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Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

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ARTÍCULO ORIGINAL

Colgajos pediculados procedentes de la arteriaesfenopalatina: estudio anatómico y quirúrgico

Juan R. Gras-Cabrerizoa,∗, Juan R. Gras-Albertb, Irene Monjas-Canovasb, ElenaGarcía-Garrigósc, Joan R. Montserrat-Gili a, Francisco Sánchez del Campod, KatarzynaKolanczaka y Humbert Massegur-Solencha

a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espanab Servicio de Otorrinolaringología, Hospital General Universitario, Universidad Miguel Hernández, Alicante, Espanac Servicio de Radiología, Hospital General Universitario, Universidad Miguel Hernández, Alicante, Espanad Unidad de Anatomía y Embriología Humana, Universidad Miguel Hernández, Alicante, Espana

Recibido el 13 de diciembre de 2013; aceptado el 1 de febrero de 2014

PALABRAS CLAVEColgajos pediculados;Arteriaesfenopalatina;Base del cráneo;Cirugía endoscópica

ResumenIntroducción: Los colgajos locales pediculados a la arteria esfenopalatina permiten reconstruiramplios defectos de la base del cráneo (BC).Material y métodos: De enero de 2008 a enero de 2013 se analizaron 64 lesiones con afectaciónde la BC intervenidos con un abordaje endonasal endoscópico que requirieron una reconstruc-ción con colgajos locales pediculados a la arteria esfenopalatina.

Adicionalmente se estudiaron cuatro fosas nasales correspondientes a dos cabezas de cadáverdonde se analizaron endoscópicamente las medidas y la flexibilidad de cada uno de los colgajos.Resultados: Grupo quirúrgico. Se emplearon 64 colgajos nasoseptales (CNS), en cuatro casosasociados a un colgajo cornete medio (CCM) y en un caso complementado con un colgajo delcornete inferior (CCI). Se evidenciaron 5 fístulas postquirúrgicas (8%). Un 7% de los pacientescon lesiones iniciales presentaron una anosmia definitiva.

Disección anatómica. La longitud del CNS varió entre 5,2 cm y 7,7 cm oscilando la anchuraentre 3 cm y 4,5 cm. El CCI presentó una distancia anteroposterior entre 4,2 cm y 5 cm y unaanchura entre 1,2 cm y 2,8 cm. La longitud media del CCM varió entre 3,5 cm y 4,2 cm con unaanchura entre 1,4 cm y 1,9 cmConclusión: El CNS es el colgajo local que presenta una mejor versatilidad en el sellado de

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ndo los colgajos pediculados a la arteria nasal posterolateral una

los defectos craneales, sie

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excelente alternativa.© 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: jgras@santpau.cat (J.R. Gras-Cabrerizo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.02.0020001-6519/© 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

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2 J.R. Gras-Cabrerizo et al

KEYWORDSPedicle flaps;Sphenopalatineartery;Skull base;Endoscopic surgery

Pedicle flaps based on the sphenopalatine artery: Anatomical and surgical study

AbstractIntroduction: Local pedicle flaps based on the sphenopalatine artery make it possible to recons-truct large defects of the skull base (SB).Material and methods: From January 2008 to January 2013, 64 lesions with involvement of SBwere analysed. These lesions were treated using endoscopic endonasal approach and requireda pedicle flap based on the sphenopalatine artery. In addition, measurements and flexibility ofthe flaps were examined in 4 cadaveric nasal cavities.Results: Surgical group. Sixty-four nasoseptal flaps (NSF) were used, in 4 cases associated witha middle turbinate flap (MTF), and in 1 case supplemented with an inferior turbinate flap(ITF). Five cerebrospinal fluid fistulas (8%) were noted. Among patients with initial lesions, 7%presented an anosmia. Cadaveric group. The length of the NSF varied between 5.2 cm and 7.7 cmand the width ranged from 3 cm to 4.5 cm. The ITF provided an anterior-posterior distancebetween 4.2 cm and 5 cm, with a width between 1.2 cm and 2.8 cm. The mean length of MTFsvaried between 3.5 cm and 4.2 cm, with a width between 1.4 cm and 1.9 cm.Conclusion: The most versatile local flap for the reconstruction of skull base defects is the NSF,and flaps pedicled to the posterolateral nasal artery offer an excellent alternative.© 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

