mÉmoire de fin d’Études infirmier · mÉmoire de fin d’Études infirmier kintsugi promotion...
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CROIX ROUGE FRANÇAISE Étudiant en Soins Infirmiers
IRFSS
BEGLES
MÉMOIRE DE FIN D’ÉTUDES INFIRMIER
KINTSUGI
Promotion 2016 / 2019 Cyril Guibert
Note aux lecteurs :
« Il s’agit d’un travail personnel et il ne peut faire l’objet d’une
publication en tout ou partie sans l’accord de son auteur »
Remerciements,
Je tiens à remercier :
Mme Dominique Chapin, ma référente mémoire,
Pour son accompagnement et sa disponibilité durant la réalisation de ce travail.
Les professionnels qui m’ont accompagné sur mes lieux de stages, et ceux qui ont pris le
temps de répondre présent pour les entretiens,
Pour leur apprentissage, leur présence, et l’enrichissement qu’ils m’ont apporté.
Aux patients pris en charge durant ces stages en psychiatrie, notamment à B.J., sujet de la
situation d’appel,
Pour la mise en pratique d’un enseignement théorique reçu durant la formation.
Flore, ma compagne,
Pour son soutien durant ces trois années de formation.
A Fred, Morgan et Titouan.
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« Dans le Japon du XVe siècle, lorsque qu'une céramique était brisée, les
artisans les plus habiles en réparaient les fragments avec une jointure d'or.
C'est le Kintsugi. »
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Table des matières :
I) Introduction : ................................................................................................................................ 1
A) La situation d’appel : ........................................................................................................... 2
B) La contextualisation ............................................................................................................. 3
C) La question de départ : ........................................................................................................ 6
II) Les données théoriques : .......................................................................................................... 7
A) L’infirmier en psychiatrie : .................................................................................................. 7
a) Son rôle général : .................................................................................................................... 7
b) La prévention : ........................................................................................................................ 7
c) Les soins relationnels .............................................................................................................. 8
d) La formation ........................................................................................................................... 9
B) Les alternatives à l’isolement et à la contention : ............................................................... 9
a) Le rôle de l’infirmier dans ces alternatives : ......................................................................... 10
b) Les raisons d’éviter la contrainte : ........................................................................................ 11
c) Comment les éviter ? ............................................................................................................ 11
d) L’importance de la formation : ............................................................................................. 12
C) Les mesures coercitives : .................................................................................................... 13
a) L’isolement : ......................................................................................................................... 13
b) La contention : ...................................................................................................................... 15
c) La notion de dernier recours : .............................................................................................. 16
d) Les limites de ces mesures coercitives :................................................................................ 17
D) L’alliance thérapeutique : .................................................................................................. 19
E) L’éthique : ........................................................................................................................... 20
a) L’Accès à l’information : ....................................................................................................... 20
b) La libre circulation : .............................................................................................................. 20
c) L’autonomie et la dépendance : ........................................................................................... 21
III) Les entretiens exploratoires : ................................................................................................. 22
A) L’analyse des entretiens : ................................................................................................... 23
B) De la problématique à la question de recherche : ............................................................ 25
IV) Le cadre de référence et l’hypothèse de recherche : ............................................................ 26
A) Le cadre de référence : ....................................................................................................... 26
a) La relation d’aide : ................................................................................................................ 26
b) Le raisonnement clinique : ................................................................................................... 28
B) L’hypothèse de recherche : ................................................................................................ 29
V) Le protocole de recherche : .................................................................................................... 31
A) Objectif :.............................................................................................................................. 31
B) Méthode : ............................................................................................................................ 31
C) Outils : ................................................................................................................................. 32
D) Echantillon : ........................................................................................................................ 32
E) Lieux : .................................................................................................................................. 33
F) Temporalité : ....................................................................................................................... 33
VI) Conclusion : ............................................................................................................................ 34
VII) Bibliographie........................................................................................................................... 36
VIII) Annexes
1
I) Introduction :
Durant mes différents stages en psychiatrie, j’ai pu accompagner des professionnels de
santé ainsi que des patients singuliers aux pathologies diverses. Les professionnels m’ont quant
à eux, accompagné dans l’apprentissage de la prise en charge de ces patients, en m’orientant en
fonction de leurs savoirs, des psychopathologies, des possibilités qu’offraient chaque situation
et du fonctionnement de leur service. Ce multiple apport de connaissances et de savoir-faire
m’a permis d’enrichir mes pratiques et de me questionner sur celles-ci en comparant la gestion
de situations entre chaque lieu de stage qui m’a accueilli.
A la fin de ma deuxième année de formation en soins infirmiers, j'ai réalisé mon 7ème
stage dans un service de psychiatrie, en Unité pour Malades Difficiles (UMD) en Gironde, où
la situation suivante se déroule. Ce service accueille une patiente souffrant majoritairement de
psychose et d’autisme, qui a déjà un long parcours dans différentes unités de psychiatrie et qui
se montre particulièrement auto et hétéro agressive. Les moyens mis à disposition dans ce
service, font que les soins peuvent être individualisés et ainsi plus de temps peut être consacré
à chaque patient. En effet, la dizaine de patients du service est accompagnée par trois ou quatre
soignants par amplitude horaire. Cela permet d’adapter au mieux la prise en charge de chaque
patient et de lui fournir la contenance nécessaire.
Cependant, malgré la contenance, le professionnalisme et la disponibilité des soignants,
certaines violences se perpétuent et imposent ainsi un isolement et une contention du patient.
Ces mesures sous contraintes permettent ainsi de protéger le patient de lui-même, mais aussi
les autres. Bien que les bénéfices de l’isolement et de la contention fussent flagrants, certaines
questions ont émergé en moi. De plus, le stage suivant, également effectué en psychiatrie dans
un établissement où la contention et l’isolement n’étaient pas du tout utilisés, a renforcé les
questions que j’avais en moi.
Ce travail de fin d’étude réalisé entre recherches théoriques et entretiens avec des
professionnels de santé exerçant en psychiatrie aborde ainsi l’isolement et la contention, les
alternatives possibles à ces soins et l’importance du soin relationnel en psychiatrie.
2
A) La situation d’appel :
Une situation m’a particulièrement interpellé lors de ma deuxième semaine de stage en
UMD. B. J. est un patient de 18 ans, psychotique, arrivé dans cette unité en Mars 2015, soit
près de 3 ans avant mon arrivée. Ce jeune homme a un passé conséquent en psychiatrie, dans
des unités de pédopsychiatrie ainsi que dans d’autres services de l’UMD. En effet, ce patient a
connu très tôt les hospitalisations. Dès la petite enfance, ses parents ont pu repérer des troubles
du comportement, ce qui lui a valu ses premières hospitalisations à 8 ans. Depuis le début de
son adolescence, il est hospitalisé à temps complet, et est arrivé à l’UMD à 14 ans (qui est
normalement réservée aux patients majeurs). Dans toutes les unités qu’il a fréquentées, il s’est
montré particulièrement agressif envers lui-même avec des gestes auto-agressifs (comme des
auto-mutilations par exemple), comme envers les autres avec des passages à l’acte violent.
Depuis une tentative de passage à l’acte sur un soignant lors de ma première semaine de stage,
B. J. est mis en isolement dans sa chambre, contenu aux 4 membres à raison de 23h30 par jour.
La seule demi-heure où B. J. n’est plus maintenu est au moment de sa toilette du matin.
L’isolement et la contention font qu’une surveillance somatique et psychique de B. J. est assurée
plusieurs fois par jour. Nous l’aidons ainsi à verbaliser lors de ces échanges, et lors d’entretiens
formels et informels qui ont lieu tous les jours, et parfois plusieurs fois dans la journée. En effet,
la psychiatre qui a décidé de l’isolement et des contentions passe voir B. J. quotidiennement
afin de décider de renouveler ou non la décision selon la nécessité.
Depuis peu, B. J. laissait entrevoir des signes d’aggravation de sa psychose,
principalement avec des angoisses de morcellement, beaucoup de discordance (il nous explique
qu’il va mal en arborant un large sourire) et d’ambivalence (il nous explique qu’il a besoin
d’être maintenu et de rester dans sa chambre tout en nous demandant plus de possibilités de
sortir). Ces angoisses de morcellement causant une profonde souffrance psychique, se sont ainsi
manifestées avec des morsures sur ses épaules en alternant droite et gauche provoquant des
plaies le faisant physiquement souffrir. Malgré cela, il continuait à s’automutiler, bien que
contenu, afin de pouvoir « ressentir son corps » tout en étant conscient de la douleur qu’il allait
ressentir. Nous nous occupons alors de panser ses plaies, et de soulager ses angoisses au travers
d’échanges, tout en lui répétant qu’il est préférable qu’il nous interpelle pour nous parler de ses
difficultés plutôt que d’arriver à reproduire ces passages à l’acte auto-agressifs. La persistance
de ses automutilations ont fait que les décisions d’isoler et de contenir étaient quotidiennement
renouvelées.
3
A la suite de ces multiples passages à l’acte auto-agressifs, l’équipe soignante s’est
sentie démunie mais pas découragée. En effet, ni les traitements, ni la contention et l’isolement,
et ni les entretiens quotidiens ne semblaient efficaces mais l’équipe continuait à réfléchir en
pluridisciplinarité à de nouvelles solutions bénéfiques pour le patient qui ne freineraient pas
l’alliance thérapeutique créée depuis le début de l’hospitalisation.
B) La contextualisation
De par son rôle, l’infirmier accompagne le patient dans sa maladie tout au long de la
journée au travers des différents entretiens formels et informels mis en place, et des
surveillances somatiques que l’administration de traitements et la contention exigent. L’équipe
se relaie aussi pour l’accompagnement des gestes de la vie quotidienne. La prise en charge doit
être adaptée et personnalisée en fonction de chaque patient et de sa pathologie. Pour cela, des
techniques visant au mieux-être de la personne hospitalisée, à la stimulation de son autonomie
et à son adaptation/insertion dans la vie sociale et professionnelle sont mises en place1. En soins
psychiatriques, la création d’une relation de confiance est primordiale, notamment pour
l’alliance thérapeutique.
Les équipes soignantes travaillant en secteurs fermés prennent majoritairement en
charge des patients qui sont hospitalisés sans leur consentement (soins à la demande d’un tiers
SDT, en urgence ou non ; soins en cas de péril imminent SPI; soins sur décision du représentant
de l’Etat SDRE)2 et qui nécessitent une surveillance renforcée. Ces types de secteurs sont dit
« fermés » car le patient n’est pas libre de quitter la structure et le service durant son
hospitalisation3. Ces unités prennent généralement en charge les pathologies aigues avec
souvent un état de crise, ce qui justifie la surveillance dont ces patients ont besoin et l’absence
de leur consentement.
Ce qui diffère une UMD d’une unité fermée classique est la patientèle accueillie. Selon
l’article L.3222-3 du code de la santé publique : les UMD accueillent des patients qui
« présentent pour autrui un danger tel que les soins, la surveillance et les mesures de sûreté
nécessaires ne peuvent être mis en œuvre que dans une unité spécifique4». Les soins en UMD
1 Je réussis mon stage : psychiatrie addictologie, 2018 2 Psycom.org 3 faitsdedroit.ca 4 legifrance.gouv.fr
4
suivent la «logique des 3 S » à savoir Soins, Surveillance et Sécurité5. Le soin constitue
l’essence même de l’intervention thérapeutique et correspond à l’intégralité de la prise en
charge de nature relationnelle et technique en intégrant la notion de prise en compte de la
dangerosité du patient. Le projet de soins est centré sur la réduction des troubles du
comportement, de la dangerosité et de l'intensité des symptômes induits par la pathologie du
patient. La surveillance est clinique, elle est centrée sur le patient et sa pathologie, son
comportement et son évolution. La sécurité est basée sur les structures, les équipements, les
ressources, les moyens et comprend la vigilance accrue du personnel formé à cette patientèle.
En UMD, les patients accueillis sont tous souffrants de psychose (et plus rarement
d‘autisme). Cette pathologie se caractérise par une perte de contact avec la réalité associée à
des symptômes psychotiques tels que des idées délirantes6. Ces idées délirantes sont une partie
de la symptomatologie positive au même titre que la désorganisation, mais la psychose
provoque aussi une symptomatologie négative comme par exemple un émoussement affectif,
des barrages (interruption brusque en milieu de phrase) et fading (arrêt progressif des propos
du patient avec une baisse de la tonalité)7, un déficit cognitif ou un isolement social.
La symptomatologie positive cause des angoisses profondes chez le patient psychotique. Selon
le Dictionnaire de Psychiatrie aux éditions CILF, les angoisses psychotiques sont « souvent
désorganisantes et non régulées par des mécanismes de défense névrotiques7 ». Parmi les
angoisses psychotiques, nous trouvons l’angoisse de morcellement qui est typique des troubles
psychotiques et qui est une « angoisse vécue par des sujets psychotiques comme une menace
vitale due à la perte de l'unicité ou au sentiment de néantisation. Elle peut être ressentie sous
la forme d'une rupture de l'image du corps et d'une désorganisation des sensations.8 ». Les
impressions de se déconstruire et de se démembrer furent flagrantes lorsque le patient est sorti
dans l’espace commun tout en étant contenu (contentions ambulatoires). La sensation de se
démembrer s’est ainsi manifestée cliniquement : le patient est devenu blafard, la bouche
entrouverte et le regard vide. Cette angoisse est une angoisse plutôt organisée car elle traduit la
contenance et le rassemblement que le patient a connu et nous laisse comprendre qu’il y a eu
une période de sa vie où le patient était plutôt non-morcelé. Les angoisses de morcellement
infligent alors une douleur morale au patient qu’il essaie de calmer à travers ses propres moyens.
Ici, sa solution, violente, est des passages à l’acte auto agressifs pour tenter de se rassembler.
5 Dr Justine Teterel, 2018 6 Référentiel de psychiatrie, 2014 7 Dictionnaire de la psychiatrie, 2000, CILF 8 Dictionnaire de psychiatrie, 2000, CILF
5
L’automutilation a un rôle de rassemblement dans le cas du morcellement. Plus
généralement, le passage à l’acte est une tentative d’apaisement de la tension psychique qui est
à ce moment-là intolérable. Ce raptus (passage à l’acte) est un acte soudain, impulsif, et violent9.
Cette violence employée par le patient envers lui-même ou envers les autres entraîne des
mesures spécifiques qui sont extrêmement règlementées et protocolisées. En effet, afin de
préserver le patient de tous stimulis extérieurs, de le protéger de lui-même et de protéger les
autres (patients ou soignants), la réponse à la violence peut être en dernier recours l’isolement
et la contention.
Ces mesures de protection du patient et de l’environnement (humain et matériel)
interviennent ainsi en période de crise. L’isolement se fait dans un espace adapté et qui est
généralement spécifiquement dédié à cela. La pièce où l’isolement est organisé, empêche le
patient d’en sortir et l’éloigne de tous stimulis extérieurs. L’isolement, comme les contentions,
est décidé par le médecin psychiatre et est revérifié quotidiennement afin de le renouveler ou
non. Lorsque l’isolement n’est pas suffisant à la sécurité du patient, les contentions peuvent
alors être ajoutées, toujours sur décision médicale. Ici, les contentions étaient nécessaires afin
de protéger le patient au maximum de ses auto mutilations induites par ses angoisses de
morcellement.
En plus du rôle sur prescription, le rôle propre est mobilisé dans le cas de ces mesures
coercitives. En effet, le patient étant contenu, ne peut pas agir de sa propre volonté et ne peut
pas se mouvoir comme souhaité. Le patient contenu est alors entièrement dépendant de l’équipe
soignante le prenant en charge. Pour ce fait, et selon l’article 4311-310 du Code de Santé
Publique, l’équipe s’organisait afin d’accompagner et de fournir l’aide nécessaire au patient,
pour réaliser les gestes relatifs à ses besoins, et ainsi palier à son autonomie momentanément
entravée.
De plus, la présence soignante induite par l’isolement, la contention mécanique et ses
surveillances, fait qu’une contenance psychique est aussi présente. En effet, il y a toujours
quelqu’un qui est présent à chaque passage, et qui le reste si le patient le demande. Cette
contenance permet un soutien, un support11 en bordant le psychisme de ce patient morcelé et
désorganisé. Cette présence et les échanges qui en découlent permettent ainsi de parler de ses
automutilations afin d’éviter une récidive et de comprendre les prodromes qui ont amené à ce
passage à l’acte, mais aussi de maintenir l’alliance thérapeutique créée jusqu’à présent.
9 Documents interne du CH de Cadillac, 2018 10 Leifrance.gouv.fr 11 Decoopman, F, 2010
6
La contention d’un patient en secteur fermé, bien que nécessaire dans certains cas,
soulève ainsi la question de la dépendance dans un cadre qui le prive déjà de liberté totale de
mouvement. L’équipe soignante fait ainsi face à des questionnements éthiques. D’autres
questions ont émergé en moi, notamment à propos de la création de la relation avec un patient
isolé et contenu, ou à propos de la contenance des angoisses d’un patient psychotique et de la
prévention des comportements violents, mais aussi à propos de la contenance d’un service
fermé. En effet, les mesures que sont l’isolement et la contention peuvent pousser l’infirmier
agissant sur décision médicale à s’interroger sur ces pratiques. Comme le dit Lynda Sales
Caires, infirmière en psychiatrie : « D’un point de vue déontologique, le devoir du soignant est
de respecter le principe d’égalité des hommes, et donc, d’égale valeur en dignité de toutes les
vies humaines. Il s’agit aussi de respecter la liberté du patient et les droits du patient. La
contention physique semble alors constituer une entorse à ces droits fondamentaux du patient
car il s’agit d’une privation de liberté12». Cependant, dans certaines situations, les équipes
soignantes ne peuvent pas faire autrement que d’isoler et de contenir.
