oaci sms m 02 – principes (r13) 09 (f)

Révision N° 13 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)

06/05/09

Module N° 2 – Principes de base de la sécurité

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2

Structure du cours

Module 1Introduction au

cours sur les SMS

Module 2Principes de base

de la sécurité

Module 3 Introduction à la

gestion de la sécurité

Module 4Dangers

Module 5Risques

Module 6Règlementation du

SMS

Module 7Introduction au

SMS

Module 8Planification du

SMS

Module 9Fonctionnement du

SMS

Module 10Mise en œuvre par phases du SSP et

SMS

SafetyManagementSystem

Module 2Principes de base

de la sécurité


Objectif

A la fin de ce module, les participants pourront expliquer les

forces et les faiblesses des méthodes traditionnelles pour

gérer la sécurité, ainsi que décrire de nouvelles perspectives

et méthodes pour la gestion de la sécurité


Contenu

Concept de sécuritéL’évolution de la pensée en matière de sécuritéLe concept des causes de l’accident – Le modèle ReasonL’accident organisationnelLes gens, le contexte et la sécurité – Le modèle SHEL(L) Erreurs et infractionsCulture organisationnelleEnquête de sécuritéQuestions et réponsesAspects importants à retenirExercice Nº 02/01 – L’accident à l’aéroport d’Anytown

(Voir Document N° 1)


Concept de sécurité

Que veut-on dire par « sécurité »? Zéro accident ou incident grave (un point de vue très

répandu entre le public voyageur) Absence de dangers (c.-à-d. ces facteurs qui causent ou

sont susceptibles de causer de la douleur) Attitudes des employés des organisations d'aviation

envers des actes et conditions peu sécurisantes Eviter les erreurs Se conformer aux règlements … ?


Concept de sécurité

Considérations (les faiblesses dans la notion de la perfection) L’élimination des accidents (et incidents graves) est un

but inatteignable Des défaillances vont se produire, malgré tous les efforts

déployés pour les éviter Aucune activité humaine ni aucun système créé par

l’homme n’est à l’abri de risques ou d’erreurs Le risque contrôlé et l’erreur contrôlée sont

acceptables dans un système fondamentalement sûr


Concept de sécurité (Doc 9859)

La sécurité est la situation dans laquelle les risques de

lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités à

un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous ce

niveau par un processus continu d’identification des

dangers et de gestion des risques


Sécurité Approche traditionnelle – Eviter les accidents

Axée sur les résultats (causes)Actes dangereux du personnel d’exploitationAttribution d’un blâme et punition pour ne pas avoir

“respecté la sécurité”Fait référence exclusivement aux problèmes de sécurité mis

en évidence par un événementConformité aux règlements

Recherche les éléments suivants:

POURQUOI? COMMENT?

Mais ne révèle pas toujours:

QUOI? QUI? QUAND?


L’évolution de la pensée en matière de sécurité

FACTEURS HUMAINS

AUJO

URD’

HUI

1950s 1970s 1990s 2000s


Le concept des causes de l’accident

Activités sur lesquelles une organisation a un degré raisonnable de contrôle direct.

Facteurs qui influencent directement l’efficacité des personnes sur les lieux de travail en aviation.

Actions ou inactions des personnes (pilotes, contrôleurs, mécaniciens, personnel d’aérodrome, etc.) qui ont un effet

adverse immédiat.

Les ressources qui protègent des risques que les organisations impliquées dans des activités de production génèrent et doivent

contrôler. Conditions présentes avant l’accident dans le système, qui deviennent évidentes suite à des facteurs déclencheurs.

Trajectoires des conditions latentes


L’accident organisationnel

Processus organisationnels

Activités sur lesquelles une organisation a un degré raisonnable de contrôle direct.

Préparation des politiquesPlanificationCommunication Répartition des ressourcesSupervision…



Conditions présentes avant l’accident dans le système, qui deviennent évidentes suite à des facteurs déclencheurs.

Identification des dangers et gestion du risque inadéquates

Normalisation des déviations



Les ressources qui protègent des risques que les organisations impliquées dans des activités de production génèrent et doivent

contrôler.

