observance thérapeutique et négociation

42
Observance Observance thérapeutique thérapeutique et Négociation et Négociation Dr.Philippe ROYAUX Dr.Philippe ROYAUX Dr. Fabienne LEMAÎTRE-LAMBERT Dr. Fabienne LEMAÎTRE-LAMBERT COURS INTRA UNIVERSITAIRE 2009-2010 Département de Médecine Générale Faculté de Médecine U Lg

Upload: wilson

Post on 24-Jan-2016

52 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

COURS INTRA UNIVERSITAIRE 2009-2010 Département de Médecine Générale Faculté de Médecine U Lg. Observance thérapeutique et Négociation. Dr.Philippe ROYAUX Dr. Fabienne LEMAÎTRE-LAMBERT. Observance. DEFINITIONS : - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: Observance thérapeutique         et  Négociation

Observance thérapeutique Observance thérapeutique et Négociation et Négociation

Dr.Philippe ROYAUXDr.Philippe ROYAUX

Dr. Fabienne LEMAÎTRE-LAMBERTDr. Fabienne LEMAÎTRE-LAMBERT

COURS INTRA UNIVERSITAIRE 2009-2010

Département de Médecine Générale

Faculté de Médecine

U Lg

Page 2: Observance thérapeutique         et  Négociation

ObservanceObservanceDEFINITIONS :DEFINITIONS :

“ “HAYNES 1979: le degré jusqu’où le comportement du patient HAYNES 1979: le degré jusqu’où le comportement du patient (en termes de prise des médicaments, de suivi des régimes (en termes de prise des médicaments, de suivi des régimes alimentaires, de modification du style de vie) coïncide avec un alimentaires, de modification du style de vie) coïncide avec un avis médical ou une recommandation de santé qui lui a été avis médical ou une recommandation de santé qui lui a été prescrite ”prescrite ”

“ “C.TOURETTE-TURGIS 2004 : L’observance thérapeutique C.TOURETTE-TURGIS 2004 : L’observance thérapeutique désigne les capacités d’une personne à prendre un traitement selon désigne les capacités d’une personne à prendre un traitement selon une prescription donnée. Ces capacités sont influencées une prescription donnée. Ces capacités sont influencées positivement ou négativement par des co-facteurs cognitifs, positivement ou négativement par des co-facteurs cognitifs, émotionnels, sociaux et comportementaux qui interagissent entre émotionnels, sociaux et comportementaux qui interagissent entre eux”eux”

Page 3: Observance thérapeutique         et  Négociation

3 à 18% des patients ne se font pas délivrer 3 à 18% des patients ne se font pas délivrer leurs ordonnances dans les 10 joursleurs ordonnances dans les 10 jours

50 % des patients font des erreurs minimes 50 % des patients font des erreurs minimes (horaire de prise)(horaire de prise)

40% des erreurs majeures (omission de prise)40% des erreurs majeures (omission de prise)10% des surdosages fréquents10% des surdosages fréquents1% ne fait aucune erreur (pendant un mois)1% ne fait aucune erreur (pendant un mois)

Page 4: Observance thérapeutique         et  Négociation

Placebo Placebo (je plairai)(je plairai)(LEJONC, 2004)(LEJONC, 2004)

Substance dépourvue de propriétés spécifiques ou Substance dépourvue de propriétés spécifiques ou pharmacodynamiquespharmacodynamiques

Vécu comme un échec par les médecins : toute thérapeutique Vécu comme un échec par les médecins : toute thérapeutique doit être active ou ne pas êtredoit être active ou ne pas être

Placebo = thérapeutique qui est efficace sur un symptôme, bien Placebo = thérapeutique qui est efficace sur un symptôme, bien que dépourvue d ’activités spécifiques sur la pathologie en que dépourvue d ’activités spécifiques sur la pathologie en cause. Efficacité moyenne: 30% dans les douleurscause. Efficacité moyenne: 30% dans les douleurs

Parallélisme entre la conviction du prescripteur concernant Parallélisme entre la conviction du prescripteur concernant l’efficacité du médicament qu’il administre et l’effet observé l’efficacité du médicament qu’il administre et l’effet observé (étude simple aveugle). Idem pour le personnel soignant, la (étude simple aveugle). Idem pour le personnel soignant, la famille , l’environnement…Phénomène le plus souvent famille , l’environnement…Phénomène le plus souvent inconscientinconscient

Page 5: Observance thérapeutique         et  Négociation

Pas de possibilité de prédire qui est placebo –sensible ou Pas de possibilité de prédire qui est placebo –sensible ou non et dépend, pour le même patient, du moment de non et dépend, pour le même patient, du moment de l’évolution d’une maladie donnéel’évolution d’une maladie donnée

Les sujets placebos-sensibles répondent aussi plus Les sujets placebos-sensibles répondent aussi plus favorablement aux médicaments actifsfavorablement aux médicaments actifs

Une bonne observance est associée à de meilleurs résultats Une bonne observance est associée à de meilleurs résultats indépendamment du traitement, donc même avec un indépendamment du traitement, donc même avec un placebo ! ! !placebo ! ! !

