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Post’U (2009) 85-92• • • • • •

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Pancréatite aiguë : les dix choses à faireet à ne pas (plus) faire

Objectifs pédagogiquesConnaître les principales mesures–à prendre ;Connaître les principales erreurs à–éviter.

IntroductionEn 2001, une conférence de consensusconsacrée à la pancréatite aiguë s’esttenue à Paris, à l’initiative de la SNFGEet avec le soutien de nombreusessociétés savantes. Son jury a émis desrecommandations précises sur presquetous les domaines où il était ques-tionné [1]. Ces recommandations ontamené des changements de pratiqueet d’attitude, comme un travail pré-senté en séance plénière aux JournéesFrancophones d’Hépato-gastro-enté-rologie et d’Oncologie Digestive lemontrera (V. Rebours, communicationpersonnelle). Néanmoins, force est deconstater que, dans la vraie vie, uncertain nombre d’erreurs par défaut oupar excès sont encore faites. Certainesn’ont que des conséquences pécuniairespour la société ou l’institution ;d’autres peuvent être considéréescomme des pertes au mieux de temps,au pire de chance pour les malades.Les résumer ici tient de la gageure etnous force à les survoler. Les messagescontenus n’en seront que plus lapi-daires et, nous l’espérons, plus clairset mis en pratique. C’est tout l’objet dela Formation Médicale Continue que derépéter sans se lasser les recommanda-tions les plus importantes.

Ne plus doser l’amylaseIl ne faut pas doser « les enzymes pan-créatiques » mais une seule.Doser l’amylasémie, l’amylasurie, lesiso-amylases n’a aucun intérêt. L’amy-lase est contenue dans de nombreuxtissus, son taux sérique s’élève dansde nombreuses circonstances non liéesà une affection pancréatique, notam-ment l’insuffisance rénale.En revanche, la lipase n’est presqueexclusivement synthétisée que par lepancréas. Le dosage de la lipasémie estsupérieur à celui de l’amylasémie entermes de sensibilité (94 vs 83 %) etde spécificité (96 vs 88 %) [2]. La lipa-sémie peut se normaliser en 72 heuresrendant faible la valeur prédictivenégative d’un dosage normal si lessymptômes ont débuté plus de troisjours avant le dosage.Le seuil d’au moins trois fois la limitesupérieure de la normale doit êtreretenu comme significatif. Toutevaleur inférieure à ce seuil doit êtreconsidérée comme non significative.Il n’est donc pas souhaitable de lancerun grand bilan pour affirmer le dia-gnostic positif, et un encore plus grandbilan, pour chercher la cause d’unemaladie dont la présence n’est pasavérée.La lipasémie peut s’élever dans cer-taines autres urgences abdominales,notamment la perforation digestive etaussi en cas d’insuffisance rénale.Le dosage de la lipasémie ne doit pasêtre fait chez un malade asymptoma-

tique ou dont les symptômes n’évo-quent pas clairement le diagnostic depancréatite aiguë. Ce n’est un examenni de dépistage, ni de surveillance, nid’évaluation de la gravité.Dans les épanchements des séreuses,le dosage de la lipase remplace avanta-geusement celui de l’amylase.En un mot, ne dosez plus l’amylasenulle part et si vous travaillez dansun centre hospitalier, demandez aubiochimiste de le retirer de la nomen-clature et de faire le dosage de lalipase y compris pendant les horairesde garde.

Ne plus fairede scanner systématiqueDevant une pancréatite aiguë, il y aun réflexe mono-synaptique qui semet en place : pancréatite aiguë =scanner. D’où découle par transitivitél’équation simple suivante : nième

pancréatite aiguë = nième scanner. Unerevue générale publiée en 2007 dansle New England Journal of Medicine aalerté l’opinion sur les dangers théo-riques que pourraient faire courir desirradiations répétées induites par lescanner notamment avant l’âge de20 ans [3]. Il ne s’agissait pas d’uneétude épidémiologique mais d’unemodélisation. Beaucoup de ses conclu-sions ont été remises en causes. Iln’empêche que la facilité avec laquelleon prescrit un scanner doit être discutée.Seul un examen qui modifiera l’atti-tude thérapeutique doit être effectué.

