgie

orale » (dent de sagesse, implantologie et pré implantaire).

La collaboration est generalement excellente entre les internes

DESCO et les stomatologues, ceci particulierement dans les hopi-

taux peripheriques (manque d’internes).

La réalité du monde libéral est différente. La plupart des praticiens

stomatologistes libéraux en fin de carrière ont pour vœux la reprise

de leur cabinet et de leur patientèle par le chirurgien oral. Or ils ne

peuvent à l’heure actuelle trouver repreneur. Car le problème

d’ordre administratif est bien là et (même si des montages fiscaux

type SEL sont possibles), aucun jeune chirurgien oral ne peut offi-

ciellement remplacer ou faire une collaboration avec un stomato-

logue. Cette démarche est pourtant souvent la 1ere étape chez tout

jeune praticien avant la reprise d’un cabinet…

La solution de proposer une commission de qualification en

Stomatologie aux DESCO médecins est clairement un pas en

arrière et va contre le principe même de la Chirurgie Orale qui est

l’unité entre médecins et odontologistes au sein d’une même spécia-

lité.

Les internes DESCO médecins et dentistes sont satisfaits de leur for-

mation qui est complète et de qualité. Mais il est urgent de régler

ces questions administratives, ceci dans le but de répondre à la

demande en matière de santé publique et la raison de création du

diplôme, à savoir le remplacement des Stomatologues.

L’ANICO en appelle au Syndicat des Stomatologistes afin de trou-

ver une solution à tous ces problèmes dans l’intêret de tous, ce qui

devra permettre aux nouveaux chirurgiens oraux de collaborer

avec les stomatologistes.

Les perspectives évoquées sont celles d’un double diplôme « Oral

and Maxillo Facial Surgeon » afin de s’aligner avec nos voisins

européens. Cela reste à discuter notamment dans la réforme du 3è

cycle.

* A noter que le Conseil de l’Ordre des Medecins a été debouté

dans sa tentavive de procedure contre DESCO

Sources :

http://www.data.drees.sante.gouv.fr

http://www.conseil-national.medecin.fr/

http://www.whatsupdoc-lemag.fr


act

ua

lité

pro


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Formateur: Dr Birbes

Cours en clinique sur une journée complète en groupe limité. Présentation théorique,

travaux pratiques et chirurgies en direct autour de MIMI -Flapless . Un cours qui

permet d’acquérir des bases solides sur la méthode MIMI -Flapless (application dans

80 % des cas). Suivi post-formation assuré pour vos premiers cas.


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Module MIMI -Flapless et : Niveau Intermédiaire

Formateurs: Dr Nedjat, Dr Jean-Paul , Fanny Rougnon-Glasson

Cours sur une journée incluant l’introduction théorique à MIMI -Flapless , le rappel des

bases de MIMI -Flapless et l’application de la technique en extraction-implantation

et sinus lift indirect. Réalisation d’un TP et chirurgies en direct.

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Déjà appliqué pour la rentrée, le programme de formation Champions s’axera autour de plusieurs modules évolutifs pour un apprentissage

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Chaque formation comprendra une partie théorique, la réalisation de travaux pratiques et en�n la réalisation de chirurgies en direct conformément à la thématique du module. A�n de maintenir le confort de chacun, les cours seront dispensés en groupe limité. En�n en aval du

cours nous vous proposerons un support technique: l’équipe de formateurs se tiendra à votre disposition par téléphone ou par email si vous avez des interrogations, doutes concernant un de

vos cas chirurgicaux.NOS PROCHAINES DATES :

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1- LA GESTION DU RISQUE C’EST AUSSIÉVITER CE GENRE DE PROBLÈMES

Une patiente obèse, atteinte d’hypertension artérielle et de scléro-dermie, sous antivitamines K est hospitalisée en hospitalisation nor-male pour édentation subtotale avec extraction de 8 dents, sourcesd’infections à répétition. L’intervention se passe sans problème par-ticulier. Le praticien fait sa visite le lendemain et autorise la sortie.Suit la visite du médecin anesthésiste qui décide d’arrêter les antivi-tamines K et de passer aux HBPM sans en informer le chirurgien.Enfin l’infirmière passe en dernier ressort et remet à la patiente uneordonnance type prescrivant métrodinazole/ spiramycine, paracé-tamol, bains de bouche et acide niflumique durant une semaine. AJ3 la patiente est réhospitalisée pour hémorragie digestive hauteaux urgences. Une fibroscopie gastrique est pratiquée et durantcette nouvelle anesthésie, apparaît un état de choc septique avecbas débit. Elle est transférée en réanimation et le scanner révèleune colite ischémique qui va nécessiter une colectomie subtotale. La

colite ischémique est vraisemblablement due à une coagulationintravasculaire disséminée ayant entraîné l’occlusion des artèrescoliques.

Voilà le genre d’événements rapportés sur la base de retour d’ex-périence (base REX) qui centralise les évènements indésirablesassociés aux soins déclarés et anonymisés.

Quelle que soit la structure de traitement de ces événements selonleur gravité (allant de l’événement porteur de risque –EPR- jus-qu’aux événement indésirables graves –EIG-), qu’il s’agisse dematériovigilance, pharmacovigilance, hémovigilance, identitovigi-lance, que ces aléas soient traités localement par des revues demorbi-mortalité au sein de la cellule de gestion des risques de l’éta-blissement, audit clinique, participation aux registres, ou plus gravepar des comités d’experts judiciaires, ils ont tous en commun lanécessité d’une analyse –au moins personnelle et individuelle- pouréviter leur reproduction.

L’accréditation des médecins apporte un outil collectif, anonyme et(...)

implantologie

La gestion du risque chirurgical et l’accréditation, c’est quoi ?

Dr P.Y. BLANCHARD - Dr X. POUYATMAXILLORISQ

Organisme d’accréditation auprès de la Haute Autorité de Santé en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

30-33_N67-pouyat_n67P30-33-pouyat.qxd 10/09/15 11:06 Page30

parfaitement bien structuré pour permettre ces analyses.

Reprenons cette petite histoire initialement anodine bien que parti-culièrement grave dans son issue qui peut donc en fait arriver à toutle monde.

Chacun peut ignorer sa responsabilité en rejetant aisément « lafaute à l’autre »…

L’utilisation d’une « grille alarme » permet de façon reproductibled’identifier les différents éléments sources et les « barrières » quin’ont pas fonctionné.

Bien que le patient ait consulté le chirurgien et que sa responsabilitédirecte soit de fait engagée, c’est avant tout un travail d’équipe,associant tous les intervenants qui impose une coordination par-faite.

Au delà de la « responsabilité » l’analyse codifiée de cet EIG per-met de définir de multiples points de défaillance :

- Absence de protocole pour définir qui fait quoi.

- Passages alternatifs des différents intervenants lors de la sortiedu patient.

