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CASO CLINICO

ANAMNESIS

PAOLA ANDREA FONSECA

TECNISALUD LTA

AUXILIAR DE ENFERMERIA

CICLO IV

ENERO, 2015

CASO CLINICO

FRACTURA DE CADERA

PAOLA ANDREA FONSECA

DOCENTE: SERGIO QUINTEROENFERMERO PROFESIONALUNIVERSIDAD DE SANTANDER DE LA UDES (MSC)

GERENCIA DE SALUD PBLICA (TIU)

TECNISALUD LTA

AUXILIAR DE ENFERMERIA

CICLO IV

ENERO, 2015

CONTENIDO

HYPERLINK \l "_Toc410583028" 1.CASO CLINICO5

HYPERLINK \l "_Toc410583029" vDATOS DE IDENTIFICACION5

HYPERLINK \l "_Toc410583030" 2.MOTIVO DE CONSULTA.5

HYPERLINK \l "_Toc410583031" vPROBLEMA ACTUAL6

HYPERLINK \l "_Toc410583032" 3.PERFIL DEL PACIENTE:6

HYPERLINK \l "_Toc410583033" vAMBIENTE FSICO6

HYPERLINK \l "_Toc410583034" vSANAMIENTO AMBIENTAL6

HYPERLINK \l "_Toc410583035" vAMBIENTE PSICO-SOCIAL7

HYPERLINK \l "_Toc410583036" vHABITA DEL PACIENTE7

HYPERLINK \l "_Toc410583037" vANTECEDENTES PERSONALES8

HYPERLINK \l "_Toc410583038" vHISTORIA PERSONAL8

HYPERLINK \l "_Toc410583039" vREVISION POR SISTEMAS8

HYPERLINK \l "_Toc410583040" Sistema Neuro-Muscular8

HYPERLINK \l "_Toc410583041" Sistema Gastro-Intestinal8

HYPERLINK \l "_Toc410583042" Sistema seo-Muscular9

HYPERLINK \l "_Toc410583043" Sistema Cardio-Respiratorio10

HYPERLINK \l "_Toc410583044" Piel y anexos:10

HYPERLINK \l "_Toc410583045" rganos De Los Sentidos12

HYPERLINK \l "_Toc410583046" Sistema Gentico Urinario12

HYPERLINK \l "_Toc410583047" TRASTORNOS DE LAS CARACTERSTICAS DE LA ORINA:12

HYPERLINK \l "_Toc410583048" Apariencia general:12

HYPERLINK \l "_Toc410583049" Signos o constantes vitales:13

HYPERLINK \l "_Toc410583050" 4.SISTEMA NERVIOSO14

HYPERLINK \l "_Toc410583051" VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIENCIA14

HYPERLINK \l "_Toc410583052" VALORACIONES DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS14

HYPERLINK \l "_Toc410583053" 5.FAMILIOGRAMA18

HYPERLINK \l "_Toc410583054" 6.FAMILIA NUCLEAR18

HYPERLINK \l "_Toc410583055" 7.ECOMAPA19

CASO CLINICO: ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Rosa Bastos de RodrguezEDAD: 74 aosSEXO: FemeninoPESO HABITUAL: 50 kgESTADO CIVIL: ViudaOCUPACIN: Ama de casaINGRESO MENSUAL: ------------ESCOLARIDAD: 5 de primaria LUGAR DE NACIMIENTO: San Jos de CcutaPROCEDENCIA: San Jos de CcutaRESIDENCIA ACTUAL: Calle 2 #20-25 Barrio Simn BolvarSERVICIOS DE SALUD: IPS

MOTIVO DE CONSULTA.

Dolor Abdominal

Vomito

Diarrea

Inflamacin en los miembros superioresPROBLEMA ACTUAL

Gastroenteritis

PERFIL DEL PACIENTE:

AMBIENTE FSICO

DIRECCIN: Calle 2 # 20-25 Barrio Simn BolvarTIPO DE VIVIENDA: CasaTENDENCIA DE LA VIVIENDA: PropiaCARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA: Baos, cocina, comedor, 3 habitaciones y patioQUIENES OCUPAN LA VIVIENDA: 4 personas, la hija, el yerno, el nieto y ella.

