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NEUROIMAGERIE CLINIQIUE SUR IRM 3T

J-Y. Gauvrit, J-C. Ferré, B. Carsin-Nicol, H Raoult, G Mineur, J Aguilar

Unité de Neuroradiologie

Département de Radiologie et Imagerie Médicale

CHU Pontchaillou RENNES

Angers, 23 novembre 2013

IRM : PHYSIQUE

Champ Magnétique

• Energie - Puissance

Gradients

• Accélération

Emission

Qualité d’image

hypergradients

IRM : PHYSIQUE

Antennes Numérique- Canaux

Réception

Nombre d ’éléments

IRMS

DEDIEE SPECIALISEE POLYVALENTE

60cm 70cm

0,5-1,5T 1,5T 1,5T+

3T

IRMS

60cm 70cm

Organes

Techniques Avancées

Teslas

Hypergradients

Débrouillage? 1 ou 2 examens

confort

Antennes Eléments

parcours patient

IRM DANS LE MONDE

• Chine 1er marché (30%) et fabriquant

• Amérique du Sud (Brésil…)

• Marché de l’IRM : pays émergeants Europe

• Occasion: 1.5T, 3T reconditionnée (revente d’une 3T)

• Low cost : 3T, 1.5T (spécialisée)

VISITES SUR SITES INFORMATIONS • 3T

• Développements technologiques d’abord à 3T

• 50% des ventes d’IRM dans les années à venir en 3T

• CHU Rennes:

• IRM 3T : 8ans encore opérationnelle (versus 1,5T HS 8 ans)

• Valeur de reprise

VISITES SUR SITES INFORMATIONS

• 3T: Capable de tout faire (maitrise) et même mieux

• Cerveau

• Rachis

• Cœur

• Vaisseau

• 3T reconditionnée: chaine numérique

• 3T low cost: • Tunnel 60cm, lit fixe

CUR

CHU Pontchaillou Territoire 5

IRM non programmée

Innovation

d’organisation

Cœur

Vaisseau

Cerveau Pertinence

des soins

1

Seul examen

Cerveau avancé

(cancéro)

Cœur avancé

Vaisseau

IRM programmée

Délais (<45j)

IRM CLINIQUE 1.5T VERSUS 3T

IRM 3T RECHERCHE

• Neurinfo

IRM 3T CLINIQUE IRM 3T « corps entier » Philips

Achevia 3.0T installée en février 2005

En remplacement d’un appareil 1,5T clinique au CHU de Rennes.

5000 examens neuroradiologiques/an programmés- non programmés (urgence 24/24)

Pourquoi 3 Tesla?

SAFETY AT 3T

SUPERVISION MEDICALE En termes de l'éventuelle nécessité d'une surveillance médicale du patient, une prudence particulière est requise

• Les patients ayant un potentiel supérieur à la normale pour un arrêt cardiaque

• Les patients qui sont susceptibles de développer des convulsions, des réactions ou claustrophobes

• Les patients avec une décompensation cardiaque, les patients fébriles, et les patients présentant une altération de la capacité à transpirer

• Les patients inconscients, sédatifs, ou confondus, et avec qui aucune communication fiable peuvent être maintenues

• les bébés et les petits enfants qui ne peuvent pas attendre pour utiliser le canal de communication audio fourni avec l'appareil

• les examens qui sont effectués à la température ambiante au-dessus de 24 ° C ou à une humidité relative supérieure à 60%

Importance d'informer les patients avant l'examen des effets possibles

EFFETS DU B0

• induction magnétique

• induit des champs électriques et des courants dans les tissus sur les particules chargées:

• modifications de l'ECG: forces sur des H+ dans le sang

circulant dans l'aorte (Effet Hall)

• étourdissements, des nausées: forces sur liquide dans l'organe vestibulaire

• magnetophophenes: récepteurs sur la rétine irrités par courants de Foucault

• goût métallique: les courants induits dans la salive

• effets réversibles

“MR SAFE” AND “MR COMPATIBLE”

• current FDA definitions • MR safe* - The device, when used in the MR environment, has been

demonstrated to present no additional risk to the patient or other individuals, but may affect the quality of the diagnostic information.

• MR compatible* - The device, when used in the MR environment, is MR Safe and has been demonstrated to neither significantly affect the quality of the diagnostic information nor have its operations affected by the MR device.

