parcours personnes agees

27
PARCOURS PERSONNES AGEES Comité Stratégique 22 mars 2016 / 9h30 11h30

Upload: others

Post on 16-Jun-2022

7 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: PARCOURS PERSONNES AGEES

PARCOURS PERSONNES AGEES

Comité Stratégique

22 mars 2016 / 9h30 – 11h30

Page 2: PARCOURS PERSONNES AGEES

Ordre du jour

9h30 - Introduction par Mr Lannelongue – Directeur général

9h45 - Gouvernance du Parcours Personnes Agées (PPA)

10h - Contexte, enjeux et objectifs du PPA

10h15 - Domaines d’actions et Programme de travail du PPA

10h30 - Programme de travail / Echanges avec les membres

Page 3: PARCOURS PERSONNES AGEES

Gouvernance du Parcours

Personnes Agées (1)

Depuis le 1er janvier 2016, les deux ARS Bourgogne et

Franche Comté sont devenues l’ARS Bourgogne

Franche-Comté

Une nouvelle organisation, centrée sur des projets et

parcours prioritaires

Page 4: PARCOURS PERSONNES AGEES

26/11/2014

La nouvelle organisation de l’Agence Bourgogne-Franche-Comté

Page 5: PARCOURS PERSONNES AGEES

Identification de 12 thématiques à traiter en « parcours »

TROIS Parcours prioritaires (pilotés DG/DGA)

• Cancer

• Personnes âgées

• Santé mentale et psychiatrie

DEUX Parcours (pilotés Direction

unique)

• Personnes en situation de handicap (DA)

• Précarité – vulnérabilité (DAT)

SEPT Parcours (copilotés DAT/ direction

métier)

• Troubles nutritionnels (DAT/DOS)

• Diabète (DAT/DSP)

• Maladies cardiovasculaires DAT/DOS)

• Neurologie-AVC (DAT/DA)

• Maternité et parentalité (DAT/DOS)

• Petite enfance et enfance (DAT/DA)

• Adolescents et jeunes adultes (DAT/DSP)

Gouvernance du Parcours Personnes Agées (3)

Page 6: PARCOURS PERSONNES AGEES

Rattachée à la Direction Générale :

avec une Directrice de projet du Parcours « Personnes Agées »,

Mme Rachel BLANC

En étroite interface avec les Directions Métiers et la Direction de

l’Animation Territoriale

Une équipe projet interne : Instance de pilotage opérationnel, animée par la directrice et les co-chefs de projet

Identifie la méthode et les modalités d’action

Coordonne les actions

Assure le suivi et la mise en œuvre des projets, leur planification et leur évaluation, et sécurise

les résultats

6

Gouvernance du Parcours Personnes Agées (4)

Page 7: PARCOURS PERSONNES AGEES

Un Comité Stratégique Parcours Personnes Agées Instance de concertation et d’impulsion dans les territoires pour le

déploiement des actions

Propose des orientations à l’agence

Porte ces orientations stratégiques en garantissant leur cohérence

S’assure du partage des travaux menés dans les différentes instances

S’assure du respect des engagements et de la bonne réalisation du projet

global

Priorise les actions et rend l’arbitrage nécessaire

7

Gouvernance du Parcours Personnes Agées (5)

Co-présidé par le Pr Régis Aubry (CHU Besançon) et le Pr Pierre Jouanny

(CHU Dijon)

Dr Didier Menu (MSA) en appui sur la coordination des 3 secteurs + V-H

Il associe l’équipe projet interne ARS en formation restreinte et des

représentants de l’ensemble des partenaires externes intervenant sur le

champ de la PA.

Les partenaires externes apportent leur expertise, leur regard professionnel,

leurs compétences médicales et/ou techniques.

Il se réunit 3 à 4 fois par an.

Page 8: PARCOURS PERSONNES AGEES

Au niveau local : une équipe projet locale

pour décliner sur le territoire le parcours Personnes Agées

portée par les Délégations Territoriales

Pilotée par le Délégué Territorial en collaboration avec les acteurs

externes

En mobilisant les Animateurs Territoriaux de Santé

8

Gouvernance du Parcours Personnes Agées (6)

Page 9: PARCOURS PERSONNES AGEES

Contexte, enjeux et objectifs du PPA (1)

Eléments de contexte

La démographie :

Les PA de 75 ans et plus représentent environ 10% de la population en

Bourgogne Franche-Comté

La Bourgogne Franche-Comté fait partie des régions françaises les plus

« vieillies ».