P. Lévy

P. Lévy (■ )Service de pancréatologie-gastroentérologie, Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif,Hôpital Beaujon, F-92118 Clichy cedex, France

E-mail : philippe.levy@bjn.aphp.fr

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Nous rappelons plus bas que la valeurprédictive négative des scores clinico-biologiques et du dosage de la CRP estexcellente. Autrement dit, un maladequi ne présente aucun signe inquiétantà la 48e heure d’une énième pousséeaiguë, chez lequel le diagnostic depancréatite est établi lors des pousséesprécédentes (nous sommes ici néces-sairement dans le domaine des pan-créatites aiguës itératives) ne doit pasavoir de scanner systématique. Celan’est nécessaire que si la poussée estsupposée être grave, s’il y a un doutesur une complication ou si la cause dela pancréatite n’est toujours pas déter-minée.

Ne pas faire un scanner à chaquepoussée de pancréatite en l’absencede signe de gravité et de doute surle diagnostic et la cause.

Ne plus mettrede sonde gastrique

L’aspiration gastrique a deux butsthéoriques. Son utilisation est indis-cutable chez les malades ayant uniléus réflexe provoquant des vomisse-ments abondants. Des nausées ou desvomissements sont décrits dans 70 à90 % des cas au cours des pancréatitesaiguës, sans que la notion de vomis-sements sévères ou non soit donnée etsans que la gravité de la pancréatiteaiguë soit connue. Des vomissementssévères et prolongés sont très raresdans le cadre des pancréatites aiguësnon sévères. Même en cas de formessévères, les vomissements incoerciblesrestent exceptionnels.

La deuxième justification théorique del’aspiration gastrique est de limiterl’arrivée de liquide acide dans le duo-dénum et, partant, de limiter ainsi lastimulation de la sécrétion hydro-élec-trolytique pancréatique et donc lagravité de la pancréatite aiguë. Huitétudes randomisées et prospectives ontmontré que l’aspiration gastriquen’améliorait pas l’évolution d’unepancréatite aiguë. La pose systémati-que de la sonde d’aspiration gastrique

retarde la reprise alimentaire, allongele délai de reprise du transit, la duréede la période douloureuse, les besoinsen analgésiques et la durée totale del’hospitalisation (de l’ordre de 2-3 jours);[4]. De plus, des effets secondairesspécifiques de la sonde naso-gastrique(hémorragie, douleurs oro-pharyn-gées) ont été rapportés. Malgré cesrésultats non équivoques, la posed’une sonde naso-gastrique est certai-nement le geste le plus souvent réalisédès que le diagnostic de pancréatiteaiguë est porté, quelle que soit sa gra-vité et la présence ou non de vomis-sements. Dans une enquête de pratiquejaponaise, une sonde naso-gastriqueétait effectivement posée dans 33 %des cas de pancréatite modérée et 71 %des cas de pancréatites sévères [5].

L’absence d’intérêt de la sonde gas-trique voire sa nocivité (sans parlerde l’inconfort du malade), sont clai-rement démontrées. Dès lors, la posede celle-ci de façon quasi systéma-tique est injustifiable.

Ne plus donner d’IPPLes anti-sécrétoires gastriques (anta-gonistes des récepteur H2 de l’hista-mine [anti-H2] ou inhibiteurs de lapompe à protons [IPP] ont deux inté-rêts théoriques : la prévention desulcères et hémorragies de stress et ladiminution de l’arrivée de liquideacide dans le duodénum dans le butde diminuer la sécrétion pancréatiquehydro-électrolytique.

