8/16/2019 Modèle de procuration 2015

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 DPG – SDCLP

Bureau des cartes grises

PROCURATION

PIECE D’IDENTITE EN COURS DE VALIDITE DU DEMANDEUR ET DU MANDATAIRE

A PRESENTER OBLIGATOIREMENT

Je soussigné(e), M. / Mme (nom, prénom et qualité pour une personne morale)

…………………. ….……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….....

adresse : …………………………………………………………………………….............................

…………………………………………………………………………...............................................

donne procuration à M. / Mme ¹ (nom, prénom)  ……………………………………………..  

………………………………………………………………………………………….........................

adresse : ……………………………………………………………………………............................

………………. ………………………………………………………………………………………..

1) - Pour effectuer à ma place uniquement le dépôt du dossier (y compris le paiement des

taxes) relatif à l’immatriculation de mon véhicule : ² 

2) - Pour effectuer à ma place toutes formalités (y compris la rectification et la signature de

la demande cerfa 13750) relatives à l’immatriculation de mon véhicule : ² 

Marque du véhicule : …………………………………………………………………………

N° d’immatriculation (ou n° de série pour un véhicule neuf) : …………………………………………

Fait à le

Signature du mandataire Signature du demandeurPrécédée de la mention manuscrite »bon pour acceptation » précédée de la mention manuscrite « bon pour mandat » 

Cachet et nom, prénom et qualité

pour les personnes morales 

Rappel de l’article 441-6 du Code Pénal : « le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un

organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à

constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d’emprisonnement et30 000 € d’amende ».

Attention ! la procuration doit impérativement être présentée en original dans le cas n° 2.

(1) rayer les mentions inutiles

(2) rayer la ligne non choisie 20/03/2015