mr ric…né en 1935

Mr Ric…né en 1935

1989 : artisan de 54 ans, athlétique, petit fumeur.

Développe un angor s’aggravant rapidement .

Ergométrie positive dès le palier 30 W : - 4 mm p<0 à 60W.

Coronarographie : sténose subtotale du tronc distal prenant l’origine de

l’IVA, de la circonflexe et de la première latérale. Sténose critique droite

4 pontages : AMIG…IVA Saphènes sur la diagonale, la marginale et la droite

Reprend rapidement son travail.

Arrête de fumer. Marche, fait du vélo…

Asymptomatique pendant 15 ans

Prend sa retraite en 2000. Reste très actif physiquement.

2004 : 69 ans. Contrôle de pontages à 15 ans. Angor classe II confirmé par un test d’effort positif (-2mm à 120W)

Coronarographie : Occlusion légèrement reperméabilisée du tronc et de l’ostium Cx, thrombose chronique de la droite secteur II.

Cor Gauche OAG

2004 : angor stable classe II, 15 ans après réalisation des pontages

Contrôle de pontage montrant que la mammaire n’a jamais fonctionné, victime de flux compétitif venant du pont saphène D1.

Pas de pontage veineux sur le réseau bénéficiant d’un pontage artérielQuid du Heart Team???

2004 : angor classe II

Bon pontage droit. Symptômes dus à l’occlusion du pont Ao…Cx

Orienté vers un traitement BASIC renforcé. Rééducation par les sports d’endurance. Améliore son seuil ischémique.

Classe fonctionnelle I jusqu’en 2008.

Pont saphène Cx

Pourquoi ne pas tenter de revasculariser le TC maintenant puisque la MIG est non fonctionnelle

2008 : angor de novo 20 ans après pontages

2008 : SCA (angor de novo)

angioplastie du pont droit par un stent Biotronik

Y a-t-il eu une réflexion sur l’ostium du greffon??? Longue lésion tubulaireIVUS ? FFR?

2008 : revient 3 mois plus tard pour un nouveau SCA (angor de novo)

2° angioplastie du pont droit par un stent Biotronik

• Pourquoi pas de stent actif….? Ostium! Pontage veineux!• As-tu pensé à désobstruer la CD native

Binary RestenosisBinary Restenosis BMS (47 lesions)

PES (43 lesions)

51% 51%

9%9%

0

10

20

30

40

50

60

70

In-stent In-segment

p=0.001

Brilakis et al. JACC 2009

SOS TrialStenting Of Saphenous vein grafts

Late Loss AnalysisLate Loss Analysis

± 0.57± 0.54

1,171,29

0,42 0,36

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

In-stent In-segment

BMS

PES

p=0.001 p=0.001



BMS BMS n=39 n=39

PES PES n=41n=41 P ValueP Value

Death Death 2 (5%)2 (5%) 5 (12%)5 (12%) 0.270.27

Myocardial infarctionMyocardial infarction 12 (31%)12 (31%) 6 (15%)6 (15%) 0.100.10

TLRTLR 11 (28%)11 (28%) 2 (5%)2 (5%) 0.0030.003

TVRTVR 12 (31%)12 (31%) 6 (15%)6 (15%) 0.080.08

Any revascularizationAny revascularization 16 (41%)16 (41%) 8 (20%)8 (20%) 0.020.02

Target vessel failureTarget vessel failure 18 (46%)18 (46%) 9 (22%)9 (22%) 0.030.03

Overall MACEOverall MACE 19 (49%)19 (49%) 15 (37%)15 (37%) 0.200.20

ARC def./prob. stent thrombosis ARC def./prob. stent thrombosis 5 (13%)5 (13%) 1 (2%)1 (2%) 0.070.07

MACE at median 18 monthsMACE at median 18 months



Drug-Eluting vs. Bare-Metal Stents in Saphenous Vein Graft (SVG) Lesions

Conclusion:Conclusion: In high-risk SVG lesions, DES cut TLR rates almost in half, In high-risk SVG lesions, DES cut TLR rates almost in half, leading to an overall decrease in late outcomes. leading to an overall decrease in late outcomes.

ISAR-CABG: Randomized, superiority trial in 610 pts.ISAR-CABG: Randomized, superiority trial in 610 pts.

Mehilli J, et al. Lancet.2011. Epub ahead of print.