L’intérêt de la prévention des ulcèreset hémorragies de stress est de plus enplus remis en question car leurs mani-festations cliniques sont exceptionnel-lement signifiantes. Elles sont surtoutfréquentes chez les malades ayant desdéfaillances viscérales graves (notam-ment respiratoires) et le meilleur trai-tement préventif est la correction deces défaillances [6]. En l’absence dedéfaillance viscérale, comme c’est lecas par définition dans le cadre despancréatites aiguës non sévères, l’in-térêt des anti-sécrétoires gastriquesacides est nul.

De même que pour l’aspiration gastri-que, l’intérêt de la diminution de lasécrétion gastrique acide basale par lesanti-sécrétoires gastriques acides n’estpas démontré. Des essais n’ont étéconduits qu’avec la cimétidine et ontété analysés par Berthélémy et Pagèset par Millat et al. [7,8]. Aucun essain’a utilisé d’autres anti-H2 ou un IPP.L’utilisation des anti-sécrétoires gas-triques acides pourrait d’ailleurs nepas être anodine car elle provoque unehypergastrinémie. En effet, la gastrinea les mêmes quatre derniers acidesaminés à son extrémité C-terminaleque la cholécystokinine et la gastrinepeut stimuler la sécrétion pancréatiqueenzymatique.

L’ensemble de ces arguments montreque l’utilisation d’anti-sécrétoiresgastriques acides doit être proscritechez les malades sans antécédentulcéreux ayant une pancréatite aiguësans défaillance viscérale.

Savoir reconnaîtreune forme grave

La pancréatite aiguë peut encore tuer.Les séries les plus récentes rapportentune mortalité proche de 8 % dans lesformes graves [9]. Les deux causes demortalité les plus fréquentes sont lesdéfaillances multi-viscérales surve-nant le plus souvent au cours de lapremière semaine d’évolution et l’in-fection de la nécrose. Cette dernièreest de moins en moins souvent lacause de la mortalité car elle est mieuxcontrôlée. Les techniques de drainagese sont sensiblement améliorées. Cerappel montre combien il est impor-tant d’évaluer correctement la sévéritéactuelle ou potentielle d’une pancréa-tite aiguë pour d’une part, hospitaliserle malade dans une unité adaptée(unité de soins intensifs, de soinscontinus ou de soins ordinaires),d’autre part, pour mettre en place lesmesures adaptées.

La sévérité d’une pancréatite aiguë estévidente lorsque il existe des signes dedéfaillances viscérales au premier rang

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desquelles il faut chercher (par la cli-nique et la biologie) une insuffisancerénale (déshydratation), respiratoire(polypnée), cardio-vasculaire (choc),hépatique ou cérébrale.Lorsque ces signes ne sont pas présents,il faut utiliser les critères prédictifsd’une évolution sévère. Dans cedomaine, il existe des marqueursbiochimiques, des scores biocliniques,des signes radiologiques.L’âge, la présence de tares viscérales,l’obésité sont des facteurs de risqued’une évolution compliquée.Le meilleur marqueur biologiquesimple est la C Reactive Protéine (CRP)qui pourrait être le seul marqueur uti-lisé. Son élévation est retardée parrapport au début des symptômes et savaleur discriminante n’est bonne qu’àla 48e heure. Au seuil de 150 mg/L, laCRP a une valeur prédictive négativede 94 % [1]. L’élévation continue dela CRP est péjorative alors que sadécroissance est rassurante.Parmi les scores biocliniques, le scorede Ranson reste le plus simple, lemieux connu et ses performances dia-gnostiques, quoique imparfaites, sonthonorables. Le score de Ranson pèchepar son caractère dédié à la pancréa-tite aiguë, par l’impossibilité de lecalculer plusieurs fois et donc d’avoirun profil évolutif et surtout, par samauvaise valeur prédictive positive.Autrement dit, il est trop sensible etconduit à considérer comme potentiel-lement graves des pancréatites dontl’évolution s’avère simple. Le scoreAPACHE II a aussi été retenu par laconférence de consensus de 2001 maisil est complexe, impossible à retenir etfinalement essentiellement utilisé parles réanimateurs eux-mêmes.Plus récemment, un score simple a étédéveloppé à partir d’une énorme popu-lation de plus de 18 000 patients [10].Ce score appelé BISAP par les auteursest calculé dans les 24 premières heu-res. Il repose sur le dosage de l’urée(Blood urea nitrogen) > 15 mg/ml), laprésence d’un trouble de la conscience(Impaired mental status), d’unSyndrome de réponse inflammatoire

