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1 Outil décisionnel en cas de Malnutrition Aiguë Modérée (MAM)

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Outil décisionnel en cas de Malnutrition Aiguë Modérée (MAM)

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TABLE DES MATIERES

Table of Contents

I. Introduction de l’outil décisionnel MAM ........................................................................................ 4

A. Contexte et justifications de l’outil décisionnel .......................................................................... 4

B. Objectifs et approche de l’outil décisionnel ............................................................................... 4

C. Information nécessaire pour pouvoir utiliser l’outil décisionnel ................................................ 5

D. Audience pour l’outil et orientation ........................................................................................... 5

E. Limitations sur l’utilisation de l’outil........................................................................................... 5

II. Comment utiliser l’outil ...................................................................................................................... 7

A. Déterminer le type de programme approprié et l’objectif du programme ................................ 8

1) Analyse de la situation ................................................................................................................ 8

2) Risque de détérioration .............................................................................................................. 8

3) Déterminer les recommandations pour le programme ........................................................... 11

B. Déterminer la modalité de fonctionnement du programme.................................................... 12

1. Prévention de la Malnutrition Aiguë Modérée (MAM) ........................................................ 12

2. Prise en charge de la Malnutrition Aiguë Modérée (MAM) ................................................. 17

3. Prévention de la malnutrition aiguë et prise en charge de la MAM .................................... 20

4. Pas d’intervention supplémentaire pour la MAM mais un suivi de la situation ................... 20

C. Revoir et analyser ..................................................................................................................... 20

III. Produits ............................................................................................................................................ 21

IV. Liens entre les programmes de prévention de la malnutrition aiguë aiguë et de prise en charge de

la MAM dans les urgences .................................................................................................................... 24

A. Malnutrition Aiguë Sévère (MAS) ........................................................................................... 24

B. Alimentation du nourrisson et du jeune enfant en contexte d’urgence (ANJE en contexte

d’urgence) ......................................................................................................................................... 24

C. Santé, eau et assainissement .................................................................................................... 25

D. Sécurité alimentaire et moyens d’existence des programmes ................................................. 25

V. Evaluation du manuel décisionnel de la MAM ................................................................................. 26

ANNEXE A: Calcul du risque .................................................................................................... 27

ANNEXE B: Détermination de recommandations pour le programme ........................... 28

ANNEXE C: Fiche technique des produits nutritionnels spécialisés ............................... 29

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Liste des acronymes

ANJE - Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant en contexte d’urgence ANR - Apport Nutritionnel de Référence APE - Aliment Prêt à l’Emploi ASPE - Aliment Supplémentaire Prêt à l’Emploi ATPE - Aliment Thérapeutique Prêt à l’Emploi Blanket - Programme supplémentaire de couverture CSB - Farine de maïs et soja CNS - Centre Nutritionnel Supplémentaire FBF Fortified Blended Flour - Aliments composés enrichis FICR - Fédération Internationale de la Croix Rouge GNC Global Nutrition Cluster - Approche Cluster IASC InterAgency Standing Committee - Comité Permanent Interagence de la Réforme Humanitaire IRA - Infection Respiratoire Aiguë LNS - Suppléments en nutriments à base de lipides MAG - Malnutrition Aiguë Globale MAM - Malnutrition Aiguë Modérée MAS - Malnutrition Aiguë Sévère MNP - Micronutriments en Poudre OIM - Organisation Internationale pour les Migrants OMS - Organisation Mondiale de la Santé ONG - Organisation Non Gouvernementale ONU - Organisation des Nations Unies PAM - Programme Alimentaire Mondial PCMA - Prise en charge à base Communautaire de la Malnutrition Aiguë UNHCR - Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés UNICEF - Fonds des Nations Unies pour l’enfance

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I. Introduction de l’outil décisionnel MAM

A. Contexte et justifications de l’outil décisionnel

Une analyse des programmes de prise en charge de la MAM dans des contextes d’urgence a

permis de constater que très peu de données sont disponibles en matière d’efficacité de ces

programmes. L'OMS a convoqué une réunion en 2008 pour revoir la prise en charge

alimentaire des enfants souffrant de malnutrition modérée. En conséquence, au cours des

dernières années, d'importants changements visant à renforcer les programmes de nutrition dans

les situations d'urgence ont vu le jour. Le développement de nouveaux produits alimentaires

nutritifs et un virage portant d’avantage l'accent sur la prévention de la malnutrition aiguë en sont

deux marquants.

Des approches de programmation différentes ont été utilisées pour la prévention de la malnutrition aiguë et le traitement de la MAM dans des situations d'urgence au cours des dernières années, en fonction des différentes situations dans les pays. Cette variation de la réponse a soulevé des questions sur comment guider le mieux possible les réponses pour prévenir la malnutrition aiguë et traiter la MAM. Pour répondre à ces préoccupations, le « Global Nutrition Cluster » a réuni un groupe de travail « MAM » sous la direction du PAM pour développer un outil décisionnel et d'orientation pour la prévention et le traitement de la MAM en situation d'urgence. Le groupe de travail a étudié les connaissances actuelles disponibles et les preuves opérationnelles pour élaborer ce manuel; cependant, il est conçu comme une orientation opérationnelle provisoire en attendant la finalisation de l’orientation normative en cours de développement.1,2

B. Objectifs et approche de l’outil décisionnel

L’outil décisionnel vise à:

guider les praticiens à identifier la stratégie de programme la plus appropriée et réalisable, pour lutter contre MAM dans une situation d’urgence donnée.

harmoniser la prise de décision en matière de programmes de décision nutritionnels pour la MAM dans les situations d’urgence.

intégrer explicitement une gamme de facteurs contextuels situationnels dans les étapes de prise de décision, en plus de l’état nutritionnel de la population avant et pendant l’urgence. L’outil est conçu pour guider la prise de décision sur le type de programme (s) à mettre en œuvre (par exemple, prévention, traitement, les deux à la fois), la modalité du programme (par exemple ; suppléments alimentaires, argent / bons d’échange, communication sur la

1 Le groupe de conseils d’experts en nutrition de l’OMS est en train de revoir les orientations de la malnutrition

aigüe 2 Information complémentaire sur la MAM peut être trouvée dans « The Harmonized Training Package »

(HTP) : Ressource material for training in emergencies, Version 2 (2011). Nutrition Works, Emergency Nutrition Network, Global Nutrition Cluster, Module 12: Management of Moderate Acute Malnutrition.

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santé et la nutrition), les groupes à risque à cibler, les produits nutritionnels spécialisés à utiliser, la durée du programme et la mise en œuvre du programme(s). Il y aura probablement des programmes existants pour la MAM dans le pays affecté par l'urgence et le présent outil est destiné à augmenter plutôt qu'à remplacer ces programmes, le cas échéant. Les recommandations issues de cet outil décisionnel MAM devront être développées en un plan d'action pour la réponse à l'urgence. L’outil a été développé pour répondre à la MAM dans les situations d'urgence et à ce stade n'est pas destiné à guider la prise de décisions sur le traitement de la MAM dans d'autres contextes.

C. Information nécessaire pour pouvoir utiliser l’outil décisionnel

Différents types d’informations et de données sont nécessaires pour utiliser cet outil et permettre le traitement de l’information, y compris les données suivantes :

- Prévalence de la MAG dans les zones touchées - Information sur la nature et sévérité de la crise - Données sanitaires de référence dans les zones touchées et les impacts attendus de

la crise sur les maladies - Situation de la sécurité alimentaire et les impacts attendus de la crise sur la sécurité

alimentaire - Estimation du déplacement de population et densité de population.

D. Audience pour l’outil et orientation

L’audience principale de l’outil est le personnel de nutrition des gouvernements nationaux et les principales organisations nationales et internationales impliquées dans le traitement de la MAM dans les situations d'urgence. Le gouvernement (ou un organisme gouvernemental) devrait être le meneur ou un partenaire majeur dans la mise en place de la réponse nutritionnelle en situation d'urgence. Dans les premières étapes qui suivent une situation d'urgence, les membres du cluster de nutrition (IASC) au niveau du pays (ou d'un secteur de coordination, un sous-groupe de travail ou autre équivalent de ce groupe si le cluster n’est pas actif) seront également les principaux utilisateurs de cet outil décisionnel dans le cadre d'un exercice visant à élaborer une stratégie plus large pour la réponse nutritionnelle globale de la situation d'urgence. Un quorum des principales organisations devra être présent pour décider sur comment prendre en charge la MAM ; y compris le gouvernement national et le PAM comme agence des Nations Unies responsable pour la MAM, le cluster de nutrition national ou autre groupe de coordination déjà existant, l'UNICEF en tant que responsable du cluster de nutrition, l'OMS et autres partenaires clés travaillant sur le terrain. L’outil décisionnel est un guide et une importante discussion et interprétation du contexte seront nécessaires afin de développer une réponse stratégique pour la MAM dans un contexte spécifique d’urgence.

