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ORGANISATION DE LA PROTECTION SOCIALE

Docteur Jacques BEZMédecin Conseil Chef du Service Médical

de la Haute-Garonne

Début du 20ème siècle, un système d’assistance sociale fondé sur des cotisations volontaires des salariés,n’assurait pas une protection contre les risques sociaux dus à la perte de revenu

Corporations abolies avec la Révolution en 1791

Cependant certains régimes n’étaient pas prêts à perdre les avantages acquis

En 1945, création du Régime Général, avec mission de couvrir l’ensemble de la population

LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 1

1958 : L’Assurance Chômage est créée hors Sécurité Sociale

1947 : Régime de retraite et de prévoyance des cadres

1962 : Retraite complémentaire pour les salariés du secteur privé

Au même moment, des régimes de Sécurité Sociale furent mis en place


1972 : Assurance Vieillesse obligatoire pour l’ensemble des salariés 1978 : Prestations familiales sans condition d’emploi à toute personne résidant légalement sur le territoire français

2000 : La Couverture Maladie Universelle (CMU) permet de couvrir progressivement l’ensemble de la population

1989 : Le Revenu Minimum d’Insertion (RMI)

2009 : Le Revenu de Solidarité Active (RSA)


3 grands régimes de base :

1- LES RÉGIMES D’ASSURANCE MALADIE

Le régime général couvre 80 % des prestations de la population

Les travailleurs du secteur agricole (MSA) représentent 10 % de la population

Les artisans et les commerçants (CANAM)

Autres régimes dits « particuliers » : EDF, SNCF...


1.1 - Les prestations en nature

Ensemble des soins : actes et prescriptions

La couverture varie selon la nature des dépenses : 70 % pour une consultation

1.2 - Les prestations en espèces

Compensent la perte d’un revenu professionnel pour l ’assuré : - Indemnités journalières (arrêt de travail) : phase aiguë des lésions = ITT

- Rente A.T ou pension d’invalidité : phase chronique des lésions = séquelles


2 - LES RÉGIMES COMPLÉMENTAIRES

2.1 - 84 % des personnes vivant en France ont une assurance maladie complémentaire

Trois types d’institutions :

les mutuelles (à but non lucratif) couvrent 7 % des dépenses de santé les assurances privées (3 %) les institutions de prévoyance (2 %)

2.2 - Prennent en charge 7,5 % des dépenses de santé


3 - LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU)

Protège toutes les personnes en situation de précarité (1,1 million de personnes)

Couverture complémentaire gratuite(5 millions de personnes)

Exemptés du ticket modérateur

Dispensés de l’avance des frais des soins

Choisir librement leurs prestataires pour leur couverture complémentaire (CMUC)


4 - L’ORGANISATION DE L’ASSURANCE MALADIE

Un secteur public avec les hôpitaux

Un secteur privé avec les cliniques, les cabinets

médicaux et paramédicaux

Une nouvelle classification commune :

- Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

- tarification à l ’activité (T2A)

Soins de haut niveau de qualité

Possibilité de choisir librement les professionnels de santé

Pas de liste d’attente pour le patientLA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE – Dr J. BEZ – page 8

Les professionnels de santé ont une très large liberté de prescription et de pratique : autorisation préalable limitée

Le parlement définit des objectifs financiers par la loi annuelle de financement de la Sécurité Sociale

L’État est responsable du secteur hospitalier public et privé, (ARH) du secteur des médicaments

L’Assurance Maladie est responsable du secteur des soins facturés à l’acte (l’URCAM)


Les conventions avec les professions médicales et paramédicales définissent les conditions de leurs activités et fixent les tarifs des honoraires, dans les limites financières définies par le Parlement, sous le contrôle de l’État

En 2010 : régionalisation de la gestion avec la création des Agences Régionales de Santé

L’Assurance Maladie est de plus en plus financée par des ressources publiques


5.1 - Régime vieillesse obligatoire

5 - L’ASSURANCE VIEILLESSE

Principalement fondé sur le versement d’une cotisation

Pension sur la base des cotisations versées et selon la duréede cotisations

Une prestation de base et les retraites complémentaires (AGIRC et ARRCO)

- La pension de réversion :

Au décès d’un assuré, le conjoint survivant bénéficie de 54 % de la pension du bénéficiaire


5.3 - La gestion de l’assurance vieillesse

Les pouvoirs publics exercent une tutelle sur le régime de base obligatoire

Les partenaires sociaux ont un rôle beaucoup plus important dans la gestion des régimes complémentaires obligatoires

5.2 - Les retraites complémentaires non obligatoires

Importance encore limitée, mais qui s ’accroît régulièrement

Payées sur une base individuelle ou plan de retraite de groupe


6 - LA POLITIQUE FAMILIALE

Large éventail de prestations

Depuis 1978, les prestations familiales sont versées à toute personne répondant aux critères d’ouverture des droits, sans condition d’activité ou de cotisations personnelles

Les orientations politiques sont prises par l’État


6.1 - Les principales prestations d’entretien

Les allocations familiales (AF) :

Principale prestation versée aux familles qui élèvent deux enfants ou plus, âgés de moins de 20 ans

Les enfants handicapés :

- L’Allocation d ’éducation spéciale (AEEH)

- L’Allocation de présence parentale (APP)


6.2 - La compensation de l’emploi et des charges

de famille

Allocation parentale d’éducation

Allocation de garde d’enfant à domicile

Aide à la famille pour l’emploi d’une assistante

maternelle agréée (AFEAMA)


6.3 - Les aides au logement

6.4 - Les revenus minimums

L’Allocation de Parent Isolé (API)

