82 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVII - n° 3 - mai-juin 2014

mise au point

Repérage des micronodules avant chirurgie thoraciqueLocalis ation of micronodules prior to thoracic surgery

S. Bommart*, H. Kovacsik*, A. Micheau*, A. Bourdin*

* Radiologie vasculaire, Inserm U 1046, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier.

des patients traités par exérèse limitée des nodules en verre dépoli, et d’autre part, sur la nécessité de l’épargne parenchymateuse, compte tenu de l’inci-dence élevée de nouveaux primitifs à distance du geste, estimés à près de 30 %.

Techniques percutanées

De nombreuses études de faisabilité (8-15) ont été publiées concernant le balisage des nodules pulmonaires avant chirurgie thoracique sans qu’un dispositif implantable dédié au marquage percutané ait émergé ni d’ailleurs qu’une cohorte prospective randomisée conséquente ait permis d’évaluer le bénéfice de telles pratiques. Néan-moins, le nombre croissant de nodules de petite taille ou de faible densité requérant un geste de résection chirurgicale et le développement de la chirurgie dite “mini-invasive” ont incité certaines équipes à utiliser en routine l’une ou l’autre de ces procédures.Ces gestes se fondent sur le repérage scanogra-phique des lésions et le marquage par abord trans-pariétal. Les complications sont rares, identiques à celles des ponctions diagnostiques. Le pneumo-thorax et les hémorragies transitoires sont relati-vement courants, estimés respectivement entre 17 et 26,6 %, et entre 4 et 27 %. Bien qu'elle soit un événement rare (< 0,5 %), l’embolie gazeuse peut concourir au décès. À ces complications, il faut ajouter les risques de migration ou d’implan-tation en dehors de la cible, notamment dans la paroi thoracique ou l’espace pleural (8).De nombreuses approches sont possibles. Il existe schématiquement 2 types de procédure : l’emploi de matériel implantable (coils, harpons) et les tech-niques d’injection de radiotraceurs ou de tatouage.

L’évolution de l’imagerie en coupe, en parti culier depuis l’arrivée de la techno-logie multidétecteur, a vu l’émergence de

nouvelles entités sémiologiques scanographiques. Il s’agit de nodules peu denses, dits en “verre dépoli”, parfois associés à un centre solide (nodules mixtes). Les grandes enquêtes de dépistage du cancer bron-chique, en particulier l’étude ELCAP, ont permis de démontrer que 50 à 70 % de ces images sont asso-ciées à des lésions dysplasiques ou malignes (1). Les dernières recommandations pour la prise en charge de ces nodules sont fondées sur des critères de taille et sur l’existence ou non d’un centre dense (2). Le plus souvent, la biopsie percutanée n’est pas indi-quée. En effet, l’ensemble de la pièce est nécessaire pour que le diagnostic anatomopathologique puisse établir le caractère invasif de la lésion. Lorsqu’il existe une indication de vérification histologique, une première chirurgie limitée avec marquage per-cutané préalable est recommandée (3). Les nodules en verre dépoli ou mixtes sont en effet peu ou pas palpables en peropératoire (4). Dans ces conditions, l’exérèse demeure large et probabiliste, en l’absence de repérage (figures 2 et 3, p. 84).Les reliquats métastatiques peuvent également bénéficier d’un repérage préopératoire lorsque les images résiduelles sont de petite taille ou peu denses.Sur le plan chirurgical, les techniques mini-invasives trouvent leur place dans l’exérèse de ces lésions. La vidéochirurgie offre l’avantage d’une analyse histo-logique pour les lésions non tumorales, combinée au traitement pour les lésions dysplasiques ou néopla-siques sans composante invasive (5).Deux études randomisées récentes sont en cours pour évaluer l’efficacité sur le plan oncologique de ces changements de pratique. Elles se fondent d’une part, sur les très bons taux de survie à 5 ans (6, 7)

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points forts » Le repérage pré- ou peropératoire peut être utile pour les nodules pulmonaires périphériques de petite

taille et présumés non repérables en chirurgie, nécessitant une vérification histologique. La situation la plus courante est la découverte de un ou plusieurs nodules en verre dépoli persistants. La seconde correspond à celle de reliquats métastatiques de petite taille après chimiothérapie, notamment dans le cas des sarcomes.

» La mise en place percutanée sous contrôle scanographique offre l’avantage d’identifier la topographie du nodule et ainsi de limiter l’étendue de l’exérèse. elle permet également de cibler la zone pathologique pour l’anatomopathologiste ou le radiothérapeute.

