moh = medication – overuse headache

MOH = Medication – overuse Headache

(CIAA = céphalée induite par l’abus d’anticéphalalgiques)

Dr Guy MONSEU

CRITERES DIAGNOSTIQUES (I.H.S. 2004; 8.2)

A. Céphalées 15 jours / mois

B. Anticéphalalgiques 10 ou 15 jours / mois*Régulièrement 3 mois

C. Apparition (ou aggravation) de la céphalée lors de l’abus d’anticéphalalgique

D. Disparition (ou régression) de la céphalée à son pattern initial en < de 2 mois après le sevrage**

* 10 ou 15 jours selon le type d’anticéphalalgique ** Le diagnostic est donc rétrospectif ; d’où la catégorie

8.2.7 = MOH probable

DIAGNOSTIC DE MOH – DEMEMBREMENT

8.2.1. ERGOTAMINE O.H.

A. 1 / 3: bilatéral / constrictif / léger à modéré(cf. C.T.T.)

B. ergotamine consommée pendant 10 jours / mois pendant 3 mois

Rq. : 1er groupe de MOH, déjà décrit dans les années 1950


8.2.2. TRIPTAN O.H.A. - 1 / 5: unilatéral / pulsatile / modéré à sévère

- augmentant à l’effort physique- nausée ou vomissement ou photophobie + phonophobie (cf. migraine)

B. triptan consommé pendant 10 jours / mois pendant

3 mois

Rq. : MOH qui apparaît le plus rapidement et qui disparaît le plus rapidement après sevrageEn Hollande, 10% des patients prenant un triptan ont un MOH: 46% dubudget des triptans (30 millions euros en 2005)


8.2.3. ANALGESIQUES surtout paracétamol


B. analgésique consommé pendant 15 jours / moispendant 3 mois


8.2.4. OPIACES

A. Pas de spécification des céphalées

B. Médicament consommé pendant 10 jours / moispendant 3 mois

Rq. : le risque le plus élevé de récidive et le sevrage le plus

difficile


8.2.5. COMBINAISON(cachets composés)


B. Médicament consommé pendant 10 jourspendant 3 mois

Rq.: considéré historiquement comme responsable des MOH, en Allemagne et Suisse en particulier


8.2.6. AUTRES MEDICAMENTS

A. pas de spécification des céphalées

B. abus régulier pendant 3 moisvariable selon le médicament


8.2.7. MOH PROBABLE (p. MOH)

A + B + C présents pour une des catégories 8.2.1 à 8.2.6.

mais le médicament pris de façon abusive n’a pas encore été réduit

ou le médicament a été arrêté au cours des 2 derniers mois mais les céphalées ne sont pas revenues à leur pattern initial

Rq.: le 8.2.7, MOH probable est subdivisé en 8.2.7.1. à 8.2.7.6 (MOH probable avec ergotamine…, triptan…, et…)

Rq.’: la MOH probable entre souvent dans les critères de définition de la migraine chronique probable ou des C.T.T. chroniques probables

EPIDEMIOLOGIE

• Prévalence: - céphalées chroniques 2 à 5% de la population adulte- abus de médicaments dans 50% des cas environ

MOH de 1% à 2.5%

- 3ème cause de céphalée après la migraine et les C.T.T.

• Plus fréquents chez la femme que chez l’homme, observés parfois également chez l’enfant

MECANISME

• complication d’une céphalée primaire, surtout migraine et C.T.T.,

parfois observés également dans l’hémicrânia continua, le new daily

persistent headache, dans le cluster headache

• médicaments en cause:- tous les anticéphalagiques- antalgiques simples et en combinaison- ergotamines- triptans - barbituriques

MECANISME

• durée de la prise excessive: le critère choisi est une prise 3 mois

• temps d’apparition d’un MOH après abus de médicaments: - varie selon l’anticéphalalgique- d’après une étude de Katsavara & Diener:

1.7 ans pour les triptans, 2.7 ans pour l’ergotamine, 4.9 ans pour les analgésiques

Association MOH - comportement de dépendance

On observe souvent une consommation obsessionnelle de médicaments,une céphalophobie, une anxiété anticipative

• DISTINCTION DE MOH DE TYPE I ET DE TYPE II:(Saper – Cephalalgia 2006; 26:1262)

Ce neurologue très expérimenté a remarqué que de nombreux cas de MOH ont des problèmes psychiatriques (anxiété, dépression) ou comportementaux