systémique (SIRS), l’Age > 60 ans, etd’un épanchement Pleural. Chaqueparamètre vaut un point. Lorsque5 points sont présents, le risque demortalité est > 20 % versus < 1%lorsqu’il n’y a aucun point. Ce scoredevra être validé par une équipe indé-pendante mais sa facilité d’emploi etson efficacité pourrait lui promettreun grand avenir.Le score tomodensitométrique deBalthazar n’a pas été remplacé.Rappelons que le scanner ne doit pasêtre fait en urgence chez un maladesouvent déshydraté (donc à risqued’insuffisance rénale aggravée parl’injection d’iode) sauf en cas de doutediagnostique avec une autre urgenceabdominale. Le scanner est au mieuxfait le 2 ou le 3e jour chez un maladerééquilibré sur le plan hydro-électro-lytique et pour lequel les lésions pan-créatiques et extra pancréatiques sontconstituées. Le score de Balthazar quidoit être utilisé est la version de 1990qui tient compte non seulement descoulées extra pancréatiques mais ausside la nécrose de la glande elle-mêmedont les conséquences sont au moinsaussi importantes [11]. Il est doncnécessaire d’avoir des clichés acquisau temps artériel de l’injection de pro-duit de contraste. Ce score s’exprimeen chiffres de 1 à 10 et non en lettresde A à E. Bien que ce score ait étépublié il y a 19 ans et que la confé-rence de consensus de 2001 l’aitclairement recommandé, il n’est quetrop rarement utilisé.L’évaluation de la gravité d’une PAest essentielle pour adapter le typed’hospitalisation à la sévérité de lapoussée. Cette évaluation repose surla collection d’informations simplescliniques, biologiques et radiologiquesgénéralement facile à obtenir.

Ne pas donnerd’antibiotiquesà visée prophylactiqueCe chapitre est sûrement l’un de ceuxqui a suscité le plus de polémiques etde changements d’attitude ces der-

nières années. Le principe de l’antibio-thérapie prophylactique est simple.Dans la mesure où l’une des principa-les causes de mortalité est la surinfec-tion de la nécrose, il est tentant d’es-sayer de la prévenir. À cela, plusieursobstacles : a) pénétrer un tissu pardéfinition peu ou pas vascularisé, estdifficile et tous les antibiotiques nesont pas adaptés ; seuls des antibio-tiques utilisés habituellement en 2de

voire en 3e ligne comme les quino-lones ou le Tiénam® ont cette pro-priété ; b) à donner des antibiotiquesà l’aveugle, on risque de masquer uneinfection ou de sélectionner des germesdevenus résistants à des antibiotiquesmajeurs ; c) ceci peut aussi conduire ànégliger des interventions de drainage,sans doute plus importantes dans laguérison d’une infection qu’une anti-biothérapie.La littérature a été prolixe sur ce sujetet plusieurs méta-analyses ont étérécemment publiées sur ce sujet.Comme l’espace imparti dans cet arti-cle est limité et les sujets à traiter trèsvariés, je serai bref.Les études les plus récentes démon-trent bien que l’antibiothérapie pro-phylactique, si elle peut diminuer letaux d’infection pancréatique ouextrapancréatique (et encore, pas danstous les travaux les mieux faits [12]),n’a aucune action sur la mortalitéglobale et la nécessité de la chirurgie.Les métaanalyses confirment ces faits[13,14].Enfin, il faut noter que, dans la plupartdes études publiées sur le sujet, lemode de nutrition artificielle était soitnon précisé soit non normalisé soitencore, utilisait la voie parentérale. Or,des travaux plus récents ont bienmontré que la nutrition entérale pré-coce diminuait sensiblement le risqued’infection de nécrose (cf. infra), ren-dant ainsi l’effet de l’antibiothérapieprophylactique encore moins impor-tants (si effet il y a).Toutes les sociétés savantes au premierrang desquelles la SNFGE, les sociétésaméricaines et britanniques deréanimation recommandent donc