L’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH)


7 - LA POLITIQUE DE REVENU MINIMUM

En 1989, Revenu Minimum d’Insertion (RMI) attribuable à toute personne résidant régulièrement en France, âgée de plus de 25 ans sans ressource, promouvoir l’intégration sociale du bénéficiaire

Couverture des soins grâce à la CMU :- Base : automatique quand RSA socle, condition de ressource quand RSA activité - Complémentaire : soumis aux conditions de ressources

En 2009 : Revenu de Solidarité Active (RSA) :- Socle : remplace le RMI et l’API (Allocation de Parent Isolé)- Activité : complément de revenus en cas de ressources faibles. Cumul possible avec des revenus d’activité


8 - L’INDEMNISATION DU CHÔMAGE

Créée en 1958 en dehors du champ de la Sécurité Sociale

L’UNEDIC et un réseau d’organismes locaux gèrent ce dispositif

Pour protéger des conséquences financières du chômage

Gestion proche des régimes de retraite complémentaires obligatoires


8.2 - Depuis juillet 2001, les chômeurs signent un

Plan d’Aide au Retour à l’Emploi (PARE)

Rechercher activement un emploi

Recevoir un soutien personnalisé dans leur recherche

Formation professionnelle adaptée

8.1 - Les indemnisations de l’Assurance chômage :

les Allocations d’Aide au Retour à l’Emploi (ARE)


Ordonnances de 1996

15/11/1995 : discours d’A. JUPPE, Premier ministre, à l’Assemblée Nationale

Nombreuses orientations durables de cette réforme

Manifestations populaires

9 - RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE (1995)


Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) :votée actuellement au parlement

Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) : toujours dépassé

Que rembourse-t’on ? A qui ? Pour quels résultats ?

Efficacité théorique (efficacy)

Efficacité pratique (effectiveness)


1997 : contrat d’objectif de gestion (COG) entre l’État et l’Assurance Maladie : culture de résultats

Contractualisation entre la CNAM et les CPAM

Contrats d’engagements : objectifs chiffrés des dépenses exemple : antibiotiques


9.1 – Contractualisation avec les professionnelsde santé

RMO : 1990

Formation Continue obligatoire (conventionnelle)

Fond d’indemnisation de la qualité des soins (FIQS)

Contrats collectifs de Bonnes Pratiques :

Accords de Bon Usage des Soins

Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)


9.2 - Organisation régionale

ARH (hospitalisation), URCAM (soins de ville) Obstacle à la continuité de la prise en charge, transfert de charge

ONDAM : 2 enveloppes étanches

2010 : ARS ( Etat)


9.3 - Bilan depuis 1945 de l’Assurance Maladie

Déficit chronique surcoût annuel

2009 : 9 milliards attendus, 23 milliards probables

Réforme périodique. Moyenne : 1 fois tous les dix ans

Loi du 13/08/2004 réforme : organisation de l’offre et maîtrise médicalisée des dépenses financement de l’Assurance Maladie

2010 : 30 milliards évoqués


10 - LOI DU 13/08/2004 DE RÉFORME DEDE L’ASSURANCE MALADIE

Renforcement de la coordination avec création : régimes de base : UNCAM régimes complémentaires : Union Nationale professionnels de santé : Union Nationale

Conseil de l’hospitalisation

Comité économique des produits de santé


10.1 - État

- Définit la politique de santé publique

- Garantit l’équilibre pluriannuel des régimes sociaux

- Garantit l’égal accès à des soins de qualité

- Comité d’alerte : suivi des dépenses de santé


10.2 - Système assurantiel

UNCAM : Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie

UNOCAM : Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie

Gèrent les dépenses de soins

Négociation avec les professionnels de santé


10.3 - Haute Autorité de Santé (HAS)

- Évalue les actes

- Élabore des recommandations sur les conditions de prise en charge

-Donne son avis sur les conditions de remboursement pour l’Assurance Maladie

- Diffuse les bonnes pratiques

- Certifie les établissements


11 - LOI N° 2009-879 DU 21/07/2009 : HPSTHôpital, Patient, Santé, Territoire

Titre I : modernisation des établissements de santé

Titre II : amélioration de l’accès à des soins de qualité (renforce le médecin traitant)

Titre III : prévention et santé publique (éducation thérapeutique, lutte contre l’alcool et le tabac)

Titre IV : organisation territoriale du système de santé (ARS, lutte contre les déserts médicaux)


11 - RÉGULATION DU SYSTÈME DE SANTÉ

11.1 - Régulation de l’offre de soins

Planification en établissements : lits, matériels lourds Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS)

Adéquation des structures aux besoins

Planification des professionnels : démographie, installation


11.2 - Régulation de la demande

Responsabilisation des assurés : Reste à charge financière (ticket modérateur, forfait)

Médecin traitant et parcours de soins : Dossier Médical Partagé (DMP)


11.3 - Régulation par l’Assurance Maladie

Lutte contre les fraudes et les abus : 250 millions d’euros d’économie en 2007

Recommandations de bonnes pratiques médicales : Rencontres individuelles des praticiens Réduction des prescriptions de 25 % des AB en 5 ans

(Toujours 2ème rang mondial)

Contrôle des prestations : arrêt de travail abusif, protocole de soins (ALD, gros consommants)

Contrat d’Amélioration des Pratiques Professionnelles (CAPI)


CONCLUSION

Protection sociale = solidarité () + système privé ()

Solidarité : qualité de prise en charge d’autant meilleure que la personne est gravement malade ou démunie

Réforme de l’Assurance Maladie : responsabilisation des assurés et des professionnels de santé

Centralisation par l’état (ARS)


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