Page 6: Observance thérapeutique         et  Négociation

Facteurs qui influencent négativement l'observance chez le patients BPCO-Asthmatique Aout 2005.doc

Question : Vous arrive t-il de ne pas prendre vos médicaments?Si oui, pourquoi? :A cette question, 44 patients (soit 64%) ont répondu par l'affirmative et 25 patients (soit 36%) par la négative. Ceux qui répondent par oui, avancent les raisons sont les suivantes

Mon emploi de temps ne me le permet pas 30% Si je me sens bien, je ne le prends pas 61% Il m'arrive d'oublier 50% Il m'arrive de ne pas avoir de l'argent pour m'en procurer 18% Je ne supporte pas les effets secondaires 20% Autres raisons 5%

Observance et négociation Observance et négociation

Page 7: Observance thérapeutique         et  Négociation

Observance et négociation Observance et négociation

1Problématique récenteInefficacité des traitements?Intérêts santé publiqueIntérêts socio économiques

2Anglais compliance→ observance + adhérence, adhésion persistance

3Degrés d’observanceBonne observanceMal-observance

4Recherches et évaluations

Objectifs - matériel et moyens - pharmacodynamie ,galénique.

Subjectif - personnalités médecin patient - relation médecin/patient

↓ 5Notions légalesLoi du 22/08/02

6L’observance ne pouvant être imposée, lemédecin est tenu de négocier : Contrat thérapeutique

7 intérêt, qualification, performance du MG

↓↓

Page 8: Observance thérapeutique         et  Négociation

Femme de 68 ans mariée 2 enfants 2 petits-enfantsFemme de 68 ans mariée 2 enfants 2 petits-enfantsFormation d’infirmière et soigne très bien toute sa familleFormation d’infirmière et soigne très bien toute sa famille

Hystérectomie et ovariectomie totale à 40 ans traitée par Hystérectomie et ovariectomie totale à 40 ans traitée par OESTROGEL en 81OESTROGEL en 81

Cystites à répétition (incompétence du col vésical) colpo-Cystites à répétition (incompétence du col vésical) colpo-suspension en 92suspension en 92

HTA modérée avec holter de PA en 2002 /ENCOMCOR HTA modérée avec holter de PA en 2002 /ENCOMCOR non prisnon pris

Lifting facial en 04Lifting facial en 04 Hépatite fébrile d’origine indéterminée en 11/04 Hépatite fébrile d’origine indéterminée en 11/04

spontannément résoluespontannément résolue Rupture incomplète de la coiffe des rotateurs épaule Rupture incomplète de la coiffe des rotateurs épaule

droite droite

Page 9: Observance thérapeutique         et  Négociation

Facteurs de risque : Facteurs de risque : – tabac stoppé il y a 25 anstabac stoppé il y a 25 ans– excès de poids et sédentaritéexcès de poids et sédentarité– lipides normaux lipides normaux

10/05 : apparition d’une HTA 10/05 : apparition d’une HTA 12/05 : PA 15,5/9,5 Rp ALDACTAZINE un compr par jour12/05 : PA 15,5/9,5 Rp ALDACTAZINE un compr par jour 01/06 : PA 13,5/8 Continue ALDACTAZINE01/06 : PA 13,5/8 Continue ALDACTAZINE 04/06 :04/06 :

– Arrêt du médicament pour d++ mammaires PA 14/11 sans traitement Arrêt du médicament pour d++ mammaires PA 14/11 sans traitement Rp INDAPAMIDERp INDAPAMIDE– Arrêt de l’INDAPAMIDE pour paresthésies des mains après qqs jours de prise. Arrêt de l’INDAPAMIDE pour paresthésies des mains après qqs jours de prise.

Refuse diurétiques PA 16/11 Rp NOBITEN ½ cRefuse diurétiques PA 16/11 Rp NOBITEN ½ c 07/06 : PA 12/10. A stoppé NOBITEN et repris d’elle-même 07/06 : PA 12/10. A stoppé NOBITEN et repris d’elle-même

INDAPAMIDEINDAPAMIDE 09/06 : PA 12 ,5/8,5 sous traitement09/06 : PA 12 ,5/8,5 sous traitement

– 12/06 : n’a pris qu’1/4 de TRITACE 10 et l’a arrêté tout de suite pour d++ 12/06 : n’a pris qu’1/4 de TRITACE 10 et l’a arrêté tout de suite pour d++ estomac au lever et démangeaisons du cuir chevelu (plaintes déjà présentes en estomac au lever et démangeaisons du cuir chevelu (plaintes déjà présentes en 2002 avec avis dermato). PA 14/9 sans traitement2002 avec avis dermato). PA 14/9 sans traitement

Page 10: Observance thérapeutique         et  Négociation

10/06 : 10/06 : – nouvel auto-arrêt pour paresthésies des mains PA 16,5/9nouvel auto-arrêt pour paresthésies des mains PA 16,5/9– avis néphrologue et cardiologue demandés: pas de lésion rénale, avis néphrologue et cardiologue demandés: pas de lésion rénale,

début d’HVG, Rp IEC TRITACE 10 à titrer en commençant par début d’HVG, Rp IEC TRITACE 10 à titrer en commençant par ½ C½ C

A partir de 12/06 , la PA varie de 14/9 à 16/9,5. Consulte régulièrement pour diverses plaintes sans rapport avec l’HTA, accepte de reprendre INDAPAMIDE en 03/07… qqs jrs,car « entre dans les murs » ; puis ZESTRIL (1/2 c/j) en 07/07

Voit alors un gastroentérologue pour d++abdo qui lui trouve une HTA (16/9), la déclare « intolérante digestive au LISINOPRIL » et « allergique à de nombreux antihypertenseurs » suggère BISOPROLOL … essayé…non supporté !!!

