RESPIRATION R21

MODE VENTILATOIRE APRES CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE : ROLE DES MUSCLES ABDOMINAUX

E. Raimbault, B. Dureuil, B. Veber, et J.M. Desmonts

D@partement d'Anesth~sie et de R~animation Chirurgicale - HSpital Bichat - 46, rue Henri-Huchard - 75018 Paris - FRANCE

INTRODUCTION : Apr~s chirurgie abdominale haute (CAH), l'ampliation inspiratoire de l'abdomen est diminn~e de manigre importante. Cette modification peut ~tre li~e

une dysfonction diaphragmatique et/ou ~ une augmentation du tonus des muscles abdominaux. Cependant, il n'y a pas de donn~es actuellement disponibles concernant l'activitE de ces muscles aprgs CAH. Les buts de ce travail sont : i) Etudier l'activit~ des muscles abdominaux avant et apr~s CAH afin d'appr~cier son retentissement sur les mouvements de i' abdomen ; 2) relier les modifications des mouvements abdominaux aux changements ventilatoires observes aprgs CAH. METHODES : 7 patients ASA classe I ($ge moyen : 43 + 12 ans), subissant une cholecystectomie r~gl~e par voie mEdiane, ont EtE EtudiEs. L'anesth~sie a Et~ identique pour tous les patients et a associ~ thiopental, fentanyl, vecuronium, N20 60 %. La veille de i' intervention, les mesures suivantes ont Et~ effsctuEes, lors de la respiration calme, chez des patients en d~cubitus dorsal : i) volume courant (VC), fr~quence respiratoire (FR), duroc inspiratoire (Ti) et duroc totale du cycle respiratoire (Ttot) obtenus l'aide d'un pneumotachographe. Les rapports VC/Ti (dEbit inspiratoire) et Ti/Ttot out ~t~ calcul~s ; 2) les changements inspiratoires des circonf~rences de l'abdomen (DAB) et du thorax (DCT) out ~t~ enregistr~s par spirom~trie indirecte (Respitrace). Le rapport DAB/DAB + DCT a EtE utilisE comme ~index du mouvement abdominal relatif ; 3) l'~lectromyogramme du muscle oblique externe (EMG OE) et du muscle grand droit (EMG GD) out EtE enregistr~s g l'aide d'Electrodes de surface. Le signal obtenu a ~t~ amplifi~ et filtr~ (50

20.00 Hz). Cette s~rie de mesures a ~t~ r~p~tEe 2 h (JH~), 4 h (JH4), 24 h (Jl) et 72 h (J3) apr~s CAH. w L analgesic post-opEratoire ~tait realis~e sans

morphiniques. Les valeurs sont donnEes sons forme de moyennes + Ecart type. Le traitement statistique est rEalisE par une analyse de variance. RESULTATS : Les modifications des param&tres ventilatoires et du rapport DAB/DAB + DCT sont rEsumEes dans le tableau 1. Une r~duction significative de VC, VC/Ti et du mouvement abdominal relatif est observEe apr~s CAH. La FR est augment~e JH 4 et Jl' L'activitE tonique des muscles abdominaux est augment~e ~ JH 2 puis retourne aux valeurs contr$1es ~ JH 4 (tableau 2). DISCUSSION : Cette Etude indique que le tonus des muscles abdominaux est augment~ de manigre importante deux heures aprgs CAH. Cette augmentation est transitoire puisque l'activitE EMG revient ~ son niveau pr~-op~ratoire ~ JH41 Le caract~re transitoire de ces modifications suggere qu'un effet r~siduel post-anesthEsique du fentanyl est responsable de l'augmentation du tonus musculaire abdominal observ~e

JH~ (2). De plus, nos r~sultats dEmontrent que la r~dugtion prolongEe de I' ampliation inspiratoire abdominale n'est pas due ~ une diminution de la

compliance pari~tale de l'abdomen. En effet, l'activit~ EMG abdominale se normalise g la 4e heure

post-op~ratoire, ce qui indique qu'A ce moment 14 le tonus musculaire n'est plus augmentS. Ainsi, il apparait que chez nos patients, apr~s la 4e heure post-op~ratoire, la diminution du rapport DAB/DAB + DCT tEmoigne uniquement d'une dysfonction diaphragmatique et que ce rapport peut ~tre utilisE comme un index valable de fonction diaphragmatique (i). L'origine de la dysfonction diaphragmatique est probablement en rapport avec un rEflexe naissant au niveau de r~cepteurs abdominaux et provoquant une r~duction de l'activit~ des centres respiratoires (3). L'altEration post-op~ratoire de l'activitE des centres respiratoires ponrrait expliquer les changements du mode ventilatoire observes apr~s CAB qui associent une diminution du VC et du flux inspiratoire et une augmentation de la FR.

REFERENCES 1 - FORD G.T. et al. Am Rev Respir Dis, 1983,

127,431-436. 2. SOKOLL M.D. Anesth Analg, 1972, 51, 6-20. 3. DUREUIL B. et al. J. Appl. Physiol., 1986,

61:1775-1783. TABLEAU i,

C JH2 JH4 Jl J3 *** *** ***

VC 384 268 227 267 339 (ml) +50 ~51 ~39 ~26. ~89 FR 20 23 27** 26 22 (resp.min -1) +2 +8 +i0 +6 +6 Ti/Ttot .390 .354 .~64 .381 .370

+.061 ~.045.** +.079.** ~.023,** +.039. VC/Ti I -- 324 256 223 259 282 (ml.sec -~) +53 !71,, ~46,, ~58,, !90, DAB/DAB+DCT ~61 .39 .37 .42 .45

+.20 +.20 +.12 +.13 +.17

*** p < .001, ** p < .01, < p. Ol versus C TABLEAU 2. Valeurs exprim~es en pourcentage de la valeur contrSle

JH2 JH4 Jl J3

EMG GD 708 248 150 134 +560 +179 +113 +79

EMG OE 400 138 109 87 +205 +i01 +55 +143

* p < .001 versus C