- Absence de communication et de concertation entre les diffé-rents intervenants.

- Ignorance par le reste de l’équipe de la procédure thérapeutiquedu chirurgien (avulsions dentaires sans interruption du traitementpar AVK).

- Application « systématique » de « recettes » sans réflexion quantà à la personnalisation du cas ignorant de ce fait les interactions etcontre-indications médicamenteuses.

- Utilisation d’ordonnances préétablies, qui plus est, distribuéespar l’infirmière sans contrôle médical.

- Délégation de tâche non contrôlée.

- Surveillance post opératoire inappropriée sur un cas complexe.

Ainsi sur chaque difficulté rencontrée lors du déroulement d’uneprocédure thérapeutique, de multiples défaillances parfois mineureset négligées peuvent en s’associant conduire à des évolutions péjo-ratives de la prise en charge d’un patient. La réflexion induite n’estpermise que par un temps suffisant d’étude rétrospective de nospratiques. Ce temps d’évaluation est en fait altéré par trois handi-caps essentiels :

- un temps dédié insuffisant lié lui même à l’objectif de renta-bilité qui nous est inculqué par la faiblesse de honoraires et unepression toujours plus forte de notre environnement de travail.

- une connaissance insuffisante de l’erreur humaine, consub-stantielle de tout exercice non réalisé par une machine, maisdont l’acceptation de fatalité est intimement liée aux « habi-tudes » et à « l’expérience » dont la « routine » interdit la clair-voyance d’imaginer une évolution vers un comportement quiserait peut-être plus adapté.

- une sensibilité insuffisante pour déjouer l’apparition pour-tant naturelle de petits problèmes.

Blasés de nos exercices, nous sommes devenus coutumiers des

performances et des conditions d’exercice dégradé auxquelles pluspersonne n’attache d’importance, endormant la vigilance de cha-cun jusqu’à la survenue d’un accident qui, tel un électrochoc,induit une évolution de rupture « MAIS TROP TARD ».

Loin d’une démarche coercitive, l’instruction permanente desretours d’expérience a permis à l’aéronautique les Petits ProgrèsPermanents qui l’on conduite (dans nos contrées occidentales déve-loppées) au niveau d’excellence reconnu. Les accidents plus nom-breux sur les modèles économiques de pays moins développésreprésentent le modèle expérimental réel qui peut corréler la sinis-tralité aux moyens mis en œuvre. Check-lists et procédures sont latraduction d’une volonté permanente d’asseoir les pratiques sur dessupports objectifs concertés. Loin d’une application technocratiquec’est une sécurisation qui s’oppose au « bon vouloir » de l’empi-risme de chacun ainsi qu’aux oublis malheureusement trop fré-quents dans les surcharges et interruptions de tâches.

2-POURQUOI UNE GESTION DU RISQUE ?L’importante augmentation des procédures judiciaires suivie del’explosion des primes de responsabilité professionnelles jusqu’à neplus pouvoir couvrir ce risque et l’impossibilité de certains profes-sionnels à obtenir une assurance a conduit les pouvoirs publics àmettre en place la dispositif d’accréditation. La Haute Autorité deSanté fut donc missionnée pour définir puis mettre en place ce dis-positif. Le premier constat, reposant sur l’importance de la fré-quence des aléas liés à l’organisation, donc évitables, a surtoutpermis de mettre en place une méthode de prise de conscience deces risques. Au sein des instances les plus en causes (plus qu’ausein des cabinets de consultations ou de soins) il était importantque les établissements de soins, qui fonctionnent en équipe et sontdonc de ce fait plus exposés aux aléas d’organisation, soient lesplus directement concernés. Agir sur une équipe « non médicale »dépendant le plus souvent d’une hiérarchie administrative est parti-culièrement complexe. Seule la certification des établissements apermis de stimuler cette gestion du risque.

Le meilleur « levier » était naturellement l’intéressement des méde-cins, premiers concernés dans les affaires judiciaires. Il devenaitdonc naturel qu’un mécanisme spécifique pour les médecins, « l’ac-créditation » puisse être le relais indispensable dans la motivationdes structures de soins.

Ainsi ont été définies les « spécialités chirurgicales ou médicalesinterventionnelles dites à risque » :

Chirurgie urologique

Gastro-entérologie interventionnelle

Neurochirurgie

Réanimation médicale

Echographie fœtale

Anesthésie-réanimation

Chirurgie pédiatrique

Cardiologie interventionnelle


implantologie

(...)


ORL et chirurgie cervico-faciale

Chirurgie viscérale générale et digestive

Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

Gynécologie et obstétrique

Chirurgie orthopédique et traumatique

Chirurgie plastique et réparatrice

Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

Radiologie interventionnelle

Ophtalmologie chirurgicale

Chirurgie vasculaire

Plus que cette démarche officielle et ce cadre règlementaire la ges-tion des risques liés aux soins devrait être une préoccupation quoti-dienne de tous professionnels de santé.

Quelques définitions :

Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est unévènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin,ou impacte directement le patient dans sa santé.

Un événement porteur de risque (EPR) représente unpresque accident sans suite ou complication

Un événement indésirable grave (EIG) est un aléa ayantentrainé une complication morbide et qui doit être déclaré (obliga-tion légale) dans la base de l’institut de veille sanitaire (INVS).

Sur 47 276 évènements indésirables associés aux soins (EIAS)déclarés par les médecins accrédités jusqu’à mars 2015 les princi-pales causes ont pu être identifiées : 27 % surviennent à cause dedysfonctionnements liés à l’équipe, 23% liés aux tâches à accompliret enfin 15% sont liés au patient lui-même.

3-QUELS AVANTAGES ?Participer à une méthode de gestion de risque est avant tout unenrichissement personnel pour sécuriser son exercice. La participa-tion à une réflexion structurée rend plus rapide et plus efficacel’analyse et la mise en place de référentiels de travail individuel.Une démarche collective est toujours source d’enseignements par le« benchmarking » de la réflexion des autres.

Changement de mode de raisonnement : à court terme il peut sem-bler que « rien ne change ». En fait insidieusement la réflexion per-sonnelle de la mise en œuvre de nos pratiques change nos réfé-rences. Sans devenir obsessionnel d’une pseudo-performance ensécurisation des pratiques, nos regards sur nos soins sont modifiésen déjouant par anticipation certains aléas prévisibles. L’objectifd’amélioration est atteint.

Chacun dans son exercice va petit à petit mettre en place des pro-cédures, édifier des barrières afin de limiter la reproduction d’évé-nements indésirables.

On apprend plus de ses échecs que de ses réussites et il faut profi-ter des erreurs des autres car la vie professionnelle est trop courtepour les réaliser toutes !

