Myocardite : quelle stratégie diagnostique,

quelle prise en charge?

Damien Logeart

Hôpital Lariboisière, Paris

Université de Paris

Inserm UMRS 942

Pas rare et pas anodin (2è cause de mort subite des jeunes)

Diagnostic difficile

(gold standard = biopsie endomyocardique)

Quelques formes graves

et risque d’évolutivité vers la cardiomyopathie dilatée (responsable de 10% des CMD)

Pas de traitement (simple) bien codifié

Myocardite : quels sont les enjeux?

1. Pathogénèse, étiologies

2. Présentations cliniques

3. Modalités diagnostiques

4. Traitement

5. Les formes graves

Homme de 19 ans

Depuis 3-4 jours, toux, rhinorrée et sensation de fièvre.

Le 15/06 à 2h du matin, douleur thoracique rétrosternale constrictive majorée à l'inspiration profonde non soulagée par l'antéflexion avec irradiation au coude G.

Urgences : PA, FC, FR, Température normales. Persistance de la douleur thoracique, reste de l'examen sans particularité.

Un cas clinique

GB 5,8 x109/L, monocytes 1,10x109/L ASAT 2,5xN CRPus 14mg/L

Tropo hs 8168 ng/L BNP 13ng/L

Quels examens supplémentaires demandez vous ? 1. IRM cardiaque 2. Coroscanner avec temps tardif 3. Coronarographie 4. Coronarographie + Biopsie endomyocardique 5. Aucun

Quel(s) traitement(s) proposez vous? 1. Bétabloquants 2. IEC 3. Aspirine 4. Immunosupresseurs 5. Réadaptation cardiaque

Coroscanner : normal

IRM cardiaque :

– pas d'hypoperfusion sur séquences 1er passage

– Rehaussement myocardique pathologique sous épicardique étendu de la paroi latérale et inférieure sur les séquences tardives.

– Lame d'épanchement péricardique en regard de la paroi inférieure du VG.

Myocardite (ou myopéricardite) aiguë virale ?

Qu’est ce qu’une myocardite?

Définition d’une myocardite : inflammation du muscle cardiaque (théoriquement) diagnostiquée sur des critères histologiques (biopsie et critères de Dallas),

immunologiques (dosage sanguin d’Ac),

et immuno-histochimiques (biopsie : >14 leucocytes/mm2 including up to 4 monocytes/mm2 with the presence of CD3 positive T- lymphocytes >7 cells/ mm2).

Si dysfonction VG associée : cardiomyopathie inflammatoire

Susceptibilité (immuno)génétique +- Facteurs environnementaux - Maladie / stress / fatigue (baisse immunitaire) - Co-infection virale - Facteurs hormonaux

Hyperinflammation myocardique

Infection virale du cœur - Parvovirus B19 - Herpes virus-6 - Herpes virus-4 (EBV) - Cytomegalovirus … Autres agents infectieux - Batéries - Borrelia (Lyme) - Rickettsiose (fièvre Q) …

Causes immunitaires, non infectieuses - Auto-Antigènes

- Myocardite lymphocytaire - Myocardite à cellules géantes - Sarcoidose - LED, Churg-Strauss, Behcet… - Rhumatismale (RAA)

- Nombreux médicaments - Pénicilline, diurétiques, colchicine, nivaquine… - 5FU, cyclophosphamide, "check-point inhibitors"

- Amphetamine, cocaine

…

Myocardite : mécanismes impliqués

Myocardite : mécanismes impliqués

Susceptibilité (immuno)génétique

Myocardite aiguë (nécrose, activation système immunitaire…)

Agents infectieux Causes immunitaires, toxiques, non infect.

Myocardite autoréactive Activation immunitaire contre auto-Ag,

fabrication d’auto-Ac cardiaques …

Guérison Myocardite chronique

Cardiomyopathie dilatée

Nécrose, remodelage Virus persistent ou non Inflammation résiduelle +- importante AutoAc présents ou non

Phase I (jours, semaines)

Phase II (semaines, mois)

Phase III (mois, années)

Elimination virus

Myocardite : démarche diagnostique

Au moins un point d’appel clinique (douleurs, insuf cardiaque…) + Au moins un critère paraclinique parmi 4 outils : ECG, Biologie, ETT, IRM - Anomalie(s) ECG - Augmentation de la troponine - Anomalie de fonction VG non expliquée : echo (ou IRM) - Caractérisation tissulaire : IRM +/- Preuve histologique

