noemie oc - ameli.fr · 5 a. tarification part ro+ rc d’un acte en tpi soumis au parcours de...
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NOEMIE OC
CAHIER D’EXEMPLES
PLAFONNEMENT DE LA MAJORATION DE PARTICIPATION ASSURE
Sommaire
I. CONTEXTE ................................................................................................................................................................................................................... 2
II. OBJET DU DOCUMENT ................................................................................................................................................................................................. 3
III. REMARQUES GENERALES .......................................................................................................................................................................................... 3
IV. REFERENCEMENT DES CAS ........................................................................................................................................................................................ 4
A. Tarification part RO+ RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire CMUC en situation HPDS – majoration plafonnée sur un acte simple .. 5
B. Tarification part RO + RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire CMUC en situation HPDS – majoration plafonnée pour acte avec
plusieurs composantes ....................................................................................................................................................................................................................... 7
C. Tarification part RO + RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire ACS en situation HPDS – majoration plafonnée sur un acte simple ..... 9
D. Tarification part RO + RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire ACS en situation HPDS – majoration plafonnée pour acte avec
plusieurs composantes ..................................................................................................................................................................................................................... 11
E. Tarification part RO d’un acte en HTP soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire Standard en situation HPDS – majoration plafonnée pour acte simple ... 13
F. Tarification part RO d’un acte en HTP soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire Standard en situation HPDS – majoration plafonnée pour acte avec
plusieurs composantes ..................................................................................................................................................................................................................... 15
G. Tarification part RO d’un acte en TPRO soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire Standard en situation HPDS – majoration plafonnée pour acte avec
plusieurs composantes ..................................................................................................................................................................................................................... 17
2
I. CONTEXTE
Le projet du Tiers Payant généralisable est mis en place par étape. En Juillet 2015, la première étape a permis de déployer l’accès au Tiers Payant Intégral
Coordonné pour les bénéficiaires ACS ayant souscrit un contrat auprès d’un Organisme Complémentaire accrédité.
Depuis le 1er juillet 2016, la création de l’acte TMT a permis de gérer la majoration du ticket modérateur imputable à l’assuré (ou majoration de la participation
assuré), pour les soins réalisés, en tiers payant, en situation de hors parcours de soins, pour les bénéficiaires ACS, jusqu’alors exclus du dispositif.
Au 1er janvier 2017, le tiers payant est devenu un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée ALD. La
majoration du ticket modérateur en situation de hors parcours de soins, en tiers payant, est généralisée.
Sur les fonctionnalités déjà en place, le calcul de la majoration de participation assuré en situation de hors parcours de soins a fait l’objet de modification.
Dans le cas d’un acte constitué de plusieurs composantes (ex : CS + MCS + MPC), en situation de Hors Parcours De Soins (HPDS), il convient d’appliquer le
plafonnement de la majoration de la participation assuré à la somme des majorations calculées et non pas sur chacune et ce, quel que soit le contexte de
facturation (Tiers Payant, Tiers Payant intégral coordonné ou Hors Tiers Payant).
Application de la majoration du ticket modérateur sur un acte avec plusieurs composantes
Exemple : Soins en TPRO
Base de
remboursementTaux RO Montant RO Taux RO Montant RO
CS 23 70% 16,1 70% 16,1
TMT 100% 9,2 9,2
MCS 5 70% 3,5 70% 3,5
TMT 100% 2 TMT plafonnée 0,8
MPC 2 70% 1,4 70% 1,4
TMT 100% 0,8 Pas de TMT sur la MPC
Avant modification du calcul du
plafonnementAprès modification du calcul du plafonnement
Total majoration assuré = 12 euros Total majoration assuré plafonnée à 10 euros
3
Les assurés CMU-C, dans les situations de HPDS, bénéficient d’un report de la majoration du ticket modérateur sur la part complémentaire.
De la même manière, le calcul de la part complémentaire s’en trouve modifié pour les actes constitués de plusieurs composantes (cf exemple ci-après).