EDAD

SEXO

PARENTESCO

ESTADO CIVIL

74 aos

Femenino

Persona en proceso

Viuda

40 aos

Femenino

Hija

Casada

42 aos

Masculino

Yerno

Casado

20 aos

Masculino

Nieto

Soltero

SANAMIENTO AMBIENTAL

AGUA: AlcantarilladoEXCRETOS: AlcantarilladoBASURAS:Recoleccin en bolsasDISPOSICIN FINAL: Carro de recoleccinELECTRICIDAD: Servicio publicoTELFONO: Celular ZOONOSIS: Perros y gallinas

AMBIENTE PSICO-SOCIAL

Interacta con la familia. Salen al parque, los domingos van al rio y con los vecinos se llevan muy bien.

HABITA DEL PACIENTE

ALIMENTICIOS: Ingesta de alimentos.

ALIMENTOS ENERGTICOS

( NO CONSUME)

ALIMENTOS PROTEICOS

(gallina, pescado, carne de cerdo, pollo y huevos

VITAMINAS Y MINERALES:

( banano, pera, manzana, habichuela, zanahoria)

GRASAS

( no consume)

DESCANSO RECREACIONALES: Salen los domingos de paseo y al parque.SUEO:Duerme en las tardes una hora y en las noches 8 horas.HIGINICOS: Se baa 3 veces al da, se cepilla 3 veces al da.TXICOS: Consumo de caf y medicamentos como omeprazol y senidazolDA TPICO:

Se levanta tipo 6 de la maana toma el caf desayuna, realiza los quehaceres de la casa almuerza hace siesta, luego se levanta y prepara caf despus come, ve televisin y se acuesta.

ANTECEDENTES PERSONALES

-PATOLGICOS: Gastroenteritis

-ALRGICOS: Ninguno

-TRAUMTICOS: Ninguno

-QUIRRGICOS: Operacin de tero, vescula

-GINECOLGICOS: Primera menstruacin fue a los 12 aos, menopausia a los 50 aos

-OBSTTRICOS: Gestaciones (G) =7 partos Partos (p) =7

Abortos: (A) =ningn cesreas: (C) = ninguno vivos: (V) = 6

HISTORIA PERSONAL

-PRIMERA INFANCIA:Fue hija deseada no recibi vacunas y estaba al cuidado de la mama.

-LACTANCIA: Segunda y tercera infancia

-ANTECEDENTES FAMILIARES O HEREDITARIOS:

Madre tena cncer de estmago, papa sufra de osteoporosis, abuela de hipertensin y diabetes.

REVISION POR SISTEMAS

Sistema Neuro-Muscular

-DOLOR MUSCULAR: No Presenta

-PARESIAS: No Presenta

Sistema Gastro-Intestinal

-APETITO: Normal

-VORAZ O BULIMIA: No presenta

-ANOREXIA: No presenta

-TOLERANCIA ALIMENTICIA:

-NAUSEAS: Las presenta al ingerir los alimentos

-VOMITO: No presenta

EL VMITO SE CLASIFICA SEGN SUS CARACTERSTICAS EN:

-ALIMENTICIO: No presenta-PURULENTO:No presenta-MUCOSO: No presenta-BILIOSO:No presenta-FECALOIDE: No presenta-JUGO GSTRICO: No presenta-HEMATEMESIS: No presenta

TRASTORNOS DEL HABITO INTESTINAL

-PARESTESIA:No presenta-PLEJIA:No presenta-CONVULSIONES: No presenta-CEFALEA:No presenta

Sistema seo-Muscular

-DOLOR ARTICULAR: No presenta

-INFLAMACIN ARTICULAR: No presenta

-DEFORMACIONES ARTICULARES: No presenta

Sistema Cardio-Respiratorio

-DISNEA: No presenta

-TOS: No presenta

-PALPITACIONES: No presenta

-EDEMA: Presenta en los miembros superiores

-DOLOR RETIRO ESTERNAL: No presenta

-DOLOR FLEBITICO:No presenta.

