mise au point sur la prise en charge des fissures anales
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MISE AU POINT
Mise au point sur la prise en charge des fissures anales
Update on the management of anal fissure
T. Higuero
Disponible sur Internet le 3 octobre 2014
MOTS CLĂS Fissure anale ; Traitement mĂ©dical ; SphinctĂ©rotomie chimique ; Fissurectomie ; SphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne ; Anoplastie
RĂ©sumĂ© La fissure anale est une ulcĂ©ration de lâanoderme du canal anal. Elle a une patho- gĂ©nie multiple oĂč interviennent plusieurs facteurs : mĂ©canique, sphinctĂ©rien et vasculaire. Il en dĂ©coule les traitements. Si les sociĂ©tĂ©s savantes amĂ©ricaines et britanniques ont publiĂ© des recommandations, aucun consensus nâexiste en France. Le traitement mĂ©dical non spĂ©cifique visant Ă rĂ©guler le transit et faciliter lâexonĂ©ration permet la cicatrisation de prĂšs de 50 % des fissures anales aiguĂ«s. Le risque de rĂ©cidive reste Ă©levĂ© si la cause persiste. En cas dâĂ©chec (ou dâemblĂ©e associĂ©), on peut proposer un traitement mĂ©dical spĂ©cifique visant Ă diminuer de facon rĂ©versible lâhypertonie sphinctĂ©rienne. La chirurgie reste le traitement le plus efficace Ă long terme. Elle doit ĂȘtre proposĂ©e en cas de fissure anale chronique ou compliquĂ©e mais aussi en cas de fissure anale aiguĂ« hyperalgique ou rĂ©cidivante malgrĂ© un traitement mĂ©dical optimal. Elle repose sur deux principes pouvant ĂȘtre associĂ©s : diminuer le tonus du sphincter et procĂ©der Ă lâexĂ©rĂšse de la fissure anale. La sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne est la mĂ©thode la mieux Ă©valuĂ©e et reste le gold standard des pays anglo-saxons. Du fait du risque de trouble de la continence irrĂ©versible, son utilisation est trĂšs controversĂ©e en France ou lâon prĂ©fĂšre la fissurectomie associĂ©e Ă une anoplastie. Dâautres techniques sont dĂ©crites pour limiter le risque dâincontinence (sphinctĂ©rotomie contrĂŽlĂ©e, plasties). La dilatation anale non contrĂŽlĂ©e nâest plus recommandĂ©e. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rĂ©servĂ©s.
KEYWORDS Anal fissure; Medical treatment;
Summary Anal fissure is an ulceration of the anoderm in the anal canal. Its pathogenesis is due to multiple factors: mechanical trauma, sphincter spasm, and ischemia. Treatment must address these causative factors. While American and British scientific societies have publi- shed recommendations, there is no formal treatment consensus in France. Medical treatment
DOI de lâarticle original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2014.07.007. Ne pas utiliser, pour citation, la rĂ©fĂ©rence francaise de cet article, mais celle de lâarticle original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus. Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2014.07.002 1878-786X/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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described to reduce the risk technique of forcible uncali © 2014 Elsevier Masson SAS
ntroduction
a fissure anale est une ulcération siégeant au niveau de la uqueuse et de la partie basse du canal anal au niveau de
âanoderme et remontant jusque la ligne pectinĂ©e. Il faut avoir la diffĂ©rencier dâune poussĂ©e hĂ©morroĂŻdaire, dâune Ă©sion anopĂ©rinĂ©ale de Crohn, dâune infection sexuellement ransmissible et dâun cancer fissuraire par lâinterrogatoire t lâexamen clinique. La fissure anale est le deuxiĂšme motif e consultation proctologique aprĂšs la maladie hĂ©morroĂŻ- aire. La fissure anale est plus frĂ©quente chez lâadulte jeune vec une incidence Ă©quivalente dans les deux sexes. Elle st moins frĂ©quente aprĂšs 65 ans et doit faire alors recher- her une maladie associĂ©e [1,2]. Elle est frĂ©quente aprĂšs un ccouchement touchant 15 % des femmes [3].
La fissure anale est considĂ©rĂ©e comme aiguĂ« lorsquâelle st rĂ©cente (moins de six semaines), chronique si plus ncienne prenant un aspect caractĂ©ristique qui associe apuchon mariscal, berges fibreuses, et papille dâamont.
La fissure peut ĂȘtre hyperalgique ou asymptomatique en onction de lâimportance de lâhypertonie sphinctĂ©rienne. Il
ây associe souvent des rectorragies de faible abondance. l existe une constipation secondaire rĂ©flexe par apprĂ©hen- ion. La fissure se situe en postĂ©rieur dans 85 % des cas et n antĂ©rieur dans 15 % cas.
En cas de rectorragies, la prĂ©sence dâune fissure ne doit as empĂȘcher le dĂ©pistage endoscopique des lĂ©sions colo- ectales.
hysiopathologie
a fissure anale a une pathogénie multiple. Il en découle les raitements.
LâĂ©vĂ©nement initial serait un traumatisme dĂ©clenchĂ© par âĂ©mission de selles dures et volumineuses (ou lâĂ©vacuation rutale dâune selle liquide) responsable dâune dĂ©chirure de âanoderme.
Deux autres facteurs expliquent la persistance de la fis- ure. Lâhypertonie du sphincter anal interne qui peut ĂȘtre rimitive ou secondaire Ă la douleur provoquĂ©e par la fissure spasme sphinctĂ©rien rĂ©flexe par la crainte de la dĂ©fĂ©- ation). Le caractĂšre primitif a Ă©tĂ© montrĂ© par lâanalyse anomĂ©trique de patients ayant une fissure anale chro-
ique : le tonus de repos du sphincter anal interne est
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ing the stool and facilitating regular bowel movements; this f acute anal fissures. The risk of recurrent fissure remains high
If non-specific medical treatment fails, specific medical treat- ly decrease hypertonic sphincter spasm. Surgery remains the ent and should be offered for cases of chronic or complicated al fissure with severe pain or for recurrent fissure despite opti- l treatment is based on two principles that may be combined: cision of the anal fissure. Lateral internal sphincterotomy (LIS)
and remains the gold standard in English-speaking countries. risk of irreversible anal incontinence, its use is controversial in ined with anoplasty is preferred. Other techniques have been continence (calibrated sphincterotomy, sphincteroplasty). The d anal dilatation is no longer recommended.
rights reserved.
levĂ© avec peu de relaxation [4] Le deuxiĂšme facteur est âischĂ©mie locale gĂȘnant la cicatrisation de la fissure. La ascularisation de lâanoderme se fait par des branches de âartĂšre rectale inferieure. Ces artĂ©rioles parviennent Ă la uqueuse sous forme de perforantes traversant le sphincter
nal interne. Des Ă©tudes ont montrĂ© que la zone commis- urale postĂ©rieure Ă©tait la moins vascularisĂ©e et donc Ă isque dâischĂ©mie [5,6]. Lâhypertonie sphinctĂ©rienne favo- iserait lâischĂ©mie muqueuse en diminuant le dĂ©bit sanguin es artĂ©rioles traversant le sphincter anal interne [7,8].
La fissure anale du post-partum, souvent commissurale ntĂ©rieure et sans hypertonie anale, a un mĂ©canisme dif- Ă©rent, liĂ©e Ă la constipation, lâimprĂ©gnation hormonale et ux modifications de la dynamique pĂ©rinĂ©ale qui gĂȘnent la icatrisation.
raitement médical non specifique
âabsence dâĂ©tude prospective avec suivi prolongĂ© de la
ssure anale aiguĂ« et chronique rend difficile la comprĂ©- ension de lâhistoire naturelle de la fissure anale. Le taux e cicatrisation de la fissure anale chronique (estimĂ© par âanalyse des bras placebo des essais contrĂŽles) est le plus ouvent compris entre 8 et 31 % [9â13].
Ce traitement est largement prescrit en premiĂšre ligne u fait de son innocuitĂ© et de sa simplicitĂ© de mise en Ćuvre. l a comme objectif de rĂ©gulariser le transit intestinal et e soulager le patient. La rĂ©gularisation du transit se fait ar une alimentation enrichie en fibres et les laxatifs doux Ă©terminĂ©s en fonction du type et de lâintensitĂ© de la cons- ipation (mucilages, osmotiques, lubrifiants). Un essai dans es annĂ©es 1980 avait montrĂ© lâefficacitĂ© dâune supplĂ©men- ation en fibres dans le traitement de la fissure anale aiguĂ«. l permettait une cicatrisation dans 87 % des cas au bout e 3 semaines [14]. La poursuite de la supplĂ©mentation en bres (au moins 5 g) pendant un an prĂ©venait la rĂ©appari- ion de la fissure avec 16 % de rĂ©cidive contre 68 % en cas e placebo [15]. Deux grandes sĂ©ries rĂ©trospectives (876 et 93 patients) rapportent un taux de cicatrisation de lâordre e 45 % Ă 5 ans [16].