II. OBJET DU DOCUMENT
Ce document présente des exemples de références Retours Prestations NOEMIE O.C pour des soins dispensés à des bénéficiaires CMUC,
des bénéficiaires ayant souscrit à un contrat sélectionné ACS ou standard et dans des contextes de facturation différents (Hors Tiers payant,
Tiers Payant Intégral coordonné ou Tiers Payant part RO seule).
Son objectif est d’illustrer les modalités de valorisation de la norme NOEMIE OC, dans le cadre de l’évolution mise en œuvre sur le calcul de la
majoration de participation assuré, dans les situations de HPDS, pour des actes simples ou constitués de plusieurs composantes soumis au
parcours de soins.
III. REMARQUES GENERALES
o L’ensemble des données utilisées dans les exemples portent des valeurs fictives.
Chaque cas d’exemple présente les informations caractéristiques de la tarification des parts obligatoire et complémentaire, le cas échéant, pour des soins dispensés à des bénéficiaires :
- CMUC ; - ayant souscrit à
o un contrat sélectionné ACS o un contrat privé
en situation de Hors Parcours de Soins, pour des actes soumis au parcours de soins.
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IV. REFERENCEMENT DES CAS
Cas Contexte Retours
RP/TA
A Tarification part RO + RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire CMUC en situation HPDS – majoration
plafonnée sur un acte simple TA
B Tarification part RO + RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire CMUC en situation HPDS – majoration
plafonnée pour acte avec plusieurs composantes TA
C Tarification part RO + RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire ACS en situation HPDS – majoration
plafonnée sur un acte simple TA
D Tarification part RO + RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire ACS en situation HPDS – majoration
plafonnée pour acte avec plusieurs composantes TA
E Tarification part RO d’un acte en HTP soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire Standard en situation HPDS – majoration
plafonnée pour acte simple RP
F Tarification part RO d’un acte en HTP soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire Standard en situation HPDS – majoration
plafonnée pour acte avec plusieurs composantes RP
G Tarification part RO d’un acte en TPRO soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire Standard en situation HPDS – majoration
plafonnée pour acte avec plusieurs composantes RP
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A. Tarification part RO+ RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire CMUC en situation HPDS – majoration
plafonnée sur un acte simple
OC en convention NOEMIE 1
Taux de remboursement RO : minoré de 70% à 30% Majoration de participation assuré : plafonnée à 10€ (car 40% * 60.48€ = 24.19€ > 10€) Montant remboursé RO = montant minoré de la majoration de participation assuré (70% * 60.48€ - 10€ = 32.34€) Taux de remboursement RC : report de la minoration du taux RO sur le taux RC de 30% à 70% Montant part RC : (60.48€ - 32.34€) = 28.14€
TA
Entité 010
MUT-NRO + MUT-
CLE
Numéro OC +Clé
63113444
Entité 045
DRG-NUM
N° de destinataire
de règlement
000000631049301
Entité 140
CTA-TYP1
Type de contrat
Entité 140
CTA-DSD1
Date début
de contrat
adhérent
Entité 140
CTA-DSF2
Date fin de
contrat
adhérent
89 20170601 20180531
Entité 255
EXN-DRD
Date Début de
soins
