nouvelle place des antibiotiques dans le traitement des ...€¦ · authors, journal, year number...
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Nouvelleplacedesantibiotiquesdansletraitementdesappendicitesaiguësetdesdiverticulites aiguës
coliquesgauchesProfesseurCorinneVons
Servicedechirurgiedigestive,GroupeHospitalo Universaire deSeineSaint-
Denis,APHP,HôpitalAvicenne,[email protected]
Introduction
• Antibiotiques:depuistoujoursundesélémentsimportantsdutraitementdesappendicitesaiguësetdiverticulites aiguëscoliquesgauches
• Rechercheclinique:– Suividecohortes,étudescomparativesrandomisées
• Physiopathologie,histoirenaturellerevisitées
• Nouvelleplacepourl’antibiothérapie
Sommaire
• Appendiciteaiguë– Noncompliquée– Compliquée
• Diverticulite aiguësigmoïdienne– Noncompliquée– Compliquée
Appendicitesaiguësnoncompliquéesetcompliquées :deuxentitésdistinctes ?
Physiopathologie« classique »
- Appendicite:obstructiondel’appendice(1)
- Appendicitecompliquée:évolutiond’uneappendicitenoncompliquée,nontraitée(2)
1- Arnbjörnsson E,ActaChir Scand.1983;149:789-912- FtzRH.AmJMedSci 1886 ;92 :321-346
Appendicitesaiguësnoncompliquéesetcompliquées :deuxentitésdistinctes ?
1. Résultatsdetravauxépidémiologiques
2. Travauxsurl’effetdudélaiàréaliseruneappendicectomie
3. Résultatsdesétudescomparativeschirurgie/antibiothérapie
6
CVONS,COIMBRA2016 7
CVONS,COIMBRA2016 8
Frenchstudy(CorinneVons;articleinredaction)
• Methods:bigdata
– PMSIexhaustivenationaldatabase– Principaldiagnosticcoding(GHM):1996-2015
– K359:non-complicatedappendicitis– K350:acuteappendicitiswithgeneralizedperitonitis– K351:acuteappendicitiswithlocalizedabscess
CVONS,COIMBRA2016 9
Complicatedappendicitis
Evolutionoftheincidenceofcomplicatedanduncomplicatedappendicitis
(cases/year/10000population;1997-2015
CVONS,COIMBRA2016 10
3,6 4,0 4,2 4,1 4,5
19,417,9
11,19,1
6,8
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
compl noncompl
Appendicitesaiguësnoncompliquéesetcompliquées :deuxentitésdistinctes ?
1. Résultatsdestravauxépidémiologiques
2. Travauxsurl’effetdudélaiàréaliseruneappendicectomie
3. RésultatsdesétudescomparativesChirurgie/antibiothérapie
Correlationbetweenappendectomydelayandappendicularperforationrate:resultsof7successiveseriesandcohorts
Authors Journalyear Numberof
patients
Correlationdelayandperforation
Correlationdelayandpostoperativecomplications
FAmon-Nukta ArchSurg2006
380 No No
AMIngraham ArchSurg2010
32782 No No
PGTeixeira AmSurg2012
4108 No Yes:woundabscess
BMarch AnnRCollSurgEngl2014
1039 No No
UKNationSurgResReview
AnnSurg2014
2510 No No
FThurstonDrake
JAMASurg2014
9048 No No
FairBA AmJSurg2015
69926 No No 12
Appendicitesaiguësnoncompliquéesetcompliquées :deuxentitésdistinctes ?
1. Résultatsdestravauxépidémiologiques
2. Travauxsurl’effetdudélaiàréaliseruneappendicectomie
3. RésultatsdesétudescomparativesChirurgie/antibiothérapie
8Randomizedcontrolledtrialscomparingantibiotictherapytoappendectomy
Authors(Journalyear) Numberofpatients
Diagnosisofappendicitis Diagnosisofuncomplicatedappendicitis
Eriksson(BrJSurg1995) 40 Clinical Clinical
Styrud(WorldJSurg2006) 252 ClinicalandCRP>10 Clinical
Malik(JGastroenterol Surg2009)
80 Clinicobiologicalscore Clinical
Terhan (Ulus Travma AcilCerrahi Derg 2009)
