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Prise en charge nutritionnelle d’une grossesse après chirurgie bariatrique
Muriel CoupayeService des Explorations Fonctionnelles
Hôpital Louis Mourier, ColombesCentre Intégré Nord Francilien de l’Obésité (CINFO)
Interventions bariatriques en France
42000
En 2011: 83 % de femmes, 39 ans en moyenne
La CB améliore la fertilité via la perte de poids induite
Le nbre de grossesses après CB augmente chaque année…
Csq des carences nutritionnelles sur le fœtus
Rôles pour le fœtus Cas report (CR)
Vitamine B9 Fermeture du tube neural Spina bifida, anencéphalie (BPG)
Vitamine B12 Développement neurologique
Troubles neurologiques du NN avec séquelles chez l’enfant (BPG)
Vitamine A Développement des voies optiques
RCIU, prématurité, pb oculaires (DBP)
Vitamine K Coagulation Hémorragies cérébrales (3 AG, 1 BPG, 1 DBP)
Fer Croissance fœtale, immunité Prématurité , RCIU (DBP et BPG)
Calcium Maturation squelette Risque de pré éclampsie
Zinc Croissance, maturation Risque de FC, RCIU, prématurité
Sélénium, vit E, vit C
Croissance fœtale, diminue risque malformations
Risque de pré éclampsie
Jans, Advances in Nutrition 2015
29 cases reports après chirurgie bariatrique avec csq sur le fœtus ou NN
Statut nutritionnel pendant la grossesse (1)
• Peu connu après chirurgie bariatrique
– Pas d’étude comparative FE obèses opérées/non opérées
• Sauf pour anémie, sans cause précisée
Galazis 2014,
Abenhaim 2016, Hammeken 2017
Statut nutritionnel pendant la grossesse (2)
• Recommandations peu précises: HAS 2009, Mechanick 2013
• Attendre 12 à 18 mois, bilan vitaminique à chaque trimestre (fer, B9, B12, calcium, vitamines liposolubles pour Mechanick; bilan non précisé pour HAS)
• Supplémentation HAS: fer, B9, B12, D, calcium (sans autre précision)
• Augmentation des besoins pendant la grossesse
• Modifications des taux sériques pdt la grossesse:– Hémodilution: albumine, hémoglobine, vitamines B1, B6, B9, B12,
vitamine A, zinc…
– Transfert physiologique vers le fœtus: calcium, 25OHD, fer, zinc
– Augmentation physiologique: vitamine E, cuivre
• Utilisation de normes différentes pdt la grossesse
WHO:
Ferritinémie: N≥12 ng/ml
Hb : N≥11 g/dl
anémie si < 11 g/dl,
anémie sévère si < 7 g/dl
Déficits nutritionnels pendant la grossesse après chirurgie bariatrique
• Uniquement 2 études observationnelles avec plusieurs dosages après plusieurs types de CB mais:
– Utilisent des normes classiques
• Sauf pour l’Hb: < 10 g ou 11 g pour définir l’anémie
– Résultats contradictoires concernant certaines vitamines avec déficits plus importants après chirurgie restrictive
• Conclusion des 2 études: carences fréquentes aussi bien pour les chirurgies restrictives que malabsorptives, y compris chez des femmes bien substituées
Mead, SOARD 2014; Devlieger, Plos One 2014
Cohorte de Louis Mourier
Objectifs de l’étude:
– comparer le nombre de carences en fonction du type de chirurgie (normes usuelles et normes de grossesse selon Abbassi-Ghanavati)
– évaluer l’impact des carences sur la croissance fœtale
• 97 FE entre 2006 et 2016 ayant eu au moins un bilan nutritionnel à LM
– 106 grossesses non gémellaires