Les topiques sont souvent des cicatrisants Ă base dâanes- hĂ©siques locaux, de vitamines ou dâanti-inflammatoires ais aucune Ă©tude nâa prouvĂ© leur supĂ©rioritĂ© par rap- ort Ă un simple lubrifiant. Lâutilisation seule des lubrifiants
Mise au point sur la prise en charge des fissures anales
contenant un anesthésique est considérée comme un pla- cebo [17]. On y associe souvent des suppositoires lubrifiant le canal anal et facilitant le passage des selles.
Les antalgiques permettent de soulager le patient. On utilise les AINS, le paracétamol et les antalgiques de classe 2.
Cette prise en charge pendant 3 semaines permet la cicatrisation de prĂšs de 50 % des fissures anales aiguĂ«s. Le risque de rĂ©cidive reste Ă©levĂ© si la cause (telle que lâhypertonie anale) persiste ou en cas dâarrĂȘt prĂ©maturĂ© du traitement laxatif quâil convient de poursuivre au long cours.
Traitement médical specifique
Il a comme objectif de diminuer de facon rĂ©versible lâhypertonie sphinctĂ©rienne responsable de la persistance (et/ou lâapparition) de la fissure anale et ainsi de favoriser la vascularisation de lâanoderme, indispensable au processus de cicatrisation. Une revue rĂ©cente de la Cochrane collabo- ration sâest intĂ©ressĂ©e Ă la prise en charge mĂ©dicale de la fissure anale aiguĂ« et chronique chez lâadulte et lâenfant. Soxante-quinze essais contrĂŽlĂ©s randomisĂ©s ont Ă©tĂ© inclus dans lâanalyse qui regroupait 5031 patients [17].
Les dérivés nitrés
Le trinitrate de glycĂ©ryle (GTN) diluĂ© de 0,05 Ă 0,4 % a prouvĂ© son efficacitĂ© dans le contrĂŽle de la douleur et de la cicatrisation de la fissure anale chronique contre placebo (48,9 vs 35,5 %) [17]. Il est conseillĂ© 2 applications par jour pendant 6 Ă 8 semaines [18]. Lâeffet secondaire le plus frĂ©- quent est la cĂ©phalĂ©e survenant dans 20 Ă 30 % et faisant interrompre le traitement 1 fois sur 5. La cĂ©phalĂ©e est dose dĂ©pendante et peut ĂȘtre prĂ©venue par les antalgiques et lâaugmentation progressive des doses sur quatre Ă cinq jours [19,20].
Le taux de cicatrisation est semblable Ă celui obtenu avec la toxine botulique ou les inhibiteurs calciques mais signi-
ficativement moindre quâaprĂšs sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne ou auto dilatation Ă domicile. Il nây a pas de dif- fĂ©rence significative entre une application intra-canalaire, sur la marge anale ou Ă distance de celle-ci [17]. Le taux de rĂ©cidive Ă long terme va de 51 et 67 % [18,21â23]. Son utilisation a pour certains diminuĂ© le recours Ă la chirurgie [24], pour dâautres, elle lâa simplement reculĂ© [25].
Si le travail de la Cochrane ne retient pas lâinfluence de la concentration en GTN (0,2 % et 0,4 %) dans la prĂ©paration, une Ă©quipe a montrĂ© des taux de cicatrisation supĂ©rieurs (40,4 % versus 54,1 %) aux concentrations de 0,4 % [19]. En France, une seule forme est disponible et a lâAMM (non rem- boursĂ©e). Il sâagit du RectogesicÂź dosĂ© Ă 0,4 % de GTN.
Les inhibiteurs calciques
Les 2 molĂ©cules Ă©tudiĂ©es sont le diltiazem et la nifĂ©di- pine, essentiellement en application locale Ă 2 %. Il est conseillĂ© 2 applications par jour pendant 6 Ă 8 semaines. Ils permettent une cicatrisation dans 65 Ă 94,5 % [26â28]. Les effets secondaires sont les cĂ©phalĂ©es et le prurit anal dans environ 10 % des cas [29,30]. Des auteurs ont rapportĂ© une efficacitĂ© de 50 % aprĂšs Ă©chec des dĂ©rivĂ©s nitrĂ©s [31]. Les inhibiteurs calciques en topique sont plus efficaces et mieux tolĂ©rĂ©s que per os [32,33].
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Les inhibiteurs calciques semblent aussi efficaces que les dĂ©rivĂ©s nitrĂ©s avec moins dâeffets secondaires [32,33]. La cicatrisation est cependant largement supĂ©rieure aprĂšs sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne [17]. Peu dâessais ont un suivi supĂ©rieur Ă un an rendant difficile lâĂ©valuation de la rĂ©cidive. Un taux de rĂ©cidive de 59 % dans les 2 annĂ©es sui- vant le traitement a Ă©tĂ© rapportĂ© [34].
Si des prĂ©parations sont commercialisĂ©es en Angleterre (Ă base de diltiazem 2 %) et en Italie (Ă base de nifĂ©dipine 2 %), aucune nâa lâAMM pour cette indication en France.
La toxine botulique A
Câest une neurotoxine permettant une inhibition de la recapture prĂ©synaptique de lâacĂ©tylcholine. En permet- tant une relaxation sphinctĂ©rienne durable, elle agit sur la composante douloureuse et sur la composante vasculaire, favorisant ainsi la cicatrisation de la fissure. Deux formula- tions existent : le botox et le dysport.
Il nây a pas de consensus sur la dose, le site, ni le nombre dâinjections, on injecte le plus souvent 30 Ă 50 unitĂ©s de toxine botulique dans le sphincter anal interne en commis- sural postĂ©rieur de part et dâautre de la fissure.
De nombreuses revues et mĂ©ta-analyses ont Ă©valuĂ© la toxine botulique [17,35]. ComparĂ©e au placebo, le botox sâest rĂ©vĂ©lĂ© plus efficace dans un essai avec un taux de cica- trisation de 73 % [13] et aussi efficace dans un autre avec 32 % dâefficacitĂ© dans les 2 bras [36]. La derniĂšre mĂ©ta-analyse de la Cochrane retient une efficacitĂ© semblable aux nitrĂ©s [17].
La sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne est plus efficace avec 1,3 plus de chance de cicatriser et une rĂ©cidive 6 fois plus frĂ©quente en cas de traitement par botox. En contrepar- tie, le risque dâincontinence anale aux gaz est 9 fois plus frĂ©quent en cas de sphinctĂ©rotomie [37].
Globalement, la toxine botulique permet un taux moyen de cicatrisation de 67,5 % avec une récidive de 50 % à un an [17]. Le taux de cicatrisation semble supérieur pour les doses plus élevées [32] sans différence entre botox et dysport.
Peu dâeffets secondaires sont rapportĂ©s. Le plus frĂ©quent est une incontinence anale transitoire aux gaz et aux selles
dans, respectivement 10 Ă 18 % et 5 % des cas [13,32,38].
Outre, lâabsence dâAMM pour cette indication en France, la disponibilitĂ© de la toxine botulique est difficile en pra- tique et son coĂ»t Ă©levĂ©.
Au total concernant le traitement mĂ©dical En France, il nâexiste aucun consensus. Le traitement mĂ©di- cal non spĂ©cifique est toujours proposĂ© en premiĂšre ligne. En cas dâĂ©chec, le seul traitement spĂ©cifique qui a lâAMM est le RectogesicÂź, dĂ©rivĂ© nitrĂ© dosĂ© Ă 0,4 % (GTN). Il peut, du fait de son innocuitĂ©, ĂȘtre tentĂ© chez les patients refusant la chirurgie.
Nos confrĂšres transalpins proposent comme traitement mĂ©dical en premiĂšre ligne les dĂ©rivĂ©s nitrĂ©s Ă 0,4 %. La toxine botulique nâest pas recommandĂ©e [20]. LâAssociation of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI) recommande en cas de fissure anale (aiguĂ« et chronique) un traitement mĂ©dical non spĂ©cifique associĂ© aux inhibi- teurs calciques Ă 2 % pour 6 Ă 8 semaines et en cas dâĂ©chec, lâinjection de 20 Ă 25 unitĂ©s de botox [33]. LâAmerican Society of Colon and Rectal Surgeons recommande en cas de fissure anale aiguĂ«, chronique et de fissure anale chez lâenfant, en premiĂšre intention les dĂ©rivĂ©s nitrĂ©s ou les inhibiteurs calciques et, en cas dâĂ©chec ou de mauvaise
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olérance, la toxine botulique chez les patients refusant la hirurgie [32].
raitements chirurgicaux
a chirurgie reste le traitement le plus efficace Ă long terme e la fissure anale chronique.
