Monitorage: Les courbes pression-volume

Laurent RobriquetRéanimation Polyvalente

CHU de Lille

Système

mécanique

ventilatoire

et différences

de pressions

mesurables

Ptt

= PPl

– Pbs

= = PPl

=PRS

= Ptp

+ Ptt

Ptp

= PALV

– PPl

=

= PVA

- Poeso

P dynamique = PVA

- PALV

Pttp

= PALV

– Pbs

Modifications de pressions au cours de la ventilation spontanée versus mécanique

Paw(cmH20)

secondes

secondes

20

40

40

20

30

20

0

0

Débit( l.min-1 )

10

Volume

Débit

DébitΔpressurey Transairwa ΔResistance

pressurey Transairwa

pressure cicTransthora

pressure cictransthora ΔVolume ΔCompliance

pressureratory Transrespi

Pvent

Pmus

débit resistance Compliance

VolumePmus Pvent

mouvement deEquation

R

C

Modèle linéaire mono-compartimental

Intéractions

patient-ventilateur

RV' Ers Pmus Paw V

Réponse patient

• Mécanique

• Chimique

• Réflexe

• Comportementale

Feedback

Réponse ventilateur

• Déclenchement

•Control

• Cyclage

Variables

+ P0

Courbes pression temps au cours de la ventilation volume contrôlé

Pressions des voies aériennes durant l’inflation à

débit constant

Lucangelo

U et al. Respir

Care 2005

Surdistension

pulmonaire

Lucangelo

U et al. Respir

Care 2005

Courbes

pression-temps des voies aériennes

a =the slope of the P-t relation at t = 1 s

c = the pressure at t = 0.

b = dimensionless number shape of the P-t curve

Durant l’inspiration, si:

b <1, courbe

P-t convexe; ↑

compliance

b >1 courbe

P-t convexe; ↓

compliance

b =1 courbe

P-t curve linéaire; ↔

compliance

Ranieri

VM, et al .Anesthesiology 2000

Surdistension liée au VT :

courbe concave vers le hautRecrutement lié

au VT :

courbe convexe vers le haut

Courbes

pression-temps des voies aériennes

Ranieri

VM, et al .Anesthesiology 2000

Mécanique ventilatoire

en condition statique : occlusion télé-inspiratoire

Cdyn

= VtPmax

Pmax

Mécanique ventilatoire

en condition statique

P1

Mécanique ventilatoire

en condition statique

Cqstat

1,5 sec

Mécanique ventilatoire

en condition statique

P2

3 sec

Cstat

= VtP2

Mécanique ventilatoire

en condition statique: mesure des résistances

P1PIP

P2

Rtot

= PIP –

P2 / débit

R à

l’écoulement de l’air = PIP –

P1 / débit

R viscoélastique = P1 –

P2 / débit

Pression expiratoire positive intrinsèque

Crs = VtPaw

–

(PEEP + PEEPi)

PEEPi

Augmentationpause inspiratoire

La PEP intrinsèque ou

auto-PEP

Il persiste un débit expiratoire positif en fin d’expiration

Paw (cmH2

0)

secondes

secondes

20

40

40

20

30

20

0

0

Débit ( l.min-1

)

10

La PEEP intrinsèque se mesure lors d’une pause expiratoire prolongée

Augmentation du temps inspiratoire avec pause constante au cours de la VVC

PIP-P1 P2 PIP

Pression trachéale

Resistance du tube endo-trachéal

ΔPet

Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée

Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée

Courbes pression-volume en ventilation en pression préréglée

Courbe pression volume normale chez un patient conscient debout

Courbe P-V= somme des pressions transpulmonaires

(Pw) et pulmonaires (PL). La CRF est obtenue quand la somme des 2 pression opposées est nulle.

Courbure liée à

la pression transmurale

Courbure liée à

la pressionpulmonaire

Réalisation Pratique de la Courbe pression-volume en réanimation

Méthode de Mesure Quasi-StatiqueInsufflation continue à

débit constant

Mankikian

& Coll

Crit

Care Med 1983

- Pas de débranchement du patient.

-

Pas de Modification du volume pulmonaire avant la manœuvre.

- Construction courbe P-V sur l’écran du respi

= 10s

- Procédure entière = 2 min.

- Perte de volume liée à

conso d’O2 = négligeable.

-

Simple à

réaliser au lit du malade sans nécessité

d’équipement particulier autre qu’un respirateur.

Applications cliniques…

0 10 20 30 400 0.4 0.8 1.2 1.6

normal

ARDS

airway pressure (cm H2O)

volume above FRC (liters)

lower inflectionpoint

upper inflectionpoint

Boucles pression-volume

Boucles pression-volume

Boucles pression-volume

Boucles pression-volume

Boucles pression-volume

Boucles pression-volume

Courbe débit-volume

Augmentation des résistancesà

l’expiration

Diminution des résistancesà

l’expiration

Conclusion

Les ventilateurs permettent la surveillance en continue des courbes pression-volume

Nécessité

de connaître les principes physiopathologiques

De nombreuses limites !

Fonction des paramètres de la ventilation mécanique

Nécessite la sédation voir la curarisation du patient

Difficultés pour l’identification des points d’inflexion

Peut nécessiter une pression oesophagien

pour différencier les effets liés aux poumons de ceux de la cage thoracique

La portion expiratoire peut être plus utile que la portion inspiratoire

Mesures globales

Qui regarde le patient …

?