Entité 255
PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255
RAC-MON
Montant
majoration
reste à
charge
assuré
Entité 255
REM-BAS
Base de
Remboursem
ent
Entité 255
REM-TAU
Taux
Rembourse
ment RO
Entité 255
REM-MON
Montant
remboursé
RO
Entité 255
ACT-SGN
Signe de
l'acte
Entité 255
PRS-NAT
Nature de
prestation
Entité 255
PDS-QLE
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Entité 255
PDS-QLS
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Entité 255
PAI-MON
Montant
dépense
Entité 255
MUT-TAU
Taux part
RC
Entité 255
MUT-MON
Montant part
RC
Entité 255
MUT-BAS
Base
remboursem
ent OC
Entité 255
MUT-BUT
Montant
butoir part
complémen
taire
Entité 255
MUT-DES
Destinataire
montant
RC
060917 60,48 10 60,48 30 32,34 P ATM - S 60,48 70 28,14 60,48 18,14 1
Entité 000
NOE-APP
Type d'échange
6
000CP 01631000 MU00000063113444 TA 021117686 00 U 000 01001 63113444 07002 021117 11003 253096317057265UCABAN PGOUSSE MARIE 12704 2009531A CABAN MARIE 6271 13004 MMECABAN MARIE 0005 RUEDE LA COMBE PRESTA
63320CHAMPEIX 0000000000 00
02505 000000000000000 00000 0000000000 00
04506 000000631049301M LEANDRI MICHEL 0060 R BONNABAUD 63000CLERMONT FERRAND BQEDR LEANDRI MICHEL 10188068013614179800149
14099 892017060120180531000000000000000000000000000000000000 15599 AS000000000000000 08099 060917025 10099 000040218 16099 17291625140000016 25599 0100000 06091706091700000000006048000010000000604803000003234PATM S 00100001000010
0006048 0000000000007000002814000060480000181416310493010324 6310493010300 99006 000000631049301 0000000600000006048P 99005 000000000000000 0000000100000006048P 99004 2009531 0000000100000006048P 99003 2530963170572 0000000100000006048P
7
B. Tarification part RO + RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire CMUC en situation HPDS – majoration
plafonnée pour acte avec plusieurs composantes
OC en convention NOEMIE 1
Taux de remboursement RO : minoré de 70% à 30% Majoration de participation assuré : Somme plafonnée à 10€ [(CS : 40% * 23€ = 9.20€) + (MCS : 40% * 5€ = 2€ limitée à 0.80€)] Montant remboursé RO = montant minoré de la majoration de participation assuré [(CS : 70% * 23€ - 9.20€ = 6.90€) + (MCS : 70% * 5€ - 0.80€ = 2.70€) + (MPC : 70% * 2€ = 1.40€)] Taux de remboursement RC : report de la minoration du taux RO sur le taux RC de 30% à 70% Montant part RC : (CS : 23€ - 6.90€ = 16.10€) + (MCS : 5€ - 2.70€ = 2.30€) + (MPC : 2€ - 1.40€ = 0.60€)]
TA
Entité 010
MUT-NRO + MUT-CLE
Numéro OC +Clé
63113444
Entité 045
DRG-NUM
N° de destinataire de
règlement
000000631049301
Entité 140
CTA-TYP1
Type de contrat
Entité 140
CTA-DSD1
Date début
de contrat
adhérent
Entité 140
CTA-DSF2
Date fin de
contrat
adhérent
89 20170601 20180531
Entité 255
EXN-DRD
Date Début de soins
Entité 255
PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255
RAC-MON
Montant
majoration
reste à
charge
assuré
Entité 255
REM-BAS
Base de
Remboursem
ent
Entité 255
REM-TAU
Taux
Rembourse
ment RO
Entité 255
REM-MON
Montant
remboursé
RO
Entité 255
ACT-SGN
Signe de
l'acte
Entité 255
PRS-NAT
Nature de
prestation
Entité 255
PDS-QLE
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Entité 255
PDS-QLS
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Entité 255
PAI-MON
Montant
dépense
Entité 255
MUT-TAU
Taux part
RC
Entité 255
MUT-MON
Montant part
RC
Entité 255
MUT-BAS
Base
remboursem
ent OC