• * The MR conditions in which the device was tested should be specified since a device which is safe or compatible under one set of conditions may not be found to be so under more extreme MR conditions.

• impact on patient prescreening at 3T (implants, clips…)

-Le Bon

• Rapport S/N élévé

• Allongement du T1 • Aug contraste sang/tissu

• Diminution dose de gado

• Déplacement chimique: • Séparation spectrale

• Meilleure FAT SAT

• Augmentation du contraste T2*: • perfusion, effet BOLD

• Imagerie T2 peu modifié

-la Brute

Artéfacts de Flux

Effects Diélectrique Image hétérogène

Imagerie parallèle

Faible contraste T1

SAR SAR SAR Acquisition parallèle

-Le Truand

Augmentation de la susceptibilité

Allongement du T1 Aug le TR ou Dim le signal

EN PRATIQUE : LES CONTRAINTES

SAR pas de problème particulier.

Plus de sensations vertigineuses ou de chaleur

Matériels chirurgicaux : Pas de majoration des artéfacts

Pas tous testés à 3T

PARADES PARALLELES

K-Space

1

2

IMAGERIE PARALELLE

Diminution SAR, Susceptibilité, Distortion

3 TESLA (SEUL) IMAGERIE PARALLELE

• Susceptibilité Plus Moins

• SAR Plus Moins

• Distortion Géométrique Plus Moins

• SNR Plus “Moins”

• CNR Moins More Sequences

• effect diélectrique plus de signal central plus de signal périphérique

Distortion iPAT=2 iPAT=3

iPAT=5 iPAT=4

IMAGERIE PARALLÈLE

4 min 25 40% de gain

conventionnel

2 min 23

MultiTransmit

Courtesy: Bonn University Hospital

T2w TSE

EMISSION PARALLELE

Conventional

5 min MultiTransmit

3 min

Uniformité du Contraste

EMISSION PARALLELE

3

2

Challe

nges 3

T

avanta

ges

MultiTransmit

Uniformité de l’image

&

Consistance

Rapidité

Avec Multi-Transmit

la RF est adaptée

à chaque patient

Avec Multi-Transmit

la RF

est plus homogène

SAR locale Ombres diélectriques

EMISSION PARALLELE

Voyons aussi ce que ça change…..

Augmentation du SNR: j’en fais quoi?

- diminution temps d’acquisition

- augmentation résolution

- Imagerie avancée: IRMf, Perfusion

Diminution temps d’acquisition

Pas d’intéret chez les patients agités

Accidents vasculaires cérébraux: Time is Brain

Rajouter une séquence sans augmenter

le temps total d’examen

Augmentation Résolution spatiale

Plus petit pixel exploré

Matrice plus élevée et champ de vue plus petit

Neuro and Ostéo-articulaire

En Pratique : Imagerie cérébrale

• Antenne Neuro 8 puis 16 canaux

• Antenne Neuro-Vasculaire 8 et 16 canaux

• Utilisation de l’imagerie parallèle (SENSE)

• Toutes les indications neurologiques et

neurochirurgicales

IMAGERIE CÉRÉBRALE

Imagerie T1

SEP

après injection de gadolinium

24 Coupes de 5 mm

3 min 50

Contraste substance SB/SG

médiocre

Indications de cette séquence

aux SEP (protocole interrégional)

et base du crâne (hypophyse-

CAI)