» L’échographie peropératoire est une alternative séduisante mais elle nécessite un équipement adapté, un entraînement et une certaine expertise.

mots-clésOpacité en verre dépoliMarquage percutanéCoil

Le harpon correspond à un petit cylindre métallique déposé dans le parenchyme pulmonaire au travers d’une aiguille et relié à la peau par un fil. Cette technique avait été initialement développée et reste employée pour le marquage des lésions mammaires avant chirurgie. L’organisation architecturale du poumon et sa faible densité rendent le balisage moins stable pour celui-ci que pour le sein, avec de nombreux cas de mobilisation constatés lors de la procédure chirurgicale. L’étude de Chen, qui porte sur 43 patients, a néanmoins rapporté un taux de succès sans complication majeure de 95 % pour la technique du harpon (9). Les coils sont des dispositifs implantables développés pour l’embolisation endovasculaire. Ce matériel peut être utilisé comme marqueur par implantation pulmonaire percutanée (10). L’introduction se fait à l’aide d’une aiguille de 20 gauges ou d'une aiguille coaxiale, selon le calibre du coil. Sa forme spiralée lui confère une meilleure stabilité, une fois implanté, que le harpon. Sur le plan pratique, l’objectif lors de l’implantation est d’étendre le coil du nodule jusqu’à

la plèvre (figure 1), afin de permettre un repérage visuel (projection de la localisation du nodule sur la surface pleurale). Une étude récente, effectuée à partir de 60 patients (pour un total de 68 nodules repérés) [figure 3], a montré qu’il était préférable de positionner le ou les coils non pas à travers le nodule mais dans son voisinage immédiat, afin d’éviter la dilacération des tissus à l’origine de difficultés lors de l’analyse histopathologique. Par ailleurs, la présence de matériel implanté pouvait être utile à l’anatomo-pathologiste pour cibler ces nodules, parfois non palpables sur la pièce opératoire elle-même, et faci-liter la corrélation avec l’imagerie (11).D’autres types de marquage sont parfois utilisés en fonction de l’expertise des centres qui les pratiquent. Des études de faisabilité ont été publiées sur le tatouage par colorant ou agent radio-opaque (12-14). Le facteur limitant, ici, est le risque de diffusion de l’agent liquide sur la surface pleurale. L’injection de radiotraceur repose sur le même principe (15, 16). Elle nécessite une certaine logistique concernant la manipulation et la détection du marqueur.

Highlights » Presurgical and per surgical

localisation can be useful to locate small peripheral pulmonary nodules presumed not to be visible at surgery, and requiring a histological examination. In most cases, one or several persistent ground-glass nodules are found. The second possibility, in terms of frequency, is the localisation of small remnants of metastatic disease after chemotherapy, particularly in a context of sarcoma.

» Ultrasound-assisted percuta-neous procedures provide the possibility of making a topo-graphical evaluation of the nodule and thereby limit the size of the resection. In addi-tion, this procedure makes it possible for the pathologist or the radiotherapist to target the pathological zone.

» Per surgical ultrasound is an attractive alternative, but it requires the appropriate equip-ment, training and a certain expertise.

KeywordsGround-glass opacity

Percutaneous marking

Coil

Figure 1. Schéma représentant un coil implanté à proximité immédiate d’un nodule avec spire présent dans l’espace pleural.

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Repérage des micronodules avant chirurgie thoraciquemise au point

térisation tissulaire des nodules. Les conditions peropératoires réduisent nettement les limites liées à la technique ultrasonore pour l’analyse du parenchyme. La déflation du parenchyme lors de la procédure offre l’avantage de réduire les artefacts liés à l’air et objective les nodules périphériques, qu’ils soient solides ou semi-solides, y compris lorsqu’ils ne sont pas repérables par les techniques instrumentales ou manuelles (18, 19). Des faux positifs sont possibles lors la déflation partielle du poumon.

Figure 2. Patient traité par chimiothérapie pour un sarcome. Image en verre dépoli résiduelle (A). Indication de résection atypique de cette image. Mise en place d’un coil (B) avec dernière spire dans l’espace pleural (C).

Figure 3. Vue thoracoscopique chez le même patient après mise en place du coil. Identification de la projection du nodule sur la plèvre viscérale par l’extrémité du coil et l’hématome.

Enfin, de façon plus anecdotique, l’agar a pu être proposé pour rendre palpable la lésion cible après prise en masse lors du refroidissement (17).

Techniques échographiques peropératoiresLes propriétés acoustiques du parenchyme pulmonaire ne permettent pas d’utiliser cet outil en routine pour la détection ou la carac-

a B C

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

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182 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXVII - n° 5 - septembre-octobre 2012

MISE AU POINT

La Lettre du Pneumologue • Vol. XVII - n° 3 - mai-juin 2014 | 85

mise au point

1. Midthun DE, Jett JR. Screening for lung cancer: the US studies. J Surg Oncol 2013;108(5): 275-9.

2. Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radio-logy 2013;266(1):304-17.