Elle repose sur deux principes pouvant ĂȘtre associĂ©s : iminuer le tonus du sphincter et procĂ©der Ă lâexĂ©rĂšse de la ssure anale.
a fissurectomie
a fissurectomie consiste Ă rĂ©sĂ©quer la fissure et ses annexes ermettant lâanalyse histologique et remplacant une plaie e mauvaise qualitĂ© qui ne cicatrise pas par une plaie qui icatrisera. Lorsque la fissure est postĂ©rieure, on peut y ssocier une anoplastie muqueuse en abaissant un lambeau e muqueuse rectale sur la plaie canalaire. La rĂ©alisation ystĂ©matique dâune sphinctĂ©rotomie associĂ©e dans le lit de a fissure reste utile en cas de surinfection ou de fistule asso- iĂ©e. Cette technique se complique dâune dĂ©formation en rou de serrure du canal anal avec un soiling chez un patient ur trois.
Les complications sont rares : surinfection locale, retard e cicatrisation qui est en gĂ©nĂ©ral obtenue en 6 Ă
semaines. Une récente évaluation prospective multicentrique
rancaise de 264 patients suivis un an a constatĂ© la cica- risation de tous les patients en moyenne en 7,5 semaines. es complications Ă©taient rares (4 %) : rĂ©tention uri- aire, infections locales et urinaires, fĂ©calome. Le risque âincontinence anale concernait les patients Ă risque : antĂ©- Ă©dents de cholĂ©cystectomie, de multiparitĂ© et de dĂ©chirure Ă©rinĂ©ale. Le degrĂ© de satisfaction Ă©tait de 91 % [39]. âefficacitĂ© de la fissurectomie semble se maintenir au long ours avec 11,6 % de rĂ©cidive aprĂšs un suivi moyen de 8,2 ans 5,5 Ă 12,2] et un impact sur la continence fĂ©cale minime 40].
La fissurectomie a Ă©tĂ© associĂ©e Ă la sphinctĂ©rotomie chi- ique dans lâobjectif de favoriser la cicatrisation en agissant
ur la fibrose et lâhypertonie anale sans prendre de risque ur la continence. LâinterprĂ©tation des rĂ©sultats dans la lit- Ă©rature (80 Ă 100 % de cicatrisation) doit ĂȘtre prudente du ait du faible niveau de preuve des ces Ă©tudes [41,42]. Cette ssociation est retenue comme possible dans les recomman- ations britanniques [33].
La fissurectomie a Ă©tĂ© comparĂ©e Ă la sphinctĂ©rotomie atĂ©rale interne dans un essai prospectif (suivi moyen de 2 mois). Il montre la supĂ©rioritĂ© de la sphinctĂ©rotomie avec ,1 % de rĂ©cidive et 6,3 % dâincontinence aux gaz aprĂšs fissu- ectomie contre 0 % aprĂšs sphinctĂ©rotomie [43]. La derniĂšre Ă©ta-analyse de la Cochrane collaboration conclu Ă une
upĂ©rioritĂ© de la sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne en termes e cicatrisation sans augmentation significative de risque âincontinence anale [44].
Lâassociation dâune anoplastie Ă la fissurectomie permet- rait de diminuer lâhypertonie sphinctĂ©rienne sans prendre e risque sur la continence [45]. ComparĂ©e Ă la sphinc- Ă©rotomie latĂ©rale interne, le taux de cicatrisation Ă©tait upĂ©rieur dans le groupe fissurectomie (96 % versus 88 %) ans une Ă©tude rĂ©trospective [46]. La fissurectomie avec noplastie est retenue comme une alternative Ă la sphinc- Ă©rotomie latĂ©rale interne chez le patient sans hypertonie
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u Ă risque dâincontinence anale dans les recommandations mĂ©ricaines [32].
a sphinctérotomie
a sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne (ouverte ou fermĂ©e) st la mĂ©thode la mieux Ă©valuĂ©e et reste le gold standard es pays anglo-saxons. Son utilisation est trĂšs controversĂ©e n France du fait du risque de trouble de la continence rrĂ©versible [47]. Son efficacitĂ© est Ă©valuĂ©e de 91 Ă 100 % 44]. Elle consiste Ă une section partielle du sphincter anal nterne (Ă distance de la fissure) pour lever lâhypertonie du phincter anal interne responsable de lâhypoperfusion de âanoderme. Le geste laisse une plaie minime (technique ermĂ©e) qui cicatrise en quelques jours. La satisfaction des atients est supĂ©rieure lorsquâon y associe lâexĂ©rĂšse des nnexes [20,44]. La technique ouverte semble augmenter e risque dâincontinence aux gaz sans bĂ©nĂ©fice pour la cica- risation [44,48]. La fermeture de la plaie opĂ©ratoire en cas e technique ouverte permet une cicatrisation 2 fois plus apide (15 jours versus 30 jours) avec moins dâinfection [44].
La sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne est supĂ©rieure au raitement mĂ©dical spĂ©cifique, Ă la dilatation Ă lâaveugle t Ă la fissurectomie en termes de cicatrisation et de risque e rĂ©cidive, au prix dâun risque de trouble de la continence 44].
Les complications rapportĂ©es sont les saignements, es hĂ©matomes, les infections locales mais surtout âincontinence anale, de 3 Ă 45 %. Ce risque a Ă©tĂ© Ă©va- uĂ© chez 585 patients suivis en moyenne pendant 72 mois 6â45]. Des troubles de la continence Ă©taient notĂ©s en post- pĂ©ratoire chez 45 % des patients, essentiellement chez es femmes. Une incontinence aux gaz, un soiling et aux elles survenait respectivement chez 31, 39 et 23 % des atients. En moyenne, 5 ans aprĂšs la chirurgie, il persistait ne incontinence aux gaz, un soiling et aux selles solides, espectivement chez 6, 8 et 1 % des patients [49]. Ce risque emble moindre dans les derniers essais publiĂ©s. Il a peut- tre Ă©tĂ© surestimĂ© du fait dâune difficultĂ© Ă standardiser arfaitement la technique de section du sphincter qui doit tre contrĂŽlĂ©e en hauteur et en Ă©paisseur.
phinctérotomie latérale interne contrÎlée tailored sphincterotomy)
ans lâobjectif de diminuer le risque dâincontinence, techniques ont Ă©tĂ© dĂ©crites : une sphinctĂ©rotomie jusquâĂ âapex de la fissure anale sans dĂ©passer la ligne pectinĂ©e t une sphinctĂ©rotomie permettant une ouverture du canal nal de 3 cm.
Les premiĂšres Ă©tudes ouvertes rapportaient un taux de icatrisation similaire Ă la sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne 90 %) avec moins de 10 % dâincontinence anale. Cette effi- acitĂ© nâa pas Ă©tĂ© confirmĂ©e dans les essais contrĂŽlĂ©s pour a premiĂšre technique [50] mais lâa Ă©tĂ© pour la deuxiĂšme 51,52].
es plasties
lles consistent Ă recouvrir la fissure ou la plaie opĂ©ratoire ar un lambeau de muqueuse rectale ou cutanĂ©e. Plusieurs echniques sont dĂ©crites. Lâanoplastie muqueuse que lâon ssocie Ă la fissurectomie descend jusquâĂ la partie basse u canal anal. Les lambeaux dâavancement cutanĂ© en V-Y u de rotation remontent jusquâĂ la zone sous-pectinĂ©ale. es sĂ©ries observationnelles montrent de bons rĂ©sultats sur
fissurectomie associĂ©e Ă une anoplastie permettant ainsi dâassouplir le canal anal. Une fissure anale avec Ă©lĂ©ments
Mise au point sur la prise en charge des fissures anales
Figure 1. Prise en charge de la fissure anale aiguë.
la cicatrisation sans trouble de la continence. Les rares essais contrĂŽlĂ©s les comparant Ă la sphinctĂ©rotomie latĂ©- rale interne sont encourageants mais ne permettent pas de statuer [44]. Les plasties ont lâavantage de ne pas lĂ©ser le sphincter anal interne et sont donc particuliĂšrement utiles chez les patients Ă risque dâincontinence anale en cas de sphinctĂ©rotomie.
Dilatation anale
Lâobjectif Ă©tait de diminuer lâhypertonie sphinctĂ©rienne par une dilacĂ©ration du sphincter interne. La dilatation anale non contrĂŽlĂ©e (manuelle ou avec Ă©carteur) nâest plus recom- mandĂ©e du fait dâune efficacitĂ© 3 fois moindre comparĂ©e Ă la sphinctĂ©rotomie et dâun risque dâincontinence anale dĂ©finitive supĂ©rieure Ă 51 % [33,44].
