Modalités pratiques de déclaration des AT et des MP

Dr GRANDCOLAS François

Dr DEVILLE Emmanuelle

Capacitaires.Nancy

JDV 11/09/2006

Historique

Loi du 9/04/1898 sur les AT: principe de réparation sans faute (employeurs supportaient la charge financière du risque au travail).Extension en 1919 aux MP.

Loi du 30/10/1946 ( art L 411-1 code SS ) intégration de cette branche dans organisation générale de la SS.

Loi du 23/07/1957 et 31/07/1968 extension aux accidents de trajet( art L 411-2 du Code de la SS)sont couverts les accidents survenus entre le trajet et le lieu de travail et la résidence principale ou une résidence secondaire présentant un caractère de stabilité,les lieux ou sont habituellement pris les repas, ceci à condition que ces trajets aient été effectués aux heures habituelles de départ arrivée dans un délai normal.

Définition des AT

Article L 411-1 du code SS:  »est considéré comme AT, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise « .-La prise en charge par les organismes sociaux nécessite 2 éléments  :

Un fait accidentel en relation avec le travail: »l’accident est caractérisé par l’action soudaine et violente d’une cause extérieure provoquant une lésion de l’organisme humain ( cour de Cassation 4/071952)à l’occasion du travail: tout acte dommageable pour l’organisme du salarié étant sous l’autorité de son employeur

Ne relèvent pas de l’AT les dommages résultant d’une faute inexcusable ou intentionnelle

Définitions (2)

Préjudice doit être prouvé par la victime ( certificat médical initial )

Relation de cause à effet: « toute lésion dont le travail,même normal, a été la cause ou l’occasion ,doit être considéré,sauf preuve du contraire, comme résultant d’un AT » ( Cour de cassation, 30/07/1949 ):

Présomption d’imputabilité (cf infra ) La relation entre les lésions et le travail et les lésions est admise

dès lors que la caisse de SS ou l’employeur ne peut pas fournir la preuve que l’activité professionnelle n’a joué aucun rôle dans l’apparition des lésions .Le moindre doute bénéficie à l’assuré.

Imputabilité des lésions (1)

Une fois admise la matérialité de l’accident et sa relation avec le travail, la lésion constatée est présumée imputable au fait accidentel.L’assuré n’a pas à apporter la preuve du lien de causalité.

Présomption d’imputabilité couvre complications en cours de traitement et évolution de la lésion initiale

Lésion nouvelle : nouvelle appréciation de l’organisme payeur disposant d’un délai de 20 jours pour accepter ou non la prise en charge en AT.A défaut de contestation dans le délai prévu,caractère professionnel de la lésion considéré comme établi.Possibilité de procéder à un contestation préalable à titre de mesure conservatoire .

Imputabilité des lésions (2)

Si la lésion apparaît à distance de l’accident, c’est à l’assuré d’apporter la preuve le la relation de causalité entre l’accident et cette lésion nouvelle.

État pathologique antérieur: la présomption couvre les lésions consécutives à l’accident et l’aggravation d’un état antérieur par le fait traumatique. Ne sont pas pas couverts « les lésions à caractère morbide dont l’évolution n’a été ni facilitée ni aggravée par une cause en relation avec le travail »(Cour de Cassation , 9/3/1956)

Imputabilité (3)

DEFAILLANCES DE LA PRÉSOMPTION:Retard de déclaration : à charge pour la victime de prouver la matérialité de l’accident et la relation de cause à effet entre l’accident et la lésion.L’employeur devra toujours déclarer l’accident lorsque il en sera informé mais la présomption d’imputabilité des lésions développées à distance ne jouera plusRechute après guérison ou consolidation: au blessé d’apporter la preuve

Décès proche de L’AT présomption d’imputabilité acquise Décès après consolidation aux ayant droit d’apporter la preuve que le

décès est difficilement imputable à l’accident

Bénéficiaires de la règlementation

Tout salarié, quelque soit la nature de son contrat de travail.Si le travailleur est en mission à l’extérieur de son entreprise, tous les accidents survenus pendant les heures de travail sont couverts par cette réglementation

