ministÈre du travail et de la solidaritÉ...

N°48JUIN 2007

LES

DOSSIERS

DE

LA

DRASS

AQUITAINE

DRASS d'Aquitaine

Préfecture de la Région AquitaineDRASS d'Aquitaine

Prévention de la dénutrition des personnes âgéesen institution en AquitaineSituation en 2005

DRASS d'AquitainePréfecture de la Région Aquitaine

MINISTÈRE DU TRAVAILDES RELATIONS SOCIALES

ET DE LA SOLIDARITÉ

MINISTÈRE DE LA SANTÉDE LA JEUNESSE

ET DU SPORT

Directeur de la publication : Jacques Cartiaux, directeur régional. DRASS d’Aquitaine.

Espace Rodesse - 103 bis rue Belleville - BP 952 - 33063 BORDEAUX CEDEXtél : 05 57 01 95 00 - télécopie : 05 57 01 96 83

e-mail : [email protected] - http : //aquitaine.sante.gouv.fr

Institut de Santé Publique, d’Epidémiologie et de DéveloppementUniversité Victor Segalen Bordeaux 2

146, rue Léo Saignat 33076 BORDEAUX CedexTél : 05 57 57 13 93

Prévention de la dénutritiondes personnes âgées eninstitution en Aquitaine

Situation en 2005

Août 2006

Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine – 2005DRASS d’Aquitaine

2

SOMMAIRE

AVANT-PROPOS 4

GROUPE DE PILOTAGE 5

RESUME 6

ABSTRACT 7

CONTEXTE 8

I- LA DÉNUTRITION 8

II- LES PROGRAMMES NATIONAUX 9

a ) Le Programme National Nutrition-Santé 9

b ) La loi de Santé Publique 2004 9

III- EN RÉGION AQUITAINE 9

LES ETABLISSEMENTS D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES AQUITAINS 10

I- CARACTÉRISTIQUES 10

a ) La moitié de la capacité d’accueil dans 10% des institutions 11

b ) Des diététiciens pour les trois quarts des USLD 15

c ) Une amplitude de nuit allant jusqu'à 13 heures et 30 minutes 16

d ) Des formations à l’hygiène mais peu de formations à la dénutrition 17

e ) Des activités physiques proposées dans les trois quarts des USLD 19

f ) Une majorité d’institutions propose des consultations dentaires 20

g ) Matériel de pesée : la Dordogne mieux équipée 20

II- TYPOLOGIE DES ETABLISSEMENTS 22

L’ETAT NUTRITIONNEL DES RESIDANTS 24

I- LE QUESTIONNAIRE MNA 25

a ) Le dépistage : peu de problèmes alimentaires mais des problèmes neuropsychologiques et unefaible autonomie 25

b ) L’évaluation globale : près d’un résidant sur cinq dénutri 26

II- TROIS FOIS PLUS DE DÉNUTRIS EN USLD 29

III- L’INDICE DE MASSE CORPORELLE 32

a ) Calcul de l'IMC 32

b ) La taille 33

c ) Bornes OMS 33

LES FACTEURS LIES A LA DENUTRITION 35


3

METHODES 37

I- CHAMP DE L'ENQUÊTE : 37

II- PLAN DE SONDAGE 37

III- MODE DE RECUEIL DES DONNÉES 38

a ) Première enquête : 38

b ) Deuxième enquête : 38

IV- LES OUTILS DE DÉPISTAGE 39

a ) Le Mini Nutritional Assessment 39

b ) L’indice de masse corporelle ou indice de Quételet 40

c ) L'adipomètre 40

d ) Le problème de la taille 40

V- LES DONNÉES 41

a ) Saisie et vérification des données 41

b ) Recodage des variables 41

VI- REDRESSEMENT DES DONNÉES 42

a ) La non réponse 42

b ) Traitement de la non réponse 44

c ) Redressement de la non réponse totale 44

d ) Redressement de la non réponse partielle 44

VII- L’ANALYSE DE DONNÉES 45

a ) L’analyse des correspondances multiples 45

b ) La classification 46

VIII- LA STRATÉGIE DE MODÉLISATION 46

DISCUSSION 48

LEXIQUE 53

BIBLIOGRAPHIE 54

ANNEXE I 56

ANNEXE II 58

ANNEXE III 66


4

AVANT-PROPOS

Les problèmes de santé sont parmi les préoccupations majeures des français. Cesproblèmes ont un effet considérable sur les relations et la qualité de vie globale des individus. Lescarences nutritionnelles notamment représentent un phénomène de santé publique sous-estimé.La dénutrition en particulier concerne aussi bien les personnes hospitalisées que les personnesvivant à domicile ou hébergées dans des institutions spécialisées. La plupart du temps, elle serévèle multi-factorielle. Les personnes âgées, qui cumulent plusieurs facteurs de risque,constituent de ce fait un groupe particulièrement touché par cette pathologie.

En Aquitaine, dans son Plan régional de santé publique, l’Etat a intégré entre autresdomaines prioritaires, les orientations définies par le Schéma régional d’éducation pour la santé.Un programme national, le Programme National Nutrition Santé (PNNS), a été lancé en 2001visant, entre autres, à diminuer le nombre de personnes atteintes de dénutrition. En Aquitaine, ladéclinaison du PNNS et la prise en compte du Plan régional de santé publique sont en œuvredepuis 2004 avec la mise en place du Comité Technique Régional Nutrition Santé (CTRNS). Ladénutrition des personnes âgées est l’une des cibles prioritaires de ce comité.

La dénutrition est à la fois cause et conséquence de pathologies. Une fois diagnostiquée,elle doit s’accompagner d’une prise en charge adaptée notamment pour la personne âgée.Aujourd’hui, cette prise en charge est loin d’être suffisante, les actions dirigées vers cettepopulation étant encore trop peu nombreuses. En institution, les formations pour le personnelrestent encore à développer. La prévalence de la dénutrition y est d’ailleurs particulièrementélevée puisqu’elle peut atteindre jusqu’à 70% des résidants dans certains établissements.

Les actions conduites pour agir dans ce domaine passent donc par une meilleureconnaissance des pratiques des professionnels des structures d’accueil de personnes âgées, puispar la mise en place d’actions d’information et de formation à l’intention de ces personnels. Dansce contexte, le CTRNS souhaite amplifier les interventions de dépistage et de prise en charge de ladénutrition des personnes âgées hébergées dans les EHPAD.

Une enquête a ainsi été mise en place en 2005 afin de déterminer la prévalence de sujetsâgés dénutris résidant en maisons de retraite et unités de soins de longue durée et de faire unétat des lieux des pratiques des professionnels en matière de dénutrition. La Direction régionaledes affaires sanitaires et sociales d’Aquitaine et l’Institut de santé publique, d’épidémiologie et dedéveloppement de Bordeaux ont réalisé l’étude en 2005. Les résultats présentés ci-aprèsdécrivent, d’une part, les moyens et les pratiques des établissements en matière de prise encharge de la dénutrition, et d’autre part, l’état nutritionnel des personnes âgées résidant dans cesétablissements.

Jacques CARTIAUX

Directeur régional des affaires sanitaires etsociales d'Aquitaine


5

GROUPE DE PILOTAGE

- Dr Béatrice-Anne BARATCHART, médecin inspecteur en chef de Santé Publique à la DRASSd’Aquitaine ;

- Dr Pascale BARBERGER-GATEAU, maître de conférence des universités, praticien hospitalier etresponsable de l’équipe « Epidémiologie de la nutrition et des comportements alimentaires »Unités Inserm U593, ISPED, Bordeaux ;

- Pr Isabelle BOURDEL-MARCHASSON, praticien hospitalier, professeur des universités, hôpitalXavier Arnozan, Pessac ;

- Pr Véronique DUPUIS, chirurgien-dentiste hospitalo-universitaire, hôpital Saint André,Bordeaux ;

- M Christian EGEA, statisticien, chef du service études et statistiques de la DRASS d’Aquitaine ;

- Mlle Stéphanie OURET, diététicienne pour l’ISPED ;

- Dr Philippe POISSON, médecin conseil, MSA ;

- Mlle Charlotte ROLLAND, stagiaire au service études et statistiques DRASS d’Aquitaine.


6

RESUME

Contexte et objectifs : Fin 2005, la France comptait près de 17% de personnes âgées de plusde 65 ans. Le problème de la dénutrition est encore mal connu et notamment dans cettepopulation. Il toucherait pourtant 10% des personnes âgées vivant à domicile, la moitié de celleshospitalisées et jusqu'à 70% des résidants des maisons de retraite, unités de soins de longuedurée et logements foyers. C'est pourquoi la prévention de la dénutrition des personnes âgées estdevenue aujourd'hui une des cibles majeures de notre société en matière de santé publique ens'inscrivant entre autres dans le PNNS. L'objectif de cette étude entre directement dans ce cadre :faire un état des lieux des pratiques des établissements en matière de dénutrition et établir le tauxde prévalence de personnes dénutries institutionnalisées dans la région Aquitaine en 2005.

Méthodes : La population d'étude est composée, d'une part, des maisons de retraite et unités desoins de longue durée d'Aquitaine répertoriées en mars 2005 et, d'autre part, des résidants de cesmêmes institutions en juillet 2005. L'enquête s'est déroulée en deux temps. Un premierquestionnaire a été envoyé à l'ensemble des établissements. Puis, un deuxième questionnaireapprofondissant les thèmes évoqués dans le premier a été distribué à un échantillon de 42institutions stratifié sur le département d'implantation, le statut et la capacité d'accueil desrésidences. Dans chacune d’elles, environ 15 résidants ont été sélectionnés pour répondre au MiniNutritionnal Assessment, questionnaire permettant de définir leur état nutritionnel. Un total de 601personnes âgées ont constitué l'échantillon.

Résultats : Les 514 établissements aquitains sont composés à 90% de maisons de retraite. Plusde 85% des établissements élaborent sur place les repas de leurs pensionnaires. Parmi cesderniers, seuls 47% font appel à un diététicien pour l'élaboration des menus contre les trois quartsdes institutions dont les repas sont confectionnés à l'extérieur, qui sont à 75% des unités de soinsde longue durée. La majorité des institutions hébergent des personnes nécessitant de l'aide pourla prise des repas. Les personnes âgées dénutries représentent plus de 19% (IC95%[14%-24%])des résidants et plus de 2 personnes sur 5 sont à risque de malnutrition. Ce sont dans les USLDque ces sujets sont les plus nombreux. Le risque est aussi plus important pour les classes d’âgesles plus extrêmes.

Mots clés : dénutrition, personnes âgées, maisons de retraite, unités de soins de longue durée,Mini Nutritionnal Assessment, PNNS, état nutritionnel.


7

ABSTRACT

Context : In 2005, France counted 17% of elderly people. Under nutrition is still badly known, inparticular in this population. This problem will touch even so 10% of elderly people living at home,half of hospitalized people and even 70% of nursing home's residents. That's why the preventionof under nutrition becomes now one of the main target in our society as far as public healthcoming within the scope of PNNS. This study's goal is part of this context : to do an inventory ofthe practices in old people’s home and establish the prevalance of under nutrition ininstitutionalized people in Aquitaine in 2005.

Method : First, the study's population is made up of old people's home and longlasting cares unitsin Aquitaine in March 2005. Secondly, it is made up of residants of these same institutions in July2005. The survey was carried out in 2 steps. A first questionnaire was sent to all the institutions.Next, a second questionnaire, going further into themes of the first, was delivered to a sample of42 institutions stratified on establishment areas, status and capacity of reception. In eachinstitution, about 15 persons were selected to answer Mini Nutritional Assessment, questionnaireclassifying the elderly as well-nourished, undernourished or at risk of malnutrition. In total, 601persons are selected.

Results : The 514 institutions in Aquitaine are composed of 90% of old people's homes. Morethan 85% of institutions work out the meal of the lodges on the structure. Among these last, only47% use a dietician to write menus against three quarters of institutions which meals are cookedoutside, which are 75% of units care. The majority of these institutions puts up persons who areneed for eating. These elderly people are more than 19% (IC95% [14%-24%]) and more than 2persons out of 5 are at risk of malnutrition. There are in units care these subjects are the mostlargest. This risk is also more important for the category of age the most extreme.

Key words : under nutrition, elderly people, old people's home, units care, Mini NutritionnalAssesment, PNNS, nutritionnal status.


8

CONTEXTE

Avec près de 17% de personnes âgées de plus de 65 ans fin 2005, la France fait partie despays où la part du troisième âge est la plus élevée (source INED). Avec l’allongement de la duréede vie et l’arrivée à ces âges des générations nombreuses issues du baby-boom, cette proportionva continuer à progresser dans les prochaines années. Le nombre de personnes âgées de 60 anset plus est ainsi estimé à près de 20 millions en 2030 et à plus de 22 millions en 2050. A cethorizon, cette population âgée représenterait environ 30% de la population totale française.

Malgré les progrès de la médecine et une meilleure connaissance du corps humain, lesproblèmes liés à l’âge sont encore bien réels. En effet, les sujets présentant des signes defragilité (perte de poids, anorexie, fatigue, diminution de l’activité physique, maladies)représentent 20% des personnes âgées de plus de 65 ans. Ces signes sont autant de facteursimpliquant une détérioration de la qualité de vie alors même que celle-ci s’allonge.