La dépendance :

Moyenne annuelle d’évolution de la population dépendante estimée à 2%

pour la Bourgogne Franche-Comté, soit environ 1400 personnes par an

Evolution préoccupante de la densité des médecins

généralistes :

Région « ex-Bourgogne », diminution de plus de 16% en 8 ans (l’une des

plus importante de France)

Région « ex-Franche-Comté », diminution de 6%

Le rapport d’évaluation : les points clefs

Page 10: PARCOURS PERSONNES AGEES

Contexte, enjeux et objectifs du PPA (2)

Les Enjeux

Principal enjeu pour l’Agence:

Faire face au défi du vieillissement et à ses conséquences

Il recouvre 3 aspects :

Aspect sanitaire :

Hausse des maladies chroniques, des situations polypathologiques

Augmentation des hospitalisations et ré-hospitalisations (avec 4

facteurs de risques (iatrogénie médicamenteuse, dépression,

dénutrition, chutes)

Aspect financier :

Dépenses pour l’Assurance Maladie

Reste à charge pour les malades

Aspect éthique :

Prise en charge de qualité et respectueuse de la personne

Le rapport d’évaluation : les points clefs

Page 11: PARCOURS PERSONNES AGEES

Contexte, enjeux et objectifs du PPA(3)

Les Enjeux

Comment ?

Favoriser le partenariat, notamment avec les CD et les porteurs

d’expérimentation

Poursuivre les actions engagées et capitaliser sur les enseignements à

en tirer

Maintenir la capacité de l’agence à mobiliser les acteurs de proximité et

coordonner les actions afin de garantir leur cohérence et leur lisibilité

Poursuivre la construction d’une architecture « socle »

Le rapport d’évaluation : les points clefs

Page 12: PARCOURS PERSONNES AGEES

Contexte, enjeux et objectifs du PPA(4)

La stratégie nationale LFSS 2012- Article 70, axé sur les nouveaux modes d’organisation des soins

destinés à optimiser le parcours de soin des PA en risque de perte d’autonomie :

En prévenant leur hospitalisation, en gérant leur sortie d’hôpital

En favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et

médico-sociaux (amont et aval de l’hospitalisation).

LFSS 2013- Article 48 dit « PAERPA », visant à mettre en œuvre également de

nouveaux modes d’organisation des soins, avec des projets pilotes sur 9 régions

Octobre 2015, projet d’extension du dispositif PAERPA au niveau du département pour les régions pilotes,

sur un territoire pour les régions non engagées à ce jour

Décembre 2015, Loi d’adaptation de la société au vieillissement (28.12.2015)

création des conférences départementales des financeurs pour la prévention de la

perte d’autonomie

Janvier 2016, Loi de modernisation de notre système de santé (26.01.2016)

structuration de parcours santé autour du 1er recours et des Communautés

ProfessionnellesTerritoriales en santé ; création des GHT

Page 13: PARCOURS PERSONNES AGEES

Contexte, enjeux et objectifs du PPA (5)

Les actions déployées en Bourgogne Franche-Comté Des actions ciblées, nombreuses et anciennes avec un objectif commun d’agir

sur les points de rupture du schéma parcours PA

S’inscrivent dans le Programme Régional de Santé (PRS) 2012-2016

Se traduisent dans :

Le Schéma Régional de Prévention (OMEGAH, PAPA, Prévention Santé Seniors)

Le Schéma d’Organisation Médico-sociale (Prévention de la perte d’autonomie à

domicile et en EHPAD, maintien à domicile, coordination des acteurs, limitation des

hospitalisations, accompagnements aux aidants)

Le Schéma d’Organisation Sanitaire (exercice coordonnée, coopération entre les

professionnels et les structure d’appui des soins primaires, filière gériatrique,

développement des systèmes d’information)

Les démarches Parcours dédiées à la Personnes Agées, avec 18 expérimentations

lancées en 2012 pour améliorer le parcours des PA en Bourgogne Franche-Comté

Page 14: PARCOURS PERSONNES AGEES

Contexte, enjeux et objectifs du PPA (6)

