p-712-12: l'investigation. loi sur la recherche des causes

L’INVESTIGATION

Loi sur la recherche des causeset des circonstances des décès

(L.R.Q., c. R-0.2)

becbecQueQueCoroner

ONGLET 12P-712-12

Dépôt légal - mars 2001Bibliothèque nationale du QuébecISBN 2-550-37275-1© Gouvernement du Québec

Tous les textes de ce document ontété rédigés par Me Cathie Halpennyet le Dr Serge Turmel, à l’exceptiondu texte sur les décès d’enfants,rédigé en majeure partie par lesDres Louise Nolet et Theresa Sourouret le texte sur la Matrice de Haddon,rédigé par Mme Sonia Tennina.

III

TABLE DES MATIÈRES

SECTION 1 - L’INSTITUTION DU CORONER : SA MISSION

POURQUOI INVESTIGUER LES DÉCÈS ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Classification internationale des maladies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Les systèmes d’investigation des décès en Amérique du Nord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Québec - modèle « coroner » - système unique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

LA MISSION ET LE RÔLE DE L’INSTITUTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

La prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

La reconnaissance des droits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

ANNEXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Les systèmes de coroner et de « medical examiner »

SECTION 2 - L’AVIS AU CORONER

LE CONTEXTE JURIDIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

LES CONDITIONS PRÉJURIDICTIONNELLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Y a-t-il décès ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Le constat médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

La mort évidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

L’absence de cadavre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Y a-t-il vie humaine ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Le fœtus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Les ossements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Où est survenu le décès ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

IV

Où se trouve le corps ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

La règle de territoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

L’obligation de donner avis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Les cas d’exception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Le transfert de cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

L’INVESTIGATION : UNE OBLIGATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

L’obligation d’aviser le coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

L’obligation de procéder à l’investigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Le cas où l’investigation est discrétionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Décès naturels en centre hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Décès peropératoires ou postopératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Décès naturels à l’extérieur d’un centre hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

« L’avis annulé » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

ANNEXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Le cas particulier d’ossements dans le contexte archéologique

SECTION 3 - LE CORPS

LE CONTEXTE JURIDIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

LA PRISE DE POSSESSION DU CORPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

LA FOUILLE DU CORPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

L’IDENTIFICATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

Principes de l’identification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

Généralités sur les méthodes d’identification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Méthodes non scientifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Méthodes scientifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

V

LES EXPERTISES SUR LE CORPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

L’autopsie et l’examen externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Les examens toxicologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

Situations spécifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Accident de travail, véhicule moteur, suicide, noyade et décès d’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Décès de cause présumée ou apparemment naturelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

Autres situations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Rendez-vous pour autopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

L’EXAMEN EXTERNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Notions de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Les lividités (livor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Les rigidités (rigor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

La température corporelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Le déroulement de l’examen externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Examiner le corps tout habillé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Examiner le corps déshabillé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

LA REMISE DU CORPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

Qui peut réclamer le corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

Le corps non réclamé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

L’EXHUMATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

LES DONS D’ORGANES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

VI

SECTION 4 - LES LIEUX ET LES CHOSES


L’INSPECTION ET LA SAISIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

La nécessité de l’autorisation du juge de paix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

Les exceptions à l’autorisation du juge de paix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

Le consentement (art. 35 du Code civil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

La règle du 24 heures (art. 49.1, 66, 72, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

La situation d’urgence (art. 72, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

Le dossier du professionnel de la santé (art. 48.1, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

Les cas où l’autorisation du juge de paix est nécessaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

Comment obtenir l’autorisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95

L’INVENTAIRE, LA GARDE, LA REMISE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

L’inventaire des choses (art. 58 à 60, 71, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

La garde des choses (art. 61, 71, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

La remise aux ayants droit (art. 62, 63, 71, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

La remise au Curateur public (art. 63, 64, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

LES POUVOIRS DU POLICIER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

L’inspection et la saisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

Les autorisations nécessaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

Les exceptions à l’autorisation du coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

Les devoirs du policier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104

L’INTERDICTION D’ACCÉDER AUX LIEUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

ANNEXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

Guide d’utilisation « Autorisation de pénétrer dans un lieu »

VII

SECTION 5 - LES PERSONNES

LE CONTEXTE JURIDIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

LES TÉMOINS ET LES PERSONNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

Le problème de la fiabilité des faits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

La consignation par écrit des informations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

Les informations recueillies par la police . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

Les informations recueillies par le coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119

LE POLICIER ET L’EXPERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

Le constat du policier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

SECTION 6 - DE CERTAINS DÉCÈS

LA MATRICE DE HADDON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

L’ACCIDENT DE TRAVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135

Les informations à rechercher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135

Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136

La documentation pertinente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136

Le rapport d’investigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

L’ACCIDENT DE VÉHICULES MOTORISÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139


Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

L’autopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

Les analyses toxicologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142

VIII



LE SUICIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

Éléments constitutifs d’un suicide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145


La scène du décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146

Le profil de santé physique et mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147

Les événements stressants ou déclencheurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148

Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148

L’autopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148




LES DÉCÈS DANS L’EAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

La noyade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

Décès dans l’eau autre que par noyade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

Décès dans un bain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155


Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

LES DÉCÈS D’ENFANTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159


Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161


Le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

Épidémiologie du SMSN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

État des connaissances et facteurs de risques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164

La référence au Centre Jeremy Rill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164

IX

L’enfant négligé, abusé ou secoué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

L’enfant négligé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

L’enfant victime d’abus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

Syndrome de l’enfant secoué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

Syndrome Münchausen par personne interposée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181

L’enfant étouffé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182

LE DÉCÈS CONSÉCUTIF À UNE FAUTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

La conclusion d’une faute par le coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

Le devoir d’agir avec équité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187

Le droit d’être informé des faits ou de la preuve défavorable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188

Le droit de répondre et de réfuter la preuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188

Le droit d’être entendu par une personne impartiale et indépendante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190

Le sommaire des règles et des principes en cas d’inconduite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190

LE DÉCÈS CONSÉCUTIF À UN CRIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

La collecte d’informations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

Les objets ou documents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

Le corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

Les déclarations verbales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196

La rédaction du rapport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196

ANNEXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

Procureur général c. la Commission d’enquêtesur le système d’approvisionnement en sang au Canada

SECTION 7 - LE RAPPORT D’INVESTIGATION


Le devoir de faire un rapport public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207

X

Le devoir de respecter les droits fondamentaux des individus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208

La dignité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

L’honneur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

La réputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

La vie privée et la confidentialité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213

Le secret professionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

Le devoir d’agir avec équité lors de la rédaction du rapport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216

Les garanties procédurales minimales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217

Le standard de preuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217

LE CONTENU DU RAPPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

L’identité de la personne décédée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

La date et le lieu du décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

Les causes médicales probables du décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

La description des circonstances du décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223

L’analyse et les conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

Les recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

La liste des annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

LES RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225

Les principes applicables à la formulation des recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225

Les principes applicables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226

Sommaire des principes applicables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231

Le soutien des recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

LA TRANSMISSION DU RAPPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233

ANNEXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235

Classification internationale des maladies - (extrait)

XI

SECTION 8 - L’ENQUÊTE PUBLIQUE


La distinction entre l’investigation et l’enquête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

LE PROCESSUS D’ENQUÊTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249

Le rôle du coroner lors d’une enquête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249

Le témoin et la personne intéressée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251

Le déroulement de l’audience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252

LA RECOMMANDATION D’UNE ENQUÊTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253

Les notions générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253

Quand faut-il recommander une enquête ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254

Le refus de parler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254

Le comportement fautif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254

La preuve se fonde sur les témoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255

L’expert a besoin d’entendre les témoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255

Les témoignages contradictoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255

Comment fait-on la recommandation ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256

SECTION 9 - LA CONFIDENTIALITÉ


LA CONFIDENTIALITÉ ET L’ACCÈS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263

Les règles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263

L’INTERDICTION DE PUBLIER ET DE DIFFUSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

L’interdiction – la règle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

L’interdiction – les exceptions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268

XII

SECTION 10 - LA DÉONTOLOGIE


L’adoption du code de déontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275

L’application du code de déontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275

DE CERTAINS DEVOIRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277

Les devoirs envers la personne décédée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277

Le respect du corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278

L’impartialité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279

La communication de renseignements au public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281

Les opinions émises en public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281

La divulgation des renseignements lors de l’investigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282

11L’IDENTIFICATIONAVANT-PROPOS

La Loi sur la recherche des causes et des circonstances desdécès (ci- après la LRCCD) en est, cette année, à sa quinzièmeannée d’application. Avant-gardiste à plusieurs points de vue,cette loi n’a plus à faire la preuve de son importance dans lasociété québécoise. En effet, au cours des années, son applica-tion a consolidé la crédibilité de l’institution du coroner, quiest maintenant chose acquise. Cette crédibilité est toutefoistributaire de la qualité du travail effectué par les coroners, parle personnel du Coroner en chef et par nos partenaires. Cettequalité de travail repose elle-même, en bonne partie, sur l’unifor-mité de nos interventions et la conformité de celles-ci avec laLRCCD et toutes les autres lois applicables.

En 1988, le Vade Mecum du coroner avait été réalisé sous ladirection du Dr Paul G. Dionne, alors coroner en chef adjoint,pour doter les coroners d’un guide. Il s’agissait d’une premièreétape. Treize ans plus tard, il nous est apparu important defournir aux coroners investigateurs un document donnant uneinterprétation pratique de la LRCCD et précisant les orienta-tions du Coroner en chef sur certains sujets.

J’ai donc l’immense plaisir de vous présenter L’investigation.Divisé en dix sections, ce manuel traite de toutes les étapesd’une investigation et recommande une démarche pour certainstypes de décès. Il établit désormais les normes applicables enmatière d’investigation. Je vous invite à en faire votre outil detravail quotidien. Ce manuel est certes perfectible et, en cesens, vos commentaires visant à l’améliorer sont les bienvenus.Il va de soi que le texte de la loi prime sur toute interprétationde celle-ci.

L’investigation est le fruit d’un travail entrepris il y a quelquesannées. N’eût été du travail incessant et persévérant deMe Cathie Halpenny, conseillère juridique, il n’aurait pas vu lejour. Les heures qu’elle a consacrées à interpréter les diverseslois, à faire les recherches juridiques pertinentes et à écrire les

2

AVANT-PROPOS

textes, la plupart du temps en dehors des heures normales detravail, ne se comptent plus. En mon nom et en votre nom jel’en remercie sincèrement.

Le travail de Mme Monique Jacob, secrétaire de Me Halpenny,mérite aussi d’être souligné. Avec une patience hors du commun,elle a assumé tout le travail de secrétariat du document, chaquetexte ayant été réécrit à de multiples reprises avant la versionfinale. Je lui adresse mes remerciement.

Je remercie également les personnes suivantes qui ont collaboréau document, soit en relisant les textes ou en y contribuant :Me Pierre Morin, Mme Sonia Tennina et les Dres Louise Nolet etThéresa Sourour.

Enfin, je veux souligner le travail de Mmes Julie Lévesque etLouise Bernatchez et l’équipe de révision linguistique, de laDirection des communications du ministère de la Sécuritépublique, qui ont mis toute leur expertise à notre disposition.Elles ont fait preuve d’une grande patience. Je les en remercie.

En espérant que L’investigation réponde à vos attentes, je voussouhaite une très bonne lecture.

Le Coroner en chef,

Serge Turmel, m.d.

33L’IDENTIFICATIONLISTE DES LOIS ET RÈGLEMENTS

Sections 4, 7, 9 Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, L.R.Q., c. A-21

Sections 3, 4 Loi sur le Curateur public, L.R.Q., c. C-81

Section 4, 5, 7 Charte canadienne des droits et libertés - Loi sur le Canada,Royaume-Uni 1982, c. 11, Annexe B, (Loi constitutionnellede 1982), Partie I

Sections 3, 4, 7, 9, 10 Code civil du Québec

Sections 3, 4, 5, 7, 9, 10 Code de déontologie des coroners, R-0.2, r. 0.1

Sections 4, 7, 10 Charte des droits et libertés de la personne, L.R.Q., c. C-12

Sections 2, 3 Règlement sur l’identification, le transport, la conservation,la garde et la remise des cadavres, objets et documents,R-0.2, r. 1.001

Section 3 Loi sur les inhumations, L.R.Q., c. I-11

Section 2 Loi médicale, L.R.Q., c. M-9

Section 2 Loi sur la protection de la santé publique, L.R.Q., c. p-35

1L’IDENTIFICATION

L’INSTITUTION DU CORONER :SA MISSION

Investiguer et enquêter les décès, de façonindépendante et impartiale, afin de prévenirceux qui sont évitables, acquérir une meilleureconnaissance des phénomènes de mortalitéet faciliter la reconnaissance et l’exercicedes droits.

SECTION

TABLE DES MATIÈRES

L’INSTITUTION DU CORONER : SA MISSION

POURQUOI INVESTIGUER LES DÉCÈS ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Classification internationale des maladies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Les systèmes d’investigation des décès en Amérique du Nord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Québec - modèle « coroner » - système unique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

LA MISSION ET LE RÔLE DE L’INSTITUTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

La prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

La reconnaissance des droits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

ANNEXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Les systèmes de coroner et de « medical examiner »

99L’IDENTIFICATIONPOURQUOI INVESTIGUER LES DÉCÈS?

CLASSIFICATION INTERNATIONALEDES MALADIES

La Charte québécoise Nous vivons dans une société qui a un profond respect pour lavie humaine. Ceci se reflète dans nos lois et nos institutions.La Charte des droits et libertés de la personne, à son tout premierarticle, édicte :

« Tout être humain a droit à la vie ainsi qu’à sa sécurité, àl’intégrité et à la liberté de sa personne. »

Nous attendons et nous acceptons la mort seulement lorsqu’ellea lieu à la suite du cycle normal de la vie. Le décès prématuréou inattendu ne permet pas à l’individu de jouir de la vie àlaquelle il a droit et entraîne des conséquences économiques,sociales et aussi affectives pour les proches. Seule la connais-sance approfondie des causes et des circonstances des décès nouspermet de faire face aux phénomènes de mortalité prématurée.

L’Organisation mondiale L’Organisation mondiale de la santé l’exprime sur le plan dede la santé la santé publique, comme suit :

« Pour la défense contre la mort, ce qui importe c’est derompre l’enchaînement des phénomènes morbides et decommencer le traitement à un certain stade. Du point devue de la santé publique, il est évident que l’intervention laplus efficace consiste à empêcher d’agir la cause quidéclenche le mouvement. »1

Classification internationale Afin de répondre aux besoins de santé publique, au Québecdes maladies comme partout en Amérique du Nord, tous les décès sont

documentés au moyen du système de déclaration du décèsétabli par l’Organisation mondiale de la santé (Classificationinternationale des maladies).

1. Classification internationale des maladies, Neuvième révision, Organisationmondiale de la santé, p. 704.

10

POURQUOI INVESTIGUER LES DÉCÈS?

La documentation des décès La majorité de ces décès sont documentés par les médecins,car il s’agit de décès survenant à la suite d’une maladie ou duprocessus naturel de l’âge. Par ailleurs, lorsqu’il s’agitd’établir les causes des décès violents ou obscurs, une partie dela recherche de l’information porte sur les faits de nature autreque médicale. Souvent, la documentation efficace de tels décèsrequiert des pouvoirs et habiletés spécialisés. C’est pourquoiun système d’investigation des décès est nécessaire.

LES SYSTÈMES D’INVESTIGATION DES DÉCÈSEN AMÉRIQUE DU NORD

Le coroner et le Un système pour l’investigation des décès violents, obscurs ou« medical examiner » autrement inattendus a été implanté partout au Canada et aux

États-Unis (voir la liste en annexe de la présente section). Tousces systèmes ont été créés soit à partir du modèle du coroner oudu modèle du « medical examiner ». Bien qu’il y ait beaucoupde différences au regard de l’application de ces modèles, tous cessystèmes, incluant celui du Québec, reposent sur les mêmesprincipes et ont en commun les éléments de base suivants :

l’investigation systématique des décès de nature violente,obscure ou autrement inattendue, subventionnée par l’État;

les personnes responsables de ces investigations sont desagents publics, que ce soit un « medical examiner » ou uncoroner (nommés par le gouvernement ou même élus, selonle cas);

pour faire l’investigation, le gouvernement confère à cesagents des pouvoirs plus ou moins étendus, selon l’endroit(ex. : saisie des objets ou documents, pénétration des lieuxpour inspection, prise de possession du corps, autopsie,expertises, citations à comparaître);

le principal objectif du système d’investigation est de fairela collecte et de fournir les informations sur les décès : qui,quand, où, comment, les causes médicales et les circonstances

11


du décès; ces renseignements contribuent à la préventiondes blessures et décès semblables dans une optique de santéet sécurité publique et à l’administration de la justice.

QUÉBEC - MODÈLE « CORONER »- SYSTÈME UNIQUE

La réforme au Québec Lorsque le Québec a procédé à la réforme du rôle du coroner,en 1986, il a reformulé la mécanique de recherche ainsi que lesobjectifs du système afin de l’harmoniser avec les autres sys-tèmes en Amérique du Nord, en matière d’investigation desdécès violents, obscurs et inattendus. À part l’appellation« coroner » et la notion d’intervention dans certains types dedécès, il ne reste pas beaucoup d’éléments du système originalde la « common law ».

Le coroner investigateur La fonction de coroner investigateur au Québec se démarquede celle des autres systèmes par les aspects suivants :

l’accessibilité au public du rapport d’investigationdu coroner;

le pouvoir du coroner investigateur de faire des recomman-dations publiques, introduisant la notion d’imputabilité àl’échelle de l’investigation;

la dérogation à l’application des règles générales de la con-fidentialité des renseignements concernant la personne,pour permettre l’accès aux documents au dossier du coro-ner à toute personne pour faire connaître et reconnaîtreleurs droits, et à des fins d’étude, d’enseignement ou derecherche scientifique.

De cette façon, l’investigation peut avoir la même influencesur l’information du public et la prévention qu’une enquêtepublique.

12


L’innovation au Québec L’étude exhaustive par le gouvernement, à l’époque, de lafonction de coroner au Québec et de plusieurs autres systèmesde coroner et de « medical examiner », a permis de choisir lesaspects les plus intéressants des deux modèles ainsi que d’in-nover. Ainsi, le Québec a aujourd’hui un système qui est, ànotre avis, unique en Amérique du Nord, le plus moderne sousplusieurs aspects et possiblement l’un des plus expéditifs, effi-caces et économiques.

1313L’IDENTIFICATIONLA MISSION ET LE RÔLE DE L’INSTITUTION

La Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès(ci-après LRCCD) a mis sur pied un système d’investigation dedécès qui poursuit deux buts majeurs :

La prévention contribuer à la prévention des décès évitables en recueillant eten rendant publiques et accessibles les données complètesqui expliquent les causes et les circonstances de tout décèsviolent ou obscur au Québec;

La reconnaissance des droits faciliter la reconnaissance et l’exercice des droits et desrecours à la suite des décès violents ou obscurs, en conser-vant les éléments de preuve qui expliquent les causes et lescirconstances des décès et en les rendant accessibles à ceuxqui en ont besoin.

Le processus d’investigation Pour atteindre ces objectifs, la LRCCD prévoit le processussuivant : dès que survient un décès violent ou obscur, le coronerdispose d’importants pouvoirs lui permettant de prendre pos-session du corps, de demander les expertises nécessaires afinde clarifier les causes médicales du décès ainsi que de re-chercher et saisir les objets et documents qui peuvent l’éclairerconcernant les circonstances du décès. Sauf dans les domainesde juridiction fédérale ou en matière criminelle, le coroner aautorité absolue, en vertu de la LRCCD, pour rechercher lesinformations permettant d’expliquer le décès. Cette autoritéprime sur la compétence d’autres agents provinciaux quidétiennent aussi des mandats à la suite d’un décès.

Combinée avec le statut d’indépendance du coroner, cetteautorité garantit que toutes les informations nécessaires pourexpliquer le décès seront recueillies.

L’indépendance et l’impartialité La Charte des droits et libertés de la personne, la LRCCD et leCode de déontologie des coroners garantissent l’indépendanceet l’impartialité du coroner dans l’exercice de ses fonctions.

14

LA MISSION ET LE RÔLE DE L’INSTITUTION

La législateur a même placé l’institution à l’abri d’interférencespolitiques en concentrant tous les pouvoirs de gestion entre lesmains du Coroner en chef qui contrôle les ressources néces-saires pour atteindre les objectifs de la loi.

Cette neutralité est d’une importance capitale, car il y a peu dedécès accidentels ou obscurs dans lesquels l’État n’est pasimpliqué de près ou de loin. Citons, par exemple, les décèsimpliquant le système de santé, la police ou le réseau routier.Ces décès peuvent aussi soulever des litiges concernant lescompagnies d’assurances ou différents organismes publics telsla CSST ou le ministère des Transports.

Il est donc important que la preuve et les expertises permettantd’expliquer les causes et les circonstances des décès soientrecueillies et conservées dans l’impartialité la plus totale.

LA PRÉVENTION

Le coroner participe à la prévention des décès par les recom-mandations et par l’exploitation de ses archives et de sabanque de donnnées :

i) Les recommandations - prévention primaire

Le coroner a un pouvoir C’est au moyen du pouvoir de recommandation conféré parde recommandation l’article 3 de la LRCCD que le coroner peut actualiser le volet

« prévention » de la mission, en soulignant ou dénonçant lessituations qui nécessitent des modifications pour respecter ledroit de tout membre de la société à la vie, à la sûreté et à l’in-tégrité de sa personne. Il n’y pas d’obligation légale à suivre lesrecommandations du coroner et les suites qui y sont donnéesdépendent de la force morale et de la crédibilité que l’onaccorde à l’institution.

15


Le Coroner en chef transmet Le Coroner en chef, lorsqu’il le croit approprié, s’assure que lesles recommandations recommandations sont transmises aux personnes visées et en

informe le public et le gouvernement. Chaque année, le coroneren chef publie un répertoire de recommandations.

Cet aspect de la loi est unique au système du Québec et, depuisla mise en vigueur de la LRCCD, l’action des coroners s’estfait sentir dans de nombreux cas.

ii) Les archives et la banque de données -prévention secondaire

L’information exhaustive Les informations complètes et exhaustives expliquant lesconservée par le Coroner en chef causes et les circonstances des décès, recueillies par les coro-

ners lors de l’investigation ou de l’enquête, se trouvent auxarchives du Coroner en chef. Depuis l’entrée en vigueur de laLRCCD, une banque de données a été constituée, ce qui permetd’exploiter les données découlant des investigations des coroners,de repérer et suivre les tendances concernant la mortalité auQuébec. Cette information étant du domaine public, elle estdonc accessible aux personnes et aux organismes engagés dansdes démarches pour la protection de la vie humaine.

L’accessibilité aux chercheurs En outre, les chercheurs peuvent, à des fins d’études et derecherches scientifiques, consulter les documents confidentielsannexés au rapport du coroner, avec l’autorisation du Coroneren chef. Seule l’institution du coroner permet un accès aussicomplet aux informations de cette nature.

D’autres entités, tels les établissements de santé, la SAAQ, laCSST ou l’Institut de la statistique du Québec, qui détiennentdes informations sur les décès, ne peuvent pas les rendreaccessibles de la même façon.

Depuis la mise en vigueur de la LRCCD, les informationsrecueillies par les coroners sur les causes et les circonstancesdes décès ont beaucoup servi. Des chercheurs de différentssecteurs viennent étudier les dossiers des coroners en matière

16


de suicide ou de noyade, par exemple. La banque de donnéesa été exploitée par certains secteurs gouvernementaux et par leCoroner en chef en vue d’analyser les tendances de certainstypes de mortalité, tel les décès reliés aux autobus scolaires etle suicide par arme à feu.

LA RECONNAISSANCE DES DROITS

Les réclamations à la suite À la suite de tout décès, des questions à l’égard de la successiondu décès doivent être réglées. Lorsque le décès est violent, les questions

sont souvent plus complexes quant au paiement des assuranceset autres indemnités qui doivent être versées à la suite d’un teldécès. De plus, il y a toujours la possibilité de recours juridiques.

L’accessibilité Il est important pour tous que des informations valables etcrédibles soient rapidement recueillies, conservées en sécuritéet rendues accessibles à ceux qui en ont besoin après un décès.Autant les proches que les organismes publics et les compa-gnies d’assurances ont besoin (et ont le droit) de connaître etd’obtenir les informations détenues par le coroner. De cettefaçon, les successions peuvent être réglées avec plus d’effica-cité et les litiges évités.

1717L’IDENTIFICATIONANNEXE

LES SYSTÈMES DE CORONER ET DE« MEDICAL EXAMINER »

(Référence p. 10)

Les provinces et territoires du Canada

Coroner

Colombie-Britannique (Coroners Act, R.S.B.C. 1979, c. 68)

Nouveau-Brunswick (Coroners Act, R.S.N.B. 1973, c. C-23)

Ontario (Coroners Act, R.S.O. 1990, c. C.37)

Saskatchewan (The Coroners Act, R.S.S. 1978, c. C-38)

Territoires du Nord-Ouest (Coroners Act, R.S.N.W.T. 1988,c. C-20)

Yukon (Coroners Act, R.S.Y. 1986, c. 35)

Île-du-Prince-Édouard (Coroners Act, R.S.P.E.I. 1988, c.C-25)

« Medical examiner »

Alberta (Fatality Inquiries Act, R.S.A. 1980, c. F-6)

Manitoba (The Fatality Inquiries Act, S.M. 1989-90, c. 30,also C.C.S.M., c. F52)

Nouvelle-Écosse (Fatality Inquiries Act, R.S.N.S. 1989,c. 164)

Terre-Neuve (Fatalities Investigations Act - en vigueurdepuis septembre 1996)

18

ANNEXE

Les États-Unis

Table 1. State Death Investigation System by Type of System,1992

I. Medical Examiner Systems (23)

A. State Medical Examiner (20)Connecticut Mississippi Rhode IslandDelaware New Hampshire TennesseeDistrict of Columbia New Jersey UtahIowa New Mexico VermontMaine North Carolina VirginiaMaryland Oklahoma West VirginiaMassachusetts Oregon

B. District Medical Examiners (1)Florida

C. County Medical Examiners (2)Arizona Michigan

II. Mixed Medical Examiner and Coroner Systems (17)

A. State medical examiner and county coroners/medicalexaminers (5)Alabama Georgia MontanaArkansas Kentucky

B. District medical examiners and county coroners (1)Indiana

C. District coroners and district medical examiners (1)Alaska

D. County medical examiners/coroners (10)California Missouri WashingtonHawaii New York WisconsinIllinois South CarolinaMinnesota Texas

19

ANNEXE

III. Coroner Systems (11)A. District Coroners (2)

Kansas Nevada

B. County Coroners (9)Colorado Nebraska PennsylvaniaIdaho North Dakota South DakotaLouisiana Ohio Wyoming

2L’IDENTIFICATIONL’AVIS AU CORONER

Avant que le coroner puisse agir légalementet procéder à une investigation, il doit s’assurerque certaines conditions sont présentes.

SECTION

TABLE DES MATIÈRES

L’AVIS AU CORONER

LE CONTEXTE JURIDIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

LES CONDITIONS PRÉJURIDICTIONNELLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Y a-t-il décès ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Le constat médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

La mort évidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

L’absence de cadavre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Y a-t-il vie humaine ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Le fœtus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Les ossements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Où est survenu le décès ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Où se trouve le corps ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

La règle de territoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

L’obligation de donner avis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Les cas d’exception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Le transfert de cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

L’INVESTIGATION : UNE OBLIGATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

L’obligation d’aviser le coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

L’obligation de procéder à l’investigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Le cas où l’investigation est discrétionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Décès naturels en centre hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Décès peropératoires ou postopératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Décès naturels à l’extérieur d’un centre hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

« L’avis annulé » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

ANNEXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Le cas particulier d’ossements dans le contexte archéologique

Références juridiques : LRCCD, art. 1, 25, 45, 46,Chapitre IIRèglement sur l’identification, le transport, la conservation,la garde et la remise des cadavres, objets et documents, art. 5Loi médicale, art. 31Loi sur la protection de la santé publique, art. 47

2525L’IDENTIFICATIONLE CONTEXTE JURIDIQUE

Compétence : notion de base Quoique la notion de compétence en droit public soit relative-ment complexe, il est impératif, pour toute personne qui exercela fonction de coroner, d’en comprendre la base à cause desconséquences parfois sérieuses découlant des actes posés enl’absence de compétence.

L’essentiel de la notion est bien expliqué dans l’extrait suivant :

Le pouvoir d’agir découle « L’agent public trouve le fondement de son activité dans lade la loi loi ou les règlements. Contrairement au droit civil, où la

capacité est la règle, le droit public présuppose l’incapacitédes agents qu’il régit : l’agent public ne peut rien faire d’autreque ce que la loi l’autorise à faire. Aussi, doit-il respecter lesdispositions législatives ou réglementaires qui constituentla base de son pouvoir d’agir. »1

Si on applique cette notion, le coroner, avant de pouvoirprocéder à une investigation et d’exercer les fonctions et pou-voirs prévus par la LRCCD, doit s’assurer qu’il a compétencepour le faire.

Il faut agir dans le cadre En dehors du cadre prévu par la LRCCD, le coroner n’a aucunede la loi autorité d’agir, c’est-à-dire aucune compétence. Il est une créa-

tion juridique et sa capacité d’agir dépend uniquement des termesde la loi qui le crée. Non seulement doit-il respecter le cadrelégislatif qui définit son domaine précis d’activité lorsqu’il posedes gestes comme coroner, mais aussi toutes les lois du pays.

L’ application concrète L’application de la notion n’a pas seulement un intérêt purementthéorique mais revêt une importance concrète :

Le moment de saisie c’est à partir du moment où le coroner détermine qu’il doitprendre l’avis du décès, conformément à la LRCCD, qu’ilest saisi du cas et peut agir, et non à partir du moment où ilen est informé;

1. René Dussault, Louis Bourgeat, Traité de droit administratif, Deuxièmeédition Tome III, p. 917.

26

LE CONTEXTE JURIDIQUE

La légalité des gestes les gestes posés par un coroner, en l’absence de compétence,sont sans fondement légal tout comme ceux qui ne respectentpas les prescriptions de la loi;

La présence de deux coroners il est légalement impossible, pour plus d’un coroner à la fois,d’avoir compétence sur un même décès; si deux coronersposent des gestes en même temps dans le même cas, seule-ment un a compétence; les actes de l’autre coroner sontsans fondement légal;

Le transfert du cas dès que le coroner est saisi d’un cas, il ne peut le transférerlui-même à un autre coroner; seul le Coroner en chef ou sonadjoint peut le faire;

Le dépôt du rapport lorsque le coroner transmet son rapport au Coroner en chef, ilperd compétence sur le cas (sous réserve de faits nouveauxou de la modification de certains faits ou types d’erreursdans le rapport) et ne peut plus poser de gestes ou exercerles pouvoirs conférés par la LRCCD au regard de ce décès.

Les conditions Certaines conditions préjuridictionnelles doivent donc êtrepréjuridictionnelles présentes avant que le coroner puisse agir légalement et in-

vestiguer. Il s’agit des éléments de base visés par l’article 1 dela LRCCD :

un décès;

la vie humaine;

un décès survenu au Québec;

un décès survenu à l’extérieur du Québec, dans des circons-tances obscures ou violentes ou dont les causes médicalessont indéterminées, si le corps est inhumé ou incinéréau Québec.

En l’absence de ces conditions, la LRCCD ne s’applique pas.

2727L’IDENTIFICATIONLES CONDITIONS PRÉJURIDICTIONNELLES

Est-ce que la LRCCD En raison de la notion de compétence, certaines conditionss’applique ? doivent être remplies avant que le coroner puisse légalement agir.

Le coroner doit s’assurer que la LRCCD s’applique et que le casrelève de sa compétence en se posant les questions suivantes :

y a-t-il décès?

y a-t-il vie humaine?

où est survenu le décès ?

où se trouve le corps ?

Y A-T-IL DÉCÈS ?

Le constat médical

Il faut une preuve de décès avant que le coroner puisse exercersa compétence.

La meilleure preuve de décès Le constat de décès par le médecin est la meilleure preuve dedécès. Sauf dans le cas d’une mort évidente, seul un médecinest habilité à faire cette constatation en vertu de la Loi médicale(art. 31).

Le constat de décès Lorsque le coroner médecin constate un décès, c’est en tant quepar le coroner médecin et non comme coroner. L’immunité prévue pour les

actes accomplis dans l’exercice des fonctions du coroner nes’applique donc pas.

La mort évidente

Le constat médical n’est pas nécessaire avant que le coroneragisse dans les cas suivants :

Le constat médical n’est ossements;pas nécessaire

28

LES CONDITIONS PRÉJURIDICTIONNELLES

signes évidents de décapitation;

sectionnement complet du corps;

compression complète ou évidement du crâne;

putréfaction avancée;

adipocire;

momification;

calcination.

Devant ces cas, toute personne, incluant l’agent de la paix etles ambulanciers, est en mesure d’évaluer s’il s’agit d’un décèset doit aviser le coroner. En cas d’ambiguïté, la décision defaire ou non une intervention médicale relève des intervenantsdu système préhospitalier lorsqu’ils sont présents sur les lieux.

Le transport prohibé Cette liste découle d’une disposition dans le Règlement surl’identification, le transport, la conservation, la garde et laremise des cadavres, objets et documents, visant à prohiber letransport d’un cadavre au nom du coroner en l’absence d’unepreuve de décès :

« Le coroner ou la personne exerçant les pouvoirs du coronerdoit s’assurer que le décès a été constaté par un médecinavant de faire transporter le cadavre à la morgue et obtenirun écrit du médecin à cet effet.

Toutefois, le constat par un médecin n’est pas nécessairelorsqu’il s’agit d’ossements ou lorsque le cadavre d’unepersonne présente, lors de sa découverte, des signes évidentsde décapitation, de sectionnements complets du corps, de com-pression complète ou d’évidement du crâne, de putréfactionavancée, d’adipocire, de momification ou de calcination. »(art. 5, Règlement)

29


L’absence de cadavre

La LRCCD prévoit la possibilité, pour le coroner, d’exercer sacompétence même s’il n’y a pas de cadavre :

Le coroner a compétence « 44. Un coroner ou un agent de la paix informé conformémentaux articles 34 à 42 doit en aviser immédiatement le coronerdesservant le lieu où le cadavre a été trouvé ou le lieu oùest présumé se trouver le cadavre. »

« 46. Le coroner desservant le lieu où le cadavre a été trouvéou le lieu où il est présumé se trouver procède à l’investi-gation. Lorsqu’il s’agit d’un cas visé au premier alinéa del’article 43, le coroner desservant le lieu où le cadavre doitêtre inhumé ou incinéré procède à l’investigation. »

Lorsqu’il n’y a pas de cadavre, la meilleure preuve de décès,c’est-à-dire le constat médical, n’est évidemment pas disponible.

La preuve circonstancielle Toutefois, une preuve circonstancielle, appuyant le fait probabledu décès du décès, est suffisante pour permettre au coroner d’agir.

La noyade correspond à cette situation. Les témoins oculairesd’une noyade peuvent fournir la preuve nécessaire de décès.

Le jugement déclaratif Mentionnons aussi le cas de disparition d’une personne sansde décès indices clairs au regard de son sort. Il se peut que les proches

obtiennent un jugement déclaratif de décès en vertu du Codede procédure civile. Dans ce cas, le coroner procède à l’investi-gation s’il ne l’a pas déjà fait. En vertu de ce code, le Coroner enchef reçoit obligatoirement copie de tous les jugements décla-ratifs de décès. En l’absence de coroner au dossier, un avis estdonné au coroner du lieu où la personne est présumée morte.

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Y A-T-IL VIE HUMAINE ?

À première vue, il peut paraître superflu de souligner que lecoroner doit être en présence d’une vie humaine pour pouvoiragir. À cet égard, deux situations particulières peuvent susciterdes questions : le fœtus et les ossements.

Le fœtus

La compétence sur un fœtus Le coroner est compétent pour agir sur une mort in utero lorsquele décès est survenu dans des circonstances violentes ouobscures. L’avortement légal est exclu de ces décès visés par laLRCCD. Cette position découle d’une interprétation qui tientcompte de l’objectif de prévention et de santé publique de laLRCCD et du fait que les articles 1 et 3 de la LRCCD confèrentcompétence sur le décès et la vie humaine. Dans le doute con-cernant sa compétence sur un cas de cette nature, le coronerdevrait communiquer avec le Coroner en chef, ses adjoints oule conseiller juridique.

Les ossements

La décision d’investiguer Le coroner peut occasionnellement être avisé de la découverted’ossements d’un squelette complet ou partiel. Il devra alorsconsidérer certains éléments pour se guider dans sa décisiond’investiguer ou non :

le type d’ossements (humains ou animaux);

le lieu de découverte des ossements;

l’âge apparent des ossements.

L’expertise sur les ossements Le coroner doit donc, tout d’abord, déterminer s’il est en présenced’ossements humains ou animaux. Cette analyse peut, danscertains cas, être difficile à faire et le coroner devrait, en touttemps, demander l’expertise des pathologistes du Laboratoirede sciences judiciaires et de médecine légale pour l’aider àpréciser le type d’ossements.

31


Les ossements dans un cimetière Généralement, si les ossements sont trouvés sur le site d’uncimetière ou d’un ancien cimetière, il est fort peu probable quele coroner ait à intervenir et à investiguer. Dans ces cas, laresponsabilité première revient aux autorités religieuses ouciviles du cimetière.

Les ossements dans un site Il est possible, à la suite de la découverte d’ossements, qu’onarchéologique soit en présence d’un site d’intérêt archéologique. Le lecteur

trouvera en annexe à la présente section, les critères devantguider le coroner pour déterminer s’il s’agit effectivementd’un tel site et, le cas échéant, la procédure à suivre.

OÙ EST SURVENU LE DÉCÈS ?

Le décès au Québec Le coroner a compétence à l’égard de tout décès survenu auQuébec (art. 1, LRCCD).

Soulignons que ni la nature ni la date du décès ne sont des élé-ments pertinents pour la question de l’application de la LRCCD.

Le décès à l’extérieur du Le coroner a également compétence dans le cas de décès horsQuébec du Québec si le cadavre est transporté au Québec pour inhu-

mation ou incinération.

La question n’est pas sans intérêt, car il y a eu des cas où uncadavre a transité au Québec sans que le décès ne soit survenuici et sans que la disposition ne se fasse ici. Par exemple, ledécès peut survenir dans un avion atterrissant au Québec et lecorps est transporté à l’extérieur du Québec pour disposition.

OÙ SE TROUVE LE CORPS ?

Une vérification cruciale Même si le coroner est informé d’un décès qui répond aux con-ditions de la LRCCD, il n’a pas nécessairement à procéder àl’investigation. Il doit vérifier si le corps se trouve sur son territoire.

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Cette vérification est cruciale, car la LRCCD impose deuxobligations au coroner informé d’un décès :

L’obligation d’investiguer si le corps se trouve ou est présumé se trouver sur le territoiredu coroner informé, ce coroner est obligé d’investiguer;

L’obligation d’aviser si le corps se trouve sur le territoire d’un autre coroner, lecoroner informé est obligé d’aviser l’autre coroner.

La règle de territoire

La LRCCD est impérative au regard du coroner qui a l’obligationde prendre l’avis et d’investiguer :

Une règle impérative « 46. Le coroner desservant le lieu où le cadavre a été trouvéou le lieu où il est présumé se trouver, procède à l’investi-gation. Lorsqu’il s’agit d’un cas visé au premier alinéa del’article 43, le coroner desservant le lieu où le cadavre doitêtre inhumé ou incinéré, procède à l’investigation. »

L’application concrète La règle générale est donc que le coroner du territoire où lede la règle cadavre se trouve a automatiquement compétence. On peut

comprendre pourquoi le législateur a confié cette responsabilitéau coroner qui se trouve sur le même territoire que le cadavre,car il joue un rôle particulier et important auprès de celui-ci. Ildoit en effet s’assurer de la protection et du respect du cadavre(art. 3, Code de déontologie des coroners), ainsi que des bienstrouvés sur ce dernier (art. 57, LRCCD). Il doit prendre possessiondu corps (art. 78, LRCCD, implicite) le plus rapidement possibleet il est le seul ayant le pouvoir d’effectuer ou d’ordonner desexamens ou expertises sur le cadavre (art. 73 à 77, LRCCD).

Le coroner en chef détermine Le Coroner en chef doit s’assurer que les coroners desservent le territoire l’ensemble du territoire du Québec et que chaque coroner est

responsable d’un territoire (art. 25, LRCCD).

Ainsi, lorsque survient un décès pour lequel une investigationest obligatoire n’importe où au Québec, le coroner est automa-tiquement saisi du cas au moment où il en est informé et doit

33


agir en conséquence, conformément à la règle du territoire(voir dans cette section sous la rubrique « L’investigation :une obligation »).

Cette règle impose implicitement au coroner l’obligation derepérer le corps, premier geste à poser, lorsqu’il est informéd’un décès visé au Chapitre II de la LRCCD. Le coroner quicommence à agir dans un dossier, par exemple en saisissantdes objets ou le dossier médical sans vérifier où se trouvele corps, risque de poser des gestes illégaux. De fait, si unautre coroner a pris possession du corps et a demandé uneautopsie, c’est lui qui a compétence sur le cas.

L’obligation de donner avis

Si le coroner informé ne dessert pas le lieu où le cadavre a ététrouvé, il a l’obligation de donner l’avis au coroner compétent :

L’avis par un coroner « 44. Un coroner ou un agent de la paix informé, confor-mément aux articles 34 à 42, doit en aviser immédiatementle coroner desservant le lieu où le cadavre a été trouvé oule lieu où est présumé se trouver le cadavre. »

En appliquant ces règles avec rigueur, on évitera d’avoir deuxcoroners dans le même dossier.

Les cas d’exception

Dans la majorité des cas, déterminer quel coroner a compétencesur le cas est plutôt évident. Il y a toutefois deux situations oùla règle de territoire s’applique plus difficilement :

Le décès sur un autre l’événement causant le décès survient sur un territoire et laterritoire personne décède dans un hôpital situé sur un autre territoire;

Les décès multiples plus d’une personne est décédée lors du même événement -l’une sur le lieu de l’événement et l’autre dans un hôpitald’un autre territoire.

34


Dans ces cas, il n’est pas toujours possible ou pratique que lecoroner du lieu où se trouve le cadavre agisse. Il est préférablede consulter le Coroner en chef ou son adjoint, afin de convenirde la meilleure façon de procéder avant d’agir.

Il peut y avoir décès multiples à la suite d’un même événe-ment mais à des moments différents, de telle sorte que deuxcoroners sont avisés et doivent procéder à une investigation.Dans ces cas, nous prônons qu’un seul coroner procède àl’investigation et que le coroner en chef ou son adjoint soitavisé, pour un éventuel transfert du dossier.

