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Nutrition – Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les grandes règles 29 avril 2014 MESLI William Nutrition Professeur : DARMON Patrice Relecteur 4 14 pages Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les grandes règles Plan A. Profil alimentaire, apports alimentaires et troubles du comportement B. Principes généraux des conseils nutritionnels C. Apport nutritif glucidique D. Apport nutritif lipidique E. Apport nutritif protéique F. Prescription diététique dans les pratiques cliniques les plus courantes G. Régimes restrictifs et personnes âgées Prescription d’un régime diététique En pratique : Acte médicale thérapeutique Responsabilité médico légale du prescripteur Démarche systématisée Evaluer le profil alimentaire Identifier les troubles du comportement alimentaire Etablir un programme avec des objectifs précis définis avec le patient Accompagner le patient pour évaluer, réajuster et soutenir A. Profil alimentaire, apports alimentaires et troubles du comportement I) Méthode d’évaluation du profil alimentaire Différents types d’évaluations : Enregistrement alimentaire (recueil prospectif sur un carnet, hebdomadaire, biais possible, préciser la nature des aliments). Rappel de 24 heures (méthode rétrospective, forte variabilité intra individuelle, biais de mémorisation, désir d’approbation sociale (ne pas assumer le grignotage ; son goût pour les aliments gras…) ). 1/14

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Nutrition – Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les grandes règles

29 avril 2014 MESLI William Nutrition Professeur : DARMON Patrice Relecteur 414 pages

Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les grandes règles

Plan A. Profil alimentaire, apports alimentaires et troubles du comportement B. Principes généraux des conseils nutritionnels C. Apport nutritif glucidique D. Apport nutritif lipidique E. Apport nutritif protéique F. Prescription diététique dans les pratiques cliniques les plus courantes G. Régimes restrictifs et personnes âgées

Prescription d’un régime diététique

En pratique :

Acte médicale thérapeutiqueResponsabilité médico légale du prescripteur Démarche systématisée Evaluer le profil alimentaire Identifier les troubles du comportement alimentaire Etablir un programme avec des objectifs précis définis avec le patient Accompagner le patient pour évaluer, réajuster et soutenir

A. Profil alimentaire, apports alimentaires et troubles du comportement

I) Méthode d’évaluation du profil alimentaire

Différents types d’évaluations :

• Enregistrement alimentaire (recueil prospectif sur un carnet, hebdomadaire, biais possible, préciser la nature des aliments).

• Rappel de 24 heures (méthode rétrospective, forte variabilité intra individuelle, biais de mémorisation, désir d’approbation sociale (ne pas assumer le grignotage ; son goût pour les aliments gras…) ).

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• Questionnaire de fréquence de consommation (recueil de la consommation habituelle de chaque aliment à partir d’une liste pré établie, recherche d’une carence spécifique).

• Histoire alimentaire (estimation des apports habituels sur une période donnée à partir d’un interrogatoire détaillé plus ou moins ; rappel 24 heures et questionnaire de fréquence)

Alcool et boissons (avec ou sans alcool) consommés pendant ou en dehors des repas.

II) Apports alimentaires en pratique

Typologie alimentaire- Type d’aliments ou de boissons consommées habituellement.

- Estimation des quantités via des questions simples (taille des assiettes, nombre de parts d’aliments en proportions standardisées, nature des matières grasses utilisées)

- Identifier les principales erreurs

Apports sous estimés chez les obèses

Circonstance des prises alimentairesNombre de repas / jour

Horaire, durée, ambiance du repas

Consommation individuelle ou collective

Consommation des jours de travail et les jours de repos

Solitude ; colère ; ennui (pourraient être des moments anxiolytiques conduisant à la prise d’aliments sucrés)

Motivation du patient à modifier ses pratiques alimentaires - savoir évaluer la motivation du patient au changement

- informer sans culpabiliser ni angoisser

- définir avec le patient un projet de changement (entretien motivationnel).

III) Dépistage des troubles du comportement alimentaire

Ils sont fréquents (50% des patients obèses)

Généralement, les patients ne les expriment pas spontanément.

Ils sous tendent des problématiques d’ordre psychologique et / ou relationnelle.