L’entrée en institution pour personnes âgées (maisons de retraite, unités de soins delongue durée, logements foyers) est souvent une solution pour les personnes les plus lourdementaffectées par une perte d'autonomie. Ces dernières représentent en particulier 80% des patientsde ces établissements (hors logements foyers).

Bien que mal connue, la dénutrition du sujet âgé est un phénomène fréquent, quitoucherait environ 10% des personnes vivant à domicile, la moitié des sujets âgés hospitalisés etjusqu’à 70% des personnes institutionnalisées.

I- La dénutrition

La malnutrition se définit par une insuffisance des apports alimentaires en macro-nutriments et micro-nutriments (vitamines et minéraux) pour couvrir les besoins quotidiens del’organisme. Les causes sont diverses :

- déficits sensoriels : notamment perte du goût et de l’appétit due au vieillissement, à laprise de médicaments, à certaines maladies (Alzheimer) ;

- problèmes dentaires ;- effets de l’environnement ;- effets des pathologies impliquant une augmentation des besoins et des troubles

psychologiques ;- causes sociales telles qu'isolement ou pauvreté.

Les risques pour le sujet atteint sont de ce fait bien réels :- multiplication des risques de complication après une intervention chirurgicale et au

cours des maladies chroniques ;- augmentation des risques d’infections, d’escarres, de chutes et donc de fractures ;- retard des cicatrisations ;- aggravation de la maladie d’Alzheimer.

La prévention de la dénutrition des personnes âgées est aujourd’hui une des ciblesmajeures de notre société en matière de santé publique. En effet, divers programmes intègrentdans leurs objectifs une partie concernant la dénutrition de la personne âgée. De plus, quelquesétudes ont déjà été menées sur le sujet mais elles restent cependant très peu nombreuses.


9

II- Les programmes nationaux

a ) Le Programme National Nutrition-Santé

Le Programme National Nutrition-Santé (PNNS) a pour objectif général l’amélioration del’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs : lanutrition. Des objectifs en terme de santé publique ont été proposés afin d’amener la populationfrançaise à consommer plus de fruits et légumes, de calcium et de glucides, moins de lipides etd’alcool tout en accroissant l’activité physique. Des objectifs nutritionnels plus spécifiques ont aussiété établis dont la prévention, le dépistage et la limitation de la dénutrition des personnes âgées,objectifs repris et développés dans le cadre du PNNS 2.

b ) La loi de Santé Publique 2004

La loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique s’inscrit dans lecadre de la réforme du système de santé français. Elle vise à moderniser les structures et lesdémarches nécessaires à la mise en œuvre de la politique de santé publique en développant unepolitique de prévention. La loi de santé publique doit notamment améliorer la législation relativeaux recherches biomédicales, améliorer la prévention des risques sanitaires liés à l’environnementet élargir la formation et le rôle des professionnels.

L’objectif 98 de cette loi a pour finalité de réduire de 20% le nombre de personnes âgéesde plus de 70 ans dénutries (passer de 350-500 000 personnes dénutries vivant à domicile à 280-400 000 et de 100-200 000 personnes dénutries vivant en institution à 80-160 000 d’ici à 2008).

III- En région Aquitaine

En Aquitaine, le Comité Technique Régional Nutrition et Santé (CTRNS) a intégré dans sonprogramme le problème de la dénutrition des personnes âgées.

Sur la base des objectifs nationaux du PNNS, de ses principes et stratégies, de l’état deslieux réalisé, le CTRNS Aquitaine propose, coordonne et anime des programmes et actionsrégionales adaptés au contexte local. Trois thèmes d’actions ou cibles prioritaires ont été retenusdans un premier temps :

- nutrition de l’enfant en milieu scolaire et péri scolaire en prévention de l’obésité del’enfant ;

- nutrition et personnes âgées ;- nutrition et précarité.

Ce rapport entre dans les actions menées dans le cadre du thème « Nutrition et personnesâgées » dont les objectifs sont :

- dresser la liste des exigences réglementaires concernant les actions de santé publique àentreprendre en faveur des personnes âgées en matière de nutrition ;

- faire le bilan des actions déjà entreprises dans la région Aquitaine ;- définir et promouvoir des priorités d’actions régionales, en fonction des besoins

identifiés.


10

LES ETABLISSEMENTS D’HEBERGEMENT POURPERSONNES AGEES AQUITAINS

I- Caractéristiques

En mars 2005, l’Aquitaine compte 514 établissements d’hébergement pour personnesâgées dont 469 maisons de retraite et 45 unités de soins de longue durée (USLD). Les maisons deretraite sont des lieux d’hébergement collectif des personnes âgées assurant une prise en chargeglobale de la personne. Les établissements de soins de longue durée sont des structures àdestination des personnes les plus dépendantes. De ce fait, elles disposent d’un environnementmédical permanent et sont mieux équipées que les maisons de retraite. La quasi-totalité des USLDsont de statut public contre moins d’un tiers des maisons de retraite. A terme, l’ensemble desinstitutions devrait être conventionné EHPAD.

Le département de la Gironde qui compte plus de 271 000 personnes âgées de plus de 60ans, est le mieux doté en institutions pour personnes âgées avec 41% des structures régionales. Ilest suivi des départements des Pyrénées-Atlantiques et de la Dordogne, comptant respectivement23,1% et 16,5% des établissements répertoriés.

En Dordogne, la part des personnes âgées de 60 ans ou plus est la plus importante. Prèsd’un tiers des habitants ont plus de 60 ans, contre seulement 1 habitant sur 5 en Gironde et 1 sur4 dans les Pyrénées-Atlantiques (source INSEE, Estimations localisées de population 2005). Avec leLot-et-Garonne, c’est aussi le département où la proportion d’unités de soins de longue durée estplus importante que dans les autres départements.

Répartition des établissements pour personnes âgées aquitains par département

Gironde41,6%

Pyrénées-Atlantiques

23,2%

Dordogne16,5%

Lot-&-Garonne10,1%

Landes 8,6%

Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine en 2005


11

a ) La moitié de la capacité d’accueil dans 10% des institutions

L’ensemble des établissements offre une capacité d’accueil de 30 617 places. Le nombre delits installés en institutions pour personnes âgées s’établit en moyenne à 42 pour 1 000 personnesâgées de 60 ans ou plus et à 131 pour 1 000 personnes de 75 ans ou plus. Le département de laDordogne a le taux d’équipement le plus élevé d’Aquitaine avec un nombre moyen de places de 48pour 1 000 personnes âgées de 60 ans ou plus. A l’inverse, les Landes ont le taux d’équipementtotal le plus faible avec moins de 33 places pour 1 000 personnes âgées de 60 ans ou plus. C’estcependant dans ce département que le taux d’équipement en USLD est le plus important : 7 placespour 1 000 personnes âgées.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Dordogne Gironde Landes Lot-et-Garonne


Aquitaine

Unités desoins delongue durée

Maisons deretraite

Taux d'équipement* par département et catégorie d'établissement en Aquitaine

* Capacité d'Accueil pour 1 000 personnes âgées de 60 ans ou plusSource : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine

L’ensemble des établissements a une capacité moyenne de 60 lits. Les maisons de retraitequi représentent plus de 90% des structures accueillent en moyenne 59 personnes contre 63 dansles USLD. Des disparités entre départements apparaissent aussi puisque l’hébergement en maisonsde retraite ne concerne que 79% des places landaises contre 94% des lits en Gironde.

Les établissements sont de tailles très hétérogènes. En effet, les maisons de retraite ontune capacité d’accueil variant entre 6 et 400 places. Cette même capacité varie entre 11 et 200places pour les longs séjours. Ajoutons qu’un résidant sur dix est accueilli en unités de soins delongue durée.


12

Capacité d’hébergement des établissements aquitains selon la taille de l’établissementEffectif moyenne minimum q1* Médiane** q3*** maximum

USLD

Petit (effectif < 65) 28 35,8 11 20,0 34,5 50,0 60

Moyen (65 ≤ effectif ≤ 100) 8 78,1 67 71,0 78,0 80,0 100

Grand (effectif > 100) 9 135,2 101 120,0 120,0 158,0 200

Ensemble USLD 45 63,2 11 30,0 51,0 80,0 200

MAISONS DE RETRAITE

Petit (effectif < 65) 290 37,1 6 22,0 39,0 50,0 64

Moyen (65 ≤ effectif ≤ 100) 137 78,7 65 70,0 80,0 85,0 100

Grand (effectif > 100) 42 148,6 101 111,0 124,5 164,0 400

Ensemble Maisons de retraite 469 59,2 6 33,0 54,0 79,0 400

Ensemble 514 59,6 6 32,0 54,0 79,0 400* q1 : 1er quartile ; 25% des petits établissements de soins de longue durée hébergent moins de 20 personnes âgées** médiane : 50% des petits établissements de soins de longue durée hébergent moins de 365 personnes âgées*** q3 : 3ème quartile ; 25% des petits établissements de soins de longue durée hébergent au moins 50 personnes âgéesSource : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

Capacité d’accueil des établissements aquitains par catégorie d’établissement etdépartement d’implantation

Maisons de Retraite USLD TotalDépartements

capacité % capacité % capacité %

Dordogne 5 061 89,9 569 10,1 5 630 100

Gironde 10 877 94,3 659 5,7 11 536 100

Landes 2 364 78,8 636 21,2 3 000 100

Lot-et-Garonne 3 197 90,2 348 9,8 3 545 100

Pyrénées-Atlantiques 6 273 90,8 633 9,2 6 906 100

Aquitaine 27 772 90,7 2 845 9,3 30 617 100Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

La courbe de Lorentz observée comprend deux « phases ».

Dans un premier temps, la courbe progresse lentement montrant qu’un grand nombred’établissements accueille une faible part des places répertoriées dans les structures aquitaines.


13

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 20 40 60 80 100(% cumulé d'établissements)

(% cumulé de la capacité d'accueil)

Courbe de Lorentz - répartition de la part cumulée de la capacité d'accueil en fonction de la part cumulée d'établissements aquitains

Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

L’augmentation devient par la suite exponentielle indiquant que 10% des institutionsoffrent près de la moitié de la capacité d’hébergement totale. Avec une valeur de 0,61, lecoefficient de Gini confirme bien ces inégalités dans la capacité d’hébergement des maisons deretraite et unités de soins de longue durée de la région.

Pour tenir compte de la grande variabilité de la capacité d’accueil des établissements pourpersonnes âgées, un regroupement en 3 classes est effectué. La constitution de ces trois classes aété réalisée à partir des terciles calculés sur la capacité d’accueil. Les établissements sont ditspetits lorsque la capacité d’accueil est inférieure à 65 places, « moyens » quand la structureaccueille entre 65 et 100 personnes et gros pour un accueil de plus de 100 personnes.

Les résidences accueillant moins de 65 personnes sont majoritaires tant dans les maisonsde retraite que dans les unités de soins de longue durée. Cependant, la part des moyennes etgrandes structures varie sensiblement selon la catégorie. La part d’établissements à forte capacitéd’accueil est plus importante dans les USLD que dans les maisons de retraite. En effet, 20% desUSDL accueillent plus de 100 patients contre à peine 9% des maisons de retraite (χ², p=0,03*). Al’inverse, la part des établissements de taille moyenne est plus forte dans les maisons de retraite(29% versus 18%).

* p pour test du χ² : probabilité que la différence de distribution observée de 2 variables soit due au

hasard


14

Répartition des établissements aquitains selon la catégorie d’établissement et la capacité d’accueil

Maisons de retraite USLD TotalCapacité d'hébergement

Effectif % Effectif % Effectif %

Petit (effectif<65) 290 61,8 28 62,2 318 61,9 Moyen (65≤effectif≤100) 137 29,2 8 17,8 145 28,2 Grand (effectif>100) 42 9,0 9 20,0 51 9,9

Ensemble 469 100,0 45 100,0 514 100,0Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

La capacité moyenne d’hébergement des petites et moyennes structures est sensiblementla même entre maisons de retraite et USLD, les petites accueillant en moyenne entre 35 et 37personnes, les moyennes en accueillant 78. Toutefois, la taille des grands établissements est plusdispersée.

Capacité moyenne des établissements aquitains suivant la catégorie et la capacité d’hébergementTaille d'établissement Maisons de retraite USLD Total

Petit (effectif < 65) 35,8 37,1 37,0 Moyen (65 ≤ effectif ≤ 100) 78,1 78,0 78,7 Grand (effectif > 100) 135,2 148,6 146,2

Ensemble 63,2 59,2 59,6Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

La part du personnel soignant en activité rapportée à la capacité de l’établissement variesensiblement selon la catégorie de ce dernier. Dans les USLD, le personnel soignant salarié (enpersonnes physiques) est souvent le double des maisons de retraite, à capacité d’hébergementégale.

Personnel soignant salarié par catégorie et capacité d’accueil des établissements aquitainsmoyenne minimum q1* Médiane** q3*** maximum

USLD petit (effectif<65) 20,4 5 10,5 18,0 23,5 76 moyen (65 ≤ effectif ≤ 100) 37,9 15 25,5 39,5 51,0 56 grand (effectif >100) 90,7 27 68,0 96,0 105,0 180

Ensemble USLD 43,0 8 18,0 27,0 52,0 180

MAISONS DE RETRAITE petit (effectif < 65) 10,5 0 3,0 9,0 16,0 41 moyen (65 ≤ effectif ≤ 100) 27,0 4 16,0 27,0 36,0 54 grand (effectif > 100) 53,4 9 33,0 47,0 75,0 127

Ensemble Maisons de retraite 19,8 0 7,0 15,0 28,0 127* q1 : 1er quartile ; 25% des petits établissements de soins de longue durée ont moins de 5 personnels soignants salariés** Médiane : 50% des petits établissements de soins de longue durée ont moins de 18 personnels soignants salariés*** q3 : 3ème quartile ; 25% des petits établissements de soins de longue durée ont au moins 23,5 personnels soignants salariésSource : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005


15

b ) Des diététiciens pour les trois quarts des USLD

Plus de 85% des établissements élaborent sur place les repas des pensionnaires, à la foisdu midi et du soir. Cette proportion est plus forte pour les institutions de statut privé à but lucratifou non lucratif que pour celles de statut public (χ², p<10-4).