L’engagement dans l’accréditation représente donc un modèle pra-tique : mise en œuvre aisée volontaire et peu contraignante, béné-fice d’une démarche structurée reproductible, travail collectif per-mettant un échange de réflexions et un accès aux retoursd’expériences anonymes.

Par l’association au sein d’un programme annuel, d’une démarchecognitive et d’une action évaluative, être accrédité permet la valida-tion du « Développement Professionnel Continu »

Par delà l’intérêt professionnel intellectuel certain, la démarcheincitative légale permet à certains professionnels d’obtenir uneprise en charge partielle de la prime en responsabilité profession-nelle par un retour de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie

Bien entendu il s’agit d’une formidable action de formation conti-nue qui bénéficie à ce titre des subsides ou intéressements diversdédiés

4-QUELLES OBLIGATIONS ?Un programme annuel à suivre. Il reste toujours simple pour ne pasêtre dissuasif mais engageant puisque chaque action doit être réali-sée « dans les temps », seule démarche garante de la permanencede la motivation. Ce programme est aisément accessible sur le sitede la Haute Autorité de Sante (accréditation des médecins, pro-gramme de la spécialité chirurgie maxillo-faciale et stomatologie)

Un réel investissement de réflexion : seul moyen de tirer unvéritable bénéfice de ces actions et de devenir plus performantet efficace.


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INTRODUCTIONLes protocoles standards de l’implantologie axiale, imposent histori-quement le respect des délais biologiques de cicatrisation, et doncla segmentation des traitements en phases distinctes. Une fois l’ex-traction réalisée, un délai moyen de 3 mois est classiquement res-pecté avant l’implantation. Une fois en place, l’implant est laissé ennourrice 3 mois supplémentaires minimum, avant de procéder à samise en fonction, à l’empreinte, puis à la pose d’une prothèsed’usage. Un temps de traitement au moins égal à 6 mois est prévi-sible, lorsque la dent à remplacer est encore présente et à extraire.Au niveau du secteur antéro maxillaire, ou les contraintes de tem-porisation et les impératifs esthétiques sont majeurs, le protocoled’extraction implantation avec mise en charge immédiate (EIMCI),doit être discuté à chaque fois que le remplacement d’une racinenaturelle par une racine implantaire est envisagé. Un cas d’EIMCIva être présenté, afin de cerner les avantages et les difficultés tech-niques de cette procédure devenue courante dans les cas unitairesen secteur esthétique.

PRESENTATION DU CAS CLINIQUE Mr L. 28 ans, se présente à la consultation, pour avis, concer-

nant son incisive centrale, maxillaire droite, origine d’une douleur à

la mastication, de survenue récente, et brutale.

L’anamnèse dentaire rapporte un antécédent de trauma buccal,avec fracture amélo dentinaire de 11 et 21, remontant à 2 ansavant sa date de consultation.

L’examen clinique montre fêlure fracture longitudinale de la 11, etune 21 restaurée au composite, avec préservation de la vitalité pul-paire, et une 11 légèrement mobile, sensible à la percussion. Unecoloration sombre de la muqueuse alvéolaire, en regard de larégion apicale de 11, est également observée.

L’examen radiographique précise le niveau de fracture sur 21, etmontre un traitement endodontique de la dent 11, ainsi qu’un anté-cédent de résection de l’apex de cette même dent.

Les photographies relatives à la prise en charge qui a suivi le trau-matisme ont pu être récupérées auprès du praticien, et ont permisavec l’aide du patient, de reconstituer l’historique de ce secteur.

Suite au traumatisme initial, il semblerait qu’une reconstitutiondirecte en résine composite ait été réalisée. Quelques mois plustard, des signes infectieux ont poussé M. L à consulter de nouveau.Un traitement endodontique a été réalisé classiquement, secondai-rement au diagnostic de nécrose avec apparition d’une lésion api-cale sur 11. Le dépassement de pate d’obturation dans le périapex, associé à des douleurs aigues et persistantes, ont amené le

(...)

implantologie

A propos d’un cas d’extraction implantation, avecmise en charge immédiate.

Dr Luigi BERTAUDChirurgien-dentiste, ancien interne en odontologie (CHRU LILLE)

BASSE TERRE (97100, GUADELOUPE)

[email protected]

Mots clés : extraction, implantation, mise en charge immédiate, esthétique

34-40_N67-berto_n67P34-40-berto.qxd 10/09/15 10:53 Page34

praticien à réaliser une chirurgie apicale sur 11. La racine naturellede cette dent a été fracturée 2 ans plus tard, à la mastication.

PROBLEMES POSES PAR LA PRO-CEDURE CLASSIQUE EN TEMPSSEPARESPlusieurs études témoignent d’une résorption post extractionnelle,significative et précoce.(1) pouvant compliquer la gestion esthé-tique du secteur antérieur. En effet, la fonte osseuse peut atteindre50% dans le sens de l’épaisseur de la crête, et se produire dès lestrois premiers mois de cicatrisation.

Le secteur antéro-maxillaire, avec sa fine table externe, est particu-lièrement concerné par cette diminution de volume, et par sesconséquences esthétiques :

- Concavité vestibulaire, et donc préjudice esthétique entermes d’harmonie des volumes avec les dents adjacentes, ettroubles liés au naturel de l’émergence de la prothèse.

- Diminution du volume et du niveau d’attache des papilles,et donc préjudice esthétique, (triangles noirs) et fonctionnel àl’élocution.

- Effondrement du volume crestal dans le sens vertical, etdonc augmentation de la hauteur de la couronne clinique.

La temporisation est également problématique, et néanmoins indis-pensable à ce niveau :

- Prothèse amovible. (Difficulté psychologie d’intégration,esthétique parfois peu satisfaisante, difficultés fonctionnelles.)

- Prothèse collée. (Impose le collage aux dents adjacentes,avec nécessité de dépose et recollage au 2ème temps, à la réa-lisation de l’empreinte, et dépose finale le jour de la pose.)

PRINCIPE ET INTERET DE L’EIMCIDans le cas de l’EIMCI, l’avulsion de la dent condamnée, est immé-diatement suivie de l’implantation. Elle a lieu en tenant compte desimpératifs prothétiques, et non du volume anatomique disponible.Le volume « utile » doit donc être favorable, et implique de savoirreconnaitre les contre indications anatomiques locales. (Déficitosseux vestibulaire notamment.)

Une fois mis en place, un faux moignon provisoire sur lequel estrebasé (fixé) la coiffe provisoire, est transvissé directement sur l’im-plant. La stabilité primaire doit donc être suffisante, et on estimequ’un minimum de 40 Ncm en serrage final de l’implant doit êtreobtenu. (La encore, le volume osseux disponible, et notamment lahauteur « sus apicale » initiale sont des paramètres à prendre encompte.)

Au niveau fonctionnel, une sous occlusion statique et dynamiquedoit être observée, afin de limiter les contraintes mécaniques nui-sibles.