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fermement de ne pas administrerd’antibiotiques tant que l’infectionn’est pas prouvée. Nous savons parexpérience qu’il est difficile de résisterà cette prescription devant un maladefébrile, n’allant pas bien et qui a unsyndrome inflammatoire biologiquesouvent majeur. Rappelons que toutepancréatite aiguë un tant soit peusévère s’accompagne de telles anoma-lies y compris dans les formes stériles.Devant ce tableau, la seule chose àfaire et de demander à vos radiologuesde ponctionner tout ce qui peut l’être,de faire des prélèvements bactério-logiques partout où cela est simple(hémocultures, ECBU, etc.). Si l’infec-tion est prouvée, il faut dès lors assu-rer le drainage de la cavité infectée sic’est faisable (accessibilité et contenuau moins en partie liquidien), que lavoie soit radiologique, endoscopiqueou chirurgicale et mettre en place uneantibiothérapie non pas prophylacti-que mais à visée curative adaptée auxgermes et à leur antibiogramme et àla connaissance des propriétés phar-macodynamiques des antibiotiquesdans la nécrose.

Une pancréatite grave même noninfectée peut entraîner fièvre, hyper-leucocytose, etc.L’antibiothérapie à visée prophy-lactique n’est pas justifiée (voiredélétère).En cas de suspicion d’infection denécrose, employez tous les moyenspour la prouver.En cas d’infection prouvée, drainezaussi bien que possible et antibiothé-rapie adaptée.

Nourrir par voie entéraleLa nutrition artificielle au cours despancréatites aiguës a connu en 15 ansune véritable révolution coperniciennequi a fait perdre la tête à nombred’entre nous.

En premier lieu, rappelons que lanutrition artificielle ne concerne queles pancréatites graves ou suspectesd’évoluer sévèrement. Les pancréatites

aiguës bénignes ne nécessitent aucunenutrition artificielle, la nutrition perorale classique pouvant être reprisedans les 8-10 jours après le début dessymptômes [15]. Au mieux, il est sou-haitable que le problème biliaire, lecas échéant, soit résolu auparavant.

Pendant des années, le dogme a sévique la nutrition entérale était impos-sible en raison de l’absolue nécessitéde laisser le pancréas au repos. Lanutrition parentérale a longtemps étéla voie d’abord unique de la nutritionartificielle, largement prescrite devanttoute pancréatite aiguë. Dans ces10 dernières années, toutes les étudespubliées qu’elles soient expérimentalesou cliniques, ont prouvé que :

la nutrition entérale était possible ;–

qu’elle pouvait être faite par voie–gastrique et non jéjunale à l’aided’un simple drip (sonde gastriquefine et souple) mis au lit du maladeet contrôlé par une radio sans pré-paration de l’abdomen (seul un toutpetit pourcentage de malades ayantun iléus majeur ne peuvent êtrenourris par cette voie) [16,17] ;

que la nutrition entérale, en favori-–sant le flux sanguin mésentérique etle maintien d’une barrière muqueusebien trophique, était le meilleurmoyen de limiter la translocationbactérienne, source première sinonunique de la surinfection de lanécrose ; si les essais randomisésn’ont jamais eu assez de puissancepour démontrer un effet sur lamortalité, en revanche, tous ontmontré que la nutrition entéralediminuait le taux de surinfection denécrose, le nombre d’interventionsde drainage [18] ;

En conséquence, la translocation bac-térienne étant très précoce, il estnécessaire que la nutrition entéralesoit mise en place le plus précocementpossible (< 48 heures après le débutdes symptômes), non pour des raisonsnutritionnelles mais pour des raisonsinfectieuses [19] ; ceci souligne l’inté-rêt de pouvoir la mettre en place faci-lement en site gastrique sans nécessité

de recourir à un gastroentérologue ouun anesthésiste.N’envisager une nutrition artificiellequ’en cas de pancréatite sévère.Dans ce cas, la mettre en place urgem-ment (< 48 heures après le début dessymptômes) par voie gastrique.