C) La question de départ :
Alors que la part des patients hospitalisés à temps plein mis en chambre d’isolement ne
cesse d’augmenter passant de 6.6% en 2011 à 8.3% 201513, très peu d’études prouvent
l’efficacité de cet isolement et des contentions. Cependant, des problèmes éthiques tels que la
dépendance et la privation de liberté et aussi des questions traitant de l’alliance thérapeutique
sont pointés du doigt. Après avoir pu constater que dans certains services l’utilisation de
l’isolement et de la contention étaient proscrits, alors que dans d’autres non, je me suis interrogé
sur les alternatives que peuvent avoir les soignants en psychiatrie afin d’éviter l’isolement et la
contention.
Ma question de départ, initiatrice de mes recherches est alors : Quel est le rôle infirmier
dans la recherche d’alternatives à la mise sous contention et à l’isolement suite à un
passage à l’acte auto et/ou hétéro agressif d’un patient psychotique en secteur fermé ?
12 Lynda Sales Caires, 2017 13 RIM-P par l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH), 2015
7
II) Les données théoriques :
A) L’infirmier en psychiatrie :
La formation au métier d’infirmier offre la possibilité de travailler dans de nombreuses
structures et dans divers domaines, principalement séparés entre le somatique et le
psychiatrique. L’infirmier, de par son rôle propre et son rôle sur prescription, dispense des soins.
Ces soins sont de nature préventive, curative et palliative. En plus de cela, l’infirmier se doit de
participer à la promotion, au maintien et à la restauration de la santé.
Quatre objectifs peuvent aussi ressortir des soins infirmiers tel que le maintien de la
santé et de l’autonomie, le recueil d’informations du patient, la mise en œuvre des traitements
prescrits et la participation, la prévention et l’évaluation de la douleur et de la détresse physique
et psychique.
a) Son rôle général :
Le rôle principal de l’infirmier exerçant en psychiatrie et santé mentale est
d’accompagner le patient afin de soulager ses angoisses, et cela s’applique à toutes les
pathologies rencontrées en service. En effet, l’infirmier, et plus largement l’équipe soignante ,
se doit d’être un bon conteneur de ces angoisses qui peuvent envahir le patient. De plus, la
fonction contenante de l’équipe envers le patient est en étroite relation avec la cohésion du
groupe et la cohérence dans les soins. Par ailleurs, dans ses recommandations, la Haute Autorité
de Santé (HAS) évoque l’importance de cette cohérence ainsi que de la cohésion de l’équipe
soignante14.
La psychose entrainant une perte de contact avec la réalité, l’infirmier se doit de palier
à cela. En effet, l’équipe soignante doit maintenir un lien jugé acceptable entre le délire du
patient et la réalité. Ce dernier ne devant pas devenir trop envahissant pour freiner les
interactions sociales, la prise en charge et la vie du patient.
b) La prévention :
Au niveau de la prévention infirmière en psychiatrie, la prévention de la violence fait
partie intégrante de celle-ci. Pour cela, l’équipe soignante se doit d’être disponible pour le
patient. La contenance, qui peut se définir comme «la fonction d’apaiser les tensions initiatrices
14 HAS 2016 15 programmes d’amélioration des pratiques : violence en hospitalisation psychiatrique
8
de comportements impulsifs15», créée par la disponibilité permet ainsi un désamorçage des
situations tendues. Cependant, cette présence du soignant auprès du patient est dépendante de
l’organisation du service et de ses éléments structurels. En effet, la présence soignante peut être
freinée par le manque de personnel du service.
La prévention de la violence s’organise sur trois niveaux :
La prévention primaire qui permet d’éviter l’apparition de la violence et qui est mise en
œuvre en amont.
La prévention secondaire qui intervient lors de la crise d’un patient et lorsque les
tensions sont déjà apparues. La prévention secondaire comprend, en dernier recours, la
mise en chambre d’isolement (MCI) ainsi que la contention.
La prévention tertiaire qui elle, intervient après la crise. Cette prévention permettra
essentiellement de (re)créer l’alliance thérapeutique entre le patient et l’équipe
soignante16, notamment en reprenant l’épisode avec le patient.
c) Les soins relationnels
En psychiatrie le soin relationnel est, peut-être plus que dans n’importe quel secteur, un
impératif du soin. La relation soignant-soigné permet de créer un lien, et cela est primordial
avant de prétendre soigner le patient. Pour cela, l’attitude de l’infirmier joue pour beaucoup, il
doit ainsi pouvoir être apaisant et pouvoir mettre en confiance le patient. Cette relation se
caractérisera par une disponibilité à l’autre, une vraie qualité de présence envers le patient. Les
soins relationnels sont un élément central de l’exercice en psychiatrie et ont un rôle essentiel
dans la prévention de l’agressivité et de la violence du patient. A défaut de freiner la relation à
l’autre, cela entretiendrait ainsi une boucle car ce manque de relation favorise l’agressivité puis
la violence, et ces comportements favorisent la MCI et les contentions, qui eux-mêmes freinent
la relation soignant-soigné. En effet, la relation soignant-soigné permet aussi de favoriser la
gestion de crise et le désamorçage des situations tendues. Le lien créé entre le patient et l’équipe
permet ainsi de bien connaître le patient et donc de pouvoir décaler l’angoisse ou l’agressivité
pour éviter une mesure coercitive.
Les relations entre l’équipe soignante et le patient, comprendre les types d’interactions
en les liant aux pathologies et s’adapter au contexte ainsi qu’aux différents patients pris en
15 Dr Algranti, B 16 HAS 2016 15 programmes d’amélioration des pratiques : violence en hospitalisation psychiatrique
9
charge, exigent des connaissances de la part de l’infirmier en termes de psychopathologie et
des compétences qu’il aura développées en amont.
d) La formation
Depuis près d’une trentaine d’années, l’enseignement théorique de psychopathologie
des infirmiers en formation n’a cessé de diminuer, passant de 1000 heures de cours théorique
en 1992 avec la formation d’infirmier en soins psychiatrique, à moins de 100 heures
aujourd’hui, et ce depuis la suppression de la spécialité infirmier psychiatrique et la nouvelle
réforme Licence Master Doctorat. Cela provoque, entre autres, un sentiment que le personnel
paramédical est moins à même de relever les défis posés par les patients hospitalisés en
psychiatrie et par leurs pathologies, particulièrement au niveau de la lecture clinique. Ce défaut
de lecture clinique des psychopathologies et par extension, de l’agressivité provoquée par
celles-ci, des personnes souffrantes favoriserait ainsi l’opération réflexe de certains actes tel
que la MCI ou les contentions17. De plus, l’agressivité et la violence induites par les pathologies
des patients hospitalisés en service de psychiatrie ne sont pas forcément interprétées comme
étant l’expression d’un processus clinique mais comme étant des attaques. Cette interprétation
de la part des soignants serait notamment due à un manque de définition clinique et
thérapeutique du travail d’infirmier en psychiatrie18.
Selon D. Robilliard, qui était député chargé d’un rapport sur la santé mentale et l’avenir
de la psychiatrie : « L’augmentation du recours à l’isolement et à la contention dans les
hôpitaux psychiatriques témoigne d’une perte de la culture de la relation humaine dans les
hôpitaux 19».
B) Les alternatives à l’isolement et à la contention :
En 2017, 23551 cas d’atteintes aux personnes et aux biens ont été recensés au sein des
établissements de santé français par l’Observatoire National des Violences en Milieu de Santé
(ONVS). La majorité de ces cas (20%), soit 4401, ont été recensés en milieu psychiatrique20.
Le secteur psychiatrique est ainsi le plus touché et les professionnels y exerçant sont aussi les
17 M. Combret, Oser la relation pour moins de violence 18 Annick Perrin-Niquet, Former les soignants à mieux prévenir et répondre aux moments de violence
19 Natalie Giloux, Arguments cliniques pour ne pas isoler et/ou attacher un patient 20 Agence Régionale de Santé
10
plus à-même à y faire face, de par leur savoir-faire, leur savoir-être et leurs formations, ainsi
que grâce aux moyens qu’ils ont à leur disposition et à leur expérience.
a) Le rôle de l’infirmier dans ces alternatives :
Le savoir-être de l’équipe soignante ainsi qu’une excellente lecture clinique en lien avec
le patient et sa pathologie devront amener à pouvoir évaluer la relation entre ce patient et le
soignant. Au moment de l’arrivée de la crise, l’équipe devra évaluer la situation et ainsi définir
si le contact et la relation soignant-soigné permettent d’apaiser le patient. Cette relation, qui a
une fonction contenante, pourra être insuffisante si un seul membre de l’équipe intervient, et
donc la pluralité de l’équipe sera nécessaire. Afin de canaliser au mieux l’agressivité du patient,
il est indispensable à l’infirmier de s’adapter à celui-ci et à sa temporalité. Par ce fait, le
processus de désescalade qui amène à l’apaisement en trouvant des solutions au retour au calme
peut durer longtemps. Par exemple, si un patient refuse son traitement, il est préférable de
prendre son temps autour d’une négociation plutôt que d‘en arriver à une administration
coercitive qui se fera en voie intramusculaire. De plus, inclure la pluralité de l’équipe qui se
rend disponible et mobiliser le temps nécessaire au personnel permet d’éviter une contention
mécanique du patient en favorisant la contenance soignante.
Comme expliqué ci-dessus, l’équipe soignante se doit d’être psychiquement parlant,
contenante. Mais avant de pouvoir être contenante, le personnel exerçant en psychiatrie se doit
d’avoir de solides connaissances théoriques et pratiques. Ces savoirs et savoir-être permettront
de transformer les informations inorganisées transmises par le patient en informations sensées
qui pourront être assimilées par celui-ci. Cela favorise ainsi la compréhension de la pathologie
par le patient et lui est alors favorable à la gestion de son agressivité.
Selon les psychiatres A. Dumont et J.L. Terra, le rôle de l’infirmier et ses connaissances
théoriques et pratiques dans la recherche d‘alternatives à la contention et à l’isolement sont
primordiaux. Ils affirment ainsi que : « les alternatives à l’isolement et à la contention se
construisent autour de toutes techniques susceptibles de procurer de l’apaisement au patient.
Pour ce faire, il s’agit de bien « connaitre » le patient et ses symptômes […] identifier et
reconnaitre les signes précurseurs d’une urgence comportementale propre à chaque patient, et
de développer des stratégies de « calmance » afin de désamorcer les situations à risques de
violence »21. Cependant, de par la baisse drastique des enseignements théoriques durant la
formation initiale, les nouveaux infirmiers ne possèdent pas forcément les bases nécessaires à
21 Michel Combret, Isolement et contention, l’enjeu de la formation
11
la prise en charge de la symptomatologie des pathologies psychiatriques. Cela influe alors sur
les MCI qui peuvent devenir l’unique réponse aux manifestations cliniques.
b) Les raisons d’éviter la contrainte :
Favoriser la désescalade et trouver des moyens d’expression autre que la violence
permet aussi d’éviter l’isolement et la contention qui sont des mesures sous contraintes qui
freinent l’adhésion aux soins. En effet, trouver des alternatives à ces mesures de derniers recours
est un devoir pour l’équipe soignante qui doit limiter au maximum l’isolement et la contention.
Le devoir de trouver des alternatives à ces mesures est dit dans l’article L3222-5-1 du Code de
la Santé Publique (CSP) : «L'isolement et la contention sont des pratiques de dernier
recours22». La notion de dernier recours implique ainsi les recherches d’alternatives au
préalable qui permettront de préserver l’alliance thérapeutique entre le patient et l’équipe
soignante. Cette dernière est d’ailleurs un poids considérable dans la prévention de crise chez
le patient.
c) Comment les éviter ?
Afin d’éviter au maximum la survenue de ces passages à l’acte, et de les comprendre, la
prévention détaillée ci-dessus est nécessaire. Le soin relationnel qui inclut une disponibilité de
l’équipe créant une contenance psychique, sa vigilance, ainsi que l’anticipation des moments
de crises et des passages à l’acte (pensée de manière collective en amont) sont les éléments clé
de la prévention. En effet, la prévention primaire qui évite l’apparition de l’agressivité, et la
prévention secondaire qui vise dans un premier temps à favoriser la désescalade permettent
d’éviter ces actes de violence en contenant l’agressivité ou en trouvant un moyen d’expression
autre que la violence. La prévention tertiaire permettra de comprendre en équipe et avec le
patient les raisons de cette impossibilité à canaliser le passage à l’acte. Cela permettra ainsi
d’apprendre de cette situation pour ne pas qu’elle se reproduise. Comme il est expliqué dans
« Mieux prévenir et prendre en charge les moments de violence dans l’évolution clinique des
patients adultes lors des hospitalisations dans les services de psychiatrie » par l’HAS en 2016
et « des activités « thérapeutiques » » Santé Mentale n°226 Mars 2018, les activités sont un
facteur non négligeables dans la prévention de la violence. C’est pourquoi, certains
établissements comme l’EPSM Lille Métropole ont fait de la lutte contre l’ennui une orientation
dans l’organisation du soin. Cela implique la venue régulière d’intervenants externes qui
22 Legifrance.gouv.fr
12
participent à l’occupation des patients, et donc à leur contenance. Les activités, ou ateliers
thérapeutiques, peuvent être facilités par l’utilisation de médiateurs relationnels tels que la
musique, l’art plastique ou le sport. De plus, ils aident au renforcement de la relation
soignant/soigné, et participent à la bonne ambiance du service. Cette bonne ambiance, entre les
soignants, les patients et les patients entre eux, permet de créer un climat sécuritaire, contenant
et ainsi évite les situations tendues. Les ateliers diminuent aussi l’ennui et l’isolement des
patients, permettent de créer de la communication et de l’écoute lors des interactions sociales,
et permettent aussi pour chaque patient de se revaloriser.
En plus de mobiliser l’ensemble de l’équipe soignante, les alternatives peuvent être
trouvées en collaboration avec le patient lui-même en analysant les ressources qu’il peut réunir
afin de gérer son comportement. Cela est d’autant plus bénéfique pour l’alliance thérapeutique.
Dans certains services, comme c’est le cas pour EPSM Lille Métropole23, la gestion de crise est
aussi étayée par la famille ou l’entourage du patient. Les proches du patients sont autorisés à
rester auprès de lui durant son hospitalisation afin d’avoir une fonction contenante
supplémentaire, et différente, de celle de l’équipe soignante.
Dans les cas où le patient nécessite malgré la contenance psychique et/ou chimique, une
contenance physique, certains soignants s’utilisent eux-mêmes pour canaliser l’angoisse du
patient. Une contention très brève en immobilisant les membres du patient avec ceux du
soignant permet un enrobage rassurant pour le patient, au même titre que le bordage du lit avec
le patient allongé. Cela offre une contention alternative au patient qui évite le choc émotionnel
et le traumatisme que la contention mécanique peut provoquer. Un isolement alternatif peut
aussi être mis en place en écartant le patient du reste du groupe, en lui proposant d’aller dans
une salle d’apaisement spécialement aménagée avec du mobilier en mousse, des couleurs et
lumières apaisantes, ou dans un jardin par exemple.
d) L’importance de la formation :
Afin de rendre le savoir-faire des équipes soignants relatif à la gestion de crises encore
plus performant, les hôpitaux psychiatriques proposent des formations internes à leur personnel.
Ces formations permettent ainsi de développer les capacités relationnelles et d’analyse. Cela
contribue aussi à la prévention en permettant un désamorçage des situations à risque et
potentiellement violentes. Les formations offertes par les établissements psychiatriques
accentuent les compétences de chaque infirmier, mais traitent aussi le travail en équipe en
23 C. Groulez, L. Defromont, B. Delerk, F. Tarlet, MY. Cousin, “Objectif zéro isolement, zéro contention”
13
abordant des items qui permettent d’harmoniser les pratiques collectives. Les résultats de ces
formations en lien avec la gestion de la violence sont positifs. C’est notamment le cas pour une
étude menée à Chicago en 2004 qui a montré une baisse de 98% des contentions physiques pour
les mois suivants la formation24.
C’est par exemple le cas de la formation Oméga conçue en 1999 par les membres de
l’Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail secteur affaires sociales (ASSTSAS)
au Québec. Cette formation offre un apprentissage sur la sécurité du soignant et du patient en
utilisant des techniques verbales, physiques et psychologiques adaptées pour faire face à la
violence. Elle tend aussi à former l’équipe soignante sur l’évaluation de la dangerosité de la
situation afin de mettre en place un « groupe de base » composé des soignants avec le plus
d’expériences dans les cas les plus compliqués.
Une étude sur l’impact de cette formation a d’ailleurs été réalisée en 2014 afin d’évaluer
le ressenti des personnes formées. Le rapport fait ainsi ressortir les effets positifs du programme
pour le personnel soignant. Il nous montre que le personnel soignant qui a bénéficié de cette
formation a le sentiment d’avoir été bien formé pour affronter des situations violentes, que le
sentiment de confiance en soi est accru et qu’ils ressentent un meilleur bien-être au travail25.
C) Les mesures coercitives :
a) L’isolement :
C’est au XIXe siècle que l’isolement est présenté comme un soin par l’aliéniste
(ancienne appellation de psychiatre) Jean-Etienne Esquirol. Cependant, la vision du soin en
psychiatrie et de l’isolement contemporaine à Esquirol font qu’il affirme que « la stature et la
physionomie du gardien d’asile doivent être propres à inspirer la terreur à l’aliéné 26».
