nouveau-né prématuré et à terme: prise en charge … · hyperglycémie et hyperlactacidémie :...

Prise en charge hémodynamique du

nouveau-né prématuré et à terme: Objectifs et thérapeutiques différents ?

PR H. PATURAL – CHU DE SAINT-ETIENNE

Physiologie du Choc … - Phase de compensation neuroendocrinienne initiale…

SNA (réaction adrénergique) permet la perfusion des organes vitaux

par des mécanismes de redistribution des flux…

Tachycardie

Pâleur

froideur cutanée

allongement TRC

Oligurie

Système endocrinien + :

- hypo perfusion rénale – SRAA+ – …maintien de la pression artérielle

Physiologie du Choc … - Phase de compensation .. différente suivant le terme

prématuré

Immaturité autonomique Para Ʃ et Ortho Ʃ

Immaturité du BRs

terme

Un Para Ʃ (trop) puissant…

FC

Parasympathique

sympathique

fœtus 1 à 6 mois 12 mois Terme

Physiologie… Phase de choc décompensé: mécanismes

d’adaptation neuroendocriniens dépassés…

faiblesse du pouls

chute de la PA

chute du DC

Anurie

Léthargie

HYPERLACTATEMIE

MORT CELLULAIRE

Etiologie - choc hypovolémique

≠ Prématuré vs Terme?

Anténatal

Hémorragie fœto-maternelle massive > 150ml (0,03%)

Transfusion foeto-foetale

facteur de risque

Trauma abdominal maternel, manœuvre ,

choriocarcinome , préeclampsie, GG mono-mono

1,8 à 5,5% des GG mono-mono Pernatal

• Hémorragie foetoplacentaire

• Hémorragie de Benckiser/ rupture d’un vaisseau fœtal (insertion vélamenteuse et praevia) au moment de la rupture mb

• Hématome sous-galéal / cisaillement des veines émissaires de Santorini (sinus duraux – aponévrose épicrânienne) (0,01- 0,06%)

facteur de risque

• Siège, circulaire serrée, FIV, placenta bipartita, préeclampsie

• Ventouse, macrosomie,

• asphyxie périnatale, hémophilie

Postnatal

• Hémorragie extériorisée intra-cordonale, plaie du scalp (?%)

• Hémorragie interne (tératome sacrococcygien, Hémorragie surrénalienne (0,2-0,5%)

• Hématome sous-capsulaire du foie (3% des autopsies)

• Déshydratation massives

facteur de risque

• Déchirure du cordon

• Déficit facteur XIII, hémophilie A

• MAV ombilicale

• Rupture tumorale

• Accouchement traumatique

• Hypoxie intra-utérine

• KTVO

• Hépatoblastome, hamartome, hémangiome

• HCSr (1/16000), Pseudo-hypoaldost type 1 (1/50000)

Etiologie - choc hypovolémique


Excès de précharge

• TFF (jumeau transfusé)

• Chorioangiome placentaire

• Malformation de la veine de Gallien (MAV)

conséquences

• Cardiomyopathie hypertrophique

• Hyperdébit systémique, HTAP fixée

Etiologie - choc cardiogénique


Défaut de contractilité et/ou compliance (CMDh)

• Asphyxie myocardique (50 à 80% si SFA)

• Immaturité tissulaire du grand prématuré

• Atrésie aortique, ALCAPA

• Thrombo-embolies coronaires

• Myocardite virale (2% des chocs) (entérov, HHV6, parvoB19)

• Myocardiopathie métabolique

Sémiologie

• Ischémie transitoire (50-80%)

• Autopsie…

• CVO, déficit AT3, V Leiden

• Chocs aigus

• Mère diabétique, mitochondrie, pompe, CDG, Barth

Etiologie - choc cardiogénique ≠ Prématuré vs Terme?

Excès de postcharge

• HTA systémique (1 à 3% des nouveau-nés en néonatologie…)

• Hypoplasie et obstacle / éjection cœur Gauche (hypoplasie VG, sténose aortique, CoA

Fdr / commentaire

• Thrombus ou embolie aortique ou rénale / KTAO (80%)

• Insuffisance rénale aigue

• NTA ou NC

• Corticothérapie postnatale

• Turner, Di George …



Troubles rythmiques (12 à 15% des chocs)

• Tachycardie jonctionnelle

• Flutter auriculaire

• Tachycardie atriale

• BAV immun (1/20000) 2 à 5% de risque si AC maternels anti-SA et/ou antiSSB

• BAV / Double discordance



• Choc septique

• IMF précoce ou tardive : SB, E Coli ou listeria)

• Viral (HSV)

• Nosocomial: S Auréus, S epi

• Candida (2,4% si PN < 750g)

commentaire

• Savoir y penser avant tout !

