particularités de l’insuffisance cardiaque du sujet agé · société française de gériatrie...

Particularités de l’Insuffisance Particularités de l’Insuffisance Cardiaque du Sujet AgéCardiaque du Sujet Agé

J ël B l iJ ël B l iJoël BelminHôpital Charles Foix & Université Paris 6

Joël BelminHôpital Charles Foix & Université Paris 6

Ivry-sur-Seine, FranceIvry-sur-Seine, France

Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin –– Février 2009Février 2009

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

Sources bibliographiques en langue anglaise : Guidelines

• European Society of Cardiology – 2008.Eur Heart J 2008 ; 29:2388 2442– Eur Heart J 2008 ; 29:2388-2442.

– site web : www.escardio.org

• American Heart Association – 2005 :– Circulation. 2005;112:1825-1852 – Web : http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/12/1825


Insuffisance cardiaque du sujet âgéInsuffisance cardiaque du sujet âgé

Sources bibliographiques en langue française française

• Friocourt P, Belmin J. Insuffisance cardiaque h l j â é l ichez les sujets âgés. In : Belmin J,

Chassagne P, Gonthier R, Jeandel C, Pfitzenmeyer P, eds. Gérontologie (coll Pour le praticien). Paris : Masson ; 2003.



Sources bibliographiques en langue française française

• Assayag P, Belmin J, Davy JM, Fiessinger JN, i d G l i ll CFriocourt P, Jondeau G, Puel J, Trivalle C.

Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé. Flammarion/Médecine Sciences, 2007.



Sources bibliographiques en langue f i française :

• Société Française de Cardiologie –Société Française de Cardiologie Société Française de Gériatrie et Gérontologie. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque du sujet âgé. Revue de Gériatrie 2004 ; 29 : 577-594.Revue de Gériatrie

2004 ; 29 : 577-594



Une maladie Une maladie

Très fréquente

GraveGrave

Q i altè e la q alité de ieQui altère la qualité de vie


EPIDEMIOLOGIE de l’INSUFFISANCE CARDIAQUEEPIDEMIOLOGIE de l’INSUFFISANCE CARDIAQUEFramingham Heart StudyFramingham Heart Study

Hommes

80

Femmes60

40

20

030-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89


0 9 50 59 60 69 0 9 80 89

HO K. JACC 1993, 22, 6-13AAGE (années)

Mortalité d’origine cardiaque en Mortalité d’origine cardiaque en g qg qFrance (1994)France (1994)

40000

50000

30000

40000

e dé

cès

Hommes

20000

ombr

e de Hommes

Femmes

10000

No

0-14 15-34 35-54 55-74 75 et +0

0-14 15-34 35-54 55-74 75 et +

classe d'âge


g

Guérin et al, Presse Med, 1997Guérin et al, Presse Med, 1997

S i d l’i ffi di dS i d l’i ffi di dSurvie dans l’insuffisance cardiaque du Survie dans l’insuffisance cardiaque du sujet âgé de 75 ans et plussujet âgé de 75 ans et plus

90100

607080

(%)

attendueobservée

304050

Surv

ie

01020

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

années

Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin –– Février 2009Février 2009Taffet et al. Age & Ageing, 1992Taffet et al. Age & Ageing, 1992

Q lité d i t i ffi Q lité d i t i ffi Qualité de vie et insuffisance Qualité de vie et insuffisance cardiaque chronique du sujet âgécardiaque chronique du sujet âgé

insuffisance cardiaque pas de mal. chronique

émotionelle

physique ****

é i

santé mentale

sociale

ti / té

douleur

énergie **

**

0 20 40 60 80 100

perception/santé

(SF(SF 36)36)

**


score (SFscore (SF--36)36)Jenkinson et al, Age & Ageing 1997Jenkinson et al, Age & Ageing 1997

L di ti d’i ffi di L di ti d’i ffi di Le diagnostic d’insuffisance cardiaque Le diagnostic d’insuffisance cardiaque et ses particularités chez le sujet âgéet ses particularités chez le sujet âgé

Diagnostic positifGénéralement plus difficile que chez l’adulte d’âge moyenmoyenSignes trompeursSignes atypiquesSignes atypiques

Diagnostic du mécanisme et de l’étiologieDiagnostic des facteurs de décompensationDiagnostic des facteurs de décompensation


Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueèèLes critères diagnostiques majeursLes critères diagnostiques majeurs

i è j C itè MiCritères Majeurs � dyspnée paroxystique nocturne

Critères Mineurs� œdème des membres inférieurs� t t� orthopnée

� distension jugulaire� crépitants pulmonaires

� toux nocturne� dyspnée d ’effort� hépatomégalie

� crépitants pulmonaires� galop B3� cardiomégalie

è

� épanchement pleural� tachycardie > 120 /mn� perte de poids > 4,5 kg en 5 j

� œdème pulmonaire� P. Vein. Centrale > 16 cm H2O

sous traitement

Dg clinique si au moins : Dg clinique si au moins :

2 j 1 j 2 i2 j 1 j 2 i


2 majeurs ou 1 majeur + 2 mineurs2 majeurs ou 1 majeur + 2 mineurs

Insuffisance cardiaque du sujet âgé

L’EXPRESSION CLINIQUE estL EXPRESSION CLINIQUE est

souvent typiqueyp qparfois trompeusevoire silencieuse


Insuffisance cardiaque du sujet âgéla clinique et les pièges

Dyspnée symptôme majeur mais :

Dyspnée d’effort : mais réduction de l’activité physique

Dyspnée de repos : mais autres causesanémie, hyperthermie, EP…

Dyspnée paroxistique : mais asthme, EPpneumopathies ...


pneumopathies ...

Insuffisance cardiaque du sujet âgéInsuffisance cardiaque du sujet âgéla clinique et les pièges

Les signes cardiaquestachycardie (non spécifique)tachycardie (non spécifique)bruit de galop (++)souffle d’insuffisance mitrale fonctionnellesouffle d insuffisance mitrale fonctionnelle

Les signes pulmonairesles râles crépitants et les autres râles inspiratoires!p psibilants et formes asthmatiformes (fréquents)un souffle pleurétique


Insuffisance cardiaque du sujet âgéInsuffisance cardiaque du sujet âgéla clinique et les pièges

Les signes droits–Foie cardiaque–Turgescence jugulaire–Reflux hépatojugulaire–Œdème bilatéral des membres inférieurs–Œdème des lombes–Oligurieg


signes d ’insuffisance ventriculaire signes d insuffisance ventriculaire droite: turgescence jugulaire ou RHJ


Insuffisance cardiaque du sujet âgé :Les formes cliniques difficilesLes formes cliniques difficiles

1° Malaises, hypotension1 Malaises, hypotension2° Epanchement pleural isolé3° Douleurs abdominales3° Douleurs abdominales4° Malade grabataire avec des oedèmes5° AVC embolique

faut-il y penser!


Autres manifestations fréquentes Autres manifestations fréquentes Autres manifestations fréquentes Autres manifestations fréquentes dans l’insuffisance cardiaque du sujet âgédans l’insuffisance cardiaque du sujet âgé

• Fatigue lassitude• Fatigue, lassitude• Altération de l’état général• Confusion mentale• Troubles du sommeiloub es du so e• Anorexie, vomissements, diarrhée• Asymptomatique• Asymptomatique


ECG et Radiographie thoraciqueECG et Radiographie thoracique

• ECG peu contributif ; est rarement normalR h h d f t dé l h t –Recherche de facteurs déclenchants +++

• Radiogaphie thoracique :Silh di–Silhouette cardiaque

–Signes pulmonaire d’ICG–Epanchements pleuraux–Recherche de facteurs déclenchants : infection

i t i EPrespiratoire EP


ECHOCARDIOGRAPHIE : ECHOCARDIOGRAPHIE : un examen incontournableun examen incontournable

Aide au dg positif de l’ICReconnait le mécanisme de l’IC

• par atteinte de la fonction systoliquefraction d ’éjection < 40 %

( ) ki éti ( )zone(s) akinétique(s)• par atteinte de la fonction diastolique

fraction d ’éjection normalefraction d éjection normalediminution de la compliance du V.G.hypertrophie ventriculaire

Participe au bilan étiologique de la cardiopathie :valvulopathie, cardiopathie ischémique ou hypertensive


cardiomyopathie, autres

Peptides natriurétiques : le BNPPeptides natriurétiques : le BNPPeptides natriurétiques : le BNPPeptides natriurétiques : le BNP

• Intérêt dans les dyspnées aiguës• Corrélation à la sévérité de la dysfonction VG

é è â é• Corrélation au pronostic, y compris chez le sujet très âgé*• Mais :

– Élévation aussi dans• Angor instable**• HVG • Surcharges volumétriques VD (Embolie pulmonaire HTAP poussée • Surcharges volumétriques VD (Embolie pulmonaire, HTAP, poussée