Aujourd’hui, la Haute Autorité de Santé (HAS) donne comme définition de l’isolement :
« Tout patient dans une chambre dont la porte est verrouillée et qui est séparé de l’équipe de
soin et des autres patients. Toutes les situations où le patient est placé, sur décision d’un
médecin ou d’un soignant, dans un espace fermé qu’il ne peut ouvrir, qu’il s’agisse de sa propre
chambre ou d’une pièce prévue à cet effet (chambre d’isolement, de soins intensifs, sécurisée,
d’apaisement, de contention, etc.). Placer ou laisser une personne dans une chambre seule,
24 JA. Jonikas, « A program to reduce use of physical restraint in psychiatric inpatient facilities » 25R. Boyer, S. Guay, J. Goncalves, « Evaluation programme de Formation Oméga pour prévenir et gérer l’agressivité des patients » 26 Vignat Jean Pierre, « Isoler pour soigner »
14
jour ou nuit, avec la porte de sortie fermée ou bloquée, de façon à empêcher la personne de
sortir. Lorsqu’un usager est placé seul, dans une chambre, quel que soit le moment ou la durée,
dont il ne peut pas sortir librement. Le confinement involontaire d’une personne, seule dans
une chambre ou dans un espace dont elle ne peut pas physiquement partir. Une mesure de
contrôle qui consiste à confiner une personne dans un lieu, pour une durée déterminée, d’où
elle ne peut sortir librement»27. Ainsi, l’isolement est une séparation entre le patient et les
autres, que ce soit l’équipe soignante ou les autres patients, dans un espace fermé, qui a un but
thérapeutique. Cet isolement est réalisé sur décision médicale.
Si l’isolement est pratiqué sous contraintes, le régime d’hospitalisation du patient doit
alors être changé par le psychiatre, s’il est hospitalisé en soins libres. En effet, cette mesure, au
même titre que les contentions, est une mesure coercitive qui n’est applicable que pour les
patients hospitalisés sous contraintes, généralement en Soins à la Demande d’un Représentant
de l’Etat (SDRE) ou en Soins à la Demande d’un Tiers (SDT).
L’Audit Clinique Appliqué à l’Utilisation des Chambres d’Isolement en Psychiatrie de
1998 réalisé par l’Agence Nationale de d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES)28
fait apparaître cinq indications à l’isolement :
Prévention d’une violence imminente du patient envers lui-même ou autrui alors que les
autres moyens de contrôle ne sont ni efficaces, ni appropriés.
Prévention d’un risque de rupture thérapeutique alors que l’état de santé impose les
soins.
Isolement intégré dans un programme thérapeutique.
Isolement en vue d’une diminution des stimulations.
Utilisation à la demande du patient.
A ces indications, le recours à la MCI est complété par des contre-indications établies par
l’ANAES qui sont :
Utilisation de la chambre d’isolement à titre de punition.
État clinique ne nécessitant pas un isolement.
Utilisation uniquement pour réduire l’anxiété de l’équipe soignante ou pour son confort.
27 Haute Autorité de Santé, « isolement et contention en psychiatrie générale » 28 Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé, « Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé »
15
Utilisation uniquement liée au manque de personnel.
Affections organiques non stabilisées
Risque toxique.
b) La contention :
Initialement appelée fixation au XIXème siècle, la contention peut aujourd’hui être
divisée en plusieurs catégories, dont la contention manuelle (un soignant immobilisant
physiquement un patient) et la contention mécanique. La contention mécanique est quant à elle
une mesure sécuritaire qui consiste en l’immobilisation d’une ou plusieurs parties du corps du
patient à l’aide de divers moyens ou matériels. Ces immobilisations contre le gré du patient en
font ainsi des mesures coercitives qui, comme la MCI, ne peuvent s’appliquer qu’aux patients
hospitalisés sous contraintes.
Dans sa synthèse de la recommandation de bonne pratique concernant la contention
mécanique en psychiatrie générale de Février 2017, l’HAS définit la contention mécanique
comme : « une mesure d’exception, limitée dans le temps, sur décision d’un psychiatre, […]
dans le cadre d’une démarche thérapeutique, après concertation pluriprofessionnelle, qui
impose la prescription d’une surveillance et d’un accompagnement intensifs. L’utilisation
d’une mesure de contention mécanique représente un processus complexe, de dernier recours,
justifié par une situation clinique.29 »
De plus, la contention doit aussi se jumeler à l’isolement en étant pratiquée que dans le
cadre de MCI, ainsi qu’à un traitement médicamenteux approprié, qui aidera à la sédation et/ou
l’apaisement du patient. Cependant, l’isolement lors de la contention peut être levé dans certains
cas exceptionnels. Ces exceptions sont notamment le cas d’actes auto agressifs qui se répètent
malgré les contentions. Afin d’éviter la survenue de troubles somatiques induits par un
décubitus prolongé, des contentions ambulatoires peuvent être utilisées.
L’HAS explique que la limitation temporelle est de 6 heures au début de la contention.
La décision doit être renouvelée toutes les 24 heures si l’état du patient nécessite encore une
contention mécanique. Selon les recommandations de bonne pratique de l’HAS, les mesures
supérieures à 24 heures devront rester exceptionnelles et la levée des contentions se réalise sur
avis du psychiatre. Durant l’amplitude horaire de la contention, le patient doit avoir au moins 2
visites médicales par 24 heures.
29 Haute Autorité de Santé, « Synthèse de recommandation de bonne pratique : contention mécanique en psychiatrie générale »
16
Il y a ainsi, selon l’HAS, quatre indications à la contention mécanique qui sont30 :
Prévention d’une violence imminente du patient ou réponse à une violence immédiate,
non maîtrisable, sous-tendue par des troubles mentaux, avec un risque grave pour
l’intégrité du patient ou celle d’autrui.
Uniquement lorsque des mesures alternatives différenciées, moins restrictives, ont été
inefficaces ou inappropriées, et que les troubles du comportement entraînent un danger
important et imminent pour le patient ou pour autrui.
Exceptionnellement, en dernier recours, pour une durée limitée et strictement
nécessaire, après une évaluation du patient, et uniquement dans le cadre d’une mesure
d’isolement.
Mesure pleinement justifiée par des arguments cliniques.
En plus de ces indications, l’HAS émet quatre contre-indications31 :
Jamais pour punir, infliger des souffrances ou de l’humiliation ou établir une
domination.
En aucun cas pour résoudre un problème administratif, institutionnel ou organisationnel,
ni répondre à la rareté des intervenants ou des professionnels.
État clinique ne nécessitant pas une contention.
Réflexion bénéfices-risques à mener lorsqu’il existe des risques liés à l’état somatique
du patient, une affection organique dont le diagnostic ou le pronostic peut être grave.
c) La notion de dernier recours :
L’ANAES indique dans les indications à l’isolement que cette mesure peut être utilisée
en prévention d’un risque imminent. Selon ces écrits, il est implicitement dit que l’isolement
doit alors être utilisé en dernier recours. La notion de dernier recours de la MCI et de la
contention est appuyée par le droit français, notamment dans l’article L.3222-5-1 qui stipule
que «L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être
procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur
décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée32». Par la notion de dernier recours qui
30 Haute Autorité de Santé, « Synthèse de recommandation de bonne pratique : contention mécanique en psychiatrie générale » 31 Haute Autorité de Santé, « Synthèse de recommandation de bonne pratique : contention mécanique en psychiatrie générale » 32 Legifrance.gouv.fr
17
inclut le dommage imminent, il y a une obligation de réduire la MCI et la contention aux
situations d’urgence et aux situations ingérables par les autres moyens humain et matériel dont
bénéficient les soignants.
La MCI et la contention étant des actes réalisés sur décision médicale, l’équipe
soignante doit alors mettre en place ces mesures après avoir reçu l’aval et la notification
médicale du psychiatre. Cependant, l’urgence de la situation peut faire en sorte que l’équipe
soignante ne puisse attendre la décision médicale. Le psychiatre doit alors arriver dans les plus
brefs délais afin de rencontrer le patient et de décider la MCI ou la contention selon différents
critères (durée, surveillance…)
d) Les limites de ces mesures coercitives :
L’isolement et la contention, qui sont ainsi des mesures de dernier recours, présentent
cependant des limites. Pourtant, les chiffres nationaux montrent que l’utilisation de la MCI est
en constante augmentation avec 6.6% des patients hospitalisés qui ont été placés à l’isolement
en 2011 contre 8.3% en 2015 pour une durée moyenne d’environ 15 jours. Pour comparer, la
Suisse (en 2010) présentait un chiffre de 3.1% des patients hospitalisés qui ont été mis à
l’isolement avec une durée moyenne de 49 heures33. Cependant, les motifs de l’augmentation
de la MCI n’ont pas été réellement éclaircis, mais une étude menée sur le CH de Cadillac en
2009 a montré que cet accroissement pouvait être en lien avec une « idéologie sécuritaire »
relativement présente en psychiatrie ainsi qu’avec le déclin institutionnel de ce secteur34. En
revanche, aucun chiffre n’est disponible pour l’utilisation de la contention dans les services de
psychiatrie.
En plus d’études qui montrent une utilisation en constante augmentation de certaines de
ces mesures coercitives, aucune étude scientifique ne prouve le bénéfice qui est tiré de l’usage
de l’isolement et de la contention. Les études menées à ce sujet-là ont d’ailleurs tendance à
prouver le contraire comme c’est le cas de « A systematic review of the safety and effectiveness
of restraint and seclusion as interventions for the short-term management of violence in adult
psychiatric inpatient setting and emergency departments » qui regroupe 36 études. Celle-ci met
en avant le fait qu’aucun résultat ne confirme que la contention mécanique et l’isolement sont
sûrs et efficaces dans la gestion de la violence. La revue de littérature de Cochrane, en 2012,
33 Haute Autorité de Santé, « isolement et contention en psychiatrie générale » 34 Groupe pluri-professionnel du CH de Cadillac, « Réflexion sur la MCI au Centre Hospitalier de Cadillac sur Garonne »
18
affirme aussi la même chose35 et met en avant les effets délétères de l’isolement de la contention.
Ces résultats d’études font qu’aujourd’hui, ces mesures sont controversées, notamment pour les
effets indésirables qu’elles provoquent ainsi que pour leur iatrogénicité.
Ainsi, l’isolement prolongé et la contention d’un patient majoreraient plusieurs des
symptômes de types psychotiques dont il souffrirait déjà : la dépersonnalisation et les troubles
du schéma corporel, et les hallucinations qu’elles soient auditives ou visuelles. Cela
s’expliquerait par le fait que le manque de stimuli de la chambre d’isolement amplifierait les
perceptions sensorielles.
La contention amène aussi a des effets indésirables au niveau somatique tels que des
complications aux points d’attache (œdèmes, cyanose, ulcères…), des difficultés respiratoires
ou des lésions hépatiques. De plus, l’alitement prolongé peut aussi entrainer un risque
thromboembolique et de la rétention.
Les limites de la MCI et de la contention sont aussi exprimées par le patient. Le patient
éprouve essentiellement un sentiment négatif après ces expériences. En effet, la revue de
littérature de Strout36 illustre le ressenti des patients et fait ressortir 4 grandes catégories de vécu
après une contention : un impact psychologique négatif (avec principalement de la colère, de la
peur, de l’humiliation, de la déshumanisation, de l’impuissance et du stress) ; une réexposition
à un traumatisme ; une perception de la contention non éthique (sentiment de punition et
d’abus) ; et un « esprit brisé ». Les sentiments relatifs au vécu post isolement ou contention
exprimés par les patients sont opposés à ceux des soignants. En effet, bien que ces expériences
soient aussi désagréables pour les équipes soignantes37 et qu’elles soient majoritairement
perçues comme un échec dans l’accompagnement38, celles-ci ajoutent à ces mesures une
intentionnalité qui peut se définir comme l’acte de prêter un sens. Le fait de prêter du sens à
ces actes et donc d’ajouter l’intentionnalité aux soins, aide l’équipe soignante, qui a pour
vocations de soigner et porter secours, à affirmer le but thérapeutique et apaisant de ces
mesures. En revanche, après la MCI, une étude a montré que 36.7% des patients interrogés ont
affirmé que l’isolement leur avait permis de retrouver un contrôle de soi, et 50% affirme mieux
connaître leur pathologie et ses effets39.
35 Cochrane, « Isolement et contention chez les patients atteints de troubles mentaux graves » 36 Strout TD. « Perspectives on the experience of being physically restrained: an integrative review of the qualitative literature » 37 L’Encéphale, « Usage de la contention en psychiatrie : vécu soignant et perspective éthiques » 38 Michel Combret, « Isolement et contention, l’enjeu de la formation » 39 L’Encéphale, « L’isolement en psychiatrie : point de vue des patients et perspectives éthiques »
19
En plus de nuire possiblement au psychisme et au physique du patient, la MCI ainsi que
la contention nuisent également à l’alliance thérapeutique entre celui-ci et l’équipe soignante.
Afin d’éviter cela, le soignant doit constamment tenter d’améliorer le contact avec le patient à
chaque passage en chambre, malgré l’isolement. Mais cela ne semble pas suffisant et les
mesures sous contraintes restent contre-productives40 et apparaissent comme « la pire façon de
prévenir un risque de rupture thérapeutique »41.
D) L’alliance thérapeutique :
L’alliance thérapeutique consiste en l’aide à la connaissance de la pathologie du patient,
à la compréhension de ses troubles, à la détection des différents prodromes, au maintien de ses
traitements et à la conservation d’une hygiène de vie qui lui apportera un mieux-être.
« Un phénomène collaboratif, un partenariat […] construit par le client et le
thérapeute42 » c’est ainsi que peut se définir cette l’alliance. Le partenariat et la collaboration
de l’alliance thérapeutique intègre ainsi la participation du patient et de l’équipe soignante à la
conception d’objectifs communs.
La contenance créée par le lien entre le soignant et le patient est garante du sentiment
sécurisant de l’environnement pour le patient. Ainsi, le soignant doit s’assurer de l’aspect
qualitatif de la relation soignant-soigné pour voir si elle contribue à maintenir une bonne
collaboration entre l’équipe et le patient, et donc une alliance thérapeutique.
L’objectif de l’alliance thérapeutique est d’effectuer un travail d’élaboration sur la
pathologie du patient en s’appuyant sur les ressources dont il dispose. Cela lui permettra alors
de comprendre et de mieux gérer l’agressivité que la pathologie provoque. L’alliance
thérapeutique permet aussi de donner du sens au soin, pour le soignant mais aussi pour le
patient, en le clarifiant et en le rendant cohérent. Ainsi, Dominique Friard lie l’alliance
thérapeutique à l’isolement en disant : « L’isolement […] ne devient thérapeutique que si nous
mettons parallèlement en place un dispositif d’accompagnement qui permette au patient et à
l’équipe de faire un retour […] sur ce qui a motivé l’isolement, que si nous substituons à un
acte imposé par la situation, une parole.43»
40 Natalie Girloux, « Argument clinique pour ne pas isoler et/ou attacher un patient » 41 Dominique Friard, « Limiter l’isolement, supprimer la contention » 42 De Roten Yves 43 Friard Dominique
20
E) L’éthique :
L’isolement et la contention mécanique sont deux des quatre mesures coercitives
régulièrement utilisées en psychiatrie. A cela s’ajoute la contention médicamenteuse et le
traitement sous contraintes. Cependant, elles font aujourd’hui l’objet de certaines remises en
questions car elles peuvent aller à l’encontre des principes éthiques, des droits relatifs au patient
et de la législation française.
a) L’Accès à l’information :
En effet, d’après la charte de la personne hospitalisée44 le patient se doit d’être informé.
Or, selon une étude menée par différents professionnels au sein d’un établissement
psychiatrique de Marseille en 201145, 22 patients, sur 30 interrogé, ont affirmé avoir eu peu
d’informations et ne pas en avoir bénéficié lors de la MCI. Cela affecte donc le patient sur la
compréhension du soin en amont et pendant celui-ci. Cependant, après avoir fait un usage d’un
soin sous contraintes (isolement et contention), l’équipe doit revenir sur cet épisode avec le
patient pour en expliquer les raisons, les comprendre, et essayer de trouver des solutions au cas
où des situations similaires se reproduiraient. Le fait que ce soit des mesures coercitives
appliquées à des patients hospitalisés sous contraintes, les articles de la charte relevant du
consentement du patient dans les soins ne peuvent pas être respectés car les patients sont pris
en charge sans leur consentement.
b) La libre circulation :
L’isolement et la contention sont des mesures qui empêchent le patient de circuler
librement. A cela s’ajoute l’hospitalisation sous contrainte et le secteur fermé qui font que le
patient ne peut pas quitter le service et l’établissement sans autorisation du psychiatre. Ces
paramètres entrent ainsi en opposition à l’article de la charte « la personne hospitalisée peut, à
tout moment, quitter l’établissement » ainsi qu’aux libertés individuelles de circulation. C’est
pourquoi, en 2016, le Contrôleur General des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL) a livré
un rapport concernant l’isolement et la contention où il dénonce que les droits des patients
hospitalisés sous contraintes sont quasiment absentes du débat public46. Pourtant, ces mesures
posent la problématique de l’entrave des droits fondamentaux des patients.