1-Year Follow-up1-Year Follow-up DESDES(n = 303)(n = 303)

BMSBMS(n = 307)(n = 307)

PP Value Value

Death/MI/TLR (Primary Outcome)Death/MI/TLR (Primary Outcome) 15.0%15.0% 22.1%22.1% 0.020.02

TLRTLR 6.8%6.8% 13.1%13.1% 0.010.01

Stent ThrombosisStent Thrombosis 0.7%0.7% 0.7%0.7% 0.990.99

DES reduced angiographic restenosis at 7 months (15% vs. 29%; DES reduced angiographic restenosis at 7 months (15% vs. 29%; PP < 0.0001). < 0.0001).

Stabilisé 1 an. Revient fin 2010 pour réapparition de l’angor…

Occlusion du tronc,

Pont diagonal stable…


3° angioplastie du pont droit par un stent Biotronik…

Une revascularisation du réseau natif est envisagée…Toujours pas de stent actif???

Nov 2011 : revient pour angor classe II. Ergométrie positive à 110W…

EE +……mais dans quel territoire?

Mais alors, pourquoi souffre-t-il ?

S’il souffre comme il en a l’habitude et avec une EE+…IL Y A UNE LESION…!

Sténose critique de l’ostium diagonal compromettant toute la perfusion du réseau gauche par son pontage saphène…

Que proposer à ce patient ?Que proposer à ce patient ?


• Revascularisation… IB …oui ….mais chirurgie???• Patient de 76 ans…2 pontages veineux qui fonctionnent mais qu’il va falloir refaire et MIG détruite..• 1 seule MID pour tout faire…. C’est beaucoup pour un seul greffon!!

Décision d’angioplastie de désobstruction du tronc et, en cas d’échec de repontage de l’IVA par la mammaire droite…


• Dilatation du TC ..OK mais plus dangereux que qqs années auparavant• Dilatation de l’ostium de D1 via le greffon voir du TC en retro via le greffon??

Décembre 2011 : ATC de désobstruction du tronc

Double abord fémoro-radial…intro 5F radial et 7F fémoral G

passage sans difficultés majeures d’un guide Cordis Wizdom soft

Vérification de la position du guide Cordis Wizdom par injection du pontage diagonal. Echec de passage d’un ballon Ryujin Terrumo 1.25 x 15. Le ballon est gonflé engagé dans la lésion pour élargir le départ du néocanalicule de revascularisation du tronc.

Ryujin Terrumo 1.25 mm

Un microcathéter Terrumo ne peut cependant pas franchir librement l’occlusion. Il est coincé dans le cul de sac puis retrait du wizdom et injection par le canal coaxial du micro-cathéter permettant de vérifier l’aval avant passage d’un guide rotawire, sans difficulté.

2 séquences de fraisage par un rotablator

1.75 mm bien tolérées.

L’avantage du rotablator, lorsqu’il n’a pas disséqué, est d’ouvrir les ostia des branches collatérales, permettant de les cathéteriser sans difficulté. Le guide Cordis Wizdom soft est utilisé pour tenter de trouver le passage antérograde vers l’IVA, avec l’arrière pensée de le faire en rétrograde par le pont en cas d’échec.

Le guide Cordis Wizdom soft est remonté sans difficultés dans le néocanalicule IVA…Cx, guidé par des injections du pontage

Le guide Cordis Wizdom permet d’introduire le microcatheter dans l’IVA apicale. Injection pour vérifier l’aval, puis mise en place du rotawire et fraisage 1.75 mm, puis 2.0 mm

Résultat après fraisage séquentiel du tronc, de l’IVA et de la bissectrice

Passage de 2 guides 014 puis angioplastie successive des 2 axes par un ballon sprinter 2.5 x 30 mm avant insertion d’un stent Taxus long couvrant le tronc et les lésions de l’IVA proximale, notamment située après l’abouchement du pontage.

Insertion d’un stent TAXUS 3.0 x 38 mm ouvert à 25 B couvrant tronc et IVA proximale.

Kissing utilisant le ballon de délivrance du stent et le ballon sprinter 2.5 mm qui avait servi à la prédilatation. 20 B 1 mn.