E. Limitations sur l’utilisation de l’outil

Pour cet outil, l'objectif principal de la programmation MAM est de prévenir la mortalité et l'augmentation de la malnutrition aiguë qui se produit souvent dans les situations

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d'urgence. La prévention et le traitement de la MAM peut également réduire l'incidence du traitement de la SAM. La MAM ne peut pas être traitée isolément dans une situation d’urgence, par conséquent, les étapes de prise de décision présentées dans cet outil devraient être considérée comme une partie de la réponse nutritionnelle globale et faisant partie du cadre d'une réponse multisectorielle adressant les problèmes nutritionnels3. Par exemple, le traitement de la MAS dans les situations d’urgence est une composante essentielle de la réponse à l’urgence et ce manuel suit l’approche de la prise en charge de la malnutrition aiguë (PCMA) reconnue internationalement, qui préconise l'intégration de la prise en charge de la SAM et de la MAM. Le soutien à l'ANJE-en situation d’urgence et à la communication pour la nutrition est également une composante essentielle d'une intervention d'urgence. Enfin, établir des liens avec les interventions de sécurité alimentaire, santé et eau / assainissement est aussi important afin d’assurer que les causes multisectorielles de la nutrition sont traitées simultanément. Une forte sensibilisation et un soutien lorsque cela est possible pour ces autres composantes essentielles de la MAM sont clés. Certains de ces liens potentiels sont brièvement décrits dans cet outil (paragraphe C).

En fonction de l’évolution de la situation d’urgence, la réponse nutritionnelle devra être ajustée. Le manuel peut être utilisé pour réévaluer le contexte et ajuster les programmes en conséquence. Il peut être utilisé pour fournir des orientations pour les programmes de nutrition en phase de récupération. Les plans pour une claire stratégie de fermeture des programmes pour la MAM une fois que l’urgence est stabilisée devraient être développés dans le cadre de la réponse. Par exemple, si les problèmes principaux de nutrition avant l’urgence sont le retard de croissance et les déficiences en micronutriments, le plan d’intervention devra aider le gouvernement national à établir la transition vers les programmes qui adressent ces problèmes. L’outil décisionnel peut être utilisé dans différents types de situations d'urgence, d’occurrence rapide ou soudaine; de début lent ; dans les situations d'urgence prolongées ou aiguës au sein d'une situation d'urgence chronique. L’outil peut être utilisé pour les situations d’urgence localisées ou pour des urgences à très grande échelle, mais l’ampleur de l’urgence est susceptible d’influencer le lieu de mise en place du programme (priorité) et autres étapes du processus (par exemple, livraison). En cas d'urgence impliquant des personnes déplacées ou des réfugiés, les processus décisionnels devraient être similaires mais il y a quelques questions supplémentaires à prendre en compte en termes de coordination4. Pour les réfugiés à l'intérieur et à l'extérieur des camps, les questions de nutrition sont sous la direction du HCR. Les personnes déplacées demeurent juridiquement sous la protection de leur propre gouvernement et sous la coordination du Cluster de Nutrition. Toutefois, étant donné son expertise sur le déplacement de population, le HCR, sous l'égide du cluster, endosse le rôle principal dans la surveillance des besoins de protection et des abris des déplacés internes (avec la FICR) ainsi que la coordination et gestion des camps (avec l'OIM).

3 Réponse guidée par le cluster de nutrition ou groupe équivalent dans le pays concerné et par la planification

avec les groupes de l’IASC, en particulier la santé, l’eau et assainissement et la sécurité alimentaire. 4 Pour plus d’information, voir le “Global Nutrition Cluster Handbook » (2012)

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L’outil est structuré comme suit: le chapitre II décrit comment utiliser l’outil, le chapitre III résume certaines informations sur les nouveaux produits spécialisés (inclus une présentation des produits en annexe C), et le chapitre IV résume les informations sur la programmation parallèle : sur la santé, l’eau/assainissement et la sécurité alimentaire qui sont souvent nécessaires pour aborder la causalité multisectorielle de la sous-nutrition.

II. Comment utiliser l’outil Quatre étapes sont décrites pour prendre les décisions pour prévenir la malnutrition aiguë et traiter la MAM en situation d’urgence dans la figure 1: 1) Type de programme / objectif; 2) Modalité; 3) Fonctionnement du programme et 4) Analyser et revoir. La section A de ce chapitre décrit comment décider le type de programme. Dans la section B, les étapes de décision pour la modalité et le fonctionnement du programme sont présentées pour chaque type de programme. Tableau 1: Etapes pour prendre les décisions dans une situation d’urgence nutritionnelle pour prévenir la malnutrition aiguë et traiter la MAM.

Etapes de l’outil décisionnel MAM Etape 1 : Type et objectif du programme -Prévention et traitement -Prévention -Traitement -Pas de programme en plus, suivi

Etape 2 : Modalité -Alimentation supplémentaire -Transfert monétaire / coupons pour acheter de la nourriture locale -Alimentation du nourrisson et du jeune enfant

Etape 3 : Fonctionnement du programme -groupe cible -produit -durée -distribution

Etape 4 : Analyser et revoir Régulièrement, tout au long de l’urgence

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A. Déterminer le type de programme approprié et l’objectif du

programme

L’outil décisionnel (Tableau 2 et Annexe B) conduit à quatre points finaux différents ou interventions :

Prévention et traitement

Prévention seule

Traitement seul

Pas d’intervention supplémentaire; seulement renforcer l’ANJE – en urgence et suivi de la situation Pour déterminer le type de programme et les objectifs les plus appropriés pour la MAM, le manuel présente deux niveaux différents de facteurs à prendre en compte: a) des informations historiques et b) le risque de détérioration. Avec cette analyse, une recommandation pour le programme peut être obtenue.

1) Analyse de la situation

Les premières considérations sont la vulnérabilité avant la crise ou des données historiques. La prévalence actuelle ou historique de la MAG de la population touchée est un indicateur clé de la vulnérabilité. Pour le processus décisionnel, la prévalence de la MAG est considérée comme élevée lorsque la prévalence est supérieure à 15% ; moyenne lorsqu’entre 8-15%5 et faible lorsqu’inférieure à 8%. L’analyse de l’évolution de la prévalence doit prendre en compte la fluctuation saisonnière de la MAG au sein de la population touchée par l’urgence. La prévalence de la MAG peut être aussi corroborée par le nombre d’enfants avec MAM and MAS en cours de traitement si on a une compréhension claire de la couverture and donc des besoins. Si les données ne sont pas disponibles ou s’il n’y a pas de données récentes, d’anciennes données ou des données de dépistage peuvent être utilisées pour estimer la prévalence de MAG. Lorsque ceux-ci ne sont pas disponibles, le processus de prise de décision peut commencer avec les informations sur le « risque de détérioration ».

2) Risque de détérioration

Une fois que la situation d'urgence a été caractérisé par la prévalence historique de la MAG, le risque de détérioration devra être évalué et un pointage cumulatif caractérisant l'urgence validé.

a) Evaluer le risque de détérioration:

Quatre principaux facteurs qui permettent de prédire un risque de détérioration de la situation (et donc suggèrent qu'une augmentation de la MAG est probable) doivent être pris en considération. Il s'agit de : Augmentation de la morbidité

5 Le groupe de travail de la MAM recommande 8% au lieu des 10% utilisés actuellement. Ce pourcentage sera

testé et révisé au besoin.

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La diarrhée, les infections respiratoires aiguës, le paludisme et la rougeole au sein de populations non immunisées sont les maladies infantiles les plus courantes et dont l’incidence peut augmenter dans les situations d’urgence. Elles peuvent avoir un impact important sur la mortalité et la dénutrition infantile. Certains types d’urgence (par exemple, les inondations, tremblement de terre) sont plus susceptibles d’augmenter le risque de morbidité. Le type d’environnement (vulnérabilité, capacité) où la situation d’urgence se produit (par exemple, zones urbaines où les conditions d’assainissement de base sont déjà insuffisantes) peut également augmenter le risque de morbidité. Les informations sur la couverture vaccinale6 ainsi que la couverture de supplémentation en Vitamine A peuvent donner une idée si un risque accru de morbidité et un impact sur la MAG est probable. Une évaluation de l’accès des populations à l’eau (quantité et qualité), de l’assainissement et des services d’hygiène et de surpeuplement est également un élément important dans la détermination des risques de morbidité. Le total des points de risque accru de morbidité devra être basé sur une probabilité accrue attendue de l’incidence et/ou à une épidémie de maladies et une épidémie qui aura un impact important sur la MAG. Trois catégories de risque prédit / attendu sont définies ainsi :

Epidémie: score élevé (3)

Incidence croissante / niveaux élevés: score moyen (2)

Incidence stable / niveaux faibles: score faible (1) Diminution de la sécurité alimentaire: (perturbation de la disponibilité alimentaire, l'accès ou l'utilisation): Une crise qui a un impact sur la production alimentaire telle qu’une sécheresse, qui cause des dommages aux marchés ou celle qui a un impact négatif sur les revenus des ménages ou des prix alimentaires peut avoir un impact significatif sur la MAG. L'ampleur, l'étendue, la gravité et la durée de l'impact de la crise sur l'insécurité alimentaire devrait être estimée sur la base de la sécurité alimentaire des ménages, la consommation et les informations du marché. La progression probable de la situation de sécurité alimentaire, y compris la proportion des ménages qui sont susceptibles d'être modérément ou sévèrement en état d’insécurité alimentaire, devrait être considérée. Trois catégories de risque prédit / attendu sont définis ainsi7 :

Extrêmes écarts de consommation alimentaire, moyens de subsistance sont en train de s'épuiser et des stratégies d’adaptation irréversibles sont en place: score élevé (3);

Ecarts significatifs dans la consommation alimentaire, stratégies d’adaptation irréversibles, et début d’épuisement des moyens de subsistance: score moyen (2)

La consommation alimentaire réduite, mais ne résultant pas à des apports déficitaires, aucune stratégie d’adaptation négative utilisée: faible score (1) Déplacements importants de population: Les modes de déplacement des populations est

un autre facteur qui peut influer sur le type et la fréquence de la programmation. Le

déplacement peut être hors des frontières (dans le cas des réfugiés) ou à l’intérieur d’un

pays (dans le cas des personnes déplacées). La manière dont les déplacements et les

6 Par exemple, couverture vaccinale complète chez les enfants de 12-23 mois ; vaccination de la rougeole chez

les enfants. 7 Document avec des définitions plus précises à venir, PAM.