Perte de contrôle +++

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- Compulsions (craving) : consommation soudaine, impulsive d’un aliment donné

- Accès boulimique (binge eating) : consommation soudaine, impulsive d’aliments avec perte de maitrise (ingestion avec avidité et / ou de grandes quantités et /ou sans sélections du type d’aliments) +/- conduites purgatives (vomissements, diurétiques, laxatifs, activité physique).

Tout cela est différent du grignotage : consommation répétée et sans faim de petites quantités d’aliments directement accessibles ; n’échappant pas au contrôle de la volonté, non culpabilisant.

Il n y a pas de perte de contrôle.

Ces troubles sont parfois induits par des modifications alimentaires contraignantes / frustrantes

Une des conséquences néfaste des régimes est la frustration, conduite alimentaire restrictive (restriction cognitive).

IV) Evaluation de l’activité physique

- activité physique professionnelle / de loisir

- sédentarité (temps passé devant un écran par exemple qui est un bon marqueur de sédentarité, nette corrélation avec le surpoids)

- identifier les obstacles à l’activité physique :

o handicap ; douleurs articulaires

o problème de temps

o obstacles financiers

o problème de motivation interne

B. Principes généraux des conseils nutritionnels

Ce sont des conseils simples, pratiques, basés sur les habitudes du patient et sur sa motivation.

Les objectifs doivent être individualisés ; réalistes ; progressifs et réajustés régulièrement (parfois le patient vient avec une demande irréaliste, un fantasme de perte de poids).On préconise une approche relationnelle empathique soutenante, l’accompagnement du patient est une priorité.

Choix des aliments - diversifier l’alimentation

- ajuster les fréquences de consommation de certains aliments (sans interdits)

- savoir lire et comprendre l’étiquetage nutritionnel (mise en place de politique européennes pour une harmonisation)

Rythme des prises alimentaires - ne pas prolonger à l’excès le jeune nocturne

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- éviter de manger lors d’autres activités (notamment devant la télévision car cela entraîne une perte de la sensation de satiété)

- éviter de manger trop vite

Apports nutritionnels conseillés chez l’adulte

Apports énergétiques 1800 – 2500 kcal / j en moyenne soit 30 – 35 kcal / kgApports quantitatifs

50-55% de la ration énergétique sous forme de glucides

35-40% de la ration énergétique sous forme de lipides

10-15% de la ration énergétique sous forme de protides

Apports qualitatifs

Alimentation équilibrée et variée ; fibres (25-30 g/j), vitamines et oligo-éléments, acides aminés et AG essentiels, eau.

Une alimentation de plus de 1600 kcal équilibrée n’entraîne pas de carences en vitamines.

Répartis habituellement en trois repas par jour (variations socio culturelle ++)

Classiquement :

- petit déjeuner (20-30% de l’apport énergétique total)

- déjeuner (30-40%)

- diner (30%)

On assiste à une transformation des habitudes alimentaires

C. Apport nutritif glucidique

Les glucides sont des hydrates de carbone.

Apports usuels : 200-300g / jour

Besoins minimaux : 150 g/ jour (cerveau, hématies, rein). En cas d’apport d’inférieur, on assiste au déclenchement des mécanismes de néoglucogenèse et de cétogenèse.

Apports recommandés : 50- 55% de la ration énergétique quotidienne.

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Une des grandes tendances est l’inversement du ratio avec une plus grosse consommation de sucres simples

Les fibres : Ce sont des glucides partiellement digérés, solubles ou insolubles.

Rôle :

- satiétogène

- augmentation de la production de selle

- diminution de la cholestérémie à jeun

- diminution de la glycémie

- stimulation de la fermentation colique avec production importante de butyrate qui jouerait un rôle préventif dans le cancer du colon/.

ANC des fibres : au moins 25 g / jour et si possible 30 g par jour dont 10 à 15 gramme de fibres soluble.

D. Apport nutritif lipidique

Source alimentaire : origine animale (produits laitiers, viandes, poissons) ou végétales (huiles fluides, liquide ou solide), source exclusive des AGE et quasi exclusive des AGNE.

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Depuis peu, on considère qu'un des dérivés de l'acide alpha-linolénique, l'acide docosahexaénoïque (DHA), se comporte comme un AG essentiel car il ne peut pas être synthétisé en quantité suffisante. On le trouve dans les poissons gras, dans les algues et maintenant dans l'industrie avec des œufs enrichis, ou des viandes enrichis (ces animaux sont alors nourris avec ce type d'AG).