Entité 255
MUT-BUT
Montant
butoir part
complémen
taire
Entité 255
MUT-DES
Destinataire
montant
RC
080917 23 9,2 23 30 6,9 P CS - S 25 70 16,1 23 7,5 1
080917 5 0,8 5 30 2,7 P MCS - S 5 70 2,3 5 1,5 1
080917 2 0 2 30 1,4 P MPC - S 2 70 0,6 2 0,6 1
Entité 000
NOE-APP
8
000CP 01631000 MU00000063113444 TA 151017686 00 U 000 01001 63113444 07002 151017 11003 253096317057265UCABAN PGOUSSE MARIE 12704 2009531A CABAN MARIE 6271 13004 MMECABAN MARIE 0005 RUEDE LA COMBE 0000000000 00 02505 00000 0000000000 00 04506 000000631049301M LEANDRI MICHEL 0060 R 63000CLERMONT FERRAND BQEDR L EANDRI MICHEL 14099 892017060120180531000000000000000000000000000000000000 15599 AS000000000000000 08099 080917575 10099 000250817 16099 17285625140000035 25599 0100000 08091708091700000000002300000009200000230003000000690PCS S 00100001000010 0002500 0000000000007000001610000023000000075016310493010324 6310493010300 25599 0200000 08091708091700000000000500000000800000050003000000270PMCS S 00100001000010 0000500 0000000000007000000230000005000000015016310493010324 6310493010300 25599 0300000 08091708091700000000000200000000000000020003000000140PMPC S 00100001000010 0000200 0000000000007000000060000002000000006016310493010324 6310493010300 99006 000000631049301 0000001400000009457P 99005 000000000000000 0000000100000009457P 99004 2009531 0000000100000009457P 99003 2530963170572 0000000100000009457P
9
C. Tarification part RO + RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire ACS en situation HPDS – majoration plafonnée
sur un acte simple
OC en convention NOEMIE 1
Taux de remboursement RO : 70% Majoration de participation assuré matérialisée par l’acte TMT plafonnée à 10€ (40% * 43.81€ = 17.52€ > 10€) Montant remboursé RO = 70% * 43.81€ = 30.67€ Taux de remboursement RC : 30% Montant part RC : 30% * 43.81€ = 13.14€
TA
Entité 010
MUT-NRO + MUT-CLE
Numéro OC +Clé
63126862
Entité 045
DRG-NUM
N° de destinataire de
règlement
000000631049301
Entité 140
CTA-TYP1
Type de contrat
Entité 140
CTA-DSD1
Date début de
contrat adhérent
Entité 140
CTA-DSF2
Date fin de
contrat adhérent
91 20170601 20180531
Entité 255
EXN-DRD
Date Début de soins
Entité 255
PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255
RAC-MON
Montant
majoration reste
à charge assuré
Entité 255
REM-BAS
Base de
Remboursement
Entité 255
REM-TAU
Taux
Remboursement
RO
Entité 255
REM-MON
Montant
remboursé RO
Entité 255
ACT-SGN
Signe de l'acte
Entité 255
PRS-NAT
Nature de
prestation
Entité 255
PDS-QLE
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Entité 255
PDS-QLS
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Entité 255
PAI-MON
Montant
dépense
Entité 255
MUT-TAU
Taux part RC
Entité 255
MUT-MON
Montant part RC
Entité 255
MUT-BAS
Base
remboursement
OC
Entité 255
MUT-BUT
Montant butoir
part
complémentaire
Entité 255
MUT-DES
Destinataire
montant
RC
050917 43,81 00000000 43,81 70 30,67 P ATM - S 43,81 30 13,13 43,81 13,13 1
050917 10 00000000 10 100 10 N TMT - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 0
Entité 000
NOE-APP
Type d'échange
10