BPCO…)• IDM (marqueur de nécrose), amylose…• Insuffisance rénale…

– Normalité possible chez sujet très malade, tamponnade…

Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin –– Février 2009Février 2009*Wallen Heart 1997, Hueda Am J Med 2003 ; ** Funk Arch mal Cœur 2003

Peptides natriurétiques : le BNPPeptides natriurétiques : le BNP

• Marqueur sensible de dysfonction du VG chez les patients âgés atteints de pathologies cardiovasculaires

• Mais Pb du seuils discriminants – plus élevés chez le sujet âgé = 300 pg/mL – plus élevés chez le sujet âgé = 300 pg/mL – BNP < 100 pg/mL est contre le diagnostic d’IC

• BNP n’est pas à lui seul un test dg : il doit toujours être confronté aux autres données li icliniques

Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin –– Février 2009Février 2009DeLemos Lancet 2003, Morrison JACC 2002

Recherche des facteurs déclenchants Recherche des facteurs déclenchants ou aggravantsou aggravants

CARDIOLOGIQUESCARDIOLOGIQUESCIRCULATOIRESCIRCULATOIRES

• anémie• fièvre, infection

h i b li

• infarctus aigü • ischémie myocardique - SCA

• hypoxie, embolie pulmonaire

• dysfonction thyroïdienne

• tr du rythme (FA, flutter,...)• tr conductif• erreur thérapeutique y y

• excès d’apports sodés• erreur thérapeutique

j t d’ tt

• erreur thérapeutique arrêt d’un tt efficace

ajout d’un tt inapproprié


Facteurs iatrogènesFacteurs iatrogènesFacteurs iatrogènesFacteurs iatrogènespouvant déclencher ou aggraver une pouvant déclencher ou aggraver une

insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque

Effets indésirables d’une thérapeutique :- anti-inflammatoires non stéroidiens, - corticoïdes,

édi t t t d di ( d it ff t - médicaments apportant du sodium (produits effervescents, fosfomycine, piperacilline-tazobactam), - intoxication digitalique,g q ,- remplissage excessif (solutés salés, macromolécules, transfusion), - médicaments inotropes négatifs (anti-arythmiques de classe I diltiazem vérapamil béta-bloquants)arythmiques de classe I, diltiazem, vérapamil, béta-bloquants).

Arrêt d’un traitement efficace


Arrêt d un traitement efficace

Etiologies de l’insuffisance cardiaque Etiologies de l’insuffisance cardiaque Etiologies de l insuffisance cardiaque Etiologies de l insuffisance cardiaque du sujet âgédu sujet âgé

C di thi l l iIschémie myocardique

AiguëChronique

Cardiopathies valvulaires

Toxique ou médicamenteuse

AlcoolChroniqueCardiopathie hypertensiveCardiopathies restrictives II

Alcool

Anthracyclines

Métabolique :Thyrotoxicose, AmyloseHémochromatose

Cardiomyopathie idiopathique

q y ,Myxœdème

Myocardite

RadiqueCardiomyopathie idiopathiqueDilatéeHypertrophique

Radique

Divers : Anémie, Tachycardie persistante, Shunts

té i i C i ti Restrictive artérioveineux, Communication interventriculaire


Prise en charge du sujet âgé insuffisant Prise en charge du sujet âgé insuffisant g j gg j gcardiaquecardiaque

Traitement médicalTraitement médical RéhabilitationRéhabilitation

Prise en chargePrise en chargellll

EducationEducationéénutritionnellenutritionnelle et préventionet prévention

Objectifs du tt Objectifs du tt Objectifs du tt Objectifs du tt Réduction des symptômes Réduction des symptômes -- Amélioration de la qualité de vieAmélioration de la qualité de vieRéduction de mortalitéRéduction de mortalitéDi i ti d b t d é d h it li tiDi i ti d b t d é d h it li ti


Diminution du nb et durée des hospitalisationsDiminution du nb et durée des hospitalisations

ééTraitement médicalTraitement médical

Tt des facteurs Tt des facteurs déclenchants déclenchants

Traitement Traitement

déclenchants déclenchants ou aggravantsou aggravants

Traitement Traitement SymptomatiqueSymptomatique

Tt étiologique Tt étiologique Tt étiologique Tt étiologique de la cardiopathiede la cardiopathie

GénéralisteGénéraliste GériatreGériatre CardiologueCardiologue EchographisteEchographiste