44 Ministère de la Santé et des Solidarité, « charte de la personne hospitalisée » 45 L’Encéphale, « L’isolement en psychiatrie : point de vue des patients et perspectives éthique » 46 CGLPL, « Isolement et contention dans les établissements de santé mentale »
21
L’article L3222-5-1 du Code de la Santé Publique stipule que toutes les mesures d’isolement et
de contentions doivent être inscrites dans un registre qui doit, sur demande, être présenté au
CGLPL47. Cela permet ainsi de repositionner le respect de liberté d’aller et venir des patients
hospitalisés en psychiatrie. Cependant l’état du patient au moment de la mise en place de ces
mesures a rendu nécessaire ces privations de liberté.
c) L’autonomie et la dépendance :
L’autonomie peut se définir comme étant la « capacité de se gouverner soi-même, de
prévoir et de choisir, et la liberté de pouvoir agir, accepter ou refuser en fonction de son
jugement48».
La dépendance, quant à elle est définie par l’Université Médicale Virtuelle Francophone
comme « l’impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer sans aide les activités
de la vie, qu’elles soient physiques, psychiques ou sociales, et de s’adapter à son
environnement 49».
En l’occurrence, l’isolement et la contention, de par leurs aspects coercitifs et
immobilisant altèrent ces concepts car le patient isolé et / ou contenu n’est pas en mesure de se
mouvoir à sa guise et donc de subvenir à ses besoins. Ainsi, comme expliqué précédemment,
le patient est totalement dépendant de l’équipe soignante qui se doit de subvenir aux besoins
fondamentaux du patient, impossibles à réaliser de manière autonome pour le moment. Cela
entre aussi en opposition avec les quatre principaux objectifs du soin infirmier, vu
précédemment, qui explicite que l’infirmier doit participer au maintien de l’autonomie du
patient.
47 Legifrance.gouv.fr 48 Médecine Sorbonne Université, « autonomie et dépendance » 49 Université Médicale Virtuelle Francophone, « autonomie et dépendance »
22
III) Les entretiens exploratoires :
La phase exploratoire de mon Mémoire de Fin d’Etudes a été réalisée à l’aide
d’entretiens exploratoires. Ces entretiens permettent une comparaison entre le cadre théorique
des concepts abordés et la réalité du terrain des infirmiers en psychiatrie. Ainsi, cinq entretiens
semi directifs ont été réalisés auprès d’infirmiers exerçant en secteur fermé.
Mon mémoire de fin d’études abordant le sujet des alternatives à l’isolement et à la
contention en psychiatrie, j’ai alors décidé de mener mes entretiens dans différentes unités
fermées dont certaines furent mes lieux de stage. J’ai ainsi exploré l’avis de professionnels
exerçant en pavillon d’admission fermée, en long séjour fermé, et en UMD. Afin de mettre en
opposition ces services utilisant de manière régulière l’isolement et la contention, j’ai aussi
interrogé des professionnels exerçant dans un équivalent d’UMD au Québec où l’approche de
ces mesures diffère de celles de France, et dans un HDJ pour adolescents à orientation
psychanalytique lacanienne, où l’isolement et la contention ne font pas partie de leur façon de
travailler.
Ma question de recherche étant : «Quel est le rôle infirmier dans la recherche
d’alternatives à la mise sous contention et à l’isolement suite à un passage à l’acte auto et/ou
hétéro agressif d’un patient psychotique en secteur fermé ?», j’ai alors mené mes entretiens
exclusivement auprès d’infirmiers.
Ayant choisi de m’entretenir avec des professionnels travaillant dans le service où j’ai
été confronté à ma situation d’appel et dans d’autres services, j’ai ainsi contacté des infirmiers
par mail afin de savoir s’ils accepteraient de collaborer. J’ai alors présenté le thème de mon
mémoire de fin d’études à savoir les alternatives à l’isolement et à la contention.
Face à la difficulté de rencontrer les professionnels sur leurs lieux de travail, j’ai donc
décidé de réaliser mes enquêtes lors d’entretiens téléphoniques pour quatre d’entre eux, et un
entretien dans le service. Ainsi, j’ai pu poser les onze questions préétablies aux professionnels
et me servir de leurs réponses pour étayer mes recherches du cadre conceptuel et ma question
de recherche.
Les entretiens de cette enquête qualitative sont semi directifs. Cela permet ainsi de
laisser la parole aux professionnels interrogés et à l’interaction. La majorité des questions
présentées lors des entretiens sont ouvertes et permettent d’interroger les pratiques, les ressentis
ainsi que les avis des infirmiers à propos de l’isolement, de la contention et des alternatives à
ces mesures.
23
A) L’analyse des entretiens :
Tous les professionnels interrogés ont déjà été amenés à isoler et contenir des patients
en psychiatrie.
Au niveau de l’aide de l’équipe soignante pour les gestes de la vie quotidienne, tous les
professionnels ont rapporté qu’ils favorisent au maximum le maintien de l’autonomie du
patient. Pour ce faire, les mains sont détachées pour les repas, et ils sont décontenus pour la
toilette. Les patients restent cependant encadrés et accompagnés par l’équipe soignante.
Seulement un seul des professionnels, travaillant en admission fermée, a évoqué la notion du
contexte et du risque lié au patient pour permettre, ou non, de le démaintenir.
Au niveau du ressenti des professionnels à propos de la dépendance induite par
l’isolement et la contention, deux professionnels ont exprimé un ressenti de gêne, notamment
en expliquant la nécessité de prendre du recul et que ces mesures renvoient une image négative
du métier d’infirmier en psychiatrie. Par ce fait, trois infirmiers abordent l’importance de la
bienveillance dans ce contexte et du respect du patient, notamment parce que ce dernier a été
contraint. L’infirmier exerçant auprès d’une patientèle chronique, violente et chimiorésistance
chez qui l’utilisation de contention et d’isolement est régulière n’exprime aucun ressenti négatif
par rapport à ces mesures, mais parle au contraire de bons retours d’expériences sur les bienfaits
que l’isolement et la contention apportent au patient.
Par rapport à la privation de liberté que provoquent l’isolement et la contention, deux
infirmiers ont évoqué la nécessité de se remettre en question afin de faire mieux les prochaines
fois, notamment en trouvant des alternatives à ces pratiques. Deux infirmiers ont évoqué le
danger immédiat qui empêche de faire autrement que de contenir et/ou isoler. Un seul infirmier
aborde le sujet du secteur fermé et de l’hospitalisation sous contrainte qui est déjà une privation
de libertés du patient, et un seul aborde la notion de dernier recours.
Tous les professionnels interrogés ont déjà utilisé des alternatives à la contention et à
l’isolement. Trois d’entre eux font part de l’importance de la contenance de l’équipe soignante
au travers de la présence au patient et de la relation soignant-soigné. Un seul infirmier parle de
la notion de dernier recours pour l’isolement et la contention.
Au niveau des alternatives qui ont déjà été utilisées, tous les professionnels évoquent le
soin relationnel, avec principalement les entretiens infirmiers qui peuvent être mis en place ainsi
que la présence soignante. Trois d’entre eux évoquent la distribution de traitements si besoin
afin d’apaiser le patient, et trois d’entre eux évoquent la formation dont ils ont bénéficié. En
24
effet, cette formation qui est OMEGA, leur a permis de désamorcer des situations tendues grâce
à la pacification. Deux infirmiers évoquent la notion d’isoler le patient des autres patients, sans
que ce soit un isolement à proprement parler, et l’un d’entre eux évoque une brève contention
manuelle le temps d’apaiser le patient. L’infirmier exerçant en HDJ à orientation
psychanalytique lacanienne laisse le patient extérioriser son agressivité, ce qui lui permet de
décharger et de retrouver son calme par la suite. Deux infirmiers, exerçant dans le même centre
hospitalier, mais dans des services différents évoquent l’importance du raisonnement clinique
dans la mise en place d’alternatives à l’isolement et à la contention.
Les mesures alternatives à la contention et à l’isolement que les infirmiers pensent
pouvoir utiliser, en plus de celles ci-dessus, restent en rapport avec les soins relationnels. En
effets, les réponses sont les mêmes que la question précédente, mais deux infirmiers (HDJ et
Québec), abordent l’importance de l’alliance thérapeutique. Cette alliance est importante pour
la compréhension de la maladie par le patient et ainsi pour qu’il puisse trouver des solutions à
la gestion de son agressivité ou de ses angoisses par lui-même.
A l’unanimité, les professionnels interrogés affirment que les alternatives à la contention
et à l’isolement ne sont pas possibles avec les tous les patients. Trois d’entre eux situent cette
impossibilité lors des phases aigues qui altèrent la compréhension et l’analyse du patient. Deux
d’entre eux évoquent aussi la prise de toxiques, et deux infirmiers parlent de la nécessité de
connaître le patient et sa pathologie. La nécessité de connaître le patient et sa pathologie est
évoquée par les deux professionnels exerçant en milieux diamétralement opposés et qui ont des
façons de travailler qui sont elles aussi opposées : l’HDJ et l’UMD.
Tous les professionnels interrogés disent que la mise en place d’alternatives vient de
l’infirmier et des moyens qui sont à sa disposition, que ce soit les moyens humains ou matériels.
Les raisons qui ont amené les professionnels à isoler et à contenir plutôt que de trouver
des alternatives sont variées, mais trois infirmiers font ressortir la notion de dangerosité ou de
violence. Deux infirmiers abordent les protocoles et habitudes de service et la prescription
médicale. En revanche, un seul infirmier, celui exerçant en UMD, fait le lien avec la notion de
derniers recours en expliquant que les alternatives précédant ces soins sous contraintes ont
échoué. Deux infirmiers parlent du rôle de l’équipe et de sa concertation dans ces situations, et
l’un d’eux précise que l’équipe a agi comme cela par fatigue ou par peur.
Tous les infirmiers répondent positivement au fait que l’isolement et la contention font
partie de leur conception du soin en psychiatrie. Cependant, trois d’entre eux réinvestissent la
notion de dernier recours et trois infirmiers expliquent que ces méthodes ne sont pas le soin
central de la psychiatrie, qui est plutôt le soin relationnel. Parmi les infirmiers qui expliquent
25
que l’isolement et la contention ne sont pas des soins centraux en psychiatrie, l’un d’entre eux
explique que cela fait même reculer la relation soignant-soigné. Deux infirmiers, travaillant
dans les milieux les plus opposés (HDJ et UMD) affirment que l’isolement et la contention sont
aussi demandés par les patients. Enfin, deux d’entre eux abordent la notion d’angoisses de
morcellement, et le bénéfice de la contention.
B) De la problématique à la question de recherche :
Les entretiens exploratoires menés avec des infirmiers de différents services, qui sont
tous des pavillons fermés, nous permettent de mettre en lien des données analysées dans la
phase empirique.
La législation et la théorie nous disent que l’isolement et la contention sont des mesures
de derniers recours à mettre en place uniquement lorsque tous les moyens alternatifs ont échoué.
Cela nous est confirmé par les infirmiers interrogés. Tous favorisent les moyens alternatifs, que
ce soit le traitement médicamenteux, une contention manuelle brève, ou des approches
relationnelles au cours d’entretiens ou d’activités. A propos de l’approche relationnelle, la
majorité des infirmiers ont évoqué l’utilité de la formation professionnelle dans le désamorçage
de situations tendues. Ces formations, telle que la formation OMEGA, viennent ainsi renforcer
les compétences, le savoir-être et le savoir-faire des infirmiers en bénéficiant. Cependant, bien
qu’ils favorisent ces alternatives, par soucis légal ou éthique, tous se rejoignent en disant
qu’elles ne sont pas possibles avec tous les patients, et dans toutes les situations.
Dans les questions relatives aux alternatives à l’isolement et à la contention, tous les
infirmiers interrogés ont mis en avant l’importance du soin relationnel. Ce soin relationnel, qui
est une des parties centrales du soin en psychiatrie permet d’amorcer la rencontre avec le
patient. Cette rencontre amènera ensuite à la relation d’aide et à l’alliance thérapeutique.
L’alliance thérapeutique est bénéfique à la mise en place d’alternatives à l’isolement et à la
contention car il est important pour l’infirmier ainsi que pour le patient de connaître la
pathologie dont il souffre. En effet, la connaissance de la pathologie par le patient permettra
d’avoir une meilleure connaissance de ses symptômes et ainsi comprendre son agressivité, sa
violence et les prodromes qui y mènent. Connaître sa maladie, et aussi se connaître à soi-même,
aidera le patient à trouver des ressources en lui-même pour éviter les passages à l’acte. Ainsi,
la relation d’aide est la fondation de l’alternative à l’isolement et à la contention.
26
Les infirmiers interrogés ont tous mis en avant que l’isolement et la contention sont des
mesures de derniers recours utilisées qu’en phase aigüe lorsque le patient n’est plus raisonnable,
et/ou que le danger pour lui-même ou pour les autres est trop grand. Ainsi, la prise de décision
qui amène à ces mesures coercitives, ou qui au contraire, permet de trouver une alternative, est
réfléchie par l’équipe soignante. L’équipe soignante, notamment l’infirmier, mobilise ses
connaissances sur la psychopathologie du patient et met ainsi en place en processus de réflexion
qui amène à la prise de décision. Cette lecture clinique de la situation et de la symptomatologie
du patient est réalisée grâce au raisonnement clinique de l’infirmier.
Suite à ces réflexions, nous pouvons faire ressortir une question de recherche : En quoi
la relation d’aide créée avec le patient et le raisonnement clinique infirmier aident
l’infirmier à la mise en place d’alternatives à l’isolement et à la contention des patients en
psychiatrie ?
IV) Le cadre de référence et l’hypothèse de recherche :
A) Le cadre de référence :
a) La relation d’aide :
« Une interaction particulière entre deux personnes, l’intervenant et l’aide, chacun
contribuant à la recherche et à la satisfaction d’un besoin d’aide chez ce dernier. Cela suppose
que l’intervenant adopte une façon d’être et la communique en fonction des buts poursuivis »50.
Voilà comment le psychologue américain Carl Rogers définit le concept de la relation d’aide
dans les années 1950.
Afin de créer la relation d’aide entre le patient, ayant besoin d’étayage, et le soigné, des
connaissances particulières des soins relationnels sont indispensables. Ces connaissances, qui
s’acquièrent avec l’expérience professionnelles, sont aussi abordées lors de la formation initiale
d’infirmier notamment lors de l’apprentissage des différents entretiens infirmiers ou de la
posture soignante à adopter dans différentes situations. L’adaptabilité du soignant face à la
situation en fonction de son analyse est ainsi requise. L’accompagnement du patient par le
50 PERUZZA.E et PITARD.L « Soins de confort et de bien-être, soins relationnels, soins palliatifs et de fin de vie »
27
soignant sera ainsi facilité et le patient pourra trouver lui-même des ressources et des solutions
qui l’aideront à affronter lui-même les situations qu’il traverse.
La recherche de ressources personnelles par le patient lui-même est une notion
importante dans la relation d’aide car l’infirmier ne doit pas décider à la place du patient. A
l’inverse, la relation d’aide élaborée entre le soignant et le patient doit permettre à ce dernier
d’analyser la situation problématique et ses émotions qui en découlent afin de tendre vers un
mieux-être.
Comme tous les soins relationnels, la relation d’aide relève du rôle propre de l’infirmier
et est ainsi abordée dans l’article R4311-5 du Code de la Santé Publique. Cet article dit en effet
que « dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les soins
suivants ; aide et soutien psychologique51». Avant que les notions d’aide et de soutien
psychologique soient utilisées, depuis le décret n°2004-802 de Juillet 2004, c’était le concept
de relation d’aide thérapeutique qui était employé.
La relation d’aide intègre le besoin de présence et d’écoute du patient ainsi que les
attitudes renvoyées par le soignant lors des différents échanges. Ainsi, la capacité d’écoute du
soignant vers le patient qui en a besoin peut se définir comme étant « l’attitude globale de celui
qui écoute qui a un effet thérapeutique. Le soignant est centré sur la personne aidée, c’est à
dire que pendant l’écoute, il est attentif à tout ce qu’est la personne, se focalise sur ses messages
verbaux et non verbaux52 ».
Parmi les attitudes et les actions soignantes à mettre en place durant la relation d’aide,
nous pouvons retrouver la reformulation qui peut se définir comme « dire avec d’autres mots
ce qu’a exprimé la personne, ce que le soignant a entendu, perçu »53. La reformulation de
l’infirmier lors des échanges avec le patient est une pratique importante car elle permet de
montrer au patient qu’il a été écouté et compris.
L’empathie de la part du soignant est aussi une notion importante. Elle se définit comme
étant « le résultat d’une relation suffisamment proche entre deux personnes pour qu’elles
ressentent de l’intérieur, le vécu de l’autre54 ». Ainsi, le soignant doit être en capacité de mettre
de côté ses propres représentations afin d’entendre le patient sans le juger.
51 Legifrance.gouv.fr 52 Salvagnac E. « La relation d’aide en soins infirmiers » 53 Dayde MC, Lacroix M-L, Pascal C et Salabras Clergues E, « Relation d’aide en soins infirmiers », 54 Manoukian A., Massebeuf A., « La relation soignant-soigné »
28
La congruence est aussi un des axes de la relation d’aide selon Carl Roger. La
congruence, ou l’authenticité, est la cohérence entre ce qui est ressenti et ce qui est exprimé. Le
manque de congruence face à un patient peut se remarquer et ainsi freiner la relation d’aide.
