Traitement d’une paralysie récurrentielleTraitement d’une paralysie récurrentielle

UnilatéraleUnilatérale

PlanPlanI/généralitésI/généralités

II/rappel anatomiqueII/rappel anatomique

III/principe de traitementIII/principe de traitement

IV/technique chirurgicale : IV/technique chirurgicale : TDD thyroplastie de GUERRIERTDD thyroplastie de GUERRIER

V /variantes:V /variantes:

A/Médialisation par gore-texA/Médialisation par gore-tex

B/Médialisation par implant de montgomeryB/Médialisation par implant de montgomery

C/Médialisation par un implant en titanuimC/Médialisation par un implant en titanuim

VI/autres techniqueVI/autres technique

A)Décompression du nerf récurrent :A)Décompression du nerf récurrent :

b)Technique de réinnervation b)Technique de réinnervation 

c) l'adduction aryténoïdienne c) l'adduction aryténoïdienne

D) Rapprochement de CV par voie endoscopiqueD) Rapprochement de CV par voie endoscopique

médialisation par injection médialisation par injection

E)réeducation orthophoniqueE)réeducation orthophonique

VII/conclusionVII/conclusion

Traitement d’une paralysie Traitement d’une paralysie récurrentielle unilatéralerécurrentielle unilatérale

I/ Généralités:I/ Généralités:La PR est une atteinte du nerf récurrent entrainant une position par-médiane et La PR est une atteinte du nerf récurrent entrainant une position par-médiane et plus rarement intermédiaire de la CV provocant une dysphonie plus rarement intermédiaire de la CV provocant une dysphonie

La PR est unilatérale dans 90% des cas .La PR est unilatérale dans 90% des cas .

Trois mécanismes sont en cause :section ,compression et névrite .Trois mécanismes sont en cause :section ,compression et névrite .

*Son traitement est l’  ensemble des procédés qui visent à restauré la voix en *Son traitement est l’  ensemble des procédés qui visent à restauré la voix en rapprochant la cv Paralysée de la ligne médiane et ou amener la corde vocale rapprochant la cv Paralysée de la ligne médiane et ou amener la corde vocale saine a dépasser la ligne médiane saine a dépasser la ligne médiane

II/rappel anatomique:II/rappel anatomique:

III/principe :III/principe :provoquer la position médiane d’ une corde vocale provoquer la position médiane d’ une corde vocale immobilisées en abduction immobilisées en abduction

IV/Indications:IV/Indications:*Les paralysés irréversible par section.*Les paralysés irréversible par section.

*PR idiopathique non récupérée après 01 an *PR idiopathique non récupérée après 01 an

*les paralysie après pneumonectomie il faut un traitement *les paralysie après pneumonectomie il faut un traitement chirurgical rapide chirurgical rapide

*dans les paralysie susceptible de récupérer *dans les paralysie susceptible de récupérer (névrites ,étirement, hématome compressif),il faut attendre et (névrites ,étirement, hématome compressif),il faut attendre et ne proposer un traitement chirurgical q’ après 01an si les ne proposer un traitement chirurgical q’ après 01an si les résultat demeurent insuffisants .résultat demeurent insuffisants .

*en cas d’une atrophie importante de la CV parlysie *en cas d’une atrophie importante de la CV parlysie

V/TECHNIQUE CHIRURGICALE: TECHNIQUE PAR VOIE EXTERNE :

TDD: Rapprochement de la CV par voie externe = technique de thyroplastie décrite par GUERRIER.

A/principe:

-provoquer la position médiane d’une CV immobilisée en abduction.

-réaliser une laryngo-plastie par voie extra-muqueuse et sans trachéotomie.

Point important:

Repérage parfait de la région glottique sur le cartilage thyroïde , atteindre la commissure antérieure à 2mm.

C/Anesthésie :Elle se pratique:

*sous AL avec narcoleptanalgesie :permet de contrôler régler la position de l’implant en fonction de la qualité de la voix désiré

*sous AG , mais l’intubation peut être gênante et un contrôle en laryngoscopie directe doit être toujours réalisée avant et après la plastie sur le malade intubé et extubé.

Il est utile dans ce cas de ventiler le patient au travers d ’un masque laryngée qui permettra

le contrôle peropératoire de la bonne médialisation à l’aide d’un fibroscope

D/MATÉRIEL:

Thyrotomie

-Bistouri coudé.

-décolleur de cloison.

-cisaille de moure crantée

-bistouri électrique.

-aspirateur fin.

Matériel de LDS

E/installation du malade:

Malade en DD la tète reposant sur une têtière un léger billot sous les épaules

.Champs opératoires: intéressant le cou ,partie sup du thorax ,l étage inf. de la face

Technique proprement dite:

Position du malade : tète en hyper-tension

1er temps =incision cutanée:

-arciforme dans un plis de la peau.

