OBSERVATION NOBSERVATION N°°22UN TRAIN PEUT EN UN TRAIN PEUT EN

CACHER UN AUTRE !CACHER UN AUTRE !

Pr F. BERTRANDPr F. BERTRAND

COPACAMU 2009COPACAMU 2009

MmeMme RR.. Céline,Céline, 8787 ans,ans, autonome,autonome, vivantvivantseuleseule

AdresséeAdressée pourpour confusionconfusion avecavec discoursdiscoursincohérent,incohérent,ààdébutdébutbrutalbrutalincohérent,incohérent,ààdébutdébutbrutalbrutal

�� ATCATC–– Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

–– FAFA

–– Insuffisance rénale Insuffisance rénale (sténose connue de (sténose connue de

�� Traitement habituelTraitement habituel–– Trinipatch 5mg x 1Trinipatch 5mg x 1

–– Kardegic 75 mg x 1Kardegic 75 mg x 1

–– Cozaar 100 x 1Cozaar 100 x 1(sténose connue de (sténose connue de l’artère rénale)l’artère rénale)

–– Insuffisance respiratoire Insuffisance respiratoire chroniquechronique

–– Hemigoxine x 1Hemigoxine x 1

–– Pravastatine x 1 Pravastatine x 1

Examen clinique initialExamen clinique initial�� Difficile ++Difficile ++�� Pouls 84 irrégulierPouls 84 irrégulier�� TA 158/72TA 158/72�� SPO2 96 % en air ambiantSPO2 96 % en air ambiant

Température : 36Température : 36°°�� Température : 36Température : 36°°�� Glycémie capillaire 1,26 g/lGlycémie capillaire 1,26 g/l�� Déficit de compréhensionDéficit de compréhension�� Discours incohérentDiscours incohérent�� Pas de déficit moteurPas de déficit moteur�� Auscultation cardio pulmonaire normaleAuscultation cardio pulmonaire normale�� Pas de cyanosePas de cyanose

Conclusion provisoireConclusion provisoire

ETAT CONFUSIONNEL AIGUETAT CONFUSIONNEL AIGU

ORIGINE ???ORIGINE ???

Suspense de courte durée …Suspense de courte durée …

�� ApparitionApparition dede cloniesclonies dede l’hémicorpsl’hémicorps droitdroitquiqui durentdurent 33 minutesminutes

�� 55 mnmn plusplus tard,tard, retourretour àà unun étatétat dedeconscienceconsciencenormale,normale,paspasdededéficitdéficit moteurmoteurconscienceconsciencenormale,normale,paspasdededéficitdéficit moteurmoteur

QU’EN CONCLUEZ VOUS ?QU’EN CONCLUEZ VOUS ?

QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDEZ VOUS ?DEMANDEZ VOUS ?

ETAT CONFUSIONNEL EN RAPPORT ETAT CONFUSIONNEL EN RAPPORT

AVEC UNE CRISE CONVULSIVEAVEC UNE CRISE CONVULSIVE

ORIGINE VASCULAIRE ?ORIGINE VASCULAIRE ?

�� Bilan Bio :Bilan Bio :�� NFS normaleNFS normale�� Iono normalIono normal�� Glycémie 4,92 mmol/lGlycémie 4,92 mmol/l�� Glycémie 4,92 mmol/lGlycémie 4,92 mmol/l�� Créatinine : 173 µCréatinine : 173 µmol/lmol/l�� Urée 16,2 mmol/lUrée 16,2 mmol/l�� CPK 2484 a/lCPK 2484 a/l�� Myoglobine : 1371 ng/mlMyoglobine : 1371 ng/ml

ECGECG

Scanner cérébralScanner cérébral

Scanner cérébralScanner cérébral

�� Séquelles AVC Séquelles AVC ischémique occipital ischémique occipital gauchegauche

�� Leucoaraïose grade ILeucoaraïose grade I�� Leucoaraïose grade ILeucoaraïose grade I

YY--AA--TT--ILIL UNUN RAPPORTRAPPORT ENTREENTRE LALA

SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE ETET LELE

RESULTATRESULTATDUDU SCANNERSCANNER??RESULTATRESULTATDUDU SCANNERSCANNER??

PAS VRAIMENT ! PAS VRAIMENT ! ⇒⇒ AIT ??AIT ??

⇒⇒ 250 mg d’Aspégic IV250 mg d’Aspégic IV

⇒⇒ HospitalisationHospitalisation⇒⇒ HospitalisationHospitalisation

Pendant la nuit :Pendant la nuit :

�� AlternanceAlternance dede momentsmoments calmescalmes etet dede

confusionconfusion :: crie,crie, appelleappelle sasa mère,mère, arrachearrache sasa

perfusionperfusion

�� TA 19/10TA 19/10

�� Pas de nouvelles cloniesPas de nouvelles clonies

Pendant la visite :Pendant la visite :

�� Alors qu’elle était calme et cohérente depuis son Alors qu’elle était calme et cohérente depuis son réveil, se met brusquement à hurler et à s’agiterréveil, se met brusquement à hurler et à s’agiter

�� Contact verbal impossibleContact verbal impossible�� Contact verbal impossibleContact verbal impossible

�� Examen clinique : Examen clinique : –– Pied et jambe gauche blancsPied et jambe gauche blancs

–– Anesthésie douloureuseAnesthésie douloureuse

–– Absence de pouls poplité, tibial droit, pédieux gaucheAbsence de pouls poplité, tibial droit, pédieux gauche

�� Morphine par titration :Morphine par titration :

ContactContact verbalverbal possiblepossible aprèsaprès 88 mgmg dede

morphinemorphineEVAEVA 66//1010morphinemorphineEVAEVA 66//1010

QUE DECIDEZ VOUS ?QUE DECIDEZ VOUS ?