290 Clinical Clinical?
Hansson(BrJSurg2009) 369 Sometimesechog and/orCTscan
NS
Vons(Lancet2011) 239 SystematicCTscan SystematicCTscan
DiSaverio (AnnSurg 2014) 159 AIRandAlvaroscore AIRandAlvaroscore
Salminen (JAMA2015) 530 SystematicCTscan SystematicCTscanexcludingstercolithe
Retractionin:JGastrointestSurg.2011Dec;15(12):2302
Methodofrandomizationquestionnable
CVONS,COIMBRA2016 14
ItwasnotthefailureoftheantibiotictherapybutafailureofCTscantoidentifyuncomplicatedappendicitis
15
Results:primaryendpoint;VonsetalAppendectomy(n=119)
Antibiotictherapy(n=120)
Difference(IC95%)
Primary-endpoint:Post-therapeuticperitonitis(30days)
Rateofcomplicatedappendicitiswithperitonitisdiscoveredperoperatively
2(2%)
21(18%)
9(8%)
9(8%)
5.8(0.3à12.1)
- 10.1(-18.7à-1.7)
15
Stercolithe
CVONS,COIMBRA2016
ItwasnotthefailureoftheantibiotictherapybutafailureofCTscantoidentifyuncomplicatedappendicitis
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Results:primaryendpoint;VonsetalAppendectomy(n=119)
Antibiotictherapy(n=120)
Difference(IC95%)
Primary-endpoint:Post-therapeuticperitonitis(30days)
Rateofcomplicatedappendicitiswithperitonitisdiscoveredperoperatively
2(2%)
21(18%)
9(8%)
9(8%)
5.8(0.3à12.1)
- 10.1(-18.7à-1.7)
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Conclusionintermédiaire
Appendicitesaiguësnoncompliquéesetcompliquées :deuxentitésdistinctes ?
1. Ilsemblebienquelaclassiquephysiopathologiedel’appendicitebaséesursonobstructionetsonévolutiond’uneformenoncompliquéeversuneformecompliquéepuisseêtreremiseencause
2. Ilyauraitdoncdeuxentitésdistinctes:uneformenoncompliquée(catarrhale,phlegmoneuse)etcompliquée(gangrénéeetperforée)
3. LaformeCneseraitpasl’évolutiond’uneformeNC
Sommaire
• Appendiciteaiguë– Noncompliquée– Compliquée
• Diverticulite aiguësigmoïdienne– Noncompliquée– Compliquée
Imaged’appendicedeplusde6mmdediamètre
Appendiciteaiguënoncompliquéeplacedutraitementantibiotique
• Traitementchirurgical
• Traitementantibiotique
Appendiciteaiguënoncompliquée
• Traitementchirurgical1. Chezlespatientsopérésd’uneappendiciteaiguënoncompliquée,une
antibiothérapieesttoujoursrecommandéeenpréouperopératoire(1)
2. Chezlespatientsopérésd’uneappendiciteaiguënoncompliquée,uneantibiothérapiepostopératoire n’estpasrecommandée(2)
3. Dansunesérieoùuneappendicectomieétaitdifféréeaulendemainpourêtreréaliséeenambulatoire,uneantibiothérapieétaitinstituéejusqu’àl’intervention(3)
1- AndersenBR,CochraneDataBaseofSystematic Reviews 2005Issue3Art.N0 :CD0014392- Lefrançois MAnnSurg.2015;261:1167-72.3- Coakley BAET,JAmColl Surg.2011;213:778-83.
Appendiciteaiguënoncompliquée
• Traitementantibiotiquesanschirurgie,depremièreintention– Mêmesil’efficacitéàcourtetàlongtermedesantibiotiquesn’estpas
supérieureautraitementchirurgical,ilssontefficacesdansplusde90%descassiuneTDMaétéutiliséepourconfirmerl’appendicitenoncompliquéeéliminerunstercolithe
– Lerisquederécidiveestde20à30%environ,maisuntraitementantibiotiquedenouveaumérited’êtreévalué.
– Untraitementantibiotiquepeutêtreproposéàdespatientsquineveulentpasêtreopérés,prévenusdurisquederécidive.
1- Vons C.Lancet.2011;377:1573-9.2-DiSaverio S,AnnSurg.2014;260:109-17.17- Salminen P,. JAMA.2015;313:2340-8.