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installations vont s’opérer sont également diverses, allant de la dispersion, au logement de

masse dans des centres collectifs (écoles, lieux de culte comme églises, mosquées), des

dortoirs ; l'accueil et les camps de transit, camps improvisés transitoires, et les camps

planifiés, qui peuvent être ou ne pas être officiellement reconnus par le gouvernement

hôte. Il peut également y avoir des situations où des réfugiés ou des personnes déplacées

sont mélangés avec la population d'accueil, incluant ou non toute la famille.

Deux catégories de risque prédit / attendu sont définies ainsi :

Si le déplacement augmente et se concentre; score élevé (1)

S'il n'y a pas de déplacement ou pas d'augmentation de déplacement ou que c'est un emplacement peu peuplé: faible score (0) La densité de population: La densité de population est importante pour la prise de décision parce qu'elle peut influencer, et souvent influence, le risque de maladie et d’épidémies. En outre, la densité de population devrait être prise en considération lors de la création du programme, en particulier en rapport avec le mode de délivrance du programme. Par exemple, il existe des situations où, malgré une faible prévalence de la MAG, il y aura un plus grand nombre d'enfants ayant besoin de services, ce qui a un impact sur les ressources nécessaires et pourrait être un lourd fardeau pour le système de santé. Dans le cas de l'urgence en Haïti en 2010, la densité de population à Port-au-Prince était très élevée. Par conséquent, malgré la faible prévalence de MAG au début de la crise, le nombre d'enfants à risque et ayant besoin de soutien a été très élevé. De même, pendant la crise politique au Kenya, le nombre de enfants ayant besoin d'un soutien nutritionnel dans les zones urbaines pauvres était élevé malgré la faible prévalence.

Deux catégories sont définies ainsi:

Zones urbaines, population de concentration dense: score élevé (1)

Toutes les autres zones: score faible (0) Tableau 2 ci-dessous (version exhaustive en annexe A) montre les différents scores de risque. Chaque risque décrit ci-dessus est évalué indépendamment puis une somme de risques est développée.

Tableau 2: Evaluation du risque de détérioration

Risque de détérioration Analyse Score Score total

Catégorie de risque

Morbidité augmentée (diarrhée aqueuse aigüe, rougeole, IRA)

Elevé 3 Score 6-8 = Elevé Score 4-5 = Moyen Score ≤3 = Faible

Moyen 2

Faible 1

Disponibilité alimentaire et/ou accès interrompu (marchés, prix et/ou production)

Elevé 3

Moyen 2

Faible 1

Déplacement significatif de population Oui 1

Non 0

Densité de population Oui 1

Non 0

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b) Score total du risque de détérioration

Une fois que chacun des risques a été déterminé, le score total est résumé et un niveau global d’attente du risque prévu est fixé sur la base des 3 catégories suivantes (voir ci-dessous) :

6-8: Risque élevé

4-5: Risque moyen

≤3: Risque faible

3) Déterminer les recommandations pour le programme

La recommandation en matière de programme est basée sur la prévalence de la MAG (élevée, moyenne, faible) et le total du risque (élevé, moyen, faible) comme le montre le graphique 2. Un tableau avec ces informations est fourni à l'annexe B.

Graphique 1: Recommandation du programme pour la prévention de la malnutrition aiguë et le traitement de la MAM8

Note supplémentaire: Les situations d'urgence ne sont pas homogènes. Elles peuvent se produire au niveau infranational, national ou régional. L'analyse doit clairement se limiter à la zone géographique et à la population cible pour lesquelles la prise de décision a lieu. En outre, l'analyse de l'information doit prendre en compte les vulnérabilités différentes et donc des différences potentielles des impacts entre les femmes, les filles, les garçons et les hommes, ainsi que les groupes ethniques ou les moyens de subsistance des groupes, qui sont ensuite incorporés dans la conception du programme pour cibler les zones géographiques et définir les groupes cibles appropriés .

8 L’outil peut sous-estimer le risque dans le cas d’urgences à évolution lente. En cas d’urgence avec une

insécurité alimentaire sévère ou des épidémies et où la GAM est classée comme faible, il peut être approprié de lancer un programme supplémentaire de couverture plutôt que de surveiller la situation.

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B. Déterminer la modalité de fonctionnement du programme

1. Prévention de la Malnutrition Aiguë Modérée (MAM)

a) Modalité Dans les contextes où la prévention de la MAM doit faire partie de la réponse nutritionnelle d’urgence, l’une des trois modalités de programme présentées ci-dessous peut être planifiée en fonction du fonctionnement des marchés, des revenus des ménages, et de la diversité alimentaire disponible. Chacune des modalités est brièvement décrite ci-dessous et des questions clés à utiliser pour sélectionner la modalité appropriée sont présentées.

La programmation de distribution de couverture supplémentaire (« blanket ») est l’intervention standard pour prévenir la malnutrition aiguë chez les jeunes enfants dans une situation d’urgence où la MAM et l’insécurité alimentaire (disponibilité et/ou accès) sont élevées ou si la malnutrition chronique et les carences en micronutriments existent avant l’urgence9. La distribution de couverture supplémentaire (« blanket ») consiste à distribuer une alimentation supplémentaire enrichie aussitôt que possible au moment de la crise. Dans de nombreuses situations, la distribution de couverture (« blanket ») peut être le pilier de la réponse à l’urgence. Elle crée des opportunités pour mise en œuvre de la mobilisation communautaire, pour la participation et la sensibilisation des populations cibles par le biais d’un recensement administratif, d’un dépistage communautaire, elle permet enfin la mise en place d’un système de références pour la prise en charge de la MAM et SAM ainsi que l’ajout d’interventions visant la survie des enfants comme le déparasitage, la supplémentation en vitamine A, la vaccination et/ou des campagnes de vaccination contre la rougeole. Intervention monétaire ou coupons – bien qu’il existe certaines preuves que les interventions monétaires sous conditions montrent souvent une amélioration de l’état nutritionnel, l’évaluation de ces améliorations nécessite des recherches plus poussées. Plusieurs études en cours fourniront de plus amples preuves sur la prévention de la malnutrition aiguë avec distribution d’argent seul, argent et aliments spécialisés ou aliments spécialisés seuls. Les résultats préliminaires d’une étude suggèrent que l’inclusion d’un aliment spécialisé nutritif dans le cadre d’une intervention monétaire est plus efficace pour améliorer l’état nutritionnel que de l’argent seul10 ; et que donner quatre fois la valeur du produit spécialisé sous forme d’argent donne le même impact nutritionnel (incidence de la malnutrition aiguë et mortalité) que le produit spécialisé seul. En outre, les aliments appropriés pour les nourrissons et les jeunes enfants (en plus de l’allaitement maternel) doivent être disponibles régulièrement sur les marchés et magasins pour permettre aux ménages d’acheter. Les outils, « Opti-food » et « Cost of Diet » (coût de l’alimentation) permettent respectivement de déterminer si des aliments appropriés sont disponibles sur le marché et de déterminer si un régime alimentaire nutritif est abordable. Toutefois, des adaptations de ces outils aux situations d'urgence - lorsque nous avons besoin de mener une étude complète dans un temps limité - ne sont pas encore disponibles. Enfin, la

9 Si les carences en micronutriments et les retards de croissance sont nombreux, cela signifie que le régime

alimentaire manquait de nutriments essentiels avant le début de l’urgence et ceci est souvent dû à une disponibilité limitée d’aliments nutritifs. 10

Epicentre/MSF/PAM rapport des résultats préliminaires / Niger 2012

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diversité des contextes où les interventions monétaires et de coupons ont réussi à prévenir la malnutrition aiguë ne s’applique pas complètement à la plupart des situations d'urgence pour lesquelles cet outil est orienté. En dépit de ces contraintes, les interventions monétaires / coupons seules peuvent être considérées dans les situations où la disponibilité de la nourriture et des éléments nutritifs est bonne, où les marchés n'ont pas été interrompu et où les pratiques de soins peuvent être suffisamment maintenues ou améliorées11.