Le transfert de cas

Le Coroner en chef doit Aussitôt qu’un coroner pose un geste auprès du cadavre, ilfaire le transfert exerce sa compétence sur le cas. Aucun autre coroner ne peut

maintenant intervenir ou agir. Il devient nécessaire d’utiliser laprocédure prévue à l’article 46 de la LRCCD pour transférer lacompétence. Cet article prévoit que le Coroner en chef peutdésigner un autre coroner pour procéder à une investigation oula compléter lorsque la complexité du cas l’exige ou en casd’incapacité du coroner.

Seul le Coroner en chef peut transférer une investigationdéjà commencée à un autre coroner. Les coroners ne peuventpas se transférer des cas à partir du moment où l’un a posédes gestes significatifs dans le dossier, telle la prise depossession du cadavre.

3535L’IDENTIFICATIONL’INVESTIGATION : UNE OBLIGATION

Le coroner a compétence Selon la LRCCD, le coroner a compétence sur tout décès sur-sur tout décès venu au Québec ainsi qu’à l’égard de tout mode de disposition

du corps au Québec d’une personne décédée hors du Québec.

Le coroner n’intervient pas Par ailleurs, il n’était pas de l’intention du législateur que le dans tous les cas coroner intervienne dans les quelque 53 000 décès survenant

au Québec à chaque année. La loi prévoit plutôt que les hôpitauxet les médecins déterminent les causes médicales de décès sur-venus à la suite d’une maladie ou tout simplement imputablesau processus naturel de l’âge (art. 47, Loi sur la protection dela santé publique et art. 35, LRCCD).

Les décès visés Le législateur voulait réserver au coroner les décès où desquestions se posent et, afin de s’assurer de son interventiondans ces cas, il a créé une obligation, pour le coroner, deprocéder à une investigation lors de tout décès survenu :

dans des circonstances obscures ou violentes;

dans certains lieux, peu importe le type de décès;

dans le cas où l’identité est inconnue.

(art. 34 à 44, LRCCD)

L’OBLIGATION D’AVISER LE CORONER

L’obligation du médecin La responsabilité première d’informer le coroner d’un décès et du policier visé par la LRCCD revient au médecin qui le constate (art. 34

et 36, LRCCD). Le coroner est aussi avisé de façon trèsfréquente par les policiers, à qui incombe cette obligation envertu de l’article 44 de la LRCCD.

36

L’INVESTIGATION : UNE OBLIGATION

L’obligation de toute personne Toute personne doit aviser le coroner d’un décès obscur ouviolent, à moins qu’un coroner, médecin ou agent de la paix enait déjà été informé (art. 36, LRCCD).

L’obligation des personnes en En vertu de la LRCCD, l’obligation d’aviser le coroner, quellesautorité dans certains lieux qu’en soient les causes et les circonstances, revient à toute

personne en autorité dans les lieux où survient un décès :

un centre de réadaptation;

un centre de travail adapté pour personnes handicapées;

un lieu où la personne décédée était sous garde;

un établissement de détention;

un pénitencier;

un poste de police;

une garderie;

une famille d’accueil.

L’obligation du salon funéraire Aussi, toute personne devant transporter au Québec le cadavred’une personne décédée à l’extérieur dans des circonstancesobscures ou violentes, dont l’identité est inconnue ou dont lescauses médicales probables du décès n’ont pu être établies,doit aviser préalablement le coroner (art. 43, LRCCD). Demême, toute personne qui transporte hors du Québec lecadavre d’une personne décédée au Québec doit au préalableaviser le coroner responsable du territoire où il a été trouvé(art. 43, LRCCD).

Ce n’est pas le simple fait, pour le coroner, d’être informéd’un décès qui déclenche une investigation. Il est du pouvoiret des fonctions du coroner, en vertu des principes de droitadministratif, de déterminer, à partir de l’information reçue,s’il s’agit d’un décès devant obligatoirement faire l’objetd’une investigation.

37


L’OBLIGATION DE PROCÉDERÀ L’INVESTIGATION

Le coroner qui est informé d’un décès doit procéder à uneinvestigation dans les cas suivants (art. 45, LRCCD) :

Circonstances violentes tout décès survenu dans des circonstances violentes :

- à cause d’un agent extérieur responsable d’un traumatisme,d’un empoisonnement ou de tout autre effet adverse denature intentionnelle ou non intentionnelle (art. 36,LRCCD);

Circonstances obscures tout décès survenu dans des circonstances obscures :

- en l’absence de traumatisme, d’empoisonnement ou d’effetadverse évident, mais dont les indices ou informationsentourant le décès laissent planer un doute sur la possibilitéd’éléments extérieurs causals ou contributifs (art. 36,LRCCD);

L’identité inconnue tout décès d’une personne dont l’identité est inconnue(art. 36, LRCCD);

À l’extérieur d’un hôpital tout décès survenu à l’extérieur d’un centre hospitalier, si lemédecin ayant constaté le décès ne peut en établir les causesmédicales probables ou si l’identité de la personne lui estinconnue (art. 34, LRCCD);

Lieux particuliers tout décès survenu dans un des lieux suivants, quelles quesoient les causes ou les circonstances :

- un centre de réadaptation;- un centre de travail adapté pour personnes handicapées;- un lieu où la personne décédée était sous garde;- un établissement de détention;- un pénitencier;- un centre jeunesse;- un poste de police;- une garderie;- une famille d’accueil.

(art. 37 à 40, LRCCD)

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Entrée d’un corps tout décès survenu à l’extérieur du Québec, si le corps y esttransporté pour incinération ou inhumation, et si le décèsest survenu dans des circonstances violentes ou obscures, sil’identité de la personne est inconnue ou si les causes médi-cales probables n’ont pu être établies (art. 43, LRCCD);

Sortie d’un corps tout décès survenu au Québec, si le corps de la personnedécédée doit être transporté à l’extérieur pour inhumationou incinération, quelles que soient les causes ou les circons-tances du décès (art. 43, LRCCD);

À demande à la demande du ministre de la Sécurité publique ou duCoroner en chef (art. 45, LRCCD).

LE CAS OÙ L’INVESTIGATION ESTDISCRÉTIONNAIRE

Décès de cause naturelle Exception faite des décès pour lesquels l’avis au coroner etl’investigation subséquente sont obligatoires, le coroner peutêtre avisé de décès pour lesquels la pertinence de son interven-tion ne semble pas évidente. Ces décès, de cause apparemmentnaturelle, peuvent survenir en milieu hospitalier, notamment àl’urgence, ou à l’extérieur d’un centre hospitalier.

Décès naturels en centre hospitalier

Décès à l’urgence Outre les décès de causes violentes ou obscures pour lesquelsle coroner doit obligatoirement être avisé, on l’informefréquemment des décès naturels constatés à l’urgence del’hôpital. Le coroner n’a pas à intervenir, car la responsabilitéd’établir les causes médicales du décès revient à l’établissement,en vertu de l’article 47 de la Loi sur la protection de la santépublique, qui prévoit :

« Un établissement qui maintient une installation danslaquelle décède une personne doit prendre les mesures pourqu’un bulletin de décès soit dressé par un médecin, aux finsde la présente loi.

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Lorsqu’une personne décède ailleurs que dans un établis-sement, le dernier médecin ayant soigné la personne doitremplir le bulletin de décès.

[...]

Dans le cas d’un décès faisant l’objet d’une investigationet, le cas échéant, d’une enquête en vertu de la Loi sur larecherche des causes et des circonstances des décès(chapitre R-0.2), le bulletin de décès doit être fait par lecoroner. »

Le rôle du centre hospitalier La LRCCD, par le premier alinéa de son article 35, prévoit qu’uncentre hospitalier puisse s’acquitter de cette obligation de certi-fication des causes médicales du décès sans faire intervenir lecoroner, sauf en ce qui concerne les décès survenus dans descirconstances obscures ou violentes :

« Lorsqu’un décès survient dans une installation maintenuepar un établissement qui exploite un centre hospitalier, ledirecteur des services professionnels de cet établissement ouune personne sous son autorité peut prendre les mesures pourfaire établir par un médecin les causes probables du décès. »

Ainsi donc, la LRCCD, en n’en faisant pas un avis obligatoire,exclut l’intervention du coroner dans les cas de décès reliés defaçon primaire à une maladie ou à un processus naturel, survenusen établissement, pour lesquels l’établissement a l’infrastructurenécessaire pour certifier le décès.

Démarches de l’hôpital Compte tenu du caractère exceptionnel de l’intervention ducoroner dans tous cas de décès, il est suggéré que lorsqu’ils’agit d’un décès a priori naturel constaté à la salle d’urgenced’un centre hospitalier, l’établissement doit établir les causesmédicales probables du décès en suivant ces étapes :

vérification auprès de la famille et des proches de la personnedécédée des circonstances immédiates, entre autres, la symp-tomatologie qu’aurait pu présenter la personne, permettantd’orienter vers une cause probable de décès; les policiers et

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ambulanciers qui se sont rendus sur les lieux pourrontégalement aider à préciser les circonstances, le cas échéant;

vérification des antécédents médicaux de la personnedécédée que détient l’établissement et de son dossier récent;dans nombre de cas, cette information permettra d’orientervers une cause médicale probable;

vérification auprès du médecin traitant de l’état de santérécent de la personne décédée, si l’établissement ne détientaucun dossier.

Si, à la suite des informations reçues, l’établissement n’est pasen mesure d’établir les causes médicales probables du décès, ilest suggéré qu’on demande à la famille et aux proches de con-sentir à l’autopsie. Dans la majorité des cas, elle permet de lesétablir. Cependant, devant un refus de consentement à l’autopsie,le coroner pourra être consulté et verra, après discussion avec lemédecin de l’urgence ou les autorités de l’établissement, à donnerla meilleure orientation possible au cas soumis. Conscient qu’ilest parfois difficile, pour un clinicien de la salle d’urgence, dedépartager un décès de cause purement naturelle d’un décèspossiblement survenu dans des circonstances obscures, il nedevrait en aucune façon hésiter à consulter le coroner de sarégion pour toute situation ambiguë ou problématique.

Décès peropératoires ou postopératoires

Un décès peropératoire ou postopératoire n’a pas, au Québec,à être signalé de façon obligatoire au coroner comme c’est le casdans de nombreuses juridictions nord-américaines. Il devraitcependant faire l’objet d’un avis si les facteurs suivants sontprésents :

L’erreur humaine la cause du décès est reliée à une erreur humaine, ou à unproblème technique, ou mécanique dans le cadre de lachirurgie ou de l’anesthésie;

La qualité des soins la qualité des soins reçus est mise en cause.

41


Il va de soi que si le décès est relié à un risque opératoire normalet sans relation avec les situations précédentes, il n’a pas à fairel’objet d’un avis au coroner.

Décès naturels à l’extérieur d’uncentre hospitalier

L’intervention du coroner est obligatoire lorsque le médecinqui constate un décès de cause présumée naturelle, survenu àl’extérieur d’un établissement, n’est pas en mesure d’en établirles causes médicales probables à inscrire au Bulletin de décès(SP3) (art. 34, LRCCD).

« L’AVIS ANNULÉ »

Il n’est pas possible d’annuler un avis au coroner, car le terme« avis », en vertu de la LRCCD, concerne les cas pour lesquelsle coroner doit obligatoirement investiguer (art. 45, LRCCD).

Quoiqu’il en soit, l’expression a réussi à trouver sa place et ily a lieu de clarifier quelles situations sont visées en réalité.

Tel qu’il est précisé dans la présente section, le coroner informéd’un décès n’est pas automatiquement saisi du cas. Il relève ducoroner de faire certaines vérifications sommaires (examenpréjuridictionnel) afin d’évaluer s’il est devant un décès visé parla LRCCD. Si ce n’est pas le cas, le coroner refuse d’investigueret il n’y a pas d’avis au coroner.

Dans certaines situations, l’examen préjuridictionnel peut êtreconsidérable et le coroner à temps partiel peut obtenir unerémunération pour l’examen effectué. On parle alors « d’avisannulé » : ce sont les cas d’investigation refusés, non visés parle Chapitre II de la LRCCD.


LE CAS PARTICULIER D’OSSEMENTS DANS LECONTEXTE ARCHÉOLOGIQUE

(Référence p. 31)

Au départ, il n’existe aucune méthode absolue d’identificationin situ d’un lieu d’inhumation d’intérêt archéologique. Il estpar conséquent important qu’un spécialiste en archéologie eten ostéologie humaine, un ostéo-archéologue, puisse êtreprésent sur les lieux de la découverte pour juger sur place de lavaleur archéologique ou non des restes humains.

Sauf quelques rares exceptions, il paraît facile de distinguerentre les cas de restes humains d’intérêt archéologique ou d’in-térêt judiciaire. Pour ce faire, l’ostéo-archéologue examinedeux choses :

le contexte environnemental (objets, milieu d’enfouissementou disposition des restes en surface);

et les restes humains (ossements).

Le contexte environnemental

Généralement, les restes humains sont toujours sous quelquesdizaines de centimètres de terre. Les caractéristiques de lafosse et des couches de sol doivent être examinées minutieu-sement. Les indices recueillis pour définir le contextearchéologique ou judiciaire se rapportent principalement auxobjets trouvés en association avec les restes humains.

Que les restes soient déposés en surface ou enfouis, laprésence de vêtements, tissus, bijoux, etc. va éliminer immé-diatement les cas archéologiques. Dans les cas d’enfouissement,la profondeur de la fosse ne saurait être à elle seule un indiced’ancienneté. Dans les cas de sépultures, les fosses se trouvent

44

ANNEXE

à des profondeurs variables, allant de 30 cm à un peu moinsde 2 m (entre 4 et 6 pieds). Par contre, la présence ou l’absencede cercueils, de fragments de bois qui pourraient y référer, laprésence de poignées, d’éléments décoratifs, d’offrandesfunéraires peuvent servir à attribuer une date relative à l’inhu-mation. De plus, dans les cas de sépultures amérindiennesanciennes, il peut y avoir des objets en pierre, en cuivre, en osou en argile et, encore là, la présence d’un archéologue sur leslieux de la découverte permet aussitôt de bien définir culturelle-ment le site et surtout de prélever minutieusement tous lesindices pertinents.

Les restes humains, leur aspectet leur disposition

L’absence presque complète de tissus mous permet d’attribuerhabituellement, mais non exclusivement, un âge « ancien » auxrestes humains. Les restes humains anciens sont représentésprincipalement par des tissus durs comme les os ou les dents.La conservation des os et des dents est très variable d’un contexteà un autre.

Il existe divers degrés de conservation selon que le cadavre aété déposé en surface ou a été enfoui. L’ancienneté de restes ensurface peut être repérée par l’état de conservation des os. Latexture de l’os, les degrés divers de perte de matière organique,la couleur, l’identification et la quantification des traces dedégradation (types de fractures post mortem, fissures, craque-lures, etc.) sont autant d’indices qui permettent de déterminerl’ancienneté relative.

Dans le cas des restes humains inhumés ou enfouis, il faut faireappel à d’autres indices. Dans de nombreux cas de crimes, lesvictimes seront enterrées pour échapper à une éventuelledécouverte et à leur identification. Ce qui distingue la sépul-ture ancienne sera au départ, lorsqu’il n’y a que des ossements,la conservation des os (de la matière organique), la positionanatomique du squelette (ex. : la position fœtale), qui reflète

45

ANNEXE

une intention culturelle, et le degré d’articulation ou de nonarticulation des éléments anatomiques.

L’investigation in situ de sépultures anciennes

La découverte fortuite de restes humains peut donc impliquersoit la LRCCD, soit la Loi sur les biens culturels. Dans les casqui présentent des caractéristiques énumérées plus haut, pourles sites archéologiques, l’identification de la découverte insitu peut seule permettre de distinguer entre les deux. Àl’heure actuelle, il n’y a que les enquêteurs et le coroner chargédu dossier qui ont un accès direct et rapide aux sites.

C’est pourquoi, dans les cas où la preuve qu’un squelettedevrait faire l’objet d’une investigation du coroner n’estpas évidente et dans ceux où des éléments pourraient serapporter à une inhumation ancienne, comme décritprécédemment, il est recommandé :

que le site soit protégé et les ossements et objets, laissésen place;

qu’un archéologue du ministère de la Culture et desCommunications soit averti dans des délais raisonnablespar le coroner chargé du dossier pour évaluer si le site peutêtre du ressort de l’archéologie (voir le Recueil administratifpour les coordonnées des personnes responsables);

si le site est d’intérêt archéologique, un ostéo-archéologuedevra, à la demande du ministère de la Culture et desCommunications, se rendre sur le site pour procéder à uneexpertise.

3L’IDENTIFICATIONLE CORPS

Le corps est l’une des principales sourcesd’information permettant au coroner d’établirles causes médicales et les circonstancesde décès.

SECTION

TABLE DES MATIÈRES

LE CORPS


LA PRISE DE POSSESSION DU CORPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

LA FOUILLE DU CORPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

L’IDENTIFICATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

Principes de l’identification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

Généralités sur les méthodes d’identification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Méthodes non scientifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Méthodes scientifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

LES EXPERTISES SUR LE CORPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

L’autopsie et l’examen externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Les examens toxicologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

Situations spécifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Accident de travail, véhicule moteur, suicide, noyade et décès d’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Décès de cause présumée ou apparemment naturelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

Autres situations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Rendez-vous pour autopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

L’EXAMEN EXTERNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Notions de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Les lividités (livor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Les rigidités (rigor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

La température corporelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Le déroulement de l’examen externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Examiner le corps tout habillé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Examiner le corps déshabillé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

LA REMISE DU CORPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

Qui peut réclamer le corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

Le corps non réclamé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

L’EXHUMATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

LES DONS D’ORGANES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

Références juridiques : LRCCD, art.45, 49.1Code de déontologie des coroners, art. 3, 28Code civil, art. 3, 10, 42 à 49Règlement sur l’identification, le transport, la conservation,la garde et la remise des cadavres, objets et documents,art. 2 - 23Loi sur le Curateur public, art. 42Loi sur les inhumations, art. 16

51LE CONTEXTE JURIDIQUE

L’intégrité et l’inviolabilité En vertu du Code civil et des Chartes canadienne et québécoisede la personne des droits et libertés, toute personne a droit à l’intégrité et à

l’inviolabilité de sa personne.

L’article 10 du Code civil consacre le droit à l’intégrité de lapersonne et le principe du consentement libre et éclairé :

« Toute personne est inviolable et a droit à son intégrité.

Sauf dans les cas prévus par la loi, nul ne peut lui porteratteinte sans son consentement libre et éclairé ».

Après le décès Le Code civil étend ce principe au corps après le décès (art. 42 à49, Code civil)

« À défaut de volontés connues ou présumées du défunt, leprélèvement peut être effectué avec le consentement de lapersonne qui pouvait ou aurait pu consentir aux soins (...) »(art. 44, Code civil)

« L’autopsie peut être effectuée dans les cas prévus par la loiou si le défunt y avait déjà consenti (...). » (art. 46, Code civil)

Le coroner a des pouvoirs Or, dans la majorité des décès sur lesquels le coroner doit exceptionnels investiguer, le corps constitue une source majeure d’informations

et de preuve, non seulement pour déterminer les causes médicalesprobables du décès, mais aussi pour en établir les circonstances.Ainsi, le Code civil et la LRCCD prévoient une exception auprincipe de consentement en faveur du coroner, à qui le légis-lateur a conféré des pouvoirs sur le corps, assortis de devoirs :

Localiser le corps l’obligation de localiser le corps et de donner des directivesau regard de sa disposition dès réception de l’avis (art. 45,78, 79, LRCCD);

Autoriser l’autopsie le pouvoir d’autoriser tout examen, autopsie, toxicologie etautres expertises sur le corps, sans le consentement nor-malement requis (art. 74-79, LRCCD, art. 47, Code civil);

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Assurer le respect du corps l’obligation de s’assurer que le corps sera traité avec respectet dignité lors de sa possession par le coroner (art. 3, Codede déontologie des coroners);

Le pouvoir d’exhumer le pouvoir d’exhumer un cadavre lorsque nécessaire, pourl’exercice de la fonction (art. 82-85, LRCCD; art. 49, Codecivil).

5353L’IDENTIFICATIONLA PRISE DE POSSESSION DU CORPS

Dès qu’un décès fait l’objet d’un avis en vertu de la LRCCD,personne ne peut disposer du corps sans l’autorisation du coroner(art. 78, LRCCD, art. 23 du Règlement sur l’identification, letransport, la conservation, la garde et la remise des cadavres,objets et documents, ci-après le Règlement). Il s’ensuit que :

même avant que le coroner soit informé du décès, la LRCCDinterdit à toute personne de manipuler le corps;

le coroner ayant compétence doit prendre possession ducadavre dans tous les cas, même si ce n’est que momen-tanément pour autoriser sa disposition.

Localiser le corps Le tout premier geste que doit donc poser le coroner informéd’un décès visé par la LRCCD est de localiser le cadavre afinde vérifier si le décès relève de sa compétence. Rappelons quele coroner doit donner avis au coroner responsable du lieu oùle corps a été trouvé ou est présumé se trouver (art. 44, LRCCD).

Prise de possession réelle La prise de possession devient réelle dès le moment où le coronerdonne des instructions et directives concernant le corps. Il peutdécider de :

faire procéder à une autopsie, à des prélèvements ou à d’autresexpertises pour déterminer l’identité de la personne ou lescauses médicales et les circonstances du décès;

faire transporter et entreposer le corps pour conservation ouen attendant que l’identification ou les expertises soienteffectuées;

libérer le corps tout de suite en donnant l’autorisation dedisposition requise, si le corps n’est pas nécessaire pouridentification, examen, autopsie ou expertises.

54

LA PRISE DE POSSESSION DU CORPS

Règlement sur le transport Le Règlement impose certaines règles en ce qui concerne la prisedes cadavres de possession du corps par le coroner :

le corps ne peut pas être déplacé sans qu’une étiquette n’aitété fixée à l’une de ses extrémités par le coroner ou lepolicier (art. 7, Règlement);

le transport doit être effectué par les personnes autoriséespar le Coroner en chef et conformément aux articles 9 à 15du Règlement;

le corps doit être conservé dans une morgue désignée par leCoroner en chef et conformément aux articles 17 à 21du Règlement;

l’hôpital a l’obligation de conserver le corps en attendantles directives du coroner, conformément à l’article 22du Règlement.

Dans la majorité des cas, le corps se trouve à l’hôpital oùle décès a été constaté. Par ailleurs, le coroner (art. 49.1)ou le policier (art. 66) peut pénétrer dans un lieu où il ades motifs de croire que se trouve un cadavre, afin d’enprendre possession. L’autorisation du juge de paix n’estpas nécessaire si on pénètre dans le lieu dans les 24 heuresde la réception de l’avis (art. 72).

Le coroner a un devoir de par la loi et la déontologie devoir au respect et à la protection du cadavre dont il prendpossession. Il doit s’assurer que les autres intervenants(police, transporteur, hôpital, morgue) traitent le corpsavec respect (art. 3 du Code de déontologie des coroners).

5555L’IDENTIFICATIONLA FOUILLE DU CORPS

Saisie des objets et documents La LRCCD prévoit que le coroner qui prend possession d’unsur le corps cadavre doit également saisir les objets ou documents trouvés

sur celui-ci, afin d’en assurer la protection (art. 57, LRCCD).Le policier qui prend possession du corps au nom du coronera cette même obligation (art. 57, 71, LRCCD). Le Code dedéontologie des coroners (art. 28) et le Règlement sur l’identi-fication, le transport, la conservation, la garde et la remise descadavres, objets et documents précisent les obligations et lesdevoirs à l’égard des objets ou documents trouvés sur lecadavre (art. 24 à 27, Règlement).

Devoirs et obligations Ainsi, le coroner ou toute personne exerçant les pouvoirs du du coroner coroner doit :

procéder à la fouille du cadavre;

placer les objets et documents saisis dans le contenant fournipar le coroner en chef;

dresser le procès-verbal de saisie sur le formulaire prescritpar le coroner en chef (art. 58, 59 et 71, LRCCD);

remettre, si possible, copie du procès-verbal de saisie aupropriétaire de l’objet ou du document saisi ou à l’ayantdroit (art. 60, 71, LRCCD);

assurer la garde sécuritaire des objets et documents saisis,en les mettant sous clé, à moins qu’ils n’aient été remis àl’ayant droit (art. 61, 71, LRCCD; art. 28, Règlement);

remettre au propriétaire ou à l’ayant droit l’objet ou le docu-ment qui n’est plus nécessaire pour son investigation oupour l’administration de la justice (art. 62 à 64, 71, LRCCD).

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LA FOUILLE DU CORPS

La fouille d’un cadavre devrait toujours se faire enprésence d’un témoin (policier, préposé à la morgue). Si lapersonne décédée a été victime d’un acte criminel (homicide,délit de fuite), la fouille du corps devrait en tout temps êtrefaite par les policiers ou les pathologistes au moment del’autopsie, car les objets ou documents trouvés sur le corpset sur les vêtements peuvent constituer des éléments depreuve ou orienter l’enquête en cours. Ces objets ou docu-ments seront alors saisis en vertu du Code criminel et nonde la LRCCD, et par des experts.

5757L’IDENTIFICATIONL’IDENTIFICATION

Responsabilité du coroner La LRCCD établit clairement que l’identification (formelle)d’une personne décédée est la responsabilité du coroner (art. 2).Même si plusieurs personnes peuvent contribuer ou intervenirdans le processus d’identification, la responsabilité en revientultimement au coroner et il doit veiller à ce que ce processussoit réalisé avec rigueur, compte tenu des conséquences impor-tantes qu’entraînerait une erreur d’identification sur les planshumain, juridique ou même économique.

Pouvoirs du coroner Ainsi, pour identifier une personne, le coroner peut :

prendre les mesures nécessaires à l’identification (art. 52,LRCCD);

ordonner toute expertise utile (radiographie) (art. 73,LRCCD);

prendre des photographies du cadavre (art. 53, LRCCD);

faire publier la photographie d’un cadavre (art. 86, LRCCD).

Un pathologiste, un dentiste ou un chimiste du Laboratoire desciences judiciaires et de médecine légale peut prendre lesmesures nécessaires à l’identification (art. 65, 66, 68, LRCCD).

Le policier peut prendre les mesures nécessaires à l’identificationd’un cadavre et le photographier sans autorisation du coroner(par ex. : empreintes digitales) (art. 66, LRCCD).

PRINCIPES DE L’IDENTIFICATION

Certains principes doivent guider le coroner pour s’assurer quel’identification est établie à sa satisfaction :

Lieu de l’identification elle peut être faite à l’endroit où le cadavre a été trouvé ouà l’endroit du décès; fréquemment dans ces cas, le corps est

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L’IDENTIFICATION

découvert par un proche; dès lors, la victime est identifiéede facto et il ne sert à rien de faire revenir la famille ou unproche à la morgue ou à l’hôpital pour identification (art.2,Règlement);

Identification par les papiers elle ne doit jamais se faire sur la seule base de papierspersonnels personnels ou de documents trouvés sur le cadavre;

seule la concordance de ces papiers ou documents avec uneautre méthode d’identification est valable;

Identification visuelle l’identification visuelle doit être faite dans une pièce bienéclairée et, si possible, à travers une vitre pour éviter lecontact direct avec le cadavre (art. 3, Règlement);

seules les parties du cadavre nécessaires à l’identificationdoivent être exposées après avoir été nettoyées (art. 4,Règlement);

Prudence lors de l’identification dans le cas d’une identification visuelle, à cause du contextesouvent très émotif, il vaut mieux être prudent si la personnequi fait l’identification semble trop perturbée; il ne faut pasalors hésiter à faire appel à une autre personne ou à uneautre méthode;

Identification visuelle à proscrire l’identification par confrontation visuelle seule est à proscrirelorsque le corps est putréfié, défiguré, carbonisé ou trèsmutilé; idéalement, l’identification visuelle devrait toujoursêtre corroborée par des papiers ou documents d’identité,par la recherche de marques distinctives (tatouages, cicatrices,etc.), par les vêtements ou bijoux;

Décès multiples dans le cas d’un événement avec décès multiples, la prudences’impose afin de s’assurer que chaque corps est bien identifié,en utilisant les méthodes appropriées; de plus, le coroner nedoit pas hésiter, s’il y a des ressemblances entre les victimesou quelque confusion quant à l’identité de celles-ci, à mon-trer tous les corps aux personnes qui font l’identification;en outre, il est souhaitable de ne jamais libérer un corps tantet aussi longtemps que tous n’ont pas été identifiés; de plus,une étiquette doit être fixée le plus tôt possible sur chacun

des corps; cependant, si l’identification est présumée, il fautl’indiquer sur l’étiquette quitte à la modifier lorsque l’identifi-cation sera formellement établie;

Expertises particulières si le coroner est dans l’impossibilité de déterminer l’identitépar confrontation visuelle corroborée par les éléments men-tionnés au point précédent, il doit consulter les pathologistesdu Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légalepour discuter des meilleures techniques d’identification àprivilégier en fonction de la nature du cas en cause.

GÉNÉRALITÉS SUR LES MÉTHODESD’IDENTIFICATION

Les méthodes d’identification sont essentiellement classées enméthodes non scientifiques et méthodes scientifiques. Les pre-mières, basées sur la comparaison, suffiront dans la majoritédes cas si le corps est intact, alors qu’on aura recours auxdeuxièmes lorsque se pose un problème d’identification en rai-son de l’état du corps (squelette, putréfaction, carbonisation,mutilation, etc.).

Méthodes non scientifiques

Confrontation visuelle Elle consiste à faire voir le corps ou une partie (le visage) et elleest valable dans la majorité des cas. Il faut cependant s’assurerque la personne qui fait l’identification connaît bien le défuntet est émotivement capable de le faire. Cette méthode devraittoujours être confirmée par une autre méthode (papiers d’identité,marques anatomiques distinctives, etc.).

Identification par objets La seule identification par les objets et papiers personnels est àpersonnels proscrire sauf lorsque l’état du cadavre ne permet aucune autre

expertise à des fins d’identification. Ils peuvent cependantservir à corroborer une autre méthode d’identification.

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L’IDENTIFICATION

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L’IDENTIFICATION

Identification circonstancielle Elle consiste à conclure qu’un corps est celui de telle personne,compte tenu que cette dernière devait se trouver à tel endroit, àtel moment. Cette méthode seule est à bannir, sauf circonstancesparticulières, et ne devrait servir qu’à confirmer les donnéesd’une autre méthode.

Méthodes scientifiques

Études anatomiques Elle consiste à comparer les particularités anatomiques ducadavre avec celles de la personne que l’on croit être ce cadavre :âge, sexe, race, cheveux, tatouages, cicatrices, chirurgies, etc.

Études biologiques L’analyse de l’ADN, des empreintes digitales et du groupesanguin fait partie des analyses biologiques permettant l’iden-tification avec un niveau de certitude presque absolu.

Études radiologiques Elle consiste à comparer les particularités radiologiques d’uncadavre à celles d’un individu connu : ancienne fracture,anomalies osseuses, étude de l’âge osseux, etc.

Études anthropologiques Ensemble des méthodes utilisées, notamment pour l’étuded’un squelette ou d’une portion de squelette, pour déterminer,à partir de l’analyse des os, l’âge probable de l’individu, sarace, sa taille, son sexe, etc.

Études odontologiques Elles sont basées sur l’analyse de la dentition, notamment parla comparaison de la dentition d’un cadavre avec une fichedentaire de référence.

6161L’IDENTIFICATIONLES EXPERTISES SUR LE CORPS

Les pouvoirs du coroner La LRCCD précise, aux articles 73 à 77, les pouvoirs et obliga-tions du coroner en matière d’ordonnance d’examens, d’autopsieet autres expertises, telles les analyses toxicologiques. L’exercicede ces pouvoirs nécessite d’être balisé parce que, d’une part,en tout temps, le coroner doit s’assurer de la nécessité ou de lapertinence des expertises demandées eu égard à la réalisationdu mandat que lui confie la LRCCD et, d’autre part, en raisondes coûts qu’elles engendrent.

L’AUTOPSIE ET L’EXAMEN EXTERNE

L’examen externe et l’autopsie sont deux des outils et sourcesd’information dont dispose le coroner pour mener à bien soninvestigation. Ils lui permettront notamment de pouvoir répon-dre de façon adéquate aux questions inhérentes à son mandat,à savoir :

l’identité de la personne décédée;

la date et le lieu du décès;

les causes médicales probables du décès;

les circonstances du décès.

L’examen externe est Sauf exception, lors de tout décès faisant l’objet d’une investi-toujours indiqué gation par un coroner, il doit toujours y avoir, de façon minimale,

un examen externe du cadavre, qui peut être fait par le coronerlui-même ou par un pathologiste ou un médecin qu’il désigne.La décision de faire procéder à une autopsie ou de se limiter àun examen externe (avec ou sans expertises toxicologiques) etle choix du lieu où ils seront effectués sont fonction du type dedécès en cause, des informations obtenues à partir de la scènedu décès et sur la personne décédée (dossier médical, ques-tionnaire de la famille), de la possibilité de poursuites civiles

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LES EXPERTISES SUR LE CORPS

ou criminelles, de la médiatisation du décès et, enfin, des orien-tations du Coroner en chef. Dans nombre de décès, une inves-tigation préliminaire bien faite permettra d’éviter le recours àune autopsie, l’examen externe s’avérant suffisant, avec, le caséchéant, une analyse toxicologique.

Le lieu d’autopsie De façon générale, une autopsie devrait toujours être faite àl’endroit le plus approprié. Ainsi, les cas nécessitant une inves-tigation pathologique médico-légale, une expertise multidisci-plinaire (pathologie, odontologie, anthropologie, toxicologie,chimie, balistique, biologie moléculaire, incendie, explosions)ou faisant l’objet d’une couverture médiatique, devraient êtreacheminés au LSJML, les autres types de cas pouvant géné-ralement être autopsiés en milieu hospitalier.

Considérations religieuses Certains groupes religieux s’objectent parfois à ce qu’uneautopsie soit pratiquée sur un des leurs. Lorsque confronté àune telle situation, le coroner doit, dans la mesure du possible,tenir compte de ces objections. Il devra donc se questionnersur la pertinence de demander une autopsie eu égard aux cir-constances du décès et à la possibilité de déterminer la causemédicale du décès par l’examen externe ou à partir del’analyse du dossier médical.

Cependant, si l’autopsie s’avère indispensable pour s’acquitterdu mandat que lui confie la LRCCD, il devra l’ordonner enprenant soin d’expliquer les objectifs qu’il poursuit et lesraisons qui motivent sa décision. Il devrait se préoccuper ausside remettre la dépouille à la famille dans les meilleurs délaispossibles.

LES EXAMENS TOXICOLOGIQUES

Le coroner peut, dans le cadre d’une investigation, demanderdes expertises toxicologiques. Ces dernières doivent avoir pourunique objectif d’expliquer les causes médicales probables dudécès, en clarifier les circonstances et doivent, le cas échéant,

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permettre aux tribunaux de prendre des décisions éclairées.Les éléments suivants doivent guider le coroner dans sesdemandes d’analyse :

il faut, dans la mesure du possible, éviter les demandes àl’aveuglette;

définir, au préalable, ce à quoi les expertises demandéessont sensées répondre (ex. : nécessité ou non de confirmerla présence d’un médicament);

la demande d’expertise doit être faite en fonction d’un con-texte de décès précis et à partir de l’information obtenue surla scène du décès ou sur la personne décédée;

la demande d’expertise doit être la plus précise possible enidentifiant la ou les substances recherchées;

le formulaire d’ordonnance d’expertise doit être bien rempliet toute l’information pertinente sur le décès doit être trans-mise au laboratoire approprié pour que les experts qui ontà effectuer les expertises soient en mesure de répondreadéquatement à ce qu’on leur demande;

le lieu où elles sont demandées est fonction, entre autres, del’expertise disponible et de la possibilité d’une responsabilitécivile ou criminelle. S’il y a une telle possibilité, la demanded’analyse doit être envoyée au LSJML;

dans les cas de putréfaction avancée, il est souvent impossiblede procéder à des analyses toxicologiques concluantes.

SITUATIONS SPÉCIFIQUES

Accident de travail et véhicule moteur, suicide,noyade et décès d’enfant

Les orientations, en matière d’autopsie et de toxicologie relativesà ces décès, se trouvent à la section 6, qui traite de l’investigationde certains types de décès.

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Décès de cause présuméeou apparemment naturelle

Autopsie ou examen externe Si le coroner est avisé d’un décès en raison de l’impossibilité,pour le médecin qui le constate, d’en déterminer les causesmédicales probables et que les circonstances ne sont ni violentesni obscures, un examen externe pourra suffire, si les conditionssuivantes sont réunies :

le coroner trouve, dans l’histoire médicale contemporainedu décédé ou dans les heures précédant le décès, unepathologie ou une symptomatologie susceptible d’avoircausé le décès (maladie coronarienne, néoplasie, etc.) etl’examen externe du cadavre est compatible avec cettepathologie ou un autre processus pathologique naturel et nemet en évidence aucun signe de violence ou de traumatisme;

l’examen externe du cadavre est compatible avec cettepathologie ou un autre processus pathologique naturel et nemet en évidence aucun signe de violence ou de traumatisme;

la scène du décès est compatible avec un décès de causenaturelle et les circonstances du décès ne sont pas obscures;

la personne est âgée de plus de 55 ans et l’examen externe nemet en évidence aucun signe de violence ou de traumatisme.

Corps en état de décomposition Il est important de mentionner que le fait qu’un corps soittrouvé en état de décomposition avancée ne justifie pas ensoi une autopsie. En effet, si l’identité est certaine, si la scènedu décès et les circonstances de ce dernier ne révèlent aucunélément violent, suspect ou obscur, un examen externe pourraêtre suffisant.

Si une autopsie est nécessaire dans un décès de cause présuméenaturelle, elle devra être réalisée, sauf circonstances exception-nelles, en milieu hospitalier. Dans le cas où le corps est putréfié,l’autopsie, si nécessaire, devra être pratiquée au LSJML.

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Analyses toxicologiques Lors de tout décès présumé naturel, mais où le coroner doitclarifier les causes médicales probables :

si l’histoire recueillie, corroborée par l’examen, permet dedéterminer les causes médicales probables du décès, lesexpertises toxicologiques ne sont pas indiquées;

si une autopsie est pratiquée et établit clairement la causedu décès (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire,etc.), les expertises toxicologiques ne sont pas indiquées;

si l’autopsie ne permet pas d’établir la cause du décès,des analyses toxicologiques complètes sont indiquées(alcoolémie, médicaments et drogues de rue).

Autres situations

Il y a indication d’autopsie dans toutes les situations suivanteset elle devra être réalisée au LSJML :

Acte criminel dans tout décès où il y a eu commission d’un acte criminel(homicide, délit de fuite);

Poursuite civile dans tout décès où sont possibles des poursuites civiles àl’égard d’un tiers (ex. : chute dans un stationnement glacé,noyade dans la piscine d’un voisin, glace qui tombe d’untoit, etc.);

Personne sous la garde lors de tout décès, quelles qu’en soient les causes et les d’un tiers circonstances, d’une personne sous la garde et la respon-

sabilité d’un tiers : pénitencier, centre de détention, centrejeunesse, cure fermée, poste de police, etc.;

Intoxication autre qu’avec alcool, tout décès dû à une intoxication autre qu’à l’alcool, un drogues de rue ou médicament médicament ou une drogue de rue;

Activité sportive tout décès survenu lors de la pratique de la plongée sous-marine, d’un sport de combat, de contact ou de compétition;

Opération policière tout décès survenant lors d’une opération policière;

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Arme à feu tout décès survenant à la suite d’usage d’une arme à feu, siune autopsie est nécessaire et si le pathologiste hospitaliern’est pas familier avec ce type d’autopsie ou si des analysesbalistiques sont nécessaires;

Décès médiatisé ou relié tout décès à connotation politique ou médiatique survenant au milieu politique dans des circonstances obscures, violentes ou inattendues;

Policier ou pompier tout décès d’un pompier, policier ou d’un travailleur d’unautre métier à risques, dans l’exercice de ses fonctions;

Cadavre en état de lorsque le cadavre est en état de décomposition avancée et décomposition que le décès est survenu dans des circonstances violentes

ou obscures;

Incendie lorsque, dans un incendie, le corps est calciné, si unincendie criminel est suspecté ou si on suspecte la présenced’accélérants;

Cadavre exhumé ou embaumé après l’exhumation ou sur un cadavre embaumé;

Toutes les situations décrites plus haut doivent faire l’objetd’analyses toxicologiques au LSJML.

RENDEZ-VOUS POUR AUTOPSIE

Régions autres que Montréal Exception faite des décès qui surviennent dans la régionimmédiate de Montréal, lorsqu’un cas nécessite une autopsiede nature médico-légale, le coroner doit communiquer avec leresponsable de la morgue de Montréal, afin que celui-ci prennerendez-vous au service de pathologie du LSJML ou avec lepathologiste du Coroner en chef. Essentiellement, cette mesurevise à répartir le travail quotidien, tout en permettant au trans-porteur d’attendre le corps et de le ramener à son point d’origineune fois l’autopsie terminée, d’où des économies de transport.

Documents à transmettre Afin de faciliter le travail du pathologiste, le coroner qui demandeune autopsie devra transmettre, avec le corps, les documents

67


suivants, si disponibles : l’original de « Avis au coroner etordonnance d’expertises » destiné au pathologiste, une copiedu dossier médical, une copie du rapport préliminaire de policeet des photographies de la scène (si disponibles), et tout autredocument qui pourrait aider à la compréhension du décès et del’événement. Dans le cas où l’identification doit être établiepar expertise, il sera pertinent de transmettre le dossier dentaire(incluant les radiographies), un dossier radiologique, etc.

Afin de faciliter les démarches, le coroner peut transmettre,avec la dépouille, « l’Autorisation de disposition du corps »,ou attendre que le corps soit revenu à son point de départ pourle remettre à la maison funéraire.

POUR UNE AUTOPSIE DE NATURE MÉDICO-LÉGALE,COMMUNIQUER AVEC :

Le responsable de la morgue de MontréalMorgue de Montréal

(514) 873-1845

Autopsie médicale Par ailleurs, si un coroner a de la difficulté à faire pratiquer uneautopsie de nature médicale dans un centre hospitalier de sarégion, il peut communiquer avec le responsable de la morguede Montréal pour assistance, si son secteur est situé à l’ouestde Trois-Rivières (inclusivement), ou à la morgue de Québec,si son secteur est situé à l’est de Trois-Rivières.

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EN CAS DE DIFFICULTÉSPOUR UNE AUTOPSIE DE NATURE MÉDICALE,

COMMUNIQUER AVEC :

Le responsable de la morgue de MontréalMorgue de Montréal

(514) 873-1845(si le territoire du coroner est situé

à l’ouest de Trois-Rivières, inclusivement)

Morgue de Québec(418) 643-3982

(si le territoire du coroner est situéà l’est de Trois-Rivières)

6969L’IDENTIFICATIONL’EXAMEN EXTERNE

NOTIONS DE BASE

Dans les heures qui suivent la mort, trois phénomènes particu-liers se produisent sur le cadavre : l’apparition des lividités etdes rigidités, ainsi que la baisse de température. Cesphénomènes sont importants puisque leur évaluation va, notam-ment, aider à mieux situer le moment du décès et à en préciserles circonstances.