Le stagiaire de la formation professionnelle Le stagiaire de réadaptation fonctionnelle ou de rééducation professionnelle L’allocataire de RMI si l’accident est survenu à l’occasion d’actions

favorisant son insertion professionnelle Le demandeur d’emploi si l’accident est survenu lors dune action d’aide à la

création d’entreprise, d’orientation, d’évaluation ou d’accompagnement dans la recherche d’emploi.(Actions dispensées par l’ANPE ou par club de recherche d’emploi)

Bénéficiaires de la réglementation(2)

L’élève ou l’étudiant d’un établissement technique L’élève d’un établissement secondaire ou spécialisé en cas

d’activités en laboratoire ou en atelier

Exemples d’AT

La jurisprudence a reconnu comme AT: Une dépression résultant des conditions de travail ayant sa

cause dans l’entretien d’évaluation(Cass 2éme civ,01/07/2003)

Le développement d’une hépatite B suite à une vaccination dans le cadre du travail(Cass, 2ème civ 25/05/2004)

Des troubles psychologiques liés à l’agression d’un salarié sur son lieu de travail(Cass, 2éme civ 15/06/2004 )

Déclaration:la victime

étape 1: le salarié prévient son employeur oralement sur le lieu de l’accident ou par lettre recommandée avec accusé de réception;la preuve du fait accidentel lui incombe.Si l’état de la victime ne permet pas de déclarer elle-même l’accident,d’autre personnes peuvent l’effectuer(collègues, ayant droits).Délai de 24 heures(Art L 441-1 et 441-2 code de la SS)

Le travailleur temporaire doit déclarer l’AT à l’employeur ainsi qu’à l’entreprise de travail temporaire ( art L 412-4 du code de la SS )

Déclaration:l’employeur (1)

étape 2: l’employeur délivre une feuille d’AT(Art L.441-5 code SS ): le triptyque

Nécessaire à l’indemnisationremise à la victime ou ses ayant droitsformulaire à 3 feuillets:1 pour la victime(attestation de soins),1 pour le médecin ( note d’honoraires), 1 pour le pharmacien( note d’honoraires )

Déclaration: l’employeur(2)

étape 2: il déclare l’AT sous 48 heures à la caisse dont relève le salarié par lettre recommandée(art L441-2 et R 441-2 code SS ).Cette déclaration fournit les circonstances détaillées de l’accident, le nom des témoins éventuels.En cas d’arrêt de travail,il doit y joindre une attestation de salaires pour permettre le versement des IJ.

Déclaration:l’employeur (3)

L’imprimé comporte 4 exemplaires: 1 pour la CPAM,1 pour la CRAM,un pour l’inspection du travail, 1 pour l’employeur

Double obligation de déclaration et de délivrance du triptyque (même en cas de contestation )

Le salarié conserve pendant 2 ans la possibilité de demande de prise en charge à dater du jour de l’accident( Art L.431-2 Code SS ).A charge pour la victime d’apporter la preuve de la matérialité de l’accident et de la causalité avec les lésions présentées.

Déclaration:l’employeur (4)

L’inexécution de la déclaration d’AT peut donner lieu à une sanction financière ou remboursement des prestations versées à la victime.Possibilité de tenue d’un registre spécifique pour les accidents bénins(art L.441-4, R 441-5, D 441-1 à D 441-4 Code SS),délivré à la demande de l’entreprise après enquête par la CRAM qui avise la CPAM de l’autorisation accordée.Tenu à disposition des agents de contrôle des caisses, de l’inspection du travail, de la victime et du CHSCT.

Le médecin (1)

Rédaction du CMI sur imprimé normalisé;indique état de la victime, blessures constatées, soins nécessaires et durée de l’arrêt de travail.(Art L. 441-6 Code de la SS )Un exemplaire est remis à la CPAM,un au salarié.