Technologie FormationRèglements

Défenses

Processus organisationnels

Conditions latentes



Facteurs qui influencent directement l’efficacité des personnes sur les lieux de travail en aviation.

Stabilité d’emploi Qualifications et

expérience Moral Crédibilité Ergonomie …



Actions ou inactions des personnes (pilotes, contrôleurs, mécaniciens, personnel d’aérodrome, etc.) qui ont un effet adverse immédiat.

ErreursInfractions


La perspective de l’accident organisationnel

Améliorer IdentifierContrôler

Prév

enir

Renforcer


Les gens et la sécuritéLes lieux de travail en

aviation sont soumis à des interactions complexes entre leurs nombreux composants

Pour comprendre la performance opérationnelle, nous devons comprendre comment elle peut être affectée par les interactions des divers composants des lieux de travail en aviation

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 18BB

AA

Comprendre la Comprendre la performance humaine dans performance humaine dans

le contexte opérationnel le contexte opérationnel dans laquelle elle se passe.dans laquelle elle se passe.


Processus et résultats

Causes et conséquences

des erreurs opérationnelles

ne sont pas linéaires dans

leur portée


Les gens et la sécurité – Le modèle SHEL(L)

SH L

E

LS

H L LE

SH L L

E

Software

Hardware

Environment

Liveware

Liveware, les autres personnes

Comprendre la relation entre les personnes et les contextes opérationnels


Technologie et performance opérationnelle

Pour les industries de production intensive comme l’aviation contemporaine, la technologie est essentielle

En raison de l'introduction massive de technologie, les conséquences opérationnelles des interactions entre les personnes et la technologie sont souvent négligées, menant à l'erreur humaine


Comprendre les erreurs opérationnelles

L’erreur humaine est considérée comme un facteur contributif dans la plupart des évènements en aviation

Même une personne compétente commet des erreurs, la plupart du temps sans en avoir l’intention

Les erreurs doivent être acceptées comme un élément normal de tout système où les êtres humains et la technologie interagissent


Erreurs et sécurité – Une relation non linéale

Statistiquement, des millions d’erreurs

opérationnelles sont commises avant qu’une

brèche dans la sécurité ne se produise

Source: Dedale


Enquête d’accident – Une par million de vols

Volets oubliés

Manque de vérification

Alarme non reconnue

Erreur Déviation Amplification Dégradation/rupture

Incident /accident


Gestion de la sécurité – Dans la majorité des vols

Volets oubliés

Vérification accomplie

Alarme effective

Erreur Vol normalDéviation Amplification


Trois stratégies pour contrôler l’erreur humaine

Les stratégies de réduction de l’erreur interviennent à la source de l’erreur en réduisant ou en éliminant les facteurs contributifsConception centrée sur

l’être humainFacteurs ergonomiquesFormation…



Les stratégies de capture interviennent lorsque l’erreur a été commise, interceptant l’erreur avant qu’elle ne génère des conséquences néfastesListe de vérificationsFiches de travailFiches de progression de

vol…



Les stratégies de tolérance à l’erreur interviennent pour augmenter la capacité du système à accepter les erreurs sans avoir de sérieuses conséquencesSystèmes redondantsInspections structurelles…


Comprendre les infractions – Sommes-nous prêts?

Production du système MaximumMinimum

Risque

Élevé

Faible

Technologie

Formation

Règlement

Espa

ce d

es in

fract

ions

IncidentAccident

Objectifs de productiondu système

Espa

ce d

es in

fract

ions

exc

eptio

nnel

les

Espa

ce d

es in

fract

ions

exc

eptio

nnel

les


Culture

La culture nous réunit comme membres de groupes et nous

indique comment nous devons nous comporter dans des

situations normales et anormales

La culture influence les valeurs, les croyances et les

comportements que nous partageons avec les autres

membres de nos divers groupes sociaux


Trois cultures

Nationale

Organisationnelle

Professionnelle

Nationale


Trois cultures distinctesLa culture nationale englobe le système de valeurs des

nations individuellesLa culture d’entreprise/organisationnelle différencie les

valeurs et comportements des organisations individuelles. (par exemple, entité gouvernementale comparée à une organisation privée)

La culture professionnelle différencie les valeurs et comportements de certains groupes professionnels (par exemple, pilotes, contrôleurs de la circulation aérienne, mécaniciens, personnel d’aérodrome, etc.)

