PALUDISME : DU PARASITE A LA PREVENTION

Marcel Hommel

Professeur-Emerite, Liverpool School of Tropical Medicine

Editeur-en-chef, Malaria Journal

Open Access et Online: une renaissance possible pour les journaux

Médicaux et scientifiques régionaux et nationals

Le paludismedans le monde

-Prévention :

Moustiquaires imprégnées d’insecticides

+ pulvérisation intra-domiciliaire + larvicides

- Diagnostic et traitement précoce à l’aide de

médicaments efficaces (combinaisons

thérapeutiques avec artémisinines, CTA)

-Meilleure prise en

charge et accès aux soins au niveau de la

communauté

- Interventions ciblées:

-TPIp, TPIi et TPIenfant

Les stratégies de lutte semblent bien marcher:

les chiffres du paludisme ont une tendance à la

baisse un peu partout dans le monde

Il y a 10 ans, chiffres de mortalité entre 1 et 3

million (surtout enfants africains).

Aujourdhui: chiffres de moins de 800.000

Les stratégies de lutte semblent bien marcher:

les chiffres du paludisme ont une tendance à la

baisse un peu partout dans le monde

Il y a 10 ans, chiffres de mortalité entre 1 et 3

million (surtout enfantsafricains).

Aujourdhui: chiffres de moins de 800.000

Mais, attention, il faut se méfier des chiffres

Dans cette étude en 2006, 771 cas de fièvre avec diagnostic présomptif

de paludisme (et traités comme tels), mais seulement 15 cas confirmés

au laboratoire (microscopie et test rapide), dont 12 Pf, 2 Pv et 1 Po

Faut-il se poser des questions sur les chiffres de 1,1 à1,3 M cas à

Madagascar ?

Si on veut pouvoir mesurer l’efficacité des interventions

de contrôle, il faut avoir des chiffres fiables

La recommendation récente de l’OMS:

diagnostic TDR avant tout traitement par CTA

aurait plusieurs avantages:

- économie de médicaments chers

- ceux qui sont négatifs seronttraités pour la cause

réelle de leur fièvre, non pour un paludisme fictif (par

exemple, par antibiotiques)

- un suivi des bases de données de TDR/CTA

permettra d’avoir des chiffres de prévalence plus fiables

Mais non-respect des résultats négatifs par personnel

soignant met en danger la stratégie: il faut éduquer et

changer le comportement

Températur

e

Altitude

Climat

Pluie

Plasmodium à Madagascar, pays de la biodiversité

Les 4 espèces de Plasmodium infectant l’homme existent à

Madagascar :

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Plasmodium malariae

Plasmodium ovale

Plasmodium knowlesi ? (5ème espèce ?)

Marqueurs moléculaires

Ils permettent de mieux comprendre la relation entre différents isolats

de Plasmodium:

- espèce

-sous-espèce

-génotype/clone

- mutants

Utilité pour l’identification de souches résistantes

(Pfmdr1, Pfdhfr et Pfdhps, Pfcrt). Pas de marqueurs de résistance

artémisinine

Utilité pour différencier entre rechute et réinfection

(allèles de msp1, msp2, glurp)

Pas d’utilité pour identifier ‘souches locales’ et ‘souches importées

Les souches de Plasmodium falciparum résistantesà la chloroquine sont

en général reconnues par des mutations au niveau du gène Pfcrt, un gène codant

pour un transporteur localisé au niveau de la vacuole digestive du parasite.

Le phénotype chloroquine-résistant correspond souvent à une mutation du codon 76

(Lys76Thr). Les marqueurs moléculaires permettent de détecter ces mutations par PCR.

Les souches résistantes présentent souvent d’autres anomalies, par exemple une

mutation ou une amplification du gène Pfmdr1 (un autre transporteur, responsable

de l’efflux de la chloroquine de la vacuole digestive)

A Madagascar, la chloroquine a été utilisée depuis 1945 en particulier

dans le contexte de la nivaquinisation

Malgré cette utilisation intensive, la résistance à la chloroquine était

encore rare en 2005. Même aujourdhui, les tests in vitro ne montrent

qu’une résistance d’environ 5% et les études d’épidémiologie

moléculaire utilisant Pfcrt suggèrent une faible incidence de chloroquino-

résistance, par contre les études in vivo montrent entre 40-50% d’échec

thérapeutique pour la chloroquine.

Paradoxe malgache ?

Facteurshumains:

-Comportement

-Immunité ‘naturelle’ ou prédisposition génétique

-Immunité acquise, prémunition

Des études de génétique humaine ont montré que certains

gènes affectent la susceptibilité à l’infection ou la susceptibilité

à la maladie:

- drépanocytose, ovalocytose, thalassémie

Certains groupes ethniques sont plus ou moins susceptibles au

paludisme-maladie (protection relative des Fulanis (Peul) en

Afrique de l’Ouest)

Certains groupes sanguins protègent contre l’invasion de

certains parasites (Duffy/Plasmodium vivax)

2ème paradoxe malgache

DIAGNOSTIC

- Microscopie vs test rapide

- Qualité des tests

- Limite des tests

Traitement

Choix de médicaments efficaces

Arrêt de l’utilisation de

monothérapies

Combinaisons de médicaments pharmacologiquement compatibles.

Les combinaisons fixes sont préférables au ‘blister packs’

Préférence aux combinaisons utilisant l’artémisinine

(AS-LU, AS-AQ, DHA-Piperakine, AS-ME)

Surveillance de l’apparition de résistances

Conserver la sulfadoxine-pyriméthamine pour TPI

Traitement

Place pour le tradi-praticien ?

- médicaments traditionnels, ethnobotanique

- premier point de contact en cas de maladie ?

Source de délai au traitement ?

Le terme malgache pour fièvre est Tazo et Moka pour moustique:

Tazo-moka est unefièvre transmise par un moustique

Artémisinines

Qinhoaosu

dihydroartémisinine, artémether,

artésunate

Extraits de plantes Artemisia annua

suivi d’un processus chimique de

purification et de transformation

Le futur:

- Artémisinine synthétique (peu

probable)

- Autres produits voisins (peroxides

synthétiques, trioxanes, trioxolanes)

- Artémisinine recombinante (levure)

Contrôle, élimination, éradication

-Volonté politique, internationale mais surtout

nationale et communautaire

-Outils nécessaires:

Médicaments (primaquine et tafénoquine,

cure éradicatrice)

Vaccin

Contrôle vectoriel intégré

Surveillance et détection active des cas (asymptomatiques ?)

Education et accès communautaire

-Financement

Fonds Global, Bill & Melinda Gates Foundation, OMS, etc

- Risques

VELOMA