-incision en ( J) inversé dont la longue branche est médiane ,verticale et pré-laryngée ,et la branche courte est horizontale et qui part de l’éxtremité supérieur

de l’incision verticale et se poursuit sur 3cm.

-2em temps= exposition de l’aile thyroïdienne :

-incision des aponévroses superficielles.

-section du muscle sterno-hyoidien le plus bas possible,

qui sera récliné vers le haut.

-le muscle thyro-hyoidien est récliné en arrière ,ou encoché légèrement.

ainsi on voit toute la partie de l’aile thyroïdienne située en avant de la crête oblique.

-la ligne de repère de la région glottique est tracée // au bord inferieur du cartilage thyroïde ,et est située à mi-distance de ce bord avec l’échancrure thyroïdienne =7à 10 mm du bord inferieur.

3em temps=réalisation de l’embarrure du cartilage:

On trace une fenêtre rectangulaire a grand axe horizontal de 15mm de long sur 3,5mm de large dans le périchondre externe.

Chez la femme :la section se fait au bistouri en respectant

le périchondre interne, on détache la plaque cartilagineuse

au décolleur mousse de cloison en l’embarrant à l’ intérieur du larynx.

Chez l’homme : la section se fait a la fraise a fissures

-on achève la libération du fragment cartilagineux

et on l’enfonce contre la CV qui sera ainsi repoussée

dans la cavité laryngée.

.

4em temps =contention de l’embarrure:

Elle se fait grâce a un fragment du cartilage thyroïde

de 15mm de long sur 3mm de large qui sera prélevé sur

le bord supérieur de l’aile thyroïdienne .

5 em temps =mise en place du greffon:

-le décolleur ayant préalablement décollé le périchondre interne.

-le greffon est introduit verticalement entre la berge et l’embarrure

Suivant un dispositif en croix.

il maintient en DD le premier fragment et l’ empêche de se déplacer.

-son épaisseur permet de ramener la CV en position médiane.

-la vérification laryngoscopique est indispensable.

6 em temps =fermeture:

-en deux plans musculaires et sous cutanés avec un drainage aspiratif si le décollement a été important.

-pansement modérément compressif

*soins post-opératoires:

ATB+anti-inflammatoires.

Incidents –accidents:

-petites hémorragies qui peuvent être évitées en utilisant un décolleur mousse.

*les procédés actuels de laryngoplastie par voie externe s’inspirent de technique de thyroplastie en proposant la mise en place d’un implant en silastic à travers la fenêtre réalisée dans l’aile thyroïdienne ;ou encore en mettant un implant de GORE-TEX (teflon sous forme de lamelle souple)

qui est poussé en place par un volet circulaire fraisé dans l’aile thyroïdienne au niveau des CV

V /variantes:V /variantes:

La La technique de guerrier a été reprise et technique de guerrier a été reprise et systématisé par ISSHIKI, plusieurs matériaux sont systématisé par ISSHIKI, plusieurs matériaux sont utilisé:utilisé:

*Cartilage*Cartilage

*Silastic*Silastic

*Gore-Tex*Gore-Tex

*implants de montgomery*implants de montgomery

*implants de titanuim*implants de titanuim

A/Médialisation par gore-texA/Médialisation par gore-tex

Une bande de Gore-Tex (polytétrafluoroéthylène ou Téflon sous forme de lamelle Une bande de Gore-Tex (polytétrafluoroéthylène ou Téflon sous forme de lamelle souple)souple)

est poussée en place par un volet circulaire fraisé dans l’aile thyroïdienne auest poussée en place par un volet circulaire fraisé dans l’aile thyroïdienne au

niveau des cordes vocales. L’avantage de cette technique paraît être uneniveau des cordes vocales. L’avantage de cette technique paraît être une

meilleure adaptation de l’implant à la béance à comblermeilleure adaptation de l’implant à la béance à combler..

c’est un implant en silicone préforméc’est un implant en silicone préformé

Il a l’avantage de présenter des contours arrondis prévenant les risques Il a l’avantage de présenter des contours arrondis prévenant les risques de traumatisme de la muqueuse de la corde vocalede traumatisme de la muqueuse de la corde vocale

B/Médialisation par implant B/Médialisation par implant de montgomery:de montgomery:

C/Médialisation par un C/Médialisation par un implant en titanuimimplant en titanuim

►Proposé par FRIEDRISH ,c’est un Proposé par FRIEDRISH ,c’est un implant relativement peu couteux et implant relativement peu couteux et aisé à poser aisé à poser

►Utilisé surtout en USAUtilisé surtout en USA

VI/autres technique

A)Décompression du nerf récurrent:

Cette intervention est très rarement pratiquée ,elle consiste a exposer les nerf récurrent en Arrière de la glande thyroïde a son entrée dans le larynx :sous le bord inferieur du muscle constricteur inferieur et a vérifier son trajet en arrière de l’articulation crico-thyroidienne après résection de l’angle post-inferieur de l’aile thyroïdienne

Elle est indiquée dans les PR après traumatisme du larynx par plaie cervicale.

b)Technique de réinnervationb)Technique de réinnervation: : La suture ne semble pas permettre le retour a la fonction normale ,mais peut La suture ne semble pas permettre le retour a la fonction normale ,mais peut obtenir une atténuation ou une absence d’atrophieobtenir une atténuation ou une absence d’atrophie. . 

Méthode de TUCKERMéthode de TUCKER: : **consiste en l’implantation d’un fragment de l’Omo hyoïdien avec son innervation consiste en l’implantation d’un fragment de l’Omo hyoïdien avec son innervation

provenant du XIIprovenant du XII

**on repère le tendon antérieur du muscle et son innervation(branche on repère le tendon antérieur du muscle et son innervation(branche descendante du XII)descendante du XII)

**on libère un fragment du cartilage thyroïde en regard de la projection de la on libère un fragment du cartilage thyroïde en regard de la projection de la corde vocale a la hauteur :2/3 sup et 1/3 inf de l’aile thyroïdien necorde vocale a la hauteur :2/3 sup et 1/3 inf de l’aile thyroïdien ne. .

* *on incise le périchondre interne qui a été préservéon incise le périchondre interne qui a été préservé

**on expose le muscle thyro-aryténoidien externe (latérale :adducteur)on expose le muscle thyro-aryténoidien externe (latérale :adducteur). . 

**suture du pédicule neuro-musculaire en 4 ou 5 pointssuture du pédicule neuro-musculaire en 4 ou 5 points. .

La mobilisation de la corde vocale se produit entre la 5em et le 12em semaineLa mobilisation de la corde vocale se produit entre la 5em et le 12em semaine. .

c/ l'adduction aryténoïdienne c/ l'adduction aryténoïdienne a été proposé par a été proposé par ISSHIKI pour médialiser le cartilage aryténoïde lorsque la médialisation obtenue ISSHIKI pour médialiser le cartilage aryténoïde lorsque la médialisation obtenue par la thyroplastie est insuffisante .il faut bien entendu que l'aryténoïde soit par la thyroplastie est insuffisante .il faut bien entendu que l'aryténoïde soit mobilemobile

Des variantes a la technique ISSHIKI ont été présentées avec la traction vers l Des variantes a la technique ISSHIKI ont été présentées avec la traction vers l avant du muscle cricoaryténoidien latéral et l'adduction par aryténoidopexiesavant du muscle cricoaryténoidien latéral et l'adduction par aryténoidopexies

D)RAPPROCHEMENT DE LA CORDE VOCALE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE:

Technique de médialisation par injection:

But :l’injection consiste a déplacer la CV paralysée pour la médialiser afin d’améliorer la fermeture glottique.

Elle se pratique par voie endoscopique en LDS sous AG ou en LID sous AL

préparation du malade :comme pour une LDS

MATÉRIEL :de laryngoscopie, spatule, microscope

*plusieurs produits ont été utilisée :

**TéflonTéflon

**CollagèneCollagène

**SiliconeSilicone

**GraisseGraisse

1/TEFLON :substance inerte formée de micro-particules maintenues en suspension dans la glycérine pour obtenir une pate fluide

TECHNIQUE:

on utilise un pistolet :comportant un piston cranté ;chaque pression délivre 0,1ml de pate grâce a une aiguille droite ou contre-coudé

L’aiguille est enfoncée dans le muscle vocale sans le transfixier:

Siege:

-certains pratiquent une injection a la partie moyenne de la CV et une autre au 1/3 post

-d’autres réalise une injection a 2mm en avant et en dehors de l’apophyse vocale de l’aryténoide la quantité injectée : est guidée par l’effet visuel ,il faut sur-corriger car la glycérine s’élimine dans les semaines qui suivent l’injection ( en général 0,5a 1,5ml)

Précaution : éviter une injection excessive de téflon

-l’injection trop superficielle forme un Chaplet de nodules

-la transfixion de la CV est fâcheuse car la pâte se dépose en sous glottique

-éviter l’injection trop en dehors avec risque de diffusion vers la membrane crico-thyroidienne

Période post-opératoire:

*les résultats primaires sont généralement très bons les malades retrouvent dans la plus part des cas une voix qu’ils peuvent forcer

-cependant ces résultat se dégradantes dans le temps.