Ne pas fairede sphinctérotomieendoscopique (SE)à tout le monde, mêmeen cas de pancréatite biliaireLors de la conférence de consensus de2001, le débat sur l’intérêt de la SE enurgence fut un des plus chauds et peutêtre pas celui où les preuves scientifi-ques furent utilisées avec tout le dis-cernement nécessaire. La survie decertains d’entre nous semblait devoirdépendre des conclusions du jury,conclusions qui furent fort tempéréeset raisonnables. La pancréatite aiguëbiliaire est due à la migration d’uncalcul dans la voie biliaire principale,calcul qui vient s’enclaver dans larégion ampullaire. Il était donc logiquede penser que lever l’obstacle estnécessaire. Le problème est que, dansla grande majorité des cas, le calculest de toute petite taille, et son encla-vement de très courte durée (< 48 heu-res), juste le temps de causer des dégâtsen amont.Sans rentrer ici encore dans les détails,la littérature est claire. La SE n’est ren-due nécessaire qu’en présence d’uneangiocholite associée (ictère, fièvre),situation assez rare dans le cadre dela pancréatite biliaire. En cas depancréatite biliaire peu sévère, il n’ya aucune indication à la SE en urgence.En cas de PA biliaire sévère, il n’estpas anodin d’amener un malade ins-table sur une table d’endoscopie inter-ventionnelle, de l’endormir, de l’intu-ber. Il a été montré dans une célèbreétude allemande que ceci était délétèreet augmentait la mortalité en raisond’un risque accru de complicationsrespiratoires dans le groupe endo-scopie [20]. L’absence d’intérêt de laSE en urgence en cas de pancréatite

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biliaire a encore été confirmée dansune étude randomisée récente [21].

La seule indication clairement vali-dée de la sphinctérotomie endoscopiqueen urgence est l’angiocholite.

La présence d’une pancréatite aiguësévère ou non ne modifie pas cetteindication.

Chercher la causeLa recherche des causes de pancréatites’est à la fois complexifiée et simpli-fiée :

complexifiée parce que le nombre–de causes connues et décrites depancréatites a augmenté dans lesdernières années. Citons les causesgénétiques, auto-immunes, métabo-liques, tumorales ;simplifiée parce que la démarche du–diagnostic étiologique est mainte-nant assez bien codifiée et repose surdes examens biologiques et radiolo-giques de plus en plus performants.

La première démarche, qu’il ne fautpas omettre, est de chercher les causesles plus fréquentes. La cause alcoo-lique peut facilement être pressentie.Le contexte, les marqueurs biologiquessimples, un interrogatoire séniorisé,non infantilisant ni culpabilisant,amène le plus souvent le malade àdéclarer une consommation d’alcoolproche de la réalité. Il peut être inté-ressant de demander aux malades cequ’ils buvaient il y a un an, plus facileà déclarer que ce qu’ils buvaient il ya quelques jours. Rappelons qu’il estnécessaire de boire depuis 10 à 15 anset 10 à 15 unités d’alcool par jour pourêtre à risque de développer unepancréatite alcoolique.

