Mme C. Mnée le 26/03/44

Consulte en juillet 2002 (58 ans)

pour perturbation du bilan hépatique

HDM:

en 1989, Découverte lors d ’un bilan de médecine du travail

TGO: 2,6 N TGP: 3 N GGT: 5N Ph Alc: 1,2 N Bili T: 16 µmol/l TP: 93 % Albumine : 46g/l

Exploration à l ’hôpital de BEAUJON en 1990

-Sérologies HCV et HBV seraient normales

-Echographie hépatique normale

-PBH: absence de signe d ’hépatite chronique stéatose macrovacuolaire 10 %

Diagnostic: syndrome dysmétabolique mis sur le compte du surpoids

Juillet 2002:

aggravation de la cholestase GGT: 16 N TGO: 2,1N TGP: 3 N

MT l ’adresse pour nouveau bilan et nouvelle biopsie hospitalisation dans le service

ATCD

-Aménorrhée primaire jamais explorée,traitée épisodiquement par ttt Hormonaux substitutifs actuellement interrompus -interventions ORL

- OH : 0-Toxicomanie : 0-Transfusion : 0- Acupuncture , mésothérapie : 0

EXAMEN CLINIQUE:

Taille :1,45 m Poids : 55 Kg (BMI > 26)

Abdomen souple, abs de signe d ’HTP, abs d ’IHC

Doigts courts , particulièrement le IV ème

Cou court avec nodules thyroïdiens froids à la palpation compliqués de Toux et d ’une dysphagie modérée

BIOLOGIE

TGO :1,5 N Hb : 13,4 g/dl

TGP : 2,4 N GB: 9800 /mm3

GGT :10 N Plq: 164000/mm3

Ph alc : 1,9 N TP: 100 %

bili T : N

VS:15 CRP < 3,4

Alpha FP :8,6

Protéines plasmatiques :76g/l EPP :NFerritine : N Dosage pondéral des Ig : NCsat : N Alpha 1 AT : normalCuprémie : N Ac anti nucléaires - Céruloplasmine : N Ac anti Muscle Lisse -ARN HVC - Ac anti mitochondrie -Ag HBs - , Ac anti HBc - Ac anti réticulum -Cholestérol : 2,55 g/l TG: N

TSH : N Ac anti TPO -, Ac anti microsomiaux -FSH :4 N LH : 1,3NProlactine normale

Biopsie hépatique:

Sub normale,

absence de signe d ’hépatite chronique

stéatose 5%

DIAGNOSTIC ?

Quel examen complémentaire pour le confirmer ?

Caryotype

formule chromosomique : (sur 20 mitoses)

45 X (14 mitoses)

46 X, i(Xq) (6 mitoses) (chromosome isodicentrique)

Mosaïque cellulaire confirmant le diagnostic de SYNDROME de TURNER

SYNDROME DE TURNER ET ANOMALIES HEPATIQUES

SYNDROME DE TURNER

DEFINITION:

Défect d ’expression de tout ou d ’une partie d ’un chromosome X

Différents génotypes:

-Monosomie X: 45 XO (53%) 46 X , i(Xq) (10%)-Délétion : 46 XXq- ou 46 XXp- (6%) -Mosaïque cellulaire: 45 XO / 46 XX (15%) 45X / 46 X, i(XQ) (8%) Autres (8%)

EPIDEMIOLOGIE:

Seule monosomie viable

5 % des anomalies chromosomiques humaines1 à 2 sur 5000 naissances vivantes de sexe féminindans la plupart des cas, responsable d ’avortement précoce (1 naissance pour 40 monosomie X)

Le chromosome pathologique est d ’origine paternelle dans 3/4 des cas(erreur de dysjonction chromosomique lors de la meiose)

CLINIQUE (PHENOTYPES)

Néo natal:

-RCIU-Syndrome de Bonnevie Ullrich inconstant ( 70%) , non spécifique lymphoedème des extrémités et cervical (hygroma coli) Cutis laxa Ptérygium coli (Repli cutané bilatéraux tendus de la région mastoïdienne à la région acromiale)

-Dysmorphie légère: Hypertélorisme épicanthus interne

-Hypotonie, hyperlaxité

Puberté:

*Retard de croissance: - 2 -5 DS, taille adulte moyenne 1,40 m

* Syndrome dysmorphique: -cou court, -implantation basse des oreilles et des cheveux -Thorax en bouclier, écartement des mamelons -Cubitus valgus, genu recurvatum -Doigts courts, brièveté du V ème métacarpien -Naevi pigmentaires, vitiligo,

* Impubérisme, aménorrhée primaire Atrésie gonadique: Ovaires = bandelette fibreuses, utérus hypoplasique Oestradiol et stéroïdes niveau pré pubertaire, FSH et LH élevées

* Absence de retard mental, retentissement Psychologique (hypogonadisme, petite taille)

* Autres anomalies : -Surdité de perception -Malformations cardiaques (20%) :coarctation Ao, Sténose pulmonaire, CIV, CIA, HTA -Malformations rénales (50%), uropathie malformative,Rein en fer à cheval - Anomalies hépatiques

SYNDROME DE TURNER ET ATTEINTE HEPATIQUE

EPIDEMIOLOGIE

décrit pour la première fois en 1974

44 % ST auraient des anomalies hépatiques (Elsheikh, Hodgson,clinical endocrinology, aug 2001)

Prévalence de cirrhose est 5 fois plus élevée chez les ST (Gravholt et al, 1998)

ETIOLOGIES SPECIFIQUES POSSIBLES

* autoimmunité

* surpoids (Larrizza et al,Eur J Pediatr 2000 Mar)

* traitement hormonal oestro progestatif Contraception oestrogénique de synthèse (Wemme et al,1995)

Les oestrogènes naturels auraient une action bénéfique(Elsheikh, Hodgson,clinical endocrinology, aug 2001)

* traitement par hormone de croissance augmentation modérée et transitoire dans 8 % des cas(Salerno et al,J Peditr Gastroenter Nutr,2000 Aug)

* la maladie elle même. Physiopathologie inconnue: anomalies de developpement du Foie par carence en œstrogène ?

TYPES D ’ATTEINTE HEPATIQUE

* cholestase anictérique GGT augmentées dans 46% Bili augmentée dans 3%

* hypertransaminasémies: TGO Augmentées dans 22% TGP augmentées dans 20% (Elsheikh, Hodgson,clinical endocrinology, aug 2001)

perturbation habituellement modérées, fluctuantesrisque d ’évolution vers la fibrose n ’est pas connu

HTP* cirrhose (Idilman et al,Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 Jun)

* cirrhose biliaire primitive (Sokol,Stueben, Am J Hematol,2002 Jul)

* cholangite sclérosante (Floreani et al,Digestion 1999 Nov)

* adénome (Espat,Chamberlain, Dig Surg,2000)

TRAITEMENTS

* du syndrome de turner:

-Hormone de croissance,(GHRH) 1UI/Kg/sem

-Oestrogénothérapie (posologie croissante à la puberté)indiquée en prévention de l ’ostéoporose et m cardiovasculaires, permet les cycles menstruels, une activité sexuelle normaleOestrogènes naturels permettraient de normaliser les transaminases dans 95% des cas et les GGT dans 50% cas(Elsheikh, Hodgson,clinical endocrinology, aug 2001)(Gravholt et al, 1997)

* des anomalies hépatiquesac urso désoxycholique: DELURSAN

Patiente :

en janv 2003, à 4 mois de l ’introduction du delursan®

TGO: N TGP: N GGT: 2,5 N Ph Alc: 1,3N