neurosonologie et hsa anévrysmale´mes... · tau ou constante de temps constante de temps ( tau )...
TRANSCRIPT
Dr Nathalie NASR, MCU-PH de Neurologie
Responsable UF Neurosonologie/Clinique des AIT
CHU de Toulouse
TUSAR, Toulouse le 27 janvier 2015
Neurosonologie et HSA anévrysmale
Vasospasme après une hémorragie sous-arachnoïdienne
Prévalence et délai d’apparition du vasospasme
• Présent à l’artério chez 21 à 70% des patients
• Apparaît entre J2 et J17
• Sévérité maximale entre J7 et J12
• Durée: 3 à 4 semaines
Diagnostic du vasospasme après une HSA
• L’artériographie
• DTC
• Echo DTC
• IRM
• Angioscanner
Diagnostic du vasospasme par artériographie
• Vasospasme modérée: réduction de la
lumière artérielle < 25 %
• Vasospasme de sévérité moyenne: réduction
la lumière artérielle 25 à 50 %
• Vasospasme sévère: réduction de la lumière
artérielle > 50 %
L’artériographie: gold standard mais…
• Invasive
• Risque de complications rénales
• Risque d’ischémie cérébrale aiguë
Doppler et Echo-Doppler transcrânien
• Accélération des vitesses
• Seuils diagnostiques par artère
Fenêtre temporale
Fenêtre trans-occipitalesous-occipitale
Fenêtre orbitaire
VV’
V’
V
θ
Facteurs influençant la mesure des vitesses par DTC
Définition des seuils de vitesses DTC
• Sensibilité et spécificité par artère
• Définition en termes de probabilité
• Définition en termes de sévérité
Définition des seuils de vitesses DTC
• Sensibilité et spécificité par artère
• Définition en termes de probabilité
• Définition en termes de sévérité
Définition des seuils de vitesses DTC
• Sensibilité et spécificité par artère
• Définition en termes de probabilité
• Définition en termes de sévérité
Définition en termes de sévérité
• ACM: Vm < 120cm/sec: VSP modéré
• ACM: Vm: 120-200cm/sec: VSP de sévérité
moyenne
• ACM: Vm > 200cm/sec: VSP sévère
Déterminants du débit sanguin cérébral
• Le degré du spasme artériel
• L’autorégulation de la circulation cérébrale: à un degré
égal de rétrécissement artériel, le débit sanguin est:
normal, ou diminué selon le niveau de l’autorégulation
Attention!
Constriction de l’origine de l’ACM de 80%
� V: 100cm/sec; DSC: proche de 0
en apparence normale
Ne pas faire le DTC uniquement au
moment de la dégradation clinique
Les seuils de vitesses après 55 ans
• Soustraire 30cm/sec pour Vm:
- ACM = 110 cm/sec au lieu de 140; Sp: 94%
- ACA = 110 cm/sec au lieu de 140; Sp: 89%
- ACI = 80cm/sec au lieu de 110; Sp: 92%
- ACP = 80cm/sec au lieu de 110; Sp: 81%
Les seuils de vitesses après 55 ans
• Soustraire 15cm/sec pour Vm:
- AV: 55 cm/sec au lieu de 70; Sp: 81%
- TB: 55 cm/sec au lieu de 70; Sp: 60%
Utilisation de l’écho-doppler trans-crânien
� diagnostic de 80% des VSP modérés de l’ACM
� diagnostic de 92% des VSP très serrés de l’ACM
Suivi du vasospasme
Une estimation sévérité:
La cinétique de l’augmentation des vitesses
de plus de 50cm/sec ou 25% en 24h indique
un vasospasme sévère
Limites de l’écho-doppler trans-crânien
� Difficultés d’accès liés à la fenêtre acoustique
� Moins performant pour les artères autres que l’artère cérébrale moyenne
� Absolue nécessité de répéter l’examen
Pour faire quoi?
1. Comment prédire le déficit ischémique retardé ?
2. Comment prédire les complications systémiques ?
Prédire le déficit ischémique retardé
• Vasospasme. Valeur prédictive positive modérée: 67%
• Spasme microvasculaire
• Vulnérabilité de la microcirculation cérébrale
• Inflammation and thrombose: recherche de MES
Signal embolique
Prédire le déficit ischémique retardé ?
• Vasospasme. Valeur prédictive positive modérée
• Spasme microvasculaire
• Vulnérabilité de la microcirculation cérébrale
• Inflammation and thrombose: recherche de MES
• Dépression corticale envahissante
• Lésions cérébrales précoces et apoptose secondaire
K. Budohoski et al. Review JNNP 2015
Paramètres d’hémodynamique cérébrale
associés au déficit ischémique retardé
• Autorégulation cérébrale: limite les variations du débit
sanguin cérébral lorsque la pression artérielle varie
• La pression de fermeture: critical closing pressure (CrCP)
pression de perfusion en-deçà de laquelle le débit sanguin
cérébral s’interrompt. CrCP = tension murale + PIC
• L’altération de l’autoregulation cérébrale et la diminution de
CrCP et de la tension murale ont été associés au déficit
ischémique retardé
Tau ou constante de temps
Constante de temps (tau) = Resistance * Compliance
Tau decrit la capacité de la l’arbre cérébrovasculai re (à partir du point
d’inosanation jusqu’à la barrière artériolo-capillai re) à s’adapter aux
changement de pression artérielle ou de volume
Tau est considéré comme une estimation du temps nece ssaire au debit
sanguin cérébral pour atteindre la barrière artério lo-capillaire pendant un
cycle cardiaque
Dans l’hémorragie sous-arachnoïdienne, tau se racco urcit avant la
survenue du vasospasme: marqueur hémodynamique céré bral précoce
Time constant and delayed ischemic deficit in subarachnoid hemorrhage
Tau (millisec)
VasospasmNo vasospasm
P =0.015, Mann Whitney U test
DICNo DIC
P =0.043, Mann Whitney U test
Tau (millisec)
0,3
0,2
0,1
0,3
0,2
0,1
Nasr et al. 2014
2. Comment prédire les complications systémiques ?
Baroréflexe: principal amortisseur des variations rapides de la pression artérielle à travers les variations de la fréquence et de la contractilité cardiaques et des résistances périphériques.
Baroreflex and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage
Multiavariate analysis:
Lowest BRS (the “nadir”)
was associated with poor
prognosis at 3 months,
after adjustment for age,
WFNS grade and Fisher
scale (P=0.015)
Nasr et al. 2014
L’altération du baroréflexe est associée à une
activité sympathique élevée (“orage sympathique
dans l’hémorragie méningée) et à ses conséquences
cardiaques délétères
L’altération du baroréflexe est associée à une activité
sympathique élevée qui favorise les lésions ischémiques
cérébrales secondaires à travers:
•L’hyperglycemie
•L’inflammation
•L’augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-
encéphalique
•L’augmentation de l’agrégabiilté plaquettaire
Ces données indiquent que le baroréflexe pourrait être une
cible thérapeutique dans l’hémorragie sous-arachoïdienne
anévrysmale
Ils doivent être confirmés dans une étude multicentrique