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ecyxdtSaemdrdnedesde la cabeza del mismo hasta su inserción en la apófisisascendente del palatino. Para obtener la anchura en el CNS

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ntroducción

l objetivo de la cirugía reconstructiva de la base delráneo (BC) es conseguir un sellado del defecto quirúr-ico e independizar el territorio nasosinusal de la cavidadraneal, evitando así la aparición de fístulas de líquido cefa-orraquídeo (LCR) y posibles complicaciones intracraneales.a utilización de injertos libres, autólogos o heterólo-os, consigue excelentes resultados en la reparación dea mayoría de los pequenos defectos craneales, en gene-al inferiores a 1 cm1---3. En caso de grandes defectos, enacientes reintervenidos o en pacientes previamente irra-iados, los colgajos vascularizados, locales o regionales,portan un volumen de tejido vital de mayor calidad queermite llevar a cabo reconstrucciones definitivas de formaás fiable, minimizando los problemas de cicatrización y

ecrosis tisular. Los colgajos locales endonasales han sidoreviamente utilizados en diferentes zonas de la regiónaxilofacial, como en la reparación de perforaciones sep-

ales, fístulas oronasales, en atresia de coanas o en laeconstrucción de la pirámide nasal4---7. Su aplicación en laeconstrucción de la BC es relativamente reciente, siendol colgajo disenado por Hadad y Bassagasteguy el mástilizado en la actualidad. Este CNS ha sido decisivo enl avance y difusión de estas técnicas reconstructivas8,9.ctualmente se consiguen sellar defectos de gran ampli-ud con un porcentaje de fístulas posquirúrgicas inferior al%10,11,3.

El objetivo de nuestro estudio es describir nuestra expe-iencia en la reconstrucción de la BC utilizando colgajosocales vascularizados, y estudiar en piezas de cadáver,as características de los principales colgajos dependien-

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es de las diferentes ramas de la arteria esfenopalatinaAEP).

ss

aterial y métodos

e enero de 2008 a enero de 2013 fueron diagnosticados enuestra Unidad de Base de Cráneo un total de 93 lesioneson afectación de la BC intervenidas con un abordaje endo-asal endoscópico (AEE). Se excluyeron del estudio aquellosbordajes en los que no estaba indicada una reconstrucciónon colgajos pediculados y los pacientes diagnosticados dena fístula de LCR. En total se estudiaron 64 lesiones dondee analizaron la distribución por edad y sexo, el diagnós-ico anatomopatológico, el tipo de abordaje quirúrgico, losiferentes colgajos utilizados en la reconstrucción y las com-licaciones posquirúrgicas. El seguimiento mínimo de losacientes fue de 6 meses.

Adicionalmente se llevó a cabo un estudio anatómicon cuatro fosas nasales correspondientes a dos cabezas deadáver preparados y conservados según la técnica de Thiel

con sus vasos perfundidos con látex, dextrina y tetró-ido de plomo12,13. Se realizó una tomografía computarizadae senos paranasales a los dos especímenes utilizando unaomografía multidetector de 10 coronas, modelo Somatomensation 10® (Siemens). Posteriormente se identificó elgujero y la AEP y se disenó un CNS8, un CCM14 y un CCI15,16

n cada una de las fosas nasales. Se analizó endoscópica-ente la longitud, la amplitud y la flexibilidad de cada unoe ellos. Para las diferentes medidas se empleó un histe-ómetro maleable graduado. La longitud del CNS se calculóesde la cabeza del cornete inferior y desde el vestíbuloasal-limen nasi, hasta el tercio externo del arco coanal. Enl cornete medio y en el cornete inferior se midió la longitud