Une importante communication sur la nutrition / et le support à l'ANJE en contexte d’urgence sont des éléments essentiels de toutes interventions d'urgence. Il peut y avoir des circonstances où la communication sur la nutrition, le support à l’ANJE en contexte d’urgence est la seule réponse appropriée pour la prise en charge de la MAM - par exemple lorsque les marchés fonctionnent, la nourriture est disponible et les ménages ont un revenu suffisant pour acheter les éléments nutritifs et la densité en éléments nutritifs requis pour les jeunes enfants12. Cependant, il est rare que les situations d'urgence offrent un contexte de marchés stables, et de diversité alimentaire ainsi qu’un accès suffisamment de nourriture pour les ménages. Par conséquent, une réponse qui comprend une distribution d'un aliment nutritif supplémentaire à tous les enfants (avec communication sur la nutrition ou ANJE- en contexte d’urgence) doit rester la réponse par défaut dans la plupart des situations d'urgence jusqu'à ce que des preuves supplémentaires et des orientations soient développées sur ces autres solutions d’intervention.

b) Mise en place du programme Une fois que le type de programme, ses objectifs et les modalités ont été déterminés, les éléments suivants du programme doivent être décidés : i) la population cible, ii) les produits, iii) la durée du programme et iv) le mécanisme de mise en place du programme. Les décisions relatives à ces éléments sont décrites ci-dessous et sont influencées par le type d'urgence et le contexte dans les zones touchées comme cela a été présenté plus tôt dans cet outil (par exemple, des informations historiques, la vulnérabilité avant la crise et risque détérioration). i. Sélection de la population cible pour l’intervention

Les enfants de moins de 5 ans13 courent un risque accru de mortalité associé à la malnutrition aiguë, aux carences en micronutriments et au retard de croissance (Lancet). En situation d'urgence, ce risque est probablement exacerbé. Décider qui cibler dans les interventions de prévention nutritionnelle doit être basé sur plusieurs considérations:

- La mortalité et la prévalence de la malnutrition aiguë sont plus élevées dans le groupe des 6-23 mois et leur état est plus susceptible de se détériorer et ce, rapidement. Ils sont aussi plus vulnérables aux infections, ont des besoins nutritionnels plus élevés et

11

Bailey S and Hedlund K. The impact of cash transfers on nutrition in emergency and transitional contexts. A review of evidence ODI/PHN, Janvier 2012 12

Un cadre décisionnel pour les options programmatiques sur la population pour améliorer la qualité nutritionnelle des aliments de compléments dans des contextes hors urgence, pourra fournir quelques conseils. « Programming guide for IYCF-E », UNICEF New York, May 2011 13

Quand c’est possible, il est recommandé de se baser sur le rappel de la mère pour déterminer l’âge de 6 mois. Quand l’âge n’est pas connu, les enfants peuvent être admis en fonction de leur taille (60-80 cm pour les 6-23 mois; et 60-110 cm pour les 6-59 mois).

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ont plus de risques de développer des retards de croissance et des déficiences cognitives. Ce groupe devrait donc être la priorité de l’intervention si des contraintes logistiques ou en matière de ressources sont rencontrées pour atteindre le plus grand groupe des 6-59 mois. -Il est logique d'inclure les enfants de 6-59 mois dans une distribution de couverture ciblée (« blanket ») pour la prévention de la malnutrition aiguë si les activités de traitement pour la MAM, et / ou la MAS ne sont pas disponibles ou si la couverture de ces programmes est faible (par exemple, < 20%). -Les évidences en matière d’efficacité de la distribution de couverture (« blanket ») sur la prévention de la malnutrition aiguë se concentrent principalement sur les enfants, et il n’y a actuellement aucun critère standard, ni recommandation concernant l'inclusion des femmes enceintes et allaitantes dans les programmes. Un certain nombre de problèmes doivent être pris en compte : les petits poids de naissance, les capacités et ressources disponibles, comment la crise a influencé l’approche ANJE (par exemple, l'inclusion des femmes enceintes et allaitantes mise en place comme un point d'entrée pour protéger l'allaitement maternel) et si il existe des programmes efficaces pour traiter la MAM chez les femmes enceintes et allaitantes sur la zone touchée. Si les taux de petits poids de naissance sont élevés, des mesures pour protéger l’allaitement maternel sont nécessaires. Dans le cas où les programmes de traitement de la MAM seraient inadéquats, alors toutes les femmes enceintes et allaitantes doivent être incluses dans les interventions de prévention. Si un ordre de priorité doit être fait en raison de ressources ou de capacités insuffisantes, les enfants devraient être prioritaires pour la distribution de couverture (« blanket »). Une alternative pour les femmes enceintes et allaitantes peut être de cibler seulement les femmes qui allaitent avec un enfant entre 0 et 6 mois. Inclure ces femmes allaitantes bénéficient indirectement les enfants de moins de 6 mois et on peut également faire en sorte que les nourrissons <6 mois soient inclus dans la distribution de couverture pour la prévention de la malnutrition aiguë quand ils atteignent 6 mois sans avoir besoin de les enregistrer comme nouveau bénéficiaire du programme. Où des programmes de traitement pour les femmes enceintes et allaitantes existent, un contrôle rigoureux doit être mis en œuvre. -La distribution de couverture (« blanket ») pour la prévention de la malnutrition aiguë ne devrait généralement pas être mise en place au-delà des enfants de 6-59 mois ou les femmes enceintes et allaitantes, sauf dans des circonstances graves. Une distribution alimentaire générale ou l’équivalent d'intervention de sécurité alimentaire pour un ménage devraient fournir les aliments / nutriments nécessaires pour les autres membres du ménage.

ii. Choix du bon produit

La sélection des produits est intrinsèquement liée à la situation d'urgence, aux contextes de sécurité alimentaire et au groupe à risque qui va être ciblé par le programme. Il y a quatre principaux facteurs à considérer lors de la sélection du produit pour la prévention de la malnutrition aiguë : 1) Objectif de l’intervention et groupe cible 2) Capacité du ménage à cuire les aliments 3) Pratiques culturelles et préférences alimentaires 4) Déficit en nutriments

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Un premier facteur à considérer dans le choix du bon produit est l'objectif de l’intervention et le groupe cible – par exemple, prévention ou traitement, parmi quels groupes cibles. La "Fiche produit" en annexe C présente les produits qui sont appropriés pour ces différents objectifs. Également, les produits doivent être sélectionnés pour correspondre à la population cible pour chaque objectif du programme. Par exemple, les nutriments en supplément à base de lipides (LNS = Lipid Nutrients Supplement, en anglais) de quantité moyenne sont généralement utilisé pour les enfants de 6-23 mois (ou jusqu'à 35 mois). Sinon, « Supercereal Plus » pourrait être utilisé pour les enfants de 6-59 mois, car ce produit peut fournir plus de calories pour les enfants plus âgés de cette tranche d'âge. Les ASPE ont quant à eux, été utilisés dans certaines réponses aux urgences où l'on pense que la nourriture supplémentaire sera la seule source de calories et de nutriments des enfants (par opposition à être un «supplément», à quoi il est généralement destiné). Un deuxième facteur est la capacité du ménage à cuire les aliments– ce qui est essentiel si on distribue des aliments composés enrichis tels que « Supercereal Plus ». Par conséquent, en l'absence d’installations de cuisson ou de l'accès facile à des combustibles ou de l'eau, seulement des aliments prêts à l’emploi sont recommandés pour les interventions nutritionnelles en situation d’urgence. Un troisième facteur essentiel est les pratiques culturelles et les préférences alimentaires. Des aliments composés enrichis faits à partir de blé et de maïs sont maintenant disponibles et bientôt certains seront faits à partir de riz. Les produits prêts à l’emploi sont toujours principalement à base d'arachide, mais un certain nombre d’alternatives se sont développées et sont disponibles, mais restent limitées en nombre (par exemple, à base de pois chiche, ou de lait). Autant que possible, les préférences gustatives des communautés touchées par la crise doivent être prises en compte dans la planification de la réponse nutritionnelle (équilibrée entre les besoins et la disponibilité des produits en temps voulu). Un quatrième facteur est le « déficit en nutriments » à combler (défini comme l'énergie et les micronutriments nécessaires pour combler ce déficit). Le jugement pour savoir s'il faut utiliser un produit contenant une énergie élevée ou faible (par exemple, « Supercereal Plus » par rapport à un nutriment à base de lipides de quantité moyenne) doit être fondé sur un certain nombre de facteurs différents, y compris l'insécurité alimentaire des ménages et le niveau de diversité alimentaire, l'information disponible sur les régimes de base des enfants et des taux de malnutrition chronique ainsi que les carences en micronutriments dans la zone affectée par l’urgence.

