J Radiol 2010;91:1263-4© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2010

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lettre

digestif

Occlusion sur bride d’une anse en Y après duodénopancréatectomie céphalique : une cause rare d’angiocholite

A Venara (1), F Branger (1), C Ridereau-Zins (2), S Mucci-Hennekinne (1), C Latteux (1) et A Hamy (1)

Key words:

Cholangitis. Whipple procedure complication. Bowel obstruction.

Mots-clés :

Angiocholite. Complication des duodenopancréatectomies céphaliques. Occlusion.

angiocholite, définie par la pré-sence concomitante d’une douleuren hypochondre droit, d’une fièvre

et d’un ictère (triade de Charcot), est unecomplication connue de la duodénopan-créatectomie céphalique (DPC) (1). Lescauses habituelles sont liées à une sténosesur l’anastomose bilio-digestive ou un calculdans la voie biliaire principale (2). Nousrapportons le cas d’un patient hospitalisépour une angiocholite due à une occlusionsur bride d’une anse en Y après DPC.

Cas clinique

Un homme de 62 ans, ayant pour antécé-dent une DPC suivie de la confectiond’une anse en Y avec anastomose en bilio-digestive (technique de Whipple) effectuée34 ans auparavant pour pancréatite chro-nique calcifiante, se présentait aux urgencesen juillet 2009 avec un tableau d’angio-cholite aiguë. Son bilan biologique montraitune cholestase (phosphatases alcalines à192 u/L ; N < 128 ; et gamma GT à 122U/L ;N < 17) avec bilirubine totale augmentée(80 μmol/L ; N < 17), une cytolyse (ASAT= 101 UI/L ; N < 44 ; et ALAT = 263 ;N < 60) et un syndrome inflammatoirebiologique (CRP = 102 mg/L ; N < 3 ; etleucocytes = 10.23 G/L ; N < 10).Une échographie réalisée en urgence mon-trait une dilatation des voies biliaires intra-hépatique droite et gauche et de la voiebiliaire extra-hépatique (mesurée à 9 mm).Elle retrouvait également une dilatationgrêlique avec un épanchement liquidien

L’

(1) Service de Chirurgie viscérale, CHU Angers, 4, rue Larrey, 49000 Angers. (2) Service de Radiologie, CHU Angers, 4, rue Larrey, 49000 Angers.Correspondance : S Mucci-HennekinneE-mail : stmucci@chu-angers.fr

intrapéritonéal essentiellement inter-anses. Cette dilatation était interprétéecomme un iléus réflexe.La symptomatologie clinique étant bientolérée, il a été hospitalisé dans le servicede chirurgie viscérale avec un traitementmédical par aspiration digestive, antibio-thérapie, traitement antalgique et équilibra-tion hydro-électrolytique. Une cholangio-IRM était programmée pour étudier lesvoies biliaires et l’anastomose bilio-digestive.L’aggravation du tableau clinique avecplusieurs épisodes de décharge bactérié-mique malgré un traitement par bianti-biothérapie motivait la réalisation d’unexamen tomodensitométrique abdominal.Celui-ci confirmait la dilatation des voiesbiliaires intra et extra-hépatique et montraitparfaitement une anastomose bilio-digestivelarge et perméable (fig. 1a). Il existait enrevanche une dilatation d’anses digestives

sans signe d’enroulement, ni signe du becmais avec un défaut de rehaussementpariétal de l’une des anses correspondantà l’anse montée de la dérivation bilio-digestive (fig. 1b).L’intervention chirurgicale réalisée enurgence confirmait une strangulation sur2 brides tendues sur l’anse bilio-digestiveavec nécrose (fig. 2) nécessitant la résectiond’un segment intestinal épargnant l’anas-tomose bilio-digestive. Les suites opéra-toires étaient simples et le patient quittaitle service 7 jours après l’intervention.

Discussion

Les deux causes les plus fréquentes d’angio-cholite après DPC sont liées à une sténosesur l’anastomose bilio-digestive

(2) ou à

Fig. 1 :a Reconstruction coronale montrant une anastomose cholédocojéjunale perméable

(flèche).b Coupe tomodensitométrique transversale de l’abdomen.

Coupe axiale montrant des anses grêles dilatées (pointes de flèche) ainsi qu’un défaut de rehaussement pariétal correspondant à l’anse bilio-digestive (double flèche)

a b

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Catégorie Occlusion sur bride d’une anse en Y après duodénopancréatectomie céphalique

A Venara et al.

un calcul de la voie biliaire principale(2). D’autres causes moins fréquentes decomplication biliaire sont décrites dans lalittérature. Elles intéressent l’anse en Yqui peut être trop courte (3) ou perdre sonpéristaltisme(4). Dans notre cas, la causede l’angiocholite était liée à une rétentionbiliaire par obstacle mécanique extra-luminal sur le segment d’aval, avec anas-tomose bilio-digestive saine.L’intérêt du scanner dans le cas présenta été d’établir un diagnostic lésionneld’occlusion digestive responsable d’unedilatation d’amont de l’arbre biliaire. Enrevanche, il n’a pas permis de détermineravec exactitude le mécanisme de l’occlusion.

Un mécanisme d’occlusion par hernieinterne n’était pas envisageable car il esttechniquement impossible, l’anse bilio-digestive, courte et peu mobile, étantpositionnée sous le foie et en avant ducolon.

La tomodensitométrie a en re-vanche correctement montré un défautde rehaussement pariétal ainsi qu’unépanchement liquidien intrapéritonéalqui traduisent une souffrance de l’ansebilio-digestive (5), conduisant à uneprise en charge chirurgicale rapide(l’épaississement de la paroi qui traduitégalement une souffrance des anses di-gestives (5) est un signe qui n’était pasprésent dans notre cas).

Fig. 2 : Photo peropératoire montrant une nécrose segmentaire de l’anse bilio-digestive (pointe de flèche) entre deux zone de dépression correspondant aux zones où étaient tendues les brides (flèches).

Conclusion

Notre cas clinique relate le cas d’un patientopéré 34 ans auparavant d’une DPC etprésentant une angiocholite liée à unestrangulation sur bride de l’anse bilio-digestive. Cette cause n’a, à notre connais-sance, jamais été décrite dans la littératuremais il nous paraît important qu’elle soitconnue de tout radiologue et chirurgienafin de pouvoir proposer une prise encharge thérapeutique rapide.

Références

1. Sauvenet A. Complications chirurgicalesdes pancréatectomies. J Chir 2008;145:103-14.

2. Lasnier C, Kohneh-Shahri N, PaineauJ. Dysfonctionnement des anastomosesbiliodigestives : à propos d’une série de 20cas. Revue de la littérature. Ann Chir2005;130:566-72.

3. Morrissey PE, Burns GA, Cohn SM.Sump syndrome complicating Roux en Yhepaticojejunostomy: Case report and re-view of the literature. Surgery 1996;119:403-5.

4. Ducrotte P, Peillon C, Guillemot F, Tes-tard J, Denis P. Could recurrent cholan-gitis after Roux en Y hepaticojejunosto-my be explained by motor intestinalanomalies? A manometric study. Am JGastroenterol 1991;86: 1255-8.

5. Catel L, Lefebvre L, Laurent V, Canard L,Bresler L, Guillemin F, Régent D. Occlu-sion du grêle sur bride : quels critères sca-nographiques de gravité rechercher ? JRadiol 2003;84:27-31.