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e consideró la mayor amplitud existente entre la incisiónuperior, realizada aproximadamente 1 cm inferior al techo

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Colgajos pediculados a la arteria esfenopalatina 3

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Figura 1 Colgajo nasoseptal y arteria septal posterior derecha. Se visualizan 2 ramas principales en el espesor de la mucosa

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septal.P: pedículo de la arteria septal posterior.

de la fosa nasal, y la incisión inferior localizada en la crestamaxilar. En el cornete medio y el cornete inferior se consi-deró la mayor distancia entre el margen superior e inferiorde ambos. En el CCI se llevó a cabo una segunda medidaampliando la incisión inferior hasta la mitad del suelo dela fosa nasal. Finalmente, se confirmaron los datos rese-cando los colgajos desde su pedículo vascular y realizandolas mismas medidas extranasalmente (fig. 1).

Resultados

Grupo quirúrgico

La edad media de los pacientes en el momento del diag-nóstico fue de 53 anos, con un rango comprendido entre 16y 81 anos. El 59% de los pacientes (38/64) eran mujeres yel 41% (26/64) varones. Las diferentes patologías incluyeron48 adenomas de hipófisis, 5 cordomas, 4 craneofaringiomas,4 meningoceles, 2 impresiones basilares y un meningioma.Un 33% (21/64) fueron cirugías de revisión. En el 93% de lasintervenciones se llevó a cabo un abordaje transesfenoidaltransellar (60/64), siendo en 5 casos un abordaje transellarampliado a clivus, en 4 casos extendido al planum sphe-noidale y en 5 casos asociado a un abordaje transmaxilartranspterigoideo.

En 3 casos se empleó un abordaje transnasal ampliado(dos abordajes transodontoideos y un abordaje transclival).En un paciente se realizó un abordaje transesfenoidal paraacceder a la pared lateral del esfenoides.

Se utilizaron 64 CNS, en cuatro casos asociados a un CCM yen un caso complementado con un CCI. En 10 pacientes (16%)se aplicó directamente el colgajo sobre el defecto quirúrgico

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y en el resto de los casos se aplicó previamente un injertode fascia lata y/o grasa abdominal.

Se detectaron 5 fístulas posquirúrgicas (8%). En los cincopacientes se empleó un CNS en la reconstrucción y todos los

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asos se solucionaron con un drenaje lumbar en el poso-eratorio inmediato. Las fístulas se evidenciaron en tresacroadenomas intervenidos con un abordaje transesfe-

oidal transellar, en un craneofaringioma tratado con unbordaje transesfenoidal transplanum y en un meningoceleel receso lateral del esfenoides intervenido con un abor-aje esfenoidal.

Un paciente fue revisado en quirófano tras presentar unapistaxis después de retirar el taponamiento nasal, pudién-ose controlar con éxito y sin que se alterase la viabilidadel colgajo.

Un 7% (3/43) de los pacientes con lesiones inicialesresentaron una anosmia definitiva. Los tres pacientes fue-on intervenidos de un adenoma funcionante productor deCTH. No se consideró las alteraciones olfativas en losacientes reintervenidos.

isección anatómica (figs. 2---5)

n las cuatro fosas nasales se identificó el agujero esfenopa-atino y sus dos ramas terminales: la arteria septal posteriorASP) y la arteria nasal posterolateral (ANPL)17. En 3 casose identificó un tronco común y en una fosa la división de laEP se produjo en la fosa pterigopalatina.

Los resultados de longitud y anchura de cada colgajo sexponen en la tabla 1.

xtensión de la reconstrucción con los diferentesolgajos

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l área del CNS permitió cubrir toda la región comprendidaesde el tercio superior y medial del clivus hasta el planumphenoidale, incluyendo la región sellar. Se pudo aplicar deorma independiente en toda la región de la lámina cribosa,

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4 J.R. Gras-Cabrerizo et al

CM

CE

ANPLANPL

ASP

ASP

Figura 2 Visión endoscópica y por tomografía computarizada de las ramas terminales de la arteria esfenopalatina en la fosa nasalizquierda.ANPL: arteria nasal posterolateral; ASP: arteria septal posterior; CE: cresta etmoidal; CM: cornete medio.