8Randomizedcontrolledtrialscomparingantibiotictherapytoappendectomy
Authors(Journalyear) Numberofpatients
Diagnosisofappendicitis Diagnosisofuncomplicatedappendicitis
Eriksson(BrJSurg1995) 40 Clinical Clinical
Styrud(WorldJSurg2006) 252 ClinicalandCRP>10 Clinical
Malik(JGastroenterol Surg2009)
80 Clinicobiologicalscore Clinical
Terhan (Ulus Travma AcilCerrahi Derg 2009)
290 Clinical Clinical?
Hansson(BrJSurg2009) 369 Sometimesechog and/orCTscan
NS
Vons(Lancet2011) 239 SystematicCTscan SystematicCTscan
DiSaverio (AnnSurg 2014) 159 AIRandAlvaroscore AIRandAlvaroscore
Salminen (JAMA2015) 530 SystematicCTscan SystematicCTscanexcludingstercolithe
Retractionin:JGastrointestSurg.2011Dec;15(12):2302
Methodofrandomizationquestionnable
CVONS,COIMBRA2016 22
RandomizedcontrolledtrialsResultsAuthors,Journal,year Numberof
patients/followuo
Immediateefficacy Appendicitisrecurrence
Eriksson(BrJSurg1995)
40/1year 95% 37%
Styrud(WorldJSurg2006)
252/1year 86% 14%
Hansson(BrJSurg2009)
369/1year 90,8% 13,9%
Vons(Lancet2011)
239/1year 88,4%(ITT)Failure:8%Factor:stercolithe
28%Lostoffollowup:10%
DiSaverio(AnnSurg2014)
159/2years 88,1% 13,8%n=22(14/22byantibiotictherapy)
Salminen(JAMA2015)
530/1year 94%Excludingstercolithe
23%;(n=55)Lostoffollowup:22%5appendixnormaland50uncomplicated
CVONS,COIMBRA2016
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RandomizedcontrolledtrialsResultsAuthors,Journal,year Numberof
patients/followuo
Immediateefficacy Appendicitisrecurrence
Eriksson(BrJSurg1995)
40/1year 95% 37%
Styrud(WorldJSurg2006)
252/1year 86% 14%
Hansson(BrJSurg2009)
369/1year 90,8% 13,9%
VonsC(Lancet2011)
239/1year 88,4%Failure:8%Factor:stercolithe
28%Lostoffollowup:10%
DiSaverio(AnnSurg2014)
159/2years 88,1% 13,8%n=22(14/22byantibiotictherapy)
Salminen(JAMA2015)
530/1year 94%Excludingstercolithe
23%;(n=55Lostoffollowup:22%5appendixnormaland50uncomplicated
CVONS,COIMBRA2016
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Metaanalyses:4outof7
25
Trialsincluded Primary-endpoint
Conclusion
Varadham KKWorldJSurg 2010588patients
Eriksson,Styrud,Hansson
Rateofcomplications
Noconclusion
Varadham KKBMJ2012900patients
Eriksson,Styrud,Hansson,Vons
Rateofcomplications
Favorantibiotictherapy
Sallinen VBrJSurg20161160patients
Eriksson,Styrud,Svensson,VonsSallinen
Rateofcomplications
Favorantibiotictherapy
RollinsKEWorldJSurg 20161430patients
Eriksson,Styrud,Hansson,VonsSallinen
Overallrateofcomplications
Favorantibiotictherapy39%riskreduction
CVONS,COIMBRA201625
Conclusion
• Traitementantibiotique– Mêmesil’efficacitéàcourtetàlongtermedesantibiotiquesn’estpas
supérieureautraitementchirurgical,ilssontefficacesdansplusde90%descassiuneTDMaétéutiliséepourconfirmerl’appendicitenoncompliquéeetaéliminéunstercolithe
– Lerisquederécidiveestde20à30%environ,maisuntraitementantibiotiquedenouveaumérited’êtreévalué.
– Untraitementantibiotiquepeutêtreproposéàdespatientsquineveulentpasêtreopérés,prévenusdurisquederécidive.
1- Vons C.Lancet.2011;377:1573-9.2-DiSaverio S,AnnSurg.2014;260:109-17.17- Salminen P,. JAMA.2015;313:2340-8.