La sélection des patients pouvant bénéficier d’une EIMCI doit donctenir compte du niveau de coopération, ainsi que d’éventuellesparafonctions occlusales.


implantologie

(...)

1. Lésion apicale sur 11.

3.Obturation radiculaire.

5. Chirurgie apicale.

7.Cliché post chirurgie apicale.

6. Fermeture.

4. Cliché post traitement endodon-tique.

2.Traitement endodontique par voieorthograde.


MISE EN ŒUVRE DU PLAN DETRAITEMENTEtant donné les conditions anatomiques favorables, et le souhait dupatient d’éviter une temporisation amovible, un protocole d’EIMCIest proposé, puis mis en œuvre chez ce patient.

L’extraction- implantation avec mise en fonction esthétique immé-diate améliore le maintien des papilles interdentaires, indispen-sable au succès esthétique final (2), tout en garantissant le confortd’une solution fixe pendant les 3 mois de la période d’ostéointé-gration. L’utilisation d’un pilier provisoire antirotationnel transvissédans l’implant et noyé dans la résine d’une structure armée com-portant un blocage palatin limite les risques de mobilité de l’im-plant et apporte ainsi une solution rapide et fiable.

(...)38N°67 - septembre 2015LLSS

implantologie

8.Vue clinique initiale.

12. Vue vestibulaire post implantation.

13.Vue après mise en place de la couronne transvissée.

9.Vue occlusale, en phase d’urgence.

10. Implant Icone 50 – 15 (Medical Production.)

11. Vue occlusale post implantation. Niveau du col 3 mm sous la JAC

14.Vue à + 4 mois. (Dépose de la coiffe provisoire)

15. Vue avec transfert en place.


La 21 est également préparée sur demande du patient, qui latrouve finalement inesthétique, en comparaison de la coiffe provi-soire sur implant.

implantologie


16.Vue avant mise en place définitive des prothèses. (+ vue du moignon de21 après dépose du composite et préparation.)

20.Cliché post extractionnelimmédiat.

21.Cliché post implantation

22.Cliché avec coiffe provisoire

en place.

23. Cliché de fin de traitement.

18.Mise en place du pilier transvissé.

24. Vue clinique de face, à + 4 ans post pose de la coiffe sur implant.

25. Cliché retro alvéo-

laire, réalisé 4 ans après

le dernier RDV.

19.Scellement des coiffes zircone-céramique.

17. Vue occlusale avant pose.


CONCLUSIONLa réhabilitation de l’édentement unitaire antérieur, présente desparticularités multiples, dont l’impératif d’une intégration esthétiqueparfaite, au sein du volume parodontal.La gestion de ces édentements nécessite une approche thérapeu-tique spécifique, notamment en terme chronologique.A chaque fois que la qualité et le volume du site à implanter le per-mettent, le protocole d’extraction implantation est à privilégier, avecmise en charge immédiate.(3) Parmi les avantagesdu protocole, la temporisation fixe immédiate, et donc l’absenced’impact psychologique lié à la perte d’une dent, en particulierdans ce secteur. De plus,en offrant aux tissus mous superficiels, un « conformateur » immé-diatement après l’extraction, le relief papillaire, et gingival engénéral est préservé d’une fonte difficilement quantifiable, et par-fois complexe à gérer secondairement.

(1) ATWOOD DA : Post extarction changes in the adult mandibleas illustrated by microradiographs of mid sagittal sections andserial cephalometric toengenograms. J Prosth Dent1963 ; 13 :810-824.

(2) JEMT T : Regeneration of gingival papillae after single-implanttreatment. Int J PeriodonticsRestorative Dent 1997 Aug ; 17(4) : 326-33

(3) LEVING BP : Immediate temporization of immediate implants inthe esthetic zone evaluating survival and bone maintenance.Compend Contin Educ Dent. 2011 May ; 32(4) : 52-6, 58-60,62.im

plantologie


Remerciements :Illustrations, Nicolas Seibert, étudiant en chirurgie dentaire.



INTRODUCTION

Enfouir les implants et différer leur mise en chargereste aujourd’hui l’option la plus fréquemment choisie.Ce critère d’ostéo-intégration défini par Brånemark[1] il y a plus de trente-cinq ans n’est plus considérécomme une condition sine qua non au succès desréhabilitations implanto-portées. La mise en chargeimmédiate (MCI) d’implants à la mandibule peut êtreconsidérée comme une donnée médicalement avéréechez l’édenté complet [2, 3]. Par ailleurs, la techniqued’extraction implantation immédiate (EII) permet de limiter larésorption osseuse et de gagner du temps sur la cicatrisationosseuse.

Les résultats obtenus en extraction implantation immédiate et miseen charge immédiate d’une prothèse fixe transvissée seront péren-nisés dans le temps par la réalisation d’une prothèse d’usage réali-sée par technique CFAO. (Fig.1)

PRESENTATION DU CAS Il s’agit d’un patient âgé de 78 ans en bonne santé sous KARGE-GIC® et CARDENSIEL®. L’examen clinique et la radio panora-mique initiale montrent un état parodontal critique sur l’ensembledes dents mandibulaires avec des mobilités importantes. (Figs. 2 -2c)

(...)

implantologie

Extractions multiples, implantation post-extractionnelle et miseen charge immédiate d’une mandibule en voie

d’édentement suivie d’une réalisation prothétique par CFAO

Dr Richard Marcelat - [email protected]

26130 Saint Paul Trois ChâteauxLauréat de la facultéAttestation d’études en Implantologie (CURAIO Lyon)Diplôme Universitaire d’implantologie Orale (Corte/liège)Diplôme Universitaire d’implantologie Basale (Nice)Membre ICOI

Fig.2a à 2c : Vues intra-buccales initiales

Fig.1 : Protocoles de mise en charge

41-49_N67-marcelat_n67P41-49-marcelat.qxd 10/09/15 11:44 Page41

1ERE PARTIE : EXTRACTION IMPLAN-TATION IMMÉDIATE ET MISE EN CHARGEIMMÉDIATE D’UNE PROTHÈSE FIXE

TRANSVISSÉE (EIIPMCI)

PLANIFICATION IMPLANTAIRELa planification implantaire s’effectue à l’aide du logiciel SIM-PLANT®. Après avoir simulé les extractions et la régularisationosseuse, 6 implants Axiom REG (Anthogyr) sont planifiés sur l’ar-cade mandibulaire. Une attention particulière est portée sur le posi-tionnement 3D des implants, notamment sur l’émergence de cesderniers, de manière à faciliter la réalisation prothétique. Le posi-tionnement des implants est réalisé non seulement en fonction desexigences prothétiques mais également en fonction du volumeosseux résiduel.

Une fois la planification validée, un guide chirurgical associant lesdonnées de la planification à celle de l’intrados prothétique est réa-lisé.

