Orientation diagnostique devant

une céphalée

Pr Fabrice Bonneville

Service de Neuroradiologie

CHU - Toulouse

Remerciements au Dr J Savatovsky

Objectifs

Illustrer les causes fréquentes de

céphalées aigües

Connaitre les différentes causes

d’hémorragie sous-arachnoïdienne

Parcourir quelques cas de céphalées

rapidement progressives

Savoir évoquer une TVC, une

dissection…

Céphalées

brutales

< 24h

TDM

Transfert urgences

Date d’apparition ?

+AngioTDM

+/- Artério

> 24h

TDM

+IRM

Syndrome

méningé fébrile

Signes neurologiques ?

HTIC ?

Oui

TDM

Non

PL

Hémorragie méningée:

SCANNER en URGENCE !

Scanner sans injection = Examen de 1ère intention

Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens

Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens:

citernes de la base et sillons corticaux

Rupture d’anévrysme

Femme, 62 ans, céphalée explosive

Angioscanner

HSA et Scanner

Visibilité diminue au fil des jours…

Dépend abondance du saignement

HSA et scanner normal:

– 10% des cas

– Saignement minime

– Réalisation tardive

Diagnostic = Ponction lombaire

Ou alors… angioscan:CT + CTA normaux éliminent 99% des ruptures d’anevrysmes face à céphalée !*

*Mc Cormack, Acad Emerg Med 2010

Femme, 47 ans, céphalée explosive

AngioTDM

HM

HSA post traumatique

HSA non-traumatiques

85% rupture d’anévrysme

10% périmésencéphalique

MAV, Fistule, dissection

HSA corticale...

Cuvinciuc et al, AJNR 2010

Hémorragie périmésencéphalique

HSA « péri-mésencéphalique »

Hémorragie, en générale:

– D’origine veineuse

– Peu abondante

– Prédomine en fosse postérieure

– Peut remonter dans vallées sylviennes

/asymetrique/ intraventriculaire

– Moins grave (mortalité: 0)

– Ne récidive pas

– Diagnostic d’élimination :

• Anévrysme fosse postérieure

• Dissection intracranienne

HSA Périmésencéphalique

asymétrique, intraventriculaire, …

DD: dissection

14 fev

Femme 50 ans, Céphalées aigues

Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible

Vasoconstriction cérébrale réversible*

Regroupe:

– Angiopathie cérébrale bénigne

– Angéite du postpartum

– Vasculopathie secondaire aux drogues(cannabis, cocaine, décongestionnants nasaux)

Céphalées répétitives en coup de tonnerre

Avec ou sans déficit neurologique

Crise comitiale

Lésions ischémiques ou hémorragiques

Vasoconstriction multifocale(ARM ou angio)

Lésions réversibles en 3 mois

*Ducros, Brain 2007

Femme 37 ans. Céphalée aigüe

Femme 37 ans.

Céphalée aigüe

Thrombose veineuse cérébrale

Notions chronologiques

D’une minute à l’autre : vasculaire

D’un jour à l’autre : infectieux/inflammatoire

D’une semaine à l’autre : tumeur

D’un mois à l’autre : dégénératif

Céphalées progressives

HTIC ? (Vomissements, troubles visuels)

Signes de localisation ? Convulsions ?

Oui

IRM urgenceTDM +/- AngioTDM

Non

IRM rapideTDM +/- AngioTDM

Femme, 43 ans

Signe de la corde

ou de la veine dense, et ?...

Angioscanner veineux Résultats excellents

(veines corticales)

Réalisation aisée

Interprétation :• images sources

• reconstructions

Femme, 29 ans , J7 post-partum

Pas thrombophlebite mais Encéphalopathie postérieure reversible

Chercheur 50 ans

Dissections

Apoplexie hypophysaire

Céphalées chroniques

HTIC ? (Vomissements, troubles visuels)

Oui

IRMou TDM

Non

Céphalées – Flou visuel – Cs ophtalmo

Conclusions

Ne pas rater l’urgence :

– Déficit neurologique soudain

– Céphalée explosive

• HSA (anévrysme, TVC, SVCR)

• Dissections

… en restant zen