Ces derniĂšres annĂ©es sont apparues des techniques reprenant le mĂȘme principe mais de facon plus contrĂŽlĂ©e et standardisĂ©e. Une « sphinctĂ©rolyse » correspondant Ă une
rupture des fibres du sphincter interne par un appui ferme dâun doigt intra-canalaire permet 96,5 % de cicatrisation avec 3,5 % dâincontinence anale rĂ©cupĂ©rant dans 97 % des cas [53]. Une dilatation contrĂŽlĂ©e avec un dilatateur anal ouvert progressivement jusquâĂ 48 mm par intermittence [54] ou avec un ballon pneumatique [55] a Ă©tĂ© comparĂ©e Ă la sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne. Les rĂ©sultats sont encourageants, similaires Ă la sphinctĂ©rotomie en termes de cicatrisation avec une tendance Ă moins dâincontinence anale.
Au total, concernant le traitement chirurgical Les sociĂ©tĂ©s amĂ©ricaines et anglaises sâaccordent pour ne plus recommander la dilatation manuelle non contrĂŽlĂ©e. Pour lâAmerican Society of Colon and Rectal Surgeons, la chirurgie peut Ă©galement ĂȘtre proposĂ©e en premiĂšre inten- tion sans traitement mĂ©dical prĂ©alable visant Ă diminuer le tonus du sphincter anal interne par une sphinctĂ©rotomie si possible contrĂŽlĂ©e [32]. Pour lâAssociation of Coloproctology of Great Britain and Ireland, la sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne est indiquĂ©e en cas dâĂ©chec du traitement mĂ©di- cal dâune fissure anale chronique avec hypertonie anale. La fissurectomie est une alternative, Ă©ventuellement asso- ciĂ©e Ă la toxine botulique. En cas dâhypotonie anale, les
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plasties sont conseillĂ©es [33]. En France, malgrĂ© lâabsence de consensus, la prĂ©fĂ©rence va nettement en faveur de la fissurectomie Ă©ventuellement associĂ©e Ă lâanoplastie.
Indications de la chirurgie en pratique En premiĂšre intention La chirurgie est indiquĂ©e en cas de fissure anale infectĂ©e, suspecte, aiguĂ« hyperalgique non contrĂŽlĂ©e par le traite- ment mĂ©dical ou chronique aprĂšs Ă©chec dâun traitement mĂ©dical bien conduit pendant au moins six Ă huit semaines (Fig. 1 et 2). La stratĂ©gie thĂ©rapeutique est diffĂ©rente entre les pays anglo-saxons qui mettent en avant sphinctĂ©roto- mie latĂ©rale interne et la France qui sâen mĂ©fie. Une fissure anale infectĂ©e sera traitĂ©e par fissurectomie avec sphinctĂ©- rotomie et mise Ă plat de la collection inters sphinctĂ©rienne. Une fissure anale avec une hypertonie sera traitĂ©e par une
de fibrose importants, sans hypertonie sera traitée par fis- surectomie éventuellement associée à une anoplastie.
En cas dâĂ©chec AprĂšs Ă©chec dâun traitement mĂ©dical, on peut proposer son optimisation : changer ou augmenter les doses dâun mĂ©dica- ment diminuant lâhypertonie sphinctĂ©rienne, ou proposer le traitement chirurgical. On se retrouve alors dans lâindication dâune prise en charge dâune fissure anale chronique pri- maire.
AprĂšs Ă©chec dâun traitement chirurgical, il faut tenir compte des desiderata du patient et, Ă©ventuellement, des rĂ©sultats dâune manomĂ©trie anorectale et dâune Ă©chogra- phie endoanale. AprĂšs simple fissurectomie, sâil persiste une hypertonie, on proposera une fissurectomie avec anoplastie Ă©ventuellement associĂ©e Ă lâapplication de GTN 0,4 %, ou un autre type de plastie. En cas de nouvel Ă©chec ou chez un patient clairement informĂ© du risque dâincontinence, une sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne peut se discuter. AprĂšs Ă©chec dâune sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne, on proposera une fissurectomie avec anoplastie en premiĂšre intention ou un autre type de plastie. En cas de nouvel Ă©chec, chez un patient clairement informĂ© du risque dâincontinence, une nouvelle sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne peut se discuter.
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igure 2. Prise en charge de la fissure anale chronique.
as particuliers
ors de la grossesse, la fissure anale est souvent liĂ©e Ă la onstipation, Ă lâimprĂ©gnation hormonale et aux modifica- ions de la dynamique pĂ©rinĂ©ale qui gĂȘnent la cicatrisation. l nây a gĂ©nĂ©ralement pas dâhypertonie anale. Le traitement st mĂ©dical avec topiques locaux et laxatifs. Il faut respecter es contre-indications des antalgiques, en particulier celles es AINS. La chirurgie se discute Ă distance (au moins 6 mois) n cas dâĂ©chec du traitement mĂ©dical.
En post-partum, la fissure anale est frĂ©quente (15 %). Elle eut ĂȘtre Ă©vitĂ©e par lâutilisation prĂ©coce des laxatifs et un Ă©gime riche en fibres.
Chez lâenfant, le traitement mĂ©dical non spĂ©cifique oit ĂȘtre la rĂšgle en premiĂšre intention. Il est important âĂ©liminer au prĂ©alable les facteurs favorisant telle une ncoprĂ©sie ou une constipation sĂ©vĂšre. Ce traitement per- et la cicatrisation en 10 Ă 14 jours la plupart du temps. u-delĂ de ces huit semaines, on peut recourir aux dĂ©rivĂ©s itrĂ©s et aux inhibiteurs calciques. La chirurgie est rare, elle e discute en cas dâĂ©chec (fissurectomie).
onclusion
a fissure anale réalise une ulcération douloureuse en Úgle associée à une hypertonie du sphincter interne. Si a fissure anale aiguë cicatrise souvent avec un traite- ent conservateur associant antalgiques, régulateurs du
ransit et topiques, certaines dâentre elles deviennent hroniques. Un traitement mĂ©dical spĂ©cifique visant Ă dimi- uer lâhypertonie sphinctĂ©rienne peut ĂȘtre proposĂ© en cas âĂ©chec de ce traitement de premiĂšre ligne ou dâemblĂ©e, urtout en cas de fissure hyperalgique. Le traitement chi- urgical reste cependant le traitement le plus efficace, par ssurectomie (principalement en France, avec ou sans ano- lastie) ou sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne (principalement ans les pays anglo-saxons).
POINTS FORTS
⹠Le traitement médical non spécifique (alimentation riche en fibres, régulateurs du transit, topiques cicatrisants et antalgiques) est toujours proposé en premiÚre ligne.
âą Les dĂ©rivĂ©s nitrĂ©s (GTN Ă 0,4 %) en application locale peuvent ĂȘtre proposĂ©s dâemblĂ©e ou en cas dâĂ©chec du traitement mĂ©dical non spĂ©cifique. Il nây a pas dâAMM en France pour les inhibiteurs calciques, ni la toxine botulique dans le traitement de la fissure anale.
âą La chirurgie reste le traitement le plus efficace Ă
long terme dans la fissure anale chronique.
âą La chirurgie doit ĂȘtre proposĂ©e en cas de fissure anale chronique ou compliquĂ©e, de fissure anale aiguĂ« hyperalgique ou rĂ©cidivante malgrĂ© un traitement mĂ©dical optimal.
âą La chirurgie repose sur deux principes pouvant ĂȘtre associĂ©s : diminuer le tonus du sphincter et procĂ©der Ă lâexĂ©rĂšse de la fissure anale.
âą La dilatation sphinctĂ©rienne non contrĂŽlĂ©e nâest plus recommandĂ©e.
âą Lâobjectif de la sphinctĂ©rotomie est de rĂ©duire le tonus anal sphincter anal interne permettant ainsi dâaugmenter le flux sanguin de lâanoderme et de favoriser la cicatrisation.
âą La sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne est la tech- nique de rĂ©fĂ©rence anglo-saxonne. Une technique rigoureuse diminue le risque dâincontinence anale.
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Mise au point sur la prise en charge des fissures anales
DĂ©claration dâintĂ©rĂȘts
Lâauteur nâa pas transmis de dĂ©claration de conflits dâintĂ©rĂȘts.