TRASTORNOS MENSTRUALES, TRASTORNOS DE RITMO:

-AMENORREA-POLI MENORREA-OLIGOMENORREA

TRASTORNO DE LA CANTIDAD:

-HIPOMENORREA: Normal -HIPERMENORREA: No presenta-DISMENORREA: No presenta-METRORRAGIA: No presenta

Piel y anexos:

- LESIONE DE LA PIEL: No Presenta- CADA DEL CABELLO: No Presenta- UAS:Normales

RGANOS DE LOS SENTIDOS:

-OJOS:Normal -ODOS: Casi no oye por el odo izquierdo-NARIZ: Normal-GARGANTA: Presenta dolor al ingerir alimentos-ANTECEDENTES DE ALTERACIONES DEL ESTADO NUTRICIONAL:

Se encuentra en un buen estado fsico favorable.

Sistema Gentico Urinario

-DOLOR LUMBAR: Normal

TRASTORNOS DE MICCIN

-DISURIA: Normal-RETENCIN URINARIA: Normal-INCONTINENCIA:No presenta-POLAQUIURIA: No presenta-NICTURIA: No presenta

TRASTORNOS DE LAS CARACTERSTICAS DE LA ORINA

-HEMATURIA:No ha presentado -POLIURIA:No presentado-AUSCULTACION: Por medio del fonendo puede escuchar los latidos del corazn y si tena algn problema en los pulmones todo se encuentra bien y tiene buena respiracin

Apariencia general:

Se encuentra en buen estado de nimo, no presenta ningn tipo de dolor, deambula sola, su lenguaje es bueno aunque tiene un tono de voz baja, est muy atenta a lo que se le pregunta y tiene una edad de 74 aos.

Signos o constantes vitales:

SUS SIGNOS VITALES SON BUENOS:

- TA:132/70 (92)- P: 90x min- SPO2: 98%

PIEL Y FANELAS:Tiene una textura de piel suave, color trigueo buena elasticidad, tiene poco cabello, uas cortas y buena temperatura.CRNEO: No presenta dolor al tacto, no tiene ninguna anomala o malformacin.-OJOS: Normal sin ningn tipo de alteracin.-ODOS: Presenta un problema en el odo izquierdo ya que no escucha con claridad.-NARIZ: Fosas nasales normales-BOCA: Normal-GARGANTA:Sin dolor al tacto-CUELLO: Normal con buena elasticidad-TRAX Y PULMONES: Normales no presentan ningn sonido anormal-CORAZN:Normal-SENOS: Tamao normal sin ninguna malformacin.-TIPO DE MAMA:Tipo III: mamas de mujer adulta y anciana-ABDOMEN: Tamao normal pero al tacto siente dolor.-GENITALES Femeninos: normal-EXTREMIDADES: Normales sin ninguna alteracin-NEUROMUSCULAR: Consiente, orientada con buenos reflejos y buena deambulacin.

SISTEMA NERVIOSO

VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIENCIA

NORMAL O CONSIENTE (ALERTA): Responde a cualquier estimulo.SOMNOLENCIA: No presentaCONFUSIN:No Presenta.ESTUPOR: Responde al cualquier pregunta que se le haga.SEMICOMA O COMA SUPERFICIAL: No presentaCOMA PROFUNDO: No Presenta

VALORACIONES DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS

ORIENTACIN:

-TIEMPO: Est muy bien orientado sabe a qu da estamos, fecha hora y en que parte se encuentra.-LUGAR: Sabe dnde vive, en que clnica se encuentra y su ubicacin.

LENGUAJE

-LENGUAJE HABLADO: No presenta ningn problema habla muy bien-LENGUAJE ESCRITO: Un poco no entendible-MEMORIA: Responde a cualquier pregunta q se le haga ya sea reciente o de hace tiempo en forma correcta.-CALCULO: Muy dbil por que no responde a operaciones matemticas.