CHIRURGIE D’ASSAINISSEMENTET CHIRURGIE IMPLANTAIRE48 heures avant l’intervention, une antibioprophylaxie est instaurée(Augmentin®), elle est poursuivie 7 jours après.

Les dents mandibulaires restantes sont extraites de manière atrau-matique, les alvéoles curetées minutieusement et une ostéotomiecrestale verticale homothétique par rapport au plan d’occlusion esteffectuée de manière à obtenir une largeur de crête d’environ 5 mm.L’épithélium sulculaire a été éliminé avant l’élévation d’un lambeaude pleine épaisseur. Les séquences de forage sont adaptées à ladensité osseuse afin d’optimiser la stabilité primaire desimplants. Ces derniers sont positionnés à l’aide d’un guide deforage angulé (Anthogyr) et du guide chirurgical préparé enamont de la chirurgie ; conformément au projet prothétiquedéfini en phase préparatoire. Les implants sont bloqués à uncouple de 50 N.cm.

Les piliers multi-unit droits (32 et 42) et angulés (34, 36, 44,46)choisis pendant la phase préparatoire sont connectés et vissés aucouple de serrage définitif : 25 N.cm.

Le positionnement des piliers postérieurs angulés à 30° fait l’objetd’une attention particulière de façon à orienter leur axe de com-pensation le plus perpendiculairement par rapport au plan d’occlu-sion tout en le maintenant dans le couloir prothétique.

Les alvéoles résiduelles et les défauts osseux péri-implantaires sontsystématiquement comblés avec un mélange d’os autogène et d’osallogénique. Les sutures sont réalisées avec un fil monofilamentrésorbable après avoir positionné des transferts d’empreinte pick-up sur les piliers multi-unit. La phase prothétique peut débuter.

PHASE PROTHETIQUE :EMPREINTE ET ENREGISTREMENTDE LA DVOUne empreinte pick-up est réalisée immédiatement après la chirur-gie dans un PEI à ciel ouvert préparé à l’avance au laboratoire. Letransfert de la relation inter-maxillaire s’effectue au moyen duguide chirurgical qui est connecté aux implants grâce à des chapestitanes provisoires.


implantologie

(...)

Figs.3a à 3c : Planification des implants dans le logiciel SIMPLANT® en

fonction du projet prothétique

Fig.4 : Empreinte en technique pick-up le jour de la chirurgie


Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

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REALISATION DU BRIDGE TRAN-SITOIRE TRANSVISSE ET MISE ENCHARGE IMMEDIATE Au laboratoire de prothèse le maitre-modèle est coulé, il comprendles analogues de piliers et la fausse gencive. Le bridge transitoiretransfixé est réalisé en résine sur des chapes titanes provisoires. Ilest renforcé avec des fibres de Kevlar (Fiberforce®) de manière àobtenir une structure monobloc parfaitement rigide.

Au cabinet, dans les 48 heures qui suivent la mise en place desimplants, le bridge transitoire (Résine-Kevlar-Titane) est mis enplace et vissé à 15 N.cm. La parfaite adaptation du bridge transi-toire est vérifiée cliniquement et radiographiquement. Ce bridge vajouer le rôle de fixateur externe permettant de garantir le maintiende la stabilité primaire des implants pendant la phase d’ostéo-inté-gration [4]. Il permet également de minimiser les effets decontrainte sous à un seuil fixé à 100 microns [5 et 6].

Une attention particulière est apportée au réglage de l’occlusion etles consignes alimentaires strictes sont remises au patient. Une ali-mentation molle est recommandée pendant 2 mois. Par la suite, lepatient peut progressivement augmenter son activité masticatoire.

Le patient est revu à intervalles réguliers pendant la phase d’ostéo-intégration des implants.

(...)44N°67 - septembre 2015LLSS

implantologie

Fig.5: Guide chirurgical

Fig.7a à 7c : Bridge transitoire transvissé Titane-résine-Kevlar

Fig.8 : Bridge transitoire en bouche, mis en charge dans les 48 heures sui-vant la chirurgie.

Fig.9 : Radio panoramique de contrôle du bridge transitoire à 48H attestantde la parfaite passivité du bridge sur les implants

Fig.6 :Fig.6 : Transfert Transfert de de la la relation relation inter-maxillaire inter-maxillaire


LES FACTEURS DE REUSSITE CHI-RURGICAUX ET PROTHETIQUES DELA MISE EN CHARGE IMMEDIATE La réussite de cette technique dépend de deux facteurs. Le premierest chirurgical : l’obtention d’une stabilité primaire des implants. Lesecond est prothétique : le maintien de cette stabilité malgré unemise en fonction immédiate. Ces 2 facteurs dépendent de nom-breux paramètres parmi lesquels :

- Le Volume et densité osseuse

- Le design implantaire

- L’état de surface des implants

- Le nombre et la longueur des implants

- La distribution stratégique des implants sur l’arcade

- La technique opératoire

- La rigidité du bridge transitoire mis en charge immédiatement

- L’adaptation passive du bridge transitoire

- La limitation des extensions sur le bridge transitoire

- La stabilité de l’occlusion

- Le respect par le patient des consignes alimentaires

Les principes biologiques sont le point de départ du concept de lamise en charge immédiate.

La mise en fonction des implants entraînera des micromouvements,mais ceux-ci doivent rester sous un seuil compatible avec leurostéointégration. Cette gestion des micro-mouvements se fera par la

maîtrise des facteurs chirurgicaux et prothétiques. La réussite de cetraitement passe avant tout par une analyse rigoureuse du casavant de choisir cette solution thérapeutique ainsi que par deséquipes chirurgicales et prothétiques rodées à ces protocolesd’EIIPMCI.

INTERETS DE LA MISE EN CHARGEIMMEDIATE ET DE L’EXTRACTIONIMPLANTATION IMMEDIATELe recours à la MCI combiné à l’EII présente de nombreux avan-tages pour le patient et le praticien.