Page 11: Observance thérapeutique         et  Négociation

En 04/08, rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite. L’orthopédiste consulté propose un intervention en 10/08. Elle en consulte un autre qui conclut à l’attentisme.

De sa propre initiative, après discussion sur la nécessité de prendre un traitement antiHTA, elle accepte un comprimé de TENORMIN MITIS par jour.Sa PA fluctue de 120/80 à 165/90 en concommittance de son pouls 68 à 80/min.

En 04/08 elle attribue une perte de cheveux au TENORMIN.

Page 12: Observance thérapeutique         et  Négociation

Homme de 63 ans marié 3 enfantsHomme de 63 ans marié 3 enfants

BK dans enfanceBK dans enfance Examen cardio (effort) nég en 1996Examen cardio (effort) nég en 1996 Bronchospasme (97) allergie non démontrée EFR normales (2X)Bronchospasme (97) allergie non démontrée EFR normales (2X) Pansinusite hyperplasique (03/04)Pansinusite hyperplasique (03/04)

Facteurs de risque : Facteurs de risque : – tabac (cigarillos)tabac (cigarillos)– hypercholestérolémie traitée par Pravasine (03/03)hypercholestérolémie traitée par Pravasine (03/03)– pas d’excès de poids, pas d’antécédents familiaux connus sédentarité relativepas d’excès de poids, pas d’antécédents familiaux connus sédentarité relative

Page 13: Observance thérapeutique         et  Négociation

02/04 : 02/04 :

– demande Rp de VIAGRA. BIO et avis cardiodemande Rp de VIAGRA. BIO et avis cardio

– ECG d’effort : cliniquement négative, électriquement positive ECG d’effort : cliniquement négative, électriquement positive (sous-décalage ST encore 5 min après récupération) (sous-décalage ST encore 5 min après récupération) RpCARDIOASPIRINE et KREDEX (2X6,5 mgrs) RpCARDIOASPIRINE et KREDEX (2X6,5 mgrs)

03/04 : Coronaro : ischémie silencieuse avec occlusion à 100% de la 03/04 : Coronaro : ischémie silencieuse avec occlusion à 100% de la coronaire droite. Après stenting, reste 30% d’occlusion de la coronaire droite. Après stenting, reste 30% d’occlusion de la communicante. Arrêt du KREDEX pour FOSINILcommunicante. Arrêt du KREDEX pour FOSINIL

07/04 : a arreté tout médicament; a pris le stock et n’est pas revenu07/04 : a arreté tout médicament; a pris le stock et n’est pas revenu 10/04 : contrôle cardio: HTA ++ et remboursement de FOSINIL 10/04 : contrôle cardio: HTA ++ et remboursement de FOSINIL

refusé par la mutuelle Rp ZESTORETIC et MOXON 0,2 mgrs refusé par la mutuelle Rp ZESTORETIC et MOXON 0,2 mgrs Cholestérol insuffisamment controlé > PRAVA à 40 mgrsCholestérol insuffisamment controlé > PRAVA à 40 mgrs

Page 14: Observance thérapeutique         et  Négociation

03/06 : Le cardio constate que HTA ++ avec HVG légère Rp TILDIEM 200 en plus

08/06 : n’a jamais pris TILDIEM –pas venu chercher les résultats PA 18/12 Rp TEVETEN

12/06 :préfère reprendre ZESTORETIC avec CARDIOASPIRINE, PRAREDUCT 40, MOXONIDINE 0,4

Page 15: Observance thérapeutique         et  Négociation

04/07: revoit cardio « l’HTA est insuffisamment controlée; ... la Moxonidine a été arretée pour je ne sais quelle raison et le Tildiem Retard que j’avais suggéré l’année dernière n’a jamais été pris… Je plaçe le patient sous Amlodipine 5 mg par jour. Si d’ici un mois, la PA reste élevée l’Amlodipine sera majorée à 10 mgr et éventuellement réintroduction de la Moxonidine . »

06/07: est sans Amlodipine 5mgr depuis plusieurs jours!!!

10/07: traitement accepté:Amlodipine 5 mgr,Prareduct 40, Cardioaspirine et Zestorectic 20/12,5. PA autour de 15/9.

Page 16: Observance thérapeutique         et  Négociation

Plusieurs tentatives de changement de traitement pour contrôle insuffisant de HTA et du cholestérol: prend le même traitement qu’en 12/04!!

Consulte peu: le cardiologue 1x/an voir 18 mois; une biologie par an voir 18 mois et 1 à 2x/an en médecine générale. Mal stabilisé mais asymptomatique !!!

Page 17: Observance thérapeutique         et  Négociation

Facteurs influençant l’observanceFacteurs influençant l’observance

La maladieLa maladie Le patientLe patient Les soignantsLes soignants Le médicamentLe médicament

Page 18: Observance thérapeutique         et  Négociation

La maladie :La maladie :

Aigüe : arrêt prématuré Aigüe : arrêt prématuré Apparition d’effets secondaires indésirables (> si décalage Apparition d’effets secondaires indésirables (> si décalage

important entre effet escompté et effet secondaire), important entre effet escompté et effet secondaire), Pas de symptôme ou peu (HTA, traitement préventif…) Pas de symptôme ou peu (HTA, traitement préventif…)

Chronique, la qualité de l’observance est directement liée à Chronique, la qualité de l’observance est directement liée à

l’espérance de vie (DNID,HIV,…). Elle chute après 6 l’espérance de vie (DNID,HIV,…). Elle chute après 6 mois.mois.