3. Nakashima S, Watanabe A, Obama T, Yamada G, Takahashi H, Higami T. Need for preoperative computed tomography-guided localization in video-assisted thoracoscopic surgery pulmonary resections of metastatic pulmonary nodules. Ann Thorac Surg 2010;89(1):212-8.

4. Tamura M, Oda M, Fujimori H, Shimizu Y, Matsu-moto I, Watanabe G. New indication for preopera-tive marking of small peripheral pulmonary nodules in thoracoscopic surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11(5):590-3.

5. Kohno T, Fujimori S, Kishi K, Fujii T. Safe and effec-tive minimally invasive approaches for small ground glass opacity. Ann Thorac Surg 2010;89(6):S2114-7.

6. Sugi K, Kobayashi S, Sudou M, Sakano H, Matsuda E, Okabe K. Long-term prognosis of video-assisted limited surgery for early lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37(2):456-60.

7. Asamura H, Suzuki K, Watanabe S, Matsuno Y, Maeshima A, Tsuchiya R. A clinicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions. Ann Thorac Surg 2003;76(4):1016-22.

8. Yoshida Y, Inoh S, Murakawa T, Ota S, Fukayama M, Nakajima J. Preoperative localization of small peri-pheral pulmonary nodules by percutaneous marking under computed tomography guidance. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;13(1):25-8.

9. Chen S, Zhou J, Zhang J et al. Video-assisted thoracoscopic solitary pulmonary nodule resec-tion after CT-guided hookwire localization: 43 cases report and literature review. Surg Endosc 2011;25(6):1723-9.

10. Mayo JR, Clifton JC, Powell TI et al. Lung nodules: CT-guided placement of microcoils to direct video-

assisted thoracoscopic surgical resection. Radiology 2009;250:576-85.

11. Bommart S, Bourdin A, Marin G et al. Impact of preoperative marking coils on surgical and patho-logic management of impalpable lung nodules. Ann Thorac Surg 2014;97(2):414-8.

12. Magistrelli P, D’Ambra L, Berti S, Feleppa C, Stefanini T, Falco E. Use of India ink during preo-perative computed tomography localization of small peripheral undiagnosed pulmonary nodules for thoracoscopic resection. World J Surg 2009;33(7):1421-4.

13. Wang YZ, Boudreaux JP, Dowling A, Wolte-ring EA. Percutaneous localisation of pulmonary nodules prior to video-assisted thoracoscopic surgery using methylene blue and TC-99. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37(1):237-8.

14. Kim YD, Jeong YJ, I H et al. Localization of pulmo-nary nodules with lipiodol prior to thoracoscopic surgery. Acta Radiol 2011;52(1):64-9.

15. Ambrogi MC, Melfi F, Zirafa C et al. Radio-guided thoracoscopic surgery (RGTS) of small pulmonary nodules. Surg Endosc 2012;26(4):914-9.

16. Bellomi M, Veronesi G, Trif iro G et al. Computed tomography-guided preoperative radio-tracer localization of nonpalpable lung nodules. Ann Thorac Surg 2010;90(6):1759-64.

17. Tsuchida M, Yamato Y, Aoki T et al. CT-guided agar marking for localization of nonpal-pable peripheral pulmonary lesions. Chest 1999;116(1):139-43.

18. Kondo R, Yoshida K, Hamanaka K et al. Intraope-rative ultrasonographic localization of pulmonary ground-glass opacities. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138(4):837-42.

19. Khereba M, Ferraro P, Duranceau A et al. Thora-coscopic localization of intraparenchymal pulmo-nary nodules using direct intracavitary thoracoscopic ultrasonography prevents conversion of VATS proce-dures to thoracotomy in selected patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144(5):1160-5.

Références bibliographiquesL'une des limites de l’échographie préopératoire est l’introduction de la sonde dans la cavité thoracique lors de la vidéochirurgie. Le développement récent de matériel dédié proche des outils échoendosco-piques ouvre la possibilité au chirurgien d’insérer la sonde directement par le canal opérateur du thora-coscope. Le prix de cette sonde dédiée et l’exper-tise échographique pour le chirurgien thoracique restent actuellement des limites non négligeables pour le développement à large échelle de cette pratique.

Repérage percutané et radiothérapieLe repérage de nodules par la mise en place de maté-riel percutané tel que les coils permet également d’améliorer la balistique en radiothérapie stéréo-taxique. En effet, le champ d’irradiation peut être, grâce à cette technique, plus limité en raison du “gating” respiratoire. La procédure radiologique interventionnelle est identique à celle mise en œuvre pour le repérage préopératoire, à l'exception du site d’insertion qui peut être juxta- ou intratumoral.

Conclusion

Malgré l’absence d’études randomisées, le repérage percutané préopératoire des nodules pulmonaires présumés non palpables paraît prometteur.Quelle que soit la technique employée, l’objectif est de faciliter la localisation des nodules, et ainsi l’épargne parenchymateuse. ■