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Introduction
Physiopathologie
Traitements chirurgicaux
La fissurectomie
La sphinctérotomie
Les plasties
Dilatation anale
En premiĂšre intention
MISE AU POINT
Mise au point sur la prise en charge des fissures anales
Update on the management of anal fissure
T. Higuero
Disponible sur Internet le 3 octobre 2014
MOTS CLĂS Fissure anale ; Traitement mĂ©dical ; SphinctĂ©rotomie chimique ; Fissurectomie ; SphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne ; Anoplastie
RĂ©sumĂ© La fissure anale est une ulcĂ©ration de lâanoderme du canal anal. Elle a une patho- gĂ©nie multiple oĂč interviennent plusieurs facteurs : mĂ©canique, sphinctĂ©rien et vasculaire. Il en dĂ©coule les traitements. Si les sociĂ©tĂ©s savantes amĂ©ricaines et britanniques ont publiĂ© des recommandations, aucun consensus nâexiste en France. Le traitement mĂ©dical non spĂ©cifique visant Ă rĂ©guler le transit et faciliter lâexonĂ©ration permet la cicatrisation de prĂšs de 50 % des fissures anales aiguĂ«s. Le risque de rĂ©cidive reste Ă©levĂ© si la cause persiste. En cas dâĂ©chec (ou dâemblĂ©e associĂ©), on peut proposer un traitement mĂ©dical spĂ©cifique visant Ă diminuer de facon rĂ©versible lâhypertonie sphinctĂ©rienne. La chirurgie reste le traitement le plus efficace Ă long terme. Elle doit ĂȘtre proposĂ©e en cas de fissure anale chronique ou compliquĂ©e mais aussi en cas de fissure anale aiguĂ« hyperalgique ou rĂ©cidivante malgrĂ© un traitement mĂ©dical optimal. Elle repose sur deux principes pouvant ĂȘtre associĂ©s : diminuer le tonus du sphincter et procĂ©der Ă lâexĂ©rĂšse de la fissure anale. La sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne est la mĂ©thode la mieux Ă©valuĂ©e et reste le gold standard des pays anglo-saxons. Du fait du risque de trouble de la continence irrĂ©versible, son utilisation est trĂšs controversĂ©e en France ou lâon prĂ©fĂšre la fissurectomie associĂ©e Ă une anoplastie. Dâautres techniques sont dĂ©crites pour limiter le risque dâincontinence (sphinctĂ©rotomie contrĂŽlĂ©e, plasties). La dilatation anale non contrĂŽlĂ©e nâest plus recommandĂ©e. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rĂ©servĂ©s.
KEYWORDS Anal fissure; Medical treatment;
Summary Anal fissure is an ulceration of the anoderm in the anal canal. Its pathogenesis is due to multiple factors: mechanical trauma, sphincter spasm, and ischemia. Treatment must address these causative factors. While American and British scientific societies have publi- shed recommendations, there is no formal treatment consensus in France. Medical treatment
DOI de lâarticle original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2014.07.007. Ne pas utiliser, pour citation, la rĂ©fĂ©rence francaise de cet article, mais celle de lâarticle original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus. Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2014.07.002 1878-786X/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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is non-specific, aimed at so results in healing of almost
if the causative factors per ment can be offered to rev most effective long-term tr anal fissure but also for acu mal medical treatment. Sur decreasing sphincter tone a is the best-evaluated techn Since LIS is associated with s France where fissurectomy
described to reduce the risk technique of forcible uncali © 2014 Elsevier Masson SAS
ntroduction
a fissure anale est une ulcération siégeant au niveau de la uqueuse et de la partie basse du canal anal au niveau de
âanoderme et remontant jusque la ligne pectinĂ©e. Il faut avoir la diffĂ©rencier dâune poussĂ©e hĂ©morroĂŻdaire, dâune Ă©sion anopĂ©rinĂ©ale de Crohn, dâune infection sexuellement ransmissible et dâun cancer fissuraire par lâinterrogatoire t lâexamen clinique. La fissure anale est le deuxiĂšme motif e consultation proctologique aprĂšs la maladie hĂ©morroĂŻ- aire. La fissure anale est plus frĂ©quente chez lâadulte jeune vec une incidence Ă©quivalente dans les deux sexes. Elle st moins frĂ©quente aprĂšs 65 ans et doit faire alors recher- her une maladie associĂ©e [1,2]. Elle est frĂ©quente aprĂšs un ccouchement touchant 15 % des femmes [3].
La fissure anale est considĂ©rĂ©e comme aiguĂ« lorsquâelle st rĂ©cente (moins de six semaines), chronique si plus ncienne prenant un aspect caractĂ©ristique qui associe apuchon mariscal, berges fibreuses, et papille dâamont.
La fissure peut ĂȘtre hyperalgique ou asymptomatique en onction de lâimportance de lâhypertonie sphinctĂ©rienne. Il
ây associe souvent des rectorragies de faible abondance. l existe une constipation secondaire rĂ©flexe par apprĂ©hen- ion. La fissure se situe en postĂ©rieur dans 85 % des cas et n antĂ©rieur dans 15 % cas.
En cas de rectorragies, la prĂ©sence dâune fissure ne doit as empĂȘcher le dĂ©pistage endoscopique des lĂ©sions colo- ectales.
hysiopathologie
a fissure anale a une pathogénie multiple. Il en découle les raitements.
LâĂ©vĂ©nement initial serait un traumatisme dĂ©clenchĂ© par âĂ©mission de selles dures et volumineuses (ou lâĂ©vacuation rutale dâune selle liquide) responsable dâune dĂ©chirure de âanoderme.
Deux autres facteurs expliquent la persistance de la fis- ure. Lâhypertonie du sphincter anal interne qui peut ĂȘtre rimitive ou secondaire Ă la douleur provoquĂ©e par la fissure spasme sphinctĂ©rien rĂ©flexe par la crainte de la dĂ©fĂ©- ation). Le caractĂšre primitif a Ă©tĂ© montrĂ© par lâanalyse anomĂ©trique de patients ayant une fissure anale chro-
ique : le tonus de repos du sphincter anal interne est
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ing the stool and facilitating regular bowel movements; this f acute anal fissures. The risk of recurrent fissure remains high
If non-specific medical treatment fails, specific medical treat- ly decrease hypertonic sphincter spasm. Surgery remains the ent and should be offered for cases of chronic or complicated al fissure with severe pain or for recurrent fissure despite opti- l treatment is based on two principles that may be combined: cision of the anal fissure. Lateral internal sphincterotomy (LIS)
and remains the gold standard in English-speaking countries. risk of irreversible anal incontinence, its use is controversial in ined with anoplasty is preferred. Other techniques have been continence (calibrated sphincterotomy, sphincteroplasty). The d anal dilatation is no longer recommended.
rights reserved.
levĂ© avec peu de relaxation [4] Le deuxiĂšme facteur est âischĂ©mie locale gĂȘnant la cicatrisation de la fissure. La ascularisation de lâanoderme se fait par des branches de âartĂšre rectale inferieure. Ces artĂ©rioles parviennent Ă la uqueuse sous forme de perforantes traversant le sphincter
nal interne. Des Ă©tudes ont montrĂ© que la zone commis- urale postĂ©rieure Ă©tait la moins vascularisĂ©e et donc Ă isque dâischĂ©mie [5,6]. Lâhypertonie sphinctĂ©rienne favo- iserait lâischĂ©mie muqueuse en diminuant le dĂ©bit sanguin es artĂ©rioles traversant le sphincter anal interne [7,8].
La fissure anale du post-partum, souvent commissurale ntĂ©rieure et sans hypertonie anale, a un mĂ©canisme dif- Ă©rent, liĂ©e Ă la constipation, lâimprĂ©gnation hormonale et ux modifications de la dynamique pĂ©rinĂ©ale qui gĂȘnent la icatrisation.
raitement médical non specifique
âabsence dâĂ©tude prospective avec suivi prolongĂ© de la
ssure anale aiguĂ« et chronique rend difficile la comprĂ©- ension de lâhistoire naturelle de la fissure anale. Le taux e cicatrisation de la fissure anale chronique (estimĂ© par âanalyse des bras placebo des essais contrĂŽles) est le plus ouvent compris entre 8 et 31 % [9â13].
Ce traitement est largement prescrit en premiĂšre ligne u fait de son innocuitĂ© et de sa simplicitĂ© de mise en Ćuvre. l a comme objectif de rĂ©gulariser le transit intestinal et e soulager le patient. La rĂ©gularisation du transit se fait ar une alimentation enrichie en fibres et les laxatifs doux Ă©terminĂ©s en fonction du type et de lâintensitĂ© de la cons- ipation (mucilages, osmotiques, lubrifiants). Un essai dans es annĂ©es 1980 avait montrĂ© lâefficacitĂ© dâune supplĂ©men- ation en fibres dans le traitement de la fissure anale aiguĂ«. l permettait une cicatrisation dans 87 % des cas au bout e 3 semaines [14]. La poursuite de la supplĂ©mentation en bres (au moins 5 g) pendant un an prĂ©venait la rĂ©appari- ion de la fissure avec 16 % de rĂ©cidive contre 68 % en cas e placebo [15]. Deux grandes sĂ©ries rĂ©trospectives (876 et 93 patients) rapportent un taux de cicatrisation de lâordre e 45 % Ă 5 ans [16].