T1 2D SE

16 coupes de 1,5 mm 3 min 48

Granulomatose hypophysaire

T1 SE

Sclérose mésiale

droite

Coupe coronale 3D IR

170 Coupes de 1 mm

5min56

Contraste SB/SG +++

3D IR

3D T1 EG

Récidive d’un oligodendrogliome anaplasique

182 coupes de 1 mm 4 min 02

Après injection de 2/3 dose de Gadolinium

3D T1 EG HR

80 coupes de 1,6 mm 5 min

Schwanome du VIII stade IV

opéré


Imagerie T2

Abcès fronto-pariétal droit AVC ischémique insulaire G

34 Coupes de 4 mm 2min 12.

FLAIR

FLAIR

Sclérose de l’hippocampe

Coupe coronale FLAIR

46 Coupes de 3 mm, 5 min

T2 2D TSE

Sclérose mésiale gauche

36 Coupes de 3 mm

2 min 54

T2 2D TSE HR

Macroadénome hypophysaire

36 Coupes de 1,75mm, 4 min 48

CAI

TSE 3D T2 DRIVE

60 Coupes de 0,9 mm

5 min 26

T2 DRIVE

DP FAT-SAT

Hématome de

dissection carotidienne

24 coupes de 3,5mm

4 min 20


Imagerie T2*

Susceptibilité

24 Coupes de 5 mm 2 min 34

Coupes coronales T2 EG : à noter les artéfacts peu

marqués au niveau de la base du crâne

T2 EG

T2 EG UHR

Imagerie de susceptibilité magnétique

Thrombophlébite cérébrale

20 coupes de 2,5 mm 5 min 58

T2 EG

T2 EG UHR

Ultra susceptibilité

T2 EG UHR

1.5T WIP SWI Avanto 3.0T WIP SWI Trio

SWI 1.5T vs 3Tesla

ATTEINTE AXONALE DIFFUSE

GRE SWI

METASTASES


optimisation de la séquence /1,5T

distorsions limitées par l’imagerie parallèle

Augmentation de la résolution spatiale des séquences de tenseurs de diffusion

Diffusion

Neurocytome

24 Coupes de 4 mm 55 sec

DIFFUSION


Perfusion

Optimisation de la séquence de perfusion de premier passage T2* (PRESTO)

Diminution de la quantité de Gadolinium

injectée à 0,10 mmol/kg

Sur les images natives, artéfacts de susceptibilité visibles surtout en fosse postérieure et en regard de la base du crâne

Meilleure différentiation B/G par SNR

Glioblastome

25 Coupes de 4 mm , 1,6 sec par dynamique

0,2cc/kg à une vitesse de 4,5cc/s

Imagerie cérébrale

Perfusion


Gain en signal : Augmentation possible de la résolution spatiale

Accès à de plus grands volumes

Modification des Contrastes Allongement et rapprochement des T1 des tissus stationnaires

Diminution des doses de contraste

Contraintes Matériels :

Clips Titane : artéfacts

D’embolisation : pas de gêne

Dès 24 h

Angio-IRM

Anévrysmes

intracrâniens

Séquence 3D-TOF

140 Coupes de 1,1

mm 5 min

ANGIO-IRM : 3D TOF

67

Contraste à 3 T

Courtoisie : University of Leuven, Belgium

0.57 x 0.75 x 0.83 mm3

SENSE*2 - 8 min

0.57 x 0.75 x 0.83 mm3

SENSE*2 - 8 min

0.39 x 0.41 x 0.5 mm3

SENSE*2.5 - 7:53 min

1.5 T 3 T 3 T

2D PC

30 mm

30 s

3D PC

270 coupes de

0,8 mm

6 min

ANGIO-IRM : CONTRASTE DE PHASE

Angio-IRM : Angio-gado des TSA

130 coupes de 0,5 mm 20 ml Gado avec un débit à 1,5 ml/s

ANGIO-IRM : ARM-3D DYNAMIQUE

4D-TRACK

Dynamique vasculaire

Utilisation des avantages du 3T, de l’imagerie parallèle, de techniques avancées d’acquisition (Centra et Keyhole)

Indications : Malformations artérioveineuses (MAV)

Fistules artérioveineuses (FD FCC)

Bilan d’hématome lobaire

0,9 x 0,9 x 0,9 mm3

25 dynamiques de 1,2 sec

4D-TRACK

IRMf image + biblio

A 3T :

Meilleure résolution spatiale

Meilleure détection des zones activées

Imagerie cérébrale IRMf d’activation


Spectro-RM

• Augmentation du rapport S/B diminution taille du voxel et temps

d’acquisition.