La suspicion de pancréatite biliaire estrenforcée lorsqu’elle survient sur leterrain habituel de la lithiase biliaire(femme au-delà de 60 ans, multipare,en surpoids, avec antécédents fami-liaux). Le meilleur marqueur de migra-tion lithiasique est l’élévation précoce,très fugace (parfois < 48 heures aprèsle début des douleurs) des transami-nases [22]. Celles-ci doivent donc être

dosées dès l’admission et le dosagedoit être répété au bout de 48 heures.Au-delà de ce délai, la valeur prédic-tive de ce paramètre devient nulle,c’est-à-dire qu’une valeur normale nepermet pas d’écarter l’hypothèse d’unemigration. Une échographie à l’admis-sion doit être effectuée pour mettre enévidence une lithiase vésiculaire. Eneffet, le jeûne induit la formationd’une lithiase vésiculaire rapidement(100 % après un mois). La présenced’une lithiase après un certain délai dejeûne aura une signification plus dif-ficile à interpréter. Si l’échographie nemontre pas de calcul vésiculaire, ilfaut faire une écho-endoscopie dontseule, la négativité permettra d’affir-mer l’absence de bile lithogène [23].

Il faut insister fortement sur ce quidoit être la préoccupation premièredevant une PA non alcoolique nonbiliaire. Dans ce contexte, l’aphorisme« Toute PA non alcoolique non biliaireest d’origine tumorale jusqu’à preuvedu contraire » doit être retenu. L’âgesupérieur à 50 ans, un tabagisme actifet important, un diabète ou une alté-ration de l’état général, des antécé-dents familiaux de tumeur pancréa-tique, sont autant de signes d’alarmed’inégale fréquence et valeur. Touteanomalie de structure du parenchyme,toute lésion kystique, la présenced’une distension canalaire (en amontde la tumeur) et n’allant pas jusqu’àla région ampullaire, une atrophieinexpliquée du pancréas gauchedoivent alerter. Ceci justifie la réalisa-tion systématique, au décours d’unepancréatite aiguë, d’une imagerie deparfaite qualité comportant :

un scanner avec et sans injection de–produit de contraste avec acquisi-tion aux temps artériel ET veineux,coupes ultrafines (1,25 mm) et uti-lisation d’eau comme produit decontraste digestif ;une pancréato-IRM avec coupes–épaisses centrées sur le canal pan-créatique principal.

Toute étude d’un dossier de pancréa-tologie un tant soit peu complexe sansces deux examens d’imagerie est un

non sens qui risque d’aboutir à deserreurs parfois dramatiques.

Il est difficile de parler de toutes lesautres causes en si peu d’espace.Rappelons qu’une forme génétiquedoit être suspectée en cas d’âge jeuneau premier symptôme (parfois passéinaperçu ou non catalogué plusieursannées auparavant) [24] et nécessai-rement en cas d’antécédents familiaux(pour les formes dominantes) [25]. Untraumatisme abdominal créant unefracture ou une contusion plus oumoins complète du pancréas doit aussiêtre cherchée. Les maladies métabo-liques (hypercalcémie, hypertriglycé-ridémie) nécessitent parfois un bilanplus complet qu’un simple dosagestatique en raison d’anomalie parfoismodérée ou fugace.

Les pancréatites auto-immunes sontsuspectées dans un contexte de mani-festations du même spectre. Elles nesont cependant présentes que dansenviron 30 % des cas [26]. C’est encorel’imagerie et singulièrement lapancréato-IRM qui apporte le plusd’information. Les pancréatites médi-camenteuses sont exceptionnelles etencore plus rarement graves. Il en estde même des pancréatites infectieusesbactériennes, virales ou parasitaires,du moins sous nos latitudes.

D’abord, chercher et rechercher lescauses les plus fréquentes : alcoo-lisme chronique et lithiase biliaire.Toute PA non alcoolique non biliaireest d’origine tumorale jusqu’à preuvedu contraire.La recherche des autres causes doitdépendre du contexte.

Faire une imageriede qualitéTout au long de cette mise au point,nous avons insisté sur la nécessitéd’une excellente imagerie. L’écho-graphie à l’admission, le scannerquelques jours plus tard, éventuel-lement répété, l’IRM et l’écho-endos-copie plus à distance. J’admets sansfausse modestie que la valeur ajoutée

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que nous apportons dans les affectionspancréatiques en tant que servicehyper spécialisé, repose en partie surla qualité de nos examens radiolo-giques et sur la qualité de nos radio-logues.