Les topiques sont souvent des cicatrisants Ă base dâanes- hĂ©siques locaux, de vitamines ou dâanti-inflammatoires ais aucune Ă©tude nâa prouvĂ© leur supĂ©rioritĂ© par rap- ort Ă un simple lubrifiant. Lâutilisation seule des lubrifiants
Mise au point sur la prise en charge des fissures anales
contenant un anesthésique est considérée comme un pla- cebo [17]. On y associe souvent des suppositoires lubrifiant le canal anal et facilitant le passage des selles.
Les antalgiques permettent de soulager le patient. On utilise les AINS, le paracétamol et les antalgiques de classe 2.
Cette prise en charge pendant 3 semaines permet la cicatrisation de prĂšs de 50 % des fissures anales aiguĂ«s. Le risque de rĂ©cidive reste Ă©levĂ© si la cause (telle que lâhypertonie anale) persiste ou en cas dâarrĂȘt prĂ©maturĂ© du traitement laxatif quâil convient de poursuivre au long cours.
Traitement médical specifique
Il a comme objectif de diminuer de facon rĂ©versible lâhypertonie sphinctĂ©rienne responsable de la persistance (et/ou lâapparition) de la fissure anale et ainsi de favoriser la vascularisation de lâanoderme, indispensable au processus de cicatrisation. Une revue rĂ©cente de la Cochrane collabo- ration sâest intĂ©ressĂ©e Ă la prise en charge mĂ©dicale de la fissure anale aiguĂ« et chronique chez lâadulte et lâenfant. Soxante-quinze essais contrĂŽlĂ©s randomisĂ©s ont Ă©tĂ© inclus dans lâanalyse qui regroupait 5031 patients [17].
Les dérivés nitrés
Le trinitrate de glycĂ©ryle (GTN) diluĂ© de 0,05 Ă 0,4 % a prouvĂ© son efficacitĂ© dans le contrĂŽle de la douleur et de la cicatrisation de la fissure anale chronique contre placebo (48,9 vs 35,5 %) [17]. Il est conseillĂ© 2 applications par jour pendant 6 Ă 8 semaines [18]. Lâeffet secondaire le plus frĂ©- quent est la cĂ©phalĂ©e survenant dans 20 Ă 30 % et faisant interrompre le traitement 1 fois sur 5. La cĂ©phalĂ©e est dose dĂ©pendante et peut ĂȘtre prĂ©venue par les antalgiques et lâaugmentation progressive des doses sur quatre Ă cinq jours [19,20].
Le taux de cicatrisation est semblable Ă celui obtenu avec la toxine botulique ou les inhibiteurs calciques mais signi-
ficativement moindre quâaprĂšs sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne ou auto dilatation Ă domicile. Il nây a pas de dif- fĂ©rence significative entre une application intra-canalaire, sur la marge anale ou Ă distance de celle-ci [17]. Le taux de rĂ©cidive Ă long terme va de 51 et 67 % [18,21â23]. Son utilisation a pour certains diminuĂ© le recours Ă la chirurgie [24], pour dâautres, elle lâa simplement reculĂ© [25].
Si le travail de la Cochrane ne retient pas lâinfluence de la concentration en GTN (0,2 % et 0,4 %) dans la prĂ©paration, une Ă©quipe a montrĂ© des taux de cicatrisation supĂ©rieurs (40,4 % versus 54,1 %) aux concentrations de 0,4 % [19]. En France, une seule forme est disponible et a lâAMM (non rem- boursĂ©e). Il sâagit du RectogesicÂź dosĂ© Ă 0,4 % de GTN.
Les inhibiteurs calciques
Les 2 molĂ©cules Ă©tudiĂ©es sont le diltiazem et la nifĂ©di- pine, essentiellement en application locale Ă 2 %. Il est conseillĂ© 2 applications par jour pendant 6 Ă 8 semaines. Ils permettent une cicatrisation dans 65 Ă 94,5 % [26â28]. Les effets secondaires sont les cĂ©phalĂ©es et le prurit anal dans environ 10 % des cas [29,30]. Des auteurs ont rapportĂ© une efficacitĂ© de 50 % aprĂšs Ă©chec des dĂ©rivĂ©s nitrĂ©s [31]. Les inhibiteurs calciques en topique sont plus efficaces et mieux tolĂ©rĂ©s que per os [32,33].
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Les inhibiteurs calciques semblent aussi efficaces que les dĂ©rivĂ©s nitrĂ©s avec moins dâeffets secondaires [32,33]. La cicatrisation est cependant largement supĂ©rieure aprĂšs sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne [17]. Peu dâessais ont un suivi supĂ©rieur Ă un an rendant difficile lâĂ©valuation de la rĂ©cidive. Un taux de rĂ©cidive de 59 % dans les 2 annĂ©es sui- vant le traitement a Ă©tĂ© rapportĂ© [34].
Si des prĂ©parations sont commercialisĂ©es en Angleterre (Ă base de diltiazem 2 %) et en Italie (Ă base de nifĂ©dipine 2 %), aucune nâa lâAMM pour cette indication en France.
La toxine botulique A
Câest une neurotoxine permettant une inhibition de la recapture prĂ©synaptique de lâacĂ©tylcholine. En permet- tant une relaxation sphinctĂ©rienne durable, elle agit sur la composante douloureuse et sur la composante vasculaire, favorisant ainsi la cicatrisation de la fissure. Deux formula- tions existent : le botox et le dysport.
Il nây a pas de consensus sur la dose, le site, ni le nombre dâinjections, on injecte le plus souvent 30 Ă 50 unitĂ©s de toxine botulique dans le sphincter anal interne en commis- sural postĂ©rieur de part et dâautre de la fissure.
De nombreuses revues et mĂ©ta-analyses ont Ă©valuĂ© la toxine botulique [17,35]. ComparĂ©e au placebo, le botox sâest rĂ©vĂ©lĂ© plus efficace dans un essai avec un taux de cica- trisation de 73 % [13] et aussi efficace dans un autre avec 32 % dâefficacitĂ© dans les 2 bras [36]. La derniĂšre mĂ©ta-analyse de la Cochrane retient une efficacitĂ© semblable aux nitrĂ©s [17].
La sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne est plus efficace avec 1,3 plus de chance de cicatriser et une rĂ©cidive 6 fois plus frĂ©quente en cas de traitement par botox. En contrepar- tie, le risque dâincontinence anale aux gaz est 9 fois plus frĂ©quent en cas de sphinctĂ©rotomie [37].
Globalement, la toxine botulique permet un taux moyen de cicatrisation de 67,5 % avec une récidive de 50 % à un an [17]. Le taux de cicatrisation semble supérieur pour les doses plus élevées [32] sans différence entre botox et dysport.
Peu dâeffets secondaires sont rapportĂ©s. Le plus frĂ©quent est une incontinence anale transitoire aux gaz et aux selles
dans, respectivement 10 Ă 18 % et 5 % des cas [13,32,38].
Outre, lâabsence dâAMM pour cette indication en France, la disponibilitĂ© de la toxine botulique est difficile en pra- tique et son coĂ»t Ă©levĂ©.
Au total concernant le traitement mĂ©dical En France, il nâexiste aucun consensus. Le traitement mĂ©di- cal non spĂ©cifique est toujours proposĂ© en premiĂšre ligne. En cas dâĂ©chec, le seul traitement spĂ©cifique qui a lâAMM est le RectogesicÂź, dĂ©rivĂ© nitrĂ© dosĂ© Ă 0,4 % (GTN). Il peut, du fait de son innocuitĂ©, ĂȘtre tentĂ© chez les patients refusant la chirurgie.
Nos confrĂšres transalpins proposent comme traitement mĂ©dical en premiĂšre ligne les dĂ©rivĂ©s nitrĂ©s Ă 0,4 %. La toxine botulique nâest pas recommandĂ©e [20]. LâAssociation of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI) recommande en cas de fissure anale (aiguĂ« et chronique) un traitement mĂ©dical non spĂ©cifique associĂ© aux inhibi- teurs calciques Ă 2 % pour 6 Ă 8 semaines et en cas dâĂ©chec, lâinjection de 20 Ă 25 unitĂ©s de botox [33]. LâAmerican Society of Colon and Rectal Surgeons recommande en cas de fissure anale aiguĂ«, chronique et de fissure anale chez lâenfant, en premiĂšre intention les dĂ©rivĂ©s nitrĂ©s ou les inhibiteurs calciques et, en cas dâĂ©chec ou de mauvaise
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olérance, la toxine botulique chez les patients refusant la hirurgie [32].
raitements chirurgicaux
a chirurgie reste le traitement le plus efficace Ă long terme e la fissure anale chronique.