Les lividités (livor mortis)

elles apparaissent dans les parties déclives, 30 minutes àdeux heures après la mort;

elles deviendront fixes dans un délai de 8 à 12 heures, aprèsla mort;

elles peuvent être absentes ou à peine visibles s’il y a euhémorragie sévère ou anémie importante;

elles peuvent, par leur coloration, laisser soupçonner certainesintoxications (coloration rosée du CO et du cyanure).

Les rigidités (rigor mortis)

elles s’installent progressivement, 2 à 3 heures après la mort;

elles touchent d’abord les muscles proximaux, puis les distaux;

elles sont habituellement totales, 8 heures après le décès;

elles persistent 12 à 36 heures, puis disparaissent;

le froid retarde leur apparition et la chaleur l’accélère;

un exercice violent, des convulsions ou une températureélevée prémortem peuvent accélérer leur apparition.

70

L’EXAMEN EXTERNE

La température corporelle

elle se manifeste d’abord à la surface du corps;

elle est stabilisée environ 4 heures après le décès;

la température interne baissera dans les 24 à 48 heures.

LE DÉROULEMENT DE L’EXAMEN EXTERNE

Il faut toujours examiner le corps dans un endroit bien éclairé.

Après l’examen externe, le coroner doit consigner sur le for-mulaire « Examen externe d’un cadavre » (n° 8), les donnéesde son examen.

Examiner le corps tout habillé :

Noter le type d’habillement :

✓ été / hiver;

✓ complet / partiel;

✓ couleur.

Repérer sur les vêtements :

✓ sang;

✓ vomissures;

✓ poudre de fusil;

✓ brûlures;

✓ traces de médicaments.

71

L’EXAMEN EXTERNE

Examiner le corps déshabillé :

S’il y a possibilité de geste criminel, ne pas déshabiller;

Noter l’apparence générale :

✓ coloration;

✓ état de nutrition;

✓ odeur particulière;

✓ déformation.

Décrire les lividités :

✓ localisation;

✓ couleur;

✓ importance;

✓ stabilité.

Décrire les rigidités :

✓ localisation;

✓ importance.

Examiner chacune des parties du corps en notant :

✓ cicatrices;

✓ plaies;

✓ abrasions;

✓ tatouages;

✓ déformations.

Examiner le corps dans l’ordre suivant :

✓ cuir chevelu;

✓ crâne et visage;

✓ narines et bouche;

72

L’EXAMEN EXTERNE

✓ conduits auditifs;

✓ cou;

✓ dos et thorax;

✓ abdomen et organes génitaux;

✓ membres supérieurs et inférieurs.

Le Coroner en chef recommande de toujours prendre desphotographies (ex. : de type polaroid) au moment del’examen externe et de les joindre au dossier.

7373L’IDENTIFICATIONLA REMISE DU CORPS

Le coroner doit l’autoriser Le corps ne peut pas être inhumé ou incinéré sans l’autorisationpar écrit écrite du coroner confirmant qu’il n’a plus besoin de ce dernier

aux fins d’identification, d’examen, d’autopsie ou d’expertise(art. 78 et 79, LRCCD).

Le coroner doit, de plus, faire preuve de diligence pour remettrele corps à la famille. Il doit donc, dans tous les cas :

remplir le formulaire « Autorisation de disposition du corps »prescrit par le coroner en chef;

remettre ce formulaire à la maison funéraire choisie par lafamille pour prendre charge du corps, après remise du coroner;

remplir, dans la mesure où il possède l’information, lesattestations de décès jointes au formulaire « Autorisation dedisposition du corps » et les remettre à la maison funérairepour qu’elle les donne à la famille, qui pourra alors entre-prendre les premières démarches successorales.

La première copie du document « Autorisation de dispositiondu corps » est destinée au Directeur de l’État civil; elle sertà l’informer très rapidement d’un décès pour qu’il puissedélivrer à la famille ou aux ayants droit les certificats dedécès requis. Ce formulaire sera expédié au Directeur del’État civil par la maison funéraire.

Pour accélérer le processus, « l’Autorisation de dispositiondu corps » peut être envoyée par télécopieur à la maisonfunéraire. Cependant, l’original devra suivre rapidement.

74

LA REMISE DU CORPS

QUI PEUT RÉCLAMER LE CORPS

Les proches Dans la majorité des cas, le corps est réclamé par les prochesdu défunt qui doivent en disposer selon ses volontés, confor-mément au Code civil du Québec (art. 42).

Les disputes Exceptionnellement, il peut arriver que le corps soit réclamépar diverses personnes reliées au défunt et qui ne s’entendentpas, chacune revendiquant son droit au corps. Il ne relève pasdu coroner de trancher dans ces cas, mais ultimement d’untribunal. De fait, en vertu du Code civil, les héritiers ou les suc-cessibles sont tenus de s’occuper de la disposition du corps,les frais étant à la charge de la succession (art. 42, Code civil).

L’intervention du tribunal Dans ces cas, le coroner devrait fortement encourager les gensà s’entendre, en leur expliquant que, faute d’une entente, ilsseront obligés de faire des démarches devant un tribunal afin defaire trancher la question. En attendant l’ordonnance du tribunal,le coroner entrepose le corps dans une morgue.

Les amis Il peut aussi arriver que la personne qui réclame le corps n’estpas un parent du décédé, mais plutôt un ami. Si le décédé n’apas de proche ou que les proches ne sont pas intéressés àréclamer le corps, le coroner peut remettre la dépouille à cettepersonne pour disposition.

Le Curateur public Dans le cas où le Curateur public représentait une personnedécédée ou administrait ses biens, il y a lieu de communiqueravec son bureau, car il relève de sa responsabilité de prendre lesmesures nécessaires, en l’absence des proches, pour procéderà la disposition du cadavre et suivant les principes religieux dela personne décédée (art. 42, Loi sur le Curateur public).

75

LA REMISE DU CORPS

LE CORPS NON RÉCLAMÉ

Délai de 30 jours avant En vertu de la LRCCD, le coroner doit garder un cadavre qui d’inhumer n’a pas été réclamé pendant 30 jours. Au terme de ce délai, il

peut l’inhumer, mais non l’incinérer (art. 80, LRCCD). Lesfrais d’inhumation sont alors assumés par le Coroner en chef(art. 81, LRCCD). Sur le plan pratique, dans le cas d’un corpsnon réclamé, le coroner devrait :

Démarches à faire par obtenir, si possible, confirmation, de préférence par écrit, dele coroner la famille ou des proches, que le corps ne sera pas réclamé;

faire transporter et entreposer le corps à la morgue deQuébec ou à celle de Montréal, qui disposent des installa-tions nécessaires;

communiquer, après 30 jours, avec ces morgues pourautoriser l’inhumation du corps.

Les règles précitées ne s’appliquent que pour les corpsayant fait l’objet d’un avis au coroner. En l’absence d’untel avis et si le corps n’est pas réclamé par un établisse-ment du réseau de la santé, le coroner doit s’adresser auresponsable de ces cas au ministère de la Santé et desServices sociaux.

7777L’IDENTIFICATIONL’EXHUMATION

Raisons de l’exhumation L’exhumation d’un cadavre peut être nécessaire, soit pourtransférer la dépouille d’un cimetière à un autre (au Québec ouà l’extérieur du Québec), ou pour faire pratiquer sur le cadavredes expertises dans le cadre d’une investigation ou d’uneenquête portant sur les causes médicales et les circonstancesdu décès, après avis donné au coroner. Pour un transfert, l’in-tervention du coroner n’est pas exigée, la Cour Supérieurepouvant ordonner une telle exhumation en vertu de la Loi surles inhumations, alors que dans le cas d’expertises, l’exhumationrelève du coroner (art. 82 à 85, LRCCD).

En vertu de la LRCCD, le coroner peut donc ordonner l’exhuma-tion d’un cadavre dans le cadre d’une investigation, après enavoir obtenu l’autorisation du Coroner en chef. Si un coronercroit l’exhumation nécessaire, il doit :

Démarches à faire par s’informer du lieu exact d’inhumation du cadavre;

exposer au coroner en chef les motifs justifiant l’exhumation;

rédiger l’ordonnance d’exhumation sur le formulaire prévuà cette fin et le faire signer par le Coroner en chef;

remettre toutes les copies de l’ordonnance d’exhumationaux personnes intéressées;

organiser, avec les intervenants locaux (morgue locale,transporteur, paroisse et cimetière), les aspects techniquesde l’exhumation;

aviser le pathologiste en chef du Laboratoire de sciencesjudiciaires et de médecine légale de la date, du lieu et del’heure de l’exhumation et des informations pertinentesentourant le décès; dans bien des cas, le pathologiste désignépour faire les expertises voudra assister à l’exhumation;

prendre les dispositions pour que le corps soit retourné aulieu d’inhumation d’origine dès les expertises terminées.

le coroner

78

L’EXHUMATION

Les frais d’exhumation et de la seconde inhumation sontassumés par le Coroner en chef. L’examen ou l’autopsiefaits à la suite d’une exhumation doivent être pratiqués parun médecin ou un pathologiste qui n’a jamais examiné ouautopsié le cadavre. Ne pas hésiter à faire appel au Coroneren chef adjoint ou au Coroner en chef pour l’organisationmatérielle et technique de l’exhumation.

Cette procédure s’applique seulement à un corps inhumédans un cimetière et exclut les inhumations non conformesà la loi.

7979L’IDENTIFICATIONLES DONS D’ORGANES

Il arrive régulièrement que le coroner soit avisé d’un décès parun centre hospitalier qui lui demande l’autorisation de préleverdes organes aux fins de transplantation. Le plus souvent, ils’agit de personnes dont la mort cérébrale a été constatée etdont les fonctions vitales sont maintenues artificiellement. Cespersonnes peuvent être décédées de cause naturelle (ex. :anévrisme ou hémorragie cérébrale) ou de cause violente.

Rôle du coroner Il est bon de préciser d’emblée que le coroner, bien qu’ilpuisse, dans le cadre de son mandat, autoriser une autopsie, nepeut consentir à ce que des organes soient prélevés sur uncadavre à des fins de transplantation. Un tel consentement estrégi par le Code civil qui établit clairement les personnes pouvantconsentir à un tel don d’organes. Une fois le consentementobtenu, le coroner autorisera les prélèvements d’organes surun corps dont il a la responsabilité selon la LRCCD. Dans untel contexte, le coroner :

doit favoriser, dans la mesure du possible, les dons d’organespour les décès relevant de sa compétence;

n’a aucune autorisation à donner s’il s’agit d’un décès qui n’apas à être signalé au coroner (ex. : hémorragie cérébrale decause naturelle dûment attestée dans un centre hospitalier);

Quel coroner a compétence ? du lieu où le premier constat de décès a été fait, doit fairel’investigation; en effet, bien que l’article 45 du Code civilexige que deux médecins constatent le décès du donneur,c’est le lieu du premier constat qui détermine quel coroneraura compétence; il pourra arriver, en effet, que le deuxièmeconstat soit fait dans un centre hospitalier préleveur, le pre-mier ayant été fait dans un centre hospitalier donneur;

Bulletin de décès doit remplir, comme dans tout autre cas, le Bulletin de décès(SP-3) et autorise la disposition du corps avec le formulaireAutorisation de disposition du corps;

80

LES DONS D’ORGANES

Le coroner aurait avantage à insister auprès des médecinsqui participent aux prélèvements d’organes pour qu’ilsl’avisent avant même que le décès survienne, si :

ce dernier est imminent;

un don d’organes est possible;

le décès doit faire l’objet d’un avis au coroner.

Autopsie après le Après un prélèvement d’organes, le coroner peut demander auprélèvement d’organes centre préleveur de faire une autopsie partielle (cérébrale, par

exemple) s’il le juge utile et que les informations n’ont pu êtrerecueillies par les moyens d’investigation clinique avant ledécès (tomodensitométrie cérébrale, par exemple).

Personne décédée d’un Dans le cas où la personne est décédée à la suite d’un acteacte criminel criminel (homicide, délit de fuite, etc.), le corps constitue une

source éventuelle de preuves sur le plan juridique. Dans cecontexte, avant d’autoriser un don d’organes, il devrait y avoirconsultation entre le coroner, le pathologiste de la Direction duLaboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale, lesmédecins impliqués dans le prélèvement d’organes et le policierenquêteur, afin de prendre la décision la plus éclairée.

4L’IDENTIFICATIONLES LIEUX ET LES CHOSES

Le lieu où le corps a été trouvé, les objetsimpliqués dans le décès et les écrits, entreautres, sont tous d’importantes sourcesd’information.

SECTION

TABLE DES MATIÈRES

LES LIEUX ET LES CHOSES


L’INSPECTION ET LA SAISIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

La nécessité de l’autorisation du juge de paix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

Les exceptions à l’autorisation du juge de paix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

Le consentement (art. 35 du Code civil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

La règle du 24 heures (art. 49.1, 66, 72, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

La situation d’urgence (art. 72, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

Le dossier du professionnel de la santé (art. 48.1, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

Les cas où l’autorisation du juge de paix est nécessaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

Comment obtenir l’autorisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95

L’INVENTAIRE, LA GARDE, LA REMISE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

L’inventaire des choses (art. 58 à 60, 71, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

La garde des choses (art. 61, 71, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

La remise aux ayants droit (art. 62, 63, 71, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

La remise au Curateur public (art. 63, 64, LRCCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

LES POUVOIRS DU POLICIER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

L’inspection et la saisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

Les autorisations nécessaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

Les exceptions à l’autorisation du coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

Les devoirs du policier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104

L’INTERDICTION D’ACCÉDER AUX LIEUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

Références juridiques : LRCCD, art. 47 à 72Code de déontologie des coroners, art. 1, 26Code civil, art. 35, 36Charte canadienne des droits et libertés, art. 8Charte des droits et libertés de la personne, art. 6, 7, 8, 24.1Loi sur le Curateur public, art. 24, para. 4Loi sur l’accès aux documents des organismes publics etsur la protection des renseignements personnels, art. 67

ANNEXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

Guide d’utilisation « Autorisation de pénétrer dans un lieu »


Le corps n’est pas la seule source d’information permettant aucoroner d’établir les causes et les circonstances des décès. Ildoit aussi recueillir de l’information d’autres sources tellesque, par exemple :

le lieu où le corps a été trouvé ou le lieu où l’événementcausant le décès est survenu;

les éléments/objets impliqués dans le décès comme levéhicule, l’arme à feu, l’équipement, etc.;

les documents tels une note de suicide ou un dossier médical.

La protection contre l’ingérence Par ailleurs, les chartes canadienne et québécoise des droits etde l’État libertés, ainsi que le Code civil du Québec, protègent les indi-

vidus contre l’ingérence de l’État dans leur vie privée ainsi quecontre l’appropriation de leurs biens sans leur consentement :

La Charte canadienne des droits et libertés :

La saisie Article 8 : Chacun a droit à la protection contre lesfouilles, les perquisitions ou les saisies abusives.

La Charte des droits et libertés de la personne :

Les biens Article 6 : Toute personne a droit à la jouissance et à lalibre disposition de ses biens, sauf dans la mesure prévuepar la loi.

La demeure Article 7 : La demeure est inviolable.

Le consentement Article 8 : Nul ne peut pénétrer chez autrui ni y prendrequoi que ce soit sans son consentement exprès ou tacite.

La saisie Article 24.1 : Nul ne peut faire l’objet de saisies, perquisitionsou fouilles abusives.

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Le Code civil du Québec :

La réputation et la vie privée Article 35 : Toute personne a droit au respect de sa réputationet de sa vie privée.

Nulle atteinte ne peut être portée à la vie privée d’une per-sonne sans que celle-ci ou ses héritiers y consentent ousans que la loi l’autorise.

Les atteintes à la vie privée Article 36 : Peuvent être notamment considérés comme desatteintes à la vie privée d’une personne les actes suivants :

1° pénétrer chez elle ou y prendre quoi que ce soit;

2° « ... »

3° capter ou utiliser son image ou sa voix lorsqu’elle setrouve dans des lieux privés.

Toutefois, sans pouvoir accéder à un lieu privé, prendre desphotos ou encore des biens appartenant aux autres, le coronerserait sérieusement limité dans sa capacité de recueillir de l’in-formation pour expliquer un décès.

Les pouvoirs du coroner Vu l’importance accordée à la fonction du coroner, lelégislateur a choisi, dans ce cas, d’aménager l’exercice desdroits conférés aux individus par les lois mentionnées ci-dessus.Ainsi, la LRCCD autorise le coroner à porter atteinte aux droitset libertés des personnes pour l’exercice de ses fonctions, enlui conférant, entre autres, les pouvoirs d’inspection et de saisie.Parce que ce sont des pouvoirs extraordinaires, ils doivent êtreexercés dans le respect rigoureux des prescriptions de la loi,ainsi que des devoirs et obligations imposés par la LRCCD.

La confidentialité des La confidentialité des renseignements et des documents derenseignements nature privée est aussi protégée par diverses lois au Québec et

l’accès en est restreint (notamment par la Loi sur l’accès auxdocuments des organismes publics et sur la protection des ren-seignements personnels ci-après Loi sur l’accès et la Chartedes droits et libertés de la personne).

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L’exception aux règles de Encore, le législateur a créé, en faveur du coroner, une excep-la confidentialité tion aux règles générales d’accès et de confidentialité et a

prévu, dans la LRCCD, (art. 179) qu’il peut obtenir des ren-seignements et des documents malgré toute disposition pré-voyant la confidentialité ou la non-divulgation, sauf le cas derenseignements détenus par un avocat ou un ministre du culte.

8989L’IDENTIFICATIONL’INSPECTION ET LA SAISIE

LA NÉCESSITÉ DE L’AUTORISATIONDU JUGE DE PAIX

Le coroner (ou le policier agissant pour le coroner) qui a com-pétence pour procéder à une investigation peut, s’il a desmotifs raisonnables et probables de croire que ce sera utile àl’exercice de ses fonctions :

Prendre possession du cadavre pénétrer dans un lieu et prendre possession du cadavre;

Pénétrer dans un lieu pénétrer dans un lieu privé et en faire l’inspection;

Examiner un objet examiner tout objet ou tout document pertinent qui se trouvesur le lieu;

Saisir un objet saisir tout objet ou document pertinent qui se trouve sur le lieu;

Photographier photographier le lieu inspecté ou l’objet examiné ou saisi;

Photocopier photocopier le document examiné ou saisi.

(art. 49, 49.1, 50, 53, 66, LRCCD)

L’autorisation du juge de paix Toutefois, sous réserve des exceptions, l’exercice des pouvoirsd’inspection et de saisie par le coroner ou un policier avec sonautorisation, doit être autorisé par un juge de paix (art. 72,LRCCD).

Application exceptionnelle Quoique l’obtention de l’autorisation est la règle pour l’exercicedes pouvoirs d’inspection et de saisie, il existe d’importantesexceptions rendant l’application de la règle plutôt exceptionnelleau plan pratique.

90

L’INSPECTION ET LA SAISIE

LES EXCEPTIONS À L’AUTORISATIONDU JUGE DE PAIX

Le consentement (art. 35 du Code civil)

Le coroner peut pénétrer dans un lieu pour l’inspecter et y saisirun objet ou un document, avec le consentement du propriétaireou de toute autre personne habilitée.

Toutefois, il doit s’assurer que :

Le consentement libre le consentement donné est libre et volontaire, c’est-à-dire et volontaire que la personne comprend bien qu’elle a le droit de refuser

et qu’elle en connaît les conséquences, notamment que lesinformations recueillies serviront au coroner pour soninvestigation et, le cas échéant, la rédaction de son rapport;

La personne habilitée le consentement est donné par la personne habilitée à con-à consentir sentir.

Notons que les organismes gouvernementaux tels, par exemple,la Régie de l’assurance maladie ou les établissements de dé-tention provinciaux, peuvent communiquer au coroner lesinformations qu’ils détiennent sur quelqu’un sans le consen-tement de la personne (art. 67, Loi sur l’accès).

Il peut être difficile ou impossible de joindre le proprié-taire des biens ou des lieux. Il ne faut jamais présumer queles proches ou la personne en possession du bien peuventdonner un consentement valable, car ce ne sont pasnécessairement les héritiers des biens du défunt au décès.En l’absence de consentement, on peut appliquer uneautre exception ou revenir à la règle générale.

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La règle du 24 heures (art. 49.1, 66, 72, LRCCD)

Le lieu du cadavre Dans les 24 heures de la réception de l’avis, le coroner ou unagent de la paix peut pénétrer dans un lieu où se trouve uncadavre pour en prendre possession et, en même temps, il peuty rechercher, examiner et saisir les objets et documents qu’ilcroit pertinents à son investigation.

Les exemples On peut saisir, par exemple :

la note de suicide;

l’ordonnance de médicaments;

les médicaments;

un appareil relié au décès.

Le cadavre n’est plus Quoique la règle de l’article 49.1 exige que le cadavre se sur les lieux trouve sur les lieux pour que l’exception soit valable, elle

s’applique aussi aux situations où il n’est plus sur les lieux,pourvu que la police et le coroner aient maintenu une occupa-tion continue des lieux depuis le départ du cadavre.

Une fois que la police et le coroner ont quitté le lieu oùle cadavre a été trouvé, ils n’ont plus le droit d’y retourneren vertu de cette exception, même si la personne décédéey demeurait seule et que le coroner (police) a gardé la clédu logement.

Le retour dans un logement afin de chercher une note desuicide ou des médicaments requiert une autorisation.

La situation d’urgence (art. 72, LRCCD)

En cas d’urgence, il est possible, dans certaines situations,d’exercer les pouvoirs d’inspection et de saisie sans l’autorisation

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d’un juge de paix. Pour recourir à cette exception, il faut quele délai pour obtenir une telle autorisation risque :

La santé et la sécurité de mettre en danger la santé des personnes ou la sécuritédes personnes et des biens;

ou

La destruction ou la perte d’entraîner la disparition, la destruction ou la perte d’élémentsutiles à l’exercice des fonctions du coroner.

Une exception d’application Cette exception pourrait être d’application fréquente à cause defréquente la nature imprévue des événements entourant un décès de

cause violente ou obscure, et de la nécessité d’agir rapidementpour conserver la preuve.

Les objets reliés à un décès Les objets reliés au décès et se trouvant sur les lieux del’événement peuvent être immédiatement saisis sans l’autori-sation du juge de paix, en vertu de cette exception, assurantainsi la conservation de la preuve lorsqu’on ne peut obtenirl’autorisation sans délai.

Les véhicules ou équipements Ainsi, le coroner ou le policier peut prendre possession immé-diatement des véhicules ou équipements impliqués dansl’événement où il y a eu un décès, que le décédé y ait pris placeou non. Seront visés, par exemple, tout véhicule de la route, levéhicule tout-terrain, la motoneige, le bateau, le train, l’avion,le tracteur, l’équipement de construction, les appareils de mai-son, etc.

Les pièces pour expertises Toutefois, si le coroner veut faire réaliser une expertise surl’objet dont il a pris possession et nécessitant son démantèle-ment afin d’enlever les pièces pour les examiner, il doitobtenir l’autorisation du juge de paix ou le consentementdu propriétaire.

93


Cette exception ne devrait s’appliquer qu’en cas d’urgencecompte tenu du délai pour obtenir l’autorisation. Mais lecoroner qui se rend sur les lieux d’un décès ne devraitjamais hésiter à saisir, pour conservation, tout ce qui luiparaît susceptible d’expliquer le décès.

Le dossier du professionnel de la santé(art. 48.1, LRCCD)

Le dossier du défunt Le coroner peut demander, sans autorisation d’un juge de paix,la communication du dossier du défunt détenu par un hôpital oupar un professionnel de la santé. Il existe un formulaire spéci-fiquement prévu à cette fin, soit « l’Ordonnance de communi-cation de dossier ».

Le Code des professions L’ordonnance de communication de dossier vise les dossiersdétenus par des professionnels assujettis au Code des profes-sions. Voici les professionnels visés par cette exception et dontla liste se trouve aussi au verso du formulaire :

• Audioprothésistes • Opticiens d’ordonnance• Chiropraticiens • Optométristes• Dentistes • Orthophonistes• Denturologistes et audiologistes• Diététistes • Pharmaciens• Ergothérapeutes • Physiothérapeutes• Hygiénistes dentaires • Podiatres• Infirmières et infirmiers • Psychologues• Infirmières et infirmiers • Techniciens dentaires

auxiliaires • Techniciens en radiologie• Inhalothérapeutes • Technologistes médicaux• Médecins • Travailleurs sociaux

Le dossier original Le coroner peut consulter l’original du dossier sur les lieux oùil se trouve ou le saisir. Il peut prendre copie du dossier en toutou en partie. Si le coroner saisit l’original, il doit s’assurer desa sécurité, de sa conservation ainsi que de sa confidentialité.Il doit ensuite le rendre lorsqu’il en a fini.

94


Le policier Le policier ne peut examiner le dossier de la personne décédéesans l’autorisation du coroner (art. 67, LRCCD).

Cette ordonnance ne vise que le dossier de la personnedécédée et non celui d’une personne vivante impliquéedans les circonstances du décès.

Si le coroner veut examiner le dossier d’une personnevivante, il doit obtenir :

le consentement de la personne;

ou

l’autorisation d’un juge de paix.

LES CAS OÙ L’AUTORISATION DU JUGEDE PAIX EST NÉCESSAIRE

Il faut demander à un juge de paix l’autorisation pour pénétrerdans un lieu afin de chercher les éléments d’information ouprendre possession d’objets ou de documents, dans les situa-tions suivantes :

Une partie d’objet pour enlever une partie d’un objet déjà saisi sans l’autorisationdu juge de paix, afin de faire une expertise sur la partieenlevée; par exemple, l’expertise sur les freins du camionimpliqué dans un accident et dont le coroner a pris possessionsur les lieux de l’accident (art. 49, 50, LRCCD);

Le lieu du décès entrer dans un lieu privé où le cadavre a été trouvé pourexaminer les lieux du décès et prendre possession d’objetsou de documents qui s’y trouvent, après que la police oule coroner a quitté les lieux ou 24 heures après avoir étéavisé du décès (art. 49.1, 50, LRCCD);

Le lieu autre que le lieu entrer dans tout lieu privé autre que le lieu où le corps a été du décès retrouvé pour l’examiner ou prendre possession d’objets ou

de documents (art. 49, 50, LRCCD);

L’objet ailleurs que sur saisir et examiner des objets, des véhicules, desles lieux du décès équipements, etc., si la chose n’est plus ou n’a jamais été

sur les lieux du décès; par exemple, un camion qui a con-tinué son trajet après l’accident, la voiture remorquée dansun garage après l’accident; le compte de téléphone chezBell (art. 49, 50, LRCCD);

Dossier de la personne vivante prendre possession du dossier détenu par un professionnelde la santé, tel un médecin, concernant une personnevivante impliquée dans le décès (art. 49, 50, LRCCD).

Vérifiez toujours s’il n’y a pas une exception qui s’ap-plique à la nécessité d’obtenir l’autorisation du juge depaix. N’hésitez pas à demander un avis juridique surl’obligation d’obtenir une autorisation.

COMMENT OBTENIR L’AUTORISATION

Les motifs raisonnables Pour obtenir l’autorisation d’un juge de paix, le coroner, ou leet probables policier autorisé par le coroner, fait une déclaration sous ser-

ment devant le juge de paix, qu’il existe des motifsraisonnables et probables de croire qu’il est utile à l’exercicedes fonctions du coroner de pénétrer un lieu, de l’inspecter, d’yexaminer ou d’y saisir tout objet ou document.

Le formulaire de demande La demande d’autorisation du juge de paix doit être faite sur leformulaire prévu à cette fin. Ce formulaire est en trois parties :

la déclaration sous serment en vue d’obtenir une autorisationde pénétrer dans un lieu;

l’autorisation de pénétrer dans un lieu;

95


96


le procès-verbal de saisie et le rapport d’exécution.

Pour joindre le juge de paix Les juges de paix sont disponibles dans tous les districts judi-ciaires du Québec, 24 heures par jour. Les agents de la paixsavent comment joindre le juge de paix de leur district judi-ciaire; le coroner pourrait donc passer par son enquêteur s’ildevient nécessaire de faire une inspection ou une saisie (Voirle « Guide d’utilisation - Autorisation de pénétrer dans un lieu »en annexe à cette section).

L’autorisation du coroner Dans ce cas, le coroner doit autoriser le policier, par écrit, surun formulaire spécifiquement prévu à cette fin.

Ainsi, un policier qui effectue une inspection ou une saisieaura besoin de deux autorisations différentes, l’une du coroneret l’autre du juge de paix.

Le formulaire ne doit jamais servir lors d’uneenquête criminelle.

Le policier a toujours besoin de l’autorisation du coronerpour effectuer une inspection ou une saisie avec l’autorisationd’un juge de paix.

9797L’IDENTIFICATIONL’INVENTAIRE, LA GARDE, LA REMISE

L’exercice des pouvoirs d’inspection et de saisie impliqueaussi certains devoirs et obligations de la part du coroner ou dupolicier, le cas échéant.

Le coroner ou le policier doit :

L’inventaire faire l’inventaire des choses saisies et dresser un procès-verbal (art. 58, 59, 71, LRCCD);

Remise de copie remettre copie de la liste au propriétaire ou à la personne yayant droit (art. 60, 71, LRCCD);

La garde assurer la garde des choses saisies (art. 61, 71, LRCCD);

La remise remettre la chose à la personne y ayant droit (art. 62, 71, 4°,LRCCD);

Le Curateur public remettre au Curateur public la chose non réclamée, 60 joursaprès l’avis à l’ayant droit ou le rapport du coroner (art. 63,64, LRCCD).

L’inventaire des choses (art. 58 à 60, 71, LRCCD)

Même avec consentement, il faut toujours faire une liste detous les objets ou documents qui ont été pris dans l’exercicedes fonctions du coroner.

Le contenu du procès-verbal « 59. Le procès-verbal de saisie indique notamment :

1° la date et le lieu de la saisie;

2° les circonstances et les motifs de la saisie;

3° une description de l’objet ou du document saisi;

4° le nom de la personne entre les mains de laquellel’objet ou le document a été saisi;

5° toute information permettant d’en identifier le propriétaire ou la personne y ayant droit;

6° l’identité et la qualité de celui qui a procédé à la saisie;

98

L’INVENTAIRE, LA GARDE, LA REMISE

7° le cas échéant, la date de l’autorisation accordée parun juge de paix. »

La remise au propriétaire Si possible, une copie de cette liste doit être remise au pro-priétaire ou à l’ayant droit, par exemple le liquidateur de lasuccession (art. 60, LRCCD).

La remise au coroner Le policier qui fait une saisie en vertu de la LRCCD est tenu à lamême obligation (art. 71, LRCCD). Il doit remettre immédia-tement une copie au coroner (art. 71, 3°, LRCCD).

La transmission au Coroner Une copie de l’inventaire de la saisie doit être envoyée au Coro-en chef ner en chef avec le rapport d’investigation et elle fait partie des

annexes (art. 93, 4°, LRCCD).

La garde des choses (art. 61, 71, LRCCD)

La sécurité et la conservation Le coroner ou, le cas échéant, la police qui a saisi l’objet ou ledes objets document, doit en assurer la garde. Il est donc responsable de

la sécurité et de la conservation de la chose.

La remise aux ayants droit(art. 62, 63, 71, LRCCD)

L’ayant droit Le coroner doit remettre l’objet ou le document à la personnequi le réclame lorsqu’il n’en n’a plus besoin pour son investi-gation, pourvu qu’elle démontre, à la satisfaction du coroner,qu’elle y a droit.

L’héritier Les biens du défunt appartiennent aux héritiers; mais ce n’estpas au coroner à déterminer qui est l’héritier. Il ne faut jamaisprésumer que les proches ou les membres de la famille sontautomatiquement les ayants droit.

Les personnes à qui une chose peut être remise avec preuve dustatut sont, notamment :

le propriétaire de la chose;

99

L’INVENTAIRE, LA GARDE, LA REMISE

le liquidateur de la succession;

un avocat ou un notaire mandaté par la succession.

Une note de suicide saisie, contenant une clause testamen-taire ou un testament, devrait être remise seulement auliquidateur de la succession, à un avocat ou à un notairemandaté par la succession.

La remise au Curateur public(art. 63, 64, LRCCD)

L’objet non réclamé Le coroner ne conserve aucun original des documents ni aucunobjet pour les archives. Si l’objet ou le document n’a pas étéréclamé dans les 60 jours d’un avis ou de la production du rapportdu coroner, il doit être confié au Curateur public.

101101L’IDENTIFICATIONLES POUVOIRS DU POLICIER2


La collecte de l’information La LRCCD confère au policier le rôle de principal collaborateurdu coroner pour recueillir la preuve :

« 47. Le coroner peut exiger d’un agent de la paix qu’ilprocède à une enquête ou à un complément d’enquête. »

« 48. Tout agent de la paix enquêtant sur un cas dont lecoroner est saisi doit, avec diligence, lui faire parvenir unecopie de son rapport. »

Le policier exerce les pouvoirs Ceci s’explique par le fait que, d’une part, dans bon nombre dedu coroner cas relevant de la compétence du coroner, le policier se trouve a

être le premier appelé sur les lieux et aussi le premier à êtreinformé qu’il y a un décès visé par la LRCCD. D’autre part, lepolicier est formé dans la cueillette de l’information aux finsd’enquête. Pour faciliter l’enquête du policier, la LRCCDprévoit qu’il peut exercer certains des pouvoirs du coroner,notamment l’inspection et la saisie, à certaines conditions.

L’agent de la paix agissant pour le coroner saisi du cas peut,s’il a des motifs raisonnables et probables de croire qu’il serautile à l’exercice des fonctions du coroner :

Prendre possession du cadavre pénétrer dans un lieu et prendre possession du cadavre;

Pénétrer un lieu pénétrer dans un lieu privé et en faire l’inspection;

Examiner un objet examiner tout objet ou tout document pertinent qui se trouvesur les lieux;

Saisir un objet saisir tout objet ou document pertinent qui se trouve surles lieux;

2. Pour le rôle de la police en cas de crime, voir la section 6 « Le décèsconsécutif à un crime ».

102

LES POUVOIRS DU POLICIER

Photographier photographier le lieu inspecté ou l’objet examiné ou saisi;

Photocopier photocopier le document examiné ou saisi.

(art. 49, 49.1, 50, 53, 66, LRCCD)

LES AUTORISATIONS NÉCESSAIRES

Deux autorisations obligatoires Sous réserve des exceptions, l’exercice des pouvoirs d’inspectionet de saisie par un policier doit être autorisé par un juge de paixet par le coroner (art. 65, 72, LRCCD). Ainsi, le policier quieffectue une inspection ou une saisie dans le cadre d’uneenquête policière pour le coroner aura besoin de deux autorisa-tions différentes, l’une du coroner et l’autre du juge de paix. Lesrègles d’application pour ces deux autorisations sont exposéesdans cette section sous la rubrique « L’inspection et la saisie ».

Le formulaire d’autorisation de pénétrer dans un lieu nedoit jamais servir lors d’une enquête criminelle.

Le policier a toujours besoin de l’autorisation du coronerpour effectuer une inspection ou une saisie avec l’autorisa-tion d’un juge de paix.

Seule l’autorisation du coroner Il existe deux situations où le policier a besoin de l’autorisationest nécessaire du coroner mais non de celle du juge de paix, pour agir dans le

cadre de l’investigation du coroner (art. 65, LRCCD) :

L’interdiction d’accès pour interdire l’accès à un lieu si le cadavre n’est pas sur leslieux (art. 51, LRCCD);

Le dossier du défunt pour examiner ou saisir le dossier du défunt détenu par unhôpital ou un professionnel de la santé (art. 67, LRCCD).

103


L’autopsie et l’examen Notons que le policier ne peut pas, même avec l’autorisation du cadavre du coroner, ordonner les expertises, l’autopsie ou l’examen du

cadavre et ce, en vertu de l’article 73.

LES EXCEPTIONS À L’AUTORISATIONDU CORONER

Le policier n’a pas besoin d’obtenir l’autorisation du coronerpour exercer les pouvoirs suivants :

L’identification pour prendre les mesures nécessaires à l’identificationdu cadavre;

Photographie du cadavre pour photographier ou faire photographier le cadavre.

(art. 66, al. 2, LRCCD)

Dans les 24 heures suivant la réception de l’avis, le policierpeut, sans autorisation du coroner, faire ce qui suit :

Pénétrer dans un lieu où se pénétrer dans un lieu quand il a des motifs raisonnables et trouve le cadavre probables de croire qu’il s’y trouve un cadavre, afin d’en

prendre possession et, à cette occasion, inspecter ce lieu ety examiner ou saisir tout objet ou document qui s’y trouveet qui peut servir de preuve au coroner;

Interdire l’accès interdire l’accès à ce lieu afin de faciliter la collecte ou laconservation des éléments de preuve pour le coroner, ou d’as-surer la protection des personnes en cause ou de leurs biens;

Photographier photographier ou faire photographier ce lieu ou un objetexaminé ou saisi;

Photocopier photocopier ou faire photocopier un document examinéou saisi.

(art. 66, LRCCD)

104


LES DEVOIRS DU POLICIER

Tout comme c’est le cas pour le coroner, l’exercice des pou-voirs, par le policier, implique aussi des devoirs et obligations(voir dans cette section, sous la rubrique « L’inventaire, lagarde, la remise »).

Le policier doit :

L’inventaire faire l’inventaire des choses saisies et dresser un procès-verbal (art. 58, 59, 71, LRCCD);

Remettre au coroner remettre immédiatement au coroner une copie du procès-verbal de saisie (art. 71, para. 3, LRCCD);

Remettre au propriétaire remettre une copie de la liste au propriétaire ou à la personney ayant droit (art. 60, 71, LRCCD);

Assurer la garde assurer la garde des choses saisies (art. 61, 71, LRCCD);

Remettre les choses remettre les choses à la personne désignée par le coroner(art. 62, 71, 4°, LRCCD);

Le Curateur public remettre au Curateur public les choses non réclamées, 60jours après l’avis à l’ayant droit ou le rapport du coroner(art. 63, 64, LRCCD).

Copie du rapport De plus, le policier doit, avec diligence, faire parvenir au coronerune copie de son rapport d’enquête (art. 48, LRCCD).

Le policier qui garde un objet ou un document saisi envertu de la LRCCD, pour le coroner, le remet à la personnedésignée par le coroner. Ainsi, le policier ne devrait pasremettre les choses saisies sans en avoir avisé le coroner(art. 71, 4°, LRCCD).

105105L’IDENTIFICATIONL’INTERDICTION D’ACCÉDER AUX LIEUX

Le coroner ou la police peut interdire l’accès à un lieu :

Faciliter la collecte de données pour rendre plus facile la collecte des données et de la preuve;

Conserver la preuve afin de s’assurer de la conservation des éléments de preuve;

Protection des personnes afin de s’assurer de la protection des personnes en cause ou et des biens de leurs biens.

(art. 51, 65, 66 par. 2, LRCCD)

Le coroner a le devoir d’interdire l’accès à un lieu lorsqu’ilfaut assurer la protection des personnes ou de leurs biens.Ainsi, par exemple, si la personne décédée est trouvée seuledans la maison, il ne faut pas que le coroner quitte les lieuxsans avoir fermé à clé. Le coroner remet la clé à l’ayant droitseulement.

Le rôle de la police La police est équipée pour apposer des scellés afin d’interdirel’accès à un lieu, que ce soit un logement ou un autre endroit,et elle a autorité pour faire respecter l’interdiction. Le policiera besoin de l’autorisation du coroner pour interdire l’accès àun lieu si le cadavre n’est pas sur les lieux ou si le délai de24 heures depuis la réception de l’avis est expiré.

L’interdiction levée Toutefois, c’est le coroner qui doit lever l’interdiction aussitôtqu’elle n’est plus nécessaire pour conserver la preuve ou protégerles biens ou les personnes (art. 54, LRCCD).

Le Curateur public Il y a lieu de recourir aux services du Curateur public dans lecas où les ayants droit ne peuvent être rapidement identifiés,permettant ainsi d’enlever les scellés. Notamment, l’apparte-ment doit être libéré avec célérité. Il ne faut jamais confier auconcierge ou au propriétaire de l’édifice la responsabilité d’en-treposer les choses appartenant au décédé. En l’absence desayants droit, le Curateur public a cette responsabilité en vertude l’article 24 paragraphe 4 de la Loi sur le Curateur public.

106

L’INTERDICTION D’ACCÉDER AUX LIEUX

Le pouvoir d’interdire l’accès au lieu ne confère pas le pouvoird’y pénétrer, d’inspecter ou de saisir des choses après avoirquitté les lieux.


GUIDE D’UTILISATION« AUTORISATION DE PÉNÉTRER DANS UN LIEU »

(Référence p. 96)

Général

Ce formulaire permet d’obtenir l’autorisation d’un juge depaix pour pénétrer dans un lieu afin d’effectuer une inspectionet saisir ou examiner les objets ou documents qui s’y trouvent.

Le formulaire est en trois parties :

1. la déclaration sous serment en vue d’obtenir uneautorisation de pénétrer dans un lieu;

2. l’autorisation de pénétrer dans un lieu;

3. le procès-verbal de saisie et le rapport d’exécution.

Veuillez prendre note que :

le formulaire ne doit jamais servir lors d’une enquête cri-minelle;

le policier a toujours besoin de l’autorisation du coronerpour effectuer une inspection ou une saisie avec l’autorisationd’un juge de paix;

l’autorisation du coroner est donnée sur le formulaire prévuspécifiquement à cette fin.

La déclaration sous serment afin d’obtenir uneautorisation de pénétrer dans un lieu

La déclaration est celle de la personne qui demande l’autorisa-tion d’effectuer l’inspection ou la saisie, soit le coroner oul’agent de la paix, avec l’autorisation du coroner. Le déclarantcomplète cette partie et se présente devant le juge de paix pour

108

ANNEXE

la faire assermenter. Voici quelques explications :

les numéros de district de la localité et du dossier serontinscrits par les greffes du district judiciaire concerné;

le numéro d’avis du coroner sera le numéro fourni par lecoroner pour l’investigation concernée;

la case « Réservé à la police » indiquera le numéro d’évé-nement ainsi que le numéro séquentiel du dossier d’enquêtede la police;

le déclarant indique son nom ainsi que son occupation, soitcoroner ou agent de la paix, en ajoutant l’adresse et le dis-trict, dans le cas de l’agent de la paix; il indique l’endroitprécis, qu’il s’agisse d’un lieu ou d’un véhicule qu’on veutpénétrer, et le pouvoir visé en cochant l’article 49, 49.1 ou50; il précise les motifs raisonnables et probables quil’amènent à croire que le fait de pénétrer en ce lieu serautile à l’exercice des fonctions du coroner.

