Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents - Module cinq

Méthode d’analyse concise 19 mars 2013

Bienvenue

Sylvie Charest Ioana Popescu Dan H. Ghiran Brigitte Lavoie Hélène Riverin Tina Cullimore

Que s’est-il passé?

Comment et pourquoi? Que peut-on faire?

Qu’avons-nous appris?

Programme d’apprentissage

Exhaustive

Concise

Multi-incidents

Note

Objectifs d’apprentissage

• Les similarités et les différences entre une analyse des incidents individuels concise et exhaustive

• Les principales étapes de l’analyse concise

• Donnez des exemples ou imaginez des scénarios d’incidents où l’analyse concise est tout indiquée

Ordre du jour

3 sections

• Expert en la matière + Questions et réponses (Q-R)

• Leader de la pratique + Q-R

• Discussion dirigée ou Q-R

Introduction à WebEx

7 24-Apr-13 7

Soyez prêts à utiliser: • La main levée et les outils d’annotation • Le clavardage et les Q-R

• Le pointeur et la fenêtre textuelle

• La loupe

À propos de vous

0 Expérience en matière d’analyse CONCISE 10

Présentation

Brigitte Lavoie, Assistante à la direction au contrôle qualité et des opérations CHSLD juif de Montréal

Historique et caractéristiques

Évaluer le besoin d’une méthode « concise » • Informel (mini-analyse des causes souches) Formel

[National Patient Safety Agency, M&M (Morbidity and Mortality Meetings)]

Se conformer aux principes et à la méthodologie de

l’analyse

Décider de se pencher sur : • Les faits unanimement reconnus • Les facteurs contributifs clés et les conclusions • Les mesures d’amélioration (le cas échéant) • L’évaluation

Historique et caractéristiques

Évaluer le besoin d’une méthode « concise » • Informel (mini-analyse des causes souches) Formel

[National Patient Safety Agency, M&M (Morbidity and Mortality Meetings)]

Se conformer aux principes et à la méthodologie de

l’analyse

Décider de se pencher sur : • Les faits unanimement reconnus • Les facteurs contributifs clés et les conclusions • Les mesures d’amélioration (le cas échéant) • L’évaluation

Concise et exhautive

Action Concise Exhaustive

Participation d’une ou des personnes ayant des connaissances en matière d’AI, de FH et de développement de solutions

√

√

Dirigée par une personne avec la collaboration des usagers, des médecins et du personnel des lieux

√

Effectuée par un groupe spécial interdisciplinaire de moyenne ou grande envergure (dont font partie des experts /consultants externes) dirigé par une personne experte

√

Temps requis pour l’analyse Court

(heures-jours) Prolongé

(45-90 jours)

Identifie les facteurs contributifs ainsi que la ou les mesures palliatives prises (le cas échéant) et les recommandations pour l’amélioration

√

√

Principes de l’analyse des incidents Reflète

l’intention Intègre tous les

principes

Composante d’ évaluation √ √

Page 50 Cadre canadien d’analyse des incidents

Cas : incident médicamenteux Contexte : Hôpital communautaire et services à domicile particulièrement occupés

Processus courant : L’hôpital envoie l’aiguillage des patients par télécopie

Si 9 à 5, du lun. au vend. : Le coordonnateur des soins à domicile examine les télécopies et accède au fichier central des soins à domicile fixe les visites à domicile

Si en dehors des heures d’ouverture : Le personnel infirmier des soins à domicile vérifie périodiquement les télécopies fait le tri entre les clients actuels et nouveaux aiguille les patients pour une prise en charge continue d’une infirmière

Le pharmacien dispense les médicaments par les pharmacies dans la collectivité.

Certains médecins traitants de l’hôpital communautaire télécopient les prescriptions à la pharmacie des patients pour faciliter la cueillette

Incident Le client (ayant reçu son congé de l’hôpital avec prescription de médicaments) est

trouvé dans la salle de bain. Quantité plus ou moins grande de sang rouge clair. Transfert à l’urgence.

QU’EST-IL ARRIVÉ?

Cas : Qu’est-il arrivé?

Basé sur : • Le rapport d’incident • L’examen du dossier des soins à domicile • Le dossier de l’hôpital • Le formulaire d’aiguillage

…le facilitateur responsable de l’analyse concise a procédé à l’établissement d’une chronologie de l’incident. Chronologie confirmée et étayée par

• Des entrevues avec le client, le pharmacien et le personnel infirmier

• L’examen des médicaments impliqués dans l’incident

Cas : Chronologie

Exemple (p.120)

COMMENT ET POURQUOI EST-CE ARRIVÉ?