Selon Rogers, la relation d’aide émanant du soignant s’agence ensuite en plusieurs
étapes :
►La première phase qui permet l’identification des besoins du patient ;
►La seconde succédant à la mise en place de la relation de confiance et qui est une étape de
collaboration ;
►L’étape permettant au patient de trouver lui-même les solutions à ses situations pouvant poser
problèmes, qui est une phase active. Le patient pourra trouver des solutions en lui-même grâce
à la perception qu’il a de lui, cela s’appelle «l’insight» ;
►La dernière étape qui permet d’évaluer, selon le mieux-être du patient, le bénéfice de la
relation d’aide.
b) Le raisonnement clinique :
Selon Margot Phaneuf, le raisonnement clinique est « un processus intellectuel et délibéré,
structuré selon des étapes logiquement ordonnées, utilisé pour planifier des soins personnalisés
visant le mieux-être de la personne soignée55». Ainsi, le raisonnement clinique permet aux
soignants de corriger les situations posant problème. Thérèse Psiuk, dans son ouvrage
l’Apprentissage du Raisonnement Clinique le définit comme « une démarche systématique qui
intègre et met en lien, à partir d’un examen physique et d’une écoute active, les signes et
symptômes recueillis, qui permet l’élaboration d’hypothèses de problèmes de santé réels ou
potentiels et d’hypothèses de réactions humaines physiques et comportementales réelles ou
potentielles, cette démarche se terminant par la validation de l’hypothèse la plus probable56».
A la base du raisonnement clinique, il y a le recueil de données que l’infirmier met en place.
En effet, le raisonnement clinique est divisé en trois domaines qui sont la symptomatologie de
la pathologie, les risques qui y sont liés et enfin les réactions du patients face à ses problèmes57.
Le raisonnement clinique peut aussi se diviser en deux types de raisonnement : le bas
raisonnement clinique face à un patient peu communiquant, où l’infirmier ne pourra
55 SFETD : « raisonnement clinique infirmier : quelques rappels » 56 Psiuk Thérese, « l’apprentissage du raisonnement clinique » 57 Marchand C. Paucard-Dupont S. « Etude exploratoire du raisonnement clinique chez les étudiants en soins infirmiers à l’aide de la carte conceptuelle »
29
qu’observer et interpréter ; et le haut raisonnement clinique qui suivra les éléments recueillis
par l’observation du patient et les échanges avec lui pour donner place à des hypothèses.
B) L’hypothèse de recherche :
Grâce aux concepts et aux différentes notions abordés ci-dessus, nous avons pu vérifier
l’importance de l’adaptabilité des soins et de la prise en charge des patients hospitalisés en
psychiatrie. Les patients hospitalisés en secteurs fermés, souffrant principalement de psychoses,
perdent le contact avec la réalité. Les patients peuvent également avoir des troubles relatifs à
leur enveloppe charnelle, comme lors des angoisses de morcellement par exemple. Ainsi, de
par leur accompagnement, les soignants se doivent de (re)créer un lien entre le patient et la
réalité.
Le lien entre le patient et la réalité est d’autant plus important qu’il permet la réinsertion
du patient dans la vie sociale, mais facilite aussi la communication entre l’équipe et lui-même.
Comme nous l’avons vu précédemment, la communication est une notion clé dans la relation
soignant-soigné et donc dans la prise en charge des psychopathologies et dans le soin en
psychiatrie.
Mais la relation soignant-soigné n’est pas toujours suffisante à la prise en charge du
patient et de sa pathologie. A l’image des contentions ou des chambres d’isolement, des outils
matériels peuvent être utilisés afin de prendre en charge un patient, mais il y a aussi les outils
et connaissances relationnels. En effet, différents savoir-faire et pratiques, comme la relation
d’aide et le raisonnement clinique, sont employés par l’infirmier pour l’aider dans la prise en
charge.
Parmi les savoir-faire de l’infirmier exerçant en psychiatrie, la mise en place de la
relation d’aide est indispensable. Cette relation, étayante pour le patient, et à l’origine de la
relation de confiance, permet de calmer ses angoisses et ses souffrances psychiques qui peuvent
amener plus ou moins progressivement à des situations violentes pour le patient, ou pour les
autres. Ainsi, la relation d’aide vise au désamorçage de ces situations et permet d’éviter certains
passages à l’acte. Cependant, certaines souffrances psychiques sont telles que le seul moyen
d’apaisement du patient est un acte auto ou hétéro agressif.
De plus, l’infirmier se doit d’analyser les situations auxquelles il est confronté. Cette
analyse mène alors à une réflexion et à un questionnement qui permettent d’orienter, de manière
adaptée, la prise en charge du patient. Ainsi, l’analyse, le questionnement et la réflexion
amènent au raisonnement clinique. Le raisonnement clinique permet de mettre en place des
30
actions adaptées au patient, à sa pathologie et au moment présent tout en répondant à des
problématiques légales, éthiques, et possibles ou non. Le raisonnement clinique amène alors à
des réponses à des situations de crises qui peuvent le plus souvent être gérées par un
désamorçage, un atelier, ou un instant en salle d’apaisement. Cependant, certaines situations à
risques induites par des phases particulièrement aigues de la maladie imposent la mise en place
de mesures sous contraintes comme l’isolement ou la contention. Cela est notamment le cas,
comme traité dans la situation d’appel, lors d’angoisses de morcellement tellement ancrées
qu’elles produisent des actes auto-agressifs.
Ainsi, la relation d’aide et le raisonnement clinique infirmier permettent d’émettre une
hypothèse relative à la question de recherche : De par la relation d’aide créée entre le soignant
et le patient qui permet un étayage et un soutien de ce dernier, et par le raisonnement clinique
infirmier qui permet de trouver les solutions les plus adaptées à la situation, les alternatives à la
contention et à l’isolement sont favorisées en tant que réponses à des situations à risques et
potentiellement violentes. Bien que la mise en place d’alternatives à l’isolement et à la
contention soit toujours privilégiée, le raisonnement clinique orienté par les besoins du patient
ainsi que par la notion de bénéfice/risque peut aussi amener à une mesure coercitive qui peut
être l’isolement ou la contention.
La mise en place de la relation d’aide et l’utilisation du raisonnement clinique infirmier
permettent une analyse de la situation, des besoins du patient, et des possibilités qui découlent
de ces deux éléments. Ainsi, la prise en charge du patient hospitalisé en psychiatrie est globale
et adaptée de la meilleure façon possible à ce dernier. Le fait de comprendre la raison de
l’utilisation d’une certaine mesure, que ce soit une alternative à l’isolement et à la contention
ou une mesure sous contrainte, permet une meilleure acceptation de l’acte. L’acceptation d’une
mesure coercitive vient du fait que l’acte a été raisonné, avant sa mise en place ou après lors
d’un débriefing, et donc conscientisé.
De plus, la mise en place d’alternatives à la contrainte vient aussi du fait de l’aisance de
l’équipe lors des situations d’urgence induites par la violence d’un patient. La nécessité d’agir
vite implique aussi une corrélation entre la relation d’aide et le raisonnement clinique, et cela
peut faire défaut.
31
V) Le protocole de recherche :
A) Objectif :
L’objectif du protocole de recherche est de tenter de répondre à l’hypothèse abordée à
la suite de la question de recherche en tenant compte des deux éléments étudiés qui sont la
relation d’aide et le raisonnement clinique. Les questions du questionnaire de recherche58
répondent toutes à différents objectifs.
Les questions relatives à l’ancienneté de la pratique et de la formation en psychiatrie
permettent de comparer les pratiques entre les nouveaux diplômés/employés et les plus anciens.
Les questions abordant le sujet des entretiens et des échanges permettent de comprendre
la mise en place de la relation entre le patient et le soignant qui est une notion importante dans
la recherche et la mise en place des alternatives aux mesures sous contraintes.
Les questions suivantes, permettent ainsi de comprendre le lien entre la relation élaborée
entre le soignant et le patient et l’approche des situations pouvant amenées à un isolement ou
une contention. De plus, ces questions abordent aussi le raisonnement clinique infirmier en
analysant si la mise en place d‘alternatives est orientée par la situation et la pathologie du patient
qui peut nécessiter une mesure sous contrainte plutôt qu’une alternative.
Enfin, la dernière question aborde le sujet de l’importance de la formation dans la
gestion de situations à risque. En effet, comme vu précédemment, la formation infirmière de
base peut faire défaut à cette gestion de crise, et la formation complémentaire en psychiatrie
quant à elle, la favorise.
B) Méthode :
La réponse à l’hypothèse sera apportée grâce à un outil mis en place qui permettra de
questionner un échantillon de professionnels, tous infirmiers, préalablement défini. Cette étude
sera menée sur un lieu précis avec un temps défini.
58 Annexe IV
32
C) Outils :
L’enquête par questionnaire transmis à l’ensemble des équipes du service sera utilisée pour
ce protocole de recherche. C’est en effet l’outil semblant le plus adapté. Le questionnaire facilite
ainsi le recueil d’informations qui pourront être analysées et exploitées. Le choix du
questionnaire est aussi motivé par la praticité de celui-ci. Il permet en effet à l’infirmier d’y
répondre lorsqu’il le peut, en plusieurs fois si nécessaire, sans avoir besoin de bloquer une plage
horaire pour un échange verbal. De plus, l’envoi par mail permet d’éviter la perte du document
comme cela pourrait être le cas en format papier.
Cependant, le questionnaire peut présenter certains freins. En effet, il pourrait y avoir
un problème au niveau de la transmission aux différents professionnels devant le recevoir.
Ainsi, la bonne réception et la prise en compte du questionnaire sera confirmée par un appel
téléphonique à posteriori de l’envoi. Un autre frein, non négligeable, et qui diffère de l’entretien
verbal, est le risque de mauvaise compréhension, voire d’incompréhension, des questions ou
des attendus de celles-ci. Ainsi, le questionnaire transmis par mail, ne permet pas de réajuster
ou de recadrer l’entretien.
L’enquête quantitative, et l’utilisation de questions fermées permet un dépouillement
pouvant être comparé, analysé et classé en pourcentage. Cela facilitera ainsi la compréhension
et la comparaison des questionnaires remplis.
D) Echantillon :
L’échantillon se composera uniquement de professionnels infirmiers exerçant en
psychiatrie dans des services fermés. En effet, le protocole de recherche s’intéresse à la relation
d’aide et au raisonnement clinique qui sont à l’origine de la mise en place par l’infirmier
d’alternatives aux soins sous contraintes.
En prenant en compte les questionnaires qui ne seront pas renvoyés et le fait qu’un
nombre d’infirmiers interrogés trop faible ne serait pas représentatif de l’échantillon ciblé ainsi
que le temps d’analyse et de recueil des réponses trop important si l’échantillon est trop grand,
une vingtaine d’envois de questionnaires semblerait intéressant.
33
E) Lieux :
Les questionnaires seront transmis à des services fermés de psychiatrie sur différents
centres hospitaliers. Nous aurons ainsi l’expérience de soignants exerçant dans des
établissements différents, et donc où les habitudes, protocoles et politiques de services, ainsi
que les formations internes peuvent différer.
F) Temporalité :
Afin de prendre le temps d’envoyer les questionnaires d’enquête à tous les services des
différents centres hospitaliers, de recevoir les réponses de chacun, de les analyser et d’en faire
des graphiques, et d’attendre une probable réception tardive de certains questionnaires, il
faudrait un certain temps. Ainsi, l’étude pourrait être menée sur un mois. Ce laps de temps n’est
cependant pas fixe, mais il sera adapté au nombre de réponses reçues.
34
VI) Conclusion :
Le mémoire de fin d’étude concrétise, selon moi, trois années de formation et de
réflexion professionnelle dont le but est une amélioration de mes pratiques. Au travers de ce
mémoire, j’ai pu compléter mes savoirs acquis lors de mes différents stages avec les apports
théoriques de mes recherches de ce travail de fin d’études. Ce complément d’informations a
ainsi permis de continuer à me questionner sur mes futures pratiques professionnelles.
Mes études menées entre les lectures d’articles, d’ouvrages et d’enquêtes ainsi qu’au
travers de mes entretiens exploratoires m’ont permis de me rendre en compte de l’importance
du relationnel entre l’équipe soignante et le patient dans les services de psychiatrie. J’ai aussi
pu vérifier la complexité du relationnel, notamment lors de l’accompagnement pendant une
mise en chambre d’isolement et de mise en place de contentions où il est important de répondre
à des contraintes imposées par un cadre légal, moral, mais aussi par la pathologie du patient.
Ces soins relationnels, comme la relation d’aide, permettent au patient d’extérioriser ses
souffrances et ses angoisses au travers de moyens autres que la violence que peut induire la
maladie. Celle-ci est alors bénéfique pour la prise en charge des patients hospitalisés en
psychiatrie. Cependant, les soins relationnels ne sauraient répondre à des soins qualitatifs sans
le raisonnement clinique infirmier qui permet de trouver les réponses et les solutions les plus
adaptées au patient pris en charge.
Mes recherches m’ont aussi offert un nouveau regard sur les mesures coercitives. En
effet, ma situation d’appel se déroulant dans un service accueillant une patientèle chronique,
violente envers elle-même comme envers les autres, et souvent chimiorésistante, l’isolement et
la contention y étaient réguliers du fait de l’impossibilité de faire autrement pour certains
patients. Comme première expérience en psychiatrie, cela avait ainsi façonné mon image du
soin et de l’accompagnement. Ce travail m’a permis de comprendre encore plus la notion de
derniers recours, et surtout les effets délétères de ces soins pour les patients qui ont moins perdu
le contact avec la réalité que ceux que j’ai pu prendre en charge.
Ce travail de fin d’étude m’a aussi permis de me rendre compte de la nécessité d’une
formation spécifique pour les infirmiers exerçant en psychiatrie. Cette formation permet de
pallier à différentes lacunes, personnelles ou institutionnelles comme le manque de soignants
dans un service où la contenance de l’équipe est indispensable.
35
Ce travail m’offre ainsi une remise en question me permettant de modifier et de faire
évoluer mes pratiques dans un secteur vers lequel je m’oriente professionnellement. En effet,
rechercher et essayer de trouver des solutions aux problématiques des patients est essentiel dans
le soin et cela n’est que bénéfique pour la prise en charge des patients.
Cependant, bien que mes recherches m’aient montré les aspects négatifs de l’isolement
et de la contention, je reste témoin de cas où il fût nécessaire d’en faire usage, et de leurs
bénéfices sur les patients que j’ai pu accompagner lors de mon premier stage qui a été très
formateur.
- FIN –
36
VII) Bibliographie
Les lois :
Article L3222-3 du Code de la Santé Publique
Article L3222-5-1 du Code de la Santé Publique
Article R4311-3 du Code de la Santé Publique
Article R4311-5 du Code de la Santé Publique
Les livres :
PSIUK THERESE, « L’apprentissage du raisonnement clinique », 2012, Edition De
Boeck Supérieur
MANOUKIAN.A, MASSEBEUF.A, « La relation soignant-soigné », 2008, Edition
Lamarre
DAYDE.M-C, LACROIX.M-L, PASCAL C et SALABARAS CLERGUES.E,
« Relation d’aide en soins infirmiers », 2007, Edition Elsevier Masson
PERUZZA.E et PITARD.L « Soins de confort et de bien-être, soins relationnels, soins
palliatifs et de fin de vie », 2010, Edition Masson
DECOOPMAN FRANCOISE, « La fonction contenante Les troubles de l'enveloppe
psychique et la fonction contenante du thérapeute », 2010, Edition Société Française de
Gestalt
DE ROTEN YVES, « L'alliance thérapeutique: Fondements et mise en œuvre », 2011,
Edition DUNOD
ARNAUD GAUTIER, « Je réussis mon stage : psychiatrie addictologie », 2018,
Edition Lamarre
Référentiel de psychiatrie, 2014, Edition Presses Universitaire François Rabelais
Dictionnaire de la psychiatrie, 2000, Edition CILF
Documents interne du Centre Hospitalier de Cadillac, 2018
Les articles :
MICHEL COMBRET, «Oser la relation pour moins de violence», Santé Mentale
n°230, Septembre 2018, pages 48 à 54
37
ANNICK PERRIN-NIQUET, «Former les soignants à mieux prévenir et répondre aux
moments de violence», Soins Psychiatrie n°317, juillet/aout 2018, pages 20 à 24
NATHALIE GILOUX, «Arguments cliniques pour ne pas isoler et/ou attacher un
patient», Santé Mentale n°222, Novembre 2017, pages 22 à 28
VIGNAT JEAN PIERRE, «Isoler pour soigner», Soins Psychiatrie n°294, octobre 2014
MICHEL COMBRET, «Isolement et contention, l’enjeu de la formation», Santé
Mentale n°222, Novembre 2017, pages 68 à 74
C. GROULEZ, L. DEFROMONT, B. EKERF, F. TARLET, MY. COUSIN, «Objectif
zéro isolement, zéro contention», Santé Mentale n°222, Novembre 2017, pages 56 à 63
J. GUIVARCH, N.CANO, «Usage de la contention en psychiatrie : vécu soignant et
perspective éthiques» L’Encéphale, 2013
N. CANO, L. BOYER, C. GARNIER, A. MICHEL, R. BELZEAUX, JM
CHABANNES, JC SAMUELIAN, JB HARLE, « L’isolement en psychiatrie : point de
vue des patients et perspectives éthiques », L’Encéphale, 2010
DOMINIQUE FRIARD, « Limiter l’isolement, supprimer la contention », Santé
Mentale n°222, Novembre 2017, pages 28 à 36
MARCHAND.C PAUCARD-DUPONT.S « Etude exploratoire du raisonnement
clinique chez les étudiants en soins infirmiers à l’aide de la carte conceptuelle »,
Recherche en soins infirmiers n°117 2014/2
Les sites internet :
ActuSoins, toute l’actualité infirmière, « La contention peut-elle rester éthique ? » [en
ligne]
http://www.actusoins.com/310589/la-contention-peut-elle-rester-ethique.html
Dr Algranti, B, « présentation des cours de pédopsychiatrie » [en ligne]
http://www.brigittealgranti.fr/436083036
Friard Dominique, « La chambre d’isolement en psychiatrie : séquestration ou soin ? »
http://ancien.serpsy.org/piste_recherche/isolement/sequestration.html
Faitsdedroit, « Etablissement psychiatrique/hôpital en milieu fermé » [en ligne]
http://faitsdedroit.ca/taxonomy/term/105
Cochrane, « Isolement et contention chez les patients atteints de troubles mentaux
graves » [en ligne]
38
https://www.cochrane.org/fr/CD001163/isolement-et-contention-chez-les-patients-
atteints-de-troubles-mentaux-graves
Les PDF :
Haute Autorité de Santé, « Isolement et contention en psychiatrie générale »
Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur : « raisonnement clinique
infirmier : quelques rappels »
Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé, « Evaluation des pratiques
professionnelles dans les établissements de santé »
Ministère de la Santé et des Solidarités, « Charte de la personne hospitalisée »
Médecine Sorbonne Université, « Chapitre 8, Autonomie et dépendance »
Université Médicale Virtuelle Francophone, « Autonomie et dépendance »
Haute Autorité de Santé, « Synthèse de recommandation de bonne pratique : contention
mécanique en psychiatrie générale »
Haute Autorité de Santé, « 15 programmes d’amélioration des pratiques : violence en
hospitalisation psychiatrique »
Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté, « Isolement et contention dans
les établissements de santé mentale »
R. BOYER, S. GUAY, J. GONCALVES, « Institut Universitaire en Santé Mentale de
Montréal, Evaluation programme de Formation Oméga pour prévenir et gérer
l’agressivité des patients ».