Peut être complété par un compte rendu de première hospitalisation ou toute pièce médicale permettant d’établir la réalité de la lésion

Obligation légale pour tout médecin,ainsi que la délivrance de soins médicaux et la rédaction d’ordonnance si besoin

La causalité entre le fait accidentel et les lésions initiales est présumée établie

Le médecin (2)

Document archivé sans limitation de temps par la caisse;servira de base médicolégale en cas de rechute

4 volets(1 et 2 pour la CPAM , 3 et 4 pour la victime qui transmet à l’employeur le volet 4)

Suivi et rédaction des certificats médicaux de prolongation,de rechute,final, descriptif

Dérogation légale au secret professionnel

Caisse de sécurité sociale (1)

Informe l’inspecteur du travail Fait procéder dans les 24 heures à une enquête si accident

mortel ou prévision d’IPP, consignée par un procès verbal ( art L 442-1 à 442-4 Code de la SS )

Possibilité de contrôle par le médecin conseil

Caisse de sécurité sociale (2)

Possibilité d’autopsie si AT mortel (art L 442-4 Code SS ) Expertise si contestation ordre médical dans un dossier AT(

art R 141-1 Code SS ) La caisse peut contester l’AT du point de vue administratif

(matérialité de l’accident et son caractère professionnel ) ou du point de vue médical (imputabilité des lésions à l’AT )dans un délai de 30 jours ( cf infra )

Décès et AT

Présomption d’imputabilité lorsque : Décès conséquence d’une action soudaine et violente

répondant aux critères de l’ATDécès survenu dans un temps voisin de l’accident avec origine traumatique indiscutableLa prise en charge est toujours réalisée et quasi irréfrangible puisque , pour refuser, la caisse doit apporter la preuve que le décès est étranger au travail.Le doute bénéficiant aux ayant droits, le décès survenu dans un contexte d’accident lui est imputable

Décès subit au lieu et au temps du travail

La jurisprudence considère que :  »  tout décès survenu au lieu et temps du travail doit être considéré,sauf preuve du contraire,comme un AT »(arrêt de la chambre sociale du 8/5/1961)La brusque apparition au temps et au lieu de travail d’une lésion révélée par un malaise constitue un AT.La présomption d’imputabilité rend la mort subite au lieu et au temps de travail obligatoirement imputable au risque .Cependant, le caractère irréfragable de cette présomption peut être levée par la preuve d’une absence de lien entre le travail et le décès, c’est-à-dire en pratique par une autopsie(art L 442-2 )avec autorisation des ayant droits ou une expertise sur pièce.(art L 141-1 Code SS)

La rechute - Définition - Les textes

Les articles L.443-1 et L.443-2 du Code de la SS

« ...Toute modification dans l ’état de la victime dont la première constatation médicale est postérieure à la date de guérison apparente ou de consolidation de la blessure peut donner lieu à une nouvelle fixation des réparations. »

«Si l ’aggravation de la lésion entraîne pour la victime la nécessité d’un traitement médical, qu’il y ait ou non incapacité temporaire, la Caisse doit statuer, sur le caractère professionnel de la rechute.»

La rechute - Définition - La jurisprudence

La jurisprudence est venue préciser cette définition Tout fait nouveau d ’ordre médical, dans l ’état séquellaire de

la victime, ayant une relation de causalité directe avec l’accident et indépendant d’un événement extérieur

La rechute - Définition - La jurisprudence

La qualification de fait nouveau d ’ordre médical suffit à constituer l ’état de rechute :à condition que le blessé ait été consolidé ou guéri

qu ’il y ait ou non arrêt de travail

quel que soit le délai

que les manifestations aient été prévisibles ou non

qu ’elle entraîne ou non une incapacité permanente

La Rechute - Exemples de rechute

Sont considérées comme des rechutes :• L ’apparition d ’une lésion résultant de l ’accident chez

une victime guérie (soins de chirurgie plastique sur une victime en contact avec le public)

• Tout nouvelle manifestation, aiguë ou temporaire• Toute conséquence de l ’accident qui oblige l ’assuré à

interrompre son travail et qui nécessite un traitement actif (poussées de sciatique, ablation de matériel)