Information de l’analyse

• Utiliser les questions guides pour explorer brièvement toutes les catégories (Annexe G, page 96)

• Utiliser certaines questions ou élaborer des questions spécifiques portant sur l’incident pour discuter de celui-ci de façon informelle avec les personnes concernées et des experts externes

• Demander • Quels sont les facteurs qui ont joué? • Y a-t-il autre chose qui a eu un effet sur les circonstances?

• Utiliser le diagramme de constellation • Approche systémique • Représentation visuelle • Établissement de liens

• Résumer les conclusions

Cas : Comment et pourquoi?

Cas : Conclusions

L’environnement de travail • L’absence d’un protocole ou d’un outil normalisé d’évaluation du risque en soins

à domicile a augmenté la probabilité que les clients recevant leur congé de l’hôpital et de retour dans la communauté n’aient pas fait l’objet d’un triage suffisamment éclairé pour assurer les services de soins à domicile appropriés et en temps opportun.

Le patient

• La détérioration de la condition physique du patient et de ses facultés cognitives ont augmenté la probabilité d’une erreur médicamenteuse dans l’autogestion de sa médication.

L’équipe de soins et l’établissement

• L’absence d’un processus formel et systémique tel que le bilan comparatif des médicaments au congé (y compris un meilleur schéma thérapeutique possible mis à jour) a réduit la probabilité que le client reçoive le soutien approprié et en temps opportun pour une gestion médicamenteuse sécuritaire.

QUE FAIRE…?

Que faire pour réduire la probabilité de récurrence et rendre les soins plus sécuritaires?

Cas : Recommandations

Cas : Suivi

QUELLES SONT LES LEÇONS À RETENIR?

Le premier objectif de l’analyse Rétroaction

• À l’établissement : famille du patient, les personnes concernées par l’incident, l’équipe d’analyse, etc.

Communication vers l’extérieur • Afin de prévenir que des incidents similaires surviennent dans

d’autres établissements, systèmes, pays. • Afin d’informer le public et/ou les médias

Questions?

Expérience concrète

Dan H. Ghiran Conseiller en gestion de la qualité et des risques

Sylvie Charest Coordonnatrice du programme de gestion intégrée de la qualité

Programme de gestion intégrée de la qualité Direction des soins infirmiers et de la prestation sécuritaire des soins et services - HMR

LA SÉCURITÉ DES PATIENTS À L’URGENCE Événement du code blanc Hôpital Maisonneuve-Rosemont Juillet 2012

Analyse concise effectuée par :

• Le conseiller en gestion de la qualité et des risques • L’infirmière-chef de l’urgence

HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT Le plus grand hôpital de l’est de Montréal affilié à l’Université de Montréal

• Un hôpital pour tous : de la procréation médicalement assistée aux soins de fin de vie

• Offre toutes les spécialités • Haut lieu de savoir et d’innovation où convergent l’excellence des soins,

de l’enseignement et de la recherche médicale • Axes d’excellence: Immuno-oncologie, néphrologie, santé de la vision,

thérapie cellulaire • 5 000 employés et 500 médecins • 627 lits • 358 000 visites en cliniques externes • 65 000 visites à l’urgence • 17 000 chirurgies • 24 000 admissions • 6 000 000 tests diagnostiques • 380 M$ budget annuel • 3 500 fournisseurs

CAS : CODE BLANC À L’URGENCE

Description de l’incident:

À l’urgence, patient agité avec contentions, une au poignet et une à la cheville, a réussi à enlever la contention au poignet. Étant donné l’état du patient, la réinstallation de la contention s’avérait nécessaire. Face aux menaces proférées et au refus du patient d’accepter que le personnel réinstalle la contention, un code blanc a été lancé.

Le patient a été immobilisé à l’aide de 4 contentions, soit aux 2 poignets et aux 2 chevilles, par 5 préposés aux bénéficiaires (PAB). L’intervention a duré environ 5 minutes. Il a été observé que le patient ne répondait plus à ce moment aux stimulis.

Le patient a été transféré à la salle de choc de l’urgence ; cependant, aucune manœuvre de réanimation n’a été nécessaire. Les tests diagnostiques effectués n’ont révélé aucun problème. Le patient est redevenu conscient après 50 minutes. Il était alerte et orienté dans les 3 sphères et se rappelait avec précision le déroulement de l’incident. Il a obtenu son congé 7 heures plus tard de l’urgence.