- Le plan de traitement ne comporte qu’une seule intervention chi-rurgicale

- Le temps de traitement est considérablement réduit

- Le résultat esthétique est immédiat

- Le résultat fonctionnel reste sans commune mesure avec celuiescompté avec une prothèse amovible instable et inconfortable,malgré les précautions alimentaires (alimentation molle pendant3 mois)

- Les complications potentielles liées à l’appui de la prothèse amo-vible sur les implants en phase de cicatrisation sont diminuées

- La prédictibilité de nos thérapeutiques et la prévisibilité des résul-tats est augmentée

- Limite la résorption intempestive du tissu osseux dans les 3 pre-miers mois suivant les extractions [7]

- Le travail ultérieur du praticien est facilité

- La mise en condition tissulaire est bien meilleure lors des procé-dures de mise en charge immédiate : la prothèse transitoire gui-dant la cicatrisation des tissus mous permettant une maturationgingivale optimale

- Le confort du patient est grandement amélioré

- Meilleure acceptation psychologique des patients

- Valorisant pour l’équipe soignante

TAUX DE SUCCES DE LA MISE ENCHARGE IMMEDIATEL’indication la plus documentée est la MCI de la mandibule complè-tement édentée. Les données récoltées dans une meta-analyse por-tant sur 3505 implants présentent un taux de survie implantaire (TSI) moyen de 95,13 % pour les surfaces usinées et de 96,5 % pour lessurfaces rugueuses. (9)

S’appuyant sur une revue de la littérature, les 4emes et 5emesconférences de consensus ITI concluent à des TSI équivalents entremise en charge immédiate et mise en charge différée à la mandi-bule. (10). De plus, des études multicentriques ou prospectives avecun recul à moyen terme (3 à 4 ans), donnent des TSI variant de97,6 à 100 % dans le cadre des MCI d’arcades complètes avec desimplants distaux inclinés (3, 13, 14, 15).

Si la MCI en technique d’extraction implantation immédiate est

implantologie


Fig.10 : Moins de 48 heures après l’intervention le patient a retrouvé lafonction et l’esthétique. Notez l’absence de suites post-opératoires.

Fig.11 : Facteurs influençant la réussite de la MCI 8


moins documentée, il semble qu’il n’y ait pas de différence signifi-cative entre les TSI d’implants posés dans une mandibule édentéeou dans des sites d’extraction. (12, 16, 18,19)

2E PARTIE : RÉALISATION DE LA PRO-THÈSE D’USAGE PAR TECHNIQUECFAO : SIMEDA IMPLANT BRIDGELa phase prothétique définitive sera initiée après une période decicatrisation d’au moins 4 mois et demi. Le bridge transitoire estdévissé et l’ostéo-intégration des implants est testée et contrôléeradiographiquement. Les piliers définitifs sont déjà en place, leurcouple de serrage est vérifié.

Une empreinte Pick-up solidarisée est réalisée avec le PEI initial. Lemaitre modèle définitif avec les analogues et la fausse gencive estcoulé. Il est validé en bouche au moyen d’une clé en plâtre.

Le bridge transitoire a permis de valider les différents paramètresque sont : l’esthétique, la phonétique, la DVO, le soutien de lalèvre.

Au moyen des clés (vestibulaire, occlusale, linguale) du bridge tran-sitoire, le laboratoire réalise un mock-up en résine qui reproduitfidèlement l’anatomie du bridge transitoire et qui tient compte desmodifications esthétiques finales du patient.

Le maitre modèle validé et le mock-up sont envoyés au centred’usinage SIMEDA®(ANTHOGYR). Un double scan du maitremodèle et du mock-up est effectué avec un scanner à plat Imetric®SIMEDASCAN. La modélisation numérique de l’armature est réali-sée au centre d’usinage par soustraction homothétique à partir duscannage du mock-up. Une fois cette modélisation validée par leprothésiste, l’armature entre en phase de fabrication : les piècessont usinées dans un disque de titane au moyen d’une machineoutils à commandes numériques 5 axes de haute précision.

Quelques jours plus tard, le laboratoire reçoit l’armature et procèdeau montage du cosmétique.

Au cabinet, le bridge d’usage Titane-résine est vissé en bouche ; ilest parfaitement passif et ajusté sur les 6 implants mandibulaires.

implantologie

Fig.13 : Cicatrisation gingivale et qualité des tissus mous péri-implantairesautour des piliers à la dépose du bridge transitoire.

Fig.14 : Empreinte en technique pick-up du bridge d’usage

Fig.15 : Clé en plâtre validant le maitre-modèle

Fig.16 : Le mock-up est validé en bouche par le patient et ajusté en occlusion

Figs.17a : Modélisation informatique de l’armature avant usinage 46N°67 - septembre 2015LLSS

Fig.12 : Paramètres impliqués dans la MCI chez l’édenté complet en fonc-tion de leur niveau de preuve, d’après Cherfane17

(...)


INTERETS DE LA CFAO La conception et fabrication assistées par ordinateur présente denombreux avantages, particulièrement en implantologie :

- Qualité de travail et de précision inégalées par les techniquesconventionnelles

- Absence de déformation des matériaux par usinage soustractif

- Passivité des armatures

- Précision industrielle < 10 microns

- Biocompatibilité des matériaux usinés

- Densité et homogénéité optimale des infrastructures

- Reproductibilité

- Diminution du risque de complications prothétiques (fractured’armature, de cosmétique, de vis…)


implantologie

Figs.17b : Modélisation informatique de l’armature avant usinage

Figs.19c-d : Bridge d’usage

Figs.19a-b : Bridge d’usage

Fig.20 : Radio panoramique de contrôle attestant de la parfaite passivité dubridge d’usage et du maintien du niveau osseux autour des implants

Figs.18a-b : Armature usinée en titane Simeda® et montage des dents aulaboratoire

(...)


CONCLUSIONLa mise en charge immédiate d’une prothèse transvissée dont l’en-semble des caractéristiques ont été anticipées et définies au momentde la phase pré-opératoire permet de créer un environnement bio-mécanique favorable à la future prothèse. L’adjonction d’un proto-cole d’extraction-implantation immédiate permet de limiter larésorption osseuse, de diminuer le temps de traitement, d’augmen-ter le confort du patient qui retrouve rapidement l’esthétique et lafonction, lui permettant une reprise rapide de sa vie sociale et pro-fessionnelle.

L’apport de la CFAO sur la réalisation de la prothèse d’usage per-met d’obtenir de façon fiable et reproductible une précision indus-trielle garantissant une insertion passive et l’adaptation optimaledes armatures sur les implants. Le paramétrage informatique desépaisseurs de chape ou de connexion des pontiques permet de pré-venir les déformations d’armature lors de la cuisson du cosmétique.L’usinage par soustraction permet de s’assurer que l’homogénéité etla densité sont optimales. Il s’agit certainement de la technique deréférence pour la fabrication de suprastructures implantaires.

La simplification des traitements et la diminution des coûts aident àconcrétiser le vœu original du père de l’implantologie moderne,Per-Ingvar Brånemark, rendre accessible cette réhabilitation essen-tielle au plus grand nombre de patients.

Remerciements à Laurent Bougette (Laboratoire Creadent- 34 700Grabels) pour la partie prothétique et à Romain Stenger (Simeda®)pour la modélisation de l’armature.