Elle repose sur deux principes pouvant ĂȘtre associĂ©s : iminuer le tonus du sphincter et procĂ©der Ă lâexĂ©rĂšse de la ssure anale.
a fissurectomie
a fissurectomie consiste Ă rĂ©sĂ©quer la fissure et ses annexes ermettant lâanalyse histologique et remplacant une plaie e mauvaise qualitĂ© qui ne cicatrise pas par une plaie qui icatrisera. Lorsque la fissure est postĂ©rieure, on peut y ssocier une anoplastie muqueuse en abaissant un lambeau e muqueuse rectale sur la plaie canalaire. La rĂ©alisation ystĂ©matique dâune sphinctĂ©rotomie associĂ©e dans le lit de a fissure reste utile en cas de surinfection ou de fistule asso- iĂ©e. Cette technique se complique dâune dĂ©formation en rou de serrure du canal anal avec un soiling chez un patient ur trois.
Les complications sont rares : surinfection locale, retard e cicatrisation qui est en gĂ©nĂ©ral obtenue en 6 Ă
semaines. Une récente évaluation prospective multicentrique
rancaise de 264 patients suivis un an a constatĂ© la cica- risation de tous les patients en moyenne en 7,5 semaines. es complications Ă©taient rares (4 %) : rĂ©tention uri- aire, infections locales et urinaires, fĂ©calome. Le risque âincontinence anale concernait les patients Ă risque : antĂ©- Ă©dents de cholĂ©cystectomie, de multiparitĂ© et de dĂ©chirure Ă©rinĂ©ale. Le degrĂ© de satisfaction Ă©tait de 91 % [39]. âefficacitĂ© de la fissurectomie semble se maintenir au long ours avec 11,6 % de rĂ©cidive aprĂšs un suivi moyen de 8,2 ans 5,5 Ă 12,2] et un impact sur la continence fĂ©cale minime 40].
La fissurectomie a Ă©tĂ© associĂ©e Ă la sphinctĂ©rotomie chi- ique dans lâobjectif de favoriser la cicatrisation en agissant
ur la fibrose et lâhypertonie anale sans prendre de risque ur la continence. LâinterprĂ©tation des rĂ©sultats dans la lit- Ă©rature (80 Ă 100 % de cicatrisation) doit ĂȘtre prudente du ait du faible niveau de preuve des ces Ă©tudes [41,42]. Cette ssociation est retenue comme possible dans les recomman- ations britanniques [33].
La fissurectomie a Ă©tĂ© comparĂ©e Ă la sphinctĂ©rotomie atĂ©rale interne dans un essai prospectif (suivi moyen de 2 mois). Il montre la supĂ©rioritĂ© de la sphinctĂ©rotomie avec ,1 % de rĂ©cidive et 6,3 % dâincontinence aux gaz aprĂšs fissu- ectomie contre 0 % aprĂšs sphinctĂ©rotomie [43]. La derniĂšre Ă©ta-analyse de la Cochrane collaboration conclu Ă une
upĂ©rioritĂ© de la sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne en termes e cicatrisation sans augmentation significative de risque âincontinence anale [44].
Lâassociation dâune anoplastie Ă la fissurectomie permet- rait de diminuer lâhypertonie sphinctĂ©rienne sans prendre e risque sur la continence [45]. ComparĂ©e Ă la sphinc- Ă©rotomie latĂ©rale interne, le taux de cicatrisation Ă©tait upĂ©rieur dans le groupe fissurectomie (96 % versus 88 %) ans une Ă©tude rĂ©trospective [46]. La fissurectomie avec noplastie est retenue comme une alternative Ă la sphinc- Ă©rotomie latĂ©rale interne chez le patient sans hypertonie
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u Ă risque dâincontinence anale dans les recommandations mĂ©ricaines [32].
a sphinctérotomie
a sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne (ouverte ou fermĂ©e) st la mĂ©thode la mieux Ă©valuĂ©e et reste le gold standard es pays anglo-saxons. Son utilisation est trĂšs controversĂ©e n France du fait du risque de trouble de la continence rrĂ©versible [47]. Son efficacitĂ© est Ă©valuĂ©e de 91 Ă 100 % 44]. Elle consiste Ă une section partielle du sphincter anal nterne (Ă distance de la fissure) pour lever lâhypertonie du phincter anal interne responsable de lâhypoperfusion de âanoderme. Le geste laisse une plaie minime (technique ermĂ©e) qui cicatrise en quelques jours. La satisfaction des atients est supĂ©rieure lorsquâon y associe lâexĂ©rĂšse des nnexes [20,44]. La technique ouverte semble augmenter e risque dâincontinence aux gaz sans bĂ©nĂ©fice pour la cica- risation [44,48]. La fermeture de la plaie opĂ©ratoire en cas e technique ouverte permet une cicatrisation 2 fois plus apide (15 jours versus 30 jours) avec moins dâinfection [44].
La sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne est supĂ©rieure au raitement mĂ©dical spĂ©cifique, Ă la dilatation Ă lâaveugle t Ă la fissurectomie en termes de cicatrisation et de risque e rĂ©cidive, au prix dâun risque de trouble de la continence 44].
Les complications rapportĂ©es sont les saignements, es hĂ©matomes, les infections locales mais surtout âincontinence anale, de 3 Ă 45 %. Ce risque a Ă©tĂ© Ă©va- uĂ© chez 585 patients suivis en moyenne pendant 72 mois 6â45]. Des troubles de la continence Ă©taient notĂ©s en post- pĂ©ratoire chez 45 % des patients, essentiellement chez es femmes. Une incontinence aux gaz, un soiling et aux elles survenait respectivement chez 31, 39 et 23 % des atients. En moyenne, 5 ans aprĂšs la chirurgie, il persistait ne incontinence aux gaz, un soiling et aux selles solides, espectivement chez 6, 8 et 1 % des patients [49]. Ce risque emble moindre dans les derniers essais publiĂ©s. Il a peut- tre Ă©tĂ© surestimĂ© du fait dâune difficultĂ© Ă standardiser arfaitement la technique de section du sphincter qui doit tre contrĂŽlĂ©e en hauteur et en Ă©paisseur.
phinctérotomie latérale interne contrÎlée tailored sphincterotomy)
ans lâobjectif de diminuer le risque dâincontinence, techniques ont Ă©tĂ© dĂ©crites : une sphinctĂ©rotomie jusquâĂ âapex de la fissure anale sans dĂ©passer la ligne pectinĂ©e t une sphinctĂ©rotomie permettant une ouverture du canal nal de 3 cm.
Les premiĂšres Ă©tudes ouvertes rapportaient un taux de icatrisation similaire Ă la sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne 90 %) avec moins de 10 % dâincontinence anale. Cette effi- acitĂ© nâa pas Ă©tĂ© confirmĂ©e dans les essais contrĂŽlĂ©s pour a premiĂšre technique [50] mais lâa Ă©tĂ© pour la deuxiĂšme 51,52].
es plasties
lles consistent Ă recouvrir la fissure ou la plaie opĂ©ratoire ar un lambeau de muqueuse rectale ou cutanĂ©e. Plusieurs echniques sont dĂ©crites. Lâanoplastie muqueuse que lâon ssocie Ă la fissurectomie descend jusquâĂ la partie basse u canal anal. Les lambeaux dâavancement cutanĂ© en V-Y u de rotation remontent jusquâĂ la zone sous-pectinĂ©ale. es sĂ©ries observationnelles montrent de bons rĂ©sultats sur
fissurectomie associĂ©e Ă une anoplastie permettant ainsi dâassouplir le canal anal. Une fissure anale avec Ă©lĂ©ments
Mise au point sur la prise en charge des fissures anales
Figure 1. Prise en charge de la fissure anale aiguë.
la cicatrisation sans trouble de la continence. Les rares essais contrĂŽlĂ©s les comparant Ă la sphinctĂ©rotomie latĂ©- rale interne sont encourageants mais ne permettent pas de statuer [44]. Les plasties ont lâavantage de ne pas lĂ©ser le sphincter anal interne et sont donc particuliĂšrement utiles chez les patients Ă risque dâincontinence anale en cas de sphinctĂ©rotomie.
Dilatation anale
Lâobjectif Ă©tait de diminuer lâhypertonie sphinctĂ©rienne par une dilacĂ©ration du sphincter interne. La dilatation anale non contrĂŽlĂ©e (manuelle ou avec Ă©carteur) nâest plus recom- mandĂ©e du fait dâune efficacitĂ© 3 fois moindre comparĂ©e Ă la sphinctĂ©rotomie et dâun risque dâincontinence anale dĂ©finitive supĂ©rieure Ă 51 % [33,44].