CAS : CODE BLANC À L’URGENCE Contexte à l’urgence :

• Occupation de niveau 3 • Équipe soignante complète Patient :

• Amené par ambulance - immobilisé à l’aide de 4 contentions, soit aux 2 poignets et aux 2 chevilles

• Antécédents - chirurgie en 2008 pour une tumeur cérébrale • Admis pour agitation psychomotrice, schizophrénie décompensée

vs intoxication médicamenteuse vs état post-ictal

ICSP- MÉTHODOLOGIE DE l’ANALYSE CONCISE

I. Comprendre CE QUI EST ARRIVÉ : i. Recueillir l’information (dossiers médicaux, entrevues avec les

clients, coordonnateurs du cas et prestataires de soins de première ligne (personnel infirmier et aides-soignants)

ii. Établir une brève chronologie

II. Analyser les informations afin de cerner les facteurs contributifs et les liens qui les unissent :

i. Utiliser la théorie des systèmes et les facteurs humains ii. Décrire l’incident et les conséquences iii. Cerner et définir les liens qui existent entre les facteurs contributifs

possibles iv. Formuler les conclusions

III. Élaborer et gérer les recommandations : Le rapport final contient les faits, les facteurs contributifs, une brève analyse du contexte, et, le cas échéant, les mesures recommandées et un plan pour l’évaluation et la dissémination.

1. COMPRENDRE « CE QUI EST ARRIVÉ »

Sources d’information : • Dossier médical du patient • Rapport d’incident/accident AH-223 • Entrevues réalisées:

• Le patient • Les intervenants (infirmières, médecins, PAB)

Afin d’établir la description chronologique de l’événement

2. ANALYSE DES INCIDENTS

• Facteurs du patient

• Facteurs de la tâche

• Facteurs individuels

• Facteurs de l’équipe

• Facteur du lieu de travail / environnement / équipement

• Facteurs organisationnels / établissement

COMMENT ET POURQUOI C’EST ARRIVÉ?

Intervention code blanc - étape de pacification ayant comme effet la perte de conscience du patient - durée de 50 minutes (sans aucune autre conséquence)

PATIENT

ÉQUIPE

ÉTABLISSEMENT

Équipement

Environnement

TÂCHE

Actions/réactions

Absence d’une équipe formelle de code blanc

Absence d’une politique de code blanc

Violent

Menaces

Condition médicale

Ressources humaines

Variations

Absence de procédure spécifique d’intervention formelle

Processus encadré par une procédure spécifique d’intervention

Plusieurs incidents et accidents mineurs non déclarés

Formation spécifique (Omega)

Mise à jour

Expertise dans la gestion de patients présentant des antécédents de santé mentale

Leadership de l’équipe

Supervision de l’équipe

Simulations

Absence d’équipe d’intervention formelle

Individuels

Insubordination

Intégration des notions

FACTEURS CONTRIBUTIFS

Facteurs du patient : • Suivi en santé mentale • Tumeur cérébrale opérée en 2008 • Cas complexe ayant un tableau clinique atypique (agitation psychomotrice,

désorientation, violence verbale et physique)

Facteurs de la tâche : • Absence d’une procédure spécifique d’intervention formelle qui a ouvert la

porte aux variations par rapport aux actions à entreprendre et à quel moment.

Facteurs individuels : • Insubordination au niveau de l’équipe d’intervention (PAB vs infirmières),

laquelle a contribué à augmenter la tension. Problématique adressée dans une enquête parallèle (administrative) menée par le chef d’unité et le Service des relations de travail de la Direction des ressources humaines.

FACTEURS CONTRIBUTIFS (suite)

Facteurs de l’équipe :

• Absence d’une approche adaptée à la condition du patient qui exige une expertise spécifique en sante mentale ou une supervision appropriée.

• Absence d’un leader formel pendant l’intervention.

Facteurs organisationnels / établissement :

• Procédure de sécurisation du patient (fouille et déshabillage) obligatoire, et appliquée à la lettre eu égard à la condition du patient, laquelle a contribué à augmenter la tension entre le patient et l’équipe.

• Absence d’une politique relative au code blanc rendant difficile et très variable le déroulement des interventions et pouvant engendrer des conséquences potentiellement graves tant pour le patient que pour les intervenants.