Il propose de distinguer des MOH de:- type I: (cas peu compliqués, sans abus d’opioïdes,

de barbituriques, sans troubles du comportement)

- type II: (avec des facteurs de complications: abus d’opiacés,de barbituriques; phénomènes comportementaux)


• IMPORTANCE DES CRITERES DE DEPENDANCE:

Radat … & Lanteri–Minet (Cephalalgia 2007; 27, D046, pg 655)

Dans une étude prospective multicentrique française de 147 cas de MOH probables, 67% remplissent les critères de dépendance aux anticéphalagiques aigus selon le DSM IV

Il y a souvent abus d’opiacés, de caféine, de barbituriques et de tabac


• ETUDE METABOLIQUE AU PET-SCAN de 16 cas de MOH avant, et 3 semaines après sevrage

Il y a de nombreuses zones hypométaboliques dans le circuit de la douleur qui se normalisent après sevrage

Il y a un hypométabolisme du cortex orbito-frontal persistant après 3 semaines comme dans d’autres cas de dépendance prédisposition? génétique? à une récidive du MOH

La persistance d’un hypométabolisme OFC pendant plusieurs mois après le sevrage est bien connue en cas d’addiction (cocaïne, alcool) et pourrait être responsable de la réactivation d’une prise compulsive de drogues après une période prolongée d’abstinence en raison de l’activation de circuits de récompense

Il serait intéressant de tester si la persistance d’une hypoactivité OFC longtemps après le sevrage prédispose un sous groupe de patients migraineux à une récidive de MOH

(Fumal … Schoenen – Brain 2006; 129: 543 – 550)

FACTEURS PRONOSTIQUES

Suivi de 50 patients avec MOH traités, pendant 3 à 6 ans

Les facteurs de risque significatifs étaient :

- le tabagisme sévère p = 0.003

- le nombre de médicaments consommés p = 0.003

- une histoire familiale de céphalées p = 0.035

Sans influence :- stress, anxiété, dépression- durée et fréquence des céphalées

Relja & Al. – Cephalalgia 2007; 27, D047, pg 656

TRAITEMENT

Pas d’évidence de classe I

Principe:• SEVRAGE en céphalalgiques:

- indispensable?- incontournable?- difficile

• MEDICAMENTS DE SECOURS:- presque toujours nécessaires

• TRAITEMENTS PROPHYLACTIQUES:- conseillés presque systématiquement- insuffisant sans sevrage (?)- moment d’introduction (avant, simultanément ou après le sevrage)

MOH - SEVRAGEEtude systématique du sevrage sans médicament de secours et sanstraitement prophylactique (en phase initiale) T. Zeeberg, Olesen & Jensen – Cephalagia 2006; 26: 1192 à 1195 216 p. MOH ont été sevrés brusquement pendant 2 mois sans prise d’autresmédicaments, sans traitement de fond :- 45% réduction de la fréquence des céphalées- 48% inchangés- 7% aggravés

Ensuite, tous les patients ont été autorisés à recevoir un traitement de fond

L’étude a montré que les patients qui n’ont pas eu d’amélioration des MOHpar le simple sevrage ont répondu par après à un traitement prophylactique plusieurs patients ont vu une réapparition d’une réponse, initialement

perdue, au traitement prophylactique

TRAITEMENT DES MOH PAR TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE (TOPIRAMATE) ISOLE DANS LA MIGRAINE CHRONIQUE

Diener, Bussone … & Goadsby – Cephalalgia 2007; 27: 814 à 823

Etude prospective, d.a., de 59 patients souffrant de migrainechronique avec (78%) ou sans abus de médicaments au moyen de topiramate (vs placebo) pendant 3 mois Le topiramate à 100 mg / jour a réduit de façon significative le nombre de jours de migraine (p < 0.05) que les patients prennent des médicaments de façon abusive ou pas La réponse de 50% est proche de ce qui est observé dans les traitements de prévention de la migraine épisodique

TRAITEMENT DES MOH PAR TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE (TOPIRAMATE) ISOLE DANS LA MIGRAINE CHRONIQUE

L’étude suggère une réévaluation fondamentale de l’approche du traitement des MOH (dogme de la nécessité du sevrage initial) Dans l’étude, il n’y a pas eu de diminution de l’emploi des médicaments dans le groupe topiramate par rapport au groupe placebo

Cette attitude suggère qu’il n’est probablement pas nécessaire de réaliser un sevrage avant d’initier un traitement préventif

Des investigations complémentaires s’imposent (non éthique de continuer à insister sur un sevrage sans traitement prophylactique additionnel!)