Répartition des établissements aquitains selon le lieu de confection des repas et le statutRepas élaborés sur place Repas élaborés à l'extérieur Total


Public 139 73,9 49 26,1 188 100,0

Privé Lucratif 180 91,4 17 8,6 197 100,0

Privé Non Lucratif 119 92,2 10 7,8 129 100,0


Le recours à un diététicien est plus fréquent quand les repas sont cuisinés à l'extérieur quelorsqu'ils sont élaborés sur place. Ainsi, ce recours est effectif dans les trois quarts des structurescontre moins de la moitié pour celles élaborant les repas sur place (χ², p<10-4).

Recours à un diététicien et lieu d’élaboration des repas des établissements aquitains

Sur place A l'extérieur TotalElaboration des repas

Effectifs % Effectifs % Effectifs %

Avec l'aide d'un diététicien 208 47,5 59 77,6 267 51,9

Sans l'aide d'un diététicien 230 52,5 17 22,4 247 48,1


Ce sont surtout dans les établissements publics que cette aide intervient (χ², p<10-4). Deplus, la part d’établissements publics élaborant les repas à l’extérieur de l’institution est plusgrande que dans les établissements privés : 26% contre moins de 10% (χ², p<10-4). La catégoriede l’établissement influe aussi sur le recours à l’aide d’un diététicien. Près des trois quarts desUSLD disposent d’un diététicien pour l’élaboration des menus contre la moitié des maisons deretraite (Fisher, p=0,0046).

Répartition des établissements aquitains suivant l’emploi d’un diététicien et le statutDiététicien

Oui NonTotal


Public 120 63,8 68 36,2 188 100,0

Privé Lucratif 102 51,8 95 48,2 197 100,0

Privé Non Lucratif 50 38,8 79 61,2 129 100,0



16

Répartition des établissements aquitains selon l’aide d’un diététicien et la catégoried’établissement

Maisons de retraite USLD TotalElaboration des menus


Avec l'aide d'un diététicien 239 51,0 33 73,3 272 52,9

Sans l'aide d'un diététicien 230 49,0 12 26,7 242 47,1


c ) Une amplitude de nuit allant jusqu'à 13 heures et 30 minutes

La durée de service des repas varie aussi d'un établissement à l'autre. En effet, le petitdéjeuner est servi en moyenne pendant une heure mais pour 65 % des structures, c’est une duréemaximale. Ce premier repas de la journée est servi dans plus de 10% des institutions pendant plusd’une heure et demie et pendant moins de 45 minutes pour un quart d’entre elles.

Durée de service des repas des établissements aquitainsRepas minimum q1* moyenne médiane** q3*** maximum

Petit-déjeuner 00:20 00:45 01:09 01:00 01:30 03:30

Déjeuner 00:30 01:00 01:12 01:00 01:30 02:30

Collation 00:15 00:30 00:42 00:30 01:00 02:30

Dîner 00:30 00:45 01:04 01:00 01:15 02:30

Amplitude de nuit 10:00 11:15 11:44 11:45 12:10 13:30Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

L’amplitude d’heures de service du déjeuner est en moyenne plus longue que celle dudîner. En effet, le repas du midi est servi en une heure et 11 minutes en moyenne contre uneheure et 4 minutes pour le repas du soir. Plus de la moitié des structures servent le déjeuner enmoins d’une heure, 68% pour le dîner. Le déjeuner est servi dans 30% des établissementspendant plus d’une heure et demie contre moins de 20% pour le dîner.

Répartition des établissements aquitains selon les quartiles de la durée des repasPetit déjeuner Déjeuner Collation Dîner

Effectif % %cumulé Effectif % %

cumulé Effectif % %cumulé Effectif % %

cumulé

min-q1 132 25,7 25,7 283 55,1 55,1 284 55,3 55,3 137 26,7 26,7

q1-moy 203 39,5 65,2 0 - 55,1 0 - 55,3 217 42,2 68,9

moy-q3 121 23,5 88,7 176 34,2 89,3 209 40,7 95,9 59 11,5 80,4

q3-max 58 11,3 100,0 55 10,7 100,0 21 4,1 100,0 101 19,6 100,0

Total 514 100,0 514 100,0 514 100,0 514 100,0Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

L’ensemble des établissements aquitains propose une collation à leurs résidants. La duréemoyenne est de 42 minutes et excède une heure pour près de 5% des établissements. Le tempss’écoulant entre la fin du dernier repas de la journée et le petit déjeuner est en moyenne de 11heures et 45 minutes. Un quart des structures ont une amplitude excédant 12 heures. Ainsi, prèsde 55% des maisons de retraite et unités de soins de longue durée font attendre leurs résidantsplus de 11 heures et 45 minutes avant de prendre leur prochain repas.


17

- 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0

Maisons de retraite

Unités de soins delongue durée

aucune personneaidée

<1/3 de personnesaidées

de 1/3 à 2/3 depersonnes aidées

≥ 2/3 de personnesaidées

Personnes aidées pour la prise des repas par catégorie d'établissement

Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en Aquitaine 2005

Une majorité d’établissements héberge des résidants nécessitant une aide pour la prise desrepas dans des proportions plus ou moins importantes. En effet, seulement 27% des institutionsn’accueillent aucune personne âgée dépendante pour la prise des repas. Les établissements lesplus représentés sont ceux où moins d’un tiers des résidants ont besoin d’une aide pours’alimenter (43,2%). De plus, près de 8% des institutions comptent au moins deux tiers de leursrésidants nécessitant une aide pour la prise des repas. Les proportions de personnes aidéesvarient fortement en fonction de la catégorie d’établissement. Les USLD comptent une part plusimportante de résidants aidés. Ainsi, la moitié des USLD ont plus des deux tiers de leurs résidantsnécessitant une aide pour la prise des repas contre moins de 4% pour les maisons de retraite.

d ) Des formations à l’hygiène mais peu de formations à la dénutrition

Des formations a posteriori de la formation initiale peuvent permettre au personnel desétablissements d’acquérir les connaissances nécessaires sur l'hygiène et la dénutrition despersonnes âgées.

Les institutions sont interrogées sur leur offre de formations à l’hygiène et à la dénutrition :formations HACCP, au dépistage de la dénutrition, à la prise en charge d’une dénutrition avérée, àla diététique et à la prise en charge des troubles de la déglutition. Plus de 8 institutions sur 10proposent des formations à l’hygiène (HACCP). De plus, moins d’un tiers des établissementsoffrent des formations à la dénutrition au personnel soignant. La totalité de ces 5 formations estproposée dans 32 des 514 établissements, soit 6,2% des maisons de retraite et USLD d’Aquitaine.A l’inverse, plus de 10% des institutions ne proposent aucune formation, à la fois sur l’hygiène etsur la dénutrition.

Les unités de soins de longue durée proposent plus souvent des formations sur ladénutrition que les maisons de retraite. En effet, près de la moitié des longs séjours offrent desformations sur le dépistage de la dénutrition contre moins d’un tiers des maisons de retraite (χ²,p=0,006). De même, plus de 2 USLD sur 5 proposent une formation sur la prise en charge d’unedénutrition avérée contre une maison de retraite sur 5 (χ², p=0,001).


18

Répartition des établissements aquitains selon la catégorie d’établissement et les formationsproposées au personnel

Maisons de retraite USLD EnsembleFormations proposées

Effectif % Effectif % Effectif %p*

Formation HACCP 381 81,2 35 77,8 416 80,9 NS

Dépistage de la dénutrition 137 29,2 22 48,9 159 30,9 S

Prise en charge d’une dénutrition avérée 99 21,1 19 42,2 118 22,9 S

Formation à la diététique 167 35,6 20 44,4 187 36,4 NS

Prise en charge des troubles de la déglutition 125 26,7 22 48,9 147 28,6 S

Aucune formation 57 12,2 3 6,6 60 11,7 NS

Toutes les formations 25 5,3 7 15,6 32 6,2 S* probabilité que les distributions entre maisons de retraite et longs séjours soient différentes avec un risque d'erreur de 5%; NS=pasde différence, S=différence significativeSource : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

L’ensemble de ces cinq formations est proposé dans trois fois plus d’USLD que de maisonsde retraite (χ², p=0,01). Chaque formation est surtout proposée dans les établissements de statutpublic ou privé à but lucratif.

Répartition des institutions aquitaines selon les formations proposées au personnel soignant

Public Privé lucratif Privé non lucratif TotalFormations proposées aupersonnel soignant

Effectif % Effectif % Effectif % Effectif %

HACCP 149 35,8 107 25,7 160 38,5 416 80,9

Dépistage de la dénutrition 62 39,0 31 19,5 66 41,5 159 30,9

Prise en charge d’unedénutrition avérée

40 33,9 20 16,9 58 49,1 118 23,0

Diététique 60 32,1 45 24,1 82 43,8 187 36,4

Prise en charge des troubles dela dénutrition

63 42,9 23 15,6 61 41,5 147 28,6

Aucune formation 29 48,3 16 26,7 15 25,0 60 11,7

Toutes les formations 11 34,4 4 12,5 17 53,1 32 6,2Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

Des procédures écrites sont inscrites dans les conventions des institutions dont le suivi descourbe pondérale, prise alimentaire et hydratation, et le dépistage et la réévaluation des troublesnutritionnels des résidants. Plus d’un dixième des établissements aquitains ne possèdent aucunede ces procédures écrites dans leur convention.

Plus des trois quarts des structures proposent des procédures écrites de suivi des courbepondérale, prise alimentaire et hydratation. Alors qu’une minorité d’institutions propose undépistage des troubles nutritionnels à l’entrée des résidants (39%), plus de la moitié desinstitutions proposent une réévaluation en cours de séjour des troubles nutritionnels despersonnes âgées accueillies. L’ensemble de ces procédures est proposé dans 29% des institutions,soit 149 structures.


19

Procédures écrites des établissements aquitainsOui Non

ProcéduresEffectif % Effectif %

Ensemble

Dépistage des troubles nutritionnels à l'entrée 199 38,7 315 61,3 514

Réévaluation des troubles nutritionnels en coursde séjour 256 49,8 258 50,2 514

Suivi de la courbe pondérale 402 78,2 112 21,8 514

Suivi de la prise alimentaire 399 77,6 115 22,4 514

Suivi de l'hydratation 415 80,7 99 19,3 514

Aucune procédure 54 10,5 460 89,5 514

Toutes les procédures 147 28,6 367 71,4 514Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

e ) Des activités physiques proposées dans les trois quarts des USLD

En Aquitaine, les trois quarts des institutions proposent à leurs résidants une activitéphysique au sein de la structure. Les institutions de statut privé à but non lucratif sont majoritairesavec une part proche de 80%, suivies des institutions publiques (76%) et privées à but lucratif(71%).

Répartition des établissements aquitains selon le statut et la proposition d’activitésphysiques

Activité physique

Oui NonStatut

Effectif % Effectif %

Ensemble

Public 146 77,7 42 22,3 188

Privé Lucratif 140 71,1 57 28,9 197

Privé Non Lucratif 102 79,1 27 20,9 129

Ensemble 388 75,5 126 24,5 514Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005


20

f ) Une majorité d’institutions propose des consultations dentaires

Des consultations dentaires sont aussi proposées dans 60% des institutions. Cette part estplus importante dans les institutions privées à but lucratif (67%) que dans les autres structures(χ², p=0,017).

Répartition des établissements aquitains selon les consultations dentaires et le statutConsultation dentaire

Statut Oui Non


Ensemble

Public 112 59,6 76 40,4 188

Privé Lucratif 133 67,5 64 32,5 197

Privé Non Lucratif 67 51,9 62 48,1 129

Ensemble 312 60,7 202 39,3 514Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

g ) Matériel de pesée : la Dordogne mieux équipée

Les établissements pour personnes âgées possèdent du matériel de pesée, allant du simplepèse-personne ménager à la plate-forme balance. Les établissements peu équipés (simple pèse-personne ou aucun équipement) constituent près de 41% des institutions. Ceux disposant d’unebalance associée à un lève personne ou d’une plate-forme balance représentent près d’un tiers desrésidences aquitaines.

Des disparités apparaissent entre départements et selon la capacité d’hébergement desstructures d’accueil. En effet, la Dordogne est le département le mieux équipé avec un tauxd’établissements disposant d’une balance associée à un pèse-personne ou d’une plate formebalance de 58% contre 34% dans le Lot-et-Garonne, 32% dans les Landes et moins de 30% dansles autres départements aquitains (χ², p<10-4). Les départements des Landes et de la Girondesont les plus faiblement équipés avec près de la moitié des institutions disposant au mieux d’unsimple pèse-personne.