RECOMMANDATIONS

L’absence d’une politique relative au code blanc et d’une procédure spécifique d’intervention formelle contribue à mettre à risque le patient ainsi que les intervenants dans une telle situation.

Suite à l’analyse concise, les recommandations formulées ont été validées auprès d’experts de l’Urgence et du Programme-clientèle de santé mentale qui ont priorisé les suivantes :

Facteurs de l’équipe : • Assurer la présence d’une infirmière clinicienne spécialisée en santé mentale sur tous les quarts de travail et fins de semaine.

Facteurs organisationnels / établissement : • Développer une politique relative au code blanc et former les équipes en fonction de cette politique ; • Développer une procédure spécifique d’intervention formelle (incluant la procédure de sécurisation du patient (fouille et déshabillage).

RAPPORT D’ANALYSE

À l’HMR, le rapport d’analyse est toujours présenté aux instances concernées soit, dans le cas présenté, l’Urgence et le Programme-clientèle de santé mentale ainsi qu’au Comité de gestion de la qualité et des risques.

Il comporte les informations suivantes : • Date de l’incident • Date de la découverte de l’incident • Brève description de l’incident • Gravité du préjudice • Conséquence(s) de l’incident • Recommandations retenues • État de réalisation des recommandations • Date de divulgation et réaction du patient / proches • Mesure(s) de soutien

RÉFLEXION

Méthodologie d’analyse concise de l’ICSP

• Comporte des similarités à la méthodologie que nous utilisons à l’HMR (analyse abrégée des causes racines).

• La principale différence se situe au niveau de la représentation graphique des facteurs contributifs. Cette représentation (constellation graphique) présente sûrement des avantages pour les plus visuels.

• S’avère une méthode utile pour analyser les événements indésirables dans le cas d’incidents ou de préoccupations qui n’entraînent aucun préjudice ou causent un faible préjudice au patient, lesquels représentent la majorité de nos cas.

Questions?

Apprendre les uns des autres

Options

1. Apprendre les uns des autres

• Sujets suggérés o Utilisez-vous l’analyse concise en ce moment? Pour quels

cas? o Est-ce utile? Combien de temps cela prend-il? Comment

est-ce effectué? o Comment avez-vous commencé? Comment l’avez-vous

disséminé? o Comment faire un diagramme de constellation?

2. Q – R avec les deux présentateurs

COMMENT ET POURQUOI C’EST ARRIVÉ?

Intervention code blanc - étape de pacification ayant comme effet la perte de conscience du patient - durée de 50 minutes (sans aucune autre conséquence)

PATIENT

ÉQUIPE

ÉTABLISSEMENT

Équipement

Environnement

TÂCHE

Actions/réactions

Absence d’une équipe formelle de code blanc

Absence d’une politique de code blanc

Violent

Menaces

Condition médicale

Ressources humaines

Variations

Absence de procédure spécifique d’intervention formelle

Processus encadré par une procédure spécifique d’intervention

Plusieurs incidents et accidents mineurs non déclarés

Formation spécifique (Omega)

Mise à jour

Expertise dans la gestion de patients présentant des antécédents de santé mentale

Leadership de l’équipe

Supervision de l’équipe

Simulations

Absence d’équipe d’intervention formelle

Individuels

Insubordination

Intégration des notions

DIAGRAMME DE CONSTELLATION

À propos de vous

0 Expérience en matière d’analyse CONCISE 10

Récapitulation et prochaines étapes

Évaluation post-séance; Sondage de suivi

Suivi et partage des apprentissages 21 mai 2013

Gestion des recommandations 23 avril 2013 Analyse multi-incidents 6 avril 2013

Ressources

Programme d’apprentissage – modules précédents : http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/News/IncidentAnalysisLearningProgram/Pages/Session-Recordings-and-Documents.aspx

National Health System – UK (anglais seulement)

• Three Levels of RCA Investigation – Guidance • Example concise RCA investigation reports

Outils d’analyse des incidents

http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/incidentanalysis/pages/tools.aspx

Certificats de participation

Pour chaque module:

• Inscription individuelle payée

• Présence à la séance o Votre connexion webex nous donne les informations

• Évaluation complétée dans les délais prévus o Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de la

séance dans un message courriel

Attestation d’achèvement du programme

Une participation à ce programme (8 modules) par un membre certifié du Collège canadien des leaders en santé CHE / Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à l'égard de l'exigence du maintien de la certification à laquelle ceux-ci sont soumis.

Merci

Mulţumesc