Page 19: Observance thérapeutique         et  Négociation

Le patient:Le patient:

Personnes âgées avec troubles de la mémoire, seules (cible = Personnes âgées avec troubles de la mémoire, seules (cible = l’entourage), difficultés de compréhension (langue,culture,..), l’entourage), difficultés de compréhension (langue,culture,..), difficultés de compréhension cognitives ou déficience difficultés de compréhension cognitives ou déficience concommittente (vue,arthrose…), habitudes alimentaires (au petit concommittente (vue,arthrose…), habitudes alimentaires (au petit déjeuner ! ! !). Surveillance (étude...) >>déjeuner ! ! !). Surveillance (étude...) >>

Evolution dans le temps suivant le stade de la maladie (déni, Evolution dans le temps suivant le stade de la maladie (déni, marchandage, révolte, dépression, acceptation)marchandage, révolte, dépression, acceptation)

Personnalité : interprétative, obsessionnelle, bonne image de soi et Personnalité : interprétative, obsessionnelle, bonne image de soi et /ou autonomie, croyances inappropriées, troubles du /ou autonomie, croyances inappropriées, troubles du comportement, dépression, bénéfices secondaires potentiels …comportement, dépression, bénéfices secondaires potentiels …

Le médicament représente, symbolise la perte de la santéLe médicament représente, symbolise la perte de la santé Peur de la dépendance vis-à-vis de médicaments sans risque de Peur de la dépendance vis-à-vis de médicaments sans risque de

dépendance (et surconsommation de médicaments avec risque de dépendance (et surconsommation de médicaments avec risque de dépendance par les mêmes ! !)dépendance par les mêmes ! !)

Page 20: Observance thérapeutique         et  Négociation

Le patient (2):Le patient (2):

Peur que la prise du médicament ne camoufle Peur que la prise du médicament ne camoufle l’évolution de la maladie : certains patients préfèrent l’évolution de la maladie : certains patients préfèrent “ garder ” leur douleur comme signal de guérison-ou “ garder ” leur douleur comme signal de guérison-ou nonnon

Refus de remise en question du mode de vie ou de Refus de remise en question du mode de vie ou de changements de comportementschangements de comportements

Entourage positif versus solitude, conflit …Entourage positif versus solitude, conflit … Aspect financierAspect financier

Page 21: Observance thérapeutique         et  Négociation

Les soignants :Les soignants : Le médecin: l ’observance est le reflet de la qualité de la Le médecin: l ’observance est le reflet de la qualité de la

relation médecin-malade ; information orale,écrite avec relation médecin-malade ; information orale,écrite avec précisions,explications de l’effet recherché mais aussi des précisions,explications de l’effet recherché mais aussi des effets secondaires, leur caractère passager, le moyen de effets secondaires, leur caractère passager, le moyen de lutter contre ; source la plus importante d’arrêt inopportunlutter contre ; source la plus importante d’arrêt inopportun

Les autres soignants : remarques du pharmacien, de Les autres soignants : remarques du pharmacien, de l’infirmière, de l’entourage...l’infirmière, de l’entourage...

Les changements trop fréquents de prescriptions suite à Les changements trop fréquents de prescriptions suite à une hospitalisation par ex.une hospitalisation par ex.

Page 22: Observance thérapeutique         et  Négociation

Le médicament :Le médicament : Plus le nombre de prise est élevé, moins l’observance est grande Plus le nombre de prise est élevé, moins l’observance est grande Le prix constitue un obstacle : sélection des médicaments par le Le prix constitue un obstacle : sélection des médicaments par le

patient en fonction du prix patient en fonction du prix La titration des doses est parfois nécessaire pour éviter les effets La titration des doses est parfois nécessaire pour éviter les effets

secondaires secondaires Nombre de consultations >> : effet blouse blanche : meilleure Nombre de consultations >> : effet blouse blanche : meilleure

observance 5 jrs avant et après consultationobservance 5 jrs avant et après consultation Préférer les prises uniques , ne pas hésiter à supprimer des Préférer les prises uniques , ne pas hésiter à supprimer des

médicaments devenus moins necessairesmédicaments devenus moins necessaires Le conditionnement des génériques se ressemblant peut entrainer Le conditionnement des génériques se ressemblant peut entrainer

de la confusionde la confusion L’image véhiculée par une classe médicamenteuse: corticoïdes, L’image véhiculée par une classe médicamenteuse: corticoïdes,

morphine ...morphine ...

Page 23: Observance thérapeutique         et  Négociation

POURQUOI FAUT-IL TENIR COMPTE DE POURQUOI FAUT-IL TENIR COMPTE DE L’OBSERVANCE ?L’OBSERVANCE ?

Rechute, absence de guérison, escalade nécessaire, hospitalisation Rechute, absence de guérison, escalade nécessaire, hospitalisation ……

Une bonne observance est associée à des meilleurs résultats quel Une bonne observance est associée à des meilleurs résultats quel que soit le traitement (placebo compris) ! ! ! (insuffisance que soit le traitement (placebo compris) ! ! ! (insuffisance cardiaque, taux de cholestérol chez des coronariens, mortalité un cardiaque, taux de cholestérol chez des coronariens, mortalité un an après infarctus ...)an après infarctus ...)

L ’apriori d’une bonne observance peut conduire à une L ’apriori d’une bonne observance peut conduire à une augmentation des doses avec survenue de toxicité majeure ! !augmentation des doses avec survenue de toxicité majeure ! !