Généraliste Généraliste Gériatre Gériatre Cardiologue Cardiologue Echographiste Echographiste Cardiologue Interventionnel Cardiologue Interventionnel Chirurgiens Chirurgiens

Traitement des facteurs déclenchants ou Traitement des facteurs déclenchants ou aggravantsaggravants

CARDIOLOGIQUESCARDIOLOGIQUESCIRCULATOIRESCIRCULATOIRES

• anémie• fièvre, infection

h i b li

• infarctus aigü • ischémie myocardique

SCA• hypoxie, embolie pulmonaire

• dysfonction thyroïdienne

SCA• tr du rythme (FA,

flutter,...)y y• excès d’apports sodés• erreur thérapeutique

j t d’ tt

, )• tr conductif• erreur thérapeutique

êt d’ tt ffiajout d’un tt inapproprié

arrêt d’un tt efficace


T it t éti l i d l T it t éti l i d l Traitement étiologique de la Traitement étiologique de la cardiopathiecardiopathie

• Ischémie myocardique : nitrés antagonistes du canal calciquenitrés - antagonistes du canal calciquebéta-bloquants - amiodaroneangioplastie transluminale percutanéeangioplastie transluminale percutanéechirurgie cardiaque

• Contrôle de l’hypertension artérielle :Contrôle de l hypertension artérielle :régression de l’hypertrophie VG

• Amylose cardiaque ?Amylose cardiaque ?• Cardiomyopathies primitives obstructives ou

non ?


non ?

Médicaments de l’insuffisance Médicaments de l’insuffisance cardiaque chronique : les moyenscardiaque chronique : les moyens

• régime désodé• diurétiques• blocage du système rénine-angiotensineg y g

inhibiteurs de l’enzyme de conversionantagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

bét bl t ( dil l bi l l • bétabloquants (carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol)digoxine (si fct systolique altérée ou FA)• digoxine (si fct systolique altérée ou FA)

• antagonistes du canal calcique (vérapamil, diltiazem) si I card diastolique et CI aux diltiazem) si I card diastolique et CI aux bêtabloquants

• Anticoagulants (FA et IC aiguë)


• Anticoagulants (FA et IC aiguë)

Stratégie thérapeutique dans l’IC chroniqueStratégie thérapeutique dans l IC chronique

Tt indiqué Tt dans certains cas

Stade NYHA I II III-IV

q

IEC

ARA2 Si intolérance IEC

Avec ou sans IEC Avec ou sans IECIEC IEC

Béta-bloquants

Si post-IDM Début en centre spécialisé

Diurétiques Si rétention hydro-sodée Association de diurétiques

A ti Si IDM récent Si IDM récent CI si insuff Anti-aldostérone

Si IDM récent Si IDM récent CI si insuff. rénale

Digoxine Si FA Si FA ; ou si RS + sf malgré tt indiqué

Sauf IC diastolique


malgré tt indiqué diastolique

Problème du maniement des Problème du maniement des médicaments

• Maniement des IEC ou ARA2 : i t d ti à f ibl d–introduction à faible dose

–augmentation par palierd lé é d l ClC–dose max tolérée, en tenant compte de la ClCr

• Maniement des béta-bloquants :é–hors décompensation aiguë

–introduction à faible dose–augmentation par palier


IEC : ajustement des doses et f i é lfonction rénale

Formes Cl Cr > 60 ml/mn Cl Cr de 10 à 30 ml/mn*

Initiale (mg)

Dose max (mg)

Initiale (mg)

Dose max (mg)

bénazépril Cp 5 mg et 10 mg 5 20 2,5 5

captopril Cp 12,5 mg, 25 mg et 50 mg 25 150 6,25 à 12,5 37,5 à 75

cilazapril Cp 0,5 mg, 1 mg, et 2,5 mg 1 5 0,5 2,5

énalapril Cp 5 mg et 20 mg 5 80 2,5 10

fosinopril Cp 10 mg et 20 mg 10 20 10 20fosinopril Cp 10 mg et 20 mg 10 20 10 20

lisinopril Cp 5 mg et 20 mg 5 80 2,5 10

moexipril Cp 7,5 mg et 15 mg 7,5 30 Non conseillé

périndopril Cp 2 mg et 4 mg 2 8 1 2

quinalapril Cp 5 mg et 20 mg 5 40 2,5 10

ramipril Cp 1,25 mg, 2,5 mg et 5 mg 2,5 5 1,25 5p p , g, , g g , ,

trandolapril 0,5 mg et 2 mg 2 4 0,5 1

•15 à 40 ml/mn pour le quinapril et le cizalapril

T it t T it t tt d d Traitements «Traitements « autresautres » de » de l’insuffisance cardiaque chroniquel’insuffisance cardiaque chronique

