parcours personnes agees
TRANSCRIPT
PARCOURS PERSONNES AGEES
Comité Stratégique
22 mars 2016 / 9h30 – 11h30
Ordre du jour
9h30 - Introduction par Mr Lannelongue – Directeur général
9h45 - Gouvernance du Parcours Personnes Agées (PPA)
10h - Contexte, enjeux et objectifs du PPA
10h15 - Domaines d’actions et Programme de travail du PPA
10h30 - Programme de travail / Echanges avec les membres
Gouvernance du Parcours
Personnes Agées (1)
Depuis le 1er janvier 2016, les deux ARS Bourgogne et
Franche Comté sont devenues l’ARS Bourgogne
Franche-Comté
Une nouvelle organisation, centrée sur des projets et
parcours prioritaires
26/11/2014
La nouvelle organisation de l’Agence Bourgogne-Franche-Comté
Identification de 12 thématiques à traiter en « parcours »
TROIS Parcours prioritaires (pilotés DG/DGA)
• Cancer
• Personnes âgées
• Santé mentale et psychiatrie
DEUX Parcours (pilotés Direction
unique)
• Personnes en situation de handicap (DA)
• Précarité – vulnérabilité (DAT)
SEPT Parcours (copilotés DAT/ direction
métier)
• Troubles nutritionnels (DAT/DOS)
• Diabète (DAT/DSP)
• Maladies cardiovasculaires DAT/DOS)
• Neurologie-AVC (DAT/DA)
• Maternité et parentalité (DAT/DOS)
• Petite enfance et enfance (DAT/DA)
• Adolescents et jeunes adultes (DAT/DSP)
Gouvernance du Parcours Personnes Agées (3)
Rattachée à la Direction Générale :
avec une Directrice de projet du Parcours « Personnes Agées »,
Mme Rachel BLANC
En étroite interface avec les Directions Métiers et la Direction de
l’Animation Territoriale
Une équipe projet interne : Instance de pilotage opérationnel, animée par la directrice et les co-chefs de projet
Identifie la méthode et les modalités d’action
Coordonne les actions
Assure le suivi et la mise en œuvre des projets, leur planification et leur évaluation, et sécurise
les résultats
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Gouvernance du Parcours Personnes Agées (4)
Un Comité Stratégique Parcours Personnes Agées Instance de concertation et d’impulsion dans les territoires pour le
déploiement des actions
Propose des orientations à l’agence
Porte ces orientations stratégiques en garantissant leur cohérence
S’assure du partage des travaux menés dans les différentes instances
S’assure du respect des engagements et de la bonne réalisation du projet
global
Priorise les actions et rend l’arbitrage nécessaire
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Gouvernance du Parcours Personnes Agées (5)
Co-présidé par le Pr Régis Aubry (CHU Besançon) et le Pr Pierre Jouanny
(CHU Dijon)
Dr Didier Menu (MSA) en appui sur la coordination des 3 secteurs + V-H
Il associe l’équipe projet interne ARS en formation restreinte et des
représentants de l’ensemble des partenaires externes intervenant sur le
champ de la PA.
Les partenaires externes apportent leur expertise, leur regard professionnel,
leurs compétences médicales et/ou techniques.
Il se réunit 3 à 4 fois par an.
Au niveau local : une équipe projet locale
pour décliner sur le territoire le parcours Personnes Agées
portée par les Délégations Territoriales
Pilotée par le Délégué Territorial en collaboration avec les acteurs
externes
En mobilisant les Animateurs Territoriaux de Santé
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Gouvernance du Parcours Personnes Agées (6)
Contexte, enjeux et objectifs du PPA (1)
Eléments de contexte
La démographie :
Les PA de 75 ans et plus représentent environ 10% de la population en
Bourgogne Franche-Comté
La Bourgogne Franche-Comté fait partie des régions françaises les plus
« vieillies ».
