Neuropathies périphériques

Dr Arnaud Gentil

Neurologue

14/11/2012

Rappels

Différentes tailles de fibres …… différentes vitesses de conduction …

… différentes fonctions

Rapides

Lentes

Schématiquement, sur un plan fonctionnel

Réflexe ostéo tendineux=

médiation médullaire

1. Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale)

2. Dying back(toxique, métabolique)

3. Démyélinisation(inflammatoire, AI, …)

4. Dégénérescence axonale(lésion corps cellulaire)

Différents modes lésionnels

1. Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale)

2. Dying back(toxique, métabolique)

3. Démyélinisation(inflammatoire, AI, …)

4. Dégénérescence axonale(lésion corps cellulaire)

Différents modes lésionnels

1. Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale)

2. Dying back(toxique, métabolique)

3. Démyélinisation(inflammatoire, AI, …)

4. Dégénérescence axonale(lésion corps cellulaire)

Différents modes lésionnels

1. Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale)

2. Dying back(toxique, métabolique)

3. Démyélinisation(inflammatoire, AI, …)

4. Dégénérescence axonale(lésion corps cellulaire)

Différents modes lésionnels

1. Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale)

2. Dying back(toxique, métabolique)

3. Démyélinisation(inflammatoire, AI, …)

4. Dégénérescence axonale(lésion corps cellulaire)

Différents modes lésionnels

• De quoi avez vous besoin ?

Sémiologie

Sémiologie

• Atteinte du nerf périphérique– Plan moteur

• Déficit

• Amyotrophie

• Crampes

• Fasciculations

– Plan sensitif• S. Superficielle : hypoesthésie, engourdissement

• S. Proprioceptive : maladresse, instabilité, ataxie

• S. Thermo-algique : allodynie, dysesthésie, brulure, chaleur, picotement, fourmillement, …

– Plan réflexe• Décontraction totale du patient

• Bon positionnement

• Manœuvre de facilitation

• Systématisation …– Centrale ou périphérique (ROT +++)– Radiculaire, plexique, tronculaire, …

Différentes classifications

1. Par topographie :

• Polyradiculoneuropathie– atteinte diffuse proximale et distale des quatre membres et face

• Plexopathies• Mononeuropathie

– atteinte d’un seul tronc nerveux• Mononeuropathie multiple =multinévrites

– atteinte asymétrique successive ou simultanée de plusieurs troncs nerveux

• Polyneuropathie (longueur dépendante)– atteinte diffuse distale et symétrique des quatre membres MI>>>MS

Carte somato sensitive des troncs nerveux

Canal carpien

Mononeuropathie multiple

Polyneuropathie longueur-dépendante

1

Polyneuropathie longueur-dépendante

2

Polyneuropathie longueur-dépendante

3

Qui ne se voit plus !

Radiculopathie C6

SGB

2. Par type de fibre :

• Petites fibres– Sensibilité thermo algique

• Pique touche, froid, chaud– Système nerveux autonome Ʃ ou PƩ :

• tachycardie de déafférentation, hypotension orthostatique, fluctuations tensionnelles

• troubles sexuels• troubles sudatoires

• Grosses fibres– Motricité– Reflexe ostéotendineux– Sensibilité superficielle (coton) et profonde (diapason SPGO)

- Déficit moteur

ou sensitivo-moteur

- Abolition des ROT

- Brulures, chaleur

- ROT conservés

3. Par mécanisme• Axonal / myélinique• Parfois intriqué

Mais aussi• Métabolique

– Diabète, insuffisance rénale• Toxique

– Médicaments, chimiothérapie– Métaux lourds– Toxiques professionnels

• Inflammatoire / dysimmune– Guillain Barré– PRNC– NMM, SLS

• Infectieux– Lèpre– SIDA

4. Par profil évolutif

• Aigu– SGB, multinévrite dysimmune, neuropathie de réanimation

• Sub aigu– SGB, PRNC,

• Chronique– PRNC, toxique, métabolique, héréditaire, génétique

Atteinte sensitive proprioceptive ataxique

Atteinte mixte proprioceptive et motrice

Atteinte mixte sensitivo motrice

Par type de fibres

Atteinte motrice pureAtteinte pseudo radiale

Syndrome de Garland

Atteinte sensitive thermo-algique et ostéo-arthropathie

Atteinte végétative (pouls TA, sudation, sexuels)

Par pathologie

Par pathologie

Par pathologie

Par pathologie

Par pathologie

Par pathologie

Les toxiques …

Les chimiothérapies

EMG

• ENMG en fait

• Première phase : VCN par stimulation électrique– Conductions motrices et sensitives– Distales et proximales (ondes F)– Si nécessaire, ondes reflexes H (C7, S1)

• Deuxième phase : étude EMG par électrode aiguille– Plusieurs muscles selon la recherche (myotome, gradient distal

proximal, 3 renflements bulbaires)– Repos : activité spontanée– Effort modéré– Effort maximal : recherche tracé interférentiel, neurogène ou myogène

• Pas forcément douloureux• Etude EMG quasi systématique sauf cas particuliers

• Ce n’est pas un examen d’urgence– Dégénérescence wallerienne met parfois jusqu’à 3 semaines pour être

complète (MI) donc risque de sous estimer la gravité si EMG précoce

• Explore assez mal le symptôme « douleur » surtout s’il est isolé. On préfère les symptômes sensitifs ou moteurs– Généralement, pas d’atteinte neurologique – Si atteinte neurologique, petites fibres cf infra

• N’explore pas les petites fibres (du moins en routine)– Mauvais examen pour les neuropathies diabétiques débutantes (à

reflexes conservés)– A faire de principe mais ne pas être « déçu » du résultat

• Ne détecte que les lésions nerveuses « pérennes »– Par ex : douleur cervico brachiales régulières sans déficit sensitif, moteur

ou réflexe : EMG normal, ne veut pas dire qu’il y a pas de hernie discale avec atteinte irritative

• Neuropathie à reflexes conservés !?= neuropathie à petites fibres

= diabète, amylose, alcool

• Blocs de conductionsCubital

SPE• Se traite par l’éviction de l’appui +++++

• Attendre au moins 6 à 8 semaines, délai habituel de levée de bloc

• Ne pas se précipiter sur m’indication chirurgicale