L’automédication: céphalées > pr.digestifs > fièvre> rhume> L’automédication: céphalées > pr.digestifs > fièvre> rhume> douleurs ostéoarticulaires/musculaires...douleurs ostéoarticulaires/musculaires...

Du point de vue des firmes pharmaceutiques, cela coûte 6 fois plus Du point de vue des firmes pharmaceutiques, cela coûte 6 fois plus cher de trouver un nouveau patient que d’améliorer l’observance cher de trouver un nouveau patient que d’améliorer l’observance de ceux qui prennent déjà le médicament ! !de ceux qui prennent déjà le médicament ! !

Page 24: Observance thérapeutique         et  Négociation

Comment évaluer l ’observance Comment évaluer l ’observance thérapeutique?thérapeutique?

Page 25: Observance thérapeutique         et  Négociation

Observance et négociation Observance et négociation Cas clinique : Marie T , 82 ans , domicileCas clinique : Marie T , 82 ans , domicile

10/11 R/ tétralysal 300mg 56 gel10/11 R/ tétralysal 300mg 56 gel

R/ actonel 35 mgrs 12 comprR/ actonel 35 mgrs 12 compr

23/11 excellent résultat . 23/11 excellent résultat .

reste 7 actonel avec prise le jeudireste 7 actonel avec prise le jeudi

15/12 reste 10 gel de tétralysal15/12 reste 10 gel de tétralysal

reste 5 actonel .reste 5 actonel .

……………………degré d’OBSERVANCE ??? // degré d’OBSERVANCE ??? // 46/70 et 2/446/70 et 2/4

Page 26: Observance thérapeutique         et  Négociation

Outils d'évaluation de l'observance.

Compteurs piluliers électroniques ou mécaniques MEMS medication event monitoring systemComptage du soldeEvaluation d'intervalle entre deux prescriptions.Dosages sériques. Utilisation de marqueurs

En pratique de M.G. ces outils ont une utilité relative: leurs performances sont inversement proportionnelles à leur facilité d'utilisation et à leur valeur scientifique.

Par contre, la connaissance du patient et la capacité à l'interroger sont des outils capitaux.

Mode de questionnement, qualité d'écoute, tolérance sont garants d'une meilleure évaluation de l'observance.

Observance et négociation Observance et négociation

Page 27: Observance thérapeutique         et  Négociation

Un clinicien attentif peut détecter une mal observance simplement en questionnant le patient.Un questionnaire d'observance en six questions a récemment fait l'objet d'une validation en médecine générale.

Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament? Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle?Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours, votre mémoire vous fait défaut ?Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre?

Pour évaluer l'observance,il suffit de compter les réponses affirmatives

Nombre de OUINombre de OUI ObservanceObservance Conduite à tenirConduite à tenir

00 Probablement très satisfaisanteProbablement très satisfaisante gratifiergratifier

11 possiblement non satisfaisantepossiblement non satisfaisante encouragerencourager

22 Probablement non satisfaisanteProbablement non satisfaisante explorerexplorer

3 ou plus3 ou plus Certainement non satisfaisanteCertainement non satisfaisante intervenirintervenir

Observance et négociation Observance et négociation

Page 28: Observance thérapeutique         et  Négociation

Homme de 54 ans célibataire vit avec sa Homme de 54 ans célibataire vit avec sa mamanmaman

AVC de la protubérance à gauche avec troubles sensitifs ++ , AVC de la protubérance à gauche avec troubles sensitifs ++ , syndrome cérebelleux gauche ,dysarthrie ,ataxie statique et syndrome cérebelleux gauche ,dysarthrie ,ataxie statique et locomotrice . Au cours de l’hospi, découverte d’un DNID avec locomotrice . Au cours de l’hospi, découverte d’un DNID avec protéinurie et hypercholestérolémie (3.3 gr/l)protéinurie et hypercholestérolémie (3.3 gr/l)

Facteurs de risque :Facteurs de risque :– HTA en 91 traitée par MINIPRESS pendant 5 ans puis … 5 ans sans HTA en 91 traitée par MINIPRESS pendant 5 ans puis … 5 ans sans

traitementtraitement– tabac : cigarillostabac : cigarillos– BMI à 32 et sédentaritéBMI à 32 et sédentarité– hypercholestérolémiehypercholestérolémie– DNIDDNID– père infarctus à 52 ans avec HTApère infarctus à 52 ans avec HTA

Page 29: Observance thérapeutique         et  Négociation

08/01 :08/01 :– d+++ du membre inférieur droit et pertes d’équilibre d+++ du membre inférieur droit et pertes d’équilibre – a décidé de prendre les choses en main: perte de 10 kgs, PA a décidé de prendre les choses en main: perte de 10 kgs, PA

11/7 HbA1C < à 7 %, protéinurie disparue11/7 HbA1C < à 7 %, protéinurie disparue 11/01 : cigarillos < à 5 par jour; HbA1C à 5,4 %; chol à 11/01 : cigarillos < à 5 par jour; HbA1C à 5,4 %; chol à

2,2 gr/l et LDL à 1,2 ; protéinurie négative; 98 kgs2,2 gr/l et LDL à 1,2 ; protéinurie négative; 98 kgs Reprend le travail à Bxlles au service contentieux (stress +Reprend le travail à Bxlles au service contentieux (stress +