Accesorio

ANPLMedio

Inferior

Inferior

Medio

ANPL

Figura 3 Visión endoscópica y por tomografía computarizadaizquierd

Tabla 1 Colgajos vascularizados: medidas de longitud yanchura

CNS L1-L2 x A cm CCM L x A cm CCI L x A-A1 cm

Fosa 1 6,1-7,0 x 4,0 4,0 x 1,5 4,2 x 1,3-2,4Fosa 2 6,2-7,1 x 3,1 3,5 x 1,4 4,6 x 1,3-2,5Fosa 3 5,2-6,0 x 3,0 4,2 x 1,9 5,0 x 1,4-2,8Fosa 4 6,4-7,7 x 4,5 3,6 x 1,5 4,7 x 1,2-2,2

A: anchura; A1: anchura incluyendo meato inferior y suelo fosa;L: longitud; L1: longitud hasta cabeza cornete inferior; L2: longi-tud hasta limen nasi; CCI: colgajo cornete inferior; CCM: colgajo

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cornete medio; CNS: colgajos nasoseptales. D

Lp

de las ramas terminales de la arteria nasal posterolaterala.

n la fóvea etmoidal y revistiendo la región clival en toda suxtensión.

El CCM alcanzó la región sellar, la región del tuberculumellae, el tercio superior del clivus y permitió cubrir la regióne la fóvea etmoidal.

El CCI ampliado consiguió cubrir toda la extensión dellivus hasta alcanzar el suelo de la silla turca.

En la tabla 2 se expone la viabilidad de cada colgajo segúnuestra experiencia quirúrgica y según los hallazgos de laisección anatómica.

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iscusión

os injertos libres han sido ampliamente utilizados comorimera opción en la cirugía reconstructiva de cabeza y

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CM

ANPL

CCI

S CI

Figura 4 Cornete inferior con su vascularización procedente de la arteria nasal posterolateral en la fosa nasal izquierda. Seobserva el colgajo cornete inferior incluyendo la disección meato inferior y suelo fosa.ANPL: arteria nasal posterolateral; CCI: colgajo cornete inferior; CI: cornete inferior; CM: cornete medio; S: septum.

cuello, sin embargo, su menor fiabilidad y calidad ha pro-vocado que sean progresivamente sustituidos por colgajosvascularizados locales o regionales. Actualmente en losgrandes defectos de la BC se ha convertido en la técnicareconstructiva de elección. En un reciente metaanálisis se

Nasoseptal

C.medio

C. inferior

SP

AEP

NPL

Inferior

Media

Accesorio

Figura 5 Visión endoscópica de los 3 colgajos pediculados ala arteria esfenopalatina izquierda.AEP: arteria esfenopalatina; inferior: arteria turbinal inferior;media: arteria turbinal media; NPL: arteria nasal posterolate-ral; SP: arteria septal posterior.

evidenció un menor porcentaje de fístulas de LCR (6,7%)en pacientes intervenidos de grandes defectos duralescon colgajos vascularizados, respecto a la reconstruccióncon injertos libres (15,6%)3. El éxito de los colgajos pedi-culados requiere un adecuado conocimiento anatómicode la vascularización. Los colgajos dependientes de lasramas terminales de AEP, la ANPL y la ASP, son los colgajosendonasales más empleados. Oscar Hirsch fue el primero enutilizar un colgajo septal para cerrar endonasalmente unafístula de LCR posquirúrgica en el ano 195218. Sin embargo,estos primeros colgajos de rotación eran simples, no seidentificaba el pedículo vascular y el colgajo giraba en tornoa un pivote con una vascularización aleatoria. Fueron Hadady Bassagasteguy quienes consiguieron popularizar este col-gajo en el contexto de los AEE, describiendo con detalle sudiseno, la rotación y la vascularización del mismo8.