Sommaire
• Appendiciteaiguë– Noncompliquée– Compliquée
• Diverticulite aiguësigmoïdienne– Noncompliquée– Compliquée
Infiltrationrétrocaecaleavecimagesgazeuses
Imagedestercolitheentouréd’uninfiltrat
Imaged’abcèsavecbulled’airentouréd’uninfiltrat
Appendiciteaiguëcompliquée
• Traitementchirurgicalencasdeperforationsansabcèsniphlegmonouencasdepéritonitegénéralisée
1. Chezlespatientsayantuneappendiciteaiguëcompliquéeuneantibiothérapieesttoujoursrecommandéeenpréouperopératoire
2. Chezlespatientsopérésd’uneappendiciteaiguëcompliquée,uneantibiothérapiepostopératoireesttoujoursrecommandée.Bienquesonarrêtdoitêtrebasésurlacliniqueetlabiologie(NFSetCRP),uneduréede3-5joursestrecommandée(1)
1- DiSaviero S,WorldJEmerg Surg.201618;11:34.2- SawyerRC.NEngl JMed.2015;372:1996-2005.
Appendiciteaiguëcompliquée• Traitementantibiotiquedepremièreintentionencasdeperforationavecabcèset/ouphlegmon
1. Untraitementnonopératoireantibiotiqueconstitueunepriseenchargeraisonnabledepremièreligne encasd’appendiciteaiguëcompliquéed’unphlegmonoud’und’abcès.Cetraitementpeutpermettrelarésolutioncomplètedessymptômescliniquesetdessignesbiologiquesinfectieuxdel’appendiciteaiguëcompliquéed’unepéritonitelocalisée.
2. Iln’yapasd’indicationoncologiquepouruneappendicectomiedeprincipeàdistance chezl’adulte etl’enfant.
1- DiSaviero S,WorldJEmerg Surg.201618;11:34.2- Simillis C.,Surgery.2010;147:818-29.3- Slusher JPediatr Surg.2014;49:1020-4.
Sommaire
• Appendiciteaiguë– Noncompliquée– Compliquée
• Diverticulite aiguësigmoïdienne– Noncompliquée– Compliquée
Diverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée
• Traitementantibiotiqueévité.
• Traitementantibiotiqueparvoieorale
• Priseenchargeambulatoire
Shabanzadeh DM-Antibiotics foruncomplicateddiverticulitis.
CochraneDatabase Syst Rev.2012;11:CD009092.
Chabok ARandomized clinical trialofantibiotics inacuteuncomplicated diverticulitis.
BrJSurg.2012;99:532-9.
• Etuderandomiséemulticentrique(6hôpitaux)• 623patients• Duréed’hospitalisationidentiquedansles2groupes:3jours• Tauxdecomplicationsidentique:1,9%versus1%• Tauxderécidivesidentiques:16%
MaliJP-Symptomatic Treatment forUncomplicated AcuteDiverticulitis:AProspectiveCohort Study.
DisColonRectum.2016;59:529-34.
Conclusion
Encasdediverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée,untraitementantibiotiquepeutêtreévitéchezlespatientsimmuno compétentsenl’absencedesignesinfectieuxsystémiques.
Diverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée
• Traitementantibiotiqueévité.
• Traitementantibiotiqueparvoieorale
• Priseenchargeambulatoire
RidgwayPF.trialoforalvsintravenoustherapy fortheclinically diagnosed acuteuncomplicated diverticulitis.ColorectalDis.
2009Nov;11:941-6.
• Etuderandomiséemulticentique• Comparaisonl’administrationIVàl’administrationorale).
Aucundespatientsdugroupeantibiothérapieparvoieoralen’adûêtre« converti »àuntraitementIV.
• Résolutiondessymptômesidentiquedanslesdeuxgroupes.• Conclusion:efficacitédel’antibiothérapieoralenoninférieure
àcelledel’antibiothérapieIVpourpermettrelarésolutiondessymptômesd’unediverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée.
Conclusion
Lorsdutraitementdeladiverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée,l’antibiothérapiepeutêtreadministréeparvoieorale
Diverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée
• Traitementantibiotiqueévité.