• Meilleure résolution spectrale

• Précautions dans la position des

voxels

Spectro-RM multivoxel 2D CSI

neurocytome

Imagerie parallèle

4 min 18

IMAGERIE MÉDULLO-RACHIDIENNE

Antenne 6 éléments en quadrature

Faible contraste T1

Qualité de l’imagerie est variable en T1

Utilisation de petits champs

Amélioration par le développement de nouvelles antennes et de l’émission parallèle

Imagerie médullo-rachidienne

SEP et cervicarthrose

Séquences sagittales TSE T1, TSE T2 et axiale 3D FFE T2

SEP

3D T2 FFE

Imagerie médullo-rachidienne

IMAGERIE MÉDULLO-RACHIDIENNE

Fistule durale périmédullaire ARM médullaire

TUMEUR SINUS MAXILLAIRE

SCHWANOMME INTRACOCHLÉAIRE

• Mme D, 74 ans

• porteuse d’une « petite boule » en arrière de l’angle

mandibulaire depuis plusieurs années, inchangée

• à l’occasion d’un examen EDC des TSA, découverte d’images

parotidiennes bien limitées, bilatérales, assez homogènes à

droite, quelques zones kystiques à gauche, hypoéchogènes,

avec quelques vaisseaux internes

4 masses parotidiennes, 2 / parotides

en hyposignal en T1 et T2, discrète prise de contraste plutôt périphérique

toutes les 4 :

ADC bas 0.7 à 0.8 x10-3mm2/sec

courbe de type B

• au total : femme âgée, lésions bilatérales et multiples

• ADC bas à 0.8 x10-3mm2/sec (< 1)

• courbe B

• l’association des éléments diffusion et perfusion est en faveur d’un cystadénolymphome

• ADC plus bas que celui des TM

• perfusion de type B : vascularisation importante et stroma richement cellulaire

3T ET NOUVELLES SÉQUENCES

PERFUSION PAR MARQUAGE DES SPINS ARTÉRIELS

OU « ARTERIAL SPIN LABELING »

INTRODUCTION

• Arterial Spin Labeling (ASL) ou marquage des protons artériels

• Technique IRM d’étude de la perfusion cérébrale (Detre et al. MRM 1992)

• Non invasive • Non irradiante

• Sans injection de produit de contraste exogène

• Quantitative • Débit sanguin cérébral (DSC)

• Fiable et reproductible

• Principal inconvénient : faible rapport signal sur bruit (RSB)

• Séquences disponibles sur IRM

PRINCIPES DE L’ASL

• Acquisition des images

1. Marquage des spins artériels par une impulsion RF

2. Temps d’Inversion TI : délai permettant aux spins marqués de rejoindre le volume d’intérêt

3. Acquisition du volume d’intérêt

Une 2e acquisition du volume d’intérêt est réalisée sans marquage

Introduction


• Traitement des données et quantification

- =

Image marquée Image contrôle Image de

perfusion Cartographie du

débit sanguin

cérébral (DSC)

→

Modèle de

quantification

↓


• Mesure du DSC par ASL est fiable

• Mesure du DSC par ASL est reproductible

Introduction

93


94

Acquisition

•Marquage ASL

•Acquisition des coupes

•Matériel IRM


Introduction

95

Traitement

•Prétraitement

•Quantification DSC

Acquisition

•Marquage ASL


•Matériel IRM


Acquisition

• Marquage ASL

• Acquisition des coupes

• Matériel IRM

Traitement

• Prétraitement

• Quantification DSC

Applications

• Artéfacts

• Neuro

• Autres


Introduction

97

Acquisition

•Marquage ASL


•Matériel IRM

ASL CONTINU (CASL)

• Méthode historique

• Marquage continu (2-4s) et sélectif des protons passant au travers d’un plan de marquage avec un état d’équilibre

• Avantages • RSB élevé

• Quantification DSC robuste

• Mais • SAR et effets de transfert d’aimantation

élévés (en particulier à 3T)

• Limitation matérielle (pas d’antenne multicanaux)

98

Detre et al. Magn Reson Med 1992

ASL PULSÉ (PASL)

• Une RF large mais brève • en amont zone d’intérêt (boîte de marquage) :

STAR, QUIPPS, Q2TIPS • Sur tout la zone d’intérêt : FAIR

• Avantages • Mise en oeuvre facile • Antenne Multicanaux

• Imagerie parallèle possible

• Multi TI possible (QUASAR : temps de transit artériel)

• Possibilité de marquage vasculaire sélectif

• Mais • Effets de transit artériel • SNR plus faible

99

Edelman et al. Radiology 1994 Wong et al. Magn Reson Med 1998 Petersen et al. Magn Reson Med 2006

ASL PSEUDO-CONTINU (PCASL)

• Méthode « hybride »