Groupe pluri-professionnel du centre hospitalier de Cadillac, « Reflexion sur le MCI au
Centre Hospitalier de Cadillac sur Garonne »
Psycom.org « Modalités de soins psychiatriques »
Strout TD., « Perspectives on the experience of being physically restrained: an
integrative review of the qualitative literature ».
JONIKAS JA., COOK JA., ROSEN C., LARIS A., KIM JB., « A program to reduce
use of physical restraint in psychiatric inpatient facilities »
39
Les cours :
SALVAGNAC.E. « La relation d’aide en soins infirmiers », cours de 2ème année IFSI
Croix-Rouge française Bègles, 16 novembre, diapositif 5
DR JUSTINE TETEREL, intervention sur le CH de Cadillac, Juin 2018
VIII) Annexes
Annexe 1 : Grille d’entretiens :
Etudiant en 3ème année à l’IFSI de la Croix Rouge de Bègles, je souhaite, dans le cadre de mon
travail de fin d’études, effectuer des entretiens avec des infirmiers au sujet de l’isolement, de la
contention et des alternatives possibles à ces soins. Ces entretiens seront restitués de manière
totalement anonyme.
1- Avez-vous déjà été amené à isoler et contenir un patient suite à un passage à l’acte
auto/hétéro agressif, ou à un passage à l’acte imminent ? Si oui, pour quelle
pathologie/symptomatologie ?
Objectif : Savoir si le professionnel est concerné par le sujet.
2- Comment faisiez-vous pour les gestes de la vie quotidienne ? (toilette, élimination,
repas) ? Etait-ce une aide totale ou partielle ?
Objectif : Savoir comment le professionnel s’y prenait pour répondre aux questions éthiques
relatives à la dépendance et l’autonomie.
3- Quel était votre ressenti à propos de l’aide apportée pour les gestes de la vie
quotidienne à un patient rendu dépendant par le soin qui est la contention ?
Objectif : Interroger le ressenti du soignant à propos de la dépendance induite par les mesures
coercitives.
4- Quel est votre ressenti sur la privation de liberté d’un patient suite à la mise en place
de ces mesures ?
Objectif : Connaître les émotions et les ressentis du professionnel à propos de la privation de
liberté induite par les mesures coercitives.
5- A l’inverse, avez-vous déjà pu éviter un isolement et une contention induits par un
passage à l’acte réalisé ou imminent ?
Objectif : Savoir si le professionnel a déjà opté pour des alternatives à la contention et
l’isolement, et des possibilités qui lui ont été offertes.
6- Si oui, par quels moyens y êtes-vous parvenus ? (uniquement votre expérience
personnelle)
Objectif : Savoir comment le professionnel s’y est pris : moyen matériel, entretien…
7- Selon vous, quelles sont les mesures alternatives à l’isolement et à la contention ?
(expérience personnelle + ce que pensez possible)
Objectif : Savoir si il y a d’autres alternatives que celles que le professionnel a déjà mis en
place.
8- Selon vous, ces alternatives sont-elles réalisables avec tous les patients, et dans toutes
les situations ?
Objectif : Connaître l’avis de l’IDE sur les limites des alternatives.
9- Selon vous, la mise en place d’alternatives vient-elle de l’infirmier lui-même ou des
moyens qui sont à sa disposition ?
Objectif : Connaître les facteurs favorisant la mise en place d’alternatives à la contention et
l’isolement lors de situations de crise.
10- Quelles raisons vous ont amenées à isoler et contenir un patient plutôt que de trouver
une autre alternative ?
Objectif : Savoir pour quelles raisons le professionnel a contenu et isolé, afin de voir si cela
était dû à des lacunes personnelles ou matérielles, à une politique de service ou à un tout autre
facteur.
11- Pour vous, la contention et l’isolement répondent-ils à votre conception du soin en
psychiatrie ?
Objectif : Connaître le ressenti globale du soignant face aux mesures d’isolement et de
contention.
Je vous remercie de m’avoir accoré de votre temps pour répondre à mes questions.
Annexe 2 : Grille d’analyse des entretiens exploratoires :
Q1 : Avez-vous eu déjà été amené à isoler et contenir un patient suite à un passage à l’acte
auto/hétéro agressif, ou à un passage à l’acte imminent ? 1
•oui 2
•oui
3
•oui
4
•oui
•autisme, psychoses
infantile, schizophrénies
résistantes
•décharge physique de
l’angoisse liée à un
défaut d’élaboration
5 •oui
Q2 : Comment faisiez-vous pour les gestes de la vie quotidienne ? (toilette, élimination, repas,
habillement) ? Etait-ce une aide totale ou partielle ?
•Binôme avec l’aide-
soignant •Favorisant l’autonomie •inclure le patient aux
soins
•rendre le patient
participatif
•aide à la toilette quand
le patient est détaché
•aide partielle si l’état
du patient le permet
•patient-dépendant
(dangerosité, contexte)
•bassin pour
continents, protections
pour incontinents.
•pour préserver dignité
et autonomie : attendre
décontention pour la
douche (si court terme)
•décontention
momentanée pour
douche (si long terme)
•aide totale si
contention longue
•enfreindre le cadre
légal en détachant une
main pour favoriser
l’autonomie
•Toilettes dans les
chambres d’iso donc
patients autonomes
(lorsqu’il n’y a pas de
contention)
•Accompagnement par 3
ou 4 soignants lors des
repas
•Douche hors de la
chambre, patient amené par
l’équipe
•isolement : les gestes de
la vie quotidiennes
effectués par le patient
•contenus : aide au repas
avec aide matérielle
(rehausseur)
élimination : urinal /
bassin
toilette au lit :
extrêmement rare
•repas : aide partiel avec 2 soignants car le patient a les mains détachées.
•toilette : tout seul, décontenu mais 2 soignants présents
•élimination : bassin
•réévaluation toutes les 12h
Q3 : Quel était votre ressenti à propos de l’aide apportée pour les gestes de la vie quotidienne
à un patient rendu dépendant par le soin qui est la contention ?
•difficile parce qu’il ne
peut réaliser ses soins
lui même
•prise de recul
nécessaire
•image négative du
travail renvoyé par le
patient
•essayer de réaliser le
soin de la façon la plus
humaine possible
•peut provoquer un
vécu difficile
•primordial d’aider un
patient qui a été contrait
•devoir de respect du
patient et de ses droits
•devoir de s’assurer du
confort du patient
•bon vécu car soin
temporaire
•dépendance est
secondaire à l’indication
•expérience montre les
bienfaits
•ressenti similaire que pour un patient rendu dépendant par la maladie
•importance de la bienveillance
Q4 : Quel est votre ressenti sur la privation de liberté d’un patient suite à la mise en place de
ces mesures ? •décision est collégiale
•Conscience que c’est la
meilleure des solutions
pour protéger le patient
et les autres
•remise en question
(aurait pu mieux faire si
on avait agis autrement)
•frustration lorsque ça
aurait pu être évitable
•dernier recours
•nécessité de se re-
questionner sur sa pratique
et sur les alternatives à
disposition
•préserver le danger est
primordial
•hospitalisation sous
contrainte + milieu
fermé = déjà privé de
liberté
•privation de liberté provisoire
•surveillance intensive
•contention brève donc pas d’impression de privation de liberté
•plus douloureux la privation de liberté dans les services de réa par exemple
Q5 : A l’inverse, avez-vous déjà pu éviter un isolement et une contention induits par un passage
à l’acte réalisé ou imminent ?
•Oui
•par la présence
•par la proposition
d’activités
•oui
•présence et écoute
•activités
occupationnelles
•plein d’étape avant
contention
•oui
•formation OMEGA
•oui
•isolement et contention
sont un dernier recours
•passage à l’acte réalisé = mise sous contention immédiate -> protection du patient et des autres
•à adapter selon contexte et patient
•moyens à disposition ?
•relation avec le patient ?
Q6 : Si oui, par quels moyens y êtes-vous parvenus ?
•raisonnement clinique
•entretiens infirmiers
•traitements
médicamenteux
•activités (ex : musique)
•formation OMEGA
•pacification
•proposition de simple
isolement
•activités
•entretiens
•soins relationnels
•raisonnement clinique
•le temps soignant est
nécessaire
•Formation OMEGA
•pacification
•intervention pour apaiser
•maintien physique bref
•entretiens
•traitements
médicamenteux si besoin
•formation OMEGA
•mise à l’écart des autres
patients
•connaissance du patient
•échange et écoute
•traitement si besoin
•isolement
•extériorisation de l’agressivité
Q7 : Selon vous, quelles sont les mesures alternatives à l’isolement et à la contention ?
•traitements
médicamenteux
•activités artistiques
•traitements
médicamenteux
•pacification
•proposition de simple
isolement
•activités
•entretiens
•pacification
•traitements
médicamenteux
•permettre aux patients
d’avoir des
moments/endroits pour
décompresser
•collaboration avec le
patient : éducation à sa
maladie, établir plan
d’action
•cohérence de l’équipe
•maintien physique bref
•entretiens
•traitements
médicamenteux si
besoin
•formation OMEGA
•mise à l’écart des autres
patients
•disponibilité soignante
•empathie
•écoute
•activités
•trouver des solutions par le patient lui-même
•traitement si besoin
•laisser le patient décharger
Q8 : Selon vous, ces alternatives sont-elles réalisables avec tous les patients, et dans toutes les
situations ? •non
•phase aigue
•prise de toxiques
•non
•patient dément
•phase aigue
•agitation trop
importante
•dangerosité
•nécessité de ne pas
mettre le soignant en
danger
•nécessité d’avoir des
outils adaptés
•non
•nécessité de remettre en
cause la manière de
travailler
•non
•nécessité de connaître
le patient
•nécessité de connaître
la pathologie
•non
•altération de la compréhension et de l’analyse lors de phase aigue
•prise de toxique
•dangerosité : arme ou risque trop élevé
•patient que l’on ne connait pas
Q9 : Selon vous, la mise en place d’alternatives vient-elle de l’infirmier lui-même ou des
moyens qui sont à sa disposition ?
•moyen humains :
nombre de personnel
présent
•moyens matériels à
disposition
•l’ide peut être acteur et
proposer des solutions
•concertation d’équipe
•selon objectifs du
service
•dépend du cadre
institutionnel
•les deux •les deux
•devoir d’analyse de la
situation de la part de
l’ide
•locaux pas forcément
adaptés
•moyens humains
limités (politiques
économiques)
•les deux
•moyens matériel
•façon de travailler de l’équipe
Q10 : Quelles raisons vous ont amenées à isoler et contenir un patient plutôt que de trouver une
autre alternative ?
•la dangerosité pour lui-
même ou pour les autres
•prescription médicale
•concertation d’équipe
•fatigue de l’équipe
•habitude de l’équipe
•peur de la situation
•protocoles stricts
•violence extrême
•échec des autres
tentatives d’apaisement
•automutilation
•angoisse majeure
•altération de la compréhension et de l’analyse lors de phase aigue
•prise de toxique
•dangerosité : arme ou risque trop élevé
•patient que l’on ne connait pas
Q11 : Pour vous, la contention et l’isolement répondent-ils à votre conception du soin en
psychiatrie ? •oui
•pour les patients
psychotiques afin de
lutter contre les
angoisses de
morcellement
•pour les patients
déficitaires
•impression de se
rapprocher des clichés
de la psy
•le soin est surtout
dialogue, respect,
reconnaissance
•importance du lien
soignant/patient
•contention : fait reculer
le lien
•contention : qu’en
dernière intention.
•oui et non
•ce sont des outils
•lié au traitement
médicamenteux
•doit être utilisé en
dernier recours
•doit être bref dans le
temps
•oui
•solution de gestion du
danger temporaire
•pas le soin central
•constat de la nécessité
de la contention par un
« humaniste
bienpensant
moralisateur » anti-
contention venu dans le
service
•dernier recours
•régulièrement
demandé par le patient
•oui
•respect de la loi
•respect de la prescription
•infime parti du soin en psy
•demandé aussi par les patients
•lutte contre angoisses de morcellement/d’éclatement
•bénéfice visible
Annexe 3 : Verbatim des entretiens exploratoires :
1 As-tu déjà été amené à isoler et contenir un patient suite à un passage à l’acte
auto/hétéro agressif, ou à un passage à l’acte imminent ?
IDE 1: oh oui ! Dans toutes ces situations. Auto agressif, hétéro agressif, passage à
l’acte imminent. Plusieurs fois de chaque.
IDE 2 : Oui c’est déjà arrivé.
IDE 3 : Oui, à de nombreuses reprises, principalement dans le contexte hétéro-agressif.
IDE 4 : Oui pour auto et hétéro agressivité. Si par passage à l’acte imminent on entend
agitation psychomotrice avec menaces, coups sur les portes, mobilier etc… oui. Mais la mise
sous contentions pour un risque de passage à l’acte est légalement et déontologiquement
impossible.
Puis les pathologies concernées, notamment par la dus à la spécificité du service sont l’autisme,
psychoses infantiles, et les schizophrénies résistantes. Là on peut retrouver des idées délirantes
interprétatives et de persécution, des injonctions mentales, des réactions à une intolérance à la
frustration…. Là le point commun c’est une réponse par une décharge physique de l’angoisse
liée à un défaut d’élaboration. Et pour les patients les plus déficitaires le vécu dangereux de
l’environnement impose une défense agressive.
IDE 5 : Oui bien-sûr, mais que dans le service d’admission fermée où j’étais. Ici à
l’HDJ, jamais. C’est pas l’orientation souhaitée par l’équipe, et on n’a pas non plus les moyens
de contenir. Enfin dans des cas d’extrême violence on fait une contention manuelle, c’est-à-dire
on immobilise le jeune nous-même, mais jamais on l’attache. Et pour l’isolement, on n’a pas
de chambre, donc pas de chambre d’iso. Mais on a une salle de détente, ou le parc. Quand ils
en sentent le besoin, on leur propose de s’isoler d’eux-mêmes, ou on les accompagne. Mais
c’est pas un isolement à proprement parlé, qui doit être sur prescription.
2 Comment faisais-tu pour les gestes de la vie quotidienne ? (toilette, élimination,
repas, habillement) ? Etait-ce une aide totale ou partielle ? IDE 1 : Alors pour ces aides, on le fait toujours en binôme. On essaie d’être une
infirmière avec une aide-soignante. Et on essaie de faire en sorte que ce soit de au maximum
de l’aide, on essaie de favoriser l’autonomie du patient au maximum en le rendant participatif
et donc l’inclure au soin. Mais par contre, l’aide est totale quand c’est une contention par 4.
Quoi qu’on les détache d’un côté pour les tourner et leur laver le dos. Quand on fait ça on en
profite pour qu’il se lave ce qu’il peut avec sa main libre. Enfin ça dépend de l’agitation et du
risque aussi.
IDE 2 : Ca dépend du patient, de son niveau de dangerosité, du contexte : est-ce que
cela faisait 2h qu'il était maintenu, ou près de 48h? Certains patients continents peuvent
demander le bassin mais ceux incontinents portent des protections. Si une simple toilette au lit
est nécessaire, on le fait, mais dans l'idéal, et pour préserver la dignité et l'autonomie du patient,
si le temps de contention prescrit et nécessaire était assez court, il suffisait d'attendre la
décontention pour une douche en bonne et due forme effectuée par le patient. Sinon, on peut
interrompre la contention pour faire la douche en présence de renfort avant recontention. Encore
une fois, ça dépend du contexte et du bénéfice/risque. On privilégie de toute façon des
contentions de temps le plus court possible. Sinon, si celles-ci doivent être maintenues, on aide
les patients de manière totale. Il arrive qu'une simple main de patient soit démaintenue pour
qu'il puisse manger seul, mais c'est une évaluation qui peut être risquée, et qui est aussi illégale.
Au moindre souci suite à cela, on peut avoir des ennuis.
IDE 3 : J’ai travaillé au Québec et en France, et la manière d’utiliser les mesures de
contentions et d’isolement sont différentes.