Les objectifs :

• Réduire les graisses saturées : 25% de l’apport nutritif lipidique

Où les trouve t- on ? : les viandes (50% et plus : mouton, agneau, bœuf,…) ; beurre ; margarines « dure » ; graisses végétales hydrogénées ; lard ; crèmes ; fromages ; biscuits ; viennoiseries ; chips ; frite ; noix de coco

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• Favoriser les AG mono insaturés (50%)

Où les trouve t-on ? : viandes (supérieur à 40% : canard, autruche, porc, poulet) ; huile (d’olive, arachide, colza, tournesol mono-insaturé) ; matières grasses types margarine liquide ; fruits oléagineux (avocat, noisette, pistache)

• Compléter par des AG poly insaturés (25%)

Le rapport oméga 6/ oméga 3 optimal doit être situé autour de 5. Or ce rapport est largement déséquilibré en faveur des oméga 6.

Choisir :

• Huiles oméga 6 / oméga 3 : colza (6 a 14% ALA), noix (13% ALA), soja (4 a 11% ALA), germe de blé (8% ALA), lin (55% ALA)

• Des mélanges d’huiles

• Huile de tournesol : oméga 6

• Viandes : poulet, dinde, canard

• Matières grasses tartinables souples : oméga6 et oméga3

• Poissons gras (EPA-DHA): > 10 % lipides (saumon, anguille, hareng, maquereau)

• Poissons mi-gras (EPA-DHA) : > 5% lipides (carpe, crabe, truite saumonée)

Acides gras de type isomère trans

Les Isomères trans ont un comportement différent des isomères cis.

Ils se comportent comme des AG saturés, augmentent notamment la rigidité membranaire, diminuent activité de désaturation et d’élongation d’ou une aggravation des déficits en acide gras essentiels

Localisation : 5% des graisses animales, ou alors peuvent être obtenus par hydrogénation / chauffage des huiles végétales. Mais aussi : viennoiseries, tartes, céréales, biscuits,…

Théoriquement les acides gras trans ont une contribution inférieur à 2% des apports nutritifs lipidiques.

Ils présentent un risque cardiovasculaire non négligeable.

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E. Apport nutritif protéique

Un végétarien doit donc combiner les légumineuses et les céréales pour avoir tous les AA essentiels.

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Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) est l'instance de référence en matière de nutrition

F. Prescription diététique dans les situations cliniques les plus courantes

v Obésité

Eviter au maximum les régimes trop restrictifs ! Ce sont des catastrophes métaboliques pouvant être dangereuses, elles sont sources de troubles du comportement alimentaire, de rechutes... Finalement il faut une alimentation équilibrée :

- diminuer les apports énergétiques (maximum de 30% sinon il y a une restriction cognitive)

- restructurer l’alimentation

- limiter grignotage et boissons sucrés

- limiter la consommation d’aliments à densité énergétique élevée (lipides, OH)

- promouvoir les aliments satiétogènes (soupes, féculents, protéines)

- dépister et prendre en charge les troubles du comportement alimentaire

- promouvoir une activité physique adaptée (phase de maintien) : cela augmente le métabolisme de repos donc la dépense énergétique augmente aussi. L'activité physique a donc un effet bénéfique sur le long terme.

Abaisser la densité calorique des repas

- Distinguer les familles d’aliments

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- Consommer tous les aliments mais faire à chaque repas une large place aux aliments à faible densité calorique

Eviter boissons sucrées et jus de fruits Charge excessive en calories : 460-550 cal / litre

La forme liquide a un effet moindre sur le contrôle du comportement alimentaire par rapport à l’alimentation solide.