• Multiples brèves RF pendant une longue période

• Avantages • RSB élevé

• Reproductibilité +++

• Mise en oeuvre matérielle facile

• Mais • Pas de détermination TTA

100

Wu et al. Magn Reson Med 2007


Acquisition

101

Acquisition

•Marquage ASL


•Matériel IRM

ACQUISITION DES IMAGES

• Contexte : Faible RSB

Augmenter le nombre d’acquisition (couple images marquées-non marquées) mais augmentation temps d’acquisition

-> Compromis « clinique » 30 acquisitions (~ 3min30)

• 2D SS EPI : méthode principalement utilisée • RSB satisfaisant et rapidité d’acquisition • Mais distorsions

• 3D segmentées SE-EG (ex : 3D GRASE) • Meilleur SNR, moins de distorsions et meilleure couverture

• Avec méthode de suppression du signal du tissu stationnaire (Background Suppression)

Acquisition

102


103

Acquisition

•Marquage ASL


•Matériel IRM

ASL : FAIBLE RSB

• Augmenter le champs magnétique • Augmentation intrinsèque du RSB

• Meilleur suppression des tissus environnants

• Augmentation de la durée de marquage (par allongement de la relaxation longitudinale)

• T1 sang : 1,5T ->1350 ms 3T-> 1650ms

Acquisition 104

Wang et al. Magn Reson Med 2002

ASL : FAIBLE RSB

• Utilisation des antennes multicanaux • Possible avec PASL et pCASL

• 12 canaux-> 32 canaux : RSB +39%

• Possibilité Imagerie Parallèle

Acquisition 105

Ferré et al. JMRI 2012


Traitement des images

106

Acquisition

•Marquage ASL


•Matériel IRM

Traitement des images

•Prétraitement

•Quantification DSC


Applications

107

Acquisition

• Marquage ASL

• Acquisition des coupes

• Matériel IRM

Traitement

• Prétraitement

• Quantification DSC

Applications

• Artéfacts

• Neuro

• Autres

APPLICATIONS DE L’ASL

• Étude de la perfusion cérébrale

• Recherche – Neurosciences

• Pathologie psychiatrique

• Dépression (Duhameau et al. Psychiatry Research 2010)

• Pathologie neurovasculaire

• À la phase aigue (Wang et al. Stroke 2012)

• À la phase chronique

• Pathologie tumorale

• Caractérisation tumorale (Wolf et al. JMRI 2005)

• Suivi post thérapeutique (Weber et al. Invest Radiol 2004)

TTM ASL

rCBV (DSC) ASL

rCBV (DSC) ASL


• Étude de la perfusion cérébrale

• Démences

• Intérêt +++

• Mise en évidence d’hypoperfusion dans MA, DFT…

(Du et al. Neurology 2006, Hu et al. Neurology 2010)

TEP-FDG ASL

Esquevin et al. JFR 2012


• ASL et IRM fonctionnelle d’activation

• Possible d’obtenir des cartographies de l’activation neuronale par ASL (ASLf)

• Fonction motrices, somesthésiques, langage…

• ASLf vs IRMf BOLD, semble (Raoult et al. Neuroimage 2011)

• + reproductible en inter et intra individuel

• + spécifique spatialement

• Meilleure résolution temporelle

• Pas encore validée en

application clinique

Applications

110

ARM 4D ultra dynamique sans injection

- Très haute résolution temporelle: 100 ms

- Innocuité complète: répétition des imageries (suivi MAV ++)

basé sur des techniques d’IRM avec des gradients très

rapides

+ ASL

+ ECG-gated : distorsions dues à la pulsatilité et au vide de

signal liés au flux

Yan et al, Radiology. 2010

Yu et al, MRI, 2012


Analyse quantitative

Illies Stroke. 2012

Identifier des zones

SI/(60) ms


Carte TTP Carte wash-in (x60) ms

SI/(60) ms


APPLICATIONS DE L’ASL • Applications extra-cérébrales

• Perfusion rénale

• Principalement techniques FAIR • Mesures corrélées à la TEP (même si

sténose artère rénale) • Bonne reproductibilité intra et inter

session • Caractérisation des tumeurs rénales

(de Bazelaire et al. Acad Radiol 2005; Lanzmann et al. Radiology 2012)