La dépendance :
Moyenne annuelle d’évolution de la population dépendante estimée à 2%
pour la Bourgogne Franche-Comté, soit environ 1400 personnes par an
Evolution préoccupante de la densité des médecins
généralistes :
Région « ex-Bourgogne », diminution de plus de 16% en 8 ans (l’une des
plus importante de France)
Région « ex-Franche-Comté », diminution de 6%
Le rapport d’évaluation : les points clefs
Contexte, enjeux et objectifs du PPA (2)
Les Enjeux
Principal enjeu pour l’Agence:
Faire face au défi du vieillissement et à ses conséquences
Il recouvre 3 aspects :
Aspect sanitaire :
Hausse des maladies chroniques, des situations polypathologiques
Augmentation des hospitalisations et ré-hospitalisations (avec 4
facteurs de risques (iatrogénie médicamenteuse, dépression,
dénutrition, chutes)
Aspect financier :
Dépenses pour l’Assurance Maladie
Reste à charge pour les malades
Aspect éthique :
Prise en charge de qualité et respectueuse de la personne
Le rapport d’évaluation : les points clefs
Contexte, enjeux et objectifs du PPA(3)
Les Enjeux
Comment ?
Favoriser le partenariat, notamment avec les CD et les porteurs
d’expérimentation
Poursuivre les actions engagées et capitaliser sur les enseignements à
en tirer
Maintenir la capacité de l’agence à mobiliser les acteurs de proximité et
coordonner les actions afin de garantir leur cohérence et leur lisibilité
Poursuivre la construction d’une architecture « socle »
Le rapport d’évaluation : les points clefs
Contexte, enjeux et objectifs du PPA(4)
La stratégie nationale LFSS 2012- Article 70, axé sur les nouveaux modes d’organisation des soins
destinés à optimiser le parcours de soin des PA en risque de perte d’autonomie :
En prévenant leur hospitalisation, en gérant leur sortie d’hôpital
En favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et
médico-sociaux (amont et aval de l’hospitalisation).
LFSS 2013- Article 48 dit « PAERPA », visant à mettre en œuvre également de
nouveaux modes d’organisation des soins, avec des projets pilotes sur 9 régions
Octobre 2015, projet d’extension du dispositif PAERPA au niveau du département pour les régions pilotes,
sur un territoire pour les régions non engagées à ce jour
Décembre 2015, Loi d’adaptation de la société au vieillissement (28.12.2015)
création des conférences départementales des financeurs pour la prévention de la
perte d’autonomie
Janvier 2016, Loi de modernisation de notre système de santé (26.01.2016)
structuration de parcours santé autour du 1er recours et des Communautés
ProfessionnellesTerritoriales en santé ; création des GHT
Contexte, enjeux et objectifs du PPA (5)
Les actions déployées en Bourgogne Franche-Comté Des actions ciblées, nombreuses et anciennes avec un objectif commun d’agir
sur les points de rupture du schéma parcours PA
S’inscrivent dans le Programme Régional de Santé (PRS) 2012-2016
Se traduisent dans :
Le Schéma Régional de Prévention (OMEGAH, PAPA, Prévention Santé Seniors)
Le Schéma d’Organisation Médico-sociale (Prévention de la perte d’autonomie à
domicile et en EHPAD, maintien à domicile, coordination des acteurs, limitation des
hospitalisations, accompagnements aux aidants)
Le Schéma d’Organisation Sanitaire (exercice coordonnée, coopération entre les