Tabla 2 Versatilidad de cada uno de los colgajosvascularizados

Defecto CNS CCM CCI

Selar SÍ SÍ NOPlanum sphenoidale SÍ SÍ* NOFóvea etmoidal SÍ SÍ NOCribiforme SÍ NO NOClivus SÍ SÍ** SÍ

CCI: colgajo cornete inferior; CCM: colgajo cornete medio; CNS:colgajos nasoseptales.

* Región tuberculum sellae.** Tercio superior del clivus.

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olgajo nasoseptal

l colgajo nasoseptal es el colgajo pediculado de mayor ver-atilidad en la reconstrucción de la BC. En nuestro estudio laongitud del colgajo varió entre 5,2 cm y 6,4 cm ampliándoseasta 7,7 cm cuando la incisión anterior alcanzó el limenasi. Pinheiro-Neto et al.19. demostraron una longitud simi-ar variando entre 5,8 cm y 8,6 cm entre el límite anterior yosterior del colgajo.

Sahh RN et al.20 encontraron una longitud media de,22 cm en 10 adultos estudiados y Shin JM et al.21 unaongitud de 7,7 cm y 7,4 cm en dos pacientes analiza-os. En nuestra disección la anchura del CNS varió entre

cm y 4,5 cm. Hay que considerar que es posible aumen-ar la amplitud del mismo ampliando la incisión inferiorás allá de la cresta maxilar, incluyendo la mucosa del

uelo fosa nasal. En nuestro estudio anatómico no seealizó esta maniobra. Estas dimensiones permiten recons-ruir longitudinalmente defectos de la BC anterior, deleno esfenoidal y del clivus en abordajes independien-es. A su vez, es posible cubrir un defecto amplio quencluya desde la pared posterior del seno frontal hastaa pared anterior del seno esfenoidal o del planum sphe-oidale, cuya distancia media es de 4,2 cm y de 5,44 cmespectivamente19,20.

Permiten reconstruir transversalmente cualquier defectoe la BC anterior. Batra PS et al.22 demostraron en un estu-io anatómico una distancia media interorbitaria,a nivel deas arterias etmoidales anterior y posterior, de 2,35 cm ye 1,91 cm respectivamente, mientras Waitzman AA et al.23

ncontraron una distancia media entre ambas paredesediales orbitarias de 2,7 cm y de 2,9 cm,en el análisis

adiológico de 33 pacientes de 16 y 17 anos.Sin embargo, si se pretende reconstruir un defecto mayor,

ue incluya toda la BC anterior y el clivus, puede no seruficiente debido a que la distancia oscila entre 9,82 cm y1,92 cm19. En estos casos es aconsejable disenar un CNSilateral, o completarlo con otros colgajos pediculados oon colgajos libres.

Cuando el CNS lo consideramos excesivo o cuando nos posible utilizarlo, en pacientes previamente interveni-os con amplias resecciones septales o cuando las lesiones

tratar incluyen la mucosa septal, debemos emplear otraslternativas.

olgajos turbinales

os colgajos pediculados a la ANPL son una buena alternatival CNS. La ANPL desciende verticalmente sobre la apófisisertical del palatino, irriga la región de la pared laterale la fosa nasal y se anastomosa con ramas de las arteriastmoidales anterior y posterior. Proporciona dos ramas ter-inales, una para el cornete medio y otra para el cornete

nferior. En un 15% de los casos el cornete inferior puedeecibir irrigación suplementaria procedente de ramas de larteria palatina descendente y anteriormente procedentes

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e la arteria angular24,25.El CCI presenta una excelente distancia anteroposterior,

ntre 4,2 cm y 5 cm siendo la anchura su principal limitaciónue oscila entre 1,2 cm y 1,4 cm según nuestros resultados.