-

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Dordogne Gironde Landes Lot-et-Garonne


Aquitaine

Balance associéeà un lève personneet/ou plate-formebalance

Pèse personne deplus de 120 kget/ou chaisebalance

Pèse personneménager ou aucunmatériel de pesée

Taux d'équipement (en %)

Répartition des établissements par département selon le matériel de pesée disponible



21

De plus, il apparaît une différence entre petites et grosses structures (χ², p<10-4). Lespetits établissements sont le plus souvent faiblement équipés. Près de 49% disposent d’un simplepèse personne contre 31% pour les institutions de taille moyenne et 13,7% pour les plus grosses.Les équipements des établissements varient sensiblement selon le statut des établissements (χ²,p<10-4). En effet, 48% des structures privées, à la fois à but lucratif et non lucratif, sontfaiblement équipées contre moins d'un tiers des institutions publiques.

Répartition de l’équipement des établissements aquitains suivant le département, la capacitéd’accueil et le statut

Aucun matériel oupèse personne

ménager

Pèse personne<120kg et/ou

chaise balance

Balance lèvepersonne ouplate-forme

balance

Ensemble


DEPARTEMENT

Dordogne 17 20,0 19 22,4 49 57,6 85 100,0

Gironde 103 48,1 65 30,4 46 21,5 214 100,0

Landes 21 47,7 9 20,5 14 31,8 44 100,0

Lot-et-Garonne 20 38,5 17 32,7 15 28,8 52 100,0

Pyrénées-Atlantiques 49 41,2 39 32,8 31 26,0 119 100,0

CAPACITE

Petit 158 49,7 92 28,9 68 21,4 318 100,0

Moyen 42 29,0 43 29,7 60 41,4 145 100,0

Grand 10 19,6 14 27,5 27 52,9 51 100,0

STATUT

Public 95 48,2 61 31,0 41 20,8 197 100,0

Privé Lucratif 62 48,1 34 26,4 33 25,6 129 100,0

Privé Non Lucratif 53 28,2 54 28,7 81 43,1 188 100,0

Ensemble 210 40,9 149 29,0 155 30,2 514 100,0Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005


22

II- TYPOLOGIE DES ETABLISSEMENTS

Une typologie des structures basée sur les caractéristiques de chacune en matière dedénutrition peut être élaborée. Elle consiste à regrouper les institutions ayant des profils voisinsquant à la prise en charge de la dénutrition.

Classe 1 - Institutions ne possédant pas de procédures sur le suivi nutritionnel desrésidants

Les établissements ne possédant pas de procédures écrites sur les troubles nutritionnels etles suivis des courbe pondérale, hydratation ou prise alimentaire caractérisent cette premièreclasse. Ce sont aussi majoritairement des établissements ne proposant pas de formation à ladénutrition, que ce soit pour le dépistage ou la prise en charge, ou à la diététique. De plus, plus dela moitié des institutions proposent des consultations dentaires aux résidants. La moitié desrésidences présentes dans cette classe a moins d’un tiers des résidants ayant besoin d’aide pour laprise des repas. Plus de 3 institutions sur 5 n’établissent pas les repas avec l’aide d’un diététicienet plus d’un tiers ne proposent pas d’activité physique. Cette classe compte 103 établissements.C’est la deuxième en terme d’effectifs, elle représente 20% des établissements aquitains.

Classe 2 – Institutions proposant toutes les formations au personnel soignantLa deuxième classe rassemble les établissements proposant toutes les formations à leur

personnel soignant. Ce sont majoritairement des établissements possédant des procédures écritesdans leur conventionnement et préparant les repas des pensionnaires à l'intérieur de la structure.Près de la moitié des institutions sont bien équipées en matériel de pesée en possédant soit unebalance associée à un lève-personne, soit une plate-forme balance. Près de 7 établissements sur10 proposent des consultations dentaires. Cette classe recense 78 établissements.

Classe 3 – Institutions hébergeant plus de deux tiers de personnes ayant besoin d’uneaide pour la prise des repas

La troisième classe est définie par les résidences accueillant plus de deux tiers depersonnes dépendantes pour la prise des repas. Des consultations dentaires sont aussi proposéesdans une grande partie de ces établissements, majoritairement équipés en plate forme balanceet/ou balance associée à un lève personne. Les repas sont plutôt confectionnés à l'intérieur desrésidences. Ces établissements sont au nombre de 36.

Classe 4 – Institutions dont les repas sont confectionnés hors de la structureLa quatrième classe est caractérisée par les établissements dont la confection des repas est

extérieure à la structure. Les menus de ces repas sont élaborés le plus souvent avec l’aide d’undiététicien. Des procédures écrites sont détenues par une majorité de structures et desconsultations dentaires sont aussi proposées. Cependant, près de la moitié des établissementsn’offre pas de formation à l’hygiène et plus des trois quarts pas de formation à la dénutrition.Enfin, 2 institutions sur 5 sont équipées d’un pèse-personne de plus de 120 kg et/ou d’une chaisebalance. Cette classe répertorie 34 résidences.

Classe 5 – Institutions accueillant moins d’un tiers de personnes nécessitant une aide pourla prise des repas

Les établissements caractérisant la cinquième classe ont moins d’un tiers de leurs résidantsayant besoin d’une aide pour la prise des repas. Seules les procédures écrites de suivi sontrépertoriées dans ces structures et plus de la moitié n’intègre pas de procédures de dépistage nide réévaluation des troubles nutritionnels. Aucun établissement n’a plus de deux tiers depersonnes à aider lors des repas. Les repas sont cuisinés à l’intérieur de la résidence pour lamajorité des institutions. Ces établissements sont au nombre de 50.


23

Classe 6 – Institutions dont les repas sont confectionnés à l’intérieur de la structure avecl’aide d’un diététicien

La sixième classe est caractérisée par des établissements dont la confection des repas estinterne à la structure et pour lesquelles les menus sont établis par un diététicien. Plus de 90% desétablissements possèdent des procédures écrites de suivi de la prise alimentaire et del’hydratation. Cependant, peu de formations sur la dénutrition des personnes âgées ne sontproposées au personnel soignant. Ajoutons que plus de 7 établissements sur 10 hébergent moinsd’un tiers de personnes ayant besoin d’une aide pour la prise des repas. Aucune n’accueille plus dedeux tiers de personnes dépendantes pour la prise des repas. Cette classe compte 78établissements.

Classe 7 – Institutions ne proposant pas de formation au personnel soignantEnfin, la dernière classe se caractérise plutôt par des établissements ne proposant pas de

formation sur la dénutrition au personnel soignant, ni de prise en charge pour les problèmes dedéglutition. Environ 3 établissements sur 5 sont faiblement équipés en matériel de pesée et plusde la moitié n’utilisent pas les compétences d'un diététicien pour l’élaboration des menus. Desprocédures de suivi sont incluses dans le conventionnement des résidences au contraire desprocédures de dépistage des troubles nutritionnels et de prise en charge de la déglutition. Cetteseptième et dernière classe rassemble les 135 derniers établissements et constitue la classemoyenne. C’est la classe regroupant le plus d’établissements avec 26,3% des institutionsaquitaines.


24

L’ETAT NUTRITIONNEL DES RESIDANTS

En mars 2005, l’Aquitaine recense 30 617 personnes âgées vivant en institution : 27 772 enmaisons de retraite et 2 845 en longs séjours. Les maisons de retraite proposent ainsi plus de 90%de la capacité d’accueil des établissements.

En juillet 2005, un échantillon de 601 résidants répond au Mini Nutritionnal Assessment,questionnaire permettant de définir sans diagnostic médical l’état nutritionnel des personnesâgées.

Les trois quarts des résidants sélectionnés sont des femmes. Cette proportion est identiqueà celle que l’on trouve pour l’ensemble des établissements français d’après l’enquête EHPA. L’âgemoyen est de 84 ans, les femmes étant plus âgées que les hommes (85 ans versus 79 ans,comparaison de moyennes, p<10-4).

Répartition des résidants selon leur sexe et la catégorie des établissements aquitainsMaisons de retraite Unités de soins de longue durée Ensemble

SexeEffectif % Age

moyenEcart-type Effectif % Age

moyenEcart-type Effectif % Age

moyenEcart-type

Hommes 131 25,3 79,7 10,8 17 20,2 73,5 10,1 148 24,6 79,0 10,9

Femmes 386 74,7 86,2 7,7 67 79,8 83,9 8,5 453 75,4 85,9 8,1

Ensemble 517 100,0 84,6 9,1 84 100,0 81,8 10,4 601 100,0 84,2 9,3Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

De plus, les personnes de 75 ans ou plus constituent 86 % des résidants. La grandemajorité appartient au « quatrième âge », les 80 ans et plus représentant 75% de l’échantillon. Larépartition des résidants interrogés est, elle aussi, quasi-identique à celle des résidants français en2003.

-

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

<65 [65-69] [70-74] [75-79] [80-84] [85-89] [90-94] 95+

(en %)

Répartition des résidants des établissements aquitains par classes d'âge


Les caractéristiques par âge des résidants différent entre les catégories d’établissements.Les maisons de retraite hébergent plus de personnes âgées et très âgées, 53% y ont plus de 85ans contre 47% dans les USLD. L’âge moyen des résidants y diffère donc aussi : près de 82 ans enUSLD contre 84 ans et 6 mois en maisons de retraite (comparaison de moyennes, p=0,01). Cettetendance a aussi été observée au niveau national.


25

Répartition des résidants par classe d’âge et selon la catégorie des établissements aquitains

Maisons de retraite Unités de soins de longuedurée Ensemble

Classe d’âgeEffectif % % cumulé Effectif % % cumulé Effectif % % cumulé

<65 13 2,5 2,5 10 11,9 11,9 23 3,8 3,8

[ 65 – 70 [ 16 3,1 5,6 1 1,2 13,1 17 2,8 6,6

[ 70 – 75 [ 39 7,5 13,1 4 4,8 17,9 43 7,2 13,8

[ 75 – 80 [ 59 11,4 24,6 9 10,7 28,6 68 11,3 25,1

[ 80 – 85 [ 113 21,9 46,4 20 23,8 52,4 133 22,1 47,2

[ 85 – 90 [ 90 17,4 63,8 20 23,8 76,2 110 18,3 65,5

[ 90 – 95 [ 133 25,7 89,6 16 19,0 95,2 149 24,8 90,3

95+ 54 10,4 100,0 4 4,8 100,0 58 9,7 100,0


I- Le questionnaire MNA

a ) Le dépistage : peu de problèmes alimentaires mais des problèmesneuropsychologiques et une faible autonomie

La partie dépistage du MNA constitue la première étape du questionnaire. Elle comporte 6questions : 3 concernant l’alimentation, 2 sur les maladies et démences, la dernière concernant lamotricité de la personne.

Pour une grande majorité des résidants, il n’y a pas de problème alimentaire identifié auregard des questions concernant l’alimentation. Plus des trois quarts n’ont pas de problèmed’anorexie et 7 résidants sur 10 n’ont pas constaté de perte de poids récente. De plus, l’indice demasse corporelle, établi à partir des mesures anthropométriques effectuées au cours de laréalisation du questionnaire, est supérieur à 23 pour 63,6% des résidants et n’implique donc pasun risque de malnutrition (cf. annexe I tableau I). Cependant, une perte de poids supérieure à 3kg ou un indice de masse corporelle inférieur à 19 peuvent définir un risque de malnutrition. Prèsde 9% des résidants sont concernés par cette diminution de poids. Un IMC faible est observé pour11% des sujets interrogés, les femmes étant plus nombreuses que les hommes (13% versus 4%,χ², p=0,01 ; cf. annexe I tableau I). Cet item est repris plus loin permettant de développer le sujetsur l’indice de masse corporelle.

La malnutrition apparaît aussi chez les personnes à faible mobilité ou présentant desproblèmes neuropsychologiques. Dans l’échantillon, moins d’un résidant sur trois est capable de sedéplacer sans assistance. Parmi les personnes restantes, la moitié a une motricité limitée audéplacement entre le fauteuil et le lit, l’autre moitié ayant une autonomie limitée aux seulsdéplacements à l’intérieur de la structure. De plus, 60% des résidants sont atteints d’une démenceou d’une dépression, modérée ou sévère et près d’un cinquième a été atteint d’une maladie aiguëou d’un stress psychologique lors des trois derniers mois (cf. annexe I, tableau I).

Les réponses obtenues aux 6 items donnent ainsi le score de dépistage. Ce dernier varie de1 à 14 avec une moyenne de 10,21 (écart type 2,86).


26

02468

101214161820

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 140102030405060708090100

(en %)

fréquence cumulée des scores de dépistage

Fréquence au score de dépistage du MNA


Près de 60% des sujets, soit 360 personnes, sont ainsi considérés comme à risque demalnutrition (score ≤ 11). Seuls ces derniers répondent donc aux 12 questions de la partieévaluation globale.

b ) L’évaluation globale : près d’un résidant sur cinq dénutri

L’évaluation globale constitue la deuxième étape du questionnaire pour les personnes dontle score de dépistage n’a pas atteint 12 points. Les questions peuvent être regroupés en 5 grandsthèmes :

- les mesures anthropométriques (items Q et R)- le comportement alimentaire (items J, K, L et M)- l’autonomie fonctionnelle (items G et N)- la santé subjective (items O et P)- la comorbidité (items H et I).

A chacun des thèmes est associé un score correspondant à la somme des réponses dechaque item. Plus celui-ci est fort, plus le sujet est considéré comme en bonne santé.