IMPORTANCE DU SEVRAGE

Bigal & Al. – Cephalalgia 2004; 24: 483 – 490 et Cephalalgia 2007; 27: 56

Ces auteurs sèvrent leur cas de MOH en prescrivant simultanémentun sevrage et des médicaments préventifs

Après un an, 73.7 % des patients sevrés ont une réduction significative des céphalées versus 17.2% de patients ayant poursuivi des médicaments

Cette différence traduit le bénéfice à long terme du sevrage sur un an

STRATEGIE DU SEVRAGE

• Sevrage: - explications patientes et répétées

- out - patient ou in – patient?

- abrupt ou lent?

- durée du sevrage?(4 jours … à six semaines)

IN - PATIENT versus OUT - PATIENT

• Choisir OUT – PATIENT:- si le patient est motivé- s’il y a un support psychologique régulier (méd. Traitant !!)- en l’absence de barbituriques, opiacés, benzodiazépines

• Choisir IN – PATIENT:- si patient peu motivé- si échec antérieur- si association avec B+, BZD, opiacés

- si état de mal migraineux (migraine 72 heures et sévère)

- si comorbidité psychologique ou médicale- si crainte d’interaction médicale- certaines situations sociales et familiales (absence de support à domicile)- en cas de vomissements sévères et de déshydratation

2. CORTICO-STEROÏDES :

• PREDNISONE vs placebo in withdrawal therapyfollowing M.O.H.Pageler & al. ( Diener). Cephalalgia 2008 ; 28 : 152-156.

. Etude randomisée, d.a., « proof-of-concept »In patient-Rescue : LAS i.v. 100 mg

- 9 p avec prednisone 100 mg 1 x/j pendant 5 jours- 9 p avec placebo pendant 5 jours

.Heures de céphalées :pendant 72 h et 120 h après sevrage

18 h vs 36 h 27 h vs 42 hp = 0.03 p = 0.05

. Une étude multicentrique européenne de phase III est en cours.

MOH : IN – PATIENT & OUT – PATIENT

Guazzi – Cephalalgia 2007; 27: 649 – 650. Suivi pendant 2 ans de MOH sevrés en in – patient (80 pat.)ou en out – patient (104 pat.) Réduction identique en jours de céphalée et MIDAS

SYMPTOMATOLOGIE DU SEVRAGE

• durée variable de 4 jours à parfois 2 à 3 semainesoccasionnellement 6 semaines

• durée variable selon l’anticéphalalgique- triptans 4 jours- ergotamine 7 jours- antalgiques 10 jours

(Katsavara & Al.)

• céphalées exacerbées (« rebound headache »)- souvent nausées, vomissements …, diarrhée- agitation, tremblements …, troubles du sommeil- rarement crises d’épilepsie (avec B+ et BZD)

TECHNIQUE DU SEVRAGE

ABRUPT OU LENT

ABRUPT: probablement préférable raccourcit la période de souffrance

LENT: indispensable en cas de prise concomitante de- barbituriques,- opiacés,- benzodiazépines

STRATEGIES DU SEVRAGE

• ne jamais recourir à un médicament dont on a abusé

• OUT – PATIENT :- support du généraliste et du spécialiste- certificat d’incapacité de travail de 7 à 10 jours avant le sevrage

• IN – PATIENT :- hospitalisation d’environ 10 jours- personnel hospitalier formé et informé (jour et nuit)- patient et soignants tiennent un registre précis des médicaments et symptômes avec mesure de leur intensité

• !! CONTRE-INDICATIONS souvent nombreuses

STRATEGIES DU SEVRAGE

• 1ère LIGNE:

AINS: - cas léger à modéré- out – patient

DHE: - cas sévère- in – patient

CORTICOÏDES: - cas sévère- in ou out – patient

• 2ème LIGNE:NEUROLEPTIQUES ou VALPROATE i.v.

• AVENIR: nouveau concept TOPIRAMATE

TRAITEMENTS DE SECOURS

1. AINS :• traitement de 1er choix en out – patient• C.I.: abus préalables – affections digestives – insuffisance rénale• doses proposées en Naproxène:

- maximum 1000 mg / jour- jusqu’à 6 semaines si nécessaire

• Ajouter antinauséeux et protection gastrique• ASA i.v.