Aucune entreprise humaine n'est exempte de culture


La culture d’entreprise/organisationnelle

Elle établit le cadre des comportements humains acceptable sur le lieu de travail en établissant les normes et les limites

Elle fournit un cadre de référence pour la gestion de la prise de décisions par les gestionnaires et employés“C’est ainsi que l’on fait les choses ici et ainsi que

l’on parle de la façon de les faire ici”La culture d’entreprise/organisationnelle établit – entre autres

– les procédures et les pratiques de compte-rendu de sécurité du personnel opérationnel


La culture de sécurité

Une notion à la mode pouvant donner lieu à des perceptions erronées et à des malentendus Une conception, une abstraction Elle est la conséquence d'une série de processus

organisationnels (c.-à-d., un résultat) La culture de sécurité n'est pas un but en soi, mais un

moyen de satisfaire une condition préalable essentielle à la gestion de la sécurité Un compte-rendu de sécurité effectif


Compte-rendu de sécurité effectif – Cinq caractéristiques de base

InformationLes personnes ont une connaissance à jour des facteurs

humains, techniques et organisationnels qui déterminent la sécurité du système dans son ensemble.

.

FlexibilitéLes personnes peuvent

adapter les comptes-rendus lorsqu’elles font face à des circonstances inusuelles,

changeant du mode hiérarchique conventionnel à un mode plus plat de façon à

que l’information atteigne rapidement les niveaux de

décisions.

ApprentissageLes personnes ont la

compétence de tirer les conclusions de leur système d’information de sécurité et avoir le désir de mettre en

place les réformes importantes.

Empressement

Les personnes sont prêtes à rapporter leurs erreurs et expériences.

Obligation de rendre compteLes personnes sont encouragées (même récompensées) à offrir des informations essentielles liées à la sécurité. Cependant, il y

a aussi une ligne claire qui établît les limites entre un comportement acceptable et un comportement inacceptable.

.

Compte-rendu de sécurité effectif


Trois options

Les organisations et la gestion de l’information

Pathologique – Cache l’information

Bureaucratique – Limite l’information

Générative – Valorise l’information

Source: Ron Westrum


Trois cultures organisationnelles possibles

Supprimée

Sanctionnés

Évités

Découragés

Camouflées

ÉtoufféesOrganisation

en conflit

Ignorée

Tolérés

Fragmentés

Autorisés

Pardonnées

ProblématiquesOrganisation de paperasse

Recherchée

Formés

Partagés

Récompensés

Analysées

BienvenuesOrganisation de confiance

PathologiquePathologique BureaucratiqueBureaucratique GénérativeGénérative

InformationInformation

MessagersMessagers

ResponsabilitésResponsabilités

Comptes rendusComptes rendus

DéfaillancesDéfaillances

Nouvelles idéesNouvelles idées

Organisation résultanteOrganisation résultante

Source: Ron Westrum


Enquête sur les accidents

Pour des raisons « funéraires »Faire le deuil de nos pertesRéaffirmer notre confiance dans le systèmeReprendre nos activités normalesSatisfaire des objectifs politiques

Pour une amélioration de la fiabilité du systèmeMeilleures compréhension de la vulnérabilité du systèmeDévelopper des stratégies de changementEtablir les priorités pour l’investissement en ressources


Enquête

Les faitsUn avion cargo à quatre moteurs turbopropulseurs de

vieille génération vole dans des conditions de givrage très sévères

Extinction des moteurs 2 et 3 provoquée par l‘accumulation de glace, et sept minutes plus tard, défaillance du moteur 4

L’équipage parvient à remettre en marche le moteur 2Aucun délestage électrique n'est possible, et le système