++) avec les navettes. Au retour du boulot, va boire qqs ++) avec les navettes. Au retour du boulot, va boire qqs verres avec les copains, mange tard et n’a pas le temps de verres avec les copains, mange tard et n’a pas le temps de faire du sportfaire du sport

Consulte régulièrement au début toutes les 6 à 8 semaines Consulte régulièrement au début toutes les 6 à 8 semaines et prend très régulièrement ses medicaments, mais …et prend très régulièrement ses medicaments, mais …

09/05 : 109 kgs; HbA1C 8.8%; triglycérides à 36 ! ! !g/l; 09/05 : 109 kgs; HbA1C 8.8%; triglycérides à 36 ! ! !g/l; chol à 4,3 g/l; microalbuminurie +++; PA 13/8chol à 4,3 g/l; microalbuminurie +++; PA 13/8

Page 30: Observance thérapeutique         et  Négociation

12/05:Chol tot à 2,3 g/l;triglyc 8,8g/l; HbA1C 7,4%; 110 kgs

12/06: nouvelle dégradation des marqueurs biologiques

01/07: extraction dentaire pour laquelle il arrête de fumer (cigarillos) plusieurs semaines …puis reprend

05/07: avis diabéto : glyçémie fractionnée pathologique. Après une majoration des ADO en 09/07 insuffisante pour améliorer la situation en 12/07, instauration de l ’insulinothérapie

Depuis l’insulinothérapie, a perdu 6 kgs –112 à 106 kgs-; HbA1C stabilisée autour de 7% et les triglycérides autour de 4.4 g/l; est normotendu; les glyçémies au cabinet se situent entre 1,5 et 1,89 g/l; l’avis spécialisé ou les bio sont chaque fois repoussés pour des raisons diverses (trop de travail, navettes, pas de temps libre,…)

Page 31: Observance thérapeutique         et  Négociation

DNIDDNID

Impact économique de l’application des EBM dans le DNID : Impact économique de l’application des EBM dans le DNID : intérêt financier direct.intérêt financier direct.

Stratégies de modifications de comportement (contrôle du Stratégies de modifications de comportement (contrôle du poids et arrêt du tabac ) dégageraient plus d’économies que les poids et arrêt du tabac ) dégageraient plus d’économies que les stratégies médicamenteuses (en raison du coût des stratégies médicamenteuses (en raison du coût des médicaments)médicaments)

Remboursement des consultations des diététiciens ? du Remboursement des consultations des diététiciens ? du sevrage tabagique ?sevrage tabagique ?

Page 32: Observance thérapeutique         et  Négociation

Homme de 56 ans marié sans enfantHomme de 56 ans marié sans enfant

Colopathie fonctionnelle de longue dateColopathie fonctionnelle de longue date Père atteint d’un adénocarcinome du colon inopérable: Père atteint d’un adénocarcinome du colon inopérable:

dérivation iliaque, pas de traitement adjuvant envisagédérivation iliaque, pas de traitement adjuvant envisagé Doit passer une colonoscopie de dépistage : refuse de Doit passer une colonoscopie de dépistage : refuse de

passer cet examen-làpasser cet examen-là Une alternative ?Une alternative ? N.B.a passé deux colonoscopies de dépistage à 6 ans N.B.a passé deux colonoscopies de dépistage à 6 ans

d’intervalle: négativesd’intervalle: négatives

Page 33: Observance thérapeutique         et  Négociation

Observance et négociation Observance et négociation 22 AOUT 2002 – Loi relative aux droits du patient

Chapitre 3 – Droits du patient

Art.7.§ 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable.§2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.

Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.

Art.8.§1er. Le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable.

§2. Les informations fournies au patient, en vue de la manifestation de son consentement visé au §.1er , concernant l’objectif,la nature, le degré d’urgence, la durée, la fréquence, les contre-indications, effets secondaires et risques inhérents à l’interventionet pertinents pour le patient, les soins suivis, les alternatives possibles, et les répercussions financières. Elles concernent en outre les conscéquences possibles en cas de refus ou de retrait du consentement,et les autres précisions jugées souhaitables par le patient ou le praticien professionnel.

Page 34: Observance thérapeutique         et  Négociation

Comment améliorer l ’observance ?Comment améliorer l ’observance ? Des moyens techniques : feuille de posologie, semainier, journal Des moyens techniques : feuille de posologie, semainier, journal

de bord tenu par le patientde bord tenu par le patient Expliquer et négocier :Expliquer et négocier :

– reformuler le problème du patient, faire le lien entre symptômes et reformuler le problème du patient, faire le lien entre symptômes et diagnosticdiagnostic

– bien expliquer les modalités du traitement oralement, par écrit avec bien expliquer les modalités du traitement oralement, par écrit avec précisionprécision

– évoquer les effets secondaires brièvementévoquer les effets secondaires brièvement– décider le patient en lui expliquant les moyens d’apprécier l’efficacité du décider le patient en lui expliquant les moyens d’apprécier l’efficacité du

traitement (signes cliniques et labo)traitement (signes cliniques et labo)– analyser avec le patient les résultats, sa satisfaction, ses questions analyser avec le patient les résultats, sa satisfaction, ses questions

éventuelles, son avis sur la maladie, ses causes et les médicamentséventuelles, son avis sur la maladie, ses causes et les médicaments– définir les priorités, penser à court puis long termedéfinir les priorités, penser à court puis long terme– établir un contrat thérapeutique avec le patient (= engagement mutuel établir un contrat thérapeutique avec le patient (= engagement mutuel

précisant les moyens et les méthodes à employer pour atteindre un but précisant les moyens et les méthodes à employer pour atteindre un but commun convenant aux deux, modifiable à tout moment par une nouvelle commun convenant aux deux, modifiable à tout moment par une nouvelle négociation)négociation)