Enfin, plusieurs autres facteurs peuvent être pris en compte pour le choix du produit en cas de réponse nutritionnelle en situation d’urgence. Toute information sur l'utilisation des produits au sein des ménages ou plus précisément sur les pratiques de partage des différents produits peuvent également influencer la sélection des produits. En outre, il est essentiel d'avoir l'approbation du gouvernement et l'acceptation des produits améliorés pour la prévention de la malnutrition aiguë.

iii. Estimer la durée, le moment et la fin de l’intervention

La durée et le moment d’une distribution supplémentaire de couverture (« blanket ») pour prévenir la malnutrition aiguë doit être fondée sur l’ampleur et la gravité de la situation

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d'urgence, la prévalence de la MAG et d'autres facteurs tels que la sécurité alimentaire, la saisonnalité de la sécurité alimentaire et / ou les périodes épidémiques des maladies infectieuses. Le programme supplémentaire de couverture (« blanket ») est généralement mise en œuvre pendant 3 à 6 mois. Par exemple, dans le cas d’une urgence qui aggrave une période de soudure classique, le programme supplémentaire de couverture (« blanket ») devra commencer au moins un mois avant le début de la période de soudure et devra continuer jusqu'après la récolte. La situation globale devra être évaluée régulièrement afin de déterminer si les interventions de prévention peuvent être réorientées ou réduites ou si elles doivent être prolongées au-delà de la durée prévue. Tous les enfants inscrits doivent rester dans le programme pendant toute sa durée, quel que soit leur âge, et de nouveaux enfants seront régulièrement inscrits lorsqu’ils atteignent l’âge de 6 mois. iv. Déterminer les mécanismes de livraison du programme

Un certain nombre de facteurs sont importants à considérer dans la planification de la délivrance des programmes de prévention de la malnutrition aiguë ou du traitement de la MAM, comme l'accès à la population, l’ampleur de l'urgence (y compris la superficie totale de la zone affectée, etc), la capacité de mise en œuvre, et la densité de la population. La densité de population est, par exemple, un facteur important à considérer pour déterminer le nombre de sites de traitements ou de délivrance du programme afin d’assurer un accès optimal et réduire le temps consacré au transport et à l'attente sur le site. Dans les zones densément peuplées, il peut aussi être nécessaire que le programme fonctionne plusieurs jours par semaine. Les programmes peuvent être intégrés à d'autres sites de distribution ou d'autres services peuvent être ajoutés à ces sites, en fonction de la situation. En outre, le nombre et la capacité de mise en œuvre des autres partenaires peut également influencer les services de prévention de la malnutrition aiguë et des programmes de la MAM. Lorsque la capacité est limitée ou la sécurité un problème, des aliments spécialisés supplémentaires devraient être ajoutés à la distribution alimentaire générale ou via d’autres mécanismes de livraison. Les programmes supplémentaires de couverture (« blanket ») pour la prévention de la malnutrition aiguë peuvent être réalisés de deux manières dans les situations d'urgence de grande ampleur: 1) distribution seule ciblant directement les ménages avec des enfants ou, 2) distribution intégrée aux interventions de sécurité alimentaire (par exemple, distribution de nourriture, intervention monétaire, coupons). Lorsque la capacité de livraison ou l'accès est limité, ajouter des aliments supplémentaires pour enfants à la distribution de vivres, d’intervention monétaire, de coupons peut être la seule option de livraison. Ce type de mécanisme de livraison peut entrainer des erreurs d’inclusion et d'exclusion lors de la mise en œuvre. Par conséquent, alors que cela est probablement la seule option viable dans l'immédiat, lors d’une urgence massive survenue rapidement, un changement de programme, indépendant, parallèle ciblant les enfants doit cependant être envisagé dès que l'accès et / ou la capacité le permet.

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2. Prise en charge de la Malnutrition Aiguë Modérée (MAM)

a) Modalité L'OMS a récemment publié une Note Technique sur les aliments pour les enfants souffrant de la MAM. Cette note renseigne les besoins en nutriments des enfants souffrant de MAM qui doivent être apportés par l'alimentation locale ou au travers d'aliments spécialisés. En situation d’urgence, la sécurité alimentaire des ménages est souvent compromise, par conséquent, il n’est probablement pas convenable de gérer la MAM sans inclure des aliments supplémentaires spécialisés. Ainsi, lorsque l'outil décisionnel recommande le traitement de la MAM dans le cadre de la réponse nutritionnelle d'urgence, un programme nutritionnel supplémentaire ciblé doit être prévu14. Un programme nutritionnel supplémentaire ciblé assure le traitement de la malnutrition aiguë modérée par la distribution directe de suppléments alimentaires nutritifs et d’un traitement médical de routine. Les critères d'admission et de décharge sont basés principalement sur l’évaluation du statut nutritionnel au regard des mesures anthropométriques. Dans le cadre des critères internationaux actuels ou les directives nationales doivent être respectées. La communication sur la nutrition et le soutien et la promotion de l'ANJE-en contexte d’urgence doivent être réalisés en parallèle du programme nutritionnel supplémentaire ciblé. Plus d’évidences sont nécessaires afin de développer des recommandations en matière de transactions monétaires ou de coupons pour les ménages afin notamment de mieux comprendre dans quelles circonstances et selon quelles modalités de programme (type de coupons, montant et période de la transaction monétaire, etc) ce type d’intervention est recommandé. De la même manière, la question : recommander l’ANJE- en contexte d’urgence seul pour la prise en charge de la MAM ? Se pose dans des circonstances où l'accès et la disponibilité ne sont pas contraints. b) Mise en place du programme Une fois que le type, l’objectif du programme et les modalités ont été déterminés, les éléments suivants du programme doivent être décidés: a) la population cible, b) le produit, c) la durée du programme et d) les mécanismes de livraison. Les décisions relatives à ces éléments sont décrites ci-dessous et sont influencées par le type d'urgence et le contexte dans les zones touchées comme il a été présenté plus tôt dans cet outil (par exemple, des informations historiques / vulnérabilité avant la crise et risque de détérioration). i. Sélection du groupe cible pour l’intervention

Les groupes cibles habituels sont les enfants malnutris de 6-59 mois (y compris ceux déchargés du traitement de la MAS), les femmes enceintes et allaitantes (6 mois post-partum) et les personnes souffrant de sous-nutrition vivant avec une maladie chronique (par exemple, le VIH, la tuberculose). Il y a des exceptions: 1) Les nourrissons malnutris de moins de 6 mois ne sont pas admis pour le traitement de la MAM mais il faudra renforcer le support à l'ANJE en contexte d’urgence. S’ils ont la MAS, ils seront référés à l’hôpital pour renforcer le support à l'ANJE en contexte d’urgence et / ou si

14

Pour plus d’informations, voir: PAM/UNHCR (2011) Guidelines for Selective Feeding: The Management of Malnutrition in Emergencies.

18

nécessaire, recevront des soins hospitaliers. La mère, et non l'enfant, sera inscrite dans le programme nutritionnel de soutien. 2) Si les enquêtes, évaluations, ou données de dépistage en clinique suggèrent que d’autres sous-groupes de la population sont nutritionnellement vulnérables avec la MAM (tels que les enfants handicapés, les enfants de 5 -10 ans, les personnes âgées), ces autres groupes doivent être considérés pour être inclus dans les programmes de traitement. 3) Toutes les femmes enceintes et allaitantes à 6 mois du post-partum ou les personnes vivant avec le VIH ou d'autres maladies chroniques comme la tuberculose qui ont la MAM doivent être incluses dans le programme nutritionnel supplémentaire ciblé pour la MAM, quel que soit leur âge ou le statut de la grossesse. ii. Choix du bon produit

La sélection des produits est intrinsèquement liée à la situation d'urgence, aux contextes de sécurité alimentaire et au groupe à risque qui va être ciblé par le programme. Il y a trois principaux facteurs à considérer lors de la sélection du produit pour la prévention de la malnutrition aiguë et le traitement de la MAM: 1) Objectif de l’intervention et groupe cible 2) Capacité du ménage à cuire les aliments 3) Pratiques culturelles et préférences alimentaires Dans le cas des programmes de prévention, Un premier facteur à considérer dans le choix du bon produit est l'objectif de l'intervention et du groupe cible - à savoir, la prévention ou le traitement, parmi quels groupes cibles spécifiques. La «Fiche Produit» en Annexe C présente les produits qui sont appropriés pour ces différents objectifs. Les produits doivent également être sélectionnés afin qu’ils puissent correspondre au groupe cible de chaque objectif du programme. Par exemple, les suppléments en nutriments à base de lipides de quantité moyenne ne sont actuellement pas recommandés pour les enfants de plus de 2 ans. Par conséquent « Supercereal Plus » est le seul produit approprié pour les programmes supplémentaires de couverture (« blanket ») chez les enfants de 6-59 mois. Les ASPE ont été utilisés dans certaines réponses d'urgence où l'on pensait que ces aliments supplémentaires seraient la seule source de calories et de nutriments des enfants (au lieu d'être un «supplément», ce qu’ils sont généralement censés être). Un deuxième facteur est la capacité du ménage à cuire des aliments qui est essentielle pour la distribution d’aliments composés enrichis tels que « Supercereal Plus ». Par conséquent, en l'absence d'équipements pour cuisiner ou d’un accès facile à du carburant ou de l'eau, seulement les aliments prêts à l'emploi sont recommandés pour les interventions nutritionnelles en situations d’urgence.