Périmètre du projet Publics ciblés et/ou territoires spécifiques

PA de +75 ans

Région Bourgogne Franche-Comté

Prioritairement dans les territoires d’expérimentations de

parcours

Type de parcours (de soins, de santé, de vie)

Parcours de santé : trajectoire globale des patients dans un

territoire de santé donné, avec une attention particulière portée

à l’individu et à ses choix

Nécessite l’action coordonnée des acteurs de la prévention,

du sanitaire, du médico-social et du social

Pour l’usager, information sur la maladie et les options

thérapeutiques, un plan de soins et l’aide à son suivi, droit à un

second avis, soutien et accompagnement du patient comme de

son entourage

Page 15: PARCOURS PERSONNES AGEES

Contexte, enjeux et objectifs du PPA (7)

Périmètre du projet Le Parcours PA, couvre :

L’expérimentation PAERPA et les améliorations du parcours

PA

L’organisation des soins à travers les filières gériatriques,

l’hospitalisation à domicile, l’exercice de proximité coordonné

(continuité des expérimentations article 70 LFFS 2012)

Les actions menées dans le domaine médico-social pour

soutenir l’autonomie des PA

Les actions de prévention en faveur des PA

Piloté en interface avec le parcours santé mentale et

psychiatrie (accueil psychiatrique en EHPAD, PMND)

S’articule avec le projet TSN e-ticcs

Page 16: PARCOURS PERSONNES AGEES

Contexte, enjeux et objectifs du PPA (8)

Les objectifs du PPA

Poursuivre et coordonner les actions d’amélioration de la

prise en charge des PA dans le cadre du parcours :

Prévenir et repérer en amont les situations de fragilité

Réduire l’hospitalisation évitable

Structurer l’offre et la rendre lisible

Faciliter la coordination et la coopération des acteurs

Accompagner la PA et ses aidants

Favoriser l’approche transversale et complémentaire des

actions à mener (interne et externe à l’Agence)

Capitaliser sur les expérimentations menées

Page 17: PARCOURS PERSONNES AGEES

Programme de travail (1)

Il s’appuie sur :

Les enseignements et la pérennisation des

expérimentations menées

Le renforcement des parcours adapté aux

territoires et l’extension du dispositif PAERPA à la

Nièvre

Sur toute autre action à débattre en Comité

Stratégique

Page 18: PARCOURS PERSONNES AGEES

Programme de travail (2)

Les principaux enseignements des expérimentations

menées en BFC:

13 dans le cadre des expérimentations « article 70 » dans les 4

départements bourguignons, axées sur les nouveaux modes

d’organisation des soins en amont et aval de l’hospitalisation.

4 dans le cadre d’appels à projets locaux dans les départements de

Franche-Comté avec pour objectifs de préserver le bien-être et

l’autonomie sur des zones géographiquement délimitées, en favorisant

une meilleure coordination de l’offre de santé et médico-sociale de

proximité ainsi que le maintien à domicile, et des actions en amont et

aval de l’hospitalisation.

1 en pays Bourgogne Nivernaise et Canton de St Amand en

Puisaye, à l’instar de 8 autres régions pilotes, dans le cadre de

l’expérimentation PAERPA qui vise à améliorer la coordination de tous

les acteurs et à réduire le recours à l’hospitalisation évitable.

Page 19: PARCOURS PERSONNES AGEES

Programme de travail (2)

Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC

Faire du parcours de la Personnes Agées au sein de la région une

priorité en :

Capitalisant sur les 18 expérimentations déjà menées

Proposant une politique régionale cohérente basée sur un cahier

des charges commun avec un territoire « pilote » dans chaque

département

Candidater dans le cadre du projet d’extension PAERPA au

département pour la Nièvre

Evaluation nationale PAERPA (quantitative et qualitative)

Bilan d’activité PAERPA Pays Bourgogne Nivernaise, complété par

une évaluation qualitative locale

Page 20: PARCOURS PERSONNES AGEES

Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC

Il s’appuie sur des dynamiques locales et les relais déjà

présents dans chaque territoire Démarches anciennes de développement d’exercice coordonné

(coordination de proximité et filière gériatrique)

Une couverture régionale B FC du dispositif MAIA

Forte structuration des soins primaires avec les MSP, les réseaux de santé polyvalents, les maisons de spécialistes, les pôles de santé territoire, les

centres de santé polyvalents de 1er recours, des groupements de professionnels de santé