électrique devient alimenté uniquement par la batterie…


Enquête

… Les faits

Pendant une tentative d’atterrissage d’urgence, il y a perte totale de l’alimentation électrique

Tout ce qui reste en vol pour l’équipage est l’horizon gyroscopique de secours autoalimenté, une lampe-torche et les instruments autoalimentés des moteurs

L’équipage n’arrive pas à maintenir le contrôle, et l'avion s'écrase hors contrôle


Enquête

ConstatationsL’équipage n’a pas utilisé le radar météoL’équipage n’a pas consulté la liste de vérifications en cas

d’urgenceLa situation difficile exigeait des décisions et des actions

judicieusesLes conditions excédaient les normes de certification des

moteursL’équipage n’a pas demandé une diversion vers un

aéroport plus proche...


Enquête

... ConstatationsL’équipage n’a pas utilisé la phraséologie standard pour

déclarer l’état d’urgenceGestion inadéquate des ressources de l’équipage (CRM)Mauvaise gestion des systèmes d’avionComplexité de la liste de vérifications d’urgence –

présentation et information visuelleProcédures internes d’assurance de la qualité des

opérations en vol déficientes


Enquête

CausesPannes de moteurs multiplesExécution incomplète des mesures d’urgenceManipulations de l’équipage lors de la mise en drapeau et

le redémarrage des moteursTrainée des hélices non mises en drapeauPoids de la glaceCRM inadéquatManque de plans d’urgencePerte de conscience de la situation


Enquête

Recommandations de sécurité

L’autorité devrait rappeler aux pilotes d’utiliser la phraséologie standard

L’autorité devrait étudier le format optimum pour le matériel de référence utilisé en cas d’urgence


Enquête

Les faits Un avion à deux moteurs turbopropulseurs de vieille

génération utilisé pour le transport régional de passagers, effectue une approche de non précision en conditions météorologiques marginales à un terrain d'aviation isolé, non contrôlé et sans assistance radar

L’équipage fait une approche directe, ne suivant pas la procédure publiée d'approche aux instruments

…


Enquête

... Les faits

Une fois la MDA atteinte, l’équipage n'acquiert pas les références visuelles nécessaires

L’équipage descend en dessous de la MDA sans avoir acquis les références visuelles lui permettant de poursuivre l’atterrissage

L'avion s'écrase au sol un peu avant la piste


Enquête

ConstatationsL’équipage a commis plusieurs erreurs.

MaisLa composition de l’équipage était conforme au règlement

mais défavorable lors d’un vol dans des conditions difficiles.

Conformément aux pratiques de la compagnie, le pilote a fait une approche directe, ce qui contrevenait au règlement.

…


Enquête

… Mais

La compagnie a systématiquement mal interprété la réglementation

Le niveau de sécurité n’atteignait pas celui requis pour les transports réguliers de passagers

L’exploitant d’aérodrome n’avait ni le personnel ni les ressources requises pour garantir la régularité des opérations

…


Enquête

… MaisNormes en vigueur insuffisantes pour les opérations

régionalesSurveillance inadéquate des installations de contrôle

aérienL’autorité n’a pas agi face à des infractions précédentes

touchant la sécurité La règlementation est périmée…


Enquête

… MaisObjectifs contradictoires au sein même de l’autorité

Manque de moyens disponibles pour l’autorité

L’autorité non soutenue par une politique du domaine de l’aviation

Lacunes dans le système de formation


Enquête

Causes

Décision de poursuivre l’approche en dessous de la MDA, sans contact visuel

Pressions opérationnelles

Mauvaise culture de la sécurité au sein de la compagnie aérienne


Enquête

Recommandations de sécuritéRecommandations habituelles pour ce type d’accident

Mais aussiRéviser le processus d’émission des certificats

d’exploitation aérienne (AOC)Réviser le système de formationDéfinir une politique du domaine de l’aviation qui appuie la

tâche de l’administration de l’aviation civile…


Enquête

… Mais aussi

Réformer la législation sur l’aviation

Renforcer la règlementation existante par des mesures intérimaires

Améliorer les processus d’enquête sur les accidents et d’inspection des aéronefs et voies aériennes


Les erreurs ...