• En contexte expérimental, perfusion

de • Os pathologique • Pancréas • Utérus et placenta • Prostate

Applications

116

Lanzmann et al. Radiology 2012

PRINCIPAUX AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE L’ASL

Avantages Inconvénients

- Pas d’irradiation

- Pas d’injection de produit de contraste

exogène

- Quantification absolue possible du débit

sanguin tissulaire et du temps de transit

tissulaire

- Mesures répétées possibles

- Reproductibilité

- Faible rapport signal sur bruit :

Temps acquisition minimal de 3 min

Résolution spatiale limitée

- Quantification du volume sanguin tissulaire

impossible (ex : volume sanguin cérébral)

- Absence d’harmonisation des techniques

(type de marquage, acquisition des images,

post-traitement) entre les constructeurs

- Optimisation, automatisation et

standardisation du post-traitement en

développement

117

ONCOLOGIE

• Le domaine d’application

ONCOLOGIE: TUMEUR

• Tumeur 1er: 30 000 nouveaux cas

• Tumeur 2sd: 120 000 nouveaux cas

• Incidence augmente pour les <14 ans et >70 ans

• Accès au cerveau difficile y compris pour des biopsies

• Nouveaux traitements: anti angiogénique

Diagnostic de certitude

IRM

IMAGERIE FONCTIONNELLE & STRUCTURELLE

1. Affirmer le diagnostic et éliminer certains diagnostics différentiels

2. Rechercher des critères pronostiques

3. Définir une stratégie thérapeutique

4. Assurer un suivi

Tumeur: Objectifs de l’Imagerie

images natives après images natives avant cartographie du VSC

IMAGERIE FONCTIONNELLE ET STRUCTURELLE

• IRM de perfusion

• Micronéoangiogénèse

• Avec ou sans injection

• Tt d’image (cartes de perfusion)

• IRM spectroscopique

• Métabolites cérébraux

• Profil et cartographie évocateur de tumeur

Spectro-RM multivoxel :

neurocytome

Aspect de la courbe obtenue

dans le voxel signalé dans un

carré

Cartographie du NAA.

SPECTRO-RM

SPECTRO-RM

Récidive d’oligidendrogliome anaplasique

SRM monovoxel TE court et TE long : 2 min 40 x 2

VSCr : 2,6 ± 1,2

VSCr : 0,9 ± 0,4

GLIOME DE HAUT GRADE/BAS GRADE

BAS GRADE EN VOIE DE TRANSFORMATION

VSCr > 1.7

VSCr : 0.5

ASTROCYTOME PILOCYTIQUE

SUIVI D’UNE TUMEUR : 1ER CAS

• Opéré et irradié en temporal droit, anomalie infratentorielle homolatérale : pdc ?

• radionécrose en perfusion

SUIVI D’UNE TUMEUR : 2ÈME CAS

• Opéré et irradié en temporal droit, anomalie infratentorielle vermienne : pdc ?

• néoangiogénèse : récidive tumorale

• métastase irradiée en stéréotaxie, contrôle à 3 mois : radionécrose

Imagerie fonctionnelle et structurelle

Evaluation Clinique

Imagerie fonctionnelle et structurelle

ET DEMAIN?

MULTIMODALE

HAUTE RESOLUTION

ET DEMAIN? DYSFONCTION

Plaques de SEP histopathologiquement

centrées autour de petites veinules 1-2

Lesions actives de SEP demonstrate

des amas de lymphocytes perivenulaires 3-4

Lesions chroniques de SEP montrent

des signes d’atteinte vasculaire 5

1. Dawson JW (1916)

2. Fog T (1964)

3. Adams CWM et al (1989)

4. Tanaka et al (1975)

5. Adams CWM et al (1985)

SEP & ATTEINTE VASCULAIRE HEMODYNAMIQUE

Dawson’s

Finger

at 7T

Medullary vein

Gradient Echo

Resolution 200u

MS Plaques, Dawson’s Fingers

Medullary

veins

SEP 7T

LESIONS CORTICALES DE SEP A 7 TESLA

CONCLUSION

3T : routine clinique en Neuroradiologie

Gain indéniable : T2 et ARM

Gain pour l’imagerie fonctionnelle et métabolique

Par choix : Temps d’examen inchangé, mais qualité augmentée

Organisation

neuroimagerie cliniqiue sur irm 3t - · pdf fileirm 3t « corps entier » philips...

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