• Traitementantibiotiqueparvoieorale
• Priseenchargeambulatoire
• Revuedetouteslesétudes• 9étudessélectionnées• 415patientscolligésettraitésenambulatoire• Succès:403(97%)• Réadmissions(délai0-4jours):18(4,4%)
– Persistancedeladéfense,vomissements,fièvre,oppositiondelafamille
Conclusion
Unepriseenchargeambulatoireestconseilléepourlespatientsayantunediverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée,avecuneréévaluationà7jours,ouplusprécoces’ilyadétériorationdel’étatclinique.
Sommaire
• Diverticulite aiguësigmoïdienne– Noncompliquée– Compliquée
Diverticulite aiguëcoliquegaucheavecperitonite généralisée
• Traitementchirurgical1. Chezlespatientsopérésd’unediverticulite aiguëcompliquéed’une
péritoniteetd’autantplusqu’uneoriginestercoraleestsuspectée,uneantibiothérapieesttoujoursrecommandéeenpréopératoire,dèsquelediagnosticestfait
2. Chezlespatientsopérésd’uneappendiciteaiguëcompliquée,uneantibiothérapiepostopératoireesttoujoursrecommandée.Bienquesonarrêtdoitêtrebasésurlacliniqueetlabiologie(NFSetCRP),uneduréede3-5joursestrecommandée
Diverticulite aiguëcoliquegaucheavecabcèslocalisé
1. Encasdediverticulie aiguëcoliquegauchecompliquéed’unabcèsdemoinsde4-5cmuneantibiothérapieseuleestindiquée
2. Encasdediverticulie aiguëcoliquegauchecompliquéed’unabcèsdeplusde4-5cmuneantibiothérapieassociéeàundrainagepercutanéestindiquée
3. Siledrainagen’estpasréalisable,uneantibiothérapieinitialeseulepeutêtreindiquéedepremièreintention.Cependantunesurveillanceattentiveestnécessaire.
Diverticulite aiguëcoliquegaucheavecpneumopéritoinelocalisé
Sallinen VJ.Nonoperative managementofperforateddiverticulitis with extraluminal airis safe andeffectiveinselected patients.DisColonRectum.2014;57:875-81.
Pneumopéritoine Nbdepatients
Succèsdutraitementantibiotiqueisolé
Mortalité
Péricolique 82 99% 0%
Distant 29 62% 0%
Rétropéritonéal 14 43% 7%
Présenced’unliquidepéritonéalabondant:risqued’échec
Conclusionsfinales(1)
1. Ilsemblebienqu’ilyaitdeuxentitésdistinctesd’appendiciteaiguë:uneformenoncompliquée(catarrhale,phlegmoneuse)etcompliquée(gangrénéeetperforée).LaformeCneseraitpasl’évolutiond’uneformeNC
2. Chezlespatientsopérésd’uneappendiciteaiguënoncompliquée,uneantibiothérapiepostopératoiren’estpasrecommandée;enpréopératoireellepeutêtreindiquéesil’appendicectomieestdifférée
Conclusionsfinales(2)
1. Untraitementantibiotiquepeutêtreproposéàdespatientsquiontuneappendiciteaiguënoncompliquéequineveulentpasêtreopérés,avecuneefficacitéde90%mais,prévenusdurisquederécidive.
Conclusionsfinales(3)
• Encasd’appendiciteaiguëcompliquéed’unphlegmonet/oud’und’abcès.,untraitementnonopératoireantibiotiqueconstitueunepriseenchargeraisonnabledepremièreligne
• Cetraitementpeutpermettrelarésolutioncomplètedessymptômescliniquesetdessignesbiologiquesinfectieux
Conclusionsfinales(4)
• Encasdediverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée,letraitementantibiotiquepeutêtre
• évitéchezlespatientsimmuno compétentsenl’absencedesignesinfectieuxsystémiques.,
• donnéparvoieoral,• Donnéenambulatoire
Conclusionsfinales(5)
• Encasdediverticulie aiguëcoliquegauchecompliquéed’unabcès:• s’ilfaitmoinsdemoinsde4-5cmuneantibiothérapieseuleestindiquée
• s’ilfaitmoinsplusde4-5cmuneantibiothérapieassociéeàundrainagepercutanéestindiquée