Le troisième facteur est les pratiques culturelles et les préférences alimentaires. Des aliments composés enrichis faits à partir de blé et de maïs sont maintenant disponibles et bientôt certains seront faits à partir de riz. Les produits prêts à l’emploi sont toujours principalement à base d'arachide, mais un certain nombre d’alternatives se sont développées et sont disponibles, mais restent peu répandues (par exemple, à base de pois

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chiche, ou de lait). Autant que possible, les préférences gustatives des communautés touchées par la crise devraient être prises en compte dans la planification de la réponse nutritionnelle (équilibrée entre les besoins et la disponibilité des produits en temps voulu). iii. Estimer la durée, le moment et la fin de l’intervention

La durée du traitement dans les programmes nutritionnels supplémentaires ciblés varie de 1 à 4 mois15. La réduction de la dimension des programmes traitant la MAM est généralement considérée quand le taux de la MAG est inférieur à 5% et qu’il n’existe pas de facteurs aggravants. Un nombre très faible de bénéficiaires dans les centres de traitement de la MAM et de la SAM sera également considéré afin de décider de l’arrêt de la prise en charge de la MAM en situation d’urgence. iv. Déterminer les mécanismes de livraison du programme

Un certain nombre de facteurs sont importants à considérer dans la planification de la délivrance des programmes de prévention de la malnutrition aiguë ou de prise en charge de la MAM, comme l'accès à la population, l’ampleur de l'urgence (y compris la superficie totale de la zone affectée, etc), la capacité de mise en place, et la densité de la population. La densité de population est, par exemple, un facteur important à considérer pour déterminer le nombre de sites de traitements ou de délivrance du programme afin d’assurer un accès optimal et réduire le temps consacré au transport et à l'attente sur le site. Dans les zones densément peuplées, il peut être nécessaire que le programme fonctionne plusieurs jours par semaine. Les programmes peuvent être intégrés à d'autres sites de distribution ou d'autres services peuvent être ajoutés à ces sites, en fonction de la situation. En outre, le nombre et la capacité de mise en œuvre des autres partenaires peut également influencer les services de prévention de la malnutrition aiguë et des programmes de la MAM. Lorsque la capacité est limitée ou la sécurité un problème, des aliments spécialisés supplémentaires devraient être ajoutés à la distribution alimentaire générale ou via d’autres mécanismes de livraison. Le programme de prise en charge de la MAM doit être étroitement lié avec Le programme de la MAS, dans le cadre de la PCMA. Le dépistage actif et passif de la malnutrition aiguë peut être fait conjointement avec le programme de la MAS dans le cadre de la PCMA. Les sites des centres nutritionnels supplémentaires peuvent être situés à proximité des centres de traitement ambulatoires et des établissements de santé où les références peuvent être prises en charge facilement sans pour autant surcharger les systèmes de santé existant. Dans la mesure du possible, la prise en charge de la MAM ne doit pas affaiblir le système de santé existant. Il est important de garder à l'esprit que les sites de prise en charge de la MAM nécessitent d'importantes salles pour l’attente, les mesures, la surveillance et pour la distribution du supplément alimentaire et qu’il n’y a pas besoin de personnel de santé pour sa mise en œuvre. Cependant, un site de référence adjacent pour l'accès aux services de santé de routine est nécessaire. Si le programme MAM ne se trouve pas à proximité d’un centre de santé, les interventions de santé de base devront être fournies par un programme ambulatoire ou un autre mécanisme. La couverture du système de santé existant et le niveau de décentralisation, les directives nationales pour les programmes nutritionnels

15

Les critères d’admission et de décharges doivent respecter les protocoles nationaux ou internationaux. D'autres critères sont souvent intégrés aux protocoles pour les patients qui ne guérissent pas pendant le délai de traitement prévu.

20

supplémentaires ciblés pour la MAM, le type de programmes pour la MAS/MAM existant du ministère de la Santé et des ONG, ainsi que leur capacité à élargir leurs interventions, sont autant de facteurs importants à considérer lors de la révision des modalités de livraison de la prise en charge de la MAM.

3. Prévention de la malnutrition aiguë et prise en charge de la MAM

Dans de nombreux cas, la prévention de la malnutrition aiguë et la prise en charge de la MAM seront la réponse nutritionnelle recommandée. Les étapes décrites ci-dessus dans les paragraphes a et b doivent être suivies pour déterminer la modalité et le programme les plus appropriés. Lorsque cela est possible, les enfants ne doivent pas être inscrits simultanément dans le programme de prévention et de traitement (c’est à dire, quand les enfants inscrits à la prévention deviennent malnutris et sont alors éligibles pour le traitement de la MAM). Cependant, les risques associés à la non-participation sont plus importants que les coûts d’une participation double, donc dans une urgence de grande échelle, les enfants doivent toujours être inscrits dans le programme de prévention et ils peuvent entrer et sortir du programme de traitement.

4. Pas d’intervention supplémentaire pour la MAM mais un suivi de la situation

Dans le cas où il est décidé, sur la base de la faible vulnérabilité avant la crise et du faible

risque de détérioration qu’aucune intervention n’est nécessaire, comme indiqué dans le

tableau 1, cela ne signifie pas que la prévention de la malnutrition aiguë et / ou la prise en

charge de la MAM ne peut pas devenir un problème qui devra être abordé à un stade

ultérieur. Des évaluations, en cours, de la situation et l'analyse fréquente des nouvelles

informations, en utilisant l'outil décisionnel, devront être intégrées dans la stratégie de

réponse à la crise nutritionnelle et sécurité alimentaire. Un support renforcé aux

interventions ANJE et micronutriments peut être justifié dans ce genre de situation.

Simultanément, l'évaluation des besoins pour la malnutrition aiguë et les programmes pour

la MAM en situation d’urgence doivent rester de manière permanente, à l'ordre du jour du

mécanisme de coordination de la nutrition. Remarque: les aliments composés enrichis, les

ASPE et les suppléments en nutriments à base de lipides (LNS en anglais) contiennent des

vitamines et minéraux en quantité adéquate.

C. Revoir et analyser

Les décisions prises avec cet outil pourraient nécessiter une adaptation après un certain temps, que ce soit parce que l'urgence a augmenté, de nouveaux facteurs de risque sont survenus, l'horizon temporel doit être étendu, ou parce que de nouvelles interventions nutritionnelles sont incluses dans la réponse nutritionnelle, etc. Le suivi et l’évaluation des interventions proposées décrites dans cet outil de prise de décision seront ajoutés dans une révision ultérieure de ce manuel. Les efforts visant à

21

évaluer l'impact et à normaliser le suivi et l'évaluation de la distribution de couverture supplémentaire est en cours, soutenue par un certain nombre d’organisations. De plus, le « Minimum Reporting Package » (MRP) est maintenant utilisé par plusieurs organisations, et basé sur ces expériences, son utilisation pourra être étendue dans un futur proche.

III. Produits Pendant des décennies, les aliments composés enrichis (par exemple, farine de maïs et soja) ont été les principaux produits disponibles pour les programmes nutritionnels supplémentaires en situation d'urgence. Au cours des dernières années, il y a eu le développement de nouveaux produits spécialisés pour la prévention de la sous-nutrition (retard de croissance et émaciation) et pour le traitement de la MAM, y compris la formulation améliorée des aliments composés enrichis du PAM (à savoir, « Supercereal Plus »). Les descriptions des produits clés sont: Les Aliments Prêts à l’Emploi (APE): est un terme générique qui fait référence à des aliments qui n'ont pas besoin d'être préparés, cuits, ou mélangés avec de l'eau. APE sont généralement fabriqués avec des arachides, sucre, lait en poudre, des huiles végétales et des vitamines et des minéraux, mais ils peuvent être réalisés avec des pois chiches ou d'autres produits. L'emballage peut être ouvert et le contenu peut être consommé directement. Les APE ont une teneur en humidité faible et ne nécessitent pas d'eau ou de cuisson, de sorte que le risque de contamination est faible. Aliment Thérapeutique Prêt à l’Emploi (ATPE): est un aliment à forte densité énergétique enrichi en minéraux et vitamines, spécialement conçu pour traiter la MAS sans complications médicales au niveau communautaire. L’ATPE est donné sur une période de six à huit semaines, et l'enfant aura besoin d'aucun autre aliment pendant le traitement hormis le lait maternel. Aliment Supplémentaire Prêt à l’Emploi (ASPE) : est un type d’APE qui est spécifiquement conçu pour le traitement de la malnutrition aiguë modérée chez les enfants de 6-59 mois dans les programmes nutritionnels supplémentaires ciblés. Les ASPE sont enrichis en micronutriments et contiennent des acides gras essentiels et des protéines de qualité pour s'assurer que les besoins nutritionnels d'un enfant sont atteints.

Suppléments en nutriments à base de lipides (LNS en anglais): est un terme utilisé pour décrire un produit à base de lipides. Il existe différentes formulations et dosages et ces suppléments peuvent être utilisés à des fins différentes. Ces produits peuvent généralement être regroupés en trois catégories, qui sont fondées sur le dosage recommandé et chaque catégorie a son propre usage. Quelques exemples de produits spécifiques sont fournis dans l'Annexe C. Ces suppléments sont décrits comme

« Suppléments en nutriments à base de lipides » faible quantité, moyenne quantité et grande quantité pour indiquer la quantité du produit qui est utilisé.

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Aliments composés enrichis (FBF en anglais)16 : sont un mélange de céréales et d'autres

ingrédients (comme le soja ou légumineuses) qui ont été broyés, mélangés, précuits par extrusion ou grillage, et enrichis avec un pré-mélange de quantité suffisante contenant un large éventail de vitamines et de minéraux (protocole HCR / PAM 2011). Afin de surmonter les contraintes

rencontrées avec des formulations antérieures (épais, mauvaise absorption, gamme incomplète de vitamines et minéraux), les aliments composés enrichis améliorés incluent désormais du lait, de l’huile, du sucre et un profil de vitamines et minéraux plus complet. En outre, les ingrédients sont spécialement traités pour réduire leurs propriétés d’anti-nutriment.