A.A. Injection de 250 mg d’AspégicInjection de 250 mg d’Aspégic

B.B. Héparinothérapie IVHéparinothérapie IV

C.C. Echodoppler artériel des membres Echodoppler artériel des membres inférieursinférieursinférieursinférieurs

D.D. Appel en urgence du chirurgien vasculaireAppel en urgence du chirurgien vasculaire

RéponsesRéponses

A.A. NonNon

B.B. OuiOui

Vous envisagez un geste opératoire vousinduiriez une hypoagrégabilité plaquettairependant 8 jours ?

En attendant l’intervention, vous pouvezannuler l’hypocagulabilité du sulfate de

C.C. NonNon

D.D. OuiOui

annuler l’hypocagulabilité du sulfate deProtamine

Vous perdriez un temps précieux

C’est le plus urgent

LaLa patientepatiente subitsubit avecavec succèssuccès uneune

embolectomieembolectomie..

33 joursjours plusplus tard,tard, elleelle revientrevient dansdans votrevotre33 joursjours plusplus tard,tard, elleelle revientrevient dansdans votrevotre

serviceservice pourpour poursuitepoursuite dudu bilanbilan etet dudu

traitementtraitement

QUEL BILAN FAITES VOUS ?QUEL BILAN FAITES VOUS ?

A.A. TCA et héparinémie, dosage des plaquettes ?TCA et héparinémie, dosage des plaquettes ?

B.B. Holter cardiaque ?Holter cardiaque ?

C.C. EchoEcho--cardiographie ?cardiographie ?C.C. EchoEcho--cardiographie ?cardiographie ?

D.D. EchoEcho--doppler des troncs supra aortiques ?doppler des troncs supra aortiques ?

REPONSESREPONSES

BB -- NonNon :: LeLe holterholter cardiaquecardiaque estest inutile,inutile,

puisqu’ilpuisqu’il s’agits’agit d’uned’une FAFA permanentepermanente

A,A, C,C, DD ::OuiOui

AA -- PourPourlalasurveillancesurveillancededel’efficacitél’efficacité etetdedeAA -- PourPourlalasurveillancesurveillancededel’efficacitél’efficacité etetdede

l’innocuitél’innocuité dudu traitementtraitement

CC -- L’échocardiographieL’échocardiographie montremontre uneune OGOG dilatée,dilatée,

unun aspectaspect inhomogèneinhomogène dudu sangsang dansdans l’OG,l’OG,

etet uneune fractionfraction d’éjectiond’éjection àà 4040 %%

DD -- EchoEcho TSAOTSAO :: RASRAS

CompteCompte tenutenu desdes incidentsincidents récentsrécents (crise(crisecomitialecomitiale unique,unique, embolieembolie artérielleartérielle desdesmembresmembres inférieurs)inférieurs) etet desdes donnéesdonnéesparacliniques,paracliniques, quellequelle estest votrevotre attitudeattitudethérapeutiquethérapeutique??paracliniques,paracliniques, quellequelle estest votrevotre attitudeattitudethérapeutiquethérapeutique??

A.A. InstaurationInstauration d’und’un traitementtraitement antianti comitialcomitial ??B.B. PoursuitePoursuite dede l’héparinothérapiel’héparinothérapie pourpour uneune

duréedurée totaletotale dede 55 joursjoursC.C. IndicateurIndicateur d’und’un traitementtraitement parpar AVKAVKD.D. PoursuitePoursuite dudu traitementtraitement parpar AspirineAspirine ??

RéponsesRéponses

�� B et C : OuiB et C : Oui�� A et D : NonA et D : NonA.A. PasPas d’indicationd’indication dede traitementtraitement anticomitialanticomitial :: crisecrise

convulsiveconvulsive uniqueunique symptomatiquesymptomatique d’und’un AITAITB.B. L’héparinothérapieL’héparinothérapie efficaceefficace doitdoit êtreêtre effectivementeffectivement

poursuivipoursuivi pendantpendant 55 joursjoursC.C. CompteCompte tenutenu dudu risquerisque emboligèneemboligène patient,patient, unun

traitementtraitement parpar AVKAVK estest formellementformellement indiquéindiquéD.D. L’aspirineL’aspirine nene doitdoit paspas êtreêtre poursuivi,poursuivi, puisquepuisque cece sontsont

desdes emboliesembolies sursur artèresartères sainessaines

EN CONCLUSIONEN CONCLUSION

�� «« EtatEtat dede malmal »» emboliqueembolique sursur FAFA avecavecoreilletteoreillette gauchegauche dilatéedilatée etet présenceprésenceprobableprobable dede caillotscaillots

�� Indication d’un traitement par AVK à vieIndication d’un traitement par AVK à vie�� Indication d’un traitement par AVK à vieIndication d’un traitement par AVK à vie