Page 35: Observance thérapeutique         et  Négociation

Comment améliorer l’observance (2)Comment améliorer l’observance (2) Tenir compte des croyances du patient : sans menacer ou faire peurTenir compte des croyances du patient : sans menacer ou faire peur Prendre en compte les stades du changement de la maladie : sevrage Prendre en compte les stades du changement de la maladie : sevrage

alcool; tabac; conseils nutritionnels; activité physique; prescriptions alcool; tabac; conseils nutritionnels; activité physique; prescriptions médicamenteuses …médicamenteuses …– Précontemplation: déni / informer, chercher les représentations et Précontemplation: déni / informer, chercher les représentations et

résistancesrésistances

– Contemplation : je pourrais si…je vais essayer / travailler sur avantages Contemplation : je pourrais si…je vais essayer / travailler sur avantages inconvénients ,changement…inconvénients ,changement…

– Préparation: je veux bien essayer, mais.. ./ créer un plan , définir les Préparation: je veux bien essayer, mais.. ./ créer un plan , définir les objectifs, identifier les avantagesobjectifs, identifier les avantages

– Action : je prends mon traitement tous les jours / encourager, montrer les Action : je prends mon traitement tous les jours / encourager, montrer les effets positifs, repérer les effets secondaires, adapter le traitement si effets positifs, repérer les effets secondaires, adapter le traitement si besoinbesoin

– Maintenance: j’oublie parfois …/ chercher les stratégies, renforcer les Maintenance: j’oublie parfois …/ chercher les stratégies, renforcer les aspects positifs, discuter des risques de mal-observanceaspects positifs, discuter des risques de mal-observance

– 85 % des patients aux deux premiers stades85 % des patients aux deux premiers stades Décider ensemble des objectifs ( dans 30 % des cas seulement) pour Décider ensemble des objectifs ( dans 30 % des cas seulement) pour

laisser une porte ouverte… à une autre négociation ?laisser une porte ouverte… à une autre négociation ?

Page 36: Observance thérapeutique         et  Négociation

En résumé: Comment améliorer En résumé: Comment améliorer l’observance thérapeutique ?l’observance thérapeutique ?

L ’information - la négociationL ’information - la négociation Le savoir être, écouter, décoder, Le savoir être, écouter, décoder,

communiquer, faire,….communiquer, faire,…. ... Éduquer c-à-d responsabiliser et rendre ... Éduquer c-à-d responsabiliser et rendre

autonomeautonome

Page 37: Observance thérapeutique         et  Négociation

Conclusions :Conclusions : Passer de l’observance passive à l’adhésion active du patient aux Passer de l’observance passive à l’adhésion active du patient aux

objectifs et modalités du traitement c-à-d sa participation active à la objectifs et modalités du traitement c-à-d sa participation active à la sélection et à l’ajustement de toutes les prescriptionssélection et à l’ajustement de toutes les prescriptions

Adapter les modalités précises selon les situations : HIV – 95 % Adapter les modalités précises selon les situations : HIV – 95 % d’observance requise, maladies chroniques - chute de l’observance d’observance requise, maladies chroniques - chute de l’observance après 6 mois, psychiatriques, adolescents, personnes âgées, après 6 mois, psychiatriques, adolescents, personnes âgées, enfants…enfants…

La médecine moderne doit être centrée sur le patient, son écoute, La médecine moderne doit être centrée sur le patient, son écoute, son accueil :TEMPS ! ! !son accueil :TEMPS ! ! !

Fixer les priorités; savoir supprimer des médicaments obsolètesFixer les priorités; savoir supprimer des médicaments obsolètes Coordonner l’action des différents intervenants (multidisciplinaire , Coordonner l’action des différents intervenants (multidisciplinaire ,

polypathologie..)polypathologie..)

Page 38: Observance thérapeutique         et  Négociation

Femme de 58 ans mariée 2 grands Femme de 58 ans mariée 2 grands enfantsenfants

Exérèse d’un lipome du dos en 2001Exérèse d’un lipome du dos en 2001 HTA depuis 2002 traitée par ALDACTAZINE puis HTA depuis 2002 traitée par ALDACTAZINE puis

NOBITENNOBITEN Ménopause en ? traitée par FEMOSTON-CONTIMénopause en ? traitée par FEMOSTON-CONTI

Page 39: Observance thérapeutique         et  Négociation

Aout: passe une mammographie de dépistage pour “ faire comme Aout: passe une mammographie de dépistage pour “ faire comme tout le monde ”. Lésion de 7mms du quadrant inféroexterne du sein tout le monde ”. Lésion de 7mms du quadrant inféroexterne du sein gauche avec biopsie positive. gauche avec biopsie positive.

Effondrée : pleure, n’imaginait pas qu’elle pouvait avoir un cancer. Effondrée : pleure, n’imaginait pas qu’elle pouvait avoir un cancer. Est allée confiante passer l’examen sans arrière-pensée. Et Est allée confiante passer l’examen sans arrière-pensée. Et maintenant ? Sa vie est fichue. Surtout professionnellement car elle maintenant ? Sa vie est fichue. Surtout professionnellement car elle se trouve dans un milieu d’hommes et refuse de dire qu’elle est se trouve dans un milieu d’hommes et refuse de dire qu’elle est malade. Sa carrière serait terminée. Voudrait que le traitement se malade. Sa carrière serait terminée. Voudrait que le traitement se fasse sans arrêt de travail pour ne pas éveiller les soupçons.fasse sans arrêt de travail pour ne pas éveiller les soupçons.