Micronutriments en poudre (MNPs) sont de petits sachets contenant un mélange de micronutriments qui sont ajoutés aux aliments solides ou semi-solides après la préparation et avant la consommation. Ils sont insipides, inodores et facilement solubles dans la plupart des aliments chauds. MNP ne fournit pas d'énergie, mais fournissent 1 AJR (FAO / OMS Apport Journalier Recommandé) de chaque micronutriment par dose. La plupart des pays utilisent la formulation 15 micronutriments.

Des descriptions détaillées et des utilisations proposées pour un certain nombre de produits différents sont fournis dans « la fiche produit » à l'annexe C. Le nombre de fabricants qui produisent ces produits améliorés est en perpétuelle expansion, c’est pourquoi pas tous les produits ou fabricants actuels sont inclus dans « la fiche produit ». Les produits utilisés dans les programmes de traitement et de prévention ont pour but de combler le déficit en nutriments (la différence entre ce qui est nécessaire et ce qui est réellement consommé en nutriments et énergie) nécessaires pour le rattrapage de la croissance et la réparation (dans le cas des programmes de traitement) ou simplement nécessaires à la croissance normale (dans le cas des programmes de prévention). Ce sont des produits supplémentaires qui ne sont ni destinés à remplacer la prise alimentaire normale ou à minimiser la pratique des ménages sur l’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants et de l'allaitement maternel. Toutefois, dans certains contextes extrêmes de situations d’urgence, les aliments supplémentaires peuvent être des régimes de remplacement, en particulier dans les premiers stades de l’urgence.

Certains produits peuvent être utilisés pour plus d'un type de programme (exemple - « Supercereal Plus »), cependant la taille de la ration dans les protocoles pour la prévention et le traitement a été standardisée en fonction des différents objectifs des programmes. L’ajustement de la taille des rations n’est pas recommandé. Une communication appropriée sur la nutrition à destination des bénéficiaires et une sensibilisation communautaire doivent accompagner la distribution de tous les produits afin de s’assurer que les communautés ciblées soient sensibilisées sur l’usage du produit et les différences entre la taille des rations - en particulier si les produits sont utilisés dans plusieurs programmes. Les rations à emporter (à domicile) doivent être fournies à la fois pour la prévention et le traitement à moins d'une justification claire pour une distribution d'alimentation sur place

16

Le PAM a renommé ses aliments composés enrichis comme suit : CSB+ = CSB Supercereal ; CSB++ = CSB Supercereal Plus ; WSB+ = WSB Supercereal ; WSB++ = WSB Supercereal Plus ; RSB+ = RSB Supercereal ; RSB++ = RSB Supercereal Plus.

23

(cantines) (c’est-à-dire, situations d’insécurité extrême ou le manque d'accès à des installations de cuisson). Alors que les produits peuvent être choisis de manière appropriée pour les groupes cibles en regard des objectifs du programme, dans la pratique, il peut y avoir des problèmes liés à la production, la disponibilité et le stock des produits nutritionnels spécialisés, en particulier dans les situations d'urgence à grande échelle. En conséquence, des recommandations secondaires pour les produits (par exemple, ½ sachet d’ASPE au lieu d'une quantité moyenne de suppléments en nutriments à base de lipides) ou l'utilisation de plusieurs produits (par exemple, en utilisant « Supercereal Plus » et ASPE pour le traitement) peuvent être nécessaire.

Tableau 3: Produits recommandés et alternatives

Groupes cibles

Recommandation première Provisoire / alternative*

Traitement de la MAM

6 -59 mois ASPE ou Supercereal Plus Supercereal/ huile / sucre**

Femmes enceintes et allaitantes

Supercereal/ huile / sucre

Enfants plus âgés*** Supercereal/ huile / sucre ASPE ou Supercereal Plus

Prévention de la MAM

6-23 mois ou 59 mois Supercereal Plus; ASPE†; Suppléments en nutriments à base de lipides, moyenne quantité (LNS)

Supercereal/ huile / sucre ou ½ sachet d’ASPE (quantité moyenne en terme d’énergie)

Femmes enceintes et allaitantes

Supercereal/ huile / sucre Suppléments en nutriments à base de lipides, moyenne quantité (LNS)

*Ces produits devront être seulement utilisés de faҫon provisoire si l’option première n’est pas tout de suite disponible ou si la distribution de différents produits pour des groupes cibles différents n’est pas possible due à des contraintes de délivrance du programme. **Suppose que le Supercereal est un mélange préparé avec de l’huile et du sucre. ***Non inclus dans la fiche produits en annexe C

† Seulement dans les situations où les suppléments sont la première source d’aliments disponibles.

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IV. Liens entre les programmes de prévention de la

malnutrition aiguë aiguë et de prise en charge de la MAM

dans les urgences Ce manuel et cet outil décisionnel sont spécifiques à la programmation pour la prévention de la malnutrition aiguë et de la prise en charge de la MAM. Dans le même temps, il est reconnu que la prévention et le traitement de la sous-nutrition nécessitent une approche multisectorielle et qu'il existe d'autres liens entre la malnutrition aiguë et la MAM en situation d'urgence, y compris les interventions pour prendre en charge la MAS, renforcer l'ANJE- en contexte d’urgence, prendre en charge la santé, l'eau, l'assainissement et l'hygiène et l'insécurité alimentaire. La maladie, l'insécurité alimentaire et les pratiques alimentaires non optimales influent sur l'efficacité des interventions de la MAS et MAM, et donc, toute réponse nutritionnelle d’urgence devra être coordonnée avec ces autres programmes quand cela est possible, et plaider pour ces programmes en cas de besoin. Les grandes lignes des normes basiques dans chacun de ces domaines se trouvent dans le manuel « Sphere Handbook » (2011).

A. Malnutrition Aiguë Sévère (MAS)

Conformément à la recommandation internationalement reconnue de mettre en place la PCMA, la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée devrait être liée à la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère quand c’est possible17,18. Des liens avec les services de la santé et au niveau communautaire doivent être tissés et sont essentiels dans les situations d'urgence pour prendre en charge le nombre croissant d’enfants souffrant de malnutrition aiguë. La sensibilisation et la mobilisation communautaire, le dépistage au sein de la communauté et les systèmes de référence doivent être établis conjointement entre les programmations de la MAM et MAS. Quand c’est possible, les formations et autres aspects du programme devraient être entrepris conjointement. Les mécanismes de référence entre la prévention de la malnutrition aiguë et les activités de prise en charge de la MAM et MAS sont également très importants et doivent être établis dans le cadre de la réponse nutritionnelle.

B. Alimentation du nourrisson et du jeune enfant en contexte d’urgence

(ANJE en contexte d’urgence)

Il est important d'aborder l'ANJE en contexte d’urgence dans le cadre de la prévention de la malnutrition aiguë et de la prise en charge de la MAM ; particulièrement de mettre l'accent sur l’allaitement maternel exclusif, la poursuite de l'allaitement maternel et l'alimentation complémentaire optimale chez les enfants de 6 à 23 mois. Il y a un certain nombre de points de contact possibles au sein de la PCMA pour rencontrer les mères et les accompagnants

17

Prise en Charge Communautaire de la Malnutrition Aigüe Sévère, OMS, PAM, UNS/SCN, UNICEF, Déclaration commune, 2007 18

CTC Manual, Valid International, 2006

25

pour discuter et renforcer les connaissances des pratiques alimentaires chez le nourrisson et le jeune enfant. Il est également important d'inclure des informations de base sur l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant dans un contexte de VIH.19

C. Santé, eau et assainissement

Les maladies infantiles sont une des causes contribuant à la malnutrition aiguë. Une gestion précoce et intensive des programmes d'assainissement, d'hygiène, des sources d'eau et de la santé pour les maladies infantiles communes (par exemple, la diarrhée, la rougeole) accroîtra la prise en charge de la malnutrition aiguë lors d’une situation d'urgence. Les centres nutritionnels et les sites de distribution devront avoir un accès à l'eau potable pour boire et se laver les mains.

D. Sécurité alimentaire et moyens d’existence des programmes

L'insécurité alimentaire des ménages a un impact significatif sur l'efficacité des approches préventives en matière de la malnutrition aiguë et sur la prise en charge des programmes de la MAM. En l'absence d’interventions sur la sécurité alimentaire ou sur les moyens de subsistance des ménages, il est peu probable que la détérioration de la situation nutritionnelle soit limitée au cours de la situation d'urgence. Par conséquent, lorsque l'insécurité alimentaire est le résultat de l'urgence ou était pré existante avant la situation d'urgence, les ressources devraient être consacrées en interventions nutritionnelles pour la prévention de la malnutrition aiguë ou le traitement de la MAM, uniquement, quand une distribution alimentaire générale ou un équivalent de transfert monétaire ou coupons est en place.20 Un certain nombre de différentes options visant à améliorer la sécurité alimentaire et à prévenir l'érosion des moyens de subsistance existent :

Des interventions basées sur le marché peuvent être mises en place pour assurer que le prix des aliments reste abordable.

Les transferts monétaires et les coupons peuvent être fournis pour s’assurer que les familles aient suffisamment de revenus pour acheter ou pour accéder à la nourriture.

Une distribution alimentaire générale peut être organisée quand la nourriture n’est pas disponible ou non abordable dans des situations d’urgence.