BIBLIOGRAPHIE1- Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén

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lous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr

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2- Cochran DL, Morton D,Weber HP. Consensus statement and recom-

mended clinical procedures regarding loading protocols for endos-

seous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004, 19

suppl:109-13

3- Capelli M, Zuffetti F, Del Fabro M, Testori T. Immediate rehabilitation

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either upright or tilted implants: a multicenter clinical study. Int J Oral

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4- Wagenberg B, Froum SJ. A retrospective study of 1925 consecuti-

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5- Brunski JB. Influence of biomechanical factors at the bone-material

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6- Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y et coll. Timming of

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experimental literature. J Biomed Mater Res 1998 ; 43(2) : 192-239

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Implant Dentistry and Related Research.2002;5: 57–60.

8- Diss A et coll. La mise en charge immédiate des restaurations

implant-portées dans le traitement de l’édenté total. J Implant 2005 ;

14 : 71-80 in Prothèse immédiate sur 4 ou 6 implants. Bruere S. Thèse

doctorat Chir. Dent. Nantes, 2012

9- Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, et coll. Systematic review of sur-

vival rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics

Restorative Dent, 2006, 26(3), 249-63

10- Papaspyridakos P, Chen CJ, Chuang SK , Weber HP Implant

Loading Protocols for Edentulous Patients with Fixed Prostheses: A

Systematic Review and Meta-Analysis

11- Davarpanah M et Szmukler-moncler S Théorie et pratique de la

mise en charge immédiate.. Quintessence International.2007, ISBN 2-

912550-46-7

12- Cooper LF, Rahman A, Moriaty J et coll. Immediate mandibular

rehabilitation with endosseous implants : simultaneous extraction,

implant placement and loading. Int J Oral Maxillofac implants, 2002 ;

17 : 517-25

13- Collaert B, De Bruyn H. Immediate functional loading of TiOblast

dental implants in full-arch edentulous maxillae : a 3-year prospective

study. Clin Oral Implants Res. 2008 Dec ; 19 (12) : 1254-60

14- De Bruyn H, Van de Velde T, Collaert B. Immediate functional loa-

ding of TiOblast dental implants in full-arch edentulous mandibles : a

3-year prospective study.Clin Oral Implants Res. 2008 Jul ; 19 (7) :

717-23.

15- Testori T, Del Fabbro M, Capelli M, Zuffetti F, Francetti L, Weinstein

RL.. Immediateocclusal loading and tilted implants for the rehabilitation

of the atrophic edentulous maxilla : 1-year interim results of a multicen-

ter prospective study. Clin Oral Implants Res. 2008 Mar ; 19 (3) : 227-

32.

16- Pieri F, Aldini NN, Fini M, Corinaldesi G. Immediate occlusal loa-

ding of immediately placed implants supporting fixed restorations in

completely edentulous arches : a 1-year prospective pilot study. J

Periodontol. 2009 Mar ; 80 (3) : 411-21.

17- Cherfane P. Mise en charge immédiate chez l’édenté complet : taux

de survie implantaire et les niveaux de preuve des différents para-

mètres.Alpha Omega, Edition spéciale, 10 points clés en implantologie

2009, 68-77.

18- Testori T, Zuffetti F, Capelli M, Galli F, Weinstein RL, Del fabro M.

Immediate versus conventional loading of post-extraction implants in

the edentulous jaws. Clin Implant Dent Relat Res 2014 Dec ; 16(6) :

926-35

19- Pomares C. A retrospective clinical study of edentulous patients

rehabilited according to the “all on four” or the “all on six”immediate

function concept. Eur J Oral Implantol. 2009 Srping;2(1) : 55-60


implantologie


actualité pro


Infos Brèves

NON À LA LOI DESANTÉ, OUI À LAREDÉFINITION DEL’EXERCICE MÉDICAL :LA MÉDECINE AUXMÉDECINS !

En conférence de presse le 26août, largement médiatisée, leprésident Jean-Paul Ortiz a rap-pelé que la CSMF est de tous lescombats et agit avec responsabi-lité pour défendre la médecinelibérale et obtenir des avancées.

La CSMF continue à s’opposer àla loi de santé et poursuivra sonappel à la désobéissance civile àchaque étape d’application obli-gatoire du tiers payant.

La CSMF dénonce le blocage destarifs des actes médicaux et letarif unique de la consultation,déconnecté de la réalité descabinets médicaux et irrespec-tueux, eu égard à l’engagementdes médecins. Elle portera dansles mois à venir dans le cadreconventionnel une vision totale-ment différente et novatrice : uneredéfinition totale de l’exercicemédical. La CSMF souhaite uneprofonde refondation tarifaire enmettant en place une classifica-tion des consultations, en fonc-tion de leur complexité pourvaloriser le travail et l’expertisedu médecin. Le niveau minimumde la consultation ne saurait êtreinférieur à 30 euros.

(...)

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actualité pro


ELECTIONS AUX URPS : LA CSMF VEUTGAGNER CES ÉLECTIONS POUR SAUVER LAMÉDECINE LIBÉRALE

La CSMF est le seul syndicat à être présent dans toutes les régionset dans tous les collèges. Elle a des propositions qui sont spécifiquesà chaque collège et à chaque région.

Ces élections sont un enjeu capital pour :

- s’opposer aux ARS, bras armé de l’Etat en région

- renégocier la loi de santé, à l’instar de la loi HPST de RoselyneBachelot dont les mesures les plus coercitives ont été annulées via laloi Fourcade, grâce à l’action de la CSMF.

La nouvelle organisation territoriale, divisant par deux le nombrede régions, fera que chaque élu, en particulier dans les grandesrégions regroupées, aura une responsabilité importante. Il fautdonc des élus aguerris, qui ont la connaissance des problématiqueset sauront affronter les ARS, pour représenter les médecins libé-raux. Et ils sont forcément CSMF.

ELECTIONS AUX URPS : LES ENGAGE-MENTS DE CAMPAGNE DE L’UMESPE-CSMF ET CSMF-AOC

L’UMESPE-CSMF et CSMF-AOC rejettent la loi Touraine et appellentles médecins spécialistes libéraux à retrouver leur identité et à affir-mer leur place dans le système de santé.

Dans le cadre des élections aux URPS, l’UMESPE-CSMF et CSMF-AOC présentent leur programme pour les années à venir au traversde 12 engagements dans un souci de défense de toutes les spéciali-tés médicales, respectant leur diversité, et en réfléchissant àdessolutions novatrices. Des engagements sans démagogie, des enga-gements pour la construction d’un avenir de la médecine libérale.

Newsletter “Osons madame la Ministre” (umespe.com)

Newsletter “Les engagements de campagne de l’UMESPE et AOC”(umespe.com)

CONTRAT D’ACCÈS AUX SOINS : LESCAISSES NOUS REFONT LE COUP DU DÉLITSTATISTIQUE INVÉRIFIABLE !