professionnels et les structure d’appui des soins primaires, filière gériatrique,
développement des systèmes d’information)
Les démarches Parcours dédiées à la Personnes Agées, avec 18 expérimentations
lancées en 2012 pour améliorer le parcours des PA en Bourgogne Franche-Comté
Contexte, enjeux et objectifs du PPA (6)
Périmètre du projet Publics ciblés et/ou territoires spécifiques
PA de +75 ans
Région Bourgogne Franche-Comté
Prioritairement dans les territoires d’expérimentations de
parcours
Type de parcours (de soins, de santé, de vie)
Parcours de santé : trajectoire globale des patients dans un
territoire de santé donné, avec une attention particulière portée
à l’individu et à ses choix
Nécessite l’action coordonnée des acteurs de la prévention,
du sanitaire, du médico-social et du social
Pour l’usager, information sur la maladie et les options
thérapeutiques, un plan de soins et l’aide à son suivi, droit à un
second avis, soutien et accompagnement du patient comme de
son entourage
Contexte, enjeux et objectifs du PPA (7)
Périmètre du projet Le Parcours PA, couvre :
L’expérimentation PAERPA et les améliorations du parcours
PA
L’organisation des soins à travers les filières gériatriques,
l’hospitalisation à domicile, l’exercice de proximité coordonné
(continuité des expérimentations article 70 LFFS 2012)
Les actions menées dans le domaine médico-social pour
soutenir l’autonomie des PA
Les actions de prévention en faveur des PA
Piloté en interface avec le parcours santé mentale et
psychiatrie (accueil psychiatrique en EHPAD, PMND)
S’articule avec le projet TSN e-ticcs
Contexte, enjeux et objectifs du PPA (8)
Les objectifs du PPA
Poursuivre et coordonner les actions d’amélioration de la
prise en charge des PA dans le cadre du parcours :
Prévenir et repérer en amont les situations de fragilité
Réduire l’hospitalisation évitable
Structurer l’offre et la rendre lisible
Faciliter la coordination et la coopération des acteurs
Accompagner la PA et ses aidants
Favoriser l’approche transversale et complémentaire des
actions à mener (interne et externe à l’Agence)
Capitaliser sur les expérimentations menées
Programme de travail (1)
Il s’appuie sur :
Les enseignements et la pérennisation des
expérimentations menées
Le renforcement des parcours adapté aux
territoires et l’extension du dispositif PAERPA à la
Nièvre
Sur toute autre action à débattre en Comité
Stratégique
Programme de travail (2)
Les principaux enseignements des expérimentations
menées en BFC:
13 dans le cadre des expérimentations « article 70 » dans les 4
départements bourguignons, axées sur les nouveaux modes
d’organisation des soins en amont et aval de l’hospitalisation.
4 dans le cadre d’appels à projets locaux dans les départements de
Franche-Comté avec pour objectifs de préserver le bien-être et
l’autonomie sur des zones géographiquement délimitées, en favorisant
une meilleure coordination de l’offre de santé et médico-sociale de
proximité ainsi que le maintien à domicile, et des actions en amont et
aval de l’hospitalisation.
1 en pays Bourgogne Nivernaise et Canton de St Amand en
Puisaye, à l’instar de 8 autres régions pilotes, dans le cadre de
l’expérimentation PAERPA qui vise à améliorer la coordination de tous
les acteurs et à réduire le recours à l’hospitalisation évitable.