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PRESSJ.R. Gras-Cabrerizo et al

Amit M et al.16 obtuvieron unos resultados similareson una longitud y una amplitud media de 4,8 cm y 1,8 cmespectivamente en 11 cadáveres analizados. Sin embargo,arvey RJ et al.26 obtuvieron una longitud similar (5,4 cm),ero con una mayor anchura (2,2 cm). Esta mayor amplitude puede explicar en función de la incisión inferior delolgajo, que puede ser aumentada extendiendo la disecciónel mismo al meato inferior y/o al suelo de la fosa. Enuestro estudio conseguimos duplicar la anchura del colgajoealizando esta maniobra (fig. 4).

Es un colgajo idóneo para sellar defectos en la regiónel clivus. Fortes FS et al.15 utilizaron con éxito el CCI en

pacientes para reconstruir la zona clival y en un pacienteon un defecto selar. Harvey RJ et al.26 demostraron ques un colgajo óptimo para defectos de la BC posteriorero que sólo alcanza a cubrir los 2/3 de la fosa cranealnterior.

En nuestra experiencia, al disponer de un limitado ánguloe rotación solo permite reconstruir fiablemente defectosn la región clival debido a que alcanza con tensión la regiónellar y suprasellar.

El CCM está pediculado a la arteria turbinal media quemerge en la mayoría de los casos de la ANPL en la salidael agujero esfenopalatino. En un 12% puede surgir de laorción más distal de la ANPL en la proximidad de la colael cornete inferior.

La longitud media del cornete medio varía entre 4 cm y,7 cm con una anchura máxima de 1,5 cm14,27.

En nuestra serie la longitud del CCM fue similar obtenién-ose una anchura superior, entre 1,4 cm y 1,9 cm, debido

que en el diseno del mismo se utiliza tanto la mucosae la superficie medial como la mucosa de la superficieateral. Prevedello DM et al.14 confirmaron estos hallazgosescribiendo una amplitud media de 2,8 cm en 12 colgajosnalizados.En este estudio demostraron que el CCM puedeubrir defectos sellares en el 83% de los casos y hasta enn 100% defectos que afecten al planum sphenoidale o a laóvea etmoidal.

Es el colgajo que presenta más dificultades técnicas,ebido a las variaciones anatómicas del cornete y la ines-abilidad de su anclaje, que junto con la presencia de unaucosa turbinal delgada y friable, dificulta la disección

ubperióstica del mismo .Similar al CCI posee una menorexibilidad en comparación con el CNS .En nuestra expe-iencia el CCM permite cubrir defectos sellares y de la regiónel tuberculum sellae, defectos del tercio superior del cli-us y defectos en la región de la fóvea etmoidal de formandependiente. Probablemente también pueda alcanzar laegión suprasellar pero en nuestra disección no conseguimoseconstruir esta zona de forma fiable.

En nuestra institución siempre hemos empleado el CCMomo colgajo adicional en la reconstrucción de los AEE nuncaomo un único colgajo.

La morbilidad de estos colgajos pediculados depende deliseno y de la extensión de los mismos, siendo la presenciae costras la morbilidad más frecuente. En la mayoría de losasos está relacionado con el tiempo de regeneración de laucosa septal utilizada en el CNS, siendo el tiempo medioe 3 meses28. El diseno de estos colgajos, CNS y CCM, puede

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lterar la función olfatoria28,29. De Almeida JR et al.28 encon-raron una disminución del olfato en el 7,9% de los pacientes

una anosmia en el 1,6%. Un 7% (3/43) de nuestros pacien-

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Colgajos pediculados a la arteria esfenopalatina

tes intervenidos de lesiones iniciales presentaron anosmiadefinitiva.

Conclusión

Los colgajos pediculados a la AEP ofrecen una excelenteopción reconstructiva en los defectos de la BC. El CNS esel que presenta una mejor versatilidad siendo los colgajospediculados a la ANPL una buena alternativa en aquelloscasos en que no se pueda utilizar.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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