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Nutrition perdialytique: what else?
Z.Fumeaux
Hôpital de Nyon
Colloque HUG 15.10.2010
Plan
Dénutrition en dialyse: généralités
Recommandations internationales sur l’évaluation et le
suivi de l’état nutritionnel
Recommandations sur la traitement de la dénutrition
Nutrition perdialytique
Conclusion
Plan
Dénutrition en dialyse: généralités
Recommandations internationales sur l’évaluation et le
suivi de l’état nutritionnel
Recommandations sur la traitement de la dénutrition
Nutrition perdialytique
Conclusion
Kidney int 2008
Déclin de la prise alimentaire
Prise protéines
Prise calorique
FG: 60 ml/min 30 ml/min
Malnutrition
Déclin de la prise alimentaire
Au début de la dialyse: c’est déjà trop tard!
Prévalence c/o le dialysé: 30-60%
Augmentation de la malnutrition avec l’âge et les années
de dialyse
Goldwasser P et al: J Am Soc Nephrol 1993
Dénutrition en dialyse: généralités
La dénutrition apparaît précocement durant l’IRC
Stade 4: apports en protéines: 0,7g/kg/j
Malnutrition: Augmentation de la mortalité dialyse
DOPPS
USRDS
Dénutrition en dialyse: généralités
Malnutrition en dialyse: apports insuffisants
sous dialysance (ne pas
oublier)
Inflammation chronique:
urémique
dialyse
Dénutrition en dialyse: généralités
Malnutrition en dialyse:
Marqueurs corrélés à la mortalité:
Inappétence
Diminution des apports protéinés
Albumine
BMI
Diminution de la masse musculaire
Kalantar-Zadeh K. NDT 2005; Kovesdy CP. Semin Nephrol 2009
Dénutrition en dialyse: généralités
Etude française:
Albumine (20%), préalbumine (36%), nPCR (36%)
Aparicio M, Cano. Nephrol Dial Transplant1999
Etude américaine:
Albumine (20.5%)
DOOPS II
Paramètres d’évaluation de l’état nutritionnel:
Enquête alimentaire
Albumine (40g/l); Préalbumine ( 0,3g/l), cholestérol, créatinine
nPCR > 1g/kg/j
Mesures anthropométriques
SGA
BMI > 23
Mesures techniques
Dénutrition en dialyse: généralités
Paramètres de suivi nutritionnel:
Enquêtes alimentaires
Poids
nPCR, albumine, cholestérol
Dénutrition en dialyse: généralités
Euro DOPPS
62% : pas de mesure de la nPCR (20 - 80%)
50% des centres ont une diététicienne (20 - 60%)
29% des patients “voient” une diététicienne (7-75%)
10% of patients reçoivent des suppléments oraux (3 -19%)
Hecking E et al., Nephrol Dial Transplant 2004
Pourquoi??
Pas
d’outils
Pas convaincu
Pas le temps
Burrowes J Renal Nutr 2005
Plan
Dénutrition en dialyse: généralités
Recommandations internationales sur l’évaluation et le
suivi de l’état nutritionnel
Recommandations sur la traitement de la dénutrition
Nutrition perdialytique
Conclusion
Recommandations internationales
Européennes
EBPG 2007
Recommandations internationales
Recommandations internationales
Apports en protéines: 1,1g/kg/j
nPCR: > 1g/kg/j
Apports caloriques: 30-40 kcal/kg/j
(âge, sexe, activité physique)
Recommandations internationales
B1 : thiamine : 1.1-1.2 mg/j (1 cp dialvit : 50mg)
B2 : riboflavine : 1.1-1.3 mg/j (1 cp dialvit : 10mg)
B6 : pyridoxine : 10 mg/j (1 cp dialvit : 40mg)
Vit C : 75-90 mg/j (1 cp dialvit : 200mg)
Acide folique : 1 mg/j ( 1 cp dialvit : 3mg)
Vit E : 400-800 UI (suppléments : si crampes)
Vit A et Vit K : pas de suppléments
Recommandations internationales
Américaines
KDOQI 2000
Recommandations internationales
Apports en protéines: 1,2 g/kg/j
nPCR: > 1g/kg/j
Apports caloriques: 30-35 kcal/kg/j
(âge, sexe, activité physique)
Recommandations internationales
Plan
Dénutrition en dialyse: généralités
Recommandations internationales sur l’évaluation et le
suivi de l’état nutritionnel
Recommandations sur la traitement de la dénutrition
Nutrition perdialytique
Conclusion
Traitement de la dénutrition en
dialyse
Durée: au moins 6 mois
Traitements proposés:
SNO
Nutrition entérale
Nutrition parentérale perdialytique
Anabolisants
Dialyse quotidienne
Traitement de la dénutrition en
dialyse
Conseils diététiques: primordiaux dès que les premiers
signes de malnutrition apparaissent
Elargissement des restrictions propres du patient
Détection précoce des apports insuffisants
Traitement de la dénutrition en
dialyse
Conseils diététiques: primordiaux dès que les premiers
signes de malnutrition apparaissent
Elargissement des restrictions propres du patient
Détection précoce des apports insuffisants
L’inflammation chronique n’est plus un frein à la renutrition
Cano NJ. J Am Soc Nephrol 2007
Fouque D. Nephrol Dial Transplant 2008
Traitement de la dénutrition en
dialyse
L’évaluation initiale des apports est importante car si
< 20kcal/kg/j ou
< 0,8g/kg/j
la dénutrition s’aggravera par manque de substitution.