000CP 01631000 MU00000063126862 TA 021117686 00 U 000 01001 63126862 07002 021117 11003 174060412999976UPERONINI PPERONINI JEAN YVES 12704 0106741A PERONINI JEAN YVES 6271 13004 M PERONINI JEAN YVES 0014 RUEDE VERTAIZON PRESTA 63000CLERMONT FERRAND 0000000000 00 02505 000000000000000 00000 0000000000 00 04506 000000631049301M LEANDRI MICHEL 0060 R BONNABAUD 63000CLERMONT FERRAND BQEDR L EANDRI MICHEL 10188068013614179800149 14099 912017060120180531000000000000000000000000000000000000 15599 AS000000000000000 08099 050917030 10099 000100218 16099 17291625140000021 25599 0100000 05091705091700000000004381000000000000438107000003067PATM S 00100001000010 0004381 0000000000003000001313000043810000131316310493010324 6310493010300 25599 0100000 05091705091700000000001000000000000000100010000001000NTMT S 00100001000010 0000000 0000000000000000000000000000000000000006310493010324 6310493010300 99006 000000631049301 0000000700000003380P 99005 000000000000000 0000000100000003380P 99004 0106741 0000000100000003380P 99003 1740604129999 0000000100000003380P 99002 021117 0000000100000003380P 99001 63126862 0000000100000003380P
11
D. Tarification part RO + RC d’un acte en TPI soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire ACS en situation HPDS – majoration plafonnée
pour acte avec plusieurs composantes
OC en convention NOEMIE 1
Taux de remboursement RO : 70% Majoration de participation assuré matérialisée par l’acte TMT plafonnée à 10€ [(TMT CS : 40% * 23€ = 9.20€) + (TMT MCS : 40% * 5€ = 2€ limitée à 0.80€)] Montant remboursé RO = [(CS : 70% * 23€ = 16.10€) + (MCS : 70% * 5€ = 3.50€)] Taux de remboursement RC : 30% Montant part RC : [(CS : 30% * 23€ = 6.90€) + (MCS : 30% * 5€ = 1.50€)]
TA
Entité 010
MUT-NRO + MUT-
CLE
Numéro OC +Clé
85992428
Entité 045
DRG-NUM
N° de destinataire
de règlement
000000381072313
Entité 140
CTA-TYP1
Type de contrat
Entité 140
CTA-DSD1
Date début de
contrat adhérent
Entité 140
CTA-DSF2
Date fin de contrat
adhérent
92 20161215 20171214
Entité 255
EXN-DRD
Date Début de
soins
Entité 255
PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255
RAC-MON
Montant majoration
reste à charge
assuré
Entité 255
REM-BAS
Base de
Remboursement
Entité 255
REM-TAU
Taux
Remboursement
RO
Entité 255
REM-MON
Montant remboursé
RO
Entité 255
ACT-SGN
Signe de l'acte
Entité 255
PRS-NAT
Nature de
prestation
Entité 255
PDS-QLE
Qualificatif
Parcours de soins
Entrée
Entité 255
PDS-QLS
Qualificatif
Parcours de soins
Sortie
Entité 255
PAI-MON
Montant dépense
Entité 255
MUT-TAU
Taux part RC
Entité 255
MUT-MON
Montant part RC
Entité 255
MUT-BAS
Base
remboursement OC
Entité 255
MUT-BUT
Montant butoir part
complémentaire
Entité 255
MUT-DES
Destinataire
montant
RC
280717 23 00000000 23 70 16,1 P CS - S 23 30 6,9 23 6,9 1
280717 9,2 00000000 9,2 100 9,2 N TMT - S 0 0 0 0 0 0
280717 5 00000000 5 70 3,5 P MCS - S 5 30 1,5 5 1,5 1
280717 0,8 00000000 0,8 100 0,8 N TMT - S 0 0 0 0 0 0
Entité 000
NOE-APP
Type d'échange
12
000CP 01381000 SI34513312800016 TAN33601021217687 000NU 000 01001 85992428 07002 021217 11003 147077711708737UPIRARD PPIRARD OSCAR 12704 2707471A PIRARD OSCAR 1981 13004 M PIRARD OSCAR 0012 RUEDES BERGERS 38000GRENOBLE 0000000000 00 02505 000000000000000 00000 0000000000 00 04506 000000381072313MMECHAMEL CHARMETTANT LAURENCE 0044 CRSBECQUART CASTELBON 38500VOIRON BQEDR C HAMEL CHARMETTANT LAURENCE 30002026440000079323V47 14099 922016121520171214000000000000000000000000000000000000 15599 AS000000000000000 08099 190917609 10099 609000017 16099 17312198140000003 25599 0100000 28071728071700000000002300000000000000230007000001610PCS S 00100001000010 0002300 