Limite des édulcorants intenses :

- saveur sucrée pour une quantité minime de calories

- mais risque de perturbations en particulier chez l’enfant au niveau des mécanismes d’apprentissage des relations entre aliments et calories

- habituation du patient au goût sucré

- orientation des gouts gustatifs (baisse de la consommation de légumes, de la diversité alimentaire et hausse de l’attirance pour des aliments dense en calories).

v Diabète de type 2

Mesures globalement similaires à celles proposées aux obèses : lutter contre les pics hyper glycémiques post prandiaux (limiter les sucres simples et privilégier les aliments index glycémiques bas)

Augmenter la consommation de fibres et de sucres complexes.

v Diabète de type 1

Alimentation équilibrée ; sans interdits. C'est ce qu'on appelle l'insulinothérapie fonctionnelle

Il faut quantifier les glucides ingérés pour adapter les doses d’insuline. Ce n’est pas la même logique que le type 2. A noter que le patient atteint de DT1 peut lui aussi être obèse. On tente d’apprendre aux patients des équivalents glucidiques en fonction des aliments.

Index glycémique +++ Pour une même quantité de glucides, on peut avoir des effets glycémiques divers.

L’IG permet de hiérarchiser les aliments en fonction de leurs effets sur la glycémie post-prandiale.

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Plus l’IG est bas, plus le glucide est lentement digestible, moins le pic glycémique est élevé et par la même occasion, meilleur est l’effet satiétogène.

L’IG est influencé par :

- apport en fibres

- charges lipides / protéines

- texture

- traitements technologiques (séchage, cuisson).

v Hypercholestérolémie

- limiter l’apport lipidique, notamment en réduisant les AG saturés

- corriger l’excès de consommation des aliments riches en cholestérol (abats, charcuterie, œufs...)

- intérêt des margarines riches en phytostérol ?

- favoriser la consommation de fruits légumes poissons

- traiter les autres facteurs de risque

- promouvoir une activité physique adaptée

v Hypertriglycéridémie

On peut réellement normaliser le taux de triglycérides sans traitement, simplement avec l'alimentation :

- Corriger l’excès de consommation de glucides simples (fructose ++) et d’alcool

- Valoriser les lipides riches en AG mono-insaturés et oméga 3

- Lutter contre le surpoids et l’obésité

- Traiter les autres facteurs de risque (équilibrer un diabète associé)

- Promouvoir là encore une activité physique adapté

Il suffit de perdre 5% de son poids pour avoir des bénéfices.

v Hypertension artérielle

- corriger l’excès de sel chez le sujet normo-tendu

- limiter les apports sodés à 6g de sel / jour en cas d’HTA (moins de 50 % des HT sont répondeurs à une restriction sodée)

- se battre contre le surpoids et l’obésité

- traiter les autres facteurs de risque

- promouvoir une activité physique adaptée

v Insuffisance cardiaque

- diminuer les apports sodés en fonction de l’IC

- restriction hydrique en cas d’IC globales avec oedèmes +++

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- Prévenir / traiter la dénutrition

- Limiter les apports d’alcool

v Insuffisance respiratoire

- prévenir / traiter la dénutrition (aggravation de la fonction respiratoire par amyotrophie et diminution de la capacité fonctionnelle respiratoire, majoration du risque d’infection)

- diminuer les apports glucidiques au profit des apports lipido-protéiques.

v Syndrome néphrotique, protéinurie

- restriction sodée si oedèmes (inférieur à 4g / j) sinon corriger les apports excessifs

- apports protidiques à 1g / kg / j en l’absence d’insuffisance rénale

- traitement diététique du diabète de la dyslipidémie et ou surpoids associés

v Insuffisance rénale chronique (avant la dialyse)

- apport contrôlé en sodium (adapté aux possibilités rénales d’excrétion) et en eau (surveillance du poids et de la natrémie)

- limiter les apport protidiques à 0,8 g/kg/j tout en maintenant des apports énergétiques élevés et en effectuant un suivi nutritionnel rigoureux

- prévention de la dénutrition protéique (impact majeur sur la mortalité)

- supplémentation et vitamine D et en calcium

v Ostéoporose

- augmentation des apports vitamino-calciques

- prévention /traitement de la dénutrition protéique

- arrêt du tabac et limitation de l’alcool

→ produits laitiers, vitamine D, soleil, protéines, activité physique

v Goutte

- augmentation de la diurèse

- traitement diététique des désordres métaboliques associés (obésité, DT2)

- limiter les boissons alcoolisées et les protéines animales

- fortement limiter les aliments riches en acide urique et bases puriques (abats, gibier, anchois, sardine, asperge, oseille).

v Corticothérapie au long cours

- apport limité en sucres d’absorption rapide

- apport limité en sel

- alimentation riche en potassium

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- augmentation des apports vitamino-calciques

- activité physique régulière

v Reflux gastro-oesophagien

- Arrêt du tabac et limitation de l’alcool

- Limiter l’apport en matières grasses et les repas abondants.