Plus d’un quart des résidants maigresLes mesures anthropométriques font référence aux questions sur les circonférences

brachiale et du mollet. Près de la moitié des résidants obtiennent le score maximum de 2 etsont donc physiquement en bonne santé.

A l’inverse, plus d'une personne âgée sur 4 a de petits mollets et de petits bras etpeut donc être considérée comme maigre.

Répartition des résidants selon leur score de Mesures Anthropométriques, questionnaireMNA

Score :mesures anthropométriques

Effectif %

0 47 13,0

0,5 45 12,5

1 91 25,3

1,5 13 3,6

2 164 45,6Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005


27

De bons comportements alimentairesLe comportement alimentaire des résidants prend en compte le nombre de vrais

repas pris, la consommation en protéines (animales ou végétales) et en fruits et légumes etla consommation de boissons. Les trois quarts des personnes interrogées ont un score de« comportement alimentaire » supérieur ou égal à 4 sur un maximum de 5.

0

10

20

30

40

50

60

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

(en %)

Fréquence des scores de comportement alimentaire du MNA

Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

Dans l’ensemble, les résidants des maisons de retraite et unités de soins de longuedurée n’ont donc pas de mauvais comportement alimentaire.

Une faible autonomie

Les questions sur l’autonomie physique et alimentaire des résidants ont étéregroupées sous un même thème : l’autonomie fonctionnelle. Les résidants vivant eninstitution, la réponse à l’item G sur l’indépendance des résidants est identique pourl’ensemble des personnes âgées. Seul est donc regardé l’item N concernant l’autonomiealimentaire.

Près de la moitié des résidants peuvent se nourrir seuls et sans difficulté. Al’inverse, plus d’une personne sur quatre a besoin d’une assistance pour s’alimenter lorsdes repas.

Répartition des résidants selon leur score d'Autonomie Fonctionnelle,questionnaire MNA

Score :

autonomie fonctionnelleEffectifs %

0 104 28,9

1 88 24,4

2 168 46,7Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution enAquitaine 2005


28

Deux résidants sur cinq déficients mentalementLe thème « santé subjective » comprend les questions relatives aux problèmes

nutritionnels et de santé perçus par le sujet lui-même. Seuls 5% des résidants seconsidèrent bien nourris et en meilleure forme que la plupart des personnes de leur âge.

05

10152025303540

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 4

(en %)

Fréquence des scores d'état mental du MNA

Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrit ion des p ersonnes âgées en inst itut ion en Aquitaine 2005

Plus de deux résidants sur cinq ont un score d’état mental inférieur ou égal à 1,5.Ce sont des personnes se sentant dénutries et en moins bonne santé que ceux de leur âgeou n’étant pas en mesure de définir leur état.

Plus de 3 médicaments par jourLa comorbidité réunit les questions sur la consommation de médicaments et la

présence de plaies ou d’escarres chez le patient. Plus de 7 résidants sur 10 consommentplus de 3 médicaments par jour, sans apparition d’escarres ou de plaies cutanées. Ils sont12,5% à consommer plus de 3 médicaments et à souffrir d’escarres dans le même temps.

Répartition des résidants selon leur score de Comorbidité, questionnaire MNAScore :

ComorbiditéEffectif %

0 45 12,5 1 265 73,6 2 50 13,9

Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution enAquitaine 2005


29

Appréciation de l’état nutritionnel

Les parties dépistage et évaluation globale donnent un score déterminant l’étatnutritionnel du sujet.

Une extrapolation sur la population a permis d’estimer la prévalence de personnesâgées dénutries hébergées dans les institutions de la région. Ainsi, plus de 19% desrésidants aquitains seraient en mauvais état nutritionnel (IC95% [14,0%-24,0%]†) et39,8% seraient à risque de malnutrition (IC95% [34,4%-45,1%]).

mauvais19,1% bon

41,1%

à risque39,8%

Etat nutritionnel des personnes âgées des établissements d'hébergement aquitains

Source : DRASS d'Aquitaine - enquête prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

La prévalence de personnes âgées dénutries ou à risque de malnutrition approchedonc les 60% de la population étudiée (IC95% [51,9%-67,7%]).

II- Trois fois plus de dénutris en USLD

La prévalence de personnes âgées dénutries diffère au niveau départemental. Ainsi, ledépartement de la Dordogne, avec 23,6% de personnes âgées en mauvais état nutritionnel vivanten institution, détient la plus forte proportion de résidants dénutris, précédent celui de la Gironde(22,6%). Les taux des trois autres départements se situent au-dessous de la moyenne régionale.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Dordogne

Gironde

Landes

Lot-et-Garonne


Aquitaine

BonA risqueMauvais

Etat nutritionnel

Source : DRASS d'Aquitaine - enquête prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

Répartition des résidants selon leur état nutritionnel et le département

† IC95% : un tel intervalle a 95 chances sur 100 de recouvrir la vraie valeur pour la population


30

L’état nutritionnel des résidants varie encore selon le secteur d’implantation et la catégoriedes établissements d’hébergement. Les personnes en mauvais état nutritionnel sont en effet troisfois plus nombreuses dans les unités de soins de longue durée que dans les maisons de retraite :48% versus 14,5%.

Répartition des résidants selon leur état nutritionnel et la catégorie de l’établissementd’hébergement

Maison de Retraite Unités de soins de longue durée EnsembleEtat nutritionnel

en % IC 95% en % IC 95% en % IC 95%

Bon 46,1 [39,9% - 52,4%] 12,5 [0,0% - 25,6%] 41,1 [35,3% - 47,0%]

A risque 39,4 [34,3% - 44,4%] 39,5 [16,7% - 62,0%] 39,8 [34,4% - 45,1%]

Mauvais 14,5 [10,3% - 18,4%] 48,0 [16,0% - 80,0%] 19,1 [14% - 24%]

Ensemble 100,0 100,0 100,0Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

Les établissements en secteur rural hébergent une proportion moins importante depersonnes dénutries : 15,6% (IC95% [13,4% - 17,7%]) versus 20,3% pour les résidences dessecteurs ruraux (IC95% [17,7% - 22,9%]). Cependant, les personnes en bon état nutritionnelreprésentent plus de 42% des résidants pour l’ensemble des deux secteurs.

Les résultats suivants sont observés pour le seul échantillon et ne sont donc pas extrapolésà l'ensemble des personnes âgées hébergées en établissement en Aquitaine.

L’état nutritionnel des femmes est légèrement moins bon que celui des hommes. En effet,19% des femmes sont déclarées dénutries et 40% sont à risque de malnutrition, ces proportionsétant respectivement de 13% et 37% pour les hommes. Cependant la différence n’est passignificative.

Répartition des résidants selon leur état nutritionnel et leur sexeHommes Femmes Total

Etat nutritionnelEffectif % Effectif % Effectif %

Bon 74 50,0 184 40,6 259 42,9

A risque 55 37,2 183 40,4 238 39,6

Mauvais 19 12,8 86 19,0 104 17,5

TOTAL 148 100,0 453 100,0 601 100,0Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

L’état nutritionnel des résidants varie avec l’âge. Les classes d’âge les plus extrêmes sontles plus à risque. En effet, les personnes de moins de 65 ans sont majoritairement plus à risque demalnutrition et dénutris. Ce sont souvent des personnes plus dépendantes. De plus, le nombre desujets dénutris augmentent à partir de 85 ans, pour s’aggraver nettement après 95 ans.


31

0102030405060708090

100

<65 [65-69] [70-74] [75-79] [80-84] [85-89] [90-94] 95+

bonà risquemauvais

(en %)

Etat nutritionnel

Répartition des résidants interrogés selon leur état nutritionnel et pas classe d'âge

Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en insititution en Aquitaine 2005

La capacité d’hébergement des établissements n’influence pas le taux de personnesdénutris ou à risque de malnutrition, tout comme l’aide d’un diététicien pour la préparation desmenus. Une différence entre établissements privés et publics apparaît en premier lieu, lesétablissements privés accueillant plus de résidants en bon état nutritionnel. Cependant, cettedifférence n’est pas significative.

Répartition des résidants selon leur état nutritionnel et l’aide d’un diététicien pour les menus,la capacité d’accueil et le statut de l’établissement

Etat nutritionnel

Bon A risque Mauvais


Ensemble

Capacité

Petit 91 41,7 90 41,3 37 17,0 218

Moyen 114 45,4 96 38,3 41 16,3 251

Grand 54 40,9 52 39,4 26 19,7 132

Statut

Public 79 36,6 91 42,1 46 21,3 216

Privé lucratif 77 47,5 58 35,8 27 16,7 162

Privé non lucratif 102 45,7 89 39,9 32 14,4 223

Diététicien

Oui 134 40,5 132 39,9 65 19,6 331

Non 125 46,3 106 39,3 39 14,4 270Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005


32

III- L’indice de masse corporelle

L'état nutritionnel des résidants a été établi dans un premier temps à partir des donnéesbrutes relevées dans le questionnaire. La question concernant l'indice de masse corporelle (item f)peut cependant être vérifiée, la taille, la hauteur talon-genou, l'âge et le poids étant renseignésdans le questionnaire.

La taille et le poids des résidants peuvent varier fortement d’un individu à l’autre. La taillemoyenne des résidants est de 157 cm avec une différence significative selon le sexe : les femmessont plus petites que les hommes (153 cm versus 165 cm, test de comparaison de moyennes,p<10-4). De même, les femmes ont un poids moyen inférieur aux hommes : 57 kg contre 70 kg(test de comparaison de moyennes, p<10-4).

Poids et taille des résidants des établissements aquitains

Moyenne Ecart-type Minimum Maximum

Hommes

Poids 70,3 14,4 45,0 121,0

Taille 165,1 8,0 144,0 200,0Femmes

Poids 57,2 13,1 30,2 120,0

Taille 153,5 7,5 133,0 175,0Ensemble

Poids 60,4 14,6 30,2 121,0

Taille 157,1 10,6 133,0 200,0Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées eninstitution en Aquitaine 2005

a ) Calcul de l'IMC

Après redressement de la variable taille pour les quelques valeurs non renseignées, lecalcul de l'IMC a permis de répartir les résidants selon les classes définies par la question f. Desdifférences pour 78 résidants ont été trouvées. Ainsi, 3 résidants sont reclassés d’un IMC supérieurà 23 à un IMC de moins de 19. A l’inverse, 4 personnes voient leur IMC remonter à plus de 23.Bien que faibles, des conséquences sur l’état nutritionnel des résidants se font ressentir. Lenombre de sujets dénutris passent de 104 à 110, augmentant la prévalence de 17,3% à 18,3%.Les personnes en bon état nutritionnel représentent toujours 43% de l’échantillon.

Répartition de l’état nutritionnel des résidants des établissements aquitains

Question f Vérification question f Equation 1* Equation 2**EtatNutritionnel Effectif % Effectif % Effectif % Effectif %

Bon 259 43,1 261 43,4 261 43,4 261 43,4

A risque 238 39,6 230 38,3 234 38,9 234 38,9

Mauvais 104 17,3 110 18,3 106 17,7 106 17,7* : équation de Chumlea pour le calcul de la taille à partir de la hauteur talon-genou , 1985** : équation de Chumlea pour le calcul de la taille à partir de la hauteur talon-genou, 1998Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005


33

b ) La taille

La taille peut aussi être calculée à partir de la hauteur talon-genou, lorsque celle-ci estrenseignée, à l’aide des équations de Chumlea. L’IMC pour chaque individu concerné est alorsrecalculé. Une nouvelle répartition selon les bornes de l’item f du questionnaire est ensuite établie.Les résultats obtenus avec ces équations sont sensiblement identiques.

Répartition des résidants selon l’indice de masse corporelle, bornes de l’item F du questionnaireMNA

Question f Vérification question f Equation 1* Equation 2**IMC


<19 66 11,0 79 13,2 73 12,2 75 12,5

[19-21[ 83 13,8 78 13,0 67 11,1 68 11,3

[21-23[ 70 11,6 88 14,6 105 17,5 102 17,0

>23 382 63,6 356 59,2 356 59,2 356 59,2* : équation de Chumlea pour le calcul de la taille à partir de la hauteur talon-genou , 1985** : équation de Chumlea pour le calcul de la taille à partir de la hauteur talon-genou, 1998Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

La classe constituée des personnes ayant un IMC supérieur à 23 est la même que l'onutilise les équations de Chumlea ou les IMC recalculés. La différence apparaissant entre les deuxméthodes concerne principalement la classe des personnes ayant un indice de masse corporellecompris entre 21 et 23, les équations de Chumlea donnant une proportion plus importante depersonnes dans cet intervalle.

Les résultats donnés dans la question f semblent surestimer la part des personnes ayant unIMC de plus de 23 et sous-estimer faiblement la part des individus « maigres ». Les conséquencessur l’état nutritionnel des sujets sont négligeables, la prévalence ne différant que très faiblement.

c ) Bornes OMS

Les bornes concernant l'indice de masse corporelle sont élaborées pour le questionnaire etplus spécifiquement pour les problèmes de dénutrition des personnes âgées. Bien que peurecommandé pour les personnes âgées, cet indice lié aux bornes définies par l'OrganisationMondiale de la Santé permet cependant d'avoir un premier aperçu du surpoids ou de la maigreurdes résidants. L’idée ici n'est pas donc pas de regarder l'état nutritionnel des sujets mais plutôt deconnaître un peu mieux leur « état physique ».