En France, dans le milieu où je travaillais, nous utilisions peu les contentions, mais
souvent l’isolement. Donc je vais te parler de l’isolement. Les patients pouvaient y être suite à
des acting-out violents, ou dans le contexte d’un plan de traitement, ce qui était plus rare. Suite
aux acting-out violents, c’était souvent un minimum de 24h, à quelques jours, voire quelques
semaines, ou mois dans certains cas. Dans ce contexte, nous avions des chambres munies de
toilettes. Les patients étaient donc autonomes pour l’élimination. Pour les repas, nous
constituions une équipe de 3 à 4 soignants selon la prescription du psychiatre. D’ailleurs il était
souvent précisé combien d’hommes étaient nécessaire). Quatre fois par jour, nous apportions
aux patients le repas et restions le temps qu’il mange. S’en suivait habituellement une cigarette
si le patient était fumeur. Pour la toilette, nous avions généralement une douche adjacente à la
chambre d’isolement : les patients y étaient donc conduits tous les matins, après le petit
déjeuner, s’ils le souhaitaient. Il pouvait nous arriver d’imposer la douche, après plusieurs jours
de refus, quand il nous semblait que cela devenait nécessaire. Pour l’habillement, c’était selon
prescription, mais la plus part du temps, il s’agissait d’un pyjama régulier, ou sécurisé.
Au Québec, l’utilisation de l’isolement et des contentions est abordée de manière
différente. Déjà, il s’agit réellement d’un dernier recours. Nous les infirmières, on a la
possibilité de prescrire l’isolement et la contention, dans un contexte d’urgence. J’entends par
là acting out ou imminence d’un acting out. Dans la région de Montréal, la grande majorité des
hôpitaux ont offre une formation, la formation OMEGA, qui vise à donner des outils aux
membres du personnel afin de pacifier les situations, et donc éviter le recours à ces mesures.
L’idée, c’est de mieux repérer la crise, afin d’intervenir en amont, ou, de réussir à diminuer la
crise, afin d’éviter de recourir aux contentions et à l’isolement, qui sont une source de stress et
de traumatisme pour les patients, mais aussi pour les membres du personnel, sans compter le
risque de blessure lié aux interventions physiques. Un autre point est la durée d’utilisation des
contentions et de l’isolement. Le cadre légal nous oblige à utiliser ce type de mesure en dernier
recours, et pour la plus courte durée possible. Cela entend que lorsqu’il y a une situation
problématique, qui débouche sur l’utilisation de contention ou isolement, le patient sera détaché
dès qu’il semblera avoir repris le contrôle, quitte à le rattacher s’il s’avère que ce n’est pas le
cas. Nous pouvons y aller par étape. On commence par détacher une main pour débuter par
exemple, ou cesser les contentions mais garder l’isolement afin de s’assurer de l’état de contrôle
qu’à retrouver, ou pas, le patient. Lorsque je travaillais sur un hôpital psychiatrique
« traditionnel », on parlait d’un maximum de 2h d’utilisation de ces mesures. Dans les faits, la
plus part du temps, les patients retrouve le contrôle. Ça c’était en service d’urgences
psychiatriques. Il y a donc peu de soins d’hygiène à faire dans ce laps de temps. De même, nous
leur donnons à manger une fois que le calme a été retrouvé. Pour ce qui est des toilettes : nous
les accompagnons à leur demande. C’est souvent un moment qui nous permet d’évaluer si le
patient a repris le contrôle, et d’adapter notre conduite à tenir en fonction.
Dans le contexte de l’institut PINEL, qui est l’équivalent des UMD en France, la dangerosité
des patients, et leur état de santé mental grave et instable font en sorte qu’il est parfois plus
difficile d’amener une reprise de contrôle rapide. Il arrive donc parfois que les isolements-
contentions durent plus longtemps, mais cela reste rare. Là, toutes les chambres sont des genres
de chambres d’isolement, avec une toilette. Il arrive donc que nous les utilisions comme une
chambre d’isolement, suite à un acting out violent ou pour en prévenir un. C’est également
possible dans le cas d’un plan de traitement.
IDE 4 : Pour les patients isolés les gestes de la vie quotidienne sont effectués par le
patient. Mais la toilette nécessite une surveillance. Et si l’isolement est lié à un risque
suicidaire, là la surveillance sera plus prégnante. Pour les patients contenus une aide au repas
sera nécessaire avec un rehausseur ou à deux. L’élimination est assurée avec un urinal ou un
bassin. Rarement la toilette s’effectue au lit, je ne l’ai vu qu’une fois en 17 ans.
IDE 5 : Du coup, je vais te parler de l’admission fermée. Il s’agissait d’une aide partielle
pour la prise des repas puisqu’on détachait les mains du patient. Il était installé au lit avec si
plateau, et le repas se faisait avec deux soignants qui restaient avec lui. Après, pour la toilette,
les contentions étaient enlevées et le patient faisait sa toilette seul au lavabo de sa chambre,
enfin de la chambre d’isolement, toujours avec deux soignants qui gardaient un regard discret.
Pour l’élimination, si la contention venait d’être mise en place, on lui donnait le bassin. La
prescription médicale de contention est réévaluée toutes les 12h, du coup le médecin peut
prescrire d’enlever les contentions pour les besoins de base. De façon générale, le patient est
plutôt apaisé par ce soin qui est régulièrement évalué par l’équipe et aussi par le médecin.
3 Quel était ton ressenti à propos de l’aide apportée pour les gestes de la vie
quotidienne à un patient rendu dépendant par le soin qui est la contention ?
IDE 1 : C’est jamais agréable ça. Par moment c’est difficile. C’est difficile de le voir
attaché et de voir qu’il ne peut pas réaliser les gestes les plus simples, comme aller aux toilettes
par exemple. Mais bon, c’est comme ça. On l’aide au maximum.
IDE 2 : Dans ce métier, il faut souvent prendre du recul pour éviter d'être débordé par
des sentiments pénibles. D'autant que le patient peut nous traiter de tortionnaire ou des trucs
comme ça. Là ça peut nous renvoyer une image très négative de notre travail. On effectue l'acte
de la façon la plus humaine possible, mais quelqu'un d'habituellement indépendant qui se voit
infliger ça alors que lui-même n'en voit pas l'intérêt dans le cas où il est souvent anosognosique,
ça peut provoquer un vécu difficile pour tout le monde. Pour l’équipe comme pour le patient.
IDE 3 : Il est pour moi primordial de répondre aux besoins d’un patient que l’on
contraint par la force. Dans la mesure du possible, le patient devrait avoir la possibilité
d’effectuer ces gestes seuls. Ou du moins sous supervision, lorsque nous sommes dans une
situation de crise. Il y a peu de raisons qui demandent à utiliser des contentions 24h/24 pendant
plusieurs journées-semaines. Je crois qu’il s’agit ici de respecter le patient, avec ces droits.
Mais il existe certains cas, où l’utilisation de contentions comme la ceinture-menottes ou
ceinture abdominale, peut le nécessiter. Et là il est en effet de notre devoir de nous assurer du
confort du patient dans ce contexte, et d’effectuer une surveillance régulière.
IDE 4 : Dans la mesure où je considère la contention comme un soin temporaire, je le
vis bien. La dépendance engendrée est en principe de courte durée et devient secondaire au
regard de l’indication : protection, diminution de l’angoisse et de l’agitation. L’expérience m’a
permis de m’apercevoir des bienfaits d’un tel soin et de le vivre mieux qu’à mes débuts.
IDE 5 : Je pense que mon ressenti était le même que pour un patient rendu dépendant
par la maladie. Il est important d’être bienveillant vis-à-vis du patient face à ce soin.
4 Quel est ton ressenti sur la privation de liberté d’un patient suite à la mise en
place de ces mesures ? IDE 1: Là aussi ce n’est pas agréable à se dire ça. Mais c’est une décision qui est prise
en équipe, et la décision finale appartient au psychiatre. Donc on peut en discuter et en débattre
généralement, sauf quand la situation nécessite une intervention dans la seconde évidemment.
Mais voilà quand on en parle tous ensemble avant de mettre l’isolement ou la contention en
place on pèse le pour et le contre pour le patient. Du coup si la décision est prise
de l’isoler ou de le contenir, c’est ben que c’est la meilleure solution pour le protéger de lui-
même, ou pour protéger les autres. Les autres patients, et nous aussi.
IDE 2 : Un ressenti qui varie selon les situations, parfois je suis intimement convaincu
que l'on aurait pu éviter une contention si on avait pu passer plus de temps avec le patient. Mais
on est peu nombreux, pris par plein de chose. Ce fichu téléphone qui n'arrête pas de sonner, les
ordinateurs qui nous prennent la moitié du temps, les familles à qui il faut ouvrir, les patients
déments qui posent en boucle les mêmes questions... Et au milieu de ça, un patient frustré que
l'on ne voit pas et qu’on n’entend pas parce qu'il fait moins de bruit que les autres. Ou alors
qu'il fait beaucoup de bruit mais que la situation est tellement habituelle qu'on laisse faire parce
qu'il faut qu'on avance et cela fini par de la violence et de la contention. Dans ces moment-là,
c'est très frustrant. Certaines fois, c'est nécessaire mais bon, on garde ça comme « l'acte ultime
si tout a échoué jusque-là ». Mais on pense au cas de l'Italie qui a banni toute contention et
ouvert ses hôpitaux psy.... Mais à la vague de clochardisation et de morts de patients par
centaine dans les rues. Bref, dossier complexe qu'il faut continuer d'interroger. Et mieux vaut
continuer de penser que ce n'est pas normal, mais d'un recours par défaut à vite interrompre.
IDE 3: Un des droits fondamentaux de l’être humain est la liberté. Lorsque nous,
soignants, nous contenons ou isolons un patient, nous le privons de cela. Il est évident que cela
est nécessaire dans certains cas. Mais je crois qu’il est de notre rôle que de se re-questionner
régulièrement sur notre pratique, et sur les moyens alternatifs à notre disposition.
IDE 4 : Ces mesures sont mises en place pour protéger les autres du patient ou bien le
patient de lui-même. Dans la mesure où il représente un danger la privation de liberté ne me
pose aucun problème. Peut-on parler de liberté lorsqu’on est hospitalisé sous contrainte en
milieu fermé même à l’extérieur de sa chambre ?
IDE 5 : Ben d’abord c’est une privation de liberté provisoire et c’est surtout un soin
qui et prescrit donc le soignant n’est pas celui qui décide. Quand la contention est appliquée,
telle que le définit la loi, l’encadrement soignant relève de la surveillance intensive avec un
passage dans la chambre toutes les heures, puis réévaluée toutes les douze heures par le
médecin. Et moi, je n’ai jamais vu de patient être contenu plus de 72h, donc j’ai pas l’impression
de privation de liberté, mais juste de réaliser un soin comme un autre. Je trouve beaucoup plus
douloureux, je veux dire moralement, la privation de liberté des patients qui peuvent rester des
semaines entières dans des lits en réa par exemple.
5 A l’inverse, as-tu déjà pu éviter un isolement et une contention induit par un
passage à l’acte réalisé ou imminent ? IDE 1: Oui bien sûr ça nous arrive aussi. Et heureusement qu’on trouve d’autres
solutions à la contention. Là généralement, c’est l’échange qui débloque la situation. Donc on
parle avec lui, on se montre encore plus présent que d’habitude s’il en ressent le besoin, puis
on essaie de détourner la situation sur des activités.
IDE 2 : Bien sûr et heureusement ! La plupart du temps la simple présence, l'attitude
d'écoute suffit. Des activités occupationnelles aussi. Il y a tout un tas d'étape avant la contention.
La formation OMEGA effectuée à l'hôpital Charles Perrens nous fournit des outils de
pacifications très utiles. Qui ne marchent pas pour tous les patients, notamment les déments,
mais qui permettent de poser beaucoup de situations difficiles.
IDE 3 : Régulièrement depuis que je travaille au Québec, et que j’ai reçu la formation
OMEGA.
IDE 4 : Bien sûr, l’isolement et surtout la contention sont utilisés en dernier recours et
en cas d’échec de toute autre tentative d’apaisement.
IDE 5 : Souvent un passage à l’acte réalisé entraîne la mise sous contention
immédiatement, donc elle est peu évitable. Elle permet de protéger les autres patients, le
personnel et le patient lui-même. Un passage à l’acte imminent ça nécessite pas la mise sous
contentions immédiate mais elle est à adapter selon le contexte et la personne. Il faut se
demander, est-ce qu’il y a assez de personnes pour être avec le patient ? Est-ce que c’est la nuit,
le jour ? Il a t-il vraiment un danger ? Savoir si le patient est un chronique aussi et du coup voir
si il est connu du service ou c’est un nouvel arrivant ? Et surtout, quelle relation le soignant
présent a-t-il pu tisser avec le patient ? Cette notion est super importante, en psy c’est la clé de
beaucoup de chose.
6 Si oui, par quels moyens y es-tu parvenus ? IDE 1: Là comme je t’expliquais l’échange est la clé, tout le raisonnement clinique que
l’on a permet de trouver les alternatives. Ce sont les entretiens infirmiers qu’on peut mettre en
place qui permettent ça. Après quand la parole n’est pas suffisante, il y a le traitement
médicamenteux. On propose le « si besoin » au patient qui peut l’accepter, ou non. Et là c’est
la molécule qui va l’apaiser. Généralement là c’est avant le passage à l’acte bien-sûr, pas après.
C’est quand on sent que ça monte, ou que le patient nous l’exprime lui-même. Et à l’entretien
et au médicament, on peut aussi ajouter des ateliers ou des activités. Ça arrive aussi que le
patient refuse de parler et de prendre son traitement, donc là c’est l’activité qui est la clé. Dans
le service par exemple, on propose souvent des activités autour de la musique. On a de la chance
d’avoir des guitaristes, donc ils interviennent, et ils les font participer, ou juste en guise de
relaxation.
IDE 2 : Du coup, la formation OMEGA, la pacification, des propositions de simple
isolement sur des temps bref, des activités, des entretiens, le raisonnement clinique, le soin
relationnel principalement. Des tas de solutions existent, pour peu qu'on ait le temps.
IDE 3 : La pacification ! Il s’agit d’un concept assez vaste, mais dont les principes sont
les suivants : réussir à évaluer une situation afin de s’assurer de notre sécurité et de celle de nos
collègues et autres patients. Ensuite, intervenir de manière à favoriser un apaisement de la
situation, en suivant une pyramide d’intervention. La pyramide d’intervention se compose
comme : le socle c’est la pacification, le niveau au-dessus : la trêve, puis la requête alpha, le
recadrage, l’alternative, l’option finale, et ça finit par l’intervention physique.
IDE 4 : Pour les patients les plus archaïques, un maintien physique de quelques instants
avec nos bras peut suffire. Sinon des entretiens pour désamorcer une tension interne, un
traitement si besoin peut aussi aider. Puis il y a aussi des méthodes plus techniques qui
nécessitent une formation comme la pacification, des injonctions alpha…On voit ça sur la
formation OMEGA pour info. Et sinon la mise à l’écart des autres dans une autre pièce ou une
cour peuvent aussi suffire selon le degré d’agitation.
IDE 5 : Moi, par que je connaissais les patients du fait de leur ancienneté dans le service.
Et du coup, en les incitant à parler, en les écoutant, en faisant un tour dans le jardin, en buvant
un café avec eux. Après aussi en leur proposant le traitement si besoin ou un temps
d’apaisement dans leur chambre. Ici à l’HDJ du fait de l’orientation et des moyens matériel, on
est obligés d’éviter la contention et l’isolement. Ici on a de la chance d’avoir un grand parc avec
des ballons, un terrain, des arbres et tout ça, donc souvent quand c’est limite, ils sortent s’aérer,
ils courent, crient, cognent contre les arbres. Ils extériorisent leurs agressivités du moment à
leur manière, et leur permettre de les laisser renverser les chaises ou cogner contre le tronc, ça
les vide totalement en général, cet exutoire évite le passage à l’acte. Et dans ce cas-là, nous on
intervient quand ils ont extériorisé et on commence le dialogue.
7 Selon toi, quelles sont les mesures alternatives à l’isolement et à la contention ? IDE 1: Bon je pense que je viens de te répondre en fait. Du coup le traitement et les
ateliers adaptées au patient. Et la parole aussi. Très important ça, la communication.
IDE 2 : Des traitements adaptés, puis ce que je viens de te dire aussi.
IDE 3 : La pacification ! Avoir une médication adaptée et ajustée en amont. Mais là,
attention, pas non plus trop importante. Avoir un staff formé et compétent, en nombre suffisant.
Permettre aux patients d’avoir des moments où ils peuvent décompresser. Je pense par exemple
à l’utilisation de salle de privation sensorielle, de manière volontaire, pour décompresser
lorsqu’ils sentent qu’ils deviennent agités, soit en pouvant frapper sans conséquence dans un
punchingball par exemple. Ou encore en ayant un espace avec une musique douce, et un lieu
qui leur appartiennent. Agir en amont, en travaillant en collaboration avec le patient pour lui
permettre de mieux comprendre sa maladie, mieux appréhender ses réactions. Il s’agit par là
aussi d’établir un plan d’action en cas d’agitation. Par exemple : lorsque je ressens que je suis
agité-énervé, ou tout autre symptôme spécifique au patient, je vais me retirer dans ma chambre,
je permets aussi aux membres du personnel de me le faire remarquer via un signe déjà prévu,
ou encore, utilisation de l’humour pour désamorcer une situation. Par exemple, je pense au cas
d’un jeune ado à Pinel qui faisait des crises extrêmement violentes. Nous avions travaillé avec
lui un plan d’intervention : lorsqu’on le sentait énervé-stressé, nous lui apportions un petit
papier avec une blague écrite dessus. Il utilisait cela pour se changer les idées et se permettre
de reprendre le contrôle, ainsi que pour recevoir le fait que nous le sentions stressé. C’était un
moyen que lui-même avait trouvé, et qui a permis de travailler avec lui, afin de renforcer le lien,
et d’éviter des acting out trop nombreux et violents. Avoir une équipe cohérente. J’entends par
cohérente que les règles sont les mêmes pour tous, et dans tous les contextes, afin d’éviter le
clivage, qui mène souvent à des agitations. Il faut cependant garder un peu de flexibilité dans
les prises en charges, mais avec une cohérence d’équipe, toujours.