• Choc anaphylactique (IgE médié)

• APLV

• B lactamines

• Fluconazole

• Vasoplégie médicamenteuse / sédation - anesthésie….. (propofol)

Etiologie - choc vasoplégique


Démarche diagnostique

Abaques de PA / Terme, PN, âge post-natal …

Comparison between oscillometric and intra-arterial blood pressure

measurements in preterm and full-term neonates

(Lalan, J Hypertension, 2014)

PAM normale = Terme + 2mmHg/j de 0 à J3 puis entre 40 et 50 mmHg à terme

! TRC non spécifique de bas débit (surtout chez prématuré: 5’’)


Radio: ICT > 0,55 (mais ! aux faux-positifs en expiration)

Biologie

Si hématocrite < 40% : hémorragie anté ou pernatale

Test de Kleihaueur (1% = 50 ml de transfusion foetomaternelle..;)

Déficit en vitamine K?

Si hémorragie néonatale: CIVD ? Insuffisance hépatocellulaire?

Si hémorragie du cordon ? déficit en facteur XIII

CPK > 170 UI/L, CPK-MB > 24 UI/L, Troponine T > 0,02 ng/ml : ischémie

myocardique

ECG


ECHOCARDIOGRAPHIE et DOPPLER ++++

Contractilité (performance myocardique)

- FRVG moyenne = 35% (28-42)

- débit de sortie des ventricules: entre 150 et 300 ml/kg/min

- vélocités (> 28cm/s /anneau aortique et > 20 cm/s / artère pulmonaire G (Gournay V,

Acta Paediatr 1998)

Précharge: dimension des vaisseaux et des cavités ?

- DVGd: de 10 mm à 25SA à 17,5 mm à terme (Skelton, heart 1998)

- VCS: de 2,5 mm à 500g à 3,3 mm à 1750g… (De Waal, EHD 2013)

- Signes HTAP: PCA / shunt bidirectionnel ou D/G, SIV aplati, VD dilaté, IT ++

Bases Thérapeutiques

Objectifs: FC entre 120 et 180 bpm, PA ≥ AG, TRC < 3’’, diurèse > 1 ml/kg/h, SpO2

entre 90 et 95% avec ≠ pré postductale <5%, et normalisation biologique et

échographique progressive.

Outils d’évaluation:

- Echographie cardiaque +++

- Intérêt du cathétérisme artériel chez l’enfant instable (per ou post-op de chir

cardiaque++ ou si inotropes ou vasopresseurs)

- PVC chez le nouveau-né ? (N = 2 à 6 mmHg, défaillance si > 8 mmHg) (Skinner, Arch

Dis Child 1998)

- NIRS: intérêt pour évaluer la perfusion tissulaire


Remplissage : Sérum Salé iso +++ > cristalloïdes, même si risque d’acidose

hyperchlorémique . 10 -20 ml/kg

Transfusion de CCG (O- si ressuscitation) : 10 à 20 ml/kg en 1 à 10 minutes… (Whyte RK, Pediatr child health 2014)

Inotropes:

- Dobutamine = référence (5-20 µg/kg/min) si choc cardiogénique à PA conservée

- Milrinone = Corotrope ® (inhibiteur phosphodiestérases 3) = 50 µg/kg en bolus

puis 0,3-1 µg/kg/min = effet inotrope + et vasodilatateur pulm (augmente l’AMPc et le GMPc dans le myocarde)…. (intérêt si HTAP associée réfractaire au NO mais

peu d’études en néonat et une seule chez le préma !) (Patel, Neonatology 2012)


Vasoconstricteurs

- Dopamine ++ , augmente la PA mais ! diminue le débit de sortie du VG et du flux mésentérique… contractilité cardiaque peu modifiée.

- Adrénaline : effet comparable à Dopamine mais risque de tachycardie ++,

hyperglycémie et hyperlactacidémie :

Intérêt ++ dans choc anaphylactique (10 µg/kg IV ou IM)

- Noradrénaline 0,5 µg/kg/min : effet vasoconstricteur α1 puissant (vasoconstricteur)

mais aussi α2 (vasodilatateur). Intérêt ++ si choc septique et hypotension réfractaire et

HTAP réfractaire.

- Vasopressine (0,01 U/kg/h) : intérêt ++ chez le prématurissime en cas d’hypotension

artérielle, car moins de tachycardie que Dopamine (RIOS DR, J Pediat 2015)


Corticoïdes :

- hydrocortisone (10mg/kg/j) = efficacité comparable à la dopamine chez le

nouveau-né prématuré hypotendu

- DXM 0,25 mg/kg en dose unique (Lee, Pediatrics 2006)

Vasodilatateurs pulmonaires

- NO i : réduit la post-charge VD, augmente le débit pulmonaire et la précharge VG et

améliore donc l’oxygénation tissulaire…

- Prostacyclines (Flolan®) époprosténol

- Sildénafil (Revatio®) inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5

- Bosentan (Tracleer®) antagonistes des récepteurs de l'endothéline

Merci

H. PATURAL – CHU DE SAINT-ETIENNE

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nouveau-né prématuré et à terme: prise en charge … · hyperglycémie et hyperlactacidémie :...

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