… sont comme les moustiques …


Pour les combattre …

... il faut assécher les marais qui les nourrissent.... il faut assécher les marais qui les nourrissent.


Questions et réponsesPrincipes de base de la sécurité


Questions et réponses

Q: Quelle est la définition de la sécurité dans le Document 9859?

R: La sécurité est la situation dans laquelle les risques de

lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un processus continu d’identification des dangers et de gestion des risques

Diapositive N° 7



Q: Énumérez les cinq modules de l'accident organisationnel

R:

Diapositive N° 16



Q: Expliquez les composants du modèle SHEL(L)R:

Diapositive N° 20

Software Hardware Environment Liveware Liveware, autres

personnes

S

H L LE



Q: Énumérez au moins trois caractéristiques d’un compte rendu de sécurité effectif

R:

Diapositive N° 35

InformationLes personnes ont une connaissance à jour des facteurs humains,

techniques et organisationnels qui déterminent la sécurité du système dans son ensemble.

.

FlexibilitéLes personnes peuvent adapter les

comptes-rendus lorsqu’elles font face à des circonstances

inusuelles, changeant du mode hiérarchique conventionnel à un mode plus plat de façon à que

l’information atteigne rapidement les niveaux de décisions.

ApprentissageLes personnes ont la compétence

de tirer les conclusions de leur système d’information de sécurité et avoir le désir de mettre en place

les réformes importantes.

Empressement

Les personnes sont prêtes à rapporter leurs erreurs et

expériences.

Obligation de rendre compteLes personnes sont encouragées (même récompensées) à offrir des

informations essentielles liées à la sécurité. Cependant, il y a aussi une ligne claire qui établît les limites entre un comportement acceptable et un

comportement inacceptable..

Compte-rendu de sécurité effectif



Q: Comment peut-on caractériser les organisations, en fonction de leur gestion d'information de sécurité?

R:

Pathologique – Cache l’informationBureaucratique – Restreint l’informationGénérative – Valorise l’information

Diapositive N° 36


Aspects importants à retenir

1. L’accident organisationnel

2. Contexte opérationnel et performance humaine

3. Erreurs et infractions

4. Culture organisationnelle et compte-rendu de sécurité effectif

5. La gestion des renseignements sur la sécurité


Exercice Nº 02/01 – L’accident à l’aéroport d’Anytown (Voir Document N° 1)

Principes de base de la sécurité


L’accident à l’aéroport d’Anytown

Tard dans la soirée d’un vendredi d’été, en atterrissant à l’aéroport d’Anytown sur une piste couverte d’eau stagnante, un biréacteur de transport avec quatre membres d’équipage et 65 passagers à bord sort de piste à l’extrémité ouest de la piste

Il s’immobilise dans la boue à peu de distance de l’extrémité de piste. Personne à bord n’est blessé et l’appareil n’a apparemment subi aucun dommage

Toutefois, un incendie se déclare et entraine la destruction de l’avion



Activité de groupe

Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la discussion

Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière

Tâche requise

Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur de transport à l'aéroport d'Anytown



… tâche requise Du rapport d’enquête de l'accident ci-dessus, vous

devriez identifier les 1. Processus organisationnels qui ont influencé

l'opération et qui relèvent de la haute direction (p. ex. ceux qui sont responsables de l’assignation des ressources)

2. Conditions latentes dans le système de sécurité qui furent des précurseurs de défaillances actives

3. Défenses qui n’ont pas joué leur rôle en raison de leurs faiblesses, leurs insuffisances ou tout simplement leur absence …



… tâche requise

4. Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir influencé les actions du personnel d’exploitation

5. Défaillance actives, incluant les erreurs et infractions

Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche est de remplir le Tableau 02/01 - Analyse (Document Nº 1) en classifiant vos résultats selon le modèle de l’accident organisationnel

Révision N° 13 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)

06/05/09

Module N° 2 – Principes de base de la sécurité

oaci sms m 02 – principes (r13) 09 (f)

Documents