Des algorithmes ont été développés pour identifier la modalité appropriée dans des contextes différents.21 Lorsque la distribution alimentaire générale n'est pas disponible ou insuffisante, un plaidoyer pour lutter efficacement contre l’insécurité alimentaire sera un élément essentiel de la réponse nutritionnelle d'urgence. Toutefois, des changements concernant la réponse nutritionnelle sur la base d’une réponse à l’insécurité alimentaire non satisfaisante ne sont pas recommandés.

19

UNICEF Programme Guidance, 2011 20

UNHCR Guidance, 2011 21

Alpha Value, PAM, 2011

26

V. Evaluation du manuel décisionnel de la MAM Il s'agit de la première version du manuel de décision et d'orientation pour la MAM. Le cas échéant, des révisions et améliorations seront apportées à l'outil d'ici la fin de l'année 2012. Envoyez, s'il vous plaît, vos commentaires sur l'utilisation du manuel au PAM à [email protected] ou au GNC à [email protected]. Les membres du groupe de travail:

Erin Boyd, UNICEF Sarah Butler, Save the Children USA Elisa Dominguez, ACF Anne-Dominique Israel, ACF Lynnda Kiess, PAM Karin Lapping, Save US Mark Phelan, USAID Dolores Rio, UNICEF Leisel Talley, CDC Caroline Wilkinson, UNHCR Margot van der Velden, PAM (Président) Reviewers of the document included: Mary Arimond (UC Davis), Hedwig Deconinck (Independent), Nicky Dent (Valid International), Juliane Friedrich (ECHO), Josephine Ippe (GNC), Julia Krasevec (UNICEF) and Noel Zagre (UNICEF)

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ANNEXE A: Calcul du risque

Risque de détérioration Analyse Score Score total Catégorie de risque Morbidité augmentée (diarrhée aqueuse aiguë, rougeole, IRA) Elevé 3

Score 6-8 : élevé

Score 4-5 : moyen

Score ≤3 : faible

Moyen 2

Faible 1

Disponibilité alimentaire et/ou accès interrompu (marchés, prix et/ou production)

Elevé 3 Moyen 2

Faible 1 Déplacement significatif de population Oui 1

Non 0

Densité de population Oui 1 Non 0

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ANNEXE B: Détermination de recommandations pour le programme

Prévalence de la MAG (vulnérabilité pré existante)

Niveau du risque Recommandation pour le programme

Elevée Elevé

Moyen

Faible

Prévention et traitement Prévention et traitement Prévention et traitement

Moyenne Elevé

Moyen

Faible

Prévention et traitement Prévention et traitement ou prévention seule Traitement

Faible Elevé

Moyen

Faible

Prévention Prévention ou pas de programme en plus / suivi de la situation Pas de programme en plus / suivi de la situation

29

ANNEXE C: Fiche technique des produits nutritionnels spécialisés

Objectif Traitement de la Malnutrition Aiguë Sévère

(MAS)

Traitement de la Malnutrition Aiguë Modérée (MAM)

Prévention de la malnutrition Autres

Malnutrition aiguë Micronutriment et malnutrition chronique

Terme générique

Aliments Thérapeutiques Prêt à l’Emploi

(ATPE)

Aliments Supplémentaires

Prêt à l’Emploi (ASPE)

Grande Quantité*

Aliments composés

enrichis

Suppléments en nutriments à

base de lipides (LNS en anglais)

Moyenne Quantité*

Aliments composés

enrichis

Suppléments en nutriments à

base de lipides (LNS en anglais) Faible Quantité

*

Poudre de vitamines et minéraux

Biscuits de haute énergie

Produits*

Supercereal/huile/sucre

Supercereal Plus

Wawa Mum

Supercereal/huile/sucre

Supercereal Plus

But Traitement de la malnutrition aiguë sévère sans complication avec poursuite de l’allaitement maternel.

Supplément pour le traitement de la malnutrition aiguë modérée avec poursuite de l’allaitement maternel.

Supplément pour le traitement de la malnutrition aiguë modérée avec poursuite de l’allaitement maternel.

Supplément au plat local pour la prévention de la malnutrition aiguë avec poursuite de l’allaitement maternel et prévient les carences en micronutriments

Supplément au plat local pour la prévention de la malnutrition aiguë avec poursuite de l’allaitement maternel et prévient les carences en micronutriments

Supplément au plat local pour la prévention de la malnutrition aiguë avec poursuite de l’allaitement maternel et prévient les carences en micronutriment

Fortification des aliments préparés à la maison, juste avant consommation, avec poursuite de l’allaitement maternel pour prévenir les carences en nutriments.

Remplacement temporaire d’un repas ; prévention de la malnutrition aigüe et des carences en micronutriments pour les groupes vulnérables.

30

et le retard de croissance.

et le retard de croissance.

s et le retard de croissance.

Groupe ciblé 6-59 mois Enfants plus âgés et adultes avec VIH+

6-59 mois Autres: femmes enceintes et allaitantes, incluant adultes avec VIH+

6-59 mois: Supercereal Plus Autres incluant femmes enceintes et allaitantes, adultes avec VIH+: Supercereal

6-23 mois 6-23 mois: Supercereal Plus Femmes enceintes et allaitantes: Supercereal

6-23 mois 6-59 mois Population générale, groupes vulnérables

Energie/nutriments pour 100g

500 kcal 12.5g protéines 32.9g lipides

500 kcal 12.5g protéines 32.9g lipides

840kcal 32g protéines 18g lipides

247kcal 5.9g protéines 16g lipides

840kcal 32g protéines 18g lipides

108kcal 2.5g protéines 7g lipides

Supplément journalier: AJR: A- 400ug, C- 30ug, D- 5ug, E- 5ug, B1- 0.5, B2- 0.5 ug, niacine- 6ug, B6-0.5ug, B12- 0.9ug, acide folique -150ug, fer- 10ug, zinc- 4.1, cuivre- 0.56, iode- 90ug, selenium-17ug

1,800 kcal/400g (biscuits) 2,300kcal/500g (BP-5, NRG-5)

Age Barres

6 mois-3 ans

3-4

4-8 ans 5-6

Adultes 8-9

Conditionne-ment

Sachet = 92g Sachet = 92g Supercereal: Sac de 25 kg Supercereal Plus: Sac de 1.5kg

Pots de 325 g ou sachets de différentes quantités

Supercereal: Sac de 25 kg Supercereal Plus: Sac de 1.5kg

Sachet = 20g Sachet = 1g Boîte de 400g (HEB – biscuit de haute énergie) Boîte de 500g (NRG-5, BP-5)

Durée de conservation

24 mois 24 mois 12 mois 24 mois 12 mois 18 mois 24 mois 5 ans

Ration/dose

En fonction du poids: 6-59m: 200kcal/kg/jour

1 sachet/jour 92g/jour

200g/jour 47-50g/jour 200g/jour 20g/jour 1 sachet/jour 1g/jour ou 5g/jour

Adultes: 400g/jour(HEB),500g

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(75kcal/kg/jour) /jour(NRG-5, BP-5)

Durée appro- ximative de l’intervention

6-8 semaines 3 mois 3-6 mois 3-6 mois 3-6 mois Jusqu’à 18 mois Jusqu’à 59 mois 1 semaine comme repas complet 1 mois pour les enfants

Prix/dose/ Jour (USD)

0.36/sachet 0.29/jour Super Cereal Plus 0.24/jour Super Cereal: 0.11-16 / jour

0.18/jour Super Cereal Plus 0.24/jour Super Cereal: 0.11-16 / jour

0.028/jour 2.84/jour

Fabricant Nutriset (Fr); Vitaset (DR); JB (Mad); Nutivita (I), Edesia (US); Diva (AS); Compact (N, I); Tabatchnick (US); Challenge (US), Mana (US), Insta (Ke); producteurs locaux

Nutriset (Fr); Edesia (US); Compact (I, N); Nutrivita (I); 4 producteurs au Pakistan

Michiels fabrieken (B); CerFar (It); ProRata, Somill, J&C (SA); Export Trading, Rab(Mal)

Nutriset (Fr); Edesia (US); Compact (I, N); Nutrivita (I)

Michiels fabrieken (B); CerFar (It); ProRata, Somill, J&C (AS); Export Trading, Rab(Mal)

Nutriset (Fr); Edesia (US)

Global Health Initiative; DSM (Ch); Heinz (I); Hexagon (I); Piramal (I); Renata (Ban)

NRG-5/BP-5: MSI (D), Compact (N), Biscuits: Nuova Biscotti (I);

Abbréviations: B= Belgique, Ban = Bangladesh, Ch = Suisse, D = Allemagne, DR = République Dominicaine, Fr = France, I = Inde, It = Italie, Ke = Kenya, Mad = Madagascar,

Mal = Malawi, N = Norvège, AS = Afrique du Sud, US = Etats Unis d’Amérique

Note: Reportez-vous à l'outil de décision et à la note d'orientation pour utiliser cette fiche produit et suivez les décisions prises par rapport à quel type de produits utiliser.

* Quantité fait référence aux kcal dans la plupart des cas.

** La liste des produits n’est pas exhaustive car de nouveaux produits et fabricants existent et émergent rapidement.

GNC MAM groupe de travail Fiche Produits, VERSION 1- 1er Janvier 2012