De nombreux médecins ont reçu ces dernières semaines une lettreles informant d’un prétendu non-respect de leurs engagementsdans le cadre du Contrat d’Accès aux Soins (CAS). La CSMFconstate que les caisses d’assurance maladie essaient une nouvellefois de se défausser de leurs engagements pour faire sur notre dosdes économies, en se comportant en administration aveugle,tatillonne et de mauvaise foi, en prétextant des chiffres invérifiables,à quelques pourcents près, chiffres qu’ils sont les seuls à pouvoircalculer.Tout cela est inacceptable !

La CSMF va défendre les médecins libéraux au cas par cas pourfaire respecter leurs droits dans un mécanisme contractuel qui doitrester souple et encourageant au lieu d’être technocratique etaveugle.

La CSMF, qui défend et défendra le secteur 2, a su prendre toutesses responsabilités en soutenant la création du Contrat d’Accès auxSoins. Celui-ci doit être impérativement revisité et renégocié maisconstitue la première étape vers un espace de liberté tarifaire quidoit demain pouvoir s’ouvrir à tous.

LA DGOS PUBLIE LES CHIFFRES CLÉS DEL’OFFRE DE SOINS

L’édition 2015 des chiffres clés de l’offre de soins, publiés par laDirection Générale de l’Offre de Soins (DGOS), dresse un pano-rama complet sur l’offre de soins en France, des professionnels aufinancement. Les médecins libéraux représentent près de 60% desmédecins qui eux-mêmes représentent 62% des professionnels desanté médicaux. 258.5 millions de consultations sont réalisées encabinet libéral pour 37018 cabinets médicaux, toutes professionsde santé médicales confondues.

Lire l’étude de la DGOS

http://www.sante.gouv.fr/les-chiffres-cles-de-l-offre-de-soins.html


LE RETRAIT DE LA LOI DE SANTÉ AVEC

- Abandon du Tiers payant généralisé et obligatoire

- Abandon du Service Public Hospitalier dont sont exclues les cliniques.

LA DÉFENSE DE TOUS les secteurs d’activité avec ouverture d’un espace de liberté pour tous, amélioration du CAS qui a permisde sauver le secteur 2, en obtenant la prise en charge des dépassements par les mutuelles, tout en défendant le secteur 2 notamment dans laperspective de la négociation conventionnelle de l’année prochaine.

LA MISE À NIVEAU du forfait technique qui n’a pas bougé depuis la mise en place de la CCAM, avec réévaluation annuelle auto-matique, ainsi que la mise à niveau de la troisième tranche de la CCAM dont la Stomatologie a été exclue, sans acte perdant.

LA VALORISATION de l’acte intellectuel médical avec comme perspective l’obtention d’une consultation complexe ou de synthèse.

LA RÉINTÉGRATION des actes ayant disparu lors du passage à la CCAM dentaire, comme le dégagement de dent incluse sans col-lage ou la DDS linguale etc…….. .

LA MISE EN PLACE D’UN AVENIR RÉEL POUR LA SPÉCIALITÉ afin de préserver le devenir de nos cabinets etla possibilité se trouver des remplaçants et successeurs.

Vos représentants CSMF –UMESPE- AOC très investis au niveau natio-nal et régional avec l’UMSC ont obtenu :

L’élargissement de l’usage du C2 (notamment si le patient est adressé par unOdontologiste), possibilité de faire un CS après un C2 si des examens complémen-taires ont été nécessaires.

La préservation de nos associations d’actes, la création de l’acteHBGD016 qui comble un vrai manque.

Ils défendent tous les jours la profession face au Ministre et aux Caisses d’assurancemaladie.

VOTER LE 12 OCTOBRE PROCHAIN POUR LES LISTESCSMF-UMESPE-AOC C’EST VOTER POUR L’AVE-NIR DE LA STOMATOLOGIE ET DE LA CHIRURGIE

MAXILLO-FACIALE.

actualité pro


CE QUE VEUTL’Union des Médecins Stomatologues et

Chirurgiens Maxillo-Faciauxaux cotés des listes CSMF-UMESPE-AOC


C O T I S E Z !

Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200

Salariés . . . . . . . . . . . . . 120

Internes et CCA. . . . . . . gratuit

Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275

Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100

Cette cotisation est entièrement déductible

Adhésion à retourner à :

U.M.S.C.

GOMED

79, rue de Tocqueville

75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

� J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale

pour l’année 2015 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de : .........................................................................Année d’installation : ...........................................

Secteur conventionnel : � 1 � 2 � Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23

Nous n’avons pas d’autres ressourcesque celles de vos cotisations

Adhérez!Aidez-nous à Vous défendre

et à vous représenter

Nous sommes là pour

défendre vos conditions

d’exercice.

Si vous connaissez des

difficultés relationnelles

avec votre CPAM pensez

à nous en parler et nous

vous défendrons !




« L’Institut Clinique Européen » mis en place par Patrick Missika est équipé de l’ensemble des lasers médicaux utiles en

Chirurgie dentaire et ouvre une consultation spécialisée à partir du mercredi 16 septembre 2015, avec la présence de

Gérard Rey, Directeur de l’enseignement en Chirurgie dentaire Lasers assistée à Paris Garancière.

Cette consultation est ouverte aux patients les mercredis, uniquement sur rendez vous, et leur permettra d’être soignés avecces techniques innovantes.

Elle donne également la possibilité aux prati-ciens qui le souhaitent :

- soit d’adresser des patients pour avisou pour les traitements lasers assistésqu’ils auront définis,

- soit de venir accompagner leurspatients pour assister aux interventionsprévues et se former à une utilisationclinique de cette technique.

Toute la chirurgie dentaire d’Endodontie, deParodontologie, de Chirurgie et d’Implantologiepeut être traitée uniquement si elle rentre dansle cadre des indications des lasers médicaux.

Pendant cette période estivale et préparatoire, les demandes de rendez vous se font par mail ([email protected]) et à partirdu mois de septembre, directement à la Faculté : [email protected] ou 06 14 57 24 21 en indiquant,pour les praticiens correspondants, les références professionnelles (tél., adresse, mail) accompagnées de :

- nom du patient, adresse, téléphone et mail,- objet de la consultation, pathologies constatées et plan de traitement envisagé,- ainsi que le souhait du praticien d’accompagner ou non le patient.

Ce compagnonnage confraternel est effectué par les enseignants du diplôme universitaire, expérimentés dans l’utilisationdes lasers en Odontostomatologie.

Les consultations ouvertes pour cette année 2015 sont :

16/09 – 30/09 – 07/10 – 14/10 – 04/11 - 18/11 – 09/12 – 16/12

avec les mêmes horaires : 9h30 – 10h30 – 11h30 // 14h30 – 15h30 – 16h30.

Le programme des consultations 2016 sera mis à disposition à partir du 1er novembre 2015.

NOUVELLE CONSULTATION »LASERS ASSISTEE »À LA FACULTE DE PARIS GARANCIERE

NOUVEAUTÉ À PARTIR DE LA RENTRÉE 2015

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parution ls 67 - septembre 2015

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