Les copies

l’original, qui est signé et assermenté devant le juge depaix, est gardé aux greffes et permet l’ouverture du dossier;

la copie va au dossier du déclarant.

L’autorisation de pénétrer dans un lieu

Les quatre dernières copies du formulaire contiennent l’autori-sation de pénétrer dans un lieu.

L’information inscrite sur la déclaration est automatiquementtransférée sur la première moitié du formulaire.

Le juge de paix remplit la deuxième partie, en indiquant lesconditions de l’autorisation, et il la signe.

109

ANNEXE

Les copies

l’original (rapportable), sert à l’agent de la paix lors del’exécution de l’autorisation; dans les quinze jours de ladélivrance, l’original du mandat doit être remis au juge depaix, qu’il ait été exécuté ou non;

la copie « Personne autorisée » est pour le dossier de l’agentde la paix;

la copie « Coroner » est pour le dossier du coroner;

la copie « Greffe » reste dans le dossier des greffes.

Procès-verbal de saisie et rapport d’exécution

Au verso de l’original de « l’Autorisation de pénétrer un lieu »,se trouve le procès-verbal de saisie, requis en vertu des articles58, 59 et 72 de la LRCCD.

L’agent de la paix complète ce formulaire lors de la saisie et del’inspection, et il doit le rapporter au juge de paix dans lesquinze jours de la délivrance.

Les copies

le policier est obligé de remettre immédiatement au coro-ner une copie du procès-verbal de saisie (art. 71, par. 3); lacopie est au verso de la copie de l’autorisation du coroner;

la copie pour le policier est au verso de sa copie de l’au-torisation;

en vertu de l’article 60 de la LRCCD, lorsque cela est pos-sible, une copie du procès-verbal de saisie est remise aupropriétaire de la chose saisie; il y aura lieu de remettre unephotocopie, le cas échéant.

5L’IDENTIFICATIONLES PERSONNES

Obtenir l’information de personnes, quece soit des témoins, des proches du défunt,de la police ou des experts, pose des problèmesà la fois logistiques et juridiques.

SECTION

TABLE DES MATIÈRES

LES PERSONNES


LES TÉMOINS ET LES PERSONNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

Le problème de la fiabilité des faits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

La consignation par écrit des informations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

Les informations recueillies par la police . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

Les informations recueillies par le coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119

LE POLICIER ET L’EXPERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

Le constat du policier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

Références juridiques : LRCCD, art. 47,126Code de déontologie des coroners, art 19, 20, 34Charte canadienne des droits et libertés, art. 11 (c) et (d)


Le coroner aura beaucoup de difficulté à atteindre l’objectif dela LRCCD de documenter les décès de façon la plus exhaustivepossible s’il ne peut obtenir de l’information fournie par despersonnes. L’information provenant des gens peut être denature aussi variée que ceux qui la fournissent : par exemple,les proches du défunt, les témoins de l’événement où le décèsest survenu, les experts ou le policier.

Les problèmes de droit La cueillette des informations verbales comporte des problèmesà la fois logistiques et juridiques. Sur le plan légal, soulignonsles principes suivants :

Le droit au silence tout inculpé a le droit de ne pas être contraint de témoignercontre lui-même et d’être présumé innocent; ce sont des prin-cipes établis par la Charte canadienne des droits et libertés,article 11 (c) et (d) touchant la collecte de la preuve enmatière criminelle;

Le pouvoir de contraindre le coroner, lors de l’investigation, n’a pas le pouvoir decontraindre les personnes à lui donner de l’information ver-bale; ce pouvoir n’existe qu’en vertu de l’article 126 de laLRCCD lors d’une enquête publique;

La confidentialité le coroner doit s’assurer de la confidentialité des informationspersonnelles et privées qui lui sont fournies par les personneset ne doit pas les divulguer sauf dans la mesure permise parla loi (LRCCD, Loi sur l’accès, Code civil, Code de déon-tologie des coroners).

117117L’IDENTIFICATIONLES TÉMOINS ET LES PERSONNES

Pour déterminer les causes médicales et les circonstances d’undécès, le coroner a besoin d’obtenir de l’information, entreautres, des témoins de l’événement, des proches du défunt oud’autres personnes ayant eu connaissance d’éléments pouvantl’éclairer. L’obtention de l’information par voie verbale posedes problèmes et est assujettie à certaines règles.

LE PROBLÈME DE LA FIABILITÉ DES FAITS

Recueillir des faits à partir de l’information donnée verbalements’avère une tâche des plus complexes, vu la nature nécessairementtrès subjective de la source. Même le fait le plus simple, telle lacouleur du feu de circulation, peut être invalidé si la personnequi le relate est daltonienne, par exemple.

Assurer l’authenticité Il faut user de prudence avec des faits relatés et s’assurer deleur authenticité.

Les balises Voici certaines notions juridiques en matière de preuve, quipeuvent servir de balises au coroner :

La meilleure preuve les faits les plus fiables sont ceux dont la personne a uneconnaissance directe;

Exemple : Le fait que le feu de circulation était rougequand « A » a traversé et qu’il circulait en direction nord à70 km/h, peut être fiable si « A » le relate lui-même et quesa crédibilité n’est pas mise en doute.

Le ouï-dire moins fiables, à prime abord, sont les faits dont la personnen’a qu’une connaissance indirecte, parce que le fait lui a étérelaté par quelqu’un d’autre; c’est une preuve par ouï-dire;

Exemple : Le fait que le feu de circulation était rouge quand« A » a traversé lorsqu’il circulait en direction nord à 70 km/h,est moins fiable si « B » le relate à partir de ce que « A »lui a raconté.

118

LES TÉMOINS ET LES PERSONNES

L’opinion le moins fiable est le fait en guise d’opinion;

Exemple : Si « B » relate qu’il était sur le trottoir et qu’il avu « A » circulant à 70 km/h , c’est une opinion concernantla vitesse de « A », qui est peu fiable en tant que fait.

Dans les rapports du coroner, on lit parfois que la personnedécédée était déprimée ou toxicomane. Si la source n’est pasde nature médicale, ces faits constituent une opinion et sont peufiables à moins d’avoir été validés et, si possible, documentés.

LA CONSIGNATION PAR ÉCRITDES INFORMATIONS

Le coroner ne peut pas Personne ne peut être contraint à donner verbalement des infor-contraindre mations à un policier ou à un coroner, dans le cadre d’une

investigation. Toute information doit être fournie de façonlibre et volontaire.

Les informations recueillies par la police

Lorsqu’il y a décès relevant de la compétence du coroner, l’en-quête policière sert aussi aux fins de l’investigation du coroner,qui peut demander un complément d’enquête. La prise des dé-clarations des témoins ou d’autres personnes pouvant éclaircir lescirconstances de l’événement fait partie de l’enquête policière.

La formation de la police La police est formée pour recueillir et rédiger les déclarationsdes personnes pouvant fournir des renseignements concernantle décès. Ces déclarations sont une source importante d’infor-mation pour le coroner, mais il faut s’en servir avec prudence :

ces informations relèvent nécessairement de la catégorie desfaits relatés par quelqu’un d’autre (ouï-dire), car il s’agit dela transcription des faits par le policier;

le contexte dans lequel ces déclarations sont souvent prisespeut diminuer la fiabilité des faits; les personnes peuvent

119


être en état de choc ou traumatisées par le décès oul’événement.

Les pistes de recherche Ces déclarations sont des pistes de recherche pour le coroneret ne doivent jamais être considérées comme étant la « seulevérité », pour les raisons ci-dessus expliquées. Ainsi, tout faitayant une importante incidence dans la détermination des causeset des circonstances du décès, ou tout fait de nature privée quele coroner doit exposer dans son rapport, devrait être validéavant de s’en servir.

Le coroner doit valider Les faits peuvent être validés par le coroner lui-même en ques-les faits tionnant de nouveau l’informateur. Si le coroner procède de

cette façon, il faut tenir compte des consignes fournies plusloin. Les « faits » fournis dans une déclaration peuvent aussiêtre validés par des faits corroborants, c’est-à-dire d’autrestémoignages abondant dans le même sens ou par des faitsobjectifs tendant à confirmer la vérité d’une version donnée.

Enfin, le coroner peut demander au policier de valider certainsfaits au moyen d’un complément d’enquête (art. 47, LRCCD).

Les informations recueillies par le coroner

Le coroner n’est pas formé, comme le policier, pour prendre lesdéclarations des témoins et, dans la mesure du possible, il devraplutôt se fier à l’enquêteur pour le faire. Toutefois, il y a dessituations où le coroner est mieux placé pour obtenir et compren-dre l’information, dans le cas où, par exemple, cette informationest de nature médicale.

Les consignes Si le coroner doit recueillir des informations verbales, voiciquelques consignes :

L’écrit il faut consigner par écrit les faits rapportés verbalement,sur lesquels le coroner se fie pour rédiger son rapport; cetécrit doit être placé en annexe au rapport afin que lespersonnes y ayant droit, en vertu de la LRCCD, puissentconnaître la source d’information du coroner;

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L’obligation de donner le coroner doit s’assurer que la personne comprend qu’elledes informations n’est pas obligée de lui transmettre des informations verbales,

ni de faire une déclaration écrite;

Le droit à un avocat selon la nature du comportement en question, le coronerdevrait s’assurer que la personne comprend qu’elle peut con-sulter un avocat avant de rencontrer un policier ou le coroneret que cet avocat peut être présent lors de toute rencontre;

Rencontre avec le coroner le coroner ne devrait jamais rencontrer seul la personnedont le comportement fautif risque d’être dénoncé dans sonrapport;

le coroner doit s’assurer que la personne comprend que :

La publicité des conclusions - toutes les informations transmises au coroner peuventfaire partie de son rapport, que le rapport est public et quele coroner peut tirer des conclusions et faire des recom-mandations défavorables sur la personne;

L’accès aux déclarations - toutes les informations transmises par la personne, dansune déclaration, même si elles ne se retrouvent pas dansle rapport, seront accessibles en vertu de la LRCCD entant qu’annexe, aux personnes démontrant qu’elles en ontbesoin pour connaître ou pour faire reconnaître leurs droits.

Une enquête publique si la personne n’est pas intéressée à fournir les explicationsdans le cadre d’une investigation et que sa version est indis-pensable afin de faire la lumière sur les causes et les cir-constances du décès, le coroner devrait recommander auCoroner en chef de tenir une enquête publique (Voir dans lasection 8, sous la rubrique « La recommandation d’uneenquête ».);

La situation de « faute » dans les situations où il peut y avoir responsabilité civile,criminelle ou disciplinaire, il pourrait être inapproprié,pour le coroner investigateur, de recueillir des informationsverbales, car il y a absence de procédure assurant la protectiondes droits de la personne impliquée; le coroner a le devoird’agir avec équité quand les droits et la réputation d’un

121


individu risquent d’être atteints par la recherche des faits; lesstandards d’équité procédurale sont alors élevés et l’enquêtepublique est plus appropriée.

Lorsque le coroner se sert de l’information fournieverbalement dans son rapport, il est important de validerl’authenticité des faits, de consigner l’information parécrit et de la placer en annexe au rapport.

123123L’IDENTIFICATIONLE POLICIER ET L’EXPERT

LE CONSTAT DU POLICIER

Le constat des faits Les constats des policiers s’avèrent une excellente source depreuve. Ce sont des informations sur les faits constatéspersonnellement par le policier. Par exemple, le policier qui avisité le lieu d’un accident, immédiatement après le décès, a pufaire un schéma des lieux, a pu voir les véhicules impliqués,etc. Le policier est formé pour faire de tels constats et le coronerpourra s’en servir dans la détermination des causes et des cir-constances des décès. Ces constats sont une source primaire depreuve et sont par conséquent fiables.

Distinguer l’opinion Il faut bien faire la distinction entre ce que le policier a lui-mêmeconstaté et l’information qu’il recueille des diverses sources etson interprétation et sa conclusion quant au décès. Le coronern’a pas à tenir compte de l’opinion ou des conclusions dupolicier, ni à se fier sur les déclarations prises par lui, tel quenous l’avons expliqué dans cette section, sous la rubrique « Lestémoins et les personnes ».

Selon la LRCCD, la détermination des causes et des circons-tances des décès relève de la responsabilité du coroner. Il vasans dire que, selon le type d’événement et l’expérience dupolicier, le coroner peut quand même obtenir d’excellentespistes de cette source pour tirer ses conclusions sur le décès etformuler ses recommandations.

Il est important de distinguer le rôle du coroner de celui dupolicier. Ce dernier n’a pas les fonctions énumérées à l’article2 de la LRCCD, soit de déterminer la date et le lieu du décès,l’identité du décédé, les causes et les circonstances du décès.Le policier recueille les informations pour le coroner.

124

LE POLICIER ET L’EXPERT

LES EXPERTISES

Les sources d’expertise Le coroner peut demander des expertises au regard des lieuxde l’événement, des objets, des documents et du corps. Danscertains cas, il peut se fier aux expertises effectuées pard’autres entités gouvernementales, telles la CSST, la Régie dubâtiment ou la SAAQ.

L’indépendance de l’expert Dans certains cas, une expertise indépendante est préférable.C’est le coroner qui doit assurer l’indépendance de l’investi-gation. Rappelons que, de par la nature de leur mandat, lesorganismes comme la CSST, la Régie du bâtiment et la SAAQpeuvent paraître plus ou moins impartiaux à la suite d’unévénement où il y a eu décès, soit en raison de leurs autresmandats d’inspection ou de réglementation, ou de leur rôled’organisme payeur d’indemnités. Il n’est donc pas toujoursapproprié que l’expertise soit faite par les experts de ces orga-nismes aux fins du coroner.

La Sûreté du Québec peut fournir des expertises dans certainsdomaines, tels la plongée sous-marine ou la reconstitutiond’un accident.

Pour avoir l’avis d’un expert indépendant, il faut joindre leCoroner en chef ou son adjoint pour en obtenir l’autorisationet faire le contrat nécessaire.

6L’IDENTIFICATIONDE CERTAINS DÉCÈS

En raison de leur fréquence ou de leurcomplexité, certains décès méritent uneattention particulière quant à la conduitede l’investigation.

SECTION

TABLE DES MATIÈRES

DE CERTAINS DÉCÈS

LA MATRICE DE HADDON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

L’ACCIDENT DE TRAVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135


Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136



L’ACCIDENT DE VÉHICULES MOTORISÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139


Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

L’autopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141




LE SUICIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

Éléments constitutifs d’un suicide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145


La scène du décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146

Le profil de santé physique et mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147

Les événements stressants ou déclencheurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148

Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148

L’autopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148




LES DÉCÈS DANS L’EAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

La noyade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

Décès dans l’eau autre que par noyade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

Décès dans un bain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155


Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

LES DÉCÈS D’ENFANTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159


Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161


Le syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

Épidémiologie du SMSN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

État des connaissances et facteurs de risques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

Les expertises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164

La référence au Centre Jeremy Rill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164

L’enfant négligé, abusé ou secoué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

L’enfant négligé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

L’enfant victime d’abus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

Syndrome de l’enfant secoué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

Syndrome Münchausen par personne interposée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181

L’enfant étouffé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182

LE DÉCÈS CONSÉCUTIF À UNE FAUTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

La conclusion d’une faute par le coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

Le devoir d’agir avec équité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187

Le droit d’être informé des faits ou de la preuve défavorable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188

Le droit de répondre et de réfuter la preuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188

Le droit d’être entendu par une personne impartiale et indépendante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190

Le sommaire des règles et des principes en cas d’inconduite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190

LE DÉCÈS CONSÉCUTIF À UN CRIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

La collecte d’informations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

Les objets ou documents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

Le corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

Les déclarations verbales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196

La rédaction du rapport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196

ANNEXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

Procureur général c. la Commission d’enquêtesur le système d’approvisionnement en sang au Canada

131L’IDENTIFICATIONLA MATRICE DE HADDON

Lorsqu’il procède à l’investigation d’un décès, le coroner apour mandat d’établir les causes médicales et les circonstancesayant provoqué ce dernier. Dans le contexte d’un décès partraumatisme tels les accidents, les suicides et les homicides, lecoroner constatera que celles-ci sont généralement multiples etqu’il doit procéder d’une manière systématique afin de couvrirl’ensemble de la problématique ayant conduit au décès et êtreen mesure de dégager des pistes d’action préventive pouvantfaire l’objet d’éventuelles recommandations. Afin de l’aider danscette tâche, le coroner est encouragé à utiliser un outil de travaildéveloppé par William Haddon et appelé la Matrice de Haddon.

Le texte qui suit, tiré de « Les traumatismes au Québec, compren-dre pour mieux prévenir »3, fournit l’essentiel de la démarche.

L’analyse d’un traumatisme « [...] Il faut considérer plusieurs facteurs afin de bien com-prendre un traumatisme : facteurs humains, facteurs envi-ronnementaux, facteurs liés aux agents agresseurs de mêmeque des phases temporelles avant, pendant et après l’événe-ment. Les facteurs qui surviennent après l’événement incluentsurtout les soins médicaux d’urgence et la réadaptation. Afinde bien décortiquer l’ensemble de ces facteurs, Haddon aproposé une matrice à deux axes.

Les phases temporelles Sur un axe se trouvent les phases temporelles d’un trauma-tisme, incluant ce qui se passe :

1. Avant l’événement (prétraumatisme);

2. Pendant l’événement (pertraumatisme);

3. Après l’événement (post-traumatisme).

3.Beaulne, G., Publications du Québec, 1991.

132

LA MATRICE DE HADDON

Les facteurs liés au traumatisme L’autre axe est composé de trois types de facteurs liés autraumatisme :

1. le facteur humain;

2. l’agent agresseur (véhicule ou vecteur d’énergie);

3. l’environnement (physique et social).

Ce cadre conceptuel est fort utile pour répertorier et planifierl’ensemble des interventions possibles pour mieux contrôlerune problématique donnée. Il permet de forcer l’imagina-tion et de penser à plusieurs dimensions en s’interrogeantsur chacune des cellules de la grille. On trouve dans letableau 1.1 un exemple de la Matrice de Haddon appliquéeau problème de traumatisme chez les cyclistes. »

133

LA MATRICE DE HADDON

Tableau 1.1Matrice de Haddon : contrôle des traumatismes chez les cyclistes

Humain Agent agresseur Environnement Environnementphysique socio-économique

Avant • Bon apprentissage • Entretien mécanique • Élimination des • Émission de normes pourde la conduite • Visibilité : réflecteurs, objets dangereux garantir l’efficacicité des

• Émission d’une plaque phares, fanion latéral • Pistes cyclables casques protecteursd’immatriculation à la • Achat d’une bicyclette • Accotements pavés • Acceptation des normes desuite d’un test de con- adéquate • Entretien des routes conception des routes pournaissances, d’aptitudes • Amélioration de la ma- • Trajet sécuritaire obliger à l’aménagementet de conformité du vélo niabilité des bicyclettes pour cyclistes d’un accotement pavé d’au

• Respect des règlements (freins, direction) • Feux de circulation moins 1,20 m de largeur• Vêtements réfléchissants • Arrêt de la production pour cyclistes

de bicyclettes • Limitation de l’accès• Amélioration de la ca- à certaines routes

pacité d’absorption • Dos d’âne (sorties privées et arrêts)

• Chien en laisse• Possibilité d’utiliser le

transport en commun• Trajets sécuritaires

Pendant • Port du casque protec- • Application de matériel • Glissières de sécurité • Obligation pour les fa- teur (gants, genouillères) mou sur les parties con- adéquates bricants de fournir des

tondantes de la bicyclette • Barrières de sécurité bicyclettes conformesaux normes de visibilité

Après • Caractéristiques indivi- • Téléphone d’urgence • Contrôle de la qualitéduelles (personnes Âgées) • Hélicoptère d’urgence des soins offerts

• Gravité des traumatismes • Ambulance • Prévision de la réinser-• Centre de traumatologie tion sociale des accidentés

135135L’IDENTIFICATIONL’ACCIDENT DE TRAVAIL

Quelque 80 travailleurs décèdent annuellement d’un accidentde travail, qui résulte habituellement de l’interrelation entreplusieurs facteurs inhérents au travailleur lui-même et à sonenvironnement de travail. Le coroner procédant à une investi-gation à la suite d’un tel décès devra donc tenir compte de cesfacteurs en utilisant la matrice de Haddon.

LES INFORMATIONS À RECHERCHER

Le travailleur Au sujet du travailleur, les éléments suivants seront considérés :

l’état de santé physique et psychologique eu égard à l’emploioccupé;

l’expérience de travail dans l’emploi occupé au momentde l’accident;

la formation professionnelle;

la méthode de travail, notamment par la vérification durespect, par la victime, des normes de santé et sécurité envigueur pour l’emploi occupé;

la possibilité qu’il ait été sous l’influence d’un médicament,de l’alcool ou de drogues.

L’environnement de travail Au sujet de l’environnement de travail, le coroner devra :

documenter le plus fidèlement possible les lieux de travail,en précisant le type d’entreprise ou d’industrie impliquée eten portant une attention particulière au lieu immédiat del’accident ;

déterminer les risques inhérents au poste de travail et auxéquipements utilisés (véhicules, machines, outils) ;

déterminer les procédures de travail inhérentes à l’emploiexercé en tenant compte des équipements utilisés ;

136

L’ACCIDENT DE TRAVAIL

s’assurer du respect, par le travailleur et l’employeur, desnormes de santé et de sécurité au travail en vigueur ;

demander à l’employeur de lui fournir les renseignementspertinents sur les méthodes de travail de l’entreprise, lesproduits utilisés et le programme de santé et sécurité del’entreprise;

documenter si le poste de travail impliqué dans l’accident adéjà été l’objet d’accidents avec blessures ou de décès.

LES EXPERTISES

L’autopsie Il y a indication absolue d’autopsie dans tout cas de décèsrésultant d’un accident de travail, à moins que la cause médicaledu décès soit évidente (décapitation, calcination, multitrauma-tismes par chute ou écrasement). Si le décès est dû à une intoxi-cation chimique, une asphyxie, une électrocution ou une brûlurechimique, l’autopsie devra être réalisée au LSJML, compte tenuque ces décès nécessitent une approche multidisciplinaire.

La toxicologie Il y a indication d’analyses toxicologiques complètes dans toutcas de décès par accident de travail, à moins que le délai entrel’accident et le décès rende ces analyses impossibles ou noninterprétables.

LA DOCUMENTATION PERTINENTE

Outre les éléments habituels du dossier du coroner (rapport d’en-quête policière, toxicologie, autopsie), il est impératif d’obtenir :

le rapport d’enquête de l’inspecteur de la CSST;

le dossier médical du travailleur accidenté, si nécessaire;

137

L’ACCIDENT DE TRAVAIL

une description des méthodes de travail et des normes desanté et de sécurité applicables à l’emploi concerné, àmoins que ces informations ne soient consignées dans lerapport de l’inspecteur de la CSST;

toute documentation pertinente si le décès est causé par uneintoxication (fiche signalétique des produits, etc.).

LE RAPPORT D’INVESTIGATION

Outre les éléments habituels des causes médicales du décès etdu résultat des autopsies et analyses toxicologiques, le coronerdevra, dans son rapport, porter une attention particulière auxéléments mentionnés plus haut concernant le travailleur et sonposte. Il devrait, de plus, signaler les anomalies et les infractionsdécelées par lui ou par l’inspecteur de la CSST et formuler desrecommandations pertinentes. Le coroner devrait aussi men-tionner le nom de cet inspecteur.

139139L’IDENTIFICATIONL’ACCIDENT DE VÉHICULES MOTORISÉS

Quelques statistiques En 1998, plus de 700 Québécois sont décédés à la suite d’unaccident de véhicule motorisé. La répartition de ces décès estla suivante :

326 conducteurs de véhicules motorisés;

147 passagers de véhicules motorisés;

118 piétons;

65 motocyclistes;

32 motoneigistes;

22 cyclistes;

19 utilisateurs de véhicules tout-terrain;

3 utilisateurs de tracteurs.

L’ensemble des décès impliquant un véhicule motorisé représentela deuxième cause de décès violents, après les suicides.


Axes d’investigation Tout accident de véhicules motorisés résulte habituellement dela convergence d’éléments touchant un ou plusieurs desaspects suivants :

la victime elle-même ou les conducteurs impliqués;

les véhicules impliqués;

la route et l’environnement;

le non-respect des lois et règlements pertinents.

140

L’ACCIDENT DE VÉHICULES MOTORISÉS

Informations sur la victime Les éléments d’information suivants au sujet de la victime oudes conducteurs devraient être recherchés :

la situation dans le véhicule : conducteur, passager avant ouarrière, piéton;

le port de la ceinture de sécurité;

la position après l’accident : éjecté, coincé;

la consommation d’alcool ou de drogues;

les antécédents médicaux : particulièrement pertinents chezles victimes âgées; la présence de conditions médicalespréexistantes ayant pu provoquer l’accident (décès avantl’accident) ou y contribuer (épilepsie, diabète, insuffisancevasculaire cérébrale, insuffisance coronarienne, problèmesvisuels, etc.);

le dossier du conducteur à la SAAQ : restrictions au permis,points d’inaptitude, etc.;

les médicaments consommés;

l’expérience de conduite : particulièrement chez les jeunesconducteurs;

l’historique des dernières 24 heures du conducteur précédantson décès : manque de sommeil, nombreuses heures deconduite, stress particulier; à rechercher particulièrementchez les conducteurs de camions.

Le véhicule Les éléments suivants devront être vérifiés par le coroner :

le type, la marque et l’année du véhicule;

l’état du véhicule par une expertise mécanique;

la vitesse des véhicules;

le livre de bord du camionneur;

la conformité des sièges d’enfant, s’il y a lieu;

la présence ou l’absence de coussins gonflables.

141


La route et l’environnement Le site de l’accident, la route et l’environnement immédiatsont une source d’information primordiale pour mener à bienl’investigation. Une attention spéciale doit être portée sur :

le type de route : autoroute, route nationale, asphaltée,gravelée;

la configuration des lieux : visibilité, géométrie des lieux,courbe, côte, descente, estimation des distances ou obsta-cles, etc.;

la signalisation : vitesse permise, ligne simple/double, dépas-sement permis, courbe signalée, etc.;

les mesures de protection de la route : accotement, parapet,glissière;

la présence d’objets fixes trop près de la route;

l’état de la route : asphalte neuf ou usé, présence de bosses,trous, ornières, etc.;

les conditions météorologiques : pluie, neige, glace, brouillard,verglas;

la position des véhicules avant, pendant et après l’impact;

la présence de traces de freinage sur l’asphalte ou surl’accotement;

la visibilité : nuit, crépuscule, brouillard (toujours noterl’heure de l’accident), éblouissement par le soleil.

LES EXPERTISES

L’autopsie

Le conducteur Une autopsie devrait être réalisée sur le corps des conducteursdécédés dans un accident de véhicule moteur, si la cause proba-ble du décès n’est pas claire à l’examen externe ou si les circon-stances laissent présager une pathologie aiguë préexistante. De

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façon générale, elle peut être réalisée en milieu hospitalier, saufdans les situations suivantes où elle devrait être faite au LSJML :

difficulté d’identification de la victime;

incertitude sur le conducteur;

conducteur d’un véhicule de transport public ou d’urgencedans l’exercice de ses fonctions;

précision sur la dynamique de l’accident;

possibilité d’une responsabilité civile ou criminelle.

Le passager Dans le cas d’un passager, d’un cycliste ou d’un piéton, uneautopsie devrait être pratiquée seulement si :

l’examen externe ne permet pas de préciser les causesmédicales probables du décès;

un problème d’identification de la victime se pose;

elle permet de mieux expliquer la dynamique et les circons-tances de l’accident ;

les circonstances soulèvent la possibilité d’une responsabilitécivile ou criminelle.

Avion, train, bateau Dans le cas du conducteur ou des passagers d’un avion, d’untrain ou d’un bateau, les règles énumérées précédemment s’ap-pliquent eu égard à la pertinence d’une autopsie et du lieu oùla faire pratiquer.

Les analyses toxicologiques

Le conducteur Dans un accident avec décès impliquant un ou des véhiculesprivés, un véhicule public, d’urgence, un avion, un hélicoptère,un train ou un bateau, l’alcoolémie et la recherche de droguesde rue et médicaments chez le conducteur sont essentielles.

Les passagers Chez un passager, il n’y a aucune indication d’analyse toxi-cologique sauf pour obtenir un dosage de carboxyhémoglobineen cas d’incendie du véhicule.

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Cycliste et piéton Dans le cas d’un cycliste ou d’un piéton, une analyse toxi-cologique complète sera faite si le contexte suggère que la vic-time était sous l’influence d’une substance.


Le coroner doit faire un examen attentif des déclarations destémoins faites aux policiers : ces dernières le renseigneront surla vitesse des véhicules, les manœuvres des conducteurs, etc.Devant des témoignages contradictoires, il appartient au coronerd’évaluer ce qui est cohérent et plausible avec l’ensemble desinformations à sa disposition.

Dans le cas de certains accidents complexes, le coroner peutdemander au corps policier impliqué l’intervention de spécia-listes en reconstitution de scènes d’accidents. Cela aidera, dansplusieurs cas, à comprendre la dynamique de l’accident.

Outre les éléments habituels du dossier, il pourra être pertinent,le cas échéant, d’inclure au dossier :

le dossier médical de la victime;

une copie de l’examen médical demandé par la SAAQ;

le rapport de l’expertise mécanique.


Le rapport d’investigation doit faire état de tous les élémentsénumérés précédemment qui sont pertinents à l’accident. Deplus, le coroner ne doit jamais hésiter, pour améliorer la com-préhension de son rapport, à y joindre un croquis de l’accident.Il peut reproduire le croquis fourni par les policiers dans leurrapport ou des photographies de l’accident à l’exception, biensûr, de toute photo de cadavre.

145145L’IDENTIFICATIONLE SUICIDE

L’ampleur du phénomène Le suicide constitue la cause de mortalité violente la plus fré-quente au Québec. En 1999, plus de 1 600 citoyens québécoisse sont enlevé la vie. Le suicide représente environ 30 % detous les décès investigués par les coroners.

ÉLÉMENTS CONSTITUTIFS D’UN SUICIDE

Deux éléments sont essentiels pour conclure au suicide d’unepersonne : l’un est objectif et concerne le geste posé par la per-sonne elle-même pour provoquer sa mort; l’autre, plus subjectif,concerne l’intention du geste.

Critère objectif L’élément objectif s’appuie essentiellement sur la reconstitutiondes faits sur la scène du décès, et, en particulier, sur le moyenutilisé pour provoquer le décès. Ainsi, une pendaison, saufdans les cas de pendaison autoérotique où le décès estgénéralement accidentel, constitue un élément objectif trèsclair quant au geste suicidaire, alors que la présence d’unearme à feu sur la scène d’un décès pourra soulever plus souventla possibilité d’un accident. L’analyse de la scène du décèssera souvent très significative pour déterminer si on est enprésence d’un geste suicidaire.

Critère subjectif L’intention du geste sera démontrée par tout fait ou élémentpermettant de conclure que la personne planifiait sa mort etétait consciente que le geste posé allait entraîner celle-ci. Ilsera prouvé par :

l’analyse du comportement récent de la personne décédée;

l’expression verbale ou écrite d’une idéation suicidaire;

une analyse du dossier médical ou psychiatrique pertinent;

tout autre élément démontrant que la personne décédéevoulait mourir et avait préparé sa mort.

146

LE SUICIDE


Axes d’investigation Toute investigation sur un suicide comporte obligatoirementtrois axes :

la scène du décès;

le profil de santé physique et mentale de la personne décédée;

la présence d’événements stressants ou déclencheurs dansla vie de la personne.

La famille et les proches La rencontre, par le coroner, de la famille et des proches de lapersonne décédée représente une étape essentielle à toutebonne investigation sur un suicide. La famille constitue, eneffet, une source d’informations privilégiée à propos du vécurécent de la personne décédée, de ses antécédents médicaux etpsychiatriques, de ses tentatives antérieures de suicide, de laformulation d’idéations suicidaires récentes, etc. Les informa-tions données par la famille sont généralement très fiables etspontanées.

Cette rencontre peut, de plus, être importante pour la familleelle-même. En effet, les proches des personnes suicidées sontplus enclins au suicide et doivent souvent être soutenus. Lecoroner ne devrait pas hésiter à leur suggérer de consulter unpsychologue. Le Coroner en chef a d’ailleurs conclu une en-tente, à cette fin, avec plusieurs centres de prévention du suicide.

La scène du décès

L’analyse de la scène du décès doit obligatoirement comporterune description des éléments suivants :

le lieu du décès : domicile, lieu public, forêt, cours d’eau, etc.;

le lieu précis où le corps a été trouvé : pièce de la maison,garage, hangar, etc.;

la position dans laquelle est trouvé le corps;

147

LE SUICIDE

l’état dans lequel le corps est trouvé : rigide, putréfié,ensanglanté, etc.;

la présence ou l’absence d’alcool, de drogues ou demédicaments sur les lieux;

la présence ou l’absence de désordre;

la présence d’une note laissée par le défunt pour expliquerson geste;

le moyen utilisé :

- si arme à feu : position de l’arme, type et calibre, proprié-taire, information sur l’entreposage;

- si pendaison : type de corde, dispositif d’attache;

- si intoxication médicamenteuse : nomenclature des mé-dicaments et flacons retrouvés sur les lieux (type, nombrede comprimés restants, date des ordonnances, etc.);

- si intoxication à l’oxyde de carbone : dispositif utilisé,moteur en marche ou fermé, dispositif pour rendre levéhicule ou le lieu étanche, etc.

Le profil de santé physique et mentale

L’analyse du profil de santé physique et mentale de la personnedécédée devrait attester, à l’aide de documents, la présence :

d’une psychopathologie récente ou chronique diagnostiquéepar un professionnel de la santé;

d’une pathologie chronique ou mortelle (si pertinent);

d’idéations suicidaires exprimées récemment et sous quelleforme elles ont été formulées;

de tentatives de suicide;

d’un problème d’alcool ou de toxicomanie;

d’éléments suggérant, à l’histoire, une psychopathologienon diagnostiquée.

148

LE SUICIDE

Les événements stressants ou déclencheurs

Certains éléments stressants ou déclencheurs doivent être re-cherchés systématiquement dans la vie récente de la personnedécédée, sur le plan :

familial : séparation, divorce, rupture, décès, violenceconjugale;

professionnel : perte d’emploi, conflits, congédiement, etc.;

financier : faillite, dettes, perte financière, etc.;

scolaire : échec, conflits;

personnel : maladie grave ou mortelle, atteinte à la réputation,perte d’image, etc.;

judiciaire : poursuite au civil ou au criminel.

LES EXPERTISES

L’autopsie

Autopsie non requise Dans de nombreux cas de décès où l’intention suicidairerelève de l’évidence, l’examen externe seul, associé, le caséchéant, à des analyses toxicologiques, est suffisant. Dans cessituations, le coroner pourra se limiter à un examen externe siles conditions suivantes sont réunies :

la cause du décès ne fait aucun doute : sillon de pendaisonévident, coloration rosée typique de l’intoxication au CO,éclatement de la boîte crânienne par projectile d’arme àfeu, traumatismes multiples à la suite d’une chute, etc.;

le contexte suicidaire est clair : histoire de tentatives de sui-cide, note d’adieu retrouvée, idéations suicidaires récentesconfirmées par la famille et les proches;

la scène du décès est tout à fait compatible avec les circons-tances du décès;

149

LE SUICIDE

aucune controverse de la famille ou du public concernant lescirconstances du décès ou les raisons et motifs de la personnepour se donner la mort.

Autopsie obligatoire Lorsqu’une personne se suicide alors qu’elle est sous laresponsabilité partielle ou totale d’une autre personne ou d’unorganisme public, ou sous la garde d’un tiers, il faudra toujoursfaire procéder à une autopsie. Il en sera ainsi, notamment,lorsque le décès survient dans un des lieux suivants :

un centre d’accueil;

un centre de réadaptation;

un lieu où la personne décédée était sous garde;

un centre de détention ;

un pénitencier;

une unité sécuritaire au sens de la Loi sur la protection dela jeunesse;

un poste de police ;

une famille d’accueil.

Autopsie au LSJML Dans les situations précédentes figurant en caractère graset en italique, l’autopsie devrait obligatoirement avoir lieuau LSJML.

Suicide par arme à feu Pour un suicide présumé par arme à feu, à moins que les cir-constances et l’examen externe soient clairs et ne soulèventaucun doute sur le fait qu’il s’agit d’un suicide, il faudra fairepratiquer une autopsie par un pathologiste possédant l’exper-tise. Ceci est d’autant plus important pour les cas où il y a euéclatement de la boîte crânienne et où un simple examenexterne, sans reconstruction de la tête, ne peut établir le sited’entrée de la décharge et la proximité de tir.

150

LE SUICIDE

Intoxication médicamenteuse Pour un suicide par intoxication médicamenteuse ou touteautre substance toxique, l’autopsie est généralement indiquée.

Intoxication à l’oxyde de carbone Pour un suicide par intoxication à l’oxyde de carbone, la pru-dence s’impose. En effet, il y a occasionnellement ambiguïtéentre un geste suicidaire et un événement accidentel. Si un teldoute existe, l’autopsie peut aider à faire la différence.

Les analyses toxicologiques

Dans les cas de suicide évident, les analyses toxicologiquesappropriées pourront être faites. Ainsi,

Alcoolémie, recherche de une alcoolémie devrait être demandée si la scène du décèsdrogues et médicaments laisse suspecter la consommation d’alcool par le décédé ;

Recherche de CO un dosage de carboxyhémoglobine (ou de CO) devrait êtredemandé dans tous les cas d’intoxication probable au CO;

Victime sous la responsabilité une toxicologie complète devrait être obtenue (alcool, drogues d’un tiers de rue et médicaments) si une personne se suicide alors

qu’elle est sous la responsabilité ou la garde d’un tiers;

Drogues de rue et médicaments une recherche et un dosage de médicaments et drogues de ruesont indiqués seulement si une intoxication médicamenteuseou par drogues de rue est suspectée.


Le dossier médical Le coroner, lorsqu’il transmet son dossier au Coroner en chefou psychiatrique après avoir complété son rapport d’investigation, doit s’assurer

d’y inclure tous les documents qu’il achemine habituellement(rapport de police, d’autopsie, de toxicologie, etc.). En plus, ilest impératif qu’une copie du dossier médical ou psychiatriquerécent de la personne décédée soit intégré au dossier du coroners’il contient des éléments pertinents. Il pourra s’agir, par exemple,d’un résumé de dossier ou du dossier de la dernière hospitali-sation. Le simple fait, pour le coroner, de consulter un dossier

151

LE SUICIDE

est insuffisant. Si des éléments de ce dossier servent à corro-borer des affirmations contenues dans le rapport d’investigation,une copie partielle ou totale de ce dossier doit être obtenue etdevra être mise en annexe.

Également, toute copie de note laissée par la personne suicidéeou tout document témoignant d’une intention suicidaire doitfigurer au dossier du coroner.


Compte tenu de la nature particulière et parfois très personnelledes informations et des faits portés à la connaissance du coronerdans l’investigation d’un suicide et du fait que ces informationset faits touchent parfois de très près les membres de la famillede la personne décédée ou d’autres personnes vivantes, lecoroner doit être très circonspect et prudent dans la rédactionde son rapport d’investigation. Le caractère public du rapportoblige à préserver la vie privée, la réputation et l’intimité de lapersonne décédée et de son entourage. Ainsi, par exemple,dans la majorité des cas, il sera suffisant de mentionner que lapersonne décédée avait des problèmes conjugaux, sans entrerdans les détails de ses problèmes. De même, il est pertinent dementionner qu’une note expliquant le suicide a été trouvée, maisil est habituellement superflu et inutile d’en citer le contenudans le rapport.

153153L’IDENTIFICATIONLES DÉCÈS DANS L’EAU

Quelques principes Environ 125 noyades et décès dans l’eau surviennent annuelle-ment au Québec. Ils surviennent le plus souvent dans un contextede loisirs (excursions de pêche, plongée sous-marine, baignade,etc.), mais aussi dans des contextes divers : accident de travail,suicide, etc. Le coroner doit aborder tout décès survenu dansl’eau en ayant à l’esprit certains points de repère, soit :

toute personne retrouvée morte dans l’eau n’y est pasnécessairement décédée;

la cause d’un décès dans l’eau n’est pas nécessairementla noyade.

LA NOYADE

Mécanisme de la noyade La séquence d’événements suivante survient habituellementau moment de la noyade :

- Submersion de l’individu

- Rétention de la respiration et panique

- Stimulation des centres respiratoires par le CO2 accumulé

- Inspiration forcée et inhalation d’eau

- Perte de conscience et remplacement de l’airpar de l’eau dans les poumons

- Convulsions - arrêt de la respiration - fibrillation cardiaque

- Arrêt cardiaque

Noyade en eau douce La noyade en eau douce est la plus fréquente au Québec. Saphysiologie diffère sensiblement de celle qui survient en eausalée. Ainsi :

il s’agit d’eau hypotonique;

l’eau pénètre rapidement, par osmose, dans le sang et créeune dilution du sang et des liquides qui circulent;

154

LES DÉCÈS DANS L’EAU

il s’ensuit une surcharge cardiaque avec hypertension pul-monaire et dilution des électrolytes;

l’hémolyse des globules rouges empêche l’oxygénation etprovoque une libération de potassium;

l’individu décède par fibrillation cardiaque.

Noyade en eau salée Il faut retenir de la noyade en eau salée que :

l’eau est hypertonique;

l’hyperosmolarité de l’eau dans les poumons crée un appelde liquide circulant dans les poumons;

il s’ensuit un œdème pulmonaire important avec asphyxie.

Noyade en eau froide Il faut retenir de la noyade en eau froide que :

le décès peut être causé par l’hypothermie seule ou par lacombinaison de l’hypothermie et de la noyade;

l’eau froide amène une déperdition de chaleur du corps, quivarie en rapidité et en importance selon :

- la température de l’eau;

- le temps d’immersion;

- la constitution physique : perte plus rapide chez les enfants,les hommes et les personnes maigres;

- la protection thermique des vêtements;

- l’activité physique (l’activité accélère le refroidissement);

qu’une température corporelle de 30°C amène une pertede conscience;

qu’une température corporelle de 25°C et moins amène unefibrillation ventriculaire et la mort;

que dans certaines situations, le refroidissement du tronccérébral provoque un état d’hibernation de l’organisme qui

155


amène une « protection » des fonctions et organes vitaux,permettant la survie sans séquelles importantes.

DÉCÈS DANS L’EAU AUTRE QUE PAR NOYADE

Un décès dans l’eau peut être attribuable à diverses causesautres que la noyade, soit :

naturelles : infarctus, trouble du rythme cardiaque, hémor-ragie cérébrale, etc.;

traumatiques : trauma crânien, lacérations par hélice, frac-ture de la colonne cervicale, électrocution par la foudre ouun accessoire électrique, blessures par animaux marins.