– 9 AG, 30 SG, 67 BPG en Y
– 23 femmes opérées ailleurs adressées par la maternité de LM
• Suppléments variables en fonction des femmes suivies en nutrition ou pas
- Quasi toutes avaient au moins 1 ElevitB9 ou 2 Azinc
Données maternelles et néonatales
GBP (n=67) RS (n=39) p
Délai chirurgie-grossesse (mois) 29 ± 21 22 ± 17 0,07
Perte de poids avant grossesse 45,8 ± 13,8 35,3 ± 14,2 0,002
IMC avant la grossesse (kg/m2) 30,5 ± 4,6 32,5 ± 7,1 0,11
Poids avant la grossesse (kg) 82,8 ± 14,0 89,4 ± 20,7 0,06
Prise de poids pdt la grossesse (kg) 8,4 ± 6,5 7,6 ± 8,6 0,62
Terme (SA) 38,4 ± 2,6 39,5 ± 1,8 0,03
Prématurité (terme < 37 SA) 6 (11) 2 (6) 0,48
Taille à la naissance (cm) 48,9 ± 3,6 50,3 ± 2,0 0,06
Poids de naissance (g) 3028 ± 634 3243 ± 516 0,09
Z-score -0,39 ± 1,1 -0,31 ± 1,1 0,70
Nbre de petits PAG (< 10e percentile) 15 (26) 6 (17) 0,41
Nbre de gros PAG (> 90e percentile) 3 (5) 4 (11) 0,42
Transfert en réa 6 (11) 1 (3) 0,24
Statut nutritionnel au 2e trimestre
GBP (n=48) RS (n=23) p
Enquête alimentaire (Kcal/24h) 1365 ± 390 1327 ± 420 0.72
Multivitamines (%) 96 74 0.046
Autres suppléments (n) 2.2 ± 1.3 2.2 ± 1.0 0.48
Nb total de carences (normes standard) 7.8 ± 2.6 6.3 ± 2.6 0.04
Nb total de carences (normes grossesse) 3.2 ± 1.8 2.3 ± 1.5 0.03
Hémoglobine (g/dL) 11.1 ± 1.0 11.8 ± 1.0 0.01
Coefficient de saturation (%) 19.0 ± 10.3 22.4 ± 8.9 0.19
Ferritinémie (µg/L) 31.0 ± 29.1 46.7 ± 44.8 0.11
Calcémie (mmol/L) 2.15 ± 0.10 2.21 ± 0.09 0.02
Calciurie/créatininurie 0.34 ± 0.19 0.52 ± 0.26 0.006
PTH (pg/mL) 29.5 ± 15.2 17.1 ± 9.7 <0.001
25 OH vitamine D (nmol/L) 65.4 ± 33.3 66.8 ± 27.7 0.86
Albumine (g/L) 30.5 ± 3.5 31.2 ± 2.5 0.39
Zinc (µmol/L) 10.0 ± 1.3 10.5 ± 1.8 0.24
Sélénium (µmol/L) 0.91 ± 0.20 0.88 ± 0.16 0.53
Carences nutritionnelles au 2e trimestre
GBP (n=48) RS (n=23) p
Nbre de carences avec normes standard (%)
Calcémie < 2,12 mmol/l 19 (40) 3 (13) 0,047
Albuminémie < 34 g/l 39 (81) 19 (83) ns
25OH Vitamine D < 75 nmol/l 32 (67) 13 (57) ns
PTH > 65 pg/ml 2 (4) 0 ns
Hémoglobine < 11,5 g/l 30 (66) 9 (39) 0,11
Coefficient de saturation < 20 % 27 (56) 7 (30) 0,07
Sélénium < 0,9 µmol/l 26 (54) 10 (43) ns
Nbre de carences avec normes grossesse (%)
Calcémie < 2,05 mmol/l 4 (8) 2 (9) ns
Albuminémie < 26 g/l 1 (2) 1 (4) ns
25 OH vitamine D < 25 nmol/l 4 (8) 2 (9) ns
PTH > 25 pg/ml 26 (54) 5 (22) 0,04
Hémoglobine < 9,7 g/l 3 (6) 0 ns
Coefficient de saturation < 18 % 23 (48) 6 (26) 0,13
Sélénium < 0,95 µmol/l 29 (60) 15 (65) ns
Hémoglobine < 11 g/l (anémie selon WHO) 24 (50) 4 (17) 0,02
Corrélations entre la croissance fœtale et les paramètres nutritionnels après BPG
Poids denaissance
Z-scoreTaille de
naissance
R p R p R p
Délai chirurgie-grossesse - ns - ns - ns
Poids avant grossesse 0,391 0,014 - ns 0,467 0,006
Prise de poids pdt grossesse 0,423 0,008 0,410 0,012 0,433 0,011
Homocystéine -0,325 0,036 - ns -0,399 0,018
Calciurie sur 24h 0,459 0,009 0,363 0,048 - ns
Ferritine - ns - 0,398 0,010 - ns
Coefficient de saturation - ns - 0,502 0,001 - ns
Hémoglobine - ns - 0,338 0,035 - ns
Corrélations de Spearman
Après bypass et au 2e T
R = -0,502
p = 0,001
Après bypass et au 2e T:
-13 petits pour l'âge