Myocardite : présentations cliniques très diverses

Terrain : plus volontiers homme jeune

1- Douleurs thoraciques type péricarditique ou angineuse - Forme la plus fréquente - Souvent au décours ou pendant un syndrome pseudogrippal ou autre infection - Symptomatologie parfois sévère - Modifs ECG non spécifiques - Echo normale ou pas - Troponine augmentée ou pas

2- Insuffisance cardiaque - Forme aiguë ou de novo < 3mois - Pas de cause évidente et notamment coronaire

3- Insuffisance cardiaque chronique - Sans cause connue notamment coronaire

4- Choc cardiogénique ou arythmie sévère ou mort subite ressuscitée - Sans cause connue notamment coronaire

ECG

Peu spécifique

Anomalie de l’onde T et ST (76-90%), hyperexitabilité auriculaire (2.5-14%) ou ventriculaire (4 à7%), troubles conductifs

Biologie

Troponine : élévation et cinétique variables

(ou CPK-MB)

CRP : syndrome inflammatoire modéré, souvent moindre que dans la péricardite seule

IRM Cardiaque

Examen non invasif de référence

Critères de Lake et Louise (2009)

Au moins 2 sur 3 critères :

Œdème (T2)

Hyperhémie (réhaussement précoce ou EGE)

Nécrose (réhaussement tardif après ou LGE)

Topographie :

Sous épicard. ou médioventriculaire, rarement transmural

Souvent inférolatéral (viral)

(Epanchement péricardique, épaississement pariétal)

Quid des nouveaux paramètres IRM

(T1 et T2 mapping)

ETT

Peu spécifique

Evaluation FEVG, cinétique, péricarde

Indices de déformation?

Myocardite : outils diagnostiques

au moins un critère basé sur séquences T2 = oedème (augmentation globale ou regionale du temps de relaxation T2 ou augmentation du signal T2) + au moins un critère sur séquences T1 = lésion myocardique (augmentation du signal T1, vol extracell ou LGE).

Myocardite : démarche diagnostique

Au moins un point d’appel clinique (douleurs, insuf cardiaque…) + Au moins un critère paraclinique parmi 4 outils : ECG, Biologie, ETT, IRM - Anomalie(s) ECG - Augmentation de la troponine - Anomalie de fonction VG non expliquée : echo (ou IRM) - Caractérisation tissulaire : IRM En l’absence d’étiologie ischémique

Lurz et al, JACC, 2016

Quid du coroscanner ?

Pas de place dans les recommandations actuellement

Pourtant pourrait permettre d’éliminer le diagnostic différentiel de la myocardite

Pourrait permettre le diagnostic positif avec une hypodensité spontanée du myocarde

et une prise de contraste iodée dans le territoire atteint.

Brett et al, Circ cardiovasc Imaging, 2011

Dambrin et al, Eur Radiol; 2007

Indication à la coronarographie :

Facteurs de risque cardiovasculaire … +- systématique si âge > 40 ans

Si pas d’IRM cardiaque disponible pour le diagnostic de myocardite aigue

Si douleur thoracique persistante

Myocardite : place des explorations coronaires?

Myocardite : démarche diagnostique

Au moins un point d’appel clinique (douleurs, insuf cardiaque…) + Au moins un critère paraclinique parmi 4 outils : ECG, Biologie, ETT, IRM - Anomalie(s) ECG - Augmentation de la troponine - Anomalie de fonction VG non expliquée : echo (ou IRM) - Caractérisation tissulaire : IRM En l’absence d’étiologie ischémique +/- Preuve histologique : biopsie endomyocardique

Lurz et al, JACC, 2016

Bon pronostic des myocardites aigues non compliquées … biopsie peu utile

• 127 patients avec myocardite aigue

• Pas de signe clinique de complication (trouble du rythme ventriculaire, choc cardiogénique…)

• FEVG > 55% en IRM cardiaque

Amirati et al, Circulation, 2018

Biopsie endomyocardique

Histologie : critères de Dallas Infiltrat inflammatoire Myocytes « abimés » Nécrose non ischémique Immunohistochimie : >14 leucocytes /mm2

dont monocytes et lymphocytes T CD3+ > 7/mm2

Immunologie : PCR virale (parvo B19, HHV6, EBV, CMV, enterovirus, adenovirus) Cellules géantes Sarcoidose Infiltrat éosinophilique

Biopsie endomyocardique

Au moins l’envisager dans les situations suivantes : - Mort subite ressuscitée, arythmie grave - Dysfonction VG ne s’améliorant pas après 5jours (?) - Dysfonction VG s’aggravant - Myocardite récidivante Implication thérapeutique sous jacente

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Syndrome grippal, infection ORL, digestive, respirat, qq sem avant les symptômes CV

Sérologies?