Mise en œuvre de TSN (Territoire Santé Numérique), avec le projet e-ticss Objectif : améliorer les parcours de santé au bénéfice des patients grâce au développement numérique

Et sur les résultats d’évaluations des expérimentations menées

20

Programme de travail (3)

Page 21: PARCOURS PERSONNES AGEES

Objectif général : améliorer la prise en charge de la

PA

Améliorer la coordination de tous les acteurs

Eviter le recours à l’hospitalisation évitable

Améliorer la qualité de vie des PA et de leurs aidants

Adapter des pratiques professionnelles à la logique

parcours santé

Créer des conditions favorables à la transversalité

21

Programme de travail (4)

Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC

Page 22: PARCOURS PERSONNES AGEES

22

Programme de travail (6)

Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC

6 axes de travail au contenu adaptable au territoire Mettre en place les instances locales

Assurer la communication du projet

Mettre à disposition et promouvoir les systèmes d’information à mobiliser

Conforter les dispositifs de coordination des professionnels de santé autour de la PA

Conforter les dispositifs de coordination territoriale

Développer l’articulation entre les 3 secteurs

Page 23: PARCOURS PERSONNES AGEES

23

Département Territoire Actions menées/ Expérimentations

Cote d’Or (21) Sud de la Cote d’Or

Pays Beaunois

Expérimentation « Article 70 » régionale

Doubs (25) Pays Horloger Morteau

Pays D’Ornans

Agglomération de Besançon

Expérimentation portée par le CH de

Morteau : Parcours de Santé pour

Personnes Agées (PSPA)

PSPA porté par le C H d’Ornans

Filière gériatrique et offres de santé

diverses et complémentaires : SSR, UCC,

USLD, HJ, MIA, SSIAD…

Jura (39) Pays du Revermont CLS exclusivement consacré à

l’accompagnement des personnes âgées avec

implication CLIC, MAIA et ARESPA

Nièvre (58) Pays de la Bourgogne Nivernaise

Pays Sud Nivernais et Pays Nivernais

Morvan

PAERPA 1ère génération

PAERPA 2nd génération

Haute-Saône (70) Pays Graylois PSPA porté par le C H de Gray

Saône-et-Loire (71) Nord

CG2 B : Réseau de Coordination

Gérontologique de la Bresse

Bourguignonne

Zone TSN

Expérimentation « Article 70 »nationale

Yonne (89) Sud du département (Pays Avallonais et

Tonnerrois)

Groupements de santé avec projet associatif

« Personnes Agées et polypathologie des 75

ans »

Territoire de Belfort (90) Aire urbaine PSPA porté par la Confédération de

Gérontologie du pays de Montbéliard

Les territoires ciblés

Programme de travail (7)

Page 24: PARCOURS PERSONNES AGEES

Programme de travail (8)

Domaines d’actions du Parcours PA

La coordination des acteurs

- Structures d'appui

- Exercice coordonné

- Systèmes d'information

La prise en charge en

établissement :

- Filière gériatrique (dont

hospitalisation de jour)

- HAD (en Ephad)

- Accueil aux urgences

- Gestion des entrées-sorties

- Médicament

L'accompagnement des PA et

de leurs aidants

- Education thérapeutique

- Repérage des fragilités

- Accompagnement du

maintien à domicile (dont la

question de l'habitat)

- Accueil psychiatrique en

Ephad

Recherche et formation

- Nutrition

- Prévention du suicide

- Dépression

- Troubles de la marche

- Formation des intervenants

Page 25: PARCOURS PERSONNES AGEES

25

Echanges entre les membres

Programme de travail (9)

Autres pistes ou modalités d’actions

• Accompagnement du vieillissement respectueux de la PA

• Suite des Recommandations de l’étude Admissions aux urgences

• Comment développer l’HAD en EPHAD

• Favoriser l’accès à la télémédecine (projet régional en Bourgogne +

action paerpa)

• Suite des travaux relatifs à la filière gériatrique

• La formation des acteurs aux problématiques spécifiques à la PA en

terme de nutrition, dépression…

Attentes des membres

Remarques et/ou points d’alertes

Page 26: PARCOURS PERSONNES AGEES

Questions diverses

Page 27: PARCOURS PERSONNES AGEES

Merci de votre participation