DÉCÈS DANS UN BAIN

Le coroner investiguant un décès survenu dans un bain doittoujours avoir à l’esprit que celui-ci peut :

Décès accidentel être accidentel :

- surtout pour une personne âgée ou un enfant;

- à la suite d’une chute avec traumatisme crânien;

- dans le contexte d’une maladie telle l’épilepsie, l’infarctus,un trouble du rythme cardiaque;

- dans un contexte d’intoxication alcoolique ou médica-menteuse.

Suicide être un suicide :

- en présence de troubles psychologiques ou psychiatriqueschez la personne décédée;

- s’il y a présence d’alcool ou de médicaments;

- s’il y a présence d’une note l’indiquant ou le suggérant.

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Homicide être un homicide :

- pour des personnes vulnérables (enfants, personnes han-dicapées, personnes âgées);

- s’il y a des marques de violence ou de traumatismes surle corps.


Outre les informations de base, le rapport d’investigation d’undécès par noyade devrait accorder une attention particulière,lorsque pertinent, aux éléments suivants :

Le cours d’eau le cours d’eau impliqué :

- le type de cours d’eau;

- sa situation géographique;

- ses risques particuliers (ex. : fort débit au printemps,courant);

- la température de l’eau;

- la sécurité du site;

- la surveillance du site;

- le caractère privé ou public.

L’embarcation l’embarcation en cause :

- le type;

- la vitesse;

- la surcharge;

- réglementaire ou non.

La victime la victime :

- le type d’activité au moment de la noyade;

- le port ou l’absence d’un gilet de sauvetage;

157


- son expérience et sa compétence de nageur;

- la présence de conditions médicales pertinentes (handicap,épilepsie, maladie cardiaque, etc.).

Lois et règlements pertinents l’existence et le respect des lois ou des règlements pertinentsconcernant :

- l’accès au site;

- la sécurité du site (réglementation municipale sur lespiscines);

- l’embarcation en cause.

LES EXPERTISES

Autopsie Il y a généralement indication d’autopsie dans tous les cas denoyade, à moins que celle-ci soit survenue devant témoin etque les circonstances ne soulèvent aucun questionnement. Sielle survient dans des circonstances obscures, suspectes, sanstémoin ou qu’un problème d’identification se pose, l’autopsiedevrait être réalisée au Laboratoire de sciences judiciaires et demédecine légale. Si les circonstances sont bien connues avec,notamment, la présence de témoins, elle pourra être réalisée encentre hospitalier si le corps est bien conservé et si le pathologisteest familier avec les constats dans ce type d’autopsie.

Plongée sous-marine Dans tout cas de décès survenant dans un contexte de plongéesous-marine, l’autopsie est obligatoire et devra être réalisée auLaboratoire de sciences judiciaires et de médecine légalecompte tenu des techniques particulières à utiliser pour unetelle autopsie. De plus, les équipements de plongée devrontêtre soumis pour expertise au LSJML selon les procéduresétablies par l’équipe de plongeurs de la Sûreté du Québec,c’est-à-dire de la façon la plus intacte et avec le moins demanipulation possible.

158


Toxicologie Dans tous les cas où les circonstances sont suspectes ou enl’absence de témoins, des analyses toxicologiques complètesseront effectuées.

159159L’IDENTIFICATIONLES DÉCÈS D’ENFANTS

En moyenne, un peu plus de 600 enfants décèdent au Québecannuellement avant d’atteindre l’âge de deux ans. La grandemajorité de ces décès sont d’origine naturelle et ne nécessitentdonc pas l’intervention du coroner pour en clarifier les causesmédicales ou les circonstances. Cependant, plus de 100 décèsd’enfants de moins de deux ans sont rapportés annuellementau coroner, soit parce qu’ils sont traumatiques, accidentels ouintentionnels; soit parce qu’ils sont survenus dans des circons-tances obscures; ou encore, parce qu’en l’absence de trauma-tisme, les causes médicales probables sont inconnues ou difficilesà établir.

Dans la majorité des cas, l’investigation sur des décès subitsd’enfants de moins de deux ans permettra de conclure à unecause naturelle et le diagnostic de « syndrome de mort subite dunourrisson » sera fréquemment retenu. Cependant, ce diagnosticen est un d’exclusion et il ne peut être posé qu’une fois éliminéetoute autre cause de décès, notamment toute cause traumatiquedans un contexte d’enfant abusé ou violenté.

L’investigation sur le décès subit d’un enfant doit êtrerigoureuse et faite selon un protocole bien précis.


Principes à retenir Certains principes de base sont à retenir en tout temps dans lecadre d’une investigation sur un décès d’enfant :

une autopsie doit être faite pour tout décès subit d’enfant;

l’autopsie doit être faite dans le milieu approprié : en milieupédiatrique, si une cause naturelle est suspectée, ou auLaboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale, sic’est une cause violente ou présumée violente;

une enquête policière doit être menée systématiquement;

160

LES DÉCÈS D’ENFANTS

le coroner ne doit pas hésiter à s’entourer d’experts dans undossier complexe : radiologiste judiciaire, pathologiste,pédiatre, Direction de la protection de la jeunesse (DPJ),procureur de la Couronne.

De plus, bien que la démarche d’investigation sur un décèssubit d’enfant soit, dans les grandes lignes, identique à celle detout décès, il apparaît important d’apporter des précisions surquatre éléments particuliers de celle-ci, soit :

la rencontre de la famille;

l’obtention du dossier médical de l’enfant;

la demande d’autopsie;

l’enquête policière.

La rencontre de la famille À moins que, d’emblée, on vous indique que le décès de l’enfantest de nature criminelle et que des accusations seront portéescontre les parents ou un membre de la famille, la rencontre avecces derniers doit se faire lors de tout décès subit et inexpliquéd’un enfant. Elle aura pour objectif de connaître :

les circonstances précises du décès de l’enfant;

les antécédents de l’enfant et son évolution depuis sanaissance;

le déroulement de la grossesse de la mère;

les antécédents médicaux familiaux pertinents.

Cette rencontre peut être tenue en présence du policier enquêteur,s’il y a lieu, qui a la compétence et la formation pour interrogerles parents et prendre des déclarations.

L’enquête policière Dans tout décès subit d’enfant, l’enquête policière est de rigueur,pour les raisons suivantes :

les policiers ont l’expertise pour analyser la scène de décèset pourront vous informer de tout élément qui pourraitparaître suspect;

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ils pourront photographier pour vous cette scène et saisirles éléments pertinents;

ils ont l’expertise pour interroger des témoins ; dans les casoù le décès est douteux, cette expertise spécifique pourrarevêtir une très grande importance : cohérence des versions,contradictions entre les témoins, etc.;

l’enquête policière sera effectuée selon un protocole précispréconisé par le ministère de la Sécurité publique et diffuséà l’ensemble des corps policiers du Québec.

Il va de soi que vos connaissances comme coroner, notammentmédicales, sont essentielles au travail des policiers. En effet, lavision globale d’un tel décès nécessite la mise en commun del’expertise de chacun.

Il est important que le coroner explique bien les motifs del’intervention policière aux parents et à la famille dans detels décès. En effet, cette présence peut sembler inutile,voire traumatisante et inquiétante, pour des parents quivivent un drame tel que la perte d’un enfant. Il faut décrireles policiers comme des collaborateurs et bien expliquerque leur présence ne signifie pas nécessairement qu’unacte criminel est suspecté.

LES EXPERTISES

L’autopsie doit être demandée lors de tout décès subit d’enfant,à moins que les causes médicales du décès soient bien connueset naturelles (néoplasie, leucémie, etc) :

si la violence ou la négligence est suspectée, l’autopsie serafaite au Laboratoire des sciences judiciaires et de médecinelégale; il est alors important de discuter du cas avec lepathologiste qui fera l’autopsie et de lui transmettre touteinformation ou document pertinent : dossier médical, radio-graphies, etc.;

162


si une cause naturelle est pressentie, l’autopsie sera faite enmilieu pédiatrique, soit à l’Hôpital Sainte-Justine de Montréalou à l’Hôpital de Montréal pour enfants ; l’autopsie y seraalors pratiquée selon un protocole bien établi et standardisépour ce type de cas ; il vous suffit de contacter la personneresponsable de la morgue de Montréal qui prendra lesarrangements nécessaires avec l’un de ces deux centreshospitaliers.


Il est impératif que le coroner obtienne une copie de tout dossiermédical depuis la naissance de l’enfant, peu importe que cesoit en cabinet privé ou en établissement et peu importe la raisonde la consultation. Ces dossiers permettront en effet au coronerd’obtenir une foule d’informations pouvant être pertinentes : con-sultations pour problèmes infectieux, fractures, traumatismes, etc.

LE SYNDROME DE MORT SUBITEDU NOURRISSON (SMSN)

Définition du SMSN Le syndrome de mort subite du nourrisson se définit comme lamort subite et inattendue survenant durant le sommeil chez unenfant de moins de un an et qui demeure inexpliquée après uneinvestigation exhaustive normalement faite sous la responsabi-lité d’un coroner. Cette investigation devrait comprendre uneautopsie complète, un examen des lieux du décès, une enquêtepolicière et une revue de l’histoire médicale et sociofamiliale.

Épidémiologie du SMSN

au Québec, entre 40 et 50 enfants de moins de un an décèdentannuellement du SMSN ;

l’âge le plus critique se situe entre deux et quatre mois ;

163


le SMSN est rare dans le premier mois et après le sixièmemois ;

90 % des SMSN surviennent avant l’âge de six mois ;

la fréquence du SMSN est plus grande en hiver qu’en été.

État des connaissances et facteurs de risques

L’état des connaissances sur le SMSN permet par ailleursd’affirmer que :

Ce qu’il n’est pas nous ne possédons pas, actuellement, les connaissancespermettant de prédire ou de prévenir le SMSN;

il n’est pas causé par la négligence ou par de mauvaistraitements;

il n’est pas causé par la suffocation du nourrisson dans sescouvertures;

il n’a pas pour cause un défaut de conception ou de fabri-cation du lit;

il n’est ni contagieux, ni infectieux;

il survient rapidement et silencieusement pendant le sommeil;

il est probablement multicausal.

Les facteurs de risque Bien que l’étiologie exacte du SMSN demeure inconnue, certainsfacteurs de risque liés à la mère, à l’enfant et à l’environnementont été déterminés, soient :

l’absence d’allaitement;

un faible poids à la naissance;

l’exposition à la fumée de tabac après la naissance;

le sexe masculin;

la position couchée sur le ventre pendant le sommeil;

164


le tabagisme de la mère pendant la grossesse;

un faible degré d’instruction chez la mère;

le jeune âge de la mère;

la multiparité;

le célibat de la mère;

l’absence ou l’insuffisance de soins prénataux.

Les expertises

Objectifs de l’autopsie Le SMSN est, dans l’état actuel des connaissances, un diagnosticd’exclusion. L’autopsie, dans ce contexte, bien qu’elle puissemettre en évidence certaines anomalies (hypertrophie thymique,signes légers d’infection respiratoire, etc.), ne décèlera aucunecause anatomique de décès. Elle permettra cependant :

d’éliminer tout traumatisme ou trace de violence;

d’éliminer toute cause anatomique, pathologique, toxi-cologique ou autre, susceptible d’expliquer le décès;

d’orienter le suivi à faire par les cliniciens auprès des parents.

Si on suspecte un SMSN, l’autopsie devra être réalisée àl’Hôpital Sainte-Justine ou à l’Hôpital de Montréal pour enfantsselon le protocole en vigueur. Des analyses toxicologiquescomplètes avec radiographies du squelette seront pratiquéessystématiquement.

La référence au Centre Jeremy Rill

Les parents qui viennent de perdre un enfant par SMSN viventun drame personnel très intense et déstabilisant pour la famille.Il est, dès lors, important qu’ils puissent recevoir tout l’appui,l’information et le soutien relatifs au SMSN. Le Centre JeremyRill, affilié à l’Hôpital de Montréal pour enfants, effectuedepuis quelques années ce suivi pour l’ensemble des parentsendeuillés par ce syndrome, à la grandeur du Québec. Le coroner

165


est donc invité à signaler tout décès présumé par SMSN à cecentre, en appelant au (514) 934-4356, poste 2674 ou par télé-copieur au (514) 934-4400.

L’ENFANT NÉGLIGÉ, ABUSÉ OU SECOUÉ

Avant son entrée à l’école, l’enfant n’a guère de contacts avecle monde extérieur, si ce n’est le recours aux soins médicaux.C’est pourquoi les médecins et les professionnels de la santédoivent exercer un rôle primordial dans la détection des casd’enfants négligés ou maltraités.

Le personnel hospitalier a à traiter des enfants blessés oumalades, mais certains de ces enfants sont parfois victimesd’abus ou de négligence. Il a aussi à traiter des adultes qui nesont incapables de prendre soin correctement de leur enfant etil est très important de reconnaître rapidement de tels patientsafin d’offrir à temps le secours et l’aide nécessaires.

L’importance de l’examen physique Un examen physique minutieux du jeune enfant s’imposelorsque de telles situations sont suspectées; toute anomalie doitêtre rapportée adéquatement au dossier médical afin de pouvoiren suivre l’évolution ultérieurement et de faire le lien avec l’his-toire que l’on obtiendra. Lorsqu’un décès survient, un tel dossierdeviendra un outil de travail très précieux pour le coroner.

L’enfant négligé

Le développement de l’enfant Il est très important que le coroner situe de manière exacte ledéveloppement physique de l’enfant. Il doit s’assurer qu’il étaitbien nourri, bien hydraté et bien développé, et qu’il a reçu lessoins appropriés. Il faut le mesurer, le peser et noter tous lesrenseignements utiles pour le situer dans l’échelle des percentiles.

Souvent, l’enfant qui souffre de privation sévère ne montre pasd’évidence de mauvais traitement ou d’abus physique. Il a

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généralement été emmené en consultation pour une variété deconditions médicales. S’il a déjà été admis à l’hôpital et qu’uneinvestigation a été faite, on constatera qu’il aura rapidementgagné du poids et se sera développé alors normalement. Tousles examens de laboratoire devraient être normaux dans sondossier antérieur.

Les signes à rechercher Dans la plupart des cas, l’enfant privé l’est de manière intermit-tente. Quand il s’agit d’un jeune bébé, celui-ci a presque toujoursune irritation chronique de dermatite avec parfois ulcérations(couches non changées). Quand le problème persiste depuis uncertains temps, il y a cicatrisation extrême avec perte de pigmen-tation à la région fessière. L’enfant est généralement malpropre,cachectique, déshydraté et on note une absence de tissu adipeuxsous-cutané. La peau est plissée et lâche par-dessus les struc-tures osseuses des extrémités; sur les concavités du visage, ellese déprime. Les yeux semblent enfoncés dans leurs orbites.

L’évidence de la négligence à long terme inclut une hygiènecorporelle déficiente, la dermatite séborrhéique croûteuse, lespoux de corps.

Il est très important d’examiner les vêtements d’un enfant né-gligé. En effet, ils sont habituellement malpropres, souillésd’urine et de matières fécales.

Les signes de Il peut aussi y avoir des signes de déficience vitaminique, tel uncarence vitaminique rachitisme par manque de vitamine D. Cette déficience provoque

des lésions osseuses par défaut de déposition de calcium dansles zones de croissance de l’os.

Les radiographies ante mortem doivent être demandées parle coroner et, avec l’aide d’un radiologiste expérimenté,comparées à celles que l’on demandera à l’examen postmortem.

Dans sa phase initiale, l’hypovitaminose D se manifeste unique-ment par des anomalies biochimiques dont l’hypocalcémie est

167


la plus sérieuse, puisque c’est une cause potentielle de tétanie(spasme carpo-pédal, stridor laryngé) et de convulsions généra-lisées. Les manifestations cliniques osseuses de rachitismesont : craniotabès, chapelet costal, élargissement des zonesmétaphysaires des os longs, particulièrement visible auxpoignets et aux chevilles.

Dans les formes plus graves, il y a déformation des os longs etdu bassin, ramollissement des côtes entraînant des troublesventilatoires qui favorisent des infections pulmonaires :« poumon rachitique ».

La carence en vitamine C est le « scorbut ». L’enfant présentealors des gencives gonflées et bleuâtres, particulièrement autourdes dents ayant fait irruption; il a une fragilité capillaire quipeut provoquer un syndrome hémorragique avec hématurie,méléna, etc.; il est irritable, pleure lorsqu’on le manipule oupalpe ses membres ou lorsqu’on le change de couche.

Le mouvement des membres est douloureux, d’où la pseu-doparalysie du scorbut, l’enfant restant immobile dans son lit,en position de grenouille. Le chapelet scorbutique est causépar la subluxation des côtes à la hauteur de leur jonction avecle sternum.

Malnutrition Un déficit protéino-calorique désigne un état de malnutritionapparaissant chez les enfants dont le régime est déficient encalories et en protéines. Le marasme et le kwashiorkor cons-tituent les deux pôles de cette malnutrition.

Marasme Le marasme est un état caractérisé par une carence massive desapports caloriques. La graisse sous-cutanée disparaît, les muscless’atrophient. La peau perd son turgor, l’abdomen est distendu.La température est subnormale, le pouls lent. L’enfant est géné-ralement constipé, mais dans les états extrêmes, il a souventdes diarrhées contenant du mucus et du sang.

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Kwashiorkor Le kwashiorkor, ou malnutrition protéique pure, apparaît leplus souvent chez les enfants qui ont entre un an et trois ans,souvent au moment du sevrage ou lorsqu’un nouveau bébéarrive dans la famille. L’évolution est souvent précipitée parune infection intercurrente. Les signes cliniques se manifestentde manière insidieuse : ralentissement de la croissance, modi-fication du caractère (l’enfant devient apathique), fonte des tis-sus musculaires avec conservation de la graisse sous-cutanée,apparition d’œdème. Il peut aussi y avoir une altération descheveux qui se manifeste par une dyspigmentation et unefragilité d’implantation, une dépigmentation diffuse de la peauet une dermatite. Il existe presque toujours des infections asso-ciées : une tuberculose pulmonaire, une parasitose intestinale,une gastro-entérite.

Dans les cas extrêmes d’une carence nutritive quelconque,l’état général perturbé de ces enfants va les prédisposer à descomplications pouvant éventuellement entraîner leur décès,d’autant plus qu’ils ne seront pas emmenés en consultationmédicale. Ainsi, on trouve une broncho-pneumonie, une otitemoyenne, une laryngo-trachéobronchite ou un autre étatinfectieux.

Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel que le coroner gardera en mémoireest une fibrose kystique, une maladie cœliaque ou toute autreforme de malabsorption, ou encore toute autre maladiechronique débilitante.

L’environnement familial L’environnement familial perturbé est souvent sous-jacent.Parmi les facteurs de risque, notons :

chez les parents ou gardiens :

Leur caractère, leur tempérament, leurs frustrations, leurétat psychiatrique, leur immaturité émotionnelle, l’usaged’alcool ou de drogue, etc.

dans l’environnement familial et social :

Famille monoparentale, instable, reconstituée, conjoint dela mère autre que le père de l’enfant, insécurité de revenu

et social

169


ou de travail, déménagements fréquents, isolement social,moyens physiques peu appropriés pour répondre auxbesoins de l’enfant.

La pauvreté comme telle n’est pas considérée comme unfacteur de risque. Par contre, l’insécurité financière prédis-pose au stress d’une famille. Des parents eux-mêmes victimesd’abus dans leur enfance deviennent facilement stressés parle comportement « ordinaire » de leur enfant.

chez l’enfant :

Prématurité de l’enfant, maladie chronique avec exigencesparticulières, tempérament particulier (pleurs, vomissements,refus de manger).

L’enfant victime d’abus

Rechercher les marques Contrairement aux enfants négligés, les enfants victimesd’abus physiques ont souvent des marques de violenceexternes que le coroner devra très bien décrire et relier avecl’histoire clinique.

Le plus souvent, les blessures de l’enfant sont dues à un seulacte impulsif, faisant suite à un épisode de perte de patience.Dans d’autres cas, moins fréquents, il s’agit d’une série detraumatismes répétés dans le temps (syndrome de l’enfantbattu); l’enfant présente alors plusieurs lésions d’âges différents.

Les lésions observées peuvent être très diverses. Mentionnonsprincipalement :

Les lésions de la peau et des muqueuses

Des lésions de la peau et du tissu sous-cutané se retrouventchez 90 % des enfants qui sont victimes d’abus. L’endroit, laforme et la configuration de ces lésions peuvent fortementsuggérer l’abus, et même le genre d’abus.

Lésions dues à des chutes Il est bien connu que les enfants qui tombent ou se blessenteux-mêmes accidentellement présentent habituellement des

de violence

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contusions sur les proéminences osseuses : menton, front,coudes, genoux et tibias.

Sites de lésions suspectes Par contre, les lésions d’abus touchent une zone du corps quin’est habituellement pas atteinte dans les chutes accidentellesde l’enfant, soit des parties charnues tels les bras, les jambes,les fesses, l’abdomen, l’intérieur des cuisses, le visage, la bouche,les joues, les organes génitaux ou le bas du dos. Plusieurslésions à des stades variés de cicatrisation indiquent presquetoujours des épisodes répétés.

Certains types de lésions cutanées sont aussi assez caractéris-tiques. Ainsi, mentionnons :

Contusions une forte tape, habituellement à la figure, peut laisser l’em-preinte de chaque doigt individuellement avec les plis desarticulations des doigts;

il est possible de reconnaître deux marques de pouce dechaque côté du corps quand un enfant a été saisi et forte-ment secoué;

pincer la peau peut laisser deux petites contusions en formede croissants, laissées par le bout des ongles;

deux contusions parallèles distantes de 1 à 2 pouces, linéaires,surtout sur une surface courbe, indiquent généralement quel’enfant a été battu avec une ceinture ou une courroie;

les lésions venant d’objets linéaires rigides ne suivent pasles contours des surfaces corporelles;

les cordes ou les liens pour attacher les mains ou les piedslaissent de minces contusions circonférencielles autour deschevilles et des poignets, différentes des marques laisséespar les élastiques serrés des vêtements;

des marques plus larges peuvent indiquer des lésions parfriction causées par du matériel plus grand utilisé pourattacher l’enfant;

171


des marques similaires aux coins de la bouche indiquentque l’enfant a été bâillonné;

des marques particulières, avec des bords bien définis, sonthabituellement reliées à des instruments contondants telsbrosse à cheveux, peigne, fourchette, etc.;

de manière caractéristique, les empreintes de dents sontpaires, en forme de croissants; il reste alors à déterminers’il s’agit d’une morsure par un autre enfant, un adulte ouencore un animal;

voici quelques types de contusions pouvant être rattachéesà des objets particuliers - Diagramme produit par le Dr JeanLabbé, FRCPC.

Évolution des contusions Il est donc très important pour le coroner de mesurer et denoter l’aspect de toutes les contusions. Habituellement, lesmodifications surviennent dans l’ordre qui suit :

moins de 2 jours : la zone devient tendue, œdémateuse;

moins de 5 jours : coloration rouge pourpre, bleutée;

5 à 7 jours : le pourtour de la lésion commence àchanger de coloration; il devient d’abord verdâtre;

7 à 10 jours : la coloration devient jaunâtre;

10 à 14 jours : la coloration devient brunâtre;

2 à 4 semaines : la lésion disparaît.

Coloration des contusions La coloration des contusions, significative, se révèle aussiutile pour corroborer ou non l’histoire clinique. Cependant, lecoroner ne doit pas oublier qu’une lésion profonde peutdemeurer rouge ou rouge sombre pendant des jours ou dessemaines à cause de la distance des vaisseaux sanguins léséspar rapport à la surface de la peau.

Bien que les contusions se voient régulièrement chez lesenfants qui peuvent se déplacer, le coroner devrait considérer

172


comme très suspecte toute contusion chez les jeunes enfants(moins de 6 mois).

Brûlures Le taux de décès par cette forme d’abus est très élevé et lesenfants brûlés risquent fort d’être victimes d’autres types d’abus.

Plusieurs objets ou plusieurs façons de faire peuvent être utiliséspour brûler un enfant. Toutefois, certaines méthodes associéesau comportement de l’enfant semblent revenir plus fréquemment :

ainsi, si l’enfant est inconsolable, il se peut qu’on luiapplique un objet chaud sur la peau; s’il est curieux ouhyperactif, il peut se faire mettre la main dans l’eau bouil-lante; la tension causée par l’entraînement à la propreté ouun accident lorsque l’enfant se salit peut faire qu’on forcel’immersion des fesses dans l’eau bouillante, à la foiscomme mesure de nettoyage et comme punition.

Classifier les brûlures selon le degré de lésion peut être utile pourdéterminer leur nature et leur origine. L’évaluation clinique dela profondeur d’une brûlure étendue ou significative est parfoisimpossible après un ou deux jours suivant le traumatisme. Lesfaits suivants sont généralement acceptés :

Classification des brûlures une brûlure du premier degré apparaît sèche et érythémateuseet atteint seulement l’épiderme (ex. : insolation);

une brûlure du deuxième degré se caractérise par la formationd’ampoules et s’étend dans le derme superficiel; lesbrûlures s’étendant aux couches plus profondes du dermepeuvent laisser des cicatrices notables après guérison;

une brûlure du troisième degré, pleine épaisseur, détruittout l’épiderme et tous les éléments du derme et estrarement accidentelle; bien que les terminaisons nerveusespuissent être détruites dans la zone brûlée, les fibresnerveuses avoisinantes sont intactes; l’enfant peut alorsressentir une grande douleur.

173


Bien que les brûlures de contact soient les brûlures d’abus lesplus fréquentes, les brûlures par immersion (c’est-à-direébouillantage) se voient plus souvent chez les enfants dontl’état nécessite une hospitalisation. L’ébouillantage par l’eaudu robinet est une forme fréquente de brûlure d’abus.

Brûlure par éclaboussement On peut aussi rencontrer des lésions par éclaboussementlorsqu’un agent brûlant (eau chaude du robinet, liquide ounourriture) est jeté ou renversé sur la victime. Ces brûlures nesont alors pas uniformes en profondeur et peuvent atteindredes zones corporelles contiguës. Elles peuvent être impossi-bles à distinguer de lésions accidentelles; toutefois, la tête etles surfaces antérieures du visage, la poitrine ou l’abdomensont les sites les plus souvent atteints si un enfant renverse unpot de liquide chaud sur lui (accident).

Brûlure par immersion Dans les lésions par immersion, la profondeur de la brûlure estgénéralement uniforme, les limitations de la plaie sont très dis-tinctes, en ligne; ces lésions suivent la ligne de surface du li-quide. Les zones touchées sont habituellement le périnée, lesorganes génitaux externes, l’abdomen inférieur et le haut descuisses. Si l’enfant est tenu dans une position assise, les pieds,chevilles et jambes inférieures peuvent aussi être brûlés. Uneempreinte de gant ou de chaussette sur les mains ou les piedsindique également l’abus.

Brûlure par contact Les brûlures de contact ont la forme de l’objet employé, telsfer à repasser, radiateur, grille de chauffage, poêle, séchoir, ferà friser, etc. Celles notés sur la paume de la main et les doigtssont souvent accidentelles comparativement à celles trouvéesau dos de la main.

Brûlure de cigarette Les brûlures de cigarette de profondeur uniforme et d’environ1 cm de diamètre, qui peuvent être sur les pouces, les paumes,les plantes des pieds et les fesses ont habituellement étéinfligées. Alors que les cigarettes mesurent 7 mm de diamètre,la grandeur et l’aspect de la brûlure résultante dépendent de ladurée pendant laquelle la cigarette est demeurée en contact

174


avec la peau. Un contact bref donne une petite zone de brûlureet une petite boursouflure. Un contact plus long, cependant,peut donner un aspect plus profond ou excavé. À l’histoire, onessaie souvent de faire croire que l’enfant a pu être victime demorsures d’insectes qui se sont infectées.

Brûlure par micro-ondes Il est rapporté que de très jeunes enfants ont été brûlés dans desfours à micro-ondes. Le patron de brûlure est alors caractéris-tique : la peau et les couches musculaires profondes sontbrûlées, mais les couches de graisse sus-jacentes sontépargnées, le tout dépendant de la quantité d’eau des tissus etde la consistance de ces derniers.

Brûlure électrique Les brûlures électriques peuvent causer des traumatismes pro-fonds de nécrose de coagulation. Elles peuvent être multipleset atteindre des sites inhabituels. Par contre, des brûlures élec-triques accidentelles peuvent toucher le coin de la bouche etarriver quand un jeune enfant mord dans une corde électrique.

Les lésions faciales et des cavités

Lésions à rechercher Les lésions autour des oreilles, du nez et de la bouche peuventfacilement passer inaperçues à l’examen physique, surtoutcelles du canal auditif, de la membrane tympanique, des narines,du septum nasal, de l’oreille moyenne et interne, du pharynx,du frein de la langue, des lèvres, des dents, etc.

Alors que des lésions au canal auditif et à la membrane tym-panique peuvent être causées accidentellement au cours dunettoyage, des lésions répétées devraient soulever un doute.Un frein de langue déchiré vient habituellement de l’abus et estprovoqué par l’insertion forcée d’une cuillère ou d’un autreobjet dans la bouche de l’enfant.

Lésions ophtalmologiques Tous les enfants ayant des marques suspectes aux yeuxdevraient subir un examen ophtalmologique soigné. Parmi leslésions fréquemment rencontrées, mentionnons : hyphéma aigu(sang dans chambre antérieure); ecchymoses périorbitales

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(yeux noirs); globe rupturé; dislocation du cristallin; atrophieoptique; cataracte traumatique; détachement de rétine; hémor-ragie rétinienne et hémorragie sous-conjonctivale.

Les lésions de la tête et du cou

Au cuir chevelu, les contusions, hématomes, cicatrices, zoned’alopécie (alopécie traumatique) sont des signes communsd’abus.

Il est également très important que le coroner note l’aspect desfontanelles et vérifie si une raideur de la nuque a été décritedans le dossier médical.

Les lésions du thorax

Déformation du thorax À l’examen externe, le coroner peut noter une déformationthoracique. Cependant, la lecture du dossier médical peut luifaire découvrir d’autres anomalies suggérant un traumatisme.Ainsi, la déformation du thorax et la limitation de la mobilitésont les signes primaires de fracture de côtes. Si les bouts decôtes touchent les viscères sous-jacents, le mode de présentationdépend de l’organe atteint.

Des difficultés respiratoires peuvent indiquer un pneumothoraxou un hémothorax, si la côte fracturée accroche les vaisseauxintercostaux ou le poumon.

Contusion pulmonaire Une contusion pulmonaire peut aussi se voir sans fracture decôtes, à la suite de la compression de la cage thoracique, s’ex-pliquant alors par la résilience des jonctions costo-chondraleschez le jeune.

Fractures de côtes La force nécessaire pour fracturer les côtes peut aussi léserd’autres organes sous-jacents. Ainsi, dans les fractures decôtes de la cage thoracique inférieure, il y a une possibilité delésions sérieuses à divers viscères abdominaux tels foie, reinou rate.

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Les lésions de l’abdomen

Contusions cutanées Des contusions cutanées sur l’abdomen ne sont pas fréquentesmême s’il y a une atteinte viscérale majeure. Les enfants avec deslésions abdominales causées par des abus sont habituellementtrès jeunes (moins de deux ans), et leur taux de mortalité esttrès élevé.

Parce que le traitement est souvent retardé, les victimes peuventprésenter une péritonite avancée ou des pertes sanguinesexcessives avec état de choc secondaire ou avec une masse épi-gastrique due à un hématome pancréatique ou, encore, à unedilatation gastrique importante attribuable à un hématomeduodénal.

Par contre, les lésions abdominales accidentelles habituellementcausées par les accidents d’automobiles sont généralementassociées à des lésions à la tête, au thorax et aux extrémités.

Les lésions osseuses

Éléments à considérer Les lésions osseuses sont fréquentes chez les enfants maltraitésde moins de deux ans, tandis que les fractures accidentellesarrivent plus fréquemment chez les enfants d’âge scolaire. Ilfaut considérer l’âge de l’enfant, l’histoire, les caractères clini-ques d’abus, le délai de consultation et les caractères de la lésion.

Lésions initiales Un traumatisme osseux aigu peut ne pas être apparent sur uneradiographie standard, bien que l’œdème et le trauma des tissusmous avoisinants ainsi que l’accumulation de liquide et desang dans la cavité articulaire puissent être des signes précoces.

Au moment de la fracture, les extrémités des os brisés et lepérioste saignent. Chez l’enfant, le périoste est lâchementattaché à l’os sous-jacent et peut alors s’en séparer facilementpar impact ou saignement résultant du traumatisme.

Initialement, le périoste surélevé ainsi que le sang sous-jacentsont radio-transparents, ce qui n’est pas évident sur les radio-graphies classiques. Les examens de médecine nucléaire peuvent

177


révéler un traumatisme périosté aigu comme des pointschauds, indiquant une augmentation du flot sanguin aux sitesde traumatisme.

Évolution des lésions Cependant, 7 à 10 jours après l’événement, le saignement sous-périosté se calcifie et devient alors visible à la radiographie. Cenouvel os périosté apparaît comme des lignes blanches à peinevisibles, parallèles à la surface corticale de l’os, ou comme uncal flou, duveteux.

Comme la calcification progresse, les lésions répétées au mêmeendroit ou encore le délai pour rechercher les soins médicauxpeuvent résulter en la formation d’un cal avec des bordsirréguliers. La bande de nouvel os périosté devient plusépaisse, puis fléchit avec le vieux cortex. Ce remodelagedébute environ trois mois après la lésion aiguë.

Dans certains cas, une ligne de fracture fraîche est visibleimmédiatement après le traumatisme. Les fractures récentes ontplus de chance d’être mieux délimitées que les plus anciennes,cette perte d’évidence survenant vers 14-21 jours. Il faut aussigarder en mémoire que les processus de réparation sont plusrapides chez le jeune enfant que chez un enfant plus âgé.

Les lésions du crâne et du système nerveux

L’enfant peut être amené à l’hôpital avant son décès avec dessymptômes précoces non spécifiques, tels vomissements,léthargie, irritabilité. La paralysie du neurone moteur inférieurpeut indiquer un traumatisme à la moelle épinière. De plus,convulsions et coma inexpliqué peuvent résulter de lésions à latête, surtout chez les moins d’un an, sans traumatisme associé(ex. : accident d’automobile ou chute d’une hauteur importante).

La lésion intracrânienne est la cause la plus importante demorbidité et de mortalité chez les enfants maltraités.

Fractures du crâne Les fractures du crâne sont des découvertes importantes dansles lésions non accidentelles et sont présentes chez environ

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50 % des enfants ayant une lésion intracrânienne résultantd’abus. Les fractures du crâne indiquent souvent un traumatismed’impact direct.

Bien que les fractures du crâne ne signifient pas toujours unelésion intracrânienne plus sérieuse, les radiographies du crânesont des outils diagnostiques importants.

Chutes Les chutes accidentelles de hauteur élevée causent habituellementdes fractures linéaires simples. Un traumatisme non accidenteldonne habituellement des fractures multiples ou complexes,déprimées, larges, avec atteinte de plus d’un os, une fracturenon pariétale, une lésion intracrânienne associée (hématomesous-dural). Une lésion crânienne sérieuse chez un jeune enfantsans histoire significative d’accident résulte habituellementd’abus.

L’examen externe du jeune enfant est donc très important; lecoroner doit rechercher toutes marques de traumatismes. Bienque certains modes de présentation soient révélateurs de négli-gence ou d’abus, il existe des situations où les signes sont trèssubtils et exigent une vigilance accrue. En voici donc une cer-taine classification.

Classification pour les cas d’abus fatals subtils :

1 : Assaut physique mortel mais sans traumatismedémontrable

asphyxie : - étouffement;

- obstruction des voies aériennes parun corps étranger;

- strangulation manuelle ou par lien.

commotion cérébrale;

traumatisme mineur à un enfant déjà handicapé par unemaladie sous-jacente;

arrêt cardiaque causé par un coup à la poitrine.

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2 : Assaut chimique

intoxication médicamenteuse;

ingurgitation forcée de substances nocives.

3 : Négligence

permettre à un enfant de s’exposer à un environnementdangereux :- chaleur,- froid;

exacerbation ou déclenchement d’une maladie naturelle parnégligence (diabète);

soins médicaux requis non donnés :- lésions non traitées,- médicaments non administrés;

malnutrition.

Syndrome de l’enfant secoué

Critères diagnostiques Les critères diagnostiques sont les suivants :

une forte suspicion clinique avant le décès;

une fontanelle bombée;

une circonférence crânienne au-dessus du 80e percentile;

une hémorragie rétinienne;

un liquide hémorragique à la ponction lombaire ou sous-durale.

L’âge de l’enfant est également important. Ces jeunes sonthabituellement âgés entre 1 et 15 mois; dans 75 % des cas, ilsont moins de 6 mois.

Vulnérabilité de l’enfant entre Les jeune enfants sont beaucoup plus vulnérables à cette1 et 15 mois pathologie car ils ont une tête relativement volumineuse et

lourde, une faiblesse des muscles du cou, une vascularité du

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système nerveux mince et friable, un cerveau mou qui est moinsmyélinisé que celui de l’adulte. L’espace sous-arachnoïdien estrelativement large et les vaisseaux sanguins, minces et fragiles,ont des sites d’attachement fixes et doivent traverser des espacesrelativement larges.

Mécanisme de production Le mouvement différent du cerveau par rapport à la boîte crâ-nienne durant le secouage fait alors rupturer les veinesintracrâniennes, résultant en une hémorragie sous-durale ousous-arachnoïdienne et provoquant également un œdème cérébral.

Par contre, chez les enfants plus vieux qui sont aussi secoués, lesmuscles cervicaux sont plus forts et peuvent mieux retenir la tête,ce qui modifie les forces d’accélération-décélération, diminuantainsi les chances de provoquer des lésions aux vaisseaux.

Présentation clinique La présentation clinique consiste en une détresse respiratoire(apnée) et des problèmes neurologiques (irritabilité, convul-sions, léthargie et coma). Il y a souvent absence de marquephysique, bien que des empreintes de doigts puissent êtrenotées sur le thorax ou les membres. Un jeune enfant qui présentedes altérations respiratoires mais un examen pulmonaire normalpeut avoir été secoué.

La fontanelle antérieure est habituellement bombée et lesinvestigations radiologiques peuvent révéler des fractures decôtes en postérieur ou encore des fractures des os longs.

Examens radiologiques Le diagnostic est confirmé par un examen de tomodensitométrieaxiale, où il peut y avoir :

hématome sous-dural;

contusion cérébrale;

saignement sous-arachnoïdien;

à long terme : - atrophie cérébrale (100 %);

- infarctus cérébral (50 %).

181


La résonnance magnétique peut détecter les lésions intracrâ-niennes même subtiles, non visibles sur la tomodensitométrie.

Examens de laboratoire Les examens de laboratoire pouvant être utiles sont :

une formule sanguine (rechercher une leucocytose); toutefois,cela n’est pas spécifique et peut laisser croire à une infection ;

une ponction lombaire (le liquide peut être très souventsanguinolent); le diagnostic différentiel est une ponctiontraumatique ou encore un état méningé pathologique.

Il est très important, pour le clinicien, d’en faire le diagnosticrapidement afin d’installer une thérapie de traumatisme crânienaigu. Ainsi, le fait de diagnostiquer précocement un enfant atteintdonne plus de chances de succès au traitement ainsi qu’à l’in-tervention de prévention pour le futur si l’enfant décède.

Mortalité et morbidité Des statistiques montrent qu’environ 15 % des enfants atteintsdécèdent. La moitié survivent, mais avec une morbidité signi-ficative : cécité, troubles moteurs, convulsions, troubles visuels,retard dans le développement. Plus du tiers survivront sansséquelle apparente.

Syndrome de Münchausen par personneinterposée

Une personne, habituellement la mère, invente des symptômesou inflige des signes morbides à son enfant pour simuler unemaladie qui résulte en la mort de l’enfant dans les cas sévères.La méthode souvent utilisée est une intoxication volontaire àune médication ou à un agent chimique.

Présentation clinique L’enfant a alors cliniquement une présentation bizarre qui necorrespond pas à la maladie présumée ou encore il se présenteavec des perturbations biochimiques qui ne correspondent pasà l’histoire (ex. : hypernatrémie par ingestion de larges quantitésde sel).

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Profil de la mère En dépit de la situation sérieuse de l’enfant, la mère, dans detelles situations, demeure souvent étonnamment très calme.Elle maintient une relation étroite avec son enfant et estpresque toujours à ses côtés. Quand des complications survien-nent, elle est seule avec lui. Elle a souvent des connaissancesmédicales et agit comme une mère idéale. Dans les cas d’in-toxication, le diagnostic peut être établi uniquement par étudesbiochimiques ou toxicologiques.

L’adulte gardien de l’enfant, pour une raison psychologiquepersonnelle, éprouve le besoin de susciter un intérêt médical,un besoin d’attention, de soutien. Il soumettrait alors sonenfant à des examens médicaux et à des traitements et ce, pourune maladie récidivante et mystérieuse pour le personnelmédical.

L’enfant étouffé

Un bébé peut mourir suffoqué par l’application de la main,d’un oreiller ou d’une pièce de vêtement sur son visage.

Présentation clinique Cliniquement, il se présente avec des épisodes récurrents d’apnée,de cyanose ou de convulsions, ou est amené à l’hôpital aprèsune mort subite.

L’examen externe À l’examen externe, il y a souvent absence de marque sur lecorps de l’enfant. S’il y a des marques, elles sont habituellementdans le visage et autour de la bouche (bouts des doigts, contusionsdes narines ou des gencives, congestion du visage, pétéchiesautour des yeux). Des corps étrangers peuvent également setrouver dans la bouche.

Attention : cette forme d’infanticide peut facilement passerpour un syndrome de mort subite du nouveau-né.

Conclusion Le jeune enfant négligé ou victime d’abus peut présenter unevariété de symptômes et de signes physiques. Lorsqu’un jeune

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enfant décède de cause médicale inconnue ou dans des circons-tances obscures, le coroner doit d’abord être sensibilisé à ceproblème et procéder à une évaluation minutieuse de l’enfantet de ses dossiers médicaux. Au besoin, une équipe multidisci-plinaire pourrait se montrer d’une grande utilité dans de tels cas.

185185L’IDENTIFICATIONLE DÉCÈS CONSÉCUTIF À UNE FAUTE

LA CONCLUSION D’UNE FAUTEPAR LE CORONER

Gestes et omissions fautifs Un propriétaire d’usine néglige de faire les réparations néces-saires pour assurer la sécurité des travailleurs. Un médecin,dans une clinique d’urgence, ignore le traitement approprié àla suite de l’ingestion d’un poison. Une infirmière se trompedans l’exécution d’une ordonnance de médicaments.

Le problème de l’atteinte Un certain nombre de décès résultent directement de gestes età la réputation d’omissions comme ceux-là. Ces situations sont probléma-

tiques pour le coroner, tant pour la conduite de l’investigationque la rédaction du rapport. Afin de faire la lumière sur lanature de l’événement entourant le décès et formuler les recom-mandations susceptibles de corriger le problème, le coronerdoit recueillir tous les faits pertinents, en faire l’évaluation ettirer des conclusions. Par contre, dans les situations commecelles mentionnées plus haut, l’exposé des faits et les conclusionssont susceptibles de nuire à la réputation et peuvent porterpréjudice aux personnes impliquées. De fait, afin de répondreaux objectifs de la LRCCD et de se conformer aux obligationsqu’elle impose, le coroner, dans certains cas, ne peut faireautrement que d’exposer une faute, même implicitement.