Programme de travail (2)
Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC
Faire du parcours de la Personnes Agées au sein de la région une
priorité en :
Capitalisant sur les 18 expérimentations déjà menées
Proposant une politique régionale cohérente basée sur un cahier
des charges commun avec un territoire « pilote » dans chaque
département
Candidater dans le cadre du projet d’extension PAERPA au
département pour la Nièvre
Evaluation nationale PAERPA (quantitative et qualitative)
Bilan d’activité PAERPA Pays Bourgogne Nivernaise, complété par
une évaluation qualitative locale
Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC
Il s’appuie sur des dynamiques locales et les relais déjà
présents dans chaque territoire Démarches anciennes de développement d’exercice coordonné
(coordination de proximité et filière gériatrique)
Une couverture régionale B FC du dispositif MAIA
Forte structuration des soins primaires avec les MSP, les réseaux de santé polyvalents, les maisons de spécialistes, les pôles de santé territoire, les
centres de santé polyvalents de 1er recours, des groupements de professionnels de santé
Mise en œuvre de TSN (Territoire Santé Numérique), avec le projet e-ticss Objectif : améliorer les parcours de santé au bénéfice des patients grâce au développement numérique
Et sur les résultats d’évaluations des expérimentations menées
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Programme de travail (3)
Objectif général : améliorer la prise en charge de la
PA
Améliorer la coordination de tous les acteurs
Eviter le recours à l’hospitalisation évitable
Améliorer la qualité de vie des PA et de leurs aidants
Adapter des pratiques professionnelles à la logique
parcours santé
Créer des conditions favorables à la transversalité
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Programme de travail (4)
Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC
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Programme de travail (6)
Le renforcement des parcours « Personnes Agées » en BFC
6 axes de travail au contenu adaptable au territoire Mettre en place les instances locales
Assurer la communication du projet
Mettre à disposition et promouvoir les systèmes d’information à mobiliser
Conforter les dispositifs de coordination des professionnels de santé autour de la PA
Conforter les dispositifs de coordination territoriale
Développer l’articulation entre les 3 secteurs
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Département Territoire Actions menées/ Expérimentations
Cote d’Or (21) Sud de la Cote d’Or
Pays Beaunois
Expérimentation « Article 70 » régionale
Doubs (25) Pays Horloger Morteau
Pays D’Ornans
Agglomération de Besançon
Expérimentation portée par le CH de
Morteau : Parcours de Santé pour
Personnes Agées (PSPA)
PSPA porté par le C H d’Ornans
Filière gériatrique et offres de santé
diverses et complémentaires : SSR, UCC,
USLD, HJ, MIA, SSIAD…
Jura (39) Pays du Revermont CLS exclusivement consacré à
l’accompagnement des personnes âgées avec
implication CLIC, MAIA et ARESPA
Nièvre (58) Pays de la Bourgogne Nivernaise
Pays Sud Nivernais et Pays Nivernais
Morvan
PAERPA 1ère génération
PAERPA 2nd génération
Haute-Saône (70) Pays Graylois PSPA porté par le C H de Gray
Saône-et-Loire (71) Nord
CG2 B : Réseau de Coordination
Gérontologique de la Bresse
Bourguignonne
Zone TSN
Expérimentation « Article 70 »nationale
Yonne (89) Sud du département (Pays Avallonais et
Tonnerrois)
Groupements de santé avec projet associatif
« Personnes Agées et polypathologie des 75
ans »
Territoire de Belfort (90) Aire urbaine PSPA porté par la Confédération de
Gérontologie du pays de Montbéliard
Les territoires ciblés
Programme de travail (7)
Programme de travail (8)
Domaines d’actions du Parcours PA
La coordination des acteurs
- Structures d'appui
- Exercice coordonné
- Systèmes d'information
La prise en charge en
établissement :
- Filière gériatrique (dont
hospitalisation de jour)
- HAD (en Ephad)
- Accueil aux urgences
- Gestion des entrées-sorties
- Médicament
L'accompagnement des PA et
de leurs aidants
- Education thérapeutique
- Repérage des fragilités
- Accompagnement du
maintien à domicile (dont la
question de l'habitat)
- Accueil psychiatrique en
Ephad
Recherche et formation
- Nutrition
- Prévention du suicide
- Dépression
- Troubles de la marche
- Formation des intervenants
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Echanges entre les membres
Programme de travail (9)
Autres pistes ou modalités d’actions
• Accompagnement du vieillissement respectueux de la PA
• Suite des Recommandations de l’étude Admissions aux urgences
• Comment développer l’HAD en EPHAD
• Favoriser l’accès à la télémédecine (projet régional en Bourgogne +
action paerpa)
• Suite des travaux relatifs à la filière gériatrique
• La formation des acteurs aux problématiques spécifiques à la PA en
terme de nutrition, dépression…
…
Attentes des membres
Remarques et/ou points d’alertes
Questions diverses
Merci de votre participation