Médicamenteux– ARA 2 + IEC : majoration de l’effet, mais effets II plus

fréquents– Nitrés molsidomine : mais hypotension– Nitrés, molsidomine : mais hypotension– Diurétiques de l’anse à forte dose– Non médicamenteux

Stimulation cardiaque et resynchronisation– Pas d’étude gériatrique

Réadaptation cardiovasculaireRéadaptation cardiovasculaire


P i h l b l t P i h l b l t Prise en charge globale et Prise en charge globale et qualité de viequalité de vie

• Réadaptation et récupération fonctionnelle• Autonomie• Etat nutritionnel• Prévention secondaire, notamment des ré-

hospitalisationsp


Lutter contre la perte d’autonomieLutter contre la perte d’autonomieLutter contre la perte d autonomieLutter contre la perte d autonomie

• Prévention des complications de l’immobilisation

• Maintien d’un bon état nutritionnel

• Dès la phase d’amélioration ---> Dès la phase d amélioration >

rééducation (fatiguabilité et hypoTA orthostatique?),

stimulation des actes de la vie quotidienne stimulation des actes de la vie quotidienne,

retentissement sur l’humeur (dépression?)

Médecin Médecin Infirmière Infirmière AideAide--soignante soignante Kinésithérapeute Kinésithérapeute P h lP h l Diététi iDiététi i


Psychologue Psychologue Diététicienne Diététicienne

Education thérapeutiqueEducation thérapeutique

• Bonne observance du tt Surveillance du poids et des symptômes• Surveillance du poids et des symptômes

• En cas de dyspnée ou de prise de poids : contact médical et ajustement des dosescontact médical et ajustement des doses

• Encourager l’activité physique


Causes de réCauses de ré--hospitalisation chez les sujets âgés hospitalisation chez les sujets âgés insuffisants cardiaquesinsuffisants cardiaques

Ischémie myocardique

Tr du rythme

Pb d'observance

Infection

Tr du rythme

Tt incorrect

Iatrogénie

0 5 10 15 20 25 30 35


pourcentageD’après Erhardt LR, Lancet 1998

Vaccination antiVaccination anti grippale et prévention des grippale et prévention des Vaccination antiVaccination anti--grippale et prévention des grippale et prévention des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez plus hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez plus

de 25000 sujets de 65 ans et plusde 25000 sujets de 65 ans et plus

12non vaccinés

8

10

n/10

00) vaccinés

4

6

alis

atio

n (

2

4

hosp

ita

1990-91 1991-92 1992-930

1990-91 1991-92 1992-93


Nichol et al, N Engl J Med 1994Nichol et al, N Engl J Med 1994

Prévention de l‘insuffisance cardiaque :ff qle traitement de l'HTA du sujet âgé

5 STOP-HypertensionSHEP

3

4SHEP

2

3

1

0placebo traitement actif

Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin Cours de capacité de gérontologie du Pr Belmin –– Février 2009Février 2009d'après Dahlof, Lancet 1991, et SHEP Collaborative Research Group, JAMA 1991

Conclusion et perspectives (1)Conclusion et perspectives (1)

• La prise en charge optimale de l’insuffisant cardiaque âgé ne se résume pas à la prescription d’un traitement symptomatique

• La rééducation motrice, la prise en charge nutritionnelle, la stimulation générale, la prise en cha ge ps chologiq e la p é ention des en charge psychologique, la prévention des infections et des décompensations permettent de maintenir la meilleure qualité de vie de maintenir la meilleure qualité de vie possible


Conclusions et perspectives (2)Conclusions et perspectives (2)

• Progrès de la rechercheantagonistes des récepteurs à

él’angiotensine II effets des béta-bloqueurs dans l’IC du sujet âgé physiopathologie de l’IC à fonction systolique normale prise en l’IC à fonction systolique normale prise en charge nutritionnelle

• Progrès dans la réalistion des soins• Progrès dans la réalistion des soinsen gériatrie : accès à l’échographie

cardiaque et aux conseils cardiologiquescardiaque et aux conseils cardiologiquesen cardiologie : prise en

charge générale du sujet âgé, réadaptation


g g j g , pgénérale absente

particularités de l’insuffisance cardiaque du sujet agé · société française de gériatrie...

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