IDE 4 : Là je viens de t’y répondre je crois …
IDE 5 : La disponibilité soignante, c’est super important ça. Puis l’empathie, l’écoute
active aussi. Après quelque chose qui marche très bien aussi, mais ça faut connaître le patient
par contre, c’est l’amener vers ses centres d’intérêts, que ce soit musique, jeux de société ou
des trucs comme ça. On l’utilise beaucoup à l’HDJ, parce qu’on connait les ados parfaitement,
on les voit depuis des années, quotidiennement. Comme je t’ai dit aussi, la relation que tu tisses
avec le patient est super importante en psy, et là cette relation tu dois la mettre à profit. Même
en situation de crise faut que tu préserves l’alliance thérapeutique et donc te servir de ce qui est
déjà créée. Par exemple, je mettais toujours l’accent sur les ressources que les patients ont en
eux. Et là pour l’alternative tu peux l’inciter et valoriser le fait de trouver des solutions lui-
même. Ca généralement tu y as réfléchis en amont avec lui sur ce qui est possible ou non.
Quelque chose qu’on fait beaucoup ici, mais parce qu’on a la structure qui le permet et le
personnel, au cas où, et que j’ai jamais vu faire en admission fermée, c’est laisser le patient
extérioriser, mais vraiment Comme je t’ai dit, le laisser crier et taper partout, le faire décharger.
Et après il y a toujours le traitement médicamenteux que tu peux proposer, le si besoin.
8 Selon toi, ces alternatives sont-elles réalisables avec tous les patients, et dans
toutes les situations ? IDE 1: Non, il y a des limites aux alternatives. Quand il y a un acte violent sur l’instant
T on ne peut pas lui dire « asseyons-nous on va parler ». C’est l’urgence qui prime. Donc quand
le patient est phase aigu je pense que c’est irréalisable. Pareil pour les patients qui sont sous
l’emprise de toxiques. Il faut attendre qu’ils éliminent leurs consommations pour envisager
autre chose.
IDE 2 : Encore une fois, tout dépend du contexte. Un patient complètement halluciné,
qui se met à frapper dans tous les sens, qui est impossible à calmer, qui est dangereux pour lui-
même et les autres, il semble difficile de faire autrement ; Après, on est censé être en sécurité
nous même quand on agit. Un soignant blessé est un soignant en moins qui ne sera plus
opérationnel par la suite.... Bref, Il arrive qu'on laisse un patient faire sa crise, taper sa tête
contre les murs, au pire, il perd connaissance, et vu qu'il se situe dans un hôpital, cela reste
assez sécurisé. Mais je m'égare. Sinon, certains patients déments qui veulent absolument quitter
l'unité et qui ne comprennent pas que cela est impossible sont parfois totalement impossibles à
calmer. On m'a parlé aujourd'hui d'une EHPAD où ils simulent un quai de gare où les patients
montent dans un faux train avec paysage défilant qui produirait de bons résultats chez ses
patients qui n'aspirent qu'à « partir ». Du service en tous cas. Encore faut-il avoir des outils
adaptés...
IDE 3 : Il existe bien évidemment des limites et nous ne pouvons pas enlever 100% des
risques. Mais, en remettant en cause notre manière de travailler et notre « routine », nous
pouvons évoluer et changer beaucoup de choses.
IDE 4 : Non absolument pas, il est nécessaire de connaitre son patient pour savoir ce
qui fonctionnera le mieux. Selon la situation une même alternative avec le même patient ne
marchera pas forcément. Une connaissance de son patient et sa pathologie vont permettre de
faire des liens et de s’adapter sur l’instant.
IDE 5 : Non, je pense vraiment pas. Quand la capacité de compréhension et d’analyse
sont altérées par une phase aigüe de la maladie, c’est impossible. Quand le patient a consommé
des substances altérant sa conscience également. Si le patient possède une arme, enfin, un
couvert ou un bâton, ou quelque chose qui peut blesser en tous cas. Ou même sans objets
dangereux, mais parce qu’on a évalué que le risque était trop important pour lui-même, les
autres patients, ou les soignants. Et puis il y a aussi le fait du risque imminent de passage à
l’acte d’un patient qu’on ne connait pas du tout, chez qui on ne peut pas prévoir les
conséquences de sa violence.
9 Selon toi, la mise en place d’alternatives vient-elle de l’infirmier lui-même ou des
moyens qui sont à sa disposition ? IDE 1: Je pense que ça vient surtout des moyens à disposition. J’entends par là les
moyens humains, avec le nombre de soignants présents. Par exemple, si on est pas assez
nombreux, c’est très compliqué de détacher au moins un infirmier le temps de passer la crise
alors qu’il y a tout un service qui est là aussi. Puis il y a aussi les moyens matériels qui y jouent.
Si la chambre d’iso est déjà prise par exemple, faut essayer de trouver une solution. Mais ça
aussi c’est quand la situation le permet, sinon on se débrouille. Chaque lit a des contentions,
donc on peut les contenir à leurs lits, mais on évite.
IDE 2 : On peut tous être acteur et proposer des solutions lors de réunions
institutionnelles. Je vais d'ailleurs proposer à la prochaine la mise en place d'un stage
expérimental avec un élève psychomotricien. Il pourrait proposer des activités avec ce type de
patient comme des activités qui pourraient apaiser. Gratuit, car le statut d'élève psychomotricien
est encore assez mal reconnu, mais avec comme soucis qu'on sortirait des objectifs de soin à
court terme de mon unité d'admission fermée. Mais sachant qu'apparemment on doit se résigner
à accueillir de plus en plus de patients déments, peut-être s'agirait-il de faire évoluer nos
objectifs... Après, cela dépendra du cadre institutionnel. Chacun peut apporter sa pierre, mais
nul ne peut agir seul.
IDE 3 : C’est un ensemble. Il y a plusieurs niveaux à modifier, comme je l’ai expliqué
avant.
IDE 4 : Les deux, l’infirmier va devoir rapidement analyser la situation et faire le
meilleur choix possible. Puis pour les moyens à disposition, vaste sujet : les locaux ne sont pas
forcément adaptés et les moyens humains de plus en plus limités par les politiques économiques
qui permettent pas d’avoir assez de monde pour gérer. Et en réalité éviter des situations de crise
ou d’agitation par une présence et une écoute.
IDE 5 : Je pense que ça vient des deux. Comme je t’ai dit, l’HDJ est un exemple typique,
on n’a pas de contentions, ni de chambre d’isolements, puis l’orientation de l’équipe joue en
majeure partie pour ces alternatives. Alors que dans un service traditionnel, il y a l’équipement,
et une façon de travailler des soignants qui est différente.
10 Quelles raisons t’ont amenées à isoler et contenir un patient plutôt que de
trouver une autre alternative ? IDE 1: Là comme je t’expliquais, c’est surtout en fonction de la situation. S’il
représente un trop grand danger pour lui-même ou pour les autres, on n’a pas d’autres
alternatives. Idem quand il vient d’être violent. Comme je te disais, ce n’est pas une fois qu’il
a frappé qu’on peut lui proposer d’aller écouter un morceau de guitare.
IDE 2 : Manque de temps, de moyen, cela peut arriver. Après cela reste une prescription
médicale, on ne fait pas n'importe quoi non plus. Je vais pas porter toute la responsabilité non
plus *rigole légèrement*. Et quand on prend la décision de le faire en l'absence de médecin,
c'est tout de même après une concertation d'équipe, et le médecin doit venir réguler cela dans
l'heure, en théorie.
IDE 3 : La fatigue de l’équipe, ou une équipe « Mais on a toujours fait de même ». Puis
le Sentiment de peur. Ça c’était surtout quand j’étais en France : nous étions peu nombreux sur
l’unité, et lorsqu’on est 3 femmes face à un patient très agité, la première pensée est de faire
venir des renforts pour l’isoler, car nous savons que nos collègues, donc les renforts, ne seront
pas toujours dispo). Puis il y a les protocoles trop stricts.
IDE 4 : Une extrême violence, un échec de toute autre tentative d’apaisement, de
l’automutilation, ou une angoisse majeure.
IDE 5 : Comme je t’ai dit, la dangerosité, la capacité d’analyse, enfin la même chose.
11 Pour toi, la contention et l’isolement répondent-ils à ta conception du soin en
psychiatrie ? IDE 1: Oui je pense que c’est une partie inévitable de la psychiatrie. Dans les services
que j’ai pu faire en tous cas. Ça reste un soin. Et pour les patients psychotiques qui souffrent
d’angoisse de morcellement, la contention ça les aide énormément. Ca les rassemble en fait, et
c’est plus probant que n’importe quelle parole. Et ici, ce qu’on a aussi, les patients déficitaires,
avec qui ça peut être très compliqué de communiquer, c’est un soin qui fonctionne.
IDE 2 : *rigole*. On a tous l'image que la société nous renvoie, avec les neuroleptiques
transformant les gens en zombies, les électrochocs sur Jack Nicholson dans vol au-dessus d'un
nid de coucou, et bien sûr l'isolement dans des pièces capitonnées et la contention. Pas vraiment
ce qu'on imagine du soin. Même si parfois on a l'impression de se rapprocher de ces
représentations initiales. Cela ne doit pas être un standard et ça doit rester dans les livres, films
et jeux vidéo. Le soin en psychiatrie se fait aussi par le dialogue, le respect et la reconnaissance
du patient. Le lien créé entre le patient et le soignant est la clé d'un soin réussi. La contention
et l'isolement, c'est effectuer un pas en arrière dans la création de ce lien. C'est un geste à
n'effectuer qu'en dernière intention.
IDE 3 : Oui et non. L’isolement et la contention sont des outils que nous avons à notre
disposition afin d’aider un patient à reprendre le contrôle sur lui-même. Cela va avec une
médication donnée pour diminuer l’agitation et l’anxiété. Au final cette médication est une
contention chimique d’ailleurs. Comme je l’ai expliqué, ils peuvent être mis en place en amont,
en travail collaboratif avec le patient afin de l’aider à mieux gérer les situations complexes.
Cependant, l’isolement et la contention devraient être utilisés uniquement en dernier recours,
comme cela est prescrit par la loi. Et surtout, elles devraient être cessées dès que possible, et
non pas quand le patient fait des excuses ou a de l’autocritique sur son geste.
IDE 4 : Ce n’est qu’une solution temporaire pour permettre de gérer une situation de danger
pour le patient ou les autres. Ce n’est en aucun cas le soin central de la psychiatrie. Donc oui
cela répond à ma conception du soin. Il y a depuis quelques temps des « anti-contentions » qui
préconisent des méthodes alternatives. Un de ces humanistes bienpensants et moralisateur est
venu dans mon service en tant que médecin de garde et il n’a pu que constater la nécessité de
ces méthodes au regard du type de patients accueillis. La contention en particulier doit être bien
entendu utilisée en dernier recours mais parfois elle devient impérative, elle est même
régulièrement demandée par les patients eux-mêmes. Ce courant de pensée a du bon par certains
côtés mais doit aussi entendre la souffrance extrême de certains patients qui ont un besoin réel
de ce soin. Le risque est de cliver la psychiatrie ce qui, au vu de l’état déjà compliqué de
l’hôpital, serait néfaste à la bonne entente des différents services entre eux.
IDE 5 : Oui si c’est réalisé tel que prescrit par la loi. La contention et l’isolement ne
sont qu’une infime partie du soin en psychiatrie, tout comme les traitements médicamenteux.
C’est utilisé par les soignants à ce juste titre, mais aussi par les patients eux même. Devant des
angoisses massives de morcellement, d’éclatement, il arrive qu’ils demandent à être contenu.
La contention est quelque fois prescrite en si besoin et à la demande pour certains. L’apaisement
est parfois immédiat et vraiment évaluable, on en voit le bénéfice directement.
Annexe 4 : Le questionnaire de recherche :
Bonjour, dans le cadre de ma problématique abordée dans mon mémoire de fin d’étude
qui est : « En quoi la relation d’aide créée avec le patient et le raisonnement clinique
infirmier aident l’infirmier à la mise en place d’alternatives à l’isolement et à la contention
des patients en psychiatrie ? », j’ai pu élaborer un protocole de recherche qui y répondra.
Grâce à mon travail de recherche, j’ai pu faire ressortir une hypothèse d’après les concepts
étudiés. Ce questionnaire de recherche me permettra ainsi de confirmer ou non l’hypothèse
avancée.
Je vous remercie de prendre du temps pour répondre à ce questionnaire qui restera
anonyme.
1- Depuis combien de temps exercez-vous le métier d’infirmier ?
□ Moins d’1 an
□ Entre 1 et 5 ans
□ Entre 5 et 10 ans
□ Plus de 10 ans
2- Avez-vous reçu une formation d’infirmier en soins psychiatrique ?
□ Oui
□ Non
3- Depuis combien de temps exercez-vous en psychiatrie ?
□ Moins d’1 ans
□ Entre 1 et 3 ans
□ Entre 3 et 5 ans
□ Plus de 5 ans
4- A l’arrivée d’un nouveau patient dans le service, prenez-vous le temps de vous
entretenir avec lui ?
□ Oui
□ Non
5- Lors de ce premier échange, initiateur de la relation entre l’équipe et le patient,
mettez-vous en place un raisonnement clinique qui permettra d’orienter les actions
soignantes lors de la prise en charge du patient ?
□ Oui
□ Non
6- Durant l’hospitalisation du patient, que favorisez-vous ? (plusieurs réponses
possibles
□ Un échange régulier lors d’entretiens ?
□ Partager des moments informels ? (activités, discussions…)
□Une observation clinique du patient ?
7- Dirigez-vous vers le patient dès que vous sentez qu’il en a besoin ?
□ Oui
□ Non
8- Considérez-vous la relation d’aide créée en amont de la crise comme atout majeur
dans le désamorçage de situation tendue ?
□ Oui
□ Non
9- Si oui, pourquoi ?
□….
10- Vous sentez-vous aidé dans le désamorçage de situations tendues avec des patients
avec qui la relation est bien présente ?
□ Oui
□ Non
11- Orientez-vous les solutions de désamorçage en fonction des informations recueillis
précédemment ?
□ Oui
□ Non
12- Privilégiez-vous ainsi des alternatives à l’isolement et à la contention ?
□ Oui
□ Non
13- Vous arrive-t-il parfois de privilégier ces mesures coercitives pour les patients qui
en ont besoin ?
□ Oui
□ Non
14- Selon vous, votre formation (initiale en IFSI ou formation spécialisée reçu en tant
que professionnel) est-elle suffisante pour réussir à mettre en place des alternatives à
l’isolement et à la contention ?
□ Oui
□ Non
Merci de votre participation.
Titre du travail de recherche :
« Kintsugi »
AUTEUR : GUIBERT Cyril
DIPLOME : infirmier – PROMOTION : Année 2016 / 2019
PAGINATION : 39 pages ; annexes : 4
RESUME :
La psychiatrie est le secteur hospitalier le plus touché par la violence avec 20% des cas
recensés en 2017 qui lui sont attribués. De plus, la formation théorique en psychopathologie
n’a cessé de diminuer ces dernières années, influençant alors les pratiques professionnelles
des infirmiers en psychiatrie. Ainsi, depuis 2011, le taux de patients mis en isolement est en
constante augmentation. Bien qu’aucun chiffre ne soit disponible à propos de la contention,
l’utilisation de cette mesure semble fluctuer d’un service à l’autre. Ces mesures coercitives,
très encadrées par la loi, devant être utilisées uniquement en derniers recours, sont de plus
en plus discutées. Ce travail de fin d’études aborde les alternatives à l’isolement et à la
contention. Ces alternatives sont traitées au travers du rôle infirmier, de l’enjeu de l’alliance
thérapeutique et de l’éthique. L’hypothèse de recherche sera, quant à elle, orientée par la
notion de relation d’aide et par le raisonnement clinique.
MOTS-CLES : psychiatrie, isolement, contention, alternative, rôle infirmier, alliance
thérapeutique, éthique, relation soignant / soigné, raisonnement clinique, relation d’aide
Title :
« Kintsugi »
SUMMARY :
Psychiatry is the hospital sector the most affected by violence with 20% of cases indentified
in 2017 attributed to it. Furthermore, the theoritical training in psychopathology has steadily
declined these last years, influencing the professional practices of psychiatric nurses. Since
2011, the rate of patients in seclusion has been steadily increasing. Although no figures are
available on restraint, the use of this measure appears to vary from one hospital department
to another. These coercive measures, highly regulated by law, and only used as a last resort,
are discussed more and more. This thesis deals with alternatives to seclusion rooms and
physical restraint. These alternatives are tackled through the nursing role, the therapeutic
alliance issue and ethics. The research hypothesis will, for its part, be guided by concepts of
helping reltionships and clinical reasoning skills.
KEYWORD : psychiatry, seclusion, physical restraint, alternative, nursing role, therapeutic
alliance, ethic, provider / patient relationship, clinical reasoning skill, helping relationship