Les obligations du coroner Voici les obligations imposées par la LRCCD nous amenant àla conclusion que non seulement il n’est pas interdit au coronerd’exposer le comportement fautif, mais dans les cas où la situationse présente, il ne peut faire autrement :

il doit procéder à une recherche des faits dans les cas dedécès survenus dans des circonstances obscures ou vio-lentes (art. 45) ;

il doit, dans la mesure où ses pouvoirs le lui permettent,identifier la personne, déterminer la date et le lieu du décès,

186

LE DÉCÈS CONSÉCUTIF À UNE FAUTE

les causes médicales probables et les circonstances dudécès (art. 2, 45, 104, 105) ;

il devrait faire toute recommandation visant une meilleureprotection de la vie humaine lorsque approprié (art. 3) ;

il doit rédiger un rapport faisant état de ses conclusions etde ses recommandations (art. 92) ;

ce rapport est public et peut être consulté par toute personnequi paie les frais prévus par la LRCCD (art. 96).

Le coroner est obligé d’agir Il découle de la lecture de ces articles que le coroner doit agirlorsqu’il est saisi d’un décès en vertu de la LRCCD. Son mandatl’oblige à se servir de ses pouvoirs pour tenter d’expliquercomment le décès est survenu et s’il pouvait être évité, afind’en prévenir d’autres. Le coroner ne peut donc faire autrement,dans certaines situations, que de tirer des conclusions à partirdes faits, dénonçant le comportement d’une personne impliquéedans un décès.

Décision de la Cour suprême La logique de ce raisonnement est bien exposée par le juge Corydans la décision de la Cour suprême du Canada concernant lesang contaminé (Procureur général c. Commission d’enquêtesur le système d’approvisionnement en sang au Canada)([1997], 3 RCS, 440).

Le raisonnement expliqué Les extraits suivants tirés des paragraphes 38 à 42 de la décisionrendent bien l’essentiel du raisonnement. Ces paragraphes sontreproduits in extenso en annexe au présent document.

« [...] Pour être en mesure de remplir utilement ses rôlesd’enquête, d’éducation et de recommandation, une com-mission d’enquête doit tirer des conclusions de fait. Ce sontces conclusions qui conduiront finalement aux recomman-dations susceptibles d’empêcher d’autres tragédies. »(paragr. 38)

187


« [...] Une enquête publique sur une tragédie serait bieninutile si elle ne permettait pas d’en identifier les causes etles acteurs de crainte d’atteinte à la réputation et en raisondu danger que certaines des conclusions de fait ne soientinvoquées dans le cadre de poursuites civiles ou pénales. Ilest presque inévitable qu’en cours de route, ou dans un rap-port final, une telle enquête ternisse des réputations etsoulève des interrogations dans le public relativement à laresponsabilité de certaines personnes. Je doute qu’il soitpossible de satisfaire le besoin d’enquêtes publiques des-tinées à faire la lumière sur un incident donné, sansporter atteinte de quelque façon à la réputation des per-sonnes impliquées. » (paragr. 39) (gras ajouté)

« [...] À mon avis, toutefois, le pouvoir des commissaires deconclure à l’existence d’une faute doit comprendre nonseulement la constatation des faits, mais aussi leur évaluationet leur interprétation. » (paragr. 40)

Le raisonnement appliqué Ce raisonnement s’applique au coroner dont le rôle et la fonc-au coroner tion sont quasi identiques à ceux d’une commission d’enquête,

tant pour l’investigation que pour l’enquête.

Ainsi, le coroner, compte tenu de sa fonction et des devoirs quela LRCCD lui impose, ne peut éviter, dans certaines situations,de conclure, même implicitement, qu’un geste ou une omissionpar quelqu’un ait causé un décès. Que cette conclusion et lesrecommandations qui en découlent risquent de nuire à la répu-tation de quelqu’un ou de l’exposer à une poursuite ne peutêtre évité.

LE DEVOIR D’AGIR AVEC ÉQUITÉ

Le coroner doit agir Vu l’impact néfaste que l’exposé public d’une faute peut avoirsur la personne responsable, les tribunaux exigent que la collectede la preuve et l’analyse soient effectuées de la façon la pluséquitable pour cette personne.

avec équité

188


Le coroner respecte les droits Ainsi, dès le moment où le coroner juge qu’il est question decomportement fautif, il doit s’assurer que les droits suivants dela personne impliquée sont respectés :

Le droit d’être informé des faits ou dela preuve défavorable

Le droit d’être informé dès que le coroner investigateur a des informations laissantcroire qu’une personne a posé des gestes ou a omis d’agirde telle sorte qu’il peut y avoir des conclusions l’impliquantdans le décès, il doit l’en informer;

Le droit de répondre et de réfuter la preuve

Le droit de répondre le coroner doit permettre à la personne impliquée de luifournir des explications sur son comportement en répliqueaux informations détenues par le coroner;

Le droit de ne pas répondre le coroner investigateur doit s’assurer que la personne com-prend qu’elle n’est pas obligée de transmettre des informa-tions verbales au coroner ni de faire une déclaration écrite;

Le droit à un avocat selon la nature du comportement en question, le coronerdevrait s’assurer que la personne comprend qu’elle peutconsulter un avocat avant de rencontrer un policier ou lecoroner et que cet avocat peut être présent lors de toute ren-contre;

La rencontre avec le coroner le coroner ne devrait jamais rencontrer seul la personnedont le comportement fautif risque d’être dénoncé dans sonrapport;

le coroner doit s’assurer que la personne comprend que :

La publicité des conclusions - toutes les informations transmises au coroner peuventfaire partie de son rapport, que le rapport est public etque le coroner peut tirer des conclusions et faire desrecommandations défavorables à la personne;

L’accès aux déclarations - toutes les informations transmises par la personne, dansune déclaration, même si elles ne se trouvent pas dans le

189


rapport, seront accessibles en vertu de la LRCCD en tantqu’annexe, aux personnes démontrant qu’elles en ontbesoin pour connaître ou pour faire reconnaître leurs droits.

La recommandation de tenir si la personne n’est pas intéressée à fournir les explications,une enquête publique dans le cadre d’une investigation, et que sa version est

indispensable afin de faire la lumière sur les causes médicaleset les circonstances du décès, le coroner devrait, au coursde son investigation, recommander au coroner en chef detenir une enquête publique. (Pour plus d’information, voirla section 8, sous la rubrique « La recommandation d’uneenquête ».)

Les garanties procédurales de Dans le cadre d’une enquête publique, la personne bénéficie del’enquête publique garanties procédurales très élevées. Lors d’une enquête, la per-

sonne a droit :

- aux audiences publiques;

- d’être représentée par un avocat;

- de faire questionner tout témoin par son avocat;

- de demander au coroner d’assigner des témoins et deles questionner;

- de recevoir une copie de tous les documents déposés enpreuve;

- le droit de déposer des documents.

Vu les garanties procédurales lors de l’enquête, l’investiga-tion reste une possibilité dans ces situations seulement sila personne qui risque d’être affectée par le rapport publicaccepte, en toute connaissance de cause, le processusd’investigation.

190


Le droit d’être entendu par une personneimpartiale et indépendante

le coroner, que ce soit lors de l’investigation ou de l’enquête,doit non seulement être impartial et indépendant, maissoucieux de donner l’apparence d’impartialité;

Le standard imposé dans ces cas, les tribunaux exigeront le standard depar les tribunaux « crainte raisonnable de partialité », vu les conséquences

que le rapport du coroner peut avoir sur les personnes dontles actions fautives étaient à l’étude (NewfoundlandTelephone Co. c. Board of Commissioners of Public Utilities,[1992], RCS, 623; Association des policiers provinciaux duQuébec c. Poitras, [1997], RJQ, 1860);

La crainte raisonnable la crainte de partialité doit provenir de motifs sérieux etd’une personne sensée, raisonnable et bien renseignée etnon scrupuleuse ou tatillonne.

LE SOMMAIRE DES RÈGLES ET DESPRINCIPES EN CAS D’INCONDUITE

Application de la décision En s’inspirant de la décision de la Cour suprême rendue par lede la Cour suprême Juge Corey dans la cause concernant la Commission d’enquête

sur le système d’approvisionnement en sang au Canada, il estpossible de dresser une liste de priorités et de règles quipeuvent guider le coroner lorsqu’il fait face à de l’inconduitecausant un décès :4

La responsabilité légale i) Le coroner ne constitue pas une cour de justice ni un tri-bunal et n’est pas habilité à déterminer la responsabilitélégale. Il ne suit pas les règles de preuve et de procéduresimposées à un tribunal. Pour cette raison, l’article 4 interditau coroner de se prononcer sur la responsabilité civile oucriminelle d’une personne ;

4.Cette liste a été adaptée à partir du sommaire se trouvant au paragraphe57 de la décision.

de partialité

191


Le coroner doit éviter l’apparence ii) Dans son rapport, le coroner doit éviter d’exprimer ses con-d’une conclusion en droit clusions sur les faits selon un libellé pouvant être perçu par

le public comme des déclarations de responsabilité criminelleou civile. Cela inclut les conclusions voulant qu’une personnea enfreint un règlement quelconque ;

Le coroner peut tirer des iii)De par son devoir de déterminer les causes médicales et lesconclusions de faits circonstances du décès et son pouvoir de recommandation,

le coroner peut tirer les conclusions des faits pertinents etnécessaires pour expliquer ou appuyer les recommandations;il doit le faire, même si ces conclusions peuvent nuire à laréputation de certaines personnes ;

Le coroner peut conclure à iv) Le coroner pourrait conclure à l’existence d’une faute surl’existence d’une faute la foi des conclusions de faits, pourvu que celles-ci soient

nécessaires pour faire la lumière sur les causes médicales etles circonstances de décès et pour formuler les recomman-dations susceptibles de corriger le problème ;

Le coroner peut conclure à un v) Le coroner peut conclure qu’il y a eu manquement à une manquement à une norme norme de conduite, pourvu qu’il ressorte clairement qu’il de conduite ne s’agit pas d’une norme légalement contraignante, telle

que la conclusion soit assimilable à une conclusion de droitau sujet de la responsabilité civile ou criminelle ;

Le coroner doit assurer vi) Le coroner doit assurer le respect de l’équité procéduralel’équité procédurale lors du processus de recherche.

Le devoir d’agir avec équité impose des obligationsprocédurales au coroner lorsque le comportement d’unepersonne impliquée dans les circonstances de décèsest possiblement fautif.

193193L’IDENTIFICATIONLE DÉCÈS CONSÉCUTIF À UN CRIME

Le droit criminel s’applique L’investigation, par le coroner, d’un décès causé par une con-duite criminelle diffère des autres investigations à cause del’application, dans ces cas, du droit criminel.

Les situations donnant lieu à des poursuites criminelles lesplus fréquemment rencontrées par le coroner sont les suivantes :

Facultés affaiblies la conduite d’un véhicule avec capacités affaiblies ou laconduite dangereuse causant la mort;

Homicide coupable homicide coupable (meurtre, négligence criminelle,infanticide).

Le coroner garde compétence Contrairement à ce qu’on entend parfois dire, le coroner neperd pas compétence sur un décès dans le cas où le Codecriminel s’applique. Le devoir du coroner de déterminer lescauses médicales et les circonstances du décès, imposé par laLRCCD, n’est pas modifié par le fait que d’autres lois, qu’ils’agisse des lois fédérales ou provinciales, s’appliquent auxmêmes situations.

Par ailleurs, la collecte et le traitement de l’information surle décès, dans un cas où il y a possibilité de conduite criminelle,sont affectés par la primauté et les règles de droit criminel.

LA COLLECTE D’INFORMATIONS

Les objets ou documents

Les règles du Code criminel L’information (la preuve) concernant le décès causé par laconduite donnant possiblement lieu à une infraction au Codecriminel, doit être, règle générale, recueillie selon les règlesprévues par le Code criminel et non par la LRCCD.

194

LE DÉCÈS CONSÉCUTIF À UN CRIME

L’accusé est protégé par le La raison est la suivante. Les pouvoirs conférés par la LRCCDdroit criminel au coroner et au policier, permettant, par exemple, d’entrer

dans un lieu privé, de l’inspecter, de prendre des photographieset de saisir les choses qui s’y trouvent, sont plus larges etlibéraux que les pouvoirs semblables conférés au policier envertu du Code criminel. Ainsi, le coroner peut obtenir l’autori-sation du juge de paix pour saisir un objet ou un document per-tinent à son investigation, s’il a des motifs raisonnables etprobables de croire que celui-ci sera utile à l’exercice de sesfonctions. Mais le policier qui désire obtenir un mandat desaisie pour le même objet ou le même document en vertu desrègles du Code criminel doit avoir des motifs raisonnables decroire que l’objet ou le document touche ou est relié à uneinfraction qui a été commise. Les règles de droit criminelvisent à protéger les droits et libertés de la personne qui risqued’être accusée d’un crime.

Le non-respect des règles Si les règles de saisie en droit criminel n’ont pas été respectéespour l’obtention d’un objet ou d’un document devant servir depreuve lors de la poursuite au criminel, le juge pourrait con-sidérer qu’il y a eu perquisition ou saisie abusive et illégale etrefuser de l’admettre en preuve. La poursuite pourrait êtrecompromise pour cette raison.

La preuve devient illégale Ainsi, une saisie par le coroner ou le policier peut être légale pourune investigation du coroner, mais illégale pour une poursuiteen vertu du Code criminel. Le coroner devrait plutôt obtenir lapreuve qu’il lui faut une fois saisie par l’enquêteur en vertu desrègles criminelles, dans le cas où ces règles s’appliquent.

Quelques exemples Il y a lieu notamment, pour le coroner et la police, de ne pasintervenir pour saisir des choses en vertu de la LRCCD,lorsqu’il y a possibilité de crime, dans les cas suivants :

le véhicule ou l’équipement est impliqué dans le décès ;de plus, la police doit obtenir un mandat de saisie, en vertudu Code criminel, pour extraire des pièces sur lesquelleselle désire faire faire les expertises ;

195


les informations médicales concernant une personnevivante qui risque d’être accusée d’un crime ;

les objets sur le lieu privé où a été trouvé le corps ; dansces cas, il ne faut pas inspecter ce lieu en vue de saisir deschoses en vertu de la LRCCD.

La preuve est utile Il est possible qu’un document ou un objet soit utile dansseulement au coroner le cadre de l’investigation du coroner, mais non pour les fins de

l’enquête criminelle. Dans ce cas, le coroner n’a qu’à s’assurer,auprès du policier responsable de l’enquête criminelle, que lachose ne lui est pas utile et pourrait procéder, par la suite, àl’obtention de celle-ci selon les règles de la LRCCD. Par exem-ple, lors d’une investigation où il y a poursuite pour capacitésde conduite affaiblies, le coroner pourrait s’intéresser à examinerles soins préhospitaliers fournis à la victime et aurait besoindes informations et documents à ce sujet. Cet aspect ne pourraitêtre d’aucune utilité pour la poursuite.

Le corps

La LRCCD s’applique La façon de traiter le corps et, le cas échéant, le lieu où le corps aété trouvé, dans le cas d’un crime, se trouvent dans la Section 3.

L’autopsie, les examens et les expertises se font toujours envertu de la LRCCD, car le Code criminel ne contient pas dedispositions sur la collecte de preuve sur un corps.

Le lieu de l’autopsie Dans tous les cas de crime, l’autopsie doit se faire au Laboratoirede sciences judiciaires et de médecine légale.

L’expertise du LSJML Ainsi, il faut l’ordonnance du coroner pour procéder auxexpertises sur le corps. Il va de soi que le coroner agit en étroitecollaboration avec les pathologistes qui détiennent l’expertiseen la matière. Rappelons que les pathologistes du LSJML ontnon seulement l’expertise au regard de l’autopsie médico-légale,mais ont l’expérience en tant que témoins experts devant lestribunaux judiciaires.

196


Les déclarations verbales

L’autoincrimination Les règles de droit criminel concernant les déclarations destémoins, surtout dans le cas d’une personne qui risque d’êtreaccusée d’un crime, sont très strictes à cause du principe cons-titutionnel protégeant l’accusé contre l’autoincrimination.

Les déclarations au coroner Le coroner doit faire attention lors de son investigation que lestémoins ne soient pas incités à lui faire des déclarations oumême des aveux à cause de sa position d’autorité. De tellesdéclarations risquent de ne pas être perçues comme libres etvolontaires.

Le coroner a le même devoir de déterminer les causesmédicales et les circonstances du décès dans un cas où il ya eu crime, que dans tous les autres cas. C’est la façonselon laquelle il doit procéder pour obtenir l’information,les objets ou les documents qui diffèrent dans ces cas, àcause de l’application des règles du droit criminel.

LA RÉDACTION DU RAPPORT

Les conséquences de la publicité Lorsqu’un décès résulte possiblement de la commission d’unacte criminel, il faut se rappeler que le policier enquête nonseulement pour le coroner en vertu de la LRCCD, mais égalementen vertu du Code criminel. C’est pourquoi le coroner ne doit pasfaire état des faits qui ont été recueillis à l’étape de l’investigationdans un rapport public avant que la Couronne ait décidé si oui ounon il y aura poursuite en cette matière. Si le coroner le fait, ilest évident qu’il expose et interprète une preuve qui doit êtreappréciée lors de la poursuite, ce qui peut poser des problèmesà la fois pour la défense et pour la Couronne.

197


L’approche, dans ce type de cas, doit être la suivante :

S’il n’y a pas lorsque le cas ne donne pas lieu à des recommandations, lede recommandations coroner pourra rédiger un rapport très succinct dans lequel

il mentionne simplement que des accusations criminellessont portées et ce, sans exposer aucune autre information;

S’il y a des recommandations si le coroner considère que certains aspects du cas méritentd’être étudiés et documentés dans le cadre de son mandat etqu’il y a place à la formulation de recommandations, il devraattendre que la poursuite soit terminée et que les délaisd’appel soient expirés; ce n’est que par la suite qu’il pourraexposer les faits dans son rapport et faire des recommanda-tions; il pourra même utiliser les écrits découlant du procèsau criminel pour documenter son investigation.

La recommandation de soumettre Il n’est donc pas pertinent de trouver dans le rapport du le cas à la Couronne coroner la recommandation de le soumettre au procureur de la

Couronne, car ce dernier devrait normalement être déjà saiside tous les faits recueillis par le coroner ou par le policier enquê-teur. Une telle recommandation peut porter atteinte à la répu-tation de quelqu’un et si aucune poursuite n’a lieu au criminel,l’insinuation reste à tout jamais dans le rapport d’investigationdu coroner.


PROCUREUR GÉNÉRAL C. LA COMMISSIOND’ENQUÊTE SUR LE SYSTÈME D’APPROVI-SIONNEMENT EN SANG AU CANADA([1997] 3 RCS 440)

(Référence p. 186)

38. « L’article 13 de la Loi sur les enquêtes énonce clairementque les commissaires ont le pouvoir d’imputer une faute. Pourexercer ce pouvoir, les commissaires doivent aussi être habilitésà établir les faits sur lesquels sont fondées les conclusionsfaisant état d’une faute, même s’ils nuisent à la réputation decertaines parties. S’il en était autrement, le processus d’enquêtene servirait essentiellement à rien. Les enquêtes produiraientdes rapports se limitant uniquement à des recommandations dechangements, mais ne comprendraient aucune conclusionfactuelle qui permette de démontrer pourquoi les changementsproposés sont nécessaires. Pour être en mesure de remplirutilement ses rôles d’enquête, d’éducation et de recom-mandation, une commission d’enquête doit tirer des con-clusions de fait. Ce sont ces conclusions qui conduirontfinalement aux recommandations susceptibles d’empêcherd’autres tragédies.

39. Ces conclusions de fait peuvent fort bien désigner nommé-ment les particuliers et les organismes qui sont pris en faute. Ily aura manifestement des réputations qui seront ternies. Maisle risque de voir des réputations ternies peut être le prix à payerpour faire en sorte que, dans la mesure où elle est évitable, unetragédie comme celle que devait examiner la commission enl’espèce ne se reproduise plus. Comme le juge Richard l’a dit dansle jugement de la Section de première instance au paragr. 71 :

La conclusion de fait, en particulier en ce qui a trait auxfaits qui expliquent ce qui s’est produit ou la cause du désas-tre, peut constituer une condition préalable essentielle à la

200

ANNEXE

formulation d’une recommandation utile et fiable à l’inten-tion du gouvernement quant à la façon d’éviter la répétitiondes événements en cause.

Et comme le juge Décary l’a dit dans l’arrêt de la Cour d’appelfédérale au paragr. 35 :

....une enquête publique sur une tragédie serait bien inutilesi elle ne permettait pas d’en identifier les causes et lesacteurs de crainte d’atteinte à la réputation et en raison dudanger que certaines des conclusions de fait ne soient invo-quées dans le cadre de poursuites civiles ou pénales. Il estpresque inévitable qu’en cours de route ou dans un rapportfinal, une telle enquête ternisse des réputations et soulèvedes interrogations dans le public relativement à la respon-sabilité de certaines personnes. Je doute qu’il soit possiblede satisfaire le besoin d’enquêtes publiques destinées àfaire la lumière sur un incident donné, sans porter atteintede quelque façon à la réputation des personnes impliquées.

Je suis d’accord avec ces observations. À mon avis, il est clairque les commissaires doivent avoir le pouvoir de tirer les con-clusions de fait qui sont pertinentes pour expliquer et appuyerleurs recommandations, même si elles peuvent nuire à la répu-tation de certaines personnes.

40. Les appelants ne semblent pas contester le pouvoir du com-missaire de tirer des conclusions de fait; leur objection vise l’éva-luation de ces faits par le commissaire. À mon avis toutefois,le pouvoir des commissaires de conclure à l’existence d’unefaute doit comprendre non seulement la constatation desfaits, mais aussi leur évaluation et leur interprétation. Celasignifie que les commissaires doivent être en mesure d’apprécierla déposition des témoins qui se présentent devant eux et dejuger de leur crédibilité. Ce pouvoir découle du libellé de l’art.13 de la Loi, qui renvoie au pouvoir du commissaire d’imputerune « faute » (« misconduct » dans le texte anglais). Selon le

201

ANNEXE

Concise Oxford Dictionary (8e éd., 1990), le terme « miscon-duct » est une [TRADUCTION] « mauvaise » conduite ou une[TRADUCTION] « gestion irrégulière ». Sans le pouvoir d’éva-luer et d’apprécier les dépositions, le commissaire se trouveraitdans l’impossibilité de déterminer si la conduite était « mau-vaise » par opposition à « bonne », ou encore s’il s’agissait d’une« gestion irrégulière » par opposition à une « saine gestion ».Le pouvoir de procéder à ces évaluations des faits établis aucours d’une enquête doit nécessairement être compris impli-citement dans le pouvoir d’imputer une faute prévue à l’art. 13.De plus, il serait absurde que le gouvernement nomme uncommissaire, qui acquiert forcément une connaissance appro-fondie de tous les aspects des événements visés par l’enquête,et l’empêche ensuite de faire appel à cette connaissance pourprocéder à des évaluations éclairées de la preuve produite.

41. Le principal argument avancé pour empêcher les commis-saires de tirer des conclusions englobant des évaluations de laconduite de particuliers a trait à la possibilité que ces conclu-sions ternissent la réputation des parties désignées nommément.Je ne suis toutefois pas convaincu qu’une évaluation défa-vorable des faits par le commissaire aggrave nécessairementle tort causé à la réputation de la partie visée par les con-clusions de fait défavorables elles-mêmes. Supposons, parexemple, qu’une enquête ait tiré la conclusion de fait défavorablesuivante:

La Société X a appris à la fin de l’été ou au début de l’automne1984 que son procédé de fabrication de concentrés de facteursnon traités était inefficace pour détruire l’agent responsabledu SIDA. Un procédé exploitable et plus sûr pour la fabri-cation de concentrés de facteur traités par la chaleur étaitoffert sur le marché et utilisé. La société X n’a pas retiré sesproduits fabriqués selon le procédé inefficace et dangereux.

Le tort causé à la réputation de la partie par ces conclusionsest-il amplifié si l’évaluation du commissaire vient s’y ajouter,comme dans l’exemple suivant?

202

ANNEXE

La Société X a appris à la fin de l’été ou au début de l’au-tomne 1984 que son procédé de fabrication de concentrésde facteur non traités était inefficace pour détruire l’agentresponsable du SIDA et qu’un procédé exploitable et plussûr pour la fabrication de concentrés de facteur traités parla chaleur était offert sur le marché et utilisé. Même si elleavait connaissance des graves dangers que cela présentaitpour le public, la société X a omis de retirer ces produitsfabriqués selon le procédé qu’elle savait être inefficace etdangereux. C’était là une conduite inacceptable.

7L’IDENTIFICATIONLE RAPPORT D’INVESTIGATION

Le coroner divulgue des renseignementspersonnels et privés dans un rapport publicet doit, par conséquent, respecter certainsprincipes encadrant le traitement de cetteinformation

SECTION

TABLE DES MATIÈRES



Le devoir de faire un rapport public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207

Le devoir de respecter les droits fondamentaux des individus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208

La dignité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

L’honneur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

La réputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

La vie privée et la confidentialité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213

Le secret professionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

Le devoir d’agir avec équité lors de la rédaction du rapport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216

Les garanties procédurales minimales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217

Le standard de preuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217

LE CONTENU DU RAPPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

L’identité de la personne décédée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

La date et le lieu du décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

Les causes médicales probables du décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

La description des circonstances du décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223

L’analyse et les conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

Les recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

La liste des annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

LES RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225

Les principes applicables à la formulation des recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225

Sommaire des principes applicables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231

Le soutien aux recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

LA TRANSMISSION DU RAPPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233

ANNEXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235

Classification internationale des maladies - (extrait)

Références juridiques : LRCCD, art. 2, 3, 30, 91-94, 96,Annexe 1Charte des droits et libertés de la personne, art. 4, 5 et 9Code civil du Québec, art. 3, 35 et 37Loi sur l’accès aux documents des organismes publics etsur la protection des renseignements personnels, art. 53 et 54Charte canadienne des droits et libertés, art 11Code de déontologie des coroners, art.1, 19 et 20


Ce que le coroner peut et doit inclure dans le rapport d’inves-tigation est encadré par différentes lois, principalement, laLRCCD, le Code de déontologie des coroners, les chartes desdroits et libertés canadienne et québécoise, le Code civil duQuébec et la jurisprudence. Nous allons exposer ici ces règleset expliquer leur application.

LE DEVOIR DE FAIRE UN RAPPORT PUBLIC

Le coroner a l’obligation, en vertu de la LRCCD, de rédiger unrapport avec diligence à la suite de son investigation (art. 91,LRCCD).

Les informations publiques Dans son rapport, le coroner doit exposer, dans la mesure où ila pu obtenir les informations :

l’identité de la personne décédée ou les indices pouvantservir ultérieurement à son identification;


les causes médicales probables du décès;

la description des circonstances du décès;

s’il y a lieu, toute recommandation visant une meilleureprotection de la vie humaine.

(art. 92, LRCCD)

L’accès au rapport Le rapport du coroner, à l’exception des documents annexés,est public et peut être consulté par tous. C’est la règle prévuepar l’article 96 de la LRCCD.

La confidentialité La règle de la publicité du rapport est une exception au régimede protection de la vie privée en vigueur au Québec en vertude la Charte des droits et libertés de la personne, du Code civil

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et de la Loi sur l’accès. En matière de décès obscur ou violent,l’intérêt de la société à connaître les causes et les circonstancesdu décès prime, dans une certaine mesure, sur le droit à la con-fidentialité des renseignements personnels.

L’exposé des informations Le caractère public du rapport joue un rôle déterminant dans lapersonnelles façon dont le coroner aborde sa rédaction. Vu qu’il s’agit d’une

exception au régime général de protection de la vie privée et desinformations concernant les personnes, il faut procéder de façonplutôt restrictive et rigoureuse dans l’exposition des renseigne-ments au public qui, normalement, seraient protégés.

La vie privée et la réputation Ainsi, d’une part, la LRCCD oblige le coroner à exposer dansle rapport des informations expliquant les causes médicales etles circonstances du décès mais, d’autre part, il doit s’assurerdu respect des droits fondamentaux de la personne, tel le droità la vie privée et à la réputation.

La règle prévoyant la publicisation du rapport ne permetpas au coroner d’exposer n’importe quelle informationrecueillie lors d’une investigation.

LE DEVOIR DE RESPECTER LES DROITSFONDAMENTAUX DES INDIVIDUS

« La recherche de la vérité n’excuse pas la violation des droitsdes personnes sous enquête. »5

L’atteinte aux droits Le coroner, comme tout agent public, doit respecter les chartescanadienne et québécoise des droits et libertés et le Code civil,

5.Le juge Decary de la Cour d’appel fédérale, dans la décision sur laCommission d’enquête sur le système d’approvisionnement en sangau Canada.

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lors de l’exercice de ses fonctions. Il peut porter atteinte auxdroits garantis seulement dans la mesure où la loi l’y autorise.Vu la gravité d’une atteinte aux droits fondamentaux, le coronerdoit être très prudent dans le cas où le devoir de rendre publiquesles informations entre en conflit avec le respect de ces droits.

Les droits en cause Voici les droits les plus susceptibles d’être atteints lors de larédaction du rapport :

le droit à la vie privée, à la dignité, à l’honneur et à laréputation :


Article 4 : « Toute personne a droit à la sauvegarde de sadignité, de son honneur et de sa réputation. »

Article 5 : « Toute personne a droit au respect de sa vieprivée. »

Le Code civil du Québec :

Article 3 : « Toute personne est titulaire de droits de la per-sonnalité, tel le droit à la vie, à l’inviolabilité et à l’intégritéde sa personne, au respect de son nom, de sa réputation etde sa vie privée. »

Article 35 : « Toute personne a droit au respect de sa répu-tation et de sa vie privée. »

[...]

Article 37 : « Toute personne qui constitue un dossier surune autre personne doit avoir un intérêt sérieux et légitimeà le faire [...] elle ne peut, non plus, dans la constitutionou l’utilisation du dossier, porter autrement atteinte à lavie privée de l’intéressé ni à sa réputation. »

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le droit à la confidentialité :

La Loi sur l’accès :

Article 53 : « Les renseignements nominatifs sont confiden-tiels [...]. »

Article 54 : « Dans un document, sont nominatifs les ren-seignements qui concernent une personne physique et per-mettent de l’identifier. »

le droit au secret professionnel :


Article 9 : « Chacun a droit au respect du secret profes-sionnel. »

le droit à un procès équitable :

La Charte canadienne des droits et libertés :

Article 11 : « Tout inculpé a le droit :

d) d’être présumé innocent tant qu’il n’est pas déclarécoupable, conformément à la loi, par un tribunal indépen-dant et impartial à l’issue d’un procès public et équitable. »

Quoique les droits fondamentaux garantis par les chartes s’ap-pliquent aux personnes vivantes, le nouveau Code civil reconnaîtun certain prolongement de la personnalité après la mort,notamment en ce qui concerne le droit à la réputation et à lavie privée :

Article 35 : « [...]

Nulle atteinte ne peut être portée à la vie privée d’une per-sonne sans que celle-ci ou ses héritiers y consentent. »

De plus, le Code de déontologie des coroners impose un devoiréthique au coroner de s’assurer que certains droits fondamentaux

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reconnus aux personnes vivantes continuent d’être respectésaprès la mort :

Article 1 : « Dans l’exercice de ses fonctions, en vertu de laLoi sur la recherche des causes et des circonstances desdécès, notamment lors d’une investigation ou d’uneenquête, le coroner doit respecter la dignité, l’honneur, laréputation et la vie privée de la personne décédée, ainsique le secret professionnel à l’égard de cette personne. »

Les droits définis Il y aura lieu d’examiner, pour pouvoir mieux les distinguer, lecontenu des notions de dignité, d’honneur, de réputation, devie privée, de confidentialité et du secret professionnel. Cetexamen se fait à partir de la jurisprudence et de la doctrineconcernant ces droits fondamentaux.

La dignité

Le concept de la dignité diffère de celui de l’honneur et de laréputation.

« La dignité est un attribut fondamental de l’être humain.Elle englobe à la fois le respect et la considération que lesautres nous portent (la réputation) et la valeur que chacunaccorde à sa dignité morale (son honneur). »6

La dignité a deux sens Le Petit Robert fait état des deux sens que l’on doit donner auconcept de la dignité - le respect que mérite quelqu’un et lerespect de soi. Selon la Cour suprême, ce sont ces deux sensqu’il faut entendre : « La Charte vise les atteintes aux attributsfondamentaux de l’être humain qui contreviennent au respectauquel toute personne a droit, du seul fait qu’elle est un êtrehumain, et au respect qu’elle se doit à elle-même. »7. Le coroner

6.Hervieux - Payette c. Société Saint-Jean-Baptiste (1998) R.J.Q., 131,paragr. 36.

7.Mme L'Heureux-Dubé dans Québec, [Curateur public] c. SyndicatNational des employés de l'Hôpital St-Ferdinand, (1996, 3 R.C.S. 211),paragr. 105.

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doit, tout au long de son investigation, se préoccuper de pro-téger la dignité des personnes.

L’honneur

« L’honneur ne relève pas seulement de l’intériorité, il aaussi un caractère social; perdre son honneur c’est perdrela considération de ses semblables, d’où l’association entrel’honneur et la réputation. »8

« L’honneur représente la réflexion que chaque individuporte sur ses valeurs profondes et sur son ordre moral. Ence sens, l’honneur représente le socle sur lequel l’êtrehumain fait reposer sa dignité. »9

La position sociale Le coroner devra donc tenir compte de la position sociale desindividus impliqués dans les circonstances du décès ainsi quedu défunt, de leur entourage et de leur milieu afin de s’assurerque l’honneur de ces personnes est respecté lors de son inves-tigation et de la rédaction de son rapport. Ainsi, on ne rend paspublics, au moyen du rapport, des renseignements portantatteinte à l’honneur d’une personne dans son milieu à moinsque l’information soit absolument essentielle à la déterminationdes circonstances du décès.

La réputation

La diffamation Il s’agit peut-être du mieux défini et du mieux connu des droitsfondamentaux, car l’atteinte à la réputation donne lieu à unrecours en diffamation, bien connu en droit depuis des siècles.10

L’énoncé de la Cour suprême dans l’arrêt Hill reflète bienl’importance de la réputation dans notre société :

8. Le droit des personnes physiques, E. Deleury et D. Goubao, Les ÉditionsYvon Blais, p. 157.

9. Hervieux - Payette c. Société Saint-Jean-Baptiste, op. cit. Note 2,paragr. 41.

10. Voir l'historique dans la cause Hill c. Church of Scientology of Toronto,(1995, S.C.R. 1130), paragr. 109 et seq.

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« Les démocraties ont toujours reconnu et révélé l’importancefondamentale de la personne. Cette importance doit, à sontour, reposer sur la bonne réputation. Cette bonne réputa-tion, qui rehausse le sens de valeur et de dignité d’une per-sonne, peut également être très rapidement et complètementdétruite par de fausses allégations. Et une réputation terniepar le libelle peut rarement regagner son lustre passé. Unesociété démocratique a donc intérêt à s’assurer que ses mem-bres puissent jouir d’une bonne réputation et la protégeraussi longtemps qu’ils en sont dignes. »11

Doit-on vraiment expliquer ici l’impact dévastateur que pourraitavoir un rapport public du coroner sur la réputation des vivantset des morts ?

Le coroner doit être vigilant Rappelons, pour ce qui est des investigations, qu’une grandepartie de l’information recueillie vient nécessairement desources secondaires, par la famille, les amis ou la police. Dansun tel contexte, le coroner se doit d’être vigilant au moment de larédaction du rapport, où il pourrait, de façon non intentionnée,transmettre des informations inexactes, ayant un impact nuisiblesur la personne décédée et les personnes vivantes.

La vie privée et la confidentialité

La protection de la vie privée, décrite par le Code civil, est unphénomène récent - un trait de la civilisation contemporaine.12

« Le respect de la vie privée se traduit essentiellement par undevoir de non-immixtion et de non-ingérence dans les affairesd’autrui. C’est le droit d’être laissé tranquille, de fairerespecter sa vie intime, le caractère privé de sa personne. »13

11. Ibid, paragr. 108.12. Le droit des personnes physiques, E. Deleury et D. Goubau, Éditions

Yvon Blais, p. 159.13. Ibid, p. 162.

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Les atteintes à la vie privée L’article 36 du Code civil définit la « vie privée » par un certainnombre d’atteintes :

« Peuvent être notamment considérés comme des atteintes àla vie privée d’une personne les actes suivants :

1. Pénétrer chez elle ou y prendre quoi que ce soit;

2. Intercepter ou utiliser volontairement une communica-tion privée;

3. Capter ou utiliser son image ou sa voix lorsqu’elle setrouve dans des lieux privés;

4. Surveiller sa vie privée par quelque moyen que ce soit;

5. Utiliser son nom, son image, sa ressemblance ou sa voixà toute autre fin que l’information légitime au public;

6. Utiliser sa correspondance, ses manuscrits ou sesautres documents personnels. »

Le droit au respect de la vie privée, défini au Code civil à l’article36, regroupe trois aspects :

le droit à la solitude et à l’intimité;

le droit à l’anonymat;

le droit au secret ou à la confidentialité auquel il faut rattacherle droit au contrôle des données personnelles.14

La LRCCD confère au coroner des pouvoirs qui lui permet deporter atteinte à la vie privée tant par la possibilité de recueillirde l’information médicale que toute autre information denature privée et personnelle.

Le traitement des informations La Loi sur l’accès établit le principe de la confidentialité desconfidentielles informations recueillies, concernant les individus, par les

agents de l’État, tel le coroner. Il s’agit d’une règle générale à

14. Ibid, p. 163-171.

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laquelle au Québec personne (incluant le coroner) ne peut con-trevenir en l’absence d’exceptions expressément prévues par laloi. La LRCCD prévoit de telles exceptions au regard du rapport.Vu la nature quasiconstitutionnelle de la Loi sur l’accès, l’au-torisation de publier les renseignements dans le rapport doitêtre interprétée de façon restrictive.

Les personnes vivantes Ainsi, les informations concernant les personnes vivantes,dans le rapport, doivent être essentielles et pertinentes auxcauses médicales et circonstances du décès, sinon leur diffusionn’est pas permise par la LRCCD.

La personne décédée Quoique le rapport, par sa nature même, doit contenir desinformations privées sur le défunt, encore faut-t-il que des in-formations soient essentielles et pertinentes à la compréhensiondu décès.

Le secret professionnel

Le secret professionnel est imposé aux professions régies par leCode des professions et les lois connexes. Qu’ils soient avocats,notaires ou médecins, les coroners sont familiers avec la notionde secret professionnel. Les informations reçues dans le cadrede la relation de service avec un professionnel de la santé sontprotégées par le secret professionnel.

L’information pertinente Afin de respecter le plus possible la confidentialité, le coronerdevra porter une attention particulière, lors de l’exposé, dansson rapport, des faits découlant des dossiers des professionnelsde la santé. Il faut, encore une fois, tenter d’équilibrer l’objectifde la LRCCD, de fournir au public les renseignements concernantles causes médicales et les circonstances du décès, avec ledroit au respect de la confidentialité.

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LE DEVOIR D’AGIR AVEC ÉQUITÉ LORS DE LARÉDACTION DU RAPPORT

Un devoir imposé par les tribunaux Parce que son rapport peut avoir un impact sur les droits despersonnes impliquées, le coroner a le devoir d’agir avec équitéet impartialité, tant pour la collecte d’informations pour déter-miner les causes médicales et les circonstances du décès lorsde son investigation, que pour la rédaction de son rapport dansl’appréciation des faits, des conclusions qu’il en retire et desrecommandations qu’il fait. Ce devoir d’agir avec équité etimpartialité est imposé par les tribunaux. Le principe a étéétabli par la Cour suprême du Canada dans la cause Nicholsonc. Haldimond (1979, R.C.S. 320) et incombe aux agentspublics qui, comme le coroner, peuvent porter atteinte auxdroits des individus dans l’exercice de leur fonction. Ce prin-cipe a été confirmé maintes fois par les tribunaux depuis lors.

Le serment d’office du coroner Le serment prêté par le coroner avant d’entrer en fonctionreflète ce devoir :

« Je déclare, sous serment, que je remplirai les devoirs dema charge de coroner avec honnêteté, impartialité et jus-tice, et que je ne recevrai aucune autre somme d’argent ouavantage pour ce que j’accomplirai dans l’exercice de mesfonctions que ce qui me sera alloué conformément à la loi. »(Annexe 1, LRCCD)

Les droits et la réputation Même si le coroner ne tranche pas un débat ou un litige, ou nedécide pas des droits des parties, il reste que son rapport estsusceptible d’entacher les droits et d’avoir un impact, notammentà cause de sa publicisation, sur la réputation des gens, des asso-ciations, des organismes, des compagnies et aussi indirectementsur les droits légaux des personnes liées au décès. Le devoird’agir avec équité influence la façon dont le coroner traite l’in-formation recueillie dans son rapport d’investigation.

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Il doit respecter un minimum de procédures ainsi qu’un certainstandard de preuve.

Les garanties procédurales minimales

Le devoir d’agir avec équité, tel que défini par les tribunaux,requiert du coroner d’offrir des garanties procédurales minimalesaux personnes impliquées dans son investigation.

Toute personne touchée par une investigation a les droitssuivants :

Le droit d’être informé être informée des faits ou de la preuve qui lui est défavorable;

Le droit de répondre répondre à la preuve et la réfuter;

L’impartialité et l’indépendance être entendue par une personne impartiale et indépendante.

Le standard de preuve

Le Code de déontologie Le Code de déontologie des coroners impose des règles debase sur la façon de traiter l’information qui doit être inclusedans le rapport. Ces règles font aussi partie du devoir d’agiravec équité.

Le coroner n’est pas lié à un standard de preuve dans l’appré-ciation des faits, comme c’est le cas des juges en matièrecriminelle et civile. Par ailleurs, le Code de déontologie descoroners énonce les principes applicables lors de la collecte del’information, de l’établissement des causes médicales et descirconstances du décès et des recommandations :

Article 19 : « Le coroner doit s’assurer que son rapportcontienne les faits qui lui sont connus se rapportant auxcauses et aux circonstances du décès. »

Article 20 : « Le coroner doit s’assurer de la valeurprobante, de l’authenticité et de la pertinence de tout fait surlequel il s’appuie pour établir l’identité de la personne décé-dée, la date, le lieu, les causes et les circonstances du décès. »

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Le fait crédible L’authenticité d’un fait - Il faut vérifier l’authenticité desfaits qui sont exposés dans le rapport et sur lesquels le coroners’appuie pour tirer les conclusions sur les causes médicales etles circonstances du décès. Si ces faits concernent un ren-seignement personnel, soit d’une personne décédée ou d’unepersonne vivante, il faut être vigilant et s’assurer de leurauthenticité en s’appuyant sur la meilleure source d’informa-tion permettant d’affirmer leur véracité. Lorsqu’on s’appuie surun fait provenant d’une information verbale, il faut s’assurerde la crédibilité de la personne qui énonce le fait.