0000000000003000000690000023000000069013810723131420 3810723131400 25599 0100000 28071728071700000000000920000000000000092010000000920NTMT S 00100001000010 0000000 0000000000000000000000000000000000000003810723131420 3810723131400 25599 0200000 28071728071700000000000500000000000000050007000000350PMCS S 00100001000010 0000500 0000000000003000000150000005000000015013810723131420 3810723131400 25599 0200000 28071728071700000000000080000000000000008010000000080NTMT S 00100001000010 0000000 0000000000000000000000000000000000000003810723131420 3810723131400 99006 000000381072313 0000000900000001800P 99005 000000000000000 0000000100000001800P 99004 2707471 0000000100000001800P 99003 1470777117087 0000000100000001800P 99002 021217 0000000100000001800P 99001 85992428 0000000100000001800P
13
E. Tarification part RO d’un acte en HTP soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire Standard en situation HPDS – majoration
plafonnée pour acte simple
OC en convention NOEMIE 1
Taux de remboursement RO : minoré de 70% à 30% Majoration de participation assuré : plafonnée à 10€ (car 40% * 43.81€ = 17.52€ > 10€) Montant remboursé RO = montant minoré de la majoration de participation assuré (70% * 43.81€ - 10€ = 20.67€)
RP
Entité 010
MUT-NRO + MUT-
CLE
Numéro OC +Clé
00460006
Entité 045
DRG-NUM
N° de destinataire
de règlement
000000000000000
Entité 140
CTA-TYP1
Type de contrat
Entité 140
CTA-DSD1
Date début
contrat
adhérent
Entité 140
CTA-DSF2
Date fin contrat
adhérent
01 20100101 20241231
Entité 255
EXN-DRD
Date Début de
soins
Entité 255
PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255
RAC-MON
Montant
majoration
reste à charge
assuré
Entité 255
REM-BAS
Base de
Rembourseme
nt
Entité 255
REM-TAU
Taux
Rembourseme
nt RO
Entité 255
REM-MON
Montant
remboursé RO
Entité 255
ACT-SGN
Signe de
l'acte
Entité 255
PRS-NAT
Nature de
prestation
Entité 255
PDS-QLE
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Entité 255
PDS-QLS
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Entité
255
PAI-MON
Montant
dépense
Entité 255
MUT-TAU
Taux part RC
Entité 255
MUT-MON
Montant
part RC
Entité 255
MUT-BAS
Base
rembourse
ment OC
Entité 255
MUT-BUT
Montant
butoir part
complément
aire
Entité 255
MUT-DES
Destinataire
montant
RC
040917 43,81 10 43,81 30 20,67 P ATM - S 43,81 000 00000000 00000000 00000000 0
040917 1,00 00000000 1,00 100 1,00 N PFH - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 0
Entité 000
NOE-APP
Type d'échange
14
000CP 01631000 SI37848932200016 RP 041117687 00 U 000 01001 00460006 07002 041117 11003 165096306055036ULABROSSE PLABROSSE BERTRAND 12704 1909651A LABROSSE BERTRAND 6271 13004 M LABROSSE BERTRAND 0051 RUEDE LA TUILERIE PRESTA 63730LES MARTRES DE VEYRE BQEM LABROSSE BERTRAND 30003021200005007392553 02505 000000000000000 00000 0000000000 00 04506 000000000000000
00 00 14099 012010010120241231000000000000000000000000000000000000 15599 AS000000000000000 08099 040917038 10099 000280218 16099 17306625140000003 25599 0100000 04091704091700000000004381000010000000438103000002067PATM S 00100001000010 0004381 0000000000000000000000000000000000000006310493010324 6310493010300 25599 0100000 04091704091700000000000100000000000000010010000000100NPFH S 00100001000010