– Au moins HIV, HCV

Terrain personnel et familial

Symptom. extracardiaque évocatrice (cutanéo muqueux, rhumato)

Myocardite récidivante

Bilan biologique auto-immun

Interrogatoire rigoureux (attention aux nouvelles chimio)

Infectieux/viral

Maladies auto immunes

Toxiques

Sérologie virale insuffisante (Fett et al, 2008) • Série de 124 patients explorés • Seuls 5 avaient une séro positive au même virus que

la PCR sur BEM

Quel diagnostic étiologique (hors biopsie)?

Myocardite : thérapeutique (formes non sévères)

- Douleur : AAS ou AINS seulement si péricardite associée (possiblement délétère)

- Si dysfonction VG : IEC, bétabloqueur … (cf traitement de l’IC-FER)

- Traitement antiviral : grippe, HIC, HVC

- Traitement immunosuppresseur (corticoides, azathioprine) ?

- Après élimination d’une infection virale active biopsie - Maladie auto-immune documentée - Sarcoidose - Autres (myocardite à cellules géantes ou lymphocytaire ou hyperéosinophiles)

- Contre-indication formelle au sport : au moins 6 mois

- Surveillance cardio régulière car risque de récidive et/ou évolution vers une CMD

Homme de 43 ans

Pas d’ATCD, Tabagique actif

Consultation aux urgences pour syncope

TA = 75/43 Pouls = 125/min saturation 90% en AA

Marbrures – Crépitants des 2 champs pulmonaires.

ECG : RRS -PR normal –BBG- Hyperexitabilité ventriculaire avec salve de TV

Tropo I hs = 21ng/ml NTproBNP = 2500pg/ml CRP = 27UI/L

ETT : VG non dilaté, légèrement hypertrophié. Hypokinésie globale. FEVG 20%. IC = 1.6l/mn/m2. IM modérée. Cavités dtes normales. PAPs 55mmHg. Epanch péricard post sans retentissement.

Cas d’insuffisance cardiaque aiguë sévère : myocardite?

Homme de 43 ans, consultation aux urgences pour syncope

TA 75/43 Pouls 125/min saturation 90%, marbrures, crépitants des 2 champs pulmonaires.

ECG : RRS -PR normal –BBG- Salves TV

Troponine I HS = 21ng/ml NTproBNP = 2500pg/ml CRP = 27UI/L

ETT : VG non dilaté, hypertrophié. FEVG 20%. IC = 1.8l/min/m2. Epanchement péricard modéré

Coronarographie puis biopsie endomyocardique (avec histo, immunohisto, PCR)

- Confirmer le diagnostic de myocardite … fulminante

Ammirati et al, Circulation, 2017

Cas d’insuffisance cardiaque aiguë sévère : myocardite?

Coronarographie puis biopsie endomyocardique (avec histo, immunohisto, PCR)

- Confirmer le diagnostic de myocardite … fulminante

- Rechercher une cause spécifique

- Myocardite à cellules géantes : forme gravissime

- Myocardite lymphocytaires non virale

- Myocardite à hyperéosinophiles

traitement corticoides et immunosupresseur

- Traitement non spécifique de l’IC grave … y compris l’assistance circulatoire

Insuffisance cardiaque aiguë sévère et myocardite

D’après Pollack et al, Nat Rev Cardiol, 2015

Conclusion

Myocardite suspectée (clinique, ECG, biologie)

Hémodynamique stable Hémodynamique instable

Fonction VG nle Dysfonction VG Myocardite fulminante

Pas myocardite

Bilan, ttt minimaliste

(parfois étiologique) et repos

IEC et BB

Récupération Pas récupération ou aggravation

Eliminer une origine ischémique

Biopsie IRM

Ttt IC avancée

Ttt spécifique (selon mécanisme)

Conclusion

- Evoquer une myocardite dans de nombreuses situations (douleurs ou IC) sur un

faisceau d’arguments et après élimination d’une cause coronaire

- Formes « simples »

- le plus souvent virale et bon pronostic

- place centrale de l’IRM pour le diagnostic

- Formes « sévères »

- référer rapidement les patients dans des centres tertiaires

- intérêt de la biopsie pour rechercher causes avec ttt immunosupresseur

- Poursuivre la surveillance pendant plusieurs années (récidive, évolutivité)