Les déclarations des témoins faites à un policier ne serontpas adéquates comme seule source de preuve d’un fait denature personnelle et privée et normalement confidentiel.Les faits de cette nature devront être vérifiés par le coroneravant qu’il les rende publics dans son rapport.

Le fait concluant La valeur probante - Il ne suffit pas de s’assurer seulement del’authenticité du fait, il faut aussi que le fait soit probant, c’est-à-dire convaincant ou concluant en regard des éléments qu’ilfaut déterminer. Le fait établi nous amène-t-il, de façon con-vaincante, à tirer les conclusions proposées?

Le fait connexe La pertinence - Ce qui est pertinent est, en grande partie, unequestion de logique et de bon sens, mais il faut quand mêmes’appliquer à faire l’exercice afin de déterminer si une donnéeest pertinente. Le défaut de pertinence peut provenir de l’absencede connexité avec la matière en question, soit parce qu’il n’apas de valeur probante (fait non concluant).

Dans la mesure où le coroner peut obtenir les informationspermettant d’expliquer un décès, il doit les exposer dans sonrapport s’ils sont essentiels à la compréhension des causesmédicales et des circonstances du décès.

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Les faits divulgués Par ailleurs, le coroner ne doit rendre publiques que les infor-mations essentielles et pertinentes à la compréhension descauses médicales et des circonstances du décès vu la natureexceptionnelle de la règle de la publicisation. La notion de per-tinence a donc une importance particulière lorsque le coronerdoit traiter des faits de nature confidentielle pouvant avoir desrépercussions sur la réputation, la dignité ou l’honneur d’unepersonne décédée ou impliquée dans un décès.

Les informations confidentielles Rappelons que le coroner peut, en vertu d’une exceptionprévue par la LRCCD, obtenir des informations dont la confi-dentialité est protégée par la loi, sauf des informationsdétenues par un avocat ou un ministre du culte (art. 179,LRCCD). Avant d’exposer ce type d’informations dans sonrapport, le coroner doit s’assurer :

de l’authenticité du fait en le validant auprès de sources sûres;

que la source de laquelle provient un fait de nature personnelleet privée figure en annexe de son rapport; par exemple, si onrapporte qu’une personne a été traitée pour une dépressionou qu’elle a été hospitalisée;

que tout fait de nature personnelle soit inclue dans le récitseulement s’il est essentiel et pertinent aux causes médicalesou aux circonstances du décès.

221221L’IDENTIFICATIONLE CONTENU DU RAPPORT

Sept parties du rapport Le rapport devra être composé des sept parties suivantes :

L’IDENTITÉ DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE

Les éléments essentiels Il ne faut pas publiciser plus d’informations que celles qui per-mettent d’identifier la personne. Les éléments nécessaires, auQuébec, sont les suivantes :

ses nom et prénom;

les noms de sa mère et de son père;

sa date de naissance;

son sexe.

Les éléments non essentiels Les informations telles que l’adresse, le numéro d’assurancemaladie ou d’assurance sociale de la personne décédée nedevront pas être rendues publiques, car elles ne sont pas essen-tielles. Ceux qui auront droit de connaître ces informationspeuvent les demander en vertu des règles d’accès prévues à laLRCCD.

Les moyens d’identification devront être exposés dans le rapportet il faut y inclure en annexe les sources d’information.

LA DATE ET LE LIEU DU DÉCÈS

Plusieurs dates et lieux du décès Selon le cas, le coroner devra fournir, si possible, les informa-tions suivantes :

la date, le moment et le lieu de l’événement ayant causéle décès;

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LE CONTENU DU RAPPORT

la date, le moment et le lieu du décès clinique;

la date et le lieu du constat du décès par un médecin.

La date et le lieu du décès devant être déterminés par le coronerdoivent correspondre, dans la mesure du possible, à la date dudécès clinique et le lieu où celui-ci est survenu.

Quoique dans la majorité des cas le moment du décès cliniqueet le moment du constat médical de décès se rapprochent dans letemps et ne pose donc pas de problème de date, il y a des situa-tions où ce n’est pas le cas, par exemple la disparition ou lanoyade.

La date, le moment et le lieu du décès clinique s’avèrent doncparfois une question d’appréciation des faits par le coroner.Les renseignements sur lesquels se fonde le coroner pour con-clure du moment du décès clinique devront figurer en annexede son rapport.

LES CAUSES MÉDICALESPROBABLES DU DÉCÈS

Classification internationale Il y a lieu, ici, de présenter les causes médicales selon le mo-des maladies dèle de classification internationale des maladies (CIM). Le

Canada s’oblige à fournir les informations concernant lesdécès selon le modèle adopté par l’Organisation mondiale dela santé, comme tous les pays membres. Le Québec, commeles autres provinces, a intégré cette obligation à la législationprovinciale. La Loi sur la protection de la santé publique, àl’article 47, oblige les établissements de santé et le coroner àremplir le Bulletin de décès (SP3) quand le décès relève deleur responsabilité et à le transmettre à l’Institut de la statistiquedu Québec, qui se charge de faire le lien avec le gouvernementfédéral. Le Bulletin de décès reproduit le modèle internationalde certificat médical de la cause du décès, adopté par l’OMS.

223


Dans le cas de décès violent, le coroner devrait s’assurer queles informations obtenues sont présentées de sorte que le décèspuisse être classé tel que prévu par la CIM, donc de la même façonque sur le Bulletin de décès. (Voir en annexe à cette section)

Le rapport d’autopsie Il n’y a donc pas lieu de décrire les détails de l’autopsie lorsquele coroner expose les causes médicales du décès. Le rapportd’autopsie est un document confidentiel. Il n’est pas essentielni utile de rendre publics les renseignements que renferme lerapport d’autopsie, car il relève du coroner d’apprécier lesdonnées et d’en tirer les conclusions.

Rappelons que le rapport d’autopsie est accessible aux personnesy ayant droit en vertu des règles d’accès prévues par la LRCCD.

LA DESCRIPTION DESCIRCONSTANCES DU DÉCÈS

L’appréciation des faits Le coroner décrit les circonstances du décès selon sa propreappréciation des faits. Pour pouvoir faire cette description, lecoroner a évalué la valeur probante, la pertinence et l’authen-ticité des faits obtenus lors de son investigation, et il a retenuceux qui lui semblent le mieux expliquer le décès.

Il n’est pas nécessaire d’expliquer, dans le rapport, son processusmental dans le choix des faits, mais il doit être possible deretracer les sources d’information parmi les annexes. Parexemple : si on prétend que « A » a refusé d’effectuer certainesréparations essentielles à son camion, il faut en avoir la preuveparmi les annexes.

224


L’ANALYSE ET LES CONCLUSIONS

Le coroner expose son opinion Dans cette partie, le coroner analyse et explique les gestes ouomissions responsables du décès et comment le décès aurait puêtre évité, selon sa propre appréciation des faits.

Il peut souligner les lois ou les règlements qui n’ont pas étésuivis et signaler les risques ou exposer les situations en relationavec le décès.

En d’autres mots, c’est dans cette partie, séparée de la présen-tation des causes médicales et des circonstances du décès, quele coroner donne son opinion sur les raisons de ce décès. Cettepartie lui permettra d’appuyer la conclusion établissant qu’ils’agit d’un décès accidentel, d’un suicide ou d’un homicidesans conclure à la responsabilité criminelle ou civile d’une per-sonne impliquée.

LES RECOMMANDATIONS

Voir dans cette section « Les recommandations ».

LA LISTE DES ANNEXES

Le coroner devra inclure, dans son rapport, une liste de toutes lesannexes. (Voir dans cette section « La transmission du rapport ».)

225225L’IDENTIFICATIONLES RECOMMANDATIONS

La crédibilité des recommandations Il n’y a pas d’obligation légale à suivre ou à appliquer lesrecommandations du coroner. Comme aucun pouvoir de con-trainte n’existe, les suites qui y sont données dépendent, pre-mièrement, de la force morale que l’on accorde au statut ducoroner qui agit à titre d’officier public indépendant et, deuxiè-mement, de la qualité des recommandations formulées. Bref, ilconvient de s’assurer de la crédibilité et du bien-fondé de cesdernières si l’on veut en maximiser l’impact. Il existe certainsprincipes devant être appliqués afin d’assurer cette qualité etcette crédibilité lors de la formulation des recommandations(voir dans cette section « Le Contexte juridique »). De plus, leCoroner en chef offre un soutien aux coroners dans leursrecherches préliminaires devant conduire ou non à des recom-mandations.

LES PRINCIPES APPLICABLES À LAFORMULATION DES RECOMMANDATIONS

La qualité des recommandations L’encadrement proposé s’applique à la formulation des recom-mandations. Il a d’abord pour but de faciliter la tâche des coro-ners lorsque ceux-ci considèrent qu’une action précise doit êtreposée pour corriger une situation dangereuse. Il vise en outre àassurer la qualité et la crédibilité de ces mêmes recommandations.

Avant d’aller plus loin, il convient de rappeler que, en vertu del’article 3 de la LRCCD, le pouvoir de faire des recommanda-tions s’exerce seulement s’il y a lieu de le faire et doit viserune meilleure protection de la vie humaine. Cette dispositionest la pierre angulaire de la réforme de la loi concernant lescoroners. C’est le véhicule par lequel le coroner peut atteindrel’un des volets de sa mission qui consiste à souligner les situationsnécessitant des modifications en respect du droit de tout membrede la société à la vie, à la sûreté et à l’intégrité de sa personne.

226

LES RECOMMANDATIONS

Les principes applicables

Voilà donc les différents critères qui ont été retenus et dontdevra tenir compte le coroner lorsqu’il jugera utile de formulerune recommandation. Il s’agit de lignes directrices qui ontpour but de mieux guider le coroner.

La pertinence i) La recommandation doit être pertinente et liée directe-ment aux causes et aux circonstances du décès, tout envisant une meilleure protection de la vie humaine

Qu’est-ce que la pertinence?

La connexité avec la matière Ce qui est pertinent est une question de logique et de bon sens.La recommandation doit avoir une connexité avec la matièreen question et ce qu’elle propose de corriger doit concerner lasituation ou l’élément à l’origine du décès. Autrement dit, si unaccident de la route mortel comporte plusieurs facteurs causalsdont l’alcool et la vitesse, la règle est respectée en axant larecommandation sur le facteur prédominant. Il est donc plusfacile de respecter la règle de la pertinence si tous les facteurscausals du décès ont été bien définis.

Nous pouvons d’ailleurs illustrer cette règle à l’aide du casfictif suivant :

Un exemple de connexité un accident de véhicule tout-terrain (VTT) a eu lieu sur unchemin privé du CN qui n’est pas un sentier conçu pour cetype de véhicule; la personne ne portait pas de casque desécurité, présentait une alcoolémie dépassant 200 mg et aété apparemment déséquilibrée par un monticule se trouvantsur le sentier; une recommandation qui viserait la dangerositédu chemin et à empêcher la circulation à cet endroit seraitmoins pertinente qu’une autre visant le port du casque desécurité ou l’alcool au volant; bref, la mesure ou l’actionproposée doit être en rapport avec le ou les facteurs qui ontprincipalement contribué au décès.

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LES RECOMMANDATIONS

Quand le problème ne concerne pas le décès

Le problème non lié au décès Le coroner qui constate une situation dangereuse non liée audécès ne doit pas soulever le problème en question au moyende ses recommandations. Il n’a pas compétence pour le faire.Cependant, tout en élargissant son rôle d’officier public voué àla protection de la vie humaine, rien ne l’empêche de commu-niquer directement avec l’intervenant concerné afin de luisouligner le problème.

Le problème de la recommandation qui généralise

La situation particulière La recommandation qui généralise une situation particulièrepeut comporter un problème de pertinence lorsque l’on tentede l’étendre à d’autres situations. De fait, il est plus facile derestreindre la recommandation aux circonstances du décès àl’étude, d’autant plus qu’il n’est pas toujours évident que leproblème soulevé puisse être généralisé.

Les exemples Quelques exemples permettent de clarifier cette notion :

à la suite d’un accident d’ultra léger où l’examen des cir-constances révèle que l’appareil n’a pas été inspecté etentretenu de façon régulière, il y a lieu de rédiger la recom-mandation à ce seul cas; si le coroner recommandait qu’il yait plus de règles formelles, notamment des inspectionsrégulières partout en province, il faudrait démontrer que leproblème observé sur le plan des inspections est effectivementgénéralisé à tous les types d’ultra légers; sinon, on seraitdevant un problème de pertinence pour l’application de larecommandation aux autres cas;

à la suite d’un accident de bicyclette qui a lieu sur une routeoù le cycliste est entré en collision avec un poteau installé enbordure du chemin, il peut être pertinent de recommander àla municipalité concernée de déplacer ce poteau; mais si onétend la recommandation à toutes les municipalités, il n’estpas évident que le même type de problème existe partout etqu’il est vécu de la même façon.

228

LES RECOMMANDATIONS

Le coroner a compétence pour faire des recommandations à lasuite de l’analyse des causes médicales et des circonstancesd’un décès dans une situation particulière. Il faut donc qu’ils’assure que ce problème est généralisé s’il veut les étendre àl’ensemble des situations qui sont similaires.

Le bien-fondé ii) La recommandation doit être fondée ou motivée

Le lien entre le décès et Il faut faire le lien entre le décès et la recommandation du coro-la recommandation ner, lien qui doit apparaître dans le rapport. Autrement dit, ce

dernier doit contenir une analyse de la question et présenter lesraisons qui motivent et expliquent les recommandations quisont formulées.

S’il est question de normes, de directives ou de règlesinadéquates, il est nécessaire que le coroner explique en quoices différents éléments sont liés au décès en question. Par lasuite, il devra proposer un correctif ou de nouvelles normes enexpliquant ce qu’il propose et en quoi la proposition faite ou lechangement souhaité protégera l’intégrité des individus oupréviendra d’autres décès. Plus un changement proposé estd’envergure, plus le coroner devra le soutenir avec des arguments.

Rappelons qu’il est toujours possible pour le coroner qui croitqu’une idée ou qu’une proposition mérite étude de recommanderque les intervenants appropriés se penchent sur la propositionformulée.

La personne visée iii)La recommandation vise une personne ou un organismespécifique qui devrait pouvoir donner préalablement saposition ou sa version au coroner

Audi alteram partem Il s’agit d’une question d’équité que de permettre à un organismeou à un individu de faire des représentations au coroner dans lescas où une certaine responsabilité peut lui être implicitementreconnue. Mais cette communication doit se faire avant larédaction du rapport. Par le fait même, le coroner s’assure quela recommandation qu’il formulera sera appropriée.

229

LES RECOMMANDATIONS

Mais attention, le coroner n’est pas tenu de se laisser convaincrepar les arguments avancés. En effet, cette étape devrait surtoutlui permettre de s’informer et de faire, par la suite, une recom-mandation avec toute l’information à sa disposition. S’il n’estpas convaincu par les représentations des intervenants ou despersonnes concernées, il peut alors mieux justifier sa propreposition.

Le professionnel visé iv) La recommandation visant le comportement ou lesgestes posés par un professionnel soumis au Code desprofessions doit être bien documentée et soumise à lacorporation professionnelle concernée

Le Code des professions Il y a lieu ici de faire un certain rappel des principes en matièrede droit professionnel. En vertu du Code des professions,chaque corporation professionnelle a pour principale fonctiond’assurer la protection du public. Elle doit notamment contrôlerl’exercice de la profession par ses membres. En ce sens, le Codedes professions prévoit différents mécanismes, tels les comitésd’inspection professionnelle et les comités de discipline, quipermettent à chacune des corporations d’accomplir leur mandat.

Essentiellement, la fonction du Comité d’inspection profes-sionnelle est de surveiller l’exercice de la profession par lesmembres de la corporation. Les membres de ce comité ontdes pouvoirs de vérification ainsi que des pouvoirs de recom-mandation au Bureau de la corporation. Pour sa part, le Comitéde discipline constitué au sein de chacune des corporations estsaisi des plaintes formulées contre un professionnel lorsqu’il ya une infraction aux dispositions du Code ou de la loi (oudes règlements) constituant la corporation. C’est donc ledevoir du syndic, nommé par le Bureau de chaque corporation,de vérifier et d’instituer des enquêtes à la suite des plaintesreçues, afin de s’assurer qu’elles sont justifiées et qu’ellesdoivent être instruites par le Comité de discipline.

Lorsque le coroner désire faire des recommandations quivisent le comportement ou les gestes posés par un professionnel,

230

LES RECOMMANDATIONS

il est très important de garder à l’esprit la nature et la portée dela compétence que détient la corporation sur ses membres. C’estpourquoi il faut tenir compte de la distinction qui existe entre leComité d’inspection professionnelle et le Comité de discipline.

Le Bureau de la corporation Puisqu’il n’est pas toujours facile de déterminer lequel de cesdeux comités devra se pencher sur le cas à l’étude, il est suggéréque le coroner adresse ses recommandations au Bureau de lacorporation. Ce dernier pourra dès lors déterminer lequel serasaisi du dossier. Dans cette optique, il s’avère important que lecomportement adopté ou le geste posé soit très bien documentéafin que la nature des recours pouvant découler de la situationsoulignée par le coroner soit facile à déterminer.

La situation ambiguë Par ailleurs, dans un cas où le coroner n’est pas en mesure debien documenter le comportement ou le geste du professionnel,il lui est suggéré de ne pas mentionner publiquement que le cassera soumis à la corporation professionnelle. Il devra plutôt lesoumettre de façon informelle par l’entremise du Coroner en chef.

Ceci évitera une possible atteinte à la réputation d’un profes-sionnel qui ne peut répondre en public au blâme implicite quidécoule nécessairement de la dénonciation faite par le coroner.(Voir dans la Section 6 « Le décès consécutif à une faute »)

Le cas du crime potentiel v) La recommandation ne devra pas proposer que le cassoit étudié par le procureur de la Couronne

Le rôle de la police Lorsqu’un décès implique possiblement la commission d’unacte criminel, il faut rappeler que le policier enquêteur procèdeà l’enquête non seulement pour le coroner en vertu de laLRCCD, mais également pour la Couronne, en vertu du Codecriminel. C’est pourquoi le coroner ne doit pas divulguerdes faits qui ont été recueillis à l’étape de l’investigationdans un rapport public, avant que la Couronne ait décidés’il y aura poursuite. Si le coroner le fait, il est évident qu’ilexpose et interprète une preuve qui doit être appréciée lors dela poursuite, ce qui peut poser des problèmes à la fois pour ladéfense et pour la Couronne.

231

LES RECOMMANDATIONS

Le traitement par le coroner L’approche, dans ce type de cas où il y a une poursuite denature criminelle, doit être la suivante :

lorsque le cas ne donne pas lieu à des recommandations, lecoroner pourra tout simplement rédiger un rapport très suc-cinct dans lequel il mentionne simplement qu’il y a desaccusations criminelles portées, sans exposer aucune autreinformation;

si le coroner considère que certains aspects du cas méritentd’être étudiés et documentés dans le cadre de son mandat etqu’il y a place à la formulation de recommandations, il devraattendre que la poursuite soit terminée et que les délaisd’appel soient expirés; ce n’est qu’après qu’il pourra exposerles faits dans son rapport et faire des recommandations; ilpourra même utiliser les écrits découlant du procès aucriminel pour documenter son investigation.

Bref, il n’est pas pertinent de retrouver une recommandationvisant à soumettre son rapport au procureur de la Couronne,car ce dernier devrait normalement déjà avoir été saisi de tousles faits recueillis par le coroner ou par l’enquêteur.

Sommaire des principes applicables

la recommandation doit être pertinente et liée directementaux causes médicales et aux circonstances du décès, tout envisant une meilleure protection de la vie humaine;

la recommandation doit être fondée et motivée;

la recommandation vise une personne ou un organisme spé-cifique qui doit pouvoir donner préalablement sa positionou sa version au coroner;

la recommandation visant le comportement ou les gestesposés par un professionnel soumis au Code des professionsdoit être bien documentée et soumise à la corporation pro-fessionnelle concernée, par l’entremise du Coroner en chef;

232

LES RECOMMANDATIONS

la recommandation ne devra pas proposer que le cas soitétudié par le procureur de la Couronne.

LE SOUTIEN DES RECOMMANDATIONS

Reconnaissant que les recommandations sont essentielles àl’atteinte de la mission de prévention et reconnaissant aussil’importance qu’elles soient judicieuses et pertinentes, le Coroneren chef met des ressources humaines et techniques à la dispositiondes coroners pour faciliter leur travail.

Les services disponibles Des recherches de différentes natures peuvent être réaliséespour alléger votre tâche. Le plus souvent, les coronersrequièrent ces services pour des recherches en rapport :

aux lois, aux règlements et aux normes;

à la littérature sur un sujet donné (articles scientifiques ouautres documents);

aux données statistiques (données provenant de la banquede données des coroners ou autres);

aux rapports de coroners ayant formulé des recommandationspar le passé;

aux personnes-ressources ou aux « experts »;

aux intervenants devant recevoir les recommandations.

233233L’IDENTIFICATIONLA TRANSMISSION DU RAPPORT

L’original du rapport et Le coroner doit transmettre au Coroner en chef, pour lesles documents à l’appui archives, l’original du rapport ainsi que tous les documents sur

lesquels il s’est fondé pour déterminer les causes médicales etles circonstances du décès (art. 30, 93 et 94, LRCCD). Il nedoit pas garder chez lui des objets ou documents qu’il arecueillis lors d’une investigation, car ces informationsdevront rester disponibles en vertu des règles d’accèsprévues par la LRCCD.

La liste des annexes Avant de retourner le dossier au Coroner en chef, le coronerdoit faire une liste des annexes, les numéroter et les présenterdans l’ordre suivant :

l’information qui a permis l’identification;

toutes les expertises ordonnées directement par le coroner(autopsie, toxicologie et autres expertises médicales, exper-tises mécaniques ou d’un ingénieur, etc.);

les expertises effectuées par d’autres personnes ou entités,mais qui ont servi au coroner (police, CSST, etc.);

le rapport de police;

les photocopies des documents examinés (le dossier médicalou de santé ou tout autre document qui a servi au coroner,par exemple le testament ou la note de suicide);

les formulaires qui ont servi à saisir des documents ou desobjets ainsi que l’inventaire de ces objets ou documents saisis;

l’Autorisation de disposer du corps;

le Bulletin de décès (SP3;.

les photographies du cadavre, des lieux visités, des objetsexaminés ou saisis.


CLASSIFICATION INTERNATIONALEDES MALADIES (EXTRAIT)

(Neuvième révision Organisation Mondiale de la Santé,p. 704, avec permission)

(Référence p. 223)

Mortalité générale

Définition de la cause initiale de décès

Pour la défense contre la mort, ce qui importe, c’est de romprel’enchaînement des phénomènes morbides et de commencer letraitement à un certain stade. Du point de vue de la santépublique, il est évident que l’intervention la plus efficace consisteà empêcher d’agir la cause qui déclenche le mouvement. Dansce but, la cause initiale de décès a été définie comme «(a) lamaladie ou le traumatisme qui a déclenché l’évolution morbideconduisant directement au décès ou (b) les circonstances del’accident ou de la violence qui ont entraîné le traumatismemortel». (Voir page 771)

Afin de s’assurer l’application uniforme des principes énoncésci-dessus, il va sans dire que l’on doit utiliser le modèle de cer-tificat médical recommandé par l’Assemblée Mondiale de laSanté. Ce modèle laisse au médecin ou au chirurgien qui signele certificat de décès le soin d’indiquer l’enchaînement desphénomènes morbides. On estime en effet, à juste titre, que lepraticien qui établit le certificat est mieux placé que quiconquepour déterminer la maladie ou l’état morbide qui a provoquédirectement le décès et pour indiquer, s’il y a lieu, les antécédentsqui ont conduit à cette maladie ou à cet état.

236

ANNEXE

Modèle international de certificat médical de la causede décès

Le certificat médical de la cause de décès reproduit ci-après estconçu de manière à fournir les renseignements qui faciliterontle choix de la cause initiale de décès dans les cas où deux ouplusieurs causes sont indiquées simultanément.

Ce modèle de certificat peut être considéré comme com-prenant deux parties (I et II) qui, pour plus de commodité, sontdésignées par :

1. a) Cause directe,

(due à)

b) Cause intermédiaire,

(due à)

c) Cause initiale.

2. Autres états morbides importants ayant contribué au décès,mais sans rapport avec la maladie ou avec l’état morbide quia provoqué le décès.

237

ANNEXE

Modèle international de certificat médicalde la cause de décès

Intervalle approximatifentre le début du

Cause du décès processus morbideet le décès

IMaladie ou affection morbideayant directement provoquéle décès* a)

due à(ou consécutive à)

AntécédentsAffections morbides ayant b)éventuellement conduit à dues à l’état précité, l’affection (ou consécutives à)morbide initiale étant in- diquée en dernier lieu. c)

IIAutres états morbides im-portants ayant contribué audécès, mais sans rapport avecla maladie ou avec l’état mor-bide qui l’a provoqué.

*Il ne s’agit pas ici du mode de décès.Par exemple : défaillance cardiaque,syncope, etc, mais de la maladie, dutraumatisme ou de la complication quia entraîné la mort.

Dans la partie I, doivent figurer : la cause ayant directementprovoqué (a) et les antécédents (b) et (c) qui ont conduit à lacause inscrite en (a), la cause initiale étant indiquée en dernierlieu. Toutefois, il n’est pas nécessaire d’inscrire quoi que ce

238

ANNEXE

soit en (b) et (c) si la cause directe du décès indiquée en (a)couvre tout l’enchaînement des phénomènes morbides ayantprécédé le décès.

Dans la partie II, le médecin inscrira les autres états morbidesimportants qui ont défavorablement influé sur l’évolution duprocessus morbide et ont contribué de la sorte à l’issue fatale,sans pour autant être en rapport avec l’affection ou l’état qui adirectement provoqué la mort.

Sous les mots «due à (ou consécutive à)» qui figurent dans lemodèle de certificat, il convient de mentionner non seulementles états morbides formant une séquence étiologique oupathologique, mais également tout antécédent ne constituantpas une cause directe s’il semble avoir facilité l’installation del’état morbide directement responsable de la mort, soit paratteinte tissulaire, soit par altération fonctionnelle, même siune longue période s’est écoulée entre cette atteinte et le décès.

Règles à suivre pour le choix de la cause de décès à fairefigurer dans les tableaux de base

Lorsqu’une seule cause de décès est indiquée, c’est celle-ci quisera retenue. S’il est mentionné plus d’une cause, le choix dela cause à retenir se fera selon les règles ci-après. Ces règlessont basées sur la notion de cause initiale, c’est-à-dire l’étatmorbide ou le traumatisme à l’origine de l’enchaînement qui aconduit au décès. En cas de traumatisme, on classera en tenantcompte soit des circonstances qui l’ont provoqué, soit de sanature, ou mieux encore des deux. Le choix de la cause àretenir se fait en deux étapes : choix de la cause initiale etmodification ultérieure de cette cause initiale. Ces deux étapessont décrites ci-dessous.

Choix de la cause initiale

Pour tous les certificats, le choix de la cause initiale est régisoit par la règle générale, soit par la règle 1 ou la règle 2. Larègle 3 peut, dans certains cas, s’appliquer en plus de l’une desprécédentes.

239

ANNEXE

Règle générale - Choisir l’affection mentionnée seule à ladernière ligne employée de la partie 1, à moins qu’il ne soittout à fait improbable que cette affection ait pu donner nais-sance à toutes les autres affections mentionnées aux lignesprécédentes.

Règle 1 - Lorsqu’il est indiqué un enchaînement aboutissant àl’affection mentionnée en premier lieu sur le certificat, choisirla cause initiale de cet enchaînement. Si plusieurs enchaîne-ments sont indiqués, choisir la cause initiale du premierenchaînement mentionné en premier lieu.

Règle 2 - Lorsqu’il n’est indiqué aucun enchaînement aboutis-sant à l’affection mentionnée en premier lieu sur le certificat,choisir cette première affection comme cause initiale.

Règle 3 - Lorsque l’affection choisie par application de larègle générale ou des règles 1 et 2 peut être considérée commela séquelle directe d’une autre affection mentionnée en I ou enII, choisir cette affection primitive comme cause initiale. Siplusieurs affections primitives sont indiquées, retenir celle quiest mentionnée en premier lieu.

Dans un certificat correctement rempli, la cause initiale seramentionnée seule à la dernière ligne employée de la partie I et,s’il y a lieu, les affections consécutives à cette cause initialefigureront au-dessus à raison d’une par ligne dans l’ordreétiologique ascendant.

Exemple 1 : I (a) urémie

(b) rétention d’urine

(c) hypertrophie de la prostate

Exemple 2 : I (a) Bronchopneumonie

(b) Bronchite chronique

II Myocardite chronique

8L’IDENTIFICATIONL’ENQUÊTE PUBLIQUE

La fonction du coroner à l’enquête est identiqueà celle du coroner qui fait une investigation.Seuls les processus de recherche diffèrent.

SECTION

TABLE DES MATIÈRES

L’ENQUÊTE PUBLIQUE


La distinction entre l’investigation et l’enquête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

LE PROCESSUS D’ENQUÊTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249

Le rôle du coroner lors d’une enquête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249

Le témoin et la personne intéressée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251

Le déroulement de l’audience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252

LA RECOMMANDATION D’UNE ENQUÊTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253

Les notions générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253

Quand faut-il recommander une enquête ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254

Le refus de parler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254

Le comportement fautif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254

La preuve se fonde sur les témoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255

L’expert a besoin d’entendre les témoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255

Les témoignages contradictoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255

Comment fait-on la recommandation ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256

Références juridiques : LRCCD, art. 2, 3, 91-93, chapitreIV (art. 104 à 162.1)


LA DISTINCTION ENTRE L’INVESTIGATIONET L’ENQUÊTE

Deux outils de recherche L’article 2 de la LRCCD prévoit deux moyens de recherchepour le coroner, soit l’investigation et, si nécessaire, l’enquêtepublique. L’enquête publique n’est ni une procédure d’appel,ni une révision de l’investigation, mais tout simplement unautre outil de recherche permettant au coroner d’établir lescauses médicales et les circonstances d’un décès.

Des fonctions identiques La fonction et le but de l’enquête publique sont identiques àcelles de l’investigation, c’est-à-dire, selon l’article 2 de laLRCCD, rechercher :

l’identité de la personne décédée;


les causes probables du décès, à savoir les maladies, lesétats morbides, les traumatismes ou les intoxications quiont causé le décès ou qui y ont abouti ou contribué;

les circonstances du décès.

Le coroner, dans les deux cas, en vertu de l’article 3 de laLRCCD, a le pouvoir de faire des recommandations.

Les similitudes À la suite d’une investigation ou d’une enquête :

le coroner est obligé de rédiger un rapport avec diligence(art. 91, 160, LRCCD);

les rapports, dans les deux cas, contiennent les mêmes élé-ments (art. 92 et 160, LRCCD);

les documents confidentiels doivent être annexés au rapport,dans les deux cas (art. 93 et 163, LRCCD);

246


le tout doit être transmis au Coroner en chef, afin d’êtreplacé dans les archives (art. 94, 161, 162, 162.2, LRCCD);

le rapport est public et peut être consulté par toute personne(art. 96, 161, LRCCD).

Les distinctions La fonction, le but et les objectifs de l’enquête publique et del’investigation sont identiques, ce ne sont que les moyens et ledéclenchement de l’enquête qui diffèrent :

le Coroner en chef ordonne l’enquête et désigne le coronerqui la préside, tandis que l’investigation est automatique etobligatoire, le coroner étant saisi du cas par la simple opéra-tion de la loi (Chapitre II, art. 45, 46, 104, 108, LRCCD);

le processus de recherche d’une enquête est public, tandisque l’investigation est plutôt privée (art. 140, LRCCD);

le coroner enquêteur peut assigner, afin de l’interroger, unepersonne qu’il croit en mesure de lui fournir des informationsutiles; de plus, le coroner peut ordonner à une personne qu’ilassigne d’apporter tout objet ou document avec elle; celle-ciest obligée de venir et de témoigner sous serment devant lecoroner; elle peut être interrogée et contre-interrogée;

des personnes qui ont un intérêt dans l’enquête peuvent êtrereconnues « personnes intéressées » par le coroner, ce quileur donne la possibilité de questionner des témoins et aussid’assigner des témoins et faire des représentations au coronerà la fin de l’enquête;

le coroner enquêteur doit avoir une formation juridique (art.108, LRCCD). Cette exigence s’explique par le modèle judi-ciaire de l’enquête et la présence d’avocats.

La contrainte des témoins La différence majeure entre l’investigation et l’enquête publiqueest donc le pouvoir d’assignation des témoins et l’auditionpublique, permettant d’assurer une meilleure protection desdroits des individus impliqués dans les décès, qui peuvent êtrepoursuivis devant les tribunaux civils ou pénaux. C’est, entre

247


autres, le fait de témoigner en public, dans un encadrementplus formel, qui assure la transparence du processus derecherche et que le coroner agit avec équité.

C’est donc la nécessité de recourir à l’audition des témoins quidétermine, pour le Coroner en chef, l’utilité d’une enquête pu-blique (art. 105, LRCCD) pour atteindre les objectifs de laLRCCD.

L’enquête publique n’est ni une procédure d’appel, ni uneprocédure de révision de l’investigation, mais un autreoutil de recherche dont l’objectif est identique à l’investi-gation - déterminer les causes médicales et les circon-stances de décès.

249249L’IDENTIFICATIONLE PROCESSUS D’ENQUÊTE

Le Coroner en chef ordonne une enquête lorsqu’il le croit utileet qu’il est nécessaire de questionner sous serment, lors d’uneaudition publique, les personnes pouvant fournir des informa-tions de nature à éclairer le coroner. Parfois, l’ampleur d’unévénement où il y a eu perte de vie est telle qu’il est important,pour le public, d’entendre par lui-même les informationsprésentées au coroner.

Les étapes de l’enquête Les étapes d’une enquête peuvent être divisées de la manièresuivante :

la préparation - collecte et analyse des informations par lecoroner, le procureur et les services de police qui l’assistent;identification des témoins et des experts;

l’audition publique - présentation au coroner des informa-tions, des documents et des expertises;

la rédaction du rapport public - l’appréciation des faits etles recommandations du coroner sont consignées dans unrapport, une fois l’audition terminée.

LE RÔLE DU CORONERLORS D’UNE ENQUÊTE

Le coroner ne tranche Le coroner n’est pas un juge. Contrairement au juge quitranche un litige entre les parties et rend une décision, le coronerenquête afin de découvrir les causes médicales et les circons-tances du décès et de formuler des recommandations, s’il y alieu, dans le but de prévenir d’autres décès semblables.Cependant, comme les juges, il détient certains pouvoirs afinde s’assurer que l’enquête se déroule de façon équitable.

Le coroner peut blâmer Le coroner ne peut déterminer si une personne est respon-sable ou non, en vertu de la loi, car c’est le rôle des tribunaux.Toutefois, le coroner devra indiquer dans son rapport s’il croit

pas de litige

250

LE PROCESSUS D’ENQUÊTE

qu’une personne ou un organisme aurait dû agir différemmentou s’il croit qu’une situation devrait être corrigée, notammentpar des actions ou par l’adoption ou la modification de lois oude règlements.

L’indépendance du Le coroner est indépendant. Il ne s’agit pas d’une enquêtedécrétée par le gouvernement, comme c’est le cas pour unecommission d’enquête. Le coroner ne relève pas d’un ministredans l’accomplissement de ses fonctions, mais plutôt duCoroner en chef. Ce dernier doit gérer l’organisme et désignerle coroner qui présidera l’enquête ainsi que le procureur quil’assistera. De cette façon, le public obtient l’assurance que, s’ille faut, le coroner n’hésitera pas à recommander aux organismesde l’État d’adopter des mesures pour corriger une situation.

Le coroner est impartial. Il ne doit pas prendre parti et doit agirde sorte que sa neutralité soit assurée tout au long de l’enquête.

Le procureur du coroner Le coroner est assisté, lors de l’enquête, par un avocat désignépar le Coroner en chef (art. 109). Le procureur aide le coronerà recueillir les informations et à interroger les témoins. Ilne joue pas le même rôle que l’avocat, lors d’un procès, quiprend parti et qui tente de convaincre le juge du bien-fondé deson point de vue. Tout comme le coroner, le procureur doitdemeurer neutre et indépendant. Sa tâche est de faciliter laprésentation publique des informations au coroner.

L’appréciation des faits et des recommandations relève ducoroner et non du procureur.

Le rôle des services de police À la demande du coroner, les services de police l’assistentdans la collecte d’informations, ils prennent entre autres, lesdéclarations des témoins et procèdent à la saisie de documentsou objets, si nécessaire. Ces déclarations aideront à préparerles questions qui seront posées aux témoins à l’enquête ducoroner.

pouvoir exécutif

251


LE TÉMOIN ET LA PERSONNE INTÉRESSÉE

L’assignation par le coroner Le coroner peut assigner, à l’enquête, toute personne qu’il croitêtre en mesure de fournir des informations utiles ou de natureà l’éclairer (art. 112). La personne ainsi assignée est obligée devenir à l’enquête et doit, sous peine d’outrage au tribunal,répondre aux questions posées (art. 126).

La représentation par avocat Généralement, il n’est pas nécessaire qu’un témoin soit assistéd’un avocat lors de l’enquête. Toutefois, la représentation paravocat peut être importante lorsque le comportement dutémoin sera questionné publiquement lors de l’enquête.

Aussi, la représentation par avocat peut être pertinente si unepersonne ou un organisme impliqué dans les causes médicalesou les circonstances d’un décès a un intérêt particulier à colla-borer à l’exposé des informations à l’enquête et à faire desreprésentations en regard des recommandations du coroner.

La personne intéressée Dans ces cas, la personne ou l’organisme demandera au coro-ner le statut de « personne intéressée », ce qui permettra à sonavocat de questionner les témoins et de demander l’assignationde témoins supplémentaires.

Toutefois, une enquête n’étant pas un procès, le coroner nepermettra pas aux procureurs représentant des « personnesintéressées » de transformer l’enquête en une procédure préa-lable à d’éventuelles poursuites judiciaires ou en un procès.

Le rôle des procureurs Les procureurs qui représentent les « personnes intéressées »ne sont pas maîtres des informations qui sont présentées aucoroner comme ils le sont lors de poursuites civiles ou cri-minelles; c’est le coroner qui détermine les informations utilesà son mandat.

Le coroner a un rôle plus interventionniste lors de la présentationdes informations par des témoins, contrairement à un juge qui

252


doit rester plus passif. La LRCCD lui confère l’autorité derecevoir toute information qu’il juge utile et d’exclure cellequi, selon lui, ne l’est pas. Pour ce faire, il peut intervenir lorsde l’interrogatoire des témoins par les avocats.

LE DÉROULEMENT DE L’AUDIENCE

Le coroner est maître du L’enquête se déroule dans une salle d’audience, généralementdéroulement au palais de justice du district judiciaire où est survenu le

décès. Les témoins se présentent à tour de rôle devant le coro-ner. La LRCCD permet au coroner et à son procureur de posertoutes les questions qu’ils jugent utiles. Les procureurs quireprésentent les « personnes intéressées » peuvent aussi poserdes questions, afin que toutes les informations utiles que dé-tiennent les témoins soient présentées au coroner. Le coronerest maître de la preuve et de la procédure. Ce dernier décidequelles informations sont utiles et il peut intervenir à toutmoment pendant l’audition. Le coroner doit être juste etéquitable à chaque instant. Personne ne subit un procès lors del’enquête du coroner.

S’il le désire, le coroner peut rencontrer tous les avocats avantl’audition, afin de préciser les points à éclaircir et le déroulementdes auditions.

Tout ce qui se dit aux auditions est enregistré et peut être retrans-crit, si le coroner ou les « personnes intéressées » le désirent.

Si nécessaire, des services de traduction et d’interprétationseront fournis.

C’est le pouvoir de contraindre les individus à venir devantle coroner et à fournir les informations utiles et de nature àl’éclairer qui distingue essentiellement le processus del’enquête de celui de l’investigation.

253253L’IDENTIFICATIONLA RECOMMANDATION D’UNE ENQUÊTE

LES NOTIONS GÉNÉRALES

Le devoir de recommandation Si, au cours ou à la suite de son investigation, le coroner est d’avisqu’une enquête sera utile, il en fait aussitôt la recommandationau coroner en chef, en exposant ses motifs. Il s’agit de l’article103 de la LRCCD qui impose un quasi-devoir au coroner desoumettre au Coroner en chef les cas où l’investigation n’estpas le moyen le plus approprié pour rencontrer les objectifsfixés par la LRCCD.

Le rapport d’investigation L’obligation de rédiger le rapport d’investigation ne tient plussi l’enquête est ordonnée pendant l’investigation. De fait, lecoroner investigateur perd compétence sur le cas et ne peutplus agir.

Le critère d’utilité Quels sont les critères qui permettent à un coroner de déterminerl’utilité d’une enquête publique? Le principal critère est celuiprévu à l’article 105 de la LRCCD, c’est-à-dire la nécessité derecourir à l’audition de témoins pour pouvoir rencontrer lesobjectifs de la LRCCD. Ce critère s’explique par le fait queseul le coroner qui enquête publiquement détient le pouvoird’assigner les témoins à comparaître devant lui, afin de répon-dre à des questions sous serment. L’interrogatoire structuré destémoins sous serment s’avère un moyen efficace, pour le coro-ner, d’obtenir la description la plus fidèle des circonstancesentourant un événement lorsque les témoins sont la principalesource de preuve.

Il faut bien comprendre les limites des déclarations que lestémoins font aux policiers lorsqu’ils les interrogent indi-viduellement et l’un après l’autre, à la suite d’un événement.Cette façon de faire ne permet pas, dans tous les cas, de recons-truire fidèlement l’événement comme cela peut être fait lorsd’une enquête publique.

254

LA RECOMMANDATION D’UNE ENQUÊTE

Il est donc essentiel, pour le coroner investigateur, de recon-naître rapidement les cas où l’enquête publique sera utile,selon les balises exposées et en fonction, évidemment, desobjectifs de la LRCCD.

QUAND FAUT-ILRECOMMANDER UNE ENQUÊTE ?

Le coroner investigateur qui est devant l’une des situationssuivantes devra l’analyser afin de déterminer s’il devraitrecommander au Coroner en chef d’ordonner une enquêtepublique :

Le refus de parler

Les personnes impliquées dans les circonstances du décèsrefusent de parler au coroner ou aux policiers (ce qui est leurdroit), et il n’y a pas d’autres façons de connaître les circonstancesdu décès.