gestationnel (PAG)
- 28 non PAG
En pratique
• Bilans au moins pré conceptionnel, trimestriels et post partum
– NFS, ferritine, coefficient saturation transferrine, Vit B9, Vit B12, calcémie, 25OH Vit D, albumine, pré albumine, vit A, zinc, sélénium
– Si vomissements : vitamine B1
• Connaître les variations physiologiques pendant la grossesse pour ne pas s’alarmer à tort:
– Diminution physiologique de la vitamine A qui est tératogène: ne pas substituer sauf si carence sévère (< 5000 UI/j)
Proposition de supplémentations systématiques
Bypass
• 2 Azinc F et V/j (Zinc, Sele)
• 1 Speciafoldine 0,4 (soit 600 µg de B9 en tout)
• 2 Cacit 500 (1X2/j)
Sleeve et anneau
• 2 Azinc F et V/j
• 1 Speciafoldine 0,4 pendant les 8 1eres semaines de grossesse
À adapter aux dosages trimestriels +++:
- Fer PO, Ferrinject si besoin
- Vit B12 (PO ou IM pour les bypass)
- Uvedose ou CacitD3
Médecins NutritionnistesV Castera (Marseille), C Ciangura (Paris), M Coupaye (Colombes), E Disse (Lyon), B Gaborit (Marseille), M Pigeyre (Lille), P Ritz (Toulouse), B Rochereau (Paris), A Sallé
(Angers), V Taillard (Nîmes)
ChirurgiensJL Bouillot (Boulogne), J Gugenheim – N
Petrucciani (Nice), H Johanet (Paris),D Calabrese (Colombes)
Gynéco obstétriciensP Deruelle et G Robin (Lille), G Ducarme
(La Roche sur Yon), L Mandelbrot (Colombes), J Nizard (Paris)
PédiatresG Gascoin (Angers)
BiologistesT Dupré (Paris),
B Lelièvre (Angers)
CNAOAS Joly, C Canale
CSO CentreM Bernat
AFERO – SOFFCOMM – CNGOF – SNFEP – SFD HAS
Groupe de travail : grossesses après chirurgie bariatrique
Objectifs du groupe de travail
Préconceptionnel
Type d’intervention à privilégier chez une femme ayant un désir d’enfant
Quel délai recommander entre chirurgie et grossesse
Quelle contraception après chirurgie
Grossesse
Quelles normes maternelles pour définir les carences maternelles et substitutions à
recommander pendant la grossesse (systématiques et si carences)
Modalités de dépistage du diabète gestationnel
Prise de poids recommandée pendant la grossesse
Urgences chirurgicales pendant la grossesse (conduite à tenir)
Gestion du serrage de l’anneau gastrique pendant la grossesse
Suivi obstétrical (échographie supplémentaire, type de maternité…)
Calendrier de suivi et parcours de soins
Post partum
Conduite à tenir pendant l’allaitement
- Établir des recommandations pour la pratique: groupe de lecture fin 2017,
finalisation des recommandations février 2018 (labellisation HAS)
- Mener des projets multicentriques
Madame Sandrine Lelant
secrétaire
Madame Patricia Clair
Infirmière
MadameMarie Delapierre
psychologue
MadameMaylis Bouteiller
diététicienne
MadameMarie-christine Breuil
diététicienne
Docteur Muriel Coupayeendocrinologue-
nutritionniste
Docteur Ouidad Sami
endocrinologue-nutritionniste
L’équipe
Docteur Najette Bouach
médecin dusommeil
Madame
Nathalie Leger
éducateursportif
Madame Laurence Leveillard
secrétaire
Docteur Séverine Ledouxendocrinologue-
nutritionniste
MadameKelly Pinto
diététicienne
MadameCherazade Allam
psychologue
Madame Nathalie Casanova
Infirmière
Remerciements Hélène LegardeurLaurent Mandelbrot
Obstétriciens
Daniela CalabreseSimon MsikaChirurgiens