Parmi ces examens, je souhaiteraisinsister sur l’IRM, plus exactement surla pancréato-IRM (P-IRM). Le déve-loppement de cette technique estdirectement à l’origine de « l’épidé-mie » de TIPMP que nous observonsactuellement [27]. Je n’ai pas dechiffres à fournir pour étayer cetteassertion. La P-IRM permet de ratta-cher aux TIPMP un nombre considé-rable de pancréatite non alcooliquenon biliaire survenant après 50 ans. Ilest cependant nécessaire que l’IRMsoit de qualité technique suffisantec’est-à-dire que la machine soit per-formante, que son paramétrage soitadapté (avec notamment des coupesépaisses pondérées en T2, radiairescentrées sur le pancréas) et enfin quel’interprétation des clichés soit bonne.Cette dernière étape peut être corrigéesecondairement si les deux premièressont correctes. Je rappellerai aussi unde mes leitmotivs, à savoir qu’un spé-cialiste d’organe doit être un meilleurradiologue de « son organe » qu’unradiologue qui, par définition et saufexception, est concerné par la patho-logie de tous les organes.

La pancréato-IRM permet de mettreen évidence un nombre important decauses canalaires aux pancréatitesaiguës, notamment les TIPMP.

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Les point fortsLes « 10 commandements » de la pancréatite aiguë

– Ne dosez plus l’amylase ;– Ne pas faire un scanner à chaque poussée de pancréatite en l’absence de

signe de gravité ;– La sonde gastrique est sans intérêt voire nocive en l’absence de vomis-

sements abondants ;– L’utilisation d’anti-sécrétoires gastriques acides doit être proscrite chez

les malades sans antécédent ulcéreux sans défaillance viscérale ;– L’évaluation de la gravité repose sur la collection d’informations simples

cliniques, biologiques et radiologiques généralement facile à obtenir ;– L’antibiothérapie à visée prophylactique n’est pas justifiée (voire délétère).– En cas de suspicion d’infection de nécrose, employez tous les moyens

pour la prouver ;– En cas d’infection prouvée, drainez aussi bien que possible et antibiothé-

rapie adaptée ;– N’envisager une nutrition artificielle qu’en cas de pancréatite sévère ;– Dans ce cas, la mettre en place urgemment (< 48 heures après le début

des symptômes) par voie gastrique ;– La seule indication clairement validée de la sphinctérotomie endoscopique

en urgence est l’angiocholite ;– Chercher et rechercher les causes les plus fréquentes : alcoolisme chronique

et lithiase biliaire ;– Toute PA non alcoolique non biliaire est d’origine tumorale jusqu’à preuve

du contraire ;– La recherche des autres causes doit dépendre du contexte ;– La pancréato-IRM permet de mettre en évidence un nombre important de

causes canalaires aux pancréatites aiguës notamment les TIPMP.

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Questions à choix unique

Question 1

Parmi les 5 propositions suivantes, laquelle est exacte ?A. En cas de suspicion de pancréatite aiguë, il faut doser l’amylasémie et la lipasémie.❏

B. La lipasémie est un paramètre permettant d’évaluer la sévérité d’une pancréatite aiguë.❏

C. En cas de pancréatite aiguë, la sonde d’aspiration gastrique ne doit être posée uniquement qu’en cas❏

de vomissements incoercibles.D. Un antisécrétoire gastrique doit être prescrit systématiquement.❏

E. Le scanner doit être réalisé dans les 48 premières heures❏

Question 2

En cas de pancréatite aiguë sévère, quelle est la seule des options thérapeutiques suivantes qui a prouvéun effet sur le taux d’infection et sur la mortalité ?

A. Antibioprophylaxie à spectre large❏

B. Nutrition parentérale❏

C. Nutrition entérale précoce❏

D. Sphinctérotomie endoscopique systématique❏

E. Injection de somatostatine ou dérivés❏