Le comportement fautif

Même si les personnes impliquées dans le décès ne refusentpas nécessairement de parler au coroner ou aux policiers, lecoroner est en mesure de déceler rapidement que le comportementde quelqu’un risque d’être mis en cause, de telle sorte que lapersonne aura droit aux garanties procédurales de l’enquêtepublique lors de la recherche des causes et des circonstancesdu décès. Ce sont souvent les situations qui risquent de donnerlieu à un recours en matière de responsabilité civile, en matièrede discipline ou même criminelle. (Pour mieux vous aider dansvotre évaluation, veuillez consulter la Section 6, sous larubrique « Le décès consécutif à un comportement fautif ».)

255


La preuve se fonde sur les témoins

La quasi-totalité des explications concernant les circonstancesdu décès dépend des témoignages de plusieurs personnes et ily a aussi une complexité dans les détails permettant d’établirles circonstances du décès. Dans une telle situation, l’enquêtepublique pourrait être plus efficace, car elle permet d’assigner lestémoins en même temps et de les questionner de façon structurée.

L’expert a besoin d’entendre les témoins

La détermination des causes médicales et des circonstances dudécès dépend de l’opinion d’un expert qui a besoin, pour sonexpertise, de connaître des informations détenues par les per-sonnes impliquées dans le décès, et non de l’analyse de la docu-mentation. Souvent, pour que l’expert puisse formuler uneopinion, il est utile qu’il soit présent lors de l’interrogatoire destémoins.

Les témoignages contradictoires

La version des témoins est contradictoire et il est impossible,pour le coroner investigateur, d’évaluer la crédibilité des témoins.

Le devoir d’agir avec équité Dans toutes les situations ci-haut mentionnées, l’établissementdes faits lors d’une investigation est problématique car ildépend des informations venant des individus. Le devoir d’agiravec équité impose l’obligation au coroner investigateur detenir compte de la nécessité de recourir à l’audition de témoinsen enquête publique et de communiquer avec le coroner enchef afin d’évaluer l’utilité ou même parfois l’obligation d’uneenquête publique.

Le coroner a toujours l’obligation d’établir, dans la mesure dupossible, les causes médicales et les circonstances du décès,mais il doit le faire en conformité avec les règles d’équité.Dans certains cas, seule l’enquête publique permet d’accomplirce devoir.

256


La recommandation Dans d’autres cas, la recommandation de l’enquête publique audiscrétionnaire Coroner en chef est plus discrétionnaire, notamment lorsque

l’audition des témoins sera utile pour permettre à un coronerde formuler des recommandations visant une meilleure protectionde la vie humaine, ou encore lorsque l’audition des témoinssera utile pour informer le public sur les causes médicalesprobables ou les circonstances d’un décès.

COMMENT FAIT-ON LA RECOMMANDATION ?

Le coroner, selon le contexte, pourra faire une recommandationformelle ou informelle au Coroner en chef. La recommandationformelle pourrait être faite par écrit, expliquant pourquoi lestémoignages des personnes sont nécessaires afin de rencontrerl’un des objectifs de la LRCCD. Par ailleurs, il ne faut pas con-fondre le pouvoir de recommandation mentionné à l’article103 avec celui de l’article 3, et une recommandation au Coroneren chef ne devrait jamais apparaître dans le rapport d’investiga-tion, car ce ne sont pas des recommandations de même nature.

Le coroner investigateur devrait toujours garder à l’espritl’utilité et l’efficacité de l’enquête publique lorsque ladétermination des causes médicales et des circonstances dedécès dépend des informations venant des individus etlorsque l’obtention de telles informations estproblématique.

9L’IDENTIFICATION

LA CONFIDENTIALITÉDE L’INFORMATION

L’accès et la divulgation des informationsconfidentielles recueillies par le coroner sontassujettis aux règles strictes prévues par la loi.

SECTION

TABLE DES MATIÈRES

LA CONFIDENTIALITÉ


LA CONFIDENTIALITÉ ET L’ACCÈS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263

Les règles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263

L’INTERDICTION DE PUBLIER ET DE DIFFUSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

L’interdiction – la règle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

L’interdiction – les exceptions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268

Références juridiques : LRCCD, art. 31, 53, 66, 86-102,174-176, 179 et 180 ;La Loi sur l’accès aux documents des organismes publics etsur la protection des renseignements personnels, art. 53, 54Code civil du Québec, art. 35-37Code de déontologie des coroners, art. 34


Deux volets En matière de confidentialité d’informations recueillies par lecoroner, il y a deux volets distincts : d’une part, les règles deconfidentialité et d’accessibilité prévues aux articles 95 à 102,qui s’appliquent au rapport et aux documents annexés qu’uncoroner a transmis aux archives du Coroner en chef; d’autrepart, les interdictions de publication et de diffusion prévues auxarticles 86 à 90, qui s’appliquent en tout temps aux informationsqu’obtient le coroner dans l’exercice de ses fonctions.

L’interdiction de publier L’interdiction de rendre publiques des informations, en vertudes articles 86 à 88, est quasi absolue; les exceptions sont trèsrestreintes et reflètent plutôt la règle générale en matière deprotection des renseignements personnels.

L’accès et la confidentialité Les articles 95 à 102 de la LRCCD prévoient un régime d’accèset de confidentialité faisant exception au régime général prévupar la Loi sur l’accès. La LRCCD exclut, de façon expresse,l’application de la Loi sur l’accès aux rapports des coronerset des documents y annexés (art. 180, LRCCD).

Concilier des notions opposées Le régime d’accès prévu pour les rapports et annexes du coronertente d’équilibrer deux notions opposées - l’intérêt de la sociétéde connaître les causes médicales et les circonstances des décèsviolents ou obscurs et le droit des administrés à la confidentialitédes renseignements personnels.

Voici un extrait des notes explicatives concernant le régimed’accès et de confidentialité déposé avec le projet de loi sur laLRCCD, en 1983 et qui illustrent bien cette dichotomie :

« D’une part, la nature même des informations contenuesdans un rapport d’investigation ou d’enquête fait qu’il s’agitde renseignements nominatifs. D’autre part, les coronersexistent précisément pour que ces informations puissentêtre connues et accessibles au nom de l’intérêt et de l’im-portance que la société attache à la vie humaine et à la

262


nécessité de la protéger. Ce projet de loi a donc tenté deconcilier ces deux aspects fondamentaux : protection desinformations privées et accès au nom de l’intérêt public àcertaines informations.

C’est pourquoi le projet de loi contient différentes dispositionsétablissant une politique d’accès aux rapports du coroneret des règles de confidentialité pour certaines informationscontenues dans certains documents annexés à ces rapports. »

La Loi sur l’accès, qui établit le principe de la confidentialitédes renseignements recueillis par l’État au sujet des individus,est une loi quasi-constitutionnelle au Québec, car elle primesur toute autre loi à moins d’une disposition excluant expressé-ment son application. Quoique la LRCCD contienne une telleexception, elle ne s’applique qu’aux informations incluseset véhiculées par le rapport du coroner.

En dehors de son rapport, le coroner est assujetti aux devoirset obligations de respect de la vie privée et de la confidentialitéde l’information véhiculée par le Code civil, la Charte des droitset libertés de la personne et la Loi sur l’accès. Rien dans laLRCCD ne permet au coroner de divulguer publiquement, endehors du rapport ni lors de l’investigation, des informationsprivées, par exemple, de nature médicale. De plus, s’il le fait,l’immunité de l’article 16 ne le protège pas car il n’est pas dansl’exercice de ses fonctions.

Les informations personnelles sur la personne décédée oules personnes vivantes ne peuvent être diffusées par le coroneren dehors du rapport sauf dans la mesure où la loi le permet.

263263L’IDENTIFICATIONLA CONFIDENTIALITÉ ET L’ACCÈS

LES RÈGLES

Les renseignements 1. Les renseignements qui concernent une personne physiquesont confidentiels recueillis par le coroner sont confidentiels et ne peuvent,

sans le consentement de l’intéressé ou l’autorisation de laloi, être communiqués à un tiers (art. 53, 54, Loi sur l’accès;art. 35-37, Code civil; art. 34, Code de déontologie descoroners)

Le coroner a accès aux 2. Lors de son investigation, le coroner est autorisé, en vertuinformations confidentielles d’une exception prévue par la LRCCD, à avoir accès aux

renseignements personnels malgré toute disposition d’uneloi prévoyant la confidentialité ou la non-divulgation de telsrenseignements, sauf dans le cas des renseignementsrévélés à un avocat ou à un ministre du culte (art. 179,LRCCD; art. 168, Loi sur l’accès).

L’information détenue par un 3. Un organisme public, par exemple la Régie de l’assuranceorganisme public maladie, ou un établissement de détention provincial peut,

sur simple demande écrite du coroner, lui communiquer unrenseignement concernant une personne physique sans leconsentement de celle-ci (art. 67, Loi sur l’accès).

La saisie de l’information 4. En l’absence de consentement ou si le consentement n’estpas possible, le coroner peut contraindre la communicationdes renseignements personnels dont il a besoin pour l’exer-cice de ses fonctions au moyen de la procédure de saisie ouune « Ordonnance de communication de dossier (art. 48.1-50, LRCCD; art. 171, 3°, Loi sur l’accès). (Voir dans laSection 4, sous la rubrique « L’inspection et la saisie »)

Le coroner doit préserver la 5. Le coroner doit garder confidentiels les renseignementsconfidentialité recueillis lors de l’investigation et peut rendre publiques, au

moyen de son rapport, seulement les informations que doitcontenir son rapport (art. 92, 93, 96 et 180, LRCCD).

264

LA CONFIDENTIALITÉ ET L’ACCÈS

Le rapport est public 6. Le rapport du coroner est public en vertu de l’article 96 de laLRCCD et les renseignements qu’il contient sont accessiblesà tous, sous réserve des parties faisant l’objet d’une inter-diction de publication, telle l’identification des mineursimpliqués dans les circonstances du décès.

L’identité du mineur 7. Quoiqu’il soit interdit de publier ou diffuser l’identité d’unmineur impliqué dans les circonstances d’un décès, le coronerpeut inclure l’identité d’un mineur dans son rapport lorsquepertinent à la compréhension des causes médicales et descirconstances du décès.

Par ailleurs, le Coroner en chef doit masquer, sur la copiedu rapport, la référence aux mineurs avant de le transmettreà quelqu’un qui n’a pas le droit d’obtenir cette informationen vertu des règles d’accès (art. 97, LRCCD).

Le coroner devra donc garder à l’esprit la règle sur lesmineurs lors de la rédaction de son rapport, afin de faciliterle masquage par ceux qui transmettent le rapport.

La règle interdisant la publication et la diffusion del’identité des mineurs ne s’applique pas au nom de lapersonne décédée.

Les annexes sont confidentielles 8. Les documents et les informations y incluses qui ont servià l’élaboration du rapport du coroner sont confidentiels.Ces documents doivent être annexés au rapport en vertu del’article 93 de la LRCCD et transmises aux archives envertu de l’article 94.

Sont donc confidentiels les documents suivants :

les rapports d’examen, d’autopsie et d’expertise sur lecorps;

265


le rapport de police;

l’ordonnance d’exhumation;

la copie du procès-verbal de saisie;

les photographies du cadavre, des lieux et des objets;

les photocopies des documents examinés et saisis;

l’autorisation de disposition du corps en vertu del’article 79;

le Bulletin de décès (SP3);

les rapports d’expertise autres que sur le corps.

L’accès aux annexes 9. Un coroner permanent ou le Coroner en chef peut per-mettre l’accès aux documents en annexe dans les cas suivants(art. 101, LRCCD) :

une personne qui établit, à sa satisfaction, que ces docu-ments lui serviront pour connaître ou faire reconnaîtreses droits;

un ministère ou un organisme public qui établit, à sasatisfaction, que ces documents lui serviront dans lapoursuite de l’intérêt public.

Le rapport de police 10. Il faut la permission expresse du ministre de la Sécuritépublique pour donner accès au rapport de police (art. 101,LRCCD).

Le Ministre, la Couronne 11. Le ministre de la Sécurité publique ou le procureur de laCouronne peut avoir copie des documents annexés s’il ledemande (art. 99, LRCCD).

Le coroner à temps partiel 12. Le coroner à temps partiel ne peut donner accès auxannexes aux fins prévues à l’article 101 de la LRCCD.

Le chercheur 13. Le Coroner en chef peut autoriser l’accès aux renseigne-ments confidentiels dans les dossiers des coroners à des

266


fins d’études, d’enseignement ou de recherche scientifique(art. 31, LRCCD).

Le coroner peut donner accès aux documents à un expertlors de l’exercice de ses fonctions. Par exemple, il peutdonner copie des expertises sur le corps, du dossiermédical et du rapport de police à l’expert engagé pourl’aider à éclaircir les causes et les circonstances du décès(art. 2, 45, 92, 179, LRCCD, implicite).

267267L’IDENTIFICATIONL’INTERDICTION DE PUBLIER ET DE DIFFUSER

L’INTERDICTION – LA RÈGLE

La LRCCD interdit formellement la publication ou la diffusionde certaines informations obtenues par le coroner :

Le cadavre la photographie du cadavre que le coroner ou la police estautorisé, par la LRCCD, à prendre dans l’exercice de sesfonctions (art. 53, 66, 86, LRCCD);

Le mineur tout renseignement permettant d’identifier un mineur (per-sonne âgée de moins de 18 ans) impliqué dans les circons-tances du décès (art. 87, LRCCD);

Les annexes les documents et les informations y incluses que le coronerdoit placer en annexe à son rapport et transmettre au coroneren chef (art. 88, 93, LRCCD) :

- les rapports d’examen, d’autopsie, d’expertise sur le corps;

- le rapport d’un agent de la paix qui a procédé à uneenquête sur le décès;

- l’ordonnance d’exhumation;

- la copie du procès-verbal de saisie;

- les photographies des lieux visités, des objets examinésou saisis;

- les photocopies des documents examinés ou saisis;

- l’autorisation de disposition du corps donnée en vertu del’article 79;

- le Bulletin de décès (SP3);

- les rapports d’expertise autres que ceux concernant lecorps.

268

L’INTERDICTION DE PUBLIER ET DE DIFFUSER

L’outrage au tribunal Toute personne qui, par un acte ou une omission, publie ou dif-fuse les documents ou les informations mentionnés ci-dessus,peut être poursuivie pour outrage au tribunal et condamnée auxpeines prévues par la LRCCD (art. 89, 174-176, LRCCD).

L’INTERDICTION – LES EXCEPTIONS

La règle de l’interdiction comporte quelques exceptions :

La photographie du cadavre le coroner peut autoriser la publication ou la diffusion de laphotographie d’un cadavre à des fins d’identificationseulement (art. 86, LRCCD) ;

le Coroner en chef peut autoriser la publication ou la diffusionde la photographie d’un cadavre :

- à des fins d’identification du cadavre;

- lorsque l’administration de la justice ou l’intérêt public lenécessite;

- à des fins de recherche scientifique ou d’enseignement.

L’intérêt public tout renseignement contenu dans les documents mentionnésà l’article 93, ainsi que l’identification d’un mineur, peutêtre diffusé ou publié par le Coroner en chef ou le ministrede la Sécurité publique lorsque l’intérêt public le requiert ;le Coroner en chef doit avoir la permission du ministre pourpublier ou diffuser les renseignements contenus dans lerapport de police (art.100, LRCCD);

La reconnaissance des droits toute personne qui a obtenu une annexe du rapport du coro-ner, en vertu des règles d’accès prévues par la LRCCD (art.101, LRCCD), peut publier ou diffuser les informationsqu’elle contient si cela s’avère nécessaire pour connaîtreou faire reconnaître ses droits (art. 102, LRCCD);

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L’INTERDICTION DE PUBLIER ET DE DIFFUSER

Le ministère ou l’organisme un ministère ou un organisme qui a obtenu une annexe durapport du coroner, en vertu de la LRCCD, peut publier oudiffuser les informations qu’elle contient si cela s’avèrenécessaire pour l’intérêt public (art. 102, LRCCD).

Se rend coupable d’outrage au tribunal toute personne quine respecte pas les interdictions prévues par les dispositionsde la LRCCD de publier et diffuser certains documents etleurs informations.

10LA DÉONTOLOGIE

Le Code de déontologie des coroners impose aucoroner des devoirs envers la personne décédée,le public, les autres coroners, de même que lespersonnes impliquées dans le décès et appeléesà participer à l’investigation.

SECTION

TABLE DES MATIÈRES

LA DÉONTOLOGIE


L’adoption du code de déontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275

L’application du code de déontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275

DE CERTAINS DEVOIRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277

Les devoirs envers la personne décédée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277

Le respect du corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278

L’impartialité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279

La communication de renseignements au public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281

Les opinions émises en public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281

La divulgation des renseignements lors de l’investigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282

Références juridiques : LRCCD, art. 11, 14 , 28, Annexe 1Code de déontologie des coronersCharte des droits et libertésde la personne, art. 1, 4, 5 et 9Code civil du Québec, art. 3, 10, 35 et 36


L’ADOPTION DU CODE DE DÉONTOLOGIE

En 1990, le Coroner en chef a adopté le Code de déontologiedes coroners conformément à l’article 28 de la LRCCD. LeCode impose aux coroners des devoirs envers, entre autres :

le défunt;

le public;

les autres coroners;

les personnes impliquées dans les circonstances d’un décès;

les personnes appelées à participer à une investigation ou àune enquête.

Les devoirs imposés Le Code est divisé en deux grandes sections. La première traitedes devoirs généraux, tels le respect du corps, le respect descroyances religieuses, la courtoisie et le respect envers les autrescoroners. La deuxième section aborde les devoirs particuliersregroupés de la façon suivante : l’intégrité et la dignité; l’objec-tivité, la rigueur et l’indépendance; la disponibilité et la diligence;la compétence et les connaissances; la confidentialité.

L’APPLICATION DU CODE DE DÉONTOLOGIE

Le Coroner en chef Contrairement aux codes de déontologie prévus par le Codeapplique le Code des professions, la LRCCD n’institue pas de procédure

formelle d’application du Code; c’est le Coroner en chef quiest chargé de son application. Quoiqu’il y ait certaines sanctionspour les infractions au Code, peu de plaintes de nature éthiqueou déontologique à l’encontre des coroners sont déposées.

276


Les sanctions Le cas échéant, les possibilités de sanctions dans les cas d’in-fractions sont les suivantes :

Le coroner à temps partiel :

la réprimande par le Coroner en chef (art. 14);

le non-renouvellement du mandat par le gouvernement;

le retrait de la nomination par le gouvernement.

Le coroner à plein temps :

la réprimande par le Coroner en chef (art. 14);

la suspension avec ou sans traitement ou la destitution parle gouvernement seulement sur présentation d’un rapportd’un juge de la Cour du Québec faisant suite à une enquêtedemandée par le ministre de la Sécurité publique (art. 14).

Le devoir d’agir avec équité Par ailleurs, le Coroner en chef ainsi que le gouvernement ontun devoir d’agir avec équité avant d’imposer une sanction aucoroner pour une infraction au Code. Le coroner a droit :

d’être informé des allégations à son égard et de la nature dela plainte, ainsi que des faits qui lui sont défavorables;

de répondre et de réfuter les faits selon la nature de laplainte et de la gravité de la sanction pouvant lui êtreappliquée : plus la plainte peut compromettre son maintienen fonction ou affecter ses droits, tel le droit à sa réputation,plus il a droit à des garanties procédurales élevées; cecipeut aller jusqu’au droit à une audition publique avecprésence d’avocat et assignation et contre-interrogatoiredes témoins;

d’être entendu par une personne impartiale et indépendante.

Le coroner doit connaître et respecter, dans l’exercice deses fonctions, les devoirs et les obligations que le Code dedéontologie des coroners, adopté en 1990, lui impose.

277277L’IDENTIFICATIONDE CERTAINS DEVOIRS

Nous ne ferons pas ici le tour de tous les devoirs et obligationsdu Code de déontologie des coroners, mais seulement d’uncertain nombre qui méritent un peu plus d’approfondissement.

LES DEVOIRS ENVERS LA PERSONNE DÉCÉDÉE

L’article 1 du Code de déontologie se lit comme suit :

« Dans l’exercice de ses fonctions en vertu de la Loi sur larecherche des causes et des circonstances des décès,notamment lors d’une investigation ou d’une enquête, lecoroner doit respecter la dignité, l’honneur, la réputationet la vie privée de la personne décédée, ainsi que le secretprofessionnel à l’égard de cette personne. »

Les droits posthumes Le premier article du Code vise à s’assurer que les droits fon-damentaux reconnus par la Charte des droits et libertés de lapersonne, le Code civil et La Loi sur l’accès aux personnesvivantes, continuent d’être respectés pendant que la personnedécédée est sous la responsabilité du coroner. C’est donc undevoir moral et éthique qui est imposé au coroner de s’assurerque les droits fondamentaux de la personne continuent d’êtrerespectés après la mort. L’imposition de ce devoir au coronerest justifiée par la reconnaissance légale d’un certain pro-longement de la personnalité après la mort, notamment par leCode civil. Cette protection posthume de la personne, main-tenant affirmée dans le nouveau Code civil, reflète les valeurscourantes de notre société, se fonde sur l’importance que l’onaccorde au respect de la dignité de l’être humain et se traduitpar la protection du corps et de la vie privée de la personne,même après son décès.

Comme on l’a souligné dans la Section 7, les droits visés àl’article 1 du Code de déontologie des coroners sont ceux quisont protégés, dans le cas des vivants, par la Charte des droits

278

DE CERTAINS DEVOIRS

et libertés de la personne et le Code civil. On vous invite àconsulter la Section 7, qui traite du rapport d’investigation,sous la rubrique « Le contexte juridique », pour un exposé etdiscussion de l’impact pour le coroner. De fait, c’est dans larédaction du rapport que le respect de ces droits devrait préoc-cuper au plus haut point le coroner.

LE RESPECT DU CORPS

L’article 3 du Code de déontologie s’énonce comme suit :

« Le coroner doit s’assurer que tout cadavre dont il a lagarde et la possession soit traité avec dignité et respect. »

L’inviolabilité du corps L’autorisation que confère la LRCCD au coroner de prendrepossession du corps et de demander des expertises, telle l’au-topsie, sans le consentement s’avère une exception au principede l’inviolabilité du corps humain :

Code civil :

Article 10 : « Toute personne est inviolable et a droit à sonintégrité.

Sauf dans les cas prévus par la loi, nul ne peut lui porteratteinte sans son consentement libre et éclairé. »

Charte des droits et libertés de la personne :

Article 1 : « Tout être humain a droit à la vie ainsi qu’à lasûreté, à l’intégrité et à la liberté de sa personne. »

Quoique la personne décédée ne soit plus considérée commeune personne au point de vue juridique, le nouveau Code civilconsacre un chapitre au respect du corps après le décès. Cecireflète la valeur courante de notre société voulant que la per-sonne a droit à la sauvegarde de sa dignité même après sa mort;le principe de l’inviolabilité subsiste donc au-delà du décès.

279

DE CERTAINS DEVOIRS

Le devoir de repérer et de Le respect de la personne décédée est certainement l’un desprotéger le corps devoirs les plus importants du coroner. Dès le moment où le

coroner reçoit l’avis, il a l’obligation de repérer le corps, nonseulement afin de rencontrer les objectifs de la LRCCD, maisaussi de s’assurer que le corps soit protégé et traité avec dignitétout au long du processus d’investigation, conformément auCode de déontologie des coroners. Il relève du coroner d’êtrevigilant dès la réception de l’avis, de surveiller et de se préoc-cuper des actions et des gestes posés par les personnes quiinterviennent, en son nom, auprès du cadavre, que ce soit letransporteur, la morgue, la police, les experts, etc.

Le coroner a un devoir moral et éthique de s’assurer durespect et de la protection de la dépouille, ainsi que decertains droits fondamentaux de la personne décédée.

L’IMPARTIALITÉ

Avant de pouvoir entrer en fonction, le coroner doit prêter ser-ment comme suit :

« Je jure que je remplirai les devoirs de ma charge de coroneravec honnêteté, impartialité et justice et que je ne recevraiaucune autre somme d’argent ou avantage pour ce quej’accomplirai dans l’exercice de mes fonctions que ce quime sera alloué conformément à la loi. »(art. 11, annexe 1).

Le Code de déontologie des coroners crée des devoirs dans cesens :

Article 15 : « Le coroner doit, de façon manifeste, fairepreuve d’objectivité, de rigueur et d’indépendance. »

280

DE CERTAINS DEVOIRS

Article 16 : « Le coroner doit éviter toute situation pouvantcompromettre sa capacité d’exercer ses fonctions de façonobjective, rigoureuse et indépendante. »

Le devoir d’agir avec équité L’impartialité, l’objectivité, la rigueur et l’indépendance sontles composantes du devoir d’agir avec équité dans l’exercicede ses fonctions, devoir imposé au coroner par le droit public.

Le coroner affecte les droits Cette obligation découle notamment du fait qu’il peut, par lades personnes divulgation des renseignements dans son rapport et ses recom-

mandations, affecter les droits des personnes en les exposantaux poursuites, en les blâmant ou en nuisant à leur réputationet leur carrière.

Les situations particulières Le Code de déontologie des coroners énumère, de façon nonlimitative, certaines situations visant à circonscrire les notionsd’objectivité, de rigueur et d’indépendance :

Refuser d’autres compensations i) Le coroner doit refuser toute compensation, argent ouautres, en échange des services qu’il rend et qui sont reliésà l’exercice de sa fonction, sauf la rémunération prévue parla loi (art. 17, Code de déontologie des coroners).

Cette interdiction fait partie du serment d’office. Le coro-ner ne peut donc pas accepter des sommes d’argent pourremplir les formulaires d’assurance ou autres, concernantun décès pour lequel il a fait une investigation. Les infor-mations sur le décès lui sont fournies en vertu de ses pou-voirs de coroner et non en tant que médecin. Les seulsmoyens légaux de transmettre de tels renseignements sur ledécès à qui que ce soit sont ceux prévus par la LRCCD,notamment au moyen du rapport du coroner.

Dissocier les activités ii) Le coroner devra, auprès du public, distinguer ou dissocierprofessionnelles son statut d’officier public de ses activités professionnelles

de celui de médecin, de notaire ou d’avocat (art. 12, Codede déontologie des coroners).

281

DE CERTAINS DEVOIRS

Les références correspondant au statut de coroner ne doiventpas apparaître sur les cartes d’affaires ou toute autre publicité.

S’abstenir de faire une iii)Le coroner devra s’abstenir de faire une investigation ouinvestigation demander un transfert de dossier, dans les cas suivants :

lorsqu’il y a eu relation personnelle ou professionnelleavec la personne décédée ou avec une personneimpliquée dans les circonstances du décès;

lorsqu’il a fait une communication publique d’une idéeou d’une opinion concernant le décès qui comprometl’apparence d’impartialité;

lorsqu’il a manifesté de l’hostilité ou du favoritisme àl’égard de la personne décédée ou d’une personneimpliquée dans les circonstances du décès, de telle sorteque l’apparence d’impartialité soit compromise (art. 18).

LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTSAU PUBLIC

Les opinions émises en public

Article 14 : « Le coroner doit faire preuve de réserve et demesure à l’occasion de tout commentaire public concernantses recherches ou ses activités et en restreindre l’expres-sion aux seules fins pédagogiques ou scientifiquesdécoulant de l’exercice de ses fonctions. »

Le devoir de réserve Le devoir de réserve oblige le coroner à faire preuve d’impar-tialité dans l’exercice de ses fonctions. Le coroner doit, enpublic, rester neutre et éviter d’épouser des idées ou des opinionslors de l’investigation. Lorsqu’on accepte de devenir coroner,on accepte aussi de respecter certaines conditions qui s’appliquentà l’exercice de la fonction. Le devoir de réserve en est une quirestreint la liberté d’expression et d’opinion du coroner.

282

DE CERTAINS DEVOIRS

La position de coroner ne doit pas servir à promouvoir sespropres idées et opinions sur ce qui est de l’intérêt public. Sonrapport est le véhicule par lequel le coroner doit s’exprimerconformément à la loi.

La divulgation des renseignements lorsde l’investigation

Article 21 : « Le coroner doit s’assurer de l’authenticité detout fait qu’il divulgue publiquement avant la production deson rapport et apprécier les risques et les inconvénientspouvant résulter de cette divulgation. »

Le respect de la vie privé En dehors de son rapport, le coroner est assujetti aux devoirset obligations de respect de la vie privée et de la confidentialitéde l’information véhiculée par le Code civil et la Loi sur l’accès.L’exception prévue par la LRCCD, en ce qui concerne la divul-gation des informations concernant des individus, ne s’appliquequ’au rapport d’investigation que le coroner doit produire dansl’exercice de ses fonctions. Rien, dans la LRCCD, ne permetau coroner de divulguer publiquement, en dehors du rapport nilors de l’investigation, des informations privées, par exemple,de nature médicale. De plus, s’il le fait, l’immunité de l’article 16ne le protège pas, car il n’est pas dans l’exercice de ses fonctions.

Seules les informations de nature publique ou avec consente-ment des personnes habilitées à les fournir peuvent être trans-mises en dehors du rapport.

Le coroner doit se rappeler, en tout temps, que la vieprivée et la confidentialité des renseignements personnelssont protégées par des lois ayant un statut quasi-constitu-tionnel, au Québec. L’exception créée par la LRCCD estdonc plutôt restrictive.

L’IDENTIFICATIONINDEX

285285L’IDENTIFICATIONINDEX

AAccès aux documents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11, 86, 265, 266

Accident de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63,135,136, 153CSST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14, 15, 124, 136, 137, 233Électrocution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136, 155

Accident de véhicule motorisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139Ceinture de sécurité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140Conducteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139-143Coussins gonflables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140Passager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139, 140, 142Piéton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139-141Véhicule de transport public ou d’urgence . . . .142Véhicule tout-terrain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92, 226

Acte criminel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56, 65, 80, 161, 196, 230Accusations criminelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197, 231

Activité sportive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

ADN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

Alcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65, 135, 140, 147, 150, 155,168, 226

Archives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14, 15, 99, 233, 246, 261, 264Banque de données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15, 16, 232

Arme à feu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16, 66, 85, 147, 148, 149Balistique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62, 66

Assignation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246, 251, 276Pouvoir de contraindre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115, 252Pouvoir d’assignation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246

Atteinte aux droits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86, 208, 209, 216Voir aussi Droits

Autopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40, 51, 53, 56, 61-68, 78-80, 103 Accident de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63, 135, 136, 153Accident de véhicule motorisé . . . . . . . . . . . . . . . . . .139, 141, 142

286

INDEX

Activité sportive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65Anthropologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62Autopsie de nature médicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67, 68Considérations religieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62Décès dans l’eau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157Décès d’enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161, 162, 164Décès consécutif à un crime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195Rapport d’autopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223, 233, 264, 267Suicide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148-150

Autorisation de disposition du corps . . . . . . . . . . . . . . . . .67, 73, 79 265, 267Voir aussi Formulaires

Autorisation de pénétrer dans un lieux . . . . . . . . . . . . . . .95, 96, 102, 107, 108Voir aussi Formulaires

Avion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31, 92, 142

Avis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25-45, 77, 80Avis annulé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41Compétence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25-27, 29-35Conditions préjuridictionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . .26, 27-34Examen préjuridictionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41L’obligation d’aviser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32, 35, 36L’obligation d’investiguer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32Règle de territoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32, 33Transfert de cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26, 34

Avis au coroner et ordonnance d’expertises . . . . . . . .67Voir aussi Formulaires

Avortement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Voir aussi Fœtus

Ayant droit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55, 97, 98, 104, 105

BBateau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92, 142

Brûlure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70, 136, 172-174

287

INDEX

Bulletin de décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38-41, 79, 233, 265, 267Voir aussi Décès

Certification des causes médicales . . . . . . . . . . . . . .39

Cadavre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31-34, 44, 91Voir aussi CorpsVoir aussi Mort évidente

Absence de cadavre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Cadavre embaumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66Exhumation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66, 77, 78Fouille du cadavre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55Inhumation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31, 38, 43-45, 75Photo de cadavre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101-103, 233, 265, 267Prendre possession du cadavre . . . . . . . . . . . . . . . . . .53, 89, 101Protection du cadavre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54, 278Transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28, 31, 36-38, 53-55

CCentre d’accueil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

Centre/établissement de détention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36, 37, 65, 149

Centre de réadaptation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36, 37, 149

Centre de travail adapté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36, 37

Centre hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37-41Directeur des services professionnels . . . . . . . . . .39Établissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36-41Hôpital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33, 37-41, 54Salle d’urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39, 40

Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Cimetière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31, 77, 78Archéologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43-45

Classification Internationale des Maladie (CIM) . . . . . .9, 222, 235

Complément d’enquête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101, 118, 119

288

INDEX

Conducteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139-143

Confidentialité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115, 207-219, 261-269, 275, 282Avocat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87, 215, 219, 263Confidentialité des renseignements . . . . . . . . . . . . .11, 86, 208, 261, 262, 282Divulgation des informations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282Ministre du culte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87, 219, 263Règles de confidentialité et d’accessibilité . . . .87, 261-269Secret professionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210, 211, 215, 277

Constat de décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27, 79

Corporation professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229, 230, 231

Corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51-80Voir aussi Cadavre

Corps non-réclamé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75Entrée/sortie d’un corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38Expertises sur le corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51, 195, 266Remise du corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73Respect du corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52, 275, 278

Coussins gonflables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140

Curateur public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74, 97, 99

CSST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14, 15, 124, 136, 137, 233Voir aussi Accident de travail

Cycliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139, 142, 143

DDécès

Cause initiale de décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235, 236Certificat de décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236Constat de décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27, 28, 79Date et heure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221, 222Décès à l’extérieur du Québec . . . . . . . . . . . . . . . . . .26, 31, 38Décès de causes naturelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38-40, 64Décès médiatisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

289

INDEX

Décès multiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33, 34, 58Preuve de décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27-29Scène du décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61, 63, 64, 145, 146, 148, 150

Décès d’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63, 159-183L’enfant abusé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165-179Syndrome de l’enfant secoué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179-181Syndrome de mort subite du nourrisson . . . . . . .159, 162-165

Décès dans l’eau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153-158Plongée sous-marine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65, 124, 153, 157

Décès peropératoire ou postopératoire . . . . . . . . . . . . . . .40

Déclaration sous serment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95, 107

Déclarations des témoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119, 143, 196, 218, 250Droit à un avocat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120, 188, 189

Délit de fuite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56, 65, 80

Déontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13, 32, 207, 210, 217, 263, 275-282Sanctions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276

DevoirsCode de déontologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275-282Fouille du corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55, 56Devoir d’agir avec équité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120, 187, 191, 216, 217, 255, 276, 280Devoir de réserve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281Diligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73, 101, 104, 207, 245, 275Inventaire/Garde des choses saisies . . . . . . . . . . . .97-99, 101-104Protection de la vie privée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207-219Protection des personnes et des biens . . . . . . . . . .103, 105

Devoir d’agir avec équité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120, 187, 191, 216, 217, 255, 276, 280

Diffamation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

Directeur de l’État civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

Directeur des services professionnels . . . . . . . . . . . . . . . .39Voir aussi Centre hospitalier

290

INDEX

Direction de la protection de la jeunesse (DPJ) . . . .160

Disparition d’une personne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

DocumentsAccès aux documents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11, 86, 263-266Note de suicide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85, 91, 99, 233Photocopier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89, 102, 103Saisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55, 85, 86, 89-104, 107, 109, 194

Dons d’organes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79, 80

Dossier d’une personne vivante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

Dossier de la personne décédée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

Droit à un avocat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120, 188, 189

DroitsAtteinte à la réputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187, 197, 200, 212, 230Atteinte aux droits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86, 208, 209, 216Diffamation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212Dignité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209, 211-213, 219, 275, 277-279Droits fondamentaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208-212, 277-279Honneur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209, 211, 212, 219, 277-279Inviolabilité du corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278Liberté d’expression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281Reconnaissance des droits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13, 16, 268Vie privée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85, 86, 151, 207-214, 262, 277, 282

EÉlectrocution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136, 155

Empoisonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Empreintes digitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57, 60

Enquête publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11, 115, 120, 121, 185, 189, 200,245-247, 253-256

Audition publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246, 249, 276Commission d’enquête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186, 187, 190, 199, 250

291

INDEX

Équité procédurale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121, 191Procureur du coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250

Entrée d’un corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Étiquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54, 58, 59

Examen externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61, 62, 64, 69-72, 141, 142, 148,149, 175, 178, 182

Lividités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69,71Rigidités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69,71Température corporelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70, 154

Exécuteur testamentaireVoir Liquidateur

Exhumation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66, 77, 78

Experts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124, 160, 195, 232, 249, 279

FFamille d’accueil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36, 37, 149

Faute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120, 185-191, 199-201

Fœtus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Formulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233Autorisation de disposition du corps . . . . . . . . . . .73, 79, 233, 265, 267Autorisation de pénétrer dans un lieu . . . . . . . . . .95, 96, 102, 107-109Avis au coroner et ordonnance d’expertises . .67Ordonnance de communication de dossier . . . .93, 263Examen externe d’un cadavre . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

GGarderie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36, 37

292

INDEX

HHéritiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74, 86, 90, 98, 210

Homicide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56, 65, 80, 156, 193-197

Hôpital de Montréal pour enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162, 164

Hôpital Sainte-Justine de Montréal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

IIdentification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57-60, 67, 103, 157, 207, 221, 233

Anthropologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62Confrontation visuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58, 59Étiquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54, 58, 59Études anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Études anthropologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Études biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Études odontologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Études radiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Identification circonstancielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Méthodes non scientifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59Méthodes scientifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59, 60

Identité inconnue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Immunité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27, 262, 282

Impartialité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13, 14, 190, 216, 217, 279-281

Incendie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62, 66, 142

Indépendance du coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13, 250, 280, 281

InformationCueillette de l’information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85-104Équité procédurale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121, 191

Inhumation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31, 38, 43-45, 75

293

INDEX

Inspection et saisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89-104Appropriation des biens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85Autorisation du coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57, 94, 96, 102, 103, 105, 107, 109Autorisation du juge de paix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54, 89, 92, 94, 95, 98, 102, 107-109, 194Consentement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85, 90, 92, 94, 97Devoirs et obligations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55, 86, 97-99, 104Garde des choses saisies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97, 104Inventaire des choses saisies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97, 104Pouvoirs extraordinaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86Procès-verbal de saisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55, 96, 97, 104, 107, 109, 265, 267Situation d’urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

Institut de la statistique du Québec . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15, 222

Interdiction d’accès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102, 105-106

Interdiction de publication et de diffusion . . . . . .267-269Outrage au tribunal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268, 269

Intoxication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65, 69, 136, 137, 147, 148, 150,155, 179, 181, 182

Drogue de rue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

JJuge de paix (autorisation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54, 89-96, 98, 102, 107-109, 194

LLaboratoire de sciences judiciaireset de médecine légale (LSJML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30, 57, 59, 68, 77, 80, 142, 157, 159, 195

Liquidateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98, 99

MMaison/Salon funéraire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36, 67, 73

Matrice de Haddon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131-133, 135

Medical examiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10, 12, 17, 18

294

INDEX

Mineur (identité) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264, 267, 268

Ministre de la Sécurité publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265, 268

Morgue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28, 54, 66-68, 74, 75, 77, 279

Mort évidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27, 28Preuve de décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27-29Transport d’un cadavre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

NNote de suicide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85, 91, 99, 233

Noyade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29, 63, 153-157, 222

OObjets

Saisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55, 85, 86, 89-104, 107, 109, 194Expertise sur l’objet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92, 94

Ordonnance de communication de dossier . . . . . . . . . .93, 263Voir aussi Formulaires

Organisation mondiale de la Santé (OMS) . . . . . . . . .9, 222, 235

Ossements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27, 28, 30, 31, 43-45Archéologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43, 45

Oxyde de carbone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147, 150Carboxyhémoglobine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142, 150

PPassager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140, 142

Pendaison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145, 147, 148

Pénitencier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36, 37, 65, 149

Piéton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139-141

295

INDEX

Photo de cadavre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101-103, 233, 265, 267

Policier (agent de la paix) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55-57, 89-92, 94-98, 101-109, 118, 119,123, 143, 160, 161, 193-197, 218

Autorisation du coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57, 94, 96, 102, 103, 105, 107, 109Complément d’enquête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101, 118, 119Constat du policier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123Inspection et saisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101-104Schéma des lieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

Poste de police . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36, 37, 65, 149

Pouvoirs du coroner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61, 86, 101

Prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11, 13-15, 232Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11, 14, 15, 131, 185-191,

197, 199, 216, 217, 224, 225-233Santé publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9, 222, 235

RRapport d’autopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223, 233, 264, 267

Rapport d’investigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11, 98, 137, 143, 150, 151, 156, 197,207-239, 253, 256, 261, 276, 282

Accusations criminelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196, 197, 231Atteinte à la réputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187, 197, 200, 212, 230Atteinte aux droits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86, 208, 209, 216Authenticité d’un fait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218, 219Blâme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230Cause initiale de décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235, 236Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224Corporation professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229, 230, 231Date/heure du décès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221, 222Diffamation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212Dignité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52, 209, 211-213, 219, 275, 277-279Droits fondamentaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208-212, 277-279Équité procédurale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121, 191Honneur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209, 211, 212, 219, 277-279

296

INDEX

Ouï-dire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117, 118Pertinence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217-219, 223, 226, 227Protection de la vie privée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207-219Secret professionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210, 211, 215, 277

Rapport de police . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233, 265, 266, 268

Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11, 14, 15, 131, 185-191, 197,199, 216, 217, 224, 225-233

Régie du bâtiment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

Réprimande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276

Responsabilité civile ou criminelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63, 142, 190, 191

SSAAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15, 124, 140, 143

SP3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38, 41, 79, 233, 265, 267Voir aussi Bulletin de décès

Saisie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55, 85, 86, 89-104, 107, 109, 194Compte de téléphone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95Dossier d’une personne vivante . . . . . . . . . . . . . . . . .94, 95Dossier de la personne décédée . . . . . . . . . . . . . . . . .94Dossier du professionnel de la santé . . . . . . . . . . .93

Santé publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9, 222, 235

Secret professionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210, 211, 215, 277

Sortie d’un corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Suicide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63, 145-151, 155Arme à feu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145, 147-149Éléments constitutifs d’un suicide . . . . . . . . . . . . . .145Intoxication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147, 148, 150,Note de suicide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85, 91, 99, 233Oxyde de carbone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147, 150Pendaison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145, 147, 148

297

INDEX

Sûreté du Québec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124, 157

Syndrome de l’enfant secoué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179-181

Syndrome de mort subite du nourrisson . . . . . . . . . . . . .159, 162-165

TTestament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99, 233

Train . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142

Transfert de cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26, 34

Transport du corps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28, 31, 36-38, 53, 55

UUnité sécuritaire au sens de la Loi sur la protection de la jeunesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149