Pourquoi un TAXUS ?... Pas le meilleur ! Mais…

SPIRIT II SPIRIT II : 4 Year Clinical Results : 4 Year Clinical Results

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

CardiacDeath

MI ID-TLR Non-ID TLR All TLR MACE

Rat

e (%

)

XIENCE V TAXUS

0.5

4.5

- 89%3.6

7.5

5.1

10.4

1.5

5.6 5.9

12.7

- 52%

- 51%

- 74%

- 54%

7.7

16.4

- 53%

p=0.053

p=0.191

p=0.151 p=0.076

p=0.073

p=0.056

Number at risk

XIENCE V 669 644 613 597 578 566 559 542 531 524 515

TAXUS 332 309 286 272 266 258 251 244 240 229 221

Months

MA

CE

(%

) 1-year HR0.58 [0.37, 0.92]

p=0.02

5-year HR0.64 [0.46, 0.89]

p=0.007

9.9%

5.9%

Δ4.0%

20.2%

13.7%

Δ6.5%

Major Adverse Cardiac Events Through 5 Years

MACE = cardiac death, MI, or ischemic-driven TLR

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

TAXUS Express (n=332)XIENCE V (n=669)

2.8 3.34.6

8.7 8.5

15.3

4.5 5.27.0

12.311.3

0

5

10

15

20XIENCE V (n=669)

TAXUS Express (n=333)

TLR, TVR, TVR remote are ischemia-drivenCategorical data, 1825 ± 28 days

p=0.23p=0.15

p=0.10 p=0.19

p=0.16

Cardiac death

All MI TLR TVR remote

TVR

19.0

TV-MI

p=0.20

Components of Safety and Efficacy Through 5 Years

Seulement 0,1 à 0,3 % des lésions traitées étaient des TC

(n=705) (n=91) (n=138) (n=218) (n=258)

P=0.14 P=0.55 P=0.54 P=0.12 P=0.14

SYNTAX : Left Main Subsets

MACCE to 4 Years

ITT population . Cumulative KM Event Rate; log-rank P value

Pati

ents

(%

)TAXUSCABG

Pas de honte à mettre un TAXUS… dans le TC

Rapport surface/artère : 18 à 20 %

Diamètre nominalindiqué du stent

Limite dedilatation indiquée

Stent Cypher® Select2,25 à 3,0 mm

3,5 mm

3,75 mm

4,75 mm

Stent PROMUS / Xience™ 2,25 à 3,0 mm

3,5 à 4,0 mm

3,5 mm

4,5 mm

Stent Endeavor® Resolute

2,5 mm

3,0 mm

3,5 mm

3,0 mm

3,5 mm

4,0 mm

Stent TAXUS® Liberté®

2,25 à 2,5 mm

2,75 à 3,5 mm

4,0 à 5,0mm

3,0 mm

4,25 mm

5,75 mm

Stents TAXUS™ et PROMUS™ Element™

2,25 mm

2,5 à 2,75 mm

3,0 à 3,5 mm

4,0 – 4,5 mm

2,75 mm

3,5 mm

4,25 mm

5,75 mm

Suites simples. Pas de mouvement enzymatique. Pas de complication locale

A 1 mois, ne s’est pas senti aussi bien depuis une dizaine d’années…

Que nous rappelle Mr Ric…?

Le bilan d’un patient ponté nécessite une coronarographie irréprochable, dégageant chaque segment de toute superposition, s’affranchissant des effets d’optique, déroulant chaque boucle, chaque bifurcation, vérifiant les axes occlus pour déterminer s’ils sont propices à une désobstruction…

ALARA, mais pas BACLA !


Les pontages stabilisent durablement les patients, même si le chirurgien rate sa cible principale…mais, les ponts veineux se détériorant, la complémentarité chirurgie-angioplastie devient souvent nécessaire…

L’évolution d’un pont saphène dégénéré est imprévisible, et d’autant qu’il est sévèrement atteint.

Par conséquent, il faut toujours privilégier le traitement du réseau natif, dès lors qu’il apparaît raisonnablement possible, au traitement du pont saphène dégénéré, sauf si la lésion du réseau natif apparaît excessivement complexe ou à trop haut risque de resténose en regard d’une lésion focale simple d’un pontage peu dégénéré…

Avant d’envisager une reprise de pont, à haut risque et techniquement toujours délicate, il convient de discuter en Heart Team une reprise du réseau natif par angioplastie complexe, nécessitant une coronarographie de très haute qualité…


La prévention des complications passe par le travail préliminaire

Une bonne stratégie ne s’improvise pas…tout doit être prévu

La voie d’abord ne doit pas être dogmatique, mais réfléchie…

Tout le matériel potentiellement utile doit être disponible en salle…

Le rotablator reste un outil indispensable pour angioplastie complexe

Il convient de savoir jusqu’à quelle taille peut être ouvert chaque stent

Le design du stent importe pour limiter le risque d’invagination

Il faut toujours envisager un plan B concerté avec son équipe avant de se lancer dans une angioplastie de ce type…


mr ric…né en 1935

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