- 1000 mg / jour- premier choix parentéral- jusqu’à 3 x / jour (intervalle > 4h00)

• ajouter si nécessaire- tizanidine (2 à 4 mg au coucher)- ou amitryptiline (10 à 25 mg au coucher)- pas d’étude contrôlée


2. CORTICO-STEROÎDES:• pas d’étude d.a.• 2ème choix en out – patient (après AINS)• 1er choix en in – patient, ex aequo avec DHE i.v.• C.I. nombreuses, à apprécier pour chaque patient, à suivre• Schéma proposé:

° prednisone:- 60 mg / jour – 60 – 40 – 40 – 20 – 20 - 6 jours + ranitidine 300 mg / jour

° ou méthylprednisolone:- 64 mg / jour – 64 – 64 – 64 – 64 - 5 jours

aussi dexaméthasone et hydrocortisone (traitements parentéraux)


3. DIHYDROERGOTAMINE + DHE i.v.:• reste 1er choix en in – patient• cf. protocole historique de Raskin (1986) 8h00 8h00 8h00 0.5 mg i.v. - 0.75 mg i.v. - 1 mg i.v. - 1 mg i.v. - etc

• effets secondaires: 50% des cas- nausées (1 / 3 cas) et vomissements:

° injection précédée de domperidone 10 à 20 mg p.o. 60 mg p.r.° metoclopramide 10 mg i.v.° granisetron 1 mg i.v. (ou ondansetron)

- crampes dans les jambes, paresthésies (10% des cas)- risque de vasospasme périphérique, d’ischémie myocardique ou intestinale (très rare)- si répété ergotisme (gangrène, confusion)- fibrose péritonéale, pleurale, valvulaire, lors d’emploi prolongé


• contre-indications:

- maladie vasculaire périphérique ou centrale, Raynaud,…

- déficience hépatique, rénale

- HTA sévère et non contrôlée

- hyperthyroïdie

- grossesse, allaitement


4. NEUROLEPTIQUES:• la chlorpromazine reste encore considérée comme le neuroleptique le plus

efficace de la céphalée aiguë• pour le sevrage, on conseille 12.5 à 25, occasionnellement 50 mg,

3 à 4 x / jour (p.o., i.m., i.v.)maximum 150 mg i.v. ou i.m. / 24 heures

• effets secondaires: modérés- hypotension orthostatique monitoring de tension après

injection rester couché 30 min

- sédation- parkinsonisme- rares convulsions- rares arythmies- syndrome malin des neuroleptiques- effet anticholinergique- effet cholestatique- dyscrasies sanguines


5. VALPROATE i.v.:

• en cas de c.i. ou d’intolérance au DHE

• 1 seule petite étude

• 15 mg / kg en 30 min comme dose de chargepuis 5 mg / kg en 15 min toutes les 8h00

• contrôler avant et après traitement:- tests hépatiques- hématologie- fonction pancréatique


6. TOPIRAMATE:

• étude de Diener & Goadsby (cf. supra : Cephalalgia,2007:27 : 814 – 823)

• le topiramate est efficace et raisonnablement bien toléré dans la prévention de la migraine chronique même en présence de MOH

• on peut débuter actuellement un traitement préventif et simultanément sevrer le patient en médicaments pris abusivement

• toutefois, le nombre de répondant n’est que d’environ 50% et l’étude n’a duré que 16 semaines.

• des études contrôlées avec plus de puissance sont indispensables

MOH - TRAITEMENTS - CONCLUSIONS

• la stratégie thérapeutique est fort discutée actuellement et se modifie

• arguments de poids (mais études insuffisantes) en faveur de:

- traitement préventif immédiat, mais rôle important du

sevrage, surtout à long terme

- choix judicieux du traitement de secours

- support médical et psychologique indispensable

- tenter d’aborder le problème fondamental de la

dépendance

MOH PREVENTION

• MOH très fréquents

- 1 à 2.5% de la population adulte- 0.80% dans la population adolescente (12 à 19 ans) aux U.S.A.

• Prescrire des anticéphalalgiques avec circonspection, précision et contrôle du résultat dans tous les cas de céphalées

• écarter rapidement les traitements inutiles ou non tolérés

• recourir plus rapidement au traitement prophylactique (également avec circonspection)

moh = medication – overuse headache

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