-la CV reste rigide ,épaissie ,et le timbre perturbé avec un risque de cancérisation .

-la cancérisation a long terme est possible

*en FRANCE le téflon n ’est plus employer du fait de la formation fréquente de granulomes entrainant une dysphonie et surtout du fait de la migration du téflon en dehors du larynx par les voies de drainage lymphatique

2/Collagène :Technique identique a celle du téflon

Il faut injecter 1,5ml l’aiguille est enfoncée en avant de l’apophyse vocale ,l’injection se fait dans l’espace de REINKE

-le collagène fait gonfler la CV qui reste souple

*le collagène autologue n’est plus disponible pour des raison commerciales

*le collagène bovin n’ est pas autorisée dans tous les payes; il est remplacé par le collagène homologue(alloderm):extrait de la peau humaine il contient des fibres de collagènes et élastique

Il peut être injecter au travers d’une aiguille 25ou 27 mais contrairement aux autres produits il doit être injecté comme le collagène bovin dans la partie profonde de la lamina propria au niveau du ligament vocale

3/Graisse autologue:La graisse autologue a comme avantages son faible cout et l'absence de La graisse autologue a comme avantages son faible cout et l'absence de complication laryngée complication laryngée

*l injection peut être répéter si nécessaire.*l injection peut être répéter si nécessaire.

L ’ inconvénient de la graisse est sa résorption qui n’ est cependant pas L ’ inconvénient de la graisse est sa résorption qui n’ est cependant pas totale ,elle persisterait dans 30% à40% des cas au delà de 12mois ,mais totale ,elle persisterait dans 30% à40% des cas au delà de 12mois ,mais avec une amélioration vocales prolongées au delà de 12mois pour +60%avec une amélioration vocales prolongées au delà de 12mois pour +60%

4/autres produits pour médialisation par injection:4/autres produits pour médialisation par injection:

fascia le fascia ,il est prélevé au niveau de la cuisse du patient ,il ensuit fascia le fascia ,il est prélevé au niveau de la cuisse du patient ,il ensuit découpé en petits fragment pour pouvoir être injecté au travers de l'injecteur découpé en petits fragment pour pouvoir être injecté au travers de l'injecteur bruningsbrunings

plus récemment l'injection de particules d’ hydroxyapatite vient plus récemment l'injection de particules d’ hydroxyapatite vient d ’être proposée d ’être proposée

E/RÉÉDUCATION ORTHOPHONIQUE :

Doit être commencée très tôt après l’installation de la paralysie (<2 semaine).

La période de récupération la plus favorable se situe entre les 2 à 6 premiers mois.

But : obtenir une compensation par hyper adduction de CV saine et par le travail des muscles non innervés par le récurrent ,crico thyroïdien en particulier.

-reprise de la mobilité ,même partielle ,de la CV paralysée et surtout d’éviter son atrophie.

-les techniques visant à augmenter l’intensité, à diminuer le souffle et la raucité en augmentant l’adduction sont variables suivant les thérapeute. Il y a des bases communes comme l’utilisation de petits coups de glotte ,des mécanismes réflexes(le rire, la toux..),les manipulation digitales du larynx (pression sur l’aile thyroïdienne du coté paralysé ) ,et autres techniques.

pour certains auteurs la rééducations orthophonique n' a pas vraiment un effet pour certains auteurs la rééducations orthophonique n' a pas vraiment un effet sur l évolution d 'une paralysie dune corde vocale mais elle permet d'éviter une sur l évolution d 'une paralysie dune corde vocale mais elle permet d'éviter une compensation supra glottique dysharmonieuses responsable d' une voix forcé compensation supra glottique dysharmonieuses responsable d' une voix forcé sous sous forme d'un criforme d'un cri

ConclusionConclusion::Plusieurs technique de médialisation d ›une corde vocale paralysées ont été Plusieurs technique de médialisation d ›une corde vocale paralysées ont été développées cependant le choix de la technique dépend: *de la morphologie développées cependant le choix de la technique dépend: *de la morphologie glottique après la paralysieglottique après la paralysie

*de la possibilité d une récupération spontané *de la possibilité d une récupération spontané

*le chirurgien *le chirurgien

On peut admettre :On peut admettre :Une injection peut être proposée :Une injection peut être proposée :

*si une récupération est possible *si une récupération est possible

*si la béance n'est pas majeure *si la béance n'est pas majeure

*si le résultat après thyroplastie est insuffisant *si le résultat après thyroplastie est insuffisant Une thyroplastie peut être proposée : Une thyroplastie peut être proposée :

*si la béance est majeure *si la béance est majeure

* si une injection s est révélée rapidement insuffisante.* si une injection s est révélée rapidement insuffisante.