Ces derniĂšres annĂ©es sont apparues des techniques reprenant le mĂȘme principe mais de facon plus contrĂŽlĂ©e et standardisĂ©e. Une « sphinctĂ©rolyse » correspondant Ă une
rupture des fibres du sphincter interne par un appui ferme dâun doigt intra-canalaire permet 96,5 % de cicatrisation avec 3,5 % dâincontinence anale rĂ©cupĂ©rant dans 97 % des cas [53]. Une dilatation contrĂŽlĂ©e avec un dilatateur anal ouvert progressivement jusquâĂ 48 mm par intermittence [54] ou avec un ballon pneumatique [55] a Ă©tĂ© comparĂ©e Ă la sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne. Les rĂ©sultats sont encourageants, similaires Ă la sphinctĂ©rotomie en termes de cicatrisation avec une tendance Ă moins dâincontinence anale.
Au total, concernant le traitement chirurgical Les sociĂ©tĂ©s amĂ©ricaines et anglaises sâaccordent pour ne plus recommander la dilatation manuelle non contrĂŽlĂ©e. Pour lâAmerican Society of Colon and Rectal Surgeons, la chirurgie peut Ă©galement ĂȘtre proposĂ©e en premiĂšre inten- tion sans traitement mĂ©dical prĂ©alable visant Ă diminuer le tonus du sphincter anal interne par une sphinctĂ©rotomie si possible contrĂŽlĂ©e [32]. Pour lâAssociation of Coloproctology of Great Britain and Ireland, la sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne est indiquĂ©e en cas dâĂ©chec du traitement mĂ©di- cal dâune fissure anale chronique avec hypertonie anale. La fissurectomie est une alternative, Ă©ventuellement asso- ciĂ©e Ă la toxine botulique. En cas dâhypotonie anale, les
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plasties sont conseillĂ©es [33]. En France, malgrĂ© lâabsence de consensus, la prĂ©fĂ©rence va nettement en faveur de la fissurectomie Ă©ventuellement associĂ©e Ă lâanoplastie.
Indications de la chirurgie en pratique En premiĂšre intention La chirurgie est indiquĂ©e en cas de fissure anale infectĂ©e, suspecte, aiguĂ« hyperalgique non contrĂŽlĂ©e par le traite- ment mĂ©dical ou chronique aprĂšs Ă©chec dâun traitement mĂ©dical bien conduit pendant au moins six Ă huit semaines (Fig. 1 et 2). La stratĂ©gie thĂ©rapeutique est diffĂ©rente entre les pays anglo-saxons qui mettent en avant sphinctĂ©roto- mie latĂ©rale interne et la France qui sâen mĂ©fie. Une fissure anale infectĂ©e sera traitĂ©e par fissurectomie avec sphinctĂ©- rotomie et mise Ă plat de la collection inters sphinctĂ©rienne. Une fissure anale avec une hypertonie sera traitĂ©e par une
de fibrose importants, sans hypertonie sera traitée par fis- surectomie éventuellement associée à une anoplastie.
En cas dâĂ©chec AprĂšs Ă©chec dâun traitement mĂ©dical, on peut proposer son optimisation : changer ou augmenter les doses dâun mĂ©dica- ment diminuant lâhypertonie sphinctĂ©rienne, ou proposer le traitement chirurgical. On se retrouve alors dans lâindication dâune prise en charge dâune fissure anale chronique pri- maire.
AprĂšs Ă©chec dâun traitement chirurgical, il faut tenir compte des desiderata du patient et, Ă©ventuellement, des rĂ©sultats dâune manomĂ©trie anorectale et dâune Ă©chogra- phie endoanale. AprĂšs simple fissurectomie, sâil persiste une hypertonie, on proposera une fissurectomie avec anoplastie Ă©ventuellement associĂ©e Ă lâapplication de GTN 0,4 %, ou un autre type de plastie. En cas de nouvel Ă©chec ou chez un patient clairement informĂ© du risque dâincontinence, une sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne peut se discuter. AprĂšs Ă©chec dâune sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne, on proposera une fissurectomie avec anoplastie en premiĂšre intention ou un autre type de plastie. En cas de nouvel Ă©chec, chez un patient clairement informĂ© du risque dâincontinence, une nouvelle sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne peut se discuter.
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igure 2. Prise en charge de la fissure anale chronique.
as particuliers
ors de la grossesse, la fissure anale est souvent liĂ©e Ă la onstipation, Ă lâimprĂ©gnation hormonale et aux modifica- ions de la dynamique pĂ©rinĂ©ale qui gĂȘnent la cicatrisation. l nây a gĂ©nĂ©ralement pas dâhypertonie anale. Le traitement st mĂ©dical avec topiques locaux et laxatifs. Il faut respecter es contre-indications des antalgiques, en particulier celles es AINS. La chirurgie se discute Ă distance (au moins 6 mois) n cas dâĂ©chec du traitement mĂ©dical.
En post-partum, la fissure anale est frĂ©quente (15 %). Elle eut ĂȘtre Ă©vitĂ©e par lâutilisation prĂ©coce des laxatifs et un Ă©gime riche en fibres.
Chez lâenfant, le traitement mĂ©dical non spĂ©cifique oit ĂȘtre la rĂšgle en premiĂšre intention. Il est important âĂ©liminer au prĂ©alable les facteurs favorisant telle une ncoprĂ©sie ou une constipation sĂ©vĂšre. Ce traitement per- et la cicatrisation en 10 Ă 14 jours la plupart du temps. u-delĂ de ces huit semaines, on peut recourir aux dĂ©rivĂ©s itrĂ©s et aux inhibiteurs calciques. La chirurgie est rare, elle e discute en cas dâĂ©chec (fissurectomie).
onclusion
a fissure anale réalise une ulcération douloureuse en Úgle associée à une hypertonie du sphincter interne. Si a fissure anale aiguë cicatrise souvent avec un traite- ent conservateur associant antalgiques, régulateurs du
ransit et topiques, certaines dâentre elles deviennent hroniques. Un traitement mĂ©dical spĂ©cifique visant Ă dimi- uer lâhypertonie sphinctĂ©rienne peut ĂȘtre proposĂ© en cas âĂ©chec de ce traitement de premiĂšre ligne ou dâemblĂ©e, urtout en cas de fissure hyperalgique. Le traitement chi- urgical reste cependant le traitement le plus efficace, par ssurectomie (principalement en France, avec ou sans ano- lastie) ou sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne (principalement ans les pays anglo-saxons).
POINTS FORTS
⹠Le traitement médical non spécifique (alimentation riche en fibres, régulateurs du transit, topiques cicatrisants et antalgiques) est toujours proposé en premiÚre ligne.
âą Les dĂ©rivĂ©s nitrĂ©s (GTN Ă 0,4 %) en application locale peuvent ĂȘtre proposĂ©s dâemblĂ©e ou en cas dâĂ©chec du traitement mĂ©dical non spĂ©cifique. Il nây a pas dâAMM en France pour les inhibiteurs calciques, ni la toxine botulique dans le traitement de la fissure anale.
âą La chirurgie reste le traitement le plus efficace Ă
long terme dans la fissure anale chronique.
âą La chirurgie doit ĂȘtre proposĂ©e en cas de fissure anale chronique ou compliquĂ©e, de fissure anale aiguĂ« hyperalgique ou rĂ©cidivante malgrĂ© un traitement mĂ©dical optimal.
âą La chirurgie repose sur deux principes pouvant ĂȘtre associĂ©s : diminuer le tonus du sphincter et procĂ©der Ă lâexĂ©rĂšse de la fissure anale.
âą La dilatation sphinctĂ©rienne non contrĂŽlĂ©e nâest plus recommandĂ©e.
âą Lâobjectif de la sphinctĂ©rotomie est de rĂ©duire le tonus anal sphincter anal interne permettant ainsi dâaugmenter le flux sanguin de lâanoderme et de favoriser la cicatrisation.
âą La sphinctĂ©rotomie latĂ©rale interne est la tech- nique de rĂ©fĂ©rence anglo-saxonne. Une technique rigoureuse diminue le risque dâincontinence anale.
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Mise au point sur la prise en charge des fissures anales
DĂ©claration dâintĂ©rĂȘts
Lâauteur nâa pas transmis de dĂ©claration de conflits dâintĂ©rĂȘts.
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Introduction
Physiopathologie
Traitements chirurgicaux
La fissurectomie
La sphinctérotomie
Les plasties
Dilatation anale
En premiĂšre intention