00 0000000000000000000000000000000000000006310493010324 6310493010300 99006 000000000000000 0000000700000001967P 99005 000000000000000 0000000100000001967P 99004 1909651 0000000100000001967P 99003 1650963060550 0000000100000001967P 99002 041117 0000000100000001967P 99001 :00460006 0000000100000001967P
15
F. Tarification part RO d’un acte en HTP soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire Standard en situation HPDS – majoration
plafonnée pour acte avec plusieurs composantes
OC en convention NOEMIE 1
Taux de remboursement RO : minoré de 70% à 30% Majoration de participation assuré : [(CS : 40% * 23€ = 9.20€) + (MCS : 0€ car qualificatif de la dépense sortie = NJ)] Montant remboursé RO = [(CS : 30% * 23€ = 6.90€) + (MCS : 0€ car qualificatif de la dépense sortie = NJ)]
RP
Entité 010
MUT-NRO + MUT-CLE
Numéro OC +Clé
92006089
Entité 045
DRG-NUM
N° de destinataire de
règlement
000000000000000
Entité 140
CTA-TYP1
Type de contrat
Entité 140
CTA-DSD1
Date début
contrat
adhérent
Entité 140
CTA-DSF2
Date fin contrat
adhérent
01 20160101 20171231
Entité 255
EXN-DRD
Date Début de soins
Entité 255
PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255
RAC-MON
Montant
majoration
reste à charge
assuré
Entité 255
REM-BAS
Base de
Rembourseme
nt
Entité 255
REM-TAU
Taux
Rembourseme
nt RO
Entité 255
REM-MON
Montant
remboursé RO
Entité 255
ACT-SGN
Signe de
l'acte
Entité 255
PRS-NAT
Nature de
prestation
Entité 255
PDS-QLE
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Entité 255
PDS-QLS
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Entité
255
PAI-MON
Montant
dépense
Entité 255
MUT-TAU
Taux part RC
Entité 255
MUT-MON
Montant
part RC
Entité 255
MUT-BAS
Base
rembourse
ment OC
Entité 255
DPN-QLF 2
Qualificatif
de la
dépense
Sortie
Entité 255
MUT-BUT
Montant
butoir part
complément
aire
Entité 255
MUT-DES
Destinataire
montant
RC
080917 23 9,20 23 30 6,9 P CS - S 25 000 00000000 00000000 00000000 0
080917 5,00 00000000 5,00 0 0,00 P MCS - S 5 000 00000000 00000000 NJ 00000000 0
Entité 000
NOE-APP
Type d'échange
16
000CP 01631000 MU00000092006089 RP 151017687 00 U 000 01001 92006089 07002 151017 11003 179035698741097UGARROSSINI PGARROSSINI ROLAND 12704 0105001E GARROSSINI LISA 6271 13004 M GARROSSINI ROLAND 0003 ALLDU TENNIS SEFI 63100CLERMONT FERRAND CCPM GARROSSINI ROLAND 20041010030342155P02449 02505 000000000000000 00000
00 00 04506 000000000000000 00000
00 00 14099 012016010120171231000000000000000000000000000000000000 15599 AS000000000000000 08099 080917577 10099 000250819 16099 17285625140000055 25599 0100000 08091708091700000000002300000009200000230003000000690PCS S 00100001000010 0002500 DA0000000000000000000000000000000000000006310493010324 6310493010300 25599 0200000 08091708091700000000000500000000000000050000000000000PMCS S 00100001000010 0000500 NJ0000000000000000000000000000000000000006310493010324 6310493010300 99006 000000000000000 0000000700000000690P 99005 000000000000000 0000000100000000690P 99004 0105001 0000000100000000690P 99003 1790356987410 0000000100000000690P
17
G. Tarification part RO d’un acte en TPRO soumis au parcours de soins pour un bénéficiaire Standard en situation HPDS – majoration
plafonnée pour acte avec plusieurs composantes
OC en convention NOEMIE 1
Taux de remboursement RO : 70% Majoration de participation assuré matérialisée par l’acte TMT plafonnée à 10€ [(TMT CS : 40% * 23€ = 9.20€) + (TMT MCS : 40% * 5€ = 2€ limitée à 0.80€)] Montant remboursé RO = [(CS : 70% * 23€ = 16.10€) + (MCS : 70% * 5€ = 3.50€) + (MPC : 70% * 2€ = 1.40€)]