Traitement de la dénutrition en
dialyse
SNO
Calories: 400-500
Protéines: 18-20g
Compliance : 50-70% à 6 mois
Mal remboursé
NPPD (3x4h)
Calories: 400
Protéines: 20g
Remboursement LAMAL
Plan
Dénutrition en dialyse: généralités
Recommandations internationales sur l’évaluation et le
suivi de l’état nutritionnel
Recommandations sur la traitement de la dénutrition
Nutrition perdialytique
Conclusion
Nutrition parentérale perdialytique:
NPPD
Indications potentielles:
IRC avec maladie aigüe
Malnutrition chez le patient dialysé, stable
Nutrition parentérale perdialytique:
NPPD
Accès présent naturellement
Indépendant du tube digestif
Modulation de la composition
Régulation du volume/électrolytes
Pas d’interférence avec le quotidien
Administrée qu’en dialyse
Nutriments rapidement éliminés
Non physiologique
Coûteux
Temps
Risque infectieux
Nutrition parentérale perdialytique:
NPPD
Efficacité sur l’amélioration des paramètres nutrionnels
Guarnieri G,1980, Cano N, 1990, 2006
Est-ce-que ces paramètres s’améliorent si on additionne
les 2 techniques SNO et NPPD?
Nutrition parentérale perdialytique:
NPPD
Etude FineS Prospective
Objectif: effet de la NPPD sur mortalité à 2 ans
Patients: dénutris selon critères: 186
2 bras d’étude:
SNO ( 500Kcal/j, Prot 25g/j)
SNO + NPPD
Nutrition parentérale perdialytique:
NPPD
Résultats
Nutrition parentérale perdialytique:
NPPD
Nutrition parentérale perdialytique:
NPPD
Conclusion
Les deux techniques marchent
Pas de supériorité de la NPPD
Pas de groupe contrôle sans traitement (éthique)
Diminution mortalité: 15%
T Alp Ikizler. nature clin pract nephrol 2008
Nutrition parentérale perdialytique:
NPPD
Impacts:
Qualité de vie: cohorte 23 patients, 4 mois de traitement
Pas de modification de la qualité de vie
Siskind MS. Int J Artif Organs 1993
Hospitalisations: rétrosp, 45 patients, 6 mois de traitement
Effet positif
Blondin J. Am J Kidney Dis 1999
Nutrition parentérale perdialytique:
NPPD
Impacts:
Survie: Etudes rétrospectives positives
Capelli JP.1994, Chertow GM.1994, Foulks CJ.1994
Etude FineS: pas de modification de la survie à 2 ans
Cano N, Fouque D. 2007
Nutrition parentérale perdialytique:
NPPD
Mode d’administration
Vitesse constante de perfusion sur les 4 heures
Augmentation progressive de la quantité: 8 16ml/kg
max 1000ml/séance
Contrôle de l’UF
Adjonction de Na (UF!)
Cano NJ. Br J Nutr. 2006
Nutrition parentérale perdialytique:
NPPD
Arbre décisionnel
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure
Plan
Dénutrition en dialyse: généralités
Recommandations internationales sur l’évaluation et le
suivi de l’état nutritionnel
Recommandations sur la traitement de la dénutrition
Nutrition perdialytique
Conclusion
Conclusion
Le questionnaire alimentaire, les SNO, la NPPD sont
efficaces pour améliorer l’état nutritionnel.
Les paramètres nutritionnels sont relativement faciles à
évaluer: il faut les utiliser
La voie parentérale doit rester en 2ème ligne
30-50% des patients restent mal nourris
Conclusion