Intervention – tumorectomie avec évidement axillaire – dans les 2 Intervention – tumorectomie avec évidement axillaire – dans les 2 semaines par le gynéco traitant “ qui s’occupe de tout ”. semaines par le gynéco traitant “ qui s’occupe de tout ”. Adénocarcinome canalaire invasif de grade 1 de 11 mms. Adénocarcinome canalaire invasif de grade 1 de 11 mms. Ganglions sains. Récepteurs OESTRO et PROGEST ++ Récepteur Ganglions sains. Récepteurs OESTRO et PROGEST ++ Récepteur Her 2 – neu nég. Décision par réunion multidisciplinaire d’une Her 2 – neu nég. Décision par réunion multidisciplinaire d’une radiothérapie et de mise sous TAMOXIFENE pdt 2 ans puis switch radiothérapie et de mise sous TAMOXIFENE pdt 2 ans puis switch vers inhibiteur de l’aromatase.vers inhibiteur de l’aromatase.

Page 40: Observance thérapeutique         et  Négociation

Suit la radiothérapie d’octobre à novembre. Scintigraphie osseuse Suit la radiothérapie d’octobre à novembre. Scintigraphie osseuse négative. Contact avec le radiothérapeute très mauvais. Celui-ci lui négative. Contact avec le radiothérapeute très mauvais. Celui-ci lui fait part de l’hormonothérapie à prendre : “ je pense que la patiente fait part de l’hormonothérapie à prendre : “ je pense que la patiente doit bénéficier de la prise de TAMOXIFENE -sept” “ patiente doit bénéficier de la prise de TAMOXIFENE -sept” “ patiente plaçée sous TAMOXIFENE-octobre ” “ j’ai remis une première plaçée sous TAMOXIFENE-octobre ” “ j’ai remis une première ordonnance de T. à la patiente en sept. Elle ne l’a toujours pas pris ordonnance de T. à la patiente en sept. Elle ne l’a toujours pas pris car elle voudrait un entretien avec un oncologue afin de se faire car elle voudrait un entretien avec un oncologue afin de se faire expliquer le pourquoi de la prise de ce médicament. Je lui remets expliquer le pourquoi de la prise de ce médicament. Je lui remets des noms -déc ”.des noms -déc ”.

Refus total : petit cancer, tout est enlevé, grands moyens sans réelle Refus total : petit cancer, tout est enlevé, grands moyens sans réelle nécessité, préfère mourir jeune plus tard que de vivre mal nécessité, préfère mourir jeune plus tard que de vivre mal maintenant ; peur des effets secondaires (ostéoporose, cancer de maintenant ; peur des effets secondaires (ostéoporose, cancer de l’utérus et surtout bouffées de chaleur qui risquent d’arriver au l’utérus et surtout bouffées de chaleur qui risquent d’arriver au milieu des réunions de travail et révéler à tout le monde qu’elle est milieu des réunions de travail et révéler à tout le monde qu’elle est malade). Elle est allée voir sur Internet : les canadiens ne donnent malade). Elle est allée voir sur Internet : les canadiens ne donnent plus de T.plus de T.

Page 41: Observance thérapeutique         et  Négociation

Elle accepte d’aller voir un (2Elle accepte d’aller voir un (2èmeème) oncologue (12/2006).) oncologue (12/2006). Elle décide, alors, de prendre le T. … pendant un congé.Elle décide, alors, de prendre le T. … pendant un congé. En 02/07, elle se rend aux urgençes pour une d++ au sein opéré. En 02/07, elle se rend aux urgençes pour une d++ au sein opéré.

Explo négative qui amène au diagnostic de névralgies intercostales. Explo négative qui amène au diagnostic de névralgies intercostales. Elle débute immédiatement le T.Elle débute immédiatement le T.

En 06/07, elle ressent des  » cordons linéaires »  dans la paroi En 06/07, elle ressent des  » cordons linéaires »  dans la paroi abdominale. Thrombophlébites superficielles, maladie de Mondor abdominale. Thrombophlébites superficielles, maladie de Mondor imputable au T. Elle continue le traitement!! Et voit le second imputable au T. Elle continue le traitement!! Et voit le second oncologue une fois par an.oncologue une fois par an.

Page 42: Observance thérapeutique         et  Négociation

Bibliographie

GALLOIS P., VALLEE J.-P., LE NOC Y.(2006), « L’observance des prescriptions médicales: quels sont les facteurs en cause ? Comment l’améliorer ? », Médecine, novembre, 402-406.

LACROIX A., ASSAL J.-Ph. (2003), L’éducation thérapeutique des patients. Nouvelles approches de la maladie chronique, Paris, Maloine.

LEJONC J.-L. (2004), Effet placebo; observance; autoprescription; consommation médicale, Faculté de médecine Créteil, CSCT 2003-2004.

TOURETTE-TURGIS C., REBILLON M., PEREIRA-PAULO L. (2004), « De l’adhésion à l’observance thérapeutique: réunir les conditions d’une primo-observance et développer une multiplicité d’interventions dans la durée », Counselling, Santé et Développement, Dossier n°1.