• la seule aggravation de l ’état général, s'il est imputable à l ’accident, alors même que la lésion organique constatée lors de cet accident n'est elle-même pas aggravée

Rechute - Exemples absence de rechute

N ’est pas une rechute : une lombalgie provoquée par un effort au cours du

travail, survenant chez un assuré déjà atteint d ’une hernie discale, à la suite d ’un accident de travail, car il y a intervention d ’un événement extérieur (nouveau fait accidentel)

une nouvelle lésion provoquée par une nouvelle exposition au risque survenant chez un assuré déjà indemnisé (en MP ou en AT) pour la même pathologie

Rechute - Exemples - Absence de rechute (suite)

N ’est pas une rechute :

une nouvelle lésion provoquée par une nouvelle exposition au risque survenant chez un assuré déjà indemnisé (en MP ou en AT) pour la même pathologie

des manifestations de gêne qui sont les séquelles douloureuses habituelles du traumatisme causé par l ’accident (pris en compte dans l'IPP)

une lésion qui n’a pas pour origine exclusive l’AT

La rechute - Preuve

la victime doit apporter la preuve que le fait nouveau (survenu postérieurement à la guérison ou consolidation) est imputable à l ’accident. Il n ’y a pas de présomption d ’imputabilité (si contestation : voie de recours du nouvel examen médical)

Remarque : Si le fait nouveau survient avant guérisonconsolidation, il n ’y a pas rechute mais lésions nouvelles qui peut bénéficier de la présomption si elle survient immédiatement après l ’AT ou survient au cours de l ’évolution du traumatisme ou du traitement .

Contestation du caractère professionnel de l’accident

À réception de la déclaration d’AT, la caisse peut contester le caractère professionnel de l’AT(art R441-10 Code SS ).Information de la victime ou de l’employeur dans un délai de 30 jours.(à défaut caractère professionnel établi à l’égard de la victime.

Peut procéder à une contestation préalable et faire procéder à une enquête (mesures conservatoires utilisées dans le cadre de procédures contradictoires)

L’absence de contestation du caractère professionnel n’est pas opposable à la caisse en cas de fausses déclarations de la victime, des témoins ou de l’auteur de l’accident.

Contentieux AT (et MP)

Champ d’application: litiges d’ordre médical ou administratif Voies de recours naturellement offerte aux 2 parties Litiges soumis à expertise médicale: Art L 141-1 code de la SS Date de consolidation ou de stabilisation de l’état Imputabilité d’une pathologie à un AT ou MP Justification des soins soumis à entente préalable Poursuite des soins d’entretien destinés à éviter une aggravation

après consolidation Diagnostic ou caractérisation de la MP

Contentieux (2)

Litiges portant sur le taux d’incapacité relèvent du contentieux technique de la SS (Première instance :Tribunal du contentieux de l’incapacité).Litiges pour taux < 10 %.Délai de recours 2 mois.Appel possible dans un délai de 1 mois auprès de la cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des ATUn recours peut être fait dans un délai de 2 mois devant la chambre sociale de la cour de cassation.

Contentieux (3)

Litiges d’ordre administratif:reconnaissance d’exposition à un risquematérialité de l’accidentmode de calcul du montant d’IPPnon respect de critères médicaux du domaine administratif (exemple seuil de déficit auditif surdité professionnelle)

Ensemble des conflits soumis au TASS.Délai de recours de 2 mois.Appel possible dans un délai de 1 mois au niveau de la chambre sociale de la cour d’appel.Un délai de recours de 2 mois est possible devant la chambre sociale de la cour de cassation

Contentieux (4)

Quand les litiges relèvent du tribunal de contentieux de l’incapacité ou du TASS,la demande de la victime est examinée préalablement par Commission de recours amiable .Délai de 2 mois .La réponse doit être donnée dans un délai de 1 mois.A défaut la demande est réputée rejetée et sera examinée par un tribunal compétent.

Une meilleure connaissance des MP permet l’extension et la révision des tableaux .Chaque médecin a l’obligation légale de déclarer tout symptôme ou toute maladie tout symptôme

ou maladie présentant à son avis un caractère professionnel.