RP
Entité 010
MUT-NRO + MUT-
CLE
Numéro OC +Clé
38911798
Entité 045
DRG-NUM
N° de destinataire
de règlement
000000381062041
Entité 140
CTA-TYP1
Type de contrat
Entité 140
CTA-DSD1
Date début
contrat
adhérent
Entité 140
CTA-DSF2
Date fin contrat
adhérent
01 20000801 20241231
Entité 255
EXN-DRD
Date Début de
soins
Entité 255
PRI-UNI
Prix unitaire
Entité 255
RAC-MON
Montant
majoration
reste à charge
assuré
Entité 255
REM-BAS
Base de
Rembourseme
nt
Entité 255
REM-TAU
Taux
Rembourseme
nt RO
Entité 255
REM-MON
Montant
remboursé RO
Entité 255
ACT-SGN
Signe de
l'acte
Entité 255
PRS-NAT
Nature de
prestation
Entité 255
PDS-QLE
Qualificatif
Parcours de
soins Entrée
Entité 255
PDS-QLS
Qualificatif
Parcours de
soins Sortie
Entité
255
PAI-MON
Montant
dépense
Entité 255
MUT-TAU
Taux part RC
Entité 255
MUT-MON
Montant
part RC
Entité 255
MUT-BAS
Base
rembourse
ment OC
Entité 255
MUT-BUT
Montant
butoir part
complément
aire
Entité 255
MUT-DES
Destinataire
montant
RC
250717 23 00000000 23 70 16,1 P CS - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 0
250717 9,20 00000000 9,20 100 9,20 N TMT - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 0
250717 1,00 00000000 1,00 100 1,00 N PFH - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 0
250717 5 00000000 5 70 3,50 P MCS - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 0
250717 0,80 00000000 0,80 100 0,80 N TMT - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 0
250717 2 00000000 2 70 1,40 P MPC - S 00000000 000 00000000 00000000 00000000 0
Entité 000
NOE-APP
Type d'échange
18
000CP 01381000 SI47765489100019 RPN31701131117687 000NU 000 01001 38911798 07002 131117 11003 117043831731072UCARRIER PCARRIER HENRI 12704 1704171A CARRIER HENRI 1951 13004 M CARRIER HENRI 0000 CHEDE LA LAUZERE 38650MONESTIER DE CLERMONT
00 00 02505 000000000000000 00000
00 00 04506 000000381062041M DI BRANGO PASCAL 0075 AV GABRIEL PERI AXONE 38400ST MARTIN D HERES BQEM O U MME DI BRANGO PASCAL 30004006100002422775036 14099 00000000 012000080120241231000000000000000000000000000000000000 15599 AS000000000000000 08099 261017 10099 607000015 16099 17299199136801901 25599 0100000 25071725071700000000002300000000000000230007000001610PCS S 00100001000010 0002300 0000000000000000000000000000000000000003810620411123 3810620411100 25599 0100000 25071725071700000000000920000000000000092010000000920NTMT S 00100001000010 0000000 0000000000000000000000000000000000000003810620411123 3810620411100 25599 0100000 25071725071700000000000100000000000000010010000000100NPFT S 00100001000010
00 0000000000000000000000000000000000000003810620411123 3810620411100 25599 0200000 25071725071700000000000500000000000000050007000000350PMCS S 00100001000010 0000500 0000000000000000000000000000000000000003810620411123 3810620411100 25599 0200000 25071725071700000000000080000000000000008010000000080NTMT S 00100001000010
00 0000000000000000000000000000000000000003810620411123 3810620411100 25599 0300000 25071725071700000000000200000000000000020007000000140PMPC S 00100001000010 0000200 0000000000000000000000000000000000000003810620411123 3810620411100 99006 000000381062041 0000001100000001000P 99005 000000000000000 0000000100000001000P 99004 1704171 0000000100000001000P 99003 1170438317310 0000000100000001000P