- Eviter chocolat et café

- la surcharge pondérale doit être prise en charge

v Hépatopathie alcooolique

- arrêt de l’alcool

- maintenir un apport nutritionnel suffisant notamment en protéines, en l’absence d’encéphalopathie

- supplémentation en zinc et sélénium conseillée

- au stade de cirrhose : régime pauvre en sodium imposé (3-4g /j)

- au stade d’encéphalopathie récidivante : on réduit alors les apports protéiques.

v Troubles fonctionnels post chirurgie gastrique

- vidange gastrique ralentie : repas fractionnés, réduction des fibres et des lipides

- vidange accélérée : diminution des sucres rapides, boissons au cours des repas, fractionnement des repas, mastication longue, augmentation des fibres (pectine)

v Troubles fonctionnels digestifs

- intolérance au lactose rarement en cause

- rôle possible des glucides peu absorbables (sucre-alcool, celluloses modifiées)

- éviter boissons gazeuses et légumes secs

- supplémentation en fibres si constipation

G. Mise en garde envers les régimes restrictifs de la personne âgée

Regimes infondes et/ou « historiques » sans benefice pour le patient

– Sans sel strict en cas d’HTA ou d’insuffisance cardiaque

– Pauvre en feculents et sans sucres rapides en cas de diabete de type 2

– Pauvre en graisses en cas d’hypercholestérolémie

– Hypoprotidique sévère en cas d’insuffisance rénale chronique ou de goutte

– Hypoprotidique en cas de maladie de Parkinson

– Pauvre en fibres après chirurgie digestive ou si «colopathie fonctionnelle»

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Nutrition – Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les grandes règles

– Pauvre en produits laitiers pour «intolérance au lactose»

– Eviction de certains aliments pour « pseudo-allergies », croyances, traditions...

Regimes fondes mais devant etre encadres et regulierement reevalues

– Moderement hypocalorique (-300/500 kcal/j) si obesite compliquee (DT2) + act. physique

– Modérément hyposodé en cas d’HTA résistante ou d’insuffisance cardiaque sévère

– Modérément hypoprotidique en cas d’insuffisance rénale chronique

A Ju ; pour tous ces moments passés ensemble et à ceux à venir mais aussi pour être né la veille de ce cours ; encore bon anniversaire:)A jo ; mon frate de p2 ; copilote de soirée plage et à ton désormais célèbre « oh pétard » A Max et à sa répartie ; tu vends du rêve mec ! A Chloé.A ; ses lunettes bleus, ses écharpes ; merci de nous ramener un vent de fraicheur aixoise sur Marseille . A mon frétillant paulo ; « le gigolo du berceau » qui ne lâche jamais rien et aux wep qu’il organise ; merci pour ces vacances de fous A Thib pour avoir tenter tant bien que mal d’apprendre à skier et pour être toujours au top A mon pharma préféré ROBIN ; toujours en bombe A Banti ; ses talents de cuisinière et à sa passion assumé pour les jeux vidéos A Anais avec qui j’ai surement passé l’un de mes meilleurs étés A Romain, mon compagnon de premier rang (et surement de septembre …) A Tatiana et Pierre mes dentaires préférés A Lucille et Elisa pour s’être déplacées le soir de mes 20 ans jusqu’à Marignane A Rebec ; ses talents à la contrée et ceux de chanteuse qu’on a pu découvrir au glam A Clarisse ; manuel et leur enfants A Sam et charlotte ; toujours partante pour « se mettre bien tchiavu » Au rire sous proto de Sam A Chloé M et son goût pour la salade du jardin de max A Anne ; Diane ; Marine ; Marie ;Margot et Guillaume. A mes voisins pour avoir été si compréhensible avec moi cette année …A la bukabolo ; à mes futurs colocs ; à la terrasse de rob ; et à tous ces moments partagés avec vous cette année ; jvous aime putain ! ;)

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