Le tableau suivant donne les répartitions de chaque classe selon le calcul direct de l'MC eten passant par les deux équations de Chumlea.


34

Répartition des résidants selon l’indice de masse corporelle, bornes définies par l’OrganisationMondiale de la Santé

Calcul direct Equation 1* Equation 2**IMC


<18,5 64 10,6 57 9,5 62 10,3

[18,5-25[ 278 46,3 271 45,1 273 44,4

[25-30[ 164 27,3 170 28,3 165 27,5

≥30 95 15,8 103 17,1 101 16,8* : équation de Chumlea pour le calcul de la taille à partir de la hauteur talon-genou , 1985** : équation de Chumlea pour le calcul de la taille à partir de la hauteur talon-genou, 1998Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

Les trois calculs donnent les mêmes répartitions d'individus, à un point près. Moins de 50%des résidants ont un poids dit « poids de santé », c'est-à-dire dont l'IMC est compris entre 18,5 et24,9. Un résidant sur 10 est défini comme étant maigre. Plus d'un individu sur quatre est ensurpoids et plus de 15% sont obèses.


35

LES FACTEURS LIES A LA DENUTRITION

Afin d'approfondir les relations entre dénutrition et caractéristiques des hébergements, desrégressions logistiques ont été menées. Les résultats obtenus dans les différentes régressionslogistiques en univarié ont permis de conserver les variables explicatives suivantes, regroupées parthèmes :

- caractéristiques : catégorie, secteur (urbain ou rural), département d'implantation, statut,matériel de pesée et taux d'encadrement ;

- repas : lieu de confection des repas, durée entre la fin du dîner et le début du petit déjeuner,taux de personnes nécessitant une aide totale ou partielle pour la prise des repas etproportion de personnes aidées regroupée en classes ;

- dépistage : procédures écrites incluant le calcul de l'indice de masse corporelle et laréalisation du MNA aux résidants ;

- formations : formations à l'hygiène, au dépistage et à la prise en charge de la dénutrition, àla prise en charge des troubles de la déglutition ;

- soutien nutritionnel : taux de personnes consommant des suppléments oraux, offre desuppléments oraux à tous les patient de l'institution ;

- suivi de l’hydratation: procédure écrite de suivi de l'hydratation au sein de l'établissement,suivi de tous les résidants et rythme de suivi continu.

Un total de 22 variables est dans un premier temps conservé pour la construction dumodèle final. Ce nombre étant relativement important et afin de le « dégrossir », des modèles sontconstruits par thème. Ainsi, la catégorie, le secteur d’implantation, la durée entre la fin du dîner etle début du petit déjeuner, les procédures écrites incluant la réalisation d’un MNA aux résidants,les formations au dépistage de la dénutrition et à la prise en charge des troubles de la déglutition,l’offre de suppléments oraux à tous les patients et le suivi de l’hydratation de tous les résidantssont retirés de la construction du modèle.

Toutes les variables alors conservées sont introduites dans un seul et même modèle. Uneprocédure de sélection descendante est effectuée. Les variables constituant le modèle final sontcelles restant significatives pour la construction du modèle. Les variables apportant une confusionlors de leur suppression du modèle sont aussi conservées afin de ne pas perturber la stabilité dece dernier. Sont conservés les taux de personnes aidées totalement pour la prise des repas etconsommant des suppléments oraux et les procédures écrites incluant le calcul de l'indice demasse corporelle.

On constate tout d'abord que le risque de dénutrition diminue avec le taux d'encadrementdes résidants. En effet, un taux d'encadrement compris entre 31% et 39% ou entre 39% et 48%diminue significativement le risque de dénutrition des résidants (OR respectifs de 0,26 et 0,44).Concernant les départements, les personnes hébergées dans des établissements implantés dansles Landes ou le Lot-et-Garonne sont moins à risque que les personnes âgées accueillies enDordogne (OR respectifs de 0,38 et 0,42). Cette différence significative n’est pas vérifiée pour lesdépartements de la Gironde et des Pyrénées-Atlantiques.

Le risque de dénutrition est aussi significativement moins important pour les résidantshébergés dans des établissements de statut privé à but lucratif que de statut public (OR=0,32).Les personnes âgées résidant dans des structures publiques ou privées à but non lucratif n'ont pasde différence de risque de dénutrition. Les personnes accueillies dans un établissement n'incluantpas de suivi de l'hydratation dans sa convention ont plus de risque de malnutrition que les autres(OR=2,06). Cependant, un suivi non continu de l'hydratation amène un risque moins important demalnutrition (OR=0,43). Enfin, les personnes accueillies dans des institutions ne proposant pas deformations à l’hygiène ou à la prise en charge d'une dénutrition avérée sont moins à risque que lesautres (OR respectifs de 0,45 et 0,36).


36

Risque relatif des facteurs de risque de la dénutrition des personnes âgées en institutionEtat Nutritionnel

N (%)

Bon A risque oumauvais

OR [IC 95%]* p OR [IC 95%]** p

Taux encadrement <10-4 0,0001 <30,9% 26 (18,2) 117 (81,8) 1 1 [30;9-39,4[ 77 (52,0) 71 (48,0) 0,20 [0,12-0,35] 0,26 [0,12-0,54] [39,4-48,1[ 74 (50,0) 74 (50,0) 0,22 [0,13-0,38] 0,44 [0,23-0,84] ≥48,1 82 (50,6) 80 (49,4) 0,22 [0,13-0,37] 1,26 [0,48-3,07]

Département 0,0063 0,0051 Dordogne 47 (37,9) 77 (62,1) 1 1 Gironde 47 (35,1) 87 (64,9) 1,13 [0,68-1,88] 0,51 [0,26-1,01] Landes 55 (52,9) 49 (47,1) 0,54 [0,32-0,92] 0,38 [0,19-0,75] Lot-et-Garonne 58 (53,7) 50 (46,3) 0,53 [0,31-0,89] 0,42 [0,22-0,78] Pyrénées-Atlantiques 52 (39,7) 79 (60,3) 0,93 [0,56-1,54] 1,02 [0,53-1,98]Statut 0,0489 0,0109 Public 79 (36,6) 137 (63,4) 1 1 Privé lucratif 78 (48,1) 84 (51,9) 0,62 [0,41-0,94] 0,32 [0,16-0,67] Privé non lucratif 102 (45,7) 121 (54,3) 0,68 [0,47-1,00] 0,56 [0,30-1,03]Procédure écrite : suivi del'hydratation 0,0121 0,0234

Oui 214 (45,8) 253 (54,2) 1 1 Non 45 (33,6) 89 (66,4) 1,67 [1,12-2,50] 2,06 [1,43-3,61]Rythme continu de suivi del'hydratation 0,0024 0,0019

Oui 116 (37,2) 196 (62,8) 1 1 Non 143 (49,5) 146 (50,5) 0,60 [0,44-0,84] 0,43 [0,25-0,73]Formation HACCP 0,0295 0,0218 Oui 215 (41,3) 305 (58,7) 1 1 Non 44 (54,3) 37 (45,7) 0,59 [0,37-0,95] 0,45 [0,23-0,89]Formation prise en chargedénutrition avérée 0,0012 0,0155

Oui 57 (32,8) 117 (67,2) 1 1 Non 202 (47,3) 225 (52,7) 0,54 [0,37-0,78] 0,36 [0,16-0,83]Procédure écrite : calcul imc <10-4 0,4938 Oui 13 (18,6) 57 (81,4) 1 1 Non 246 (46,3) 285 (53,7) 0,26 [0,14-0,49] 0,68 [0,22-2,07]Taux de personnesnécessitant une aide totalepour la prise des repas

259 (43,1) 342 (56,9) 1,04 [1,03-1,06] <10-4 1,01 [0,98-1,03] 0,5983

Taux de personnesconsommant des supplémentsoraux

259 (43,1) 342 (56,9) 1,04 [1,03-1,06] <10-4 0,99 [0,97-1,03] 0,8884

* Risque relatif et intervalle de confiance à 95% des facteurs de risque de la dénutrition dans un modèle univarié** Risque relatif et intervalle de confiance à 95% des facteurs de risque de la dénutrition dans le modèle finalSource : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

Avec une p-value égale à 0,63 et donc supérieure à 5%, l'adéquation du modèle par le testde Hosmer-Lemershow est bien vérifiée. Le pouvoir prédictif du modèle est vérifié dans le mêmetemps. Ainsi, en considérant une valeur de césure de 0,5 - c'est-à-dire en considérant comme enbon état nutritionnel tout individu ayant une probabilité inférieure à 0,5 - 73% des résidants sontbien classés d'après ce modèle.


37

METHODES

I- Champ de l'enquête :

L'enquête est une étude transversale descriptive réalisée en deux temps :1. une étude concernant les maisons de retraite et unités de soins de longue durée

d'Aquitaine réalisée en mars 2005 ;2. une étude concernant les résidants de ces structures réalisée en juillet 2005.

Inclusion des établissements :Les établissements considérés étaient les maisons de retraite et les unités de soins de

longue durée répertoriés en Aquitaine en mars 2005.

Exclusion des établissements :Les logements foyers ont été exclus du champ de l'enquête du fait de l'autonomie des

résidants en ce qui concerne les repas.

Inclusion des personnes âgées :Les personnes incluses dans l'étude résidaient dans les institutions d'Aquitaine en juillet

2005.

II- Plan de sondage

La première enquête fut un recensement des établissements aquitains, maisons de retraiteet unités de soins de longue durée, ouverts en mars 2005.

La deuxième enquête a été un sondage stratifié à deux degrés :1. Tirage au sort de 42 établissements parmi les 514 répertoriés dans la région,

stratifiés sur le département, la capacité d'accueil regroupée en classes et lestatut des structures (45 strates au total).Résultat du tirage :

o 9 établissements en Dordogne ;o 9 en Gironde ;o 7 dans les Landes ;o 8 dans le Lot-et-Garonne ;o 9 dans les Pyrénées-Atlantiques.Le tirage au sort a été réalisé en affectant un nombre aléatoire à chaque

établissement et ce, dans chaque strate. Après avoir classé ces établissements parordre croissant, le premier de chaque strate a été sélectionné.2. Tirage au sort aléatoire d'environ 15 résidants dans chacune des strates. Au

final, 601 personnes âgées ont été sélectionnées.

Pour le tirage au sort des résidants, le directeur de chaque établissement a fournitune liste de ses pensionnaires. On a affecté aléatoirement un numéro à chaque résidant.Une génération aléatoire de 15 nombres est alors effectuée correspondant au numéro dusujet échantillonné.

Les générations de nombres aléatoires ont été effectuées à l'aide de la fonction ALEAsous le logiciel EXCEL.


38

III- Mode de recueil des données

a ) Première enquête :

Un premier questionnaire papier d'une page a été envoyé aux 514 établissementsd'Aquitaine en mars 2005 par voie postale (cf. annexe II). Il comprenait 6 parties concernant :

- les caractéristiques de l'établissement déjà connues grâce au répertoire FINESSou aux réponses données à l'enquête EHPA 2003, susceptibles d'être modifiéespar l’établissement si nécessaire (adresse, catégorie, statut, capacité d'accueil etpersonnel soignant salarié) ;

- les données concernant les repas (lieu de confection, aide ou non d'undiététicien) ;

- les horaires des repas (début et fin de service des petits-déjeuners, déjeuners,collations et dîners) ;

- les formations reçues par le personnel de l'établissement en matière dedénutrition, diététique, déglutition et hygiène ;

- les procédures écrites de dépistage et prise en charge des troubles nutritionnels,de problèmes liés aux poids, à l'hydratation ou à la prise alimentaire ;

- le matériel possédé par l'établissement pour la pesée des résidants, l'offred'activités physiques et l'accès à une consultation dentaire.

b ) Deuxième enquête :

ContenuUn deuxième questionnaire papier, comprenant 3 pages, a été élaboré afin d'approfondir

les réponses données au premier questionnaire (cf. annexe II). Les items concernant les repas,l'activité physique, le dépistage de la dénutrition, le soutien nutritionnel et le suivi des personnespour le poids, la prise alimentaire et l'hydratation y ont été développés.

Avant de répondre au questionnaire, les 42 établissements échantillonnés ont été contactéspar téléphone afin de donner leur accord préalable à leur participation à cette deuxième partie del'enquête. Une lettre rappelant le principe de l'étude leur a été envoyée dès confirmation de cetteparticipation. Les établissements contactés ont tous accepté de répondre à l’enquête.

DéroulementLa diététicienne du groupe de travail a effectué deux visites dans chaque établissement

échantillonné à une semaine d'intervalle. Des rendez-vous avec toutes les institutions ont été prisau cours de la semaine 27. Les visites s'effectuèrent entre les semaines 28 et 42 de l'année 2005,la diététicienne rencontrant le directeur et/ou une infirmière et/ou le médecin coordonnateur.

Les établissements ont du renseigner un questionnaire MNA pour chaque patient inclusdans l'étude en plus du questionnaire 3 pages. La première visite s'articulait donc autour des outilsexistants pour dépister la dénutrition : présentation du questionnaire MNA, du disque calculantl'indice de masse corporelle et de l'adipomètre permettant la mesure du pli cutané. Une pesée desrésidants étant incluse dans l'étude, une balance plate-forme a été louée pour les établissementsne disposant pas du matériel nécessaire, notamment pour les personnes à mobilité réduite. Ainsi,aucun sujet n'a été exclu de l'enquête.

Lors de la deuxième visite, tous les questionnaires ont été récupérés et vérifiés par ladiététicienne.


39

IV- Les outils de dépistage

a ) Le Mini Nutritional Assessment

A la fin des années 90, des équipes françaises, américaines et suisses ont développé pourle groupe Nestlé une échelle d’évaluation nutritionnelle spécifiquement conçue pour le sujet âgé :le Mini Nutritional Assessment (MNA, cf annexe II). Le MNA permet un diagnostic de l’étatnutritionnel de la personne âgée par l’utilisation d’indices anthropométriques et d’informationsdiététiques. Son but est de déterminer les patients dénutris et à risque de malnutrition et parconséquent, de permettre une intervention nutritionnelle rapide. Ce test simple, rapide et de faiblecoût, a été validé par 3 études successives comprenant plus de 600 sujets.

La réalisation de l’évaluationLe questionnaire se divise en deux étapes. La première partie du questionnaire, composée

de six items, constitue un test de dépistage permettant de définir le « score de risque nutritionnel» du patient. Plus le score obtenu est élevé, plus le statut nutritionnel est satisfaisant. Les sujetsayant obtenu un score de dépistage supérieur ou égal à 12 sont définis comme des personnesbien nourries. Cette première partie est un outil pratique à utiliser au début de l’évaluationgérontologique.

Il est ensuite proposé aux patients identifiés comme étant à risque (score de risquenutritionnel <12) de poursuivre l’évaluation par l’intermédiaire d’une seconde partie constituée de12 items. Cette étape déterminera le statut nutritionnel du sujet :

- personnes bien nourries : score total (dépistage + évaluation) compris entre 24et 30 ;

- personnes à risque de dénutrition : score total compris entre 17 et 23,5 ;- personnes dénutries : score total inférieur à 17.

Les itemsLe MNA réunit les critères d’évaluation de la dénutrition les plus souvent utilisés. Les 18

items peuvent être regroupés en 5 grands thèmes :- anthropométrie : poids, taille, indice de masse corporelle, circonférence brachiale,

circonférence du mollet et perte de poids récente ;- comportement alimentaire : nombre de repas quotidiens, évaluations qualitative et

quantitative ;- autonomie fonctionnelle : motricité, dépendance pour les déplacements et l’alimentation ;- état mental et dénutrition : dépression, état démentiel et syndrome confusionnel ;- comorbidité : pathologie aiguë, escarres, poly-morbidité et prise médicamenteuse.

Ainsi, le MNA permet d’évaluer l’état nutritionnel avant même l’apparition de signesévidents de dénutrition. Le diagnostic de malnutrition se fait simplement et facilement. De plus, leMNA est un outil ayant une bonne acceptabilité et une bonne reproductibilité. Il est cependantfortement corrélé à l’évaluation clinique et aux indicateurs de nutrition (niveau d’albuminurie, IMC,statut vitaminique, perte de poids récente), autres moyens de déterminer un risque demalnutrition.


40

b ) L’indice de masse corporelle ou indice de Quételet

Le premier signe de la dénutrition est l’amaigrissement. Sans un suivi régulier du poids, cetamaigrissement n’est pas identifiable. L’indice de masse corporelle (IMC) permet donc dans unpremier temps de définir l’état physique d’une personne à un instant donné. Cet indice est un outilde mesure du « poids santé », concept introduit dans les années 1980 pour tenir compte desfacteurs de risque autres que l’excès de gras corporel. Il a été développé par les instancesinternationales et notamment l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

L'IMC est le rapport du poids (P) en kg sur la taille (T) en mètres au carré :

IMC = ²T

P

L'OMS a aussi défini des bornes permettant une interprétation de cet indice.

Bornes et interprétations des classes définies par l’OMS pour l’indice de masse corporelle

Indice de masse corporelle Interprétation

<18,5 Maigreur [18,5 – 25[ Valeurs de référence – « poids santé » [25 – 30[ Embonpoint ou surpoids ≥30 ObésitéSource : Organisation Mondiale de la Santé

Ainsi, un IMC hors des valeurs de référence est un signal d'alerte incitant à une évaluationnutritionnelle plus détaillée. La mesure de cet indice à un instant donné ne doit pas amener à desconclusions hâtives. En effet, il est aussi nécessaire de tenir compte de l'évolution de l'IMC dans letemps : une diminution rapide du poids ou de l'IMC est un élément majeur d'évaluation du statutnutritionnel. Un suivi régulier est donc nécessaire.

Il faut aussi noter que l'IMC n'est qu'un élément de l'évaluation nutritionnelle qui inclutl'examen clinique, la prise en compte du contexte et, si nécessaire, l'évaluation quantitative etqualitative des apports en calorie et de la dépense énergétique ainsi que la recherche d'unepathologie associée.

c ) L'adipomètre

Cet outil permet de prendre la mesure de l'épaisseur du pli cutané tricipital. Cette mesureest un autre outil permettant d'évaluer la dénutrition. Elle se fait à mi-distance acromion-oléocranedu bras non dominant. Une moyenne de 3 relevés effectués par le même opérateur est considéréecomme donnant une valeur correcte de cette mesure.

Les valeurs moyennes sont de 12,5 mm pour un homme et de 16,5 mm pour une femme.

d ) Le problème de la taille

La taille peut être connue sans ambiguïté pour certaines personnes, mais il n’est pasexceptionnel qu’elle ne soit pas connue ou difficile à mesurer chez un patient âgé. En effet, il n’estsouvent pas possible d’avoir une mesure juste de la taille d’une personne âgée à l’aide d’une toisede par ses problèmes physiques : tassement de vertèbres, difficulté à se tenir droite… Levieillissement peut également réduire la taille qui figure sur une carte d’identité ancienne,disponible seulement si la personne en dispose d’une. En effet, l’inscription en maison de retraitene nécessite pas de carte d’identité mais seulement un livret de famille.


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La taille peut alors être prédite par des équations qui reposent sur la mesure de la hauteurentre le talon et le genou (hauteur talon-genou), l’âge et le sexe de la personne. Chumlea en adéveloppé deux, la première en 1985 et plus récemment en 1998.

Equation 1 (1985) :

Taille homme (cm) = ( ) ( )agegenoutalonhauteur ×−−×+ 04,003,219,64

Taille femme (cm) = ( ) ( )agegenoutalonhauteur ×−−×+ 24,083,188,84

Equation 2 (1998) :

Taille homme (cm) = ( ) ( )agegenoutalonhauteur ×−−×+ 14,094,131,78

Taille femme (cm) = ( ) ( )agegenoutalonhauteur ×−−×+ 21,085,121,82

Une vérification des réponses apportées à l’item F du MNA sera ainsi étudiée.

V- Les Données

a ) Saisie et vérification des données

Questionnaire 1

Les premiers questionnaires distribués en mars 2005 ont été saisis au fur et àmesure de leur renvoi par les établissements. Les réponses saisies ont ensuite étévérifiées à travers un rapide descriptif des variables considérées. Certaines donnéesaberrantes constatées ont alors été corrigées dans le fichier de saisie.

Questionnaire MNA

Les questionnaires MNA ont été saisis sur EXCEL à l’aide d’une interface graphiquedéveloppée par une société spécialisée.

Questionnaire 2

Les 42 questionnaires de 3 pages ont été saisis sous EXCEL. Une vérification desdonnées a ensuite été effectuée mettant en avant les aberrations et les valeursmanquantes pour chaque variable.

b ) Recodage des variables

Par souci d’analyse, mais également de lisibilité et de compréhension, le recodage decertaines variables a été nécessaire.

Regroupement de variables quantitativesDes classes d’âges ont été créées à partir du questionnaire MNA :

moins de 65 ans de 65 ans à moins de 70 ans de 70 ans à moins de 75 ans de 75 ans à moins de 80 ans de 80 ans à moins de 85 ans de 85 ans à moins de 90 ans de 90 ans à moins de 95 ans 95 ans et plus


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ainsi que des classes définissant la taille des établissements : petits établissements pour une capacité d’hébergement inférieure à 65 lits établissements moyens pour une capacité d’hébergement entre 65 et 100 lits grands établissements lorsque la capacité d’accueil dépasse 100 lits.

De même, une variable permettant d’identifier le nombre de résidants ayant besoin d’uneaide pour la prise des repas a été créée en 4 modalités :

aucune personne aidée pour la prise des repas moins d’un tiers de personnes aidées pour la prise des repas de un tiers à moins des deux tiers de personnes aidées pour la prise des repas deux tiers et plus de personnes aidées pour la prise des repas.

Calcul de tauxLes taux d’équipement à partir du premier questionnaire et les taux d’encadrement en

équivalent temps plein à partir du second questionnaire ont été calculés :

Taux d’équipement - exemple pour un département :

000160

60'×

tdépartemenduplusetansdeâgéespersonnesdespopulationtdépartemenduplusetansdeâgéespersonnesdesninstitutioenaccueildcapacité

Taux d’encadrement en ETP d’un établissement :

100'

'×

structureladeaccueildcapaciténinstitutiounedpleintempséquivalentenpersonnelsdetotalnombre

Calcul de duréeLes calculs des amplitudes de service des repas ainsi que celle entre la fin du dîner et le

début du petit-déjeuner, dite amplitude nuit, ont aussi été effectués.

Regroupement de variables qualitativesLes matériels de pesée ont été regroupés pour définir si l’établissement est :

peu équipé : aucun matériel ou simple pèse-personne ; moyennement équipé : pèse-personne de plus de 120 kg ou chaise balance ; fortement équipé : balance associée à un lève personne ou plate-forme balance.

Regroupement urbain/ruralLes communes ont été classées en urbaines ou rurales selon le Zonage en aires urbaines

établi par l’INSEE à partir des données du recensement 1999.

VI- Redressement des données

a ) La non réponse

Le premier questionnaire a été envoyé aux 469 maisons de retraite et 45 unités de soins delongue durée d'Aquitaine, soit 514 établissements pour personnes âgées. Avec 461 structuresrépondantes, le taux de réponse se situe autour de 90%. Une régression logistique à partir desdonnées exhaustives disponibles pour les établissements a permis de mettre en avant les facteursassociés à la non réponse. La catégorie d’établissement, le conventionnement en EHPAD et lacapacité d'accueil sont des facteurs déterminant la non réponse.


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Caractéristiques des institutions aquitaines concernant la non réponseRéponse au questionnaire 1

oui non


Ensemble p*

DEPARTEMENT D'IMPLANTATION NS

Gironde 188 87,8 26 12,2 214

Pyrénées-Atlantiques 109 91,6 10 8,4 119

Dordogne 74 87,1 11 12,9 85

Lot-et-Garonne 46 88,5 6 11,5 52

Landes 44 100,0 0 0,0 44

CONVENTIONNEMENT EHPAD S

Oui 231 93,5 16 6,5 247

Non 230 86,1 37 13,9 267

STATUT NS

Public 173 92,0 15 8,0 188

Privé Lucratif 171 86,8 26 13,2 197

Privé non lucratif 117 90,7 12 9,3 129

CATEGORIE D'ETABLISSEMENT S

Maisons de Retraite 427 91,0 42 9,0 469

Unités de Soins de Longue Durée 34 75,6 11 24,4 45

CAPACITE D'HEBERGEMENT S

Petit (eff <65) 278 87,4 40 12,6 318

Moyen (65<= eff <=100) 138 95,2 7 4,8 145

Grand (eff >100) 45 88,2 6 11,8 51

ENSEMBLE 461 89,7 53 10,3 514* probabilité que les distributions des répondants et des non répondants soient différentes avec un risque d’erreur de 5% ; NS = pasde différence, S= différence significative.Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en institution en Aquitaine 2005

En effet, les non répondants parmi les établissements non conventionnés en EHPAD sontdeux fois plus nombreux que parmi les conventionnés (19,9% versus 6,5%, χ² de Wald,p=0,006). De plus, la proportion de non répondants est plus forte dans les unités de soins delongue durée (USLD) que dans les maisons de retraite (24% versus 9%, χ² de Wald, p=0,001) etdans les établissements accueillant moins de 65 résidants que dans les autres (χ² de Wald,p=0,04). Le département d'implantation et le statut de l'établissement ne sont pas quant à euxdes facteurs déterminants de la non réponse.

Un redressement a été effectué afin d’estimer les non réponses du questionnaire. Ainsi,l’information est renseignée pour toutes les questions et pour l’ensemble de la population d’étude.


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b ) Traitement de la non réponse

On parle de non réponse vis-à-vis d’une variable pour un établissement dès lors qu’on nedispose pas de la valeur de cette variable relative à cet établissement, quelle qu'en soit la cause.Elle apparaît souvent dans les enquêtes de type sondage.

Deux grands types de non réponses sont à distinguer : la non réponse totale : une résidence échantillonnée ne fournit aucune réponse à l’ensemble

du questionnaire. Cette non réponse est causée le plus souvent par un refus de subirl’enquête. Toutefois, on dispose quelques fois pour ces non répondants totaux d’informationsprovenant de la base de sondage.

la non réponse partielle : un établissement échantillonné ne répond qu’à certaines questions.

Certains établissements aquitains n’ont pas renvoyé le premier questionnaire. Lesquestionnaires manquants sont donc des non réponses totales de la part des établissements. Pourles 461 questionnaires renvoyés, les valeurs manquantes étant peu nombreuses, chaqueétablissement concerné par une non réponse a été contacté par téléphone afin de compléter sonquestionnaire. Aucune valeur manquante n’a été donc enregistrée pour ces derniers. Des nonréponses à certaines questions dans le deuxième questionnaire ont aussi été observées. Il s’agitdans ce cas de non réponses partielles.

c ) Redressement de la non réponse totale

Pour limiter le biais dû à cette non réponse, nous avons choisi d’utiliser la techniqueconsistant à imputer aux valeurs manquantes les valeurs recueillies auprès des répondants. Uneduplication des questionnaires de certains établissements « similaires » aux non répondants estdonc effectuée de manière aléatoire. Cette similarité repose sur la catégorie et la taille desrésidences.

d ) Redressement de la non réponse partielle

Deux méthodes de redressement ont été utilisées pour le redressement de la non réponsepartielle :

pour les variables ordinales à 2 modalités, un redressement à partir des fréquences cumuléesdes répondants est effectué. Cette méthode consiste à comparer la valeur d’un nombrealéatoire attribué à la variable à la fréquence cumulée de cette variable parmi les répondants« similaires ». Deux critères de regroupement ont été choisis : la catégorie et la capacitéd’accueil des établissements.

Méthode :

On tire un nombre aléatoire au hasard compris entre 0 et 1 suivant une loiuniforme. Ce nombre est alors multiplié par 100. La fréquence de la variable à redresserest calculée dans la population des répondants et comparée ensuite au nombrealéatoire.

Soit A la fréquence observée pour la première modalité et B celle observée pour ladeuxième avec A+B égal à 100. Si le nombre aléatoire est inférieur à A alors la variableà redresser prend la valeur de la première modalité, sinon elle prend la valeur de ladeuxième modalité.


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les variables restantes sont redressées à partir de la méthode du hot-deck par classes. Cetteméthode consiste à remplacer chaque donnée manquante par une valeur observée par unétablissement « similaire » à celui présentant cette donnée manquante. La similarité est baséesur deux critères : la catégorie et la capacité d’accueil de l’établissement, variablescaractérisant bien les établissements et renseignées pour chaque structure.

Méthode :

Les répondants et les non répondants sont séparés pour chacune des variables àredresser du questionnaire. Puis, pour chaque valeur manquante, on tire chez lesrépondants de la même classe la valeur observée qui remplacera la donnée manquante.Ce tirage au sort se fait aléatoirement et avec remise.

Le traitement de la non réponse, quelle que soit la technique de correction utilisée,est effectué à l’aide de macros sous le logiciel SAS.

VII- L’analyse de données

Des associations de variables et de modalités permettent de définir des classescaractérisant les établissements et leur comportement en matière de dénutrition. Une analyse dedonnées composée d’une analyse des correspondances multiples (ACM) et d’une classification esteffectuée pour établir ces classes. L’objectif de l’analyse de données est de proposer dans unpremier temps une description graphique d’un ensemble d’informations denses en synthétisantl’information, explorant les données et recherchant les associations de variables et/ou de groupeshomogènes d’individus. La classification permet par la suite de caractériser les établissements enles regroupant selon leur ressemblance.

Toutes ces analyses sont effectuées sous le logiciel SAS en utilisant les macros d’aide àl’interprétation de l’INSEE pour l’ACM et la classification.

a ) L’analyse des correspondances multiples

L’ACM a pour objectif de visualiser les distances calculées entre chaque modalité de façonimmédiate. Avant de lancer l’analyse, les variables entrant dans la construction du modèle sontchoisies, ainsi que celles qui permettront d’enrichir l’interprétation (variables supplémentaires).

Ainsi, les variables actives conservées sont : le lieu de confection des repas à 2 modalités : sur place ou à l’extérieur ; l’utilisation ou non d’un diététicien pour la préparation des menus ; le nombre de personnes aidées pour la prise des repas (4 modalités) : aucune personne aidée,

moins d’un tiers des résidants de l’institution, moins des deux tiers des résidants et plus desdeux tiers des résidants ;

les formations proposées au personnel de l’établissement (chacune a deux modalités):formation à l’hygiène (HACCP), dépistage de la dénutrition, prise en charge de la dénutrition,formation à la diététique et prise en charge des troubles de la déglutition ;

les procédures écrites incluses dans le conventionnement des institutions (chacune a deuxmodalités) : dépistage des troubles nutritionnel à l’entrée, réévaluation des troublesnutritionnels en cours de séjour et suivis des courbe pondérale, prise alimentaire ethydratation ;

le matériel disponible dans l’établissement regroupé en classes (3 modalités) : peu équipé(aucun matériel ou simple pèse-personne), moyennement équipé (pèse-personne de plus de120 kg et/ou chaise balance) et fortement équipé (balance associée à un lève personne et/ouplate-forme balance) ;

la proposition d’une activité physique au sein de l'institution (2 modalités); les consultations dentaires (2 modalités).


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Les variables conservées en illustratives sont celles caractérisant l’institution : le département d’implantation (5 modalités) ; la taille de la structure en classes (3 modalités): petits (capacité d’accueil de moins de 65

personnes), moyens (capacité d’accueil comprise entre 65 et 100 personnes) et grandsétablissements (capacité d’accueil supérieure à 100 personnes) ;

le statut de la structure : public, privé à but lucratif et privé à but non lucratif (3 modalités) ; la catégorie de l'institution : maison de retraite ou unités de soins de longue durée (2

modalités).

Pour une meilleure lisibilité, le tableau de données est transformé en tableau disjonctifcomplet. L’analyse comprend donc 16 variables actives à 35 modalités et 4 variablessupplémentaires à 13 modalités. Dans un premier temps, le nombre d’axes à retenir pourl’interprétation est déterminé en conservant autant d’axes que de valeurs propres dont la valeurest supérieure au rapport 1/p, avec p correspondant au nombre de variables actives.

Ensuite, pour chaque axe, on regarde les points bien représentés (cosinus carré supérieur à0,3) puis les modalités contribuant le plus à l’explication d’un axe (contributions les plus fortes).Enfin, les représentations graphiques sont effectuées permettant de visualiser les différences ouoppositions entre modalités.

L’analyse réalisée nous permet de conserver 8 grands axes d’interprétation (cf. annexe III).

b ) La classification

Faisant suite à l’ACM, la classification regroupe les établissements ayant descaractéristiques communes. Une classification ascendante hiérarchique est effectuée. Cettetechnique fournit un système de classes emboîtées dont l’hétérogénéité augmente avec la taille.Ce système représente une hiérarchie de parties indicées que l’on visualise graphiquement sous laforme d’un arbre hiérarchique indicé ou dendogramme (cf. annexe III). L’agrégation desinstitutions se fait par la méthode de Ward. Ainsi, à chaque étape, on agrège les deuxétablissements pour lesquels la perte d’inertie est minimale. Ce critère se justifie par le fait que l’onsouhaite que les classes soient les plus séparées possible – inertie inter-classe maximum – et lesplus compacts possible – inertie intra-classe minimum.

Un découpage de l’arbre hiérarchique permet de déterminer le nombre de classes que l’onsouhaite conserver. Chaque classe est ensuite caractérisée.

VIII- La stratégie de modélisation

L’un des objectifs de l’enquête est de déterminer les caractéristiques des institutions liées àla dénutrition des personnes âgées vivant en institution. Ainsi, il est apparu intéressant d’étudier larelation entre l’état nutritionnel des résidants et les différents facteurs de risques potentiels.

La variable dépendante de notre modèle est donc celle distinguant les individus en bon étatnutritionnel des individus à risque de malnutrition ou dénutris. La meilleure façon d’étudier larelation entre la variable dépendante dichotomique et des variables explicatives est d’utiliser larégression logistique.

L’écriture du modèle en passant par la transformation du logit est la suivante :

logit iii XXYP αα +== 0))/1((

où Y est la variable dépendante et Xi l’ensemble des variables explicatives


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Dans un premier temps, une régression logistique univariée sur chaque variable esteffectuée. Un test d’association (χ²) entre la variable dépendante et chaque variable explicativeest réalisé. Seules sont conservées les variables ayant un lien avec l’état nutritionnel des résidants.Le seuil de conservation est fixé à 5%. Ainsi, toute variable ayant une p-value inférieure ou égaleà ce seuil est conservée dans le but d’être intégrée dans le modèle de départ.

Les variables explicatives conservées sont regroupées par thème. A chaque thème, unmodèle est écrit contenant toutes les variables. Une procédure de sélection pas à pas descendanteest lancée. A chaque itération, la variable apportant le moins d’information, c’est-à-dire celle dontla p-value pour le test global de Wald est la plus grande parmi celles supérieures à 0,05, estretirée du modèle. Le modèle réduit est obtenu lorsque toutes les variables sont significativementliées à la variable dépendante. De plus, les paramètres estimés du modèle obtenu sont comparésavec ceux du modèle précédent afin de détecter une éventuelle confusion (variation supérieure ouégale à 30%).

Le modèle final est obtenu en intégrant les variables conservées dans chaque modèleréduit et à la suite d’une procédure de sélection pas à pas descendante. L'adéquation du modèleest pour finir vérifiée à l'aide d'un test de Hosmer-Lemeshow.


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DISCUSSION

Cette enquête est l'une des premières réalisées en France et la première en Aquitaine sur ladénutrition des personnes âgées accueillies en institution. Elle a permis de faire un état des lieuxdes pratiques des établissements en matière de dénutrition et d'établir le taux de prévalence derésidants dénutris ou à risque de malnutrition.

Les caractéristiques des établissements

Les établissements sont ainsi constitués des 469 maisons de retraite et 45 unités de soinsde longue durée répertoriées en Aquitaine en mars 2005. Plus de 2 résidences sur 5 appartiennentau département de la Gironde. Cependant, c'est en Dordogne que la part des personnes âgées estla plus importante avec près d'un tiers de personnes âgées de 60 ans et plus. Ces établissementscomptabilisent 30 617 lits. La moitié de cette capacité est répertoriée dans seulement 10% desinstitutions. Des disparités ont été mises en évidence entre les catégories : les maisons de retraitelandaises comptabilisent 79% des places du département alors qu'en Gironde, ces places enreprésentent 94%. Les tailles des structures sont aussi très différentes d'un établissement àl'autre. Elles peuvent varier de 6 à 400 places, la majorité des institutions accueillant cependantmoins de 65 résidants.

Concernant les repas des résidants, ils sont préparés à l'intérieur de la structure pour plusde 4 résidences sur 5. L'élaboration des menus avec l'aide d'un diététicien est effectif pour lamoitié des structures et principalement pour celles dont les repas proviennent de l'extérieur. Ladurée de service des repas est relativement courte pour la majorité des institutions : moins d'uneheure pour le déjeuner pour la moitié d'entre elles et pour le dîner pour près de 70%. Tous lesétablissements proposent une collation. L'amplitude de nuit peut aussi atteindre près de 13heures. L'étude a mis en évidence que plus d'une institution sur 4 n'hébergeait pas de personnesnécessitant d'aide pour la prise des repas. A l'inverse, 8% d'entre elles accueillent plus de deuxtiers de personnes dépendantes pour la prise des repas.

L'étude a aussi permis de montrer que la majorité des institutions offraient des formationsà l'hygiène mais que très peu en proposaient sur la dénutrition, dépistage ou prise en charge. Cesont dans les USLD qu'elles sont majoritairement proposées. Des procédures écrites sur le suivides résidants existent aussi dans une grande partie des conventionnements des établissements(80%). Les procédures de dépistage des troubles nutritionnels ne concernent cependant que 39%des institutions. L'ensemble de toutes ces procédures est proposé dans moins d'un tiers desinstitutions.

L'étude a encore mis en évidence que plus de 2 résidences sur 5 étaient encore faiblementéquipés en matériel de pesée puisqu'elles ne disposent au maximum que d'un simple pèse-personne ménager. Ajoutons que 30% sont cependant équipées d'une balance associée à un lèvepersonne et/ou d'une plate-forme balance. Seulement un tiers des résidences publiques sont bienéquipées. C'est encore dans le département de la Dordogne que l'on trouve les institutions lesmieux disposées.

Enfin, il a été montré que la majorité des institutions proposaient des activités physiques etdes consultations dentaires à leurs résidants.


49

L'état nutritionnel des résidants

Les personnes incluses dans l'étude sont composées au trois quarts de femmes. L'âgemoyen de ces 601 résidants est de 84 ans, les femmes étant plus âgées que les hommes, et cesont dans les maisons de retraite que l'on trouve le plus de personnes très âgées. Ces résultatssont à mettre en concordance avec ceux trouvés dans l'enquête nationale EHPA.

Un questionnaire MNA a été établi pour chaque résidant. L'étude a ainsi montré que plusde 17% des personnes âgées accueillies dans les maisons de retraite et unités de soins de longuedurée d'Aquitaine sont en mauvais état nutritionnel, près de 57% étant à la fois dénutris et àrisque de malnutrition. Ces taux de prévalence coïncident avec les chiffres nationaux. Nous avonsalors déterminé que les personnes les plus à risque étaient hébergées principalement en USLD,notamment dans les établissements ruraux. Les classes d'âge les plus extrêmes sont aussi les plusà risque.

Les personnes dénutries sont les plus nombreuses dans les départements de la Gironde etde la Dordogne. La capacité des structures n'a pas d'incidence sur l'état nutritionnel des résidants.Enfin, l'étude de l'IMC pour établir les personnes les plus maigres a aussi permis de mettre enavant une part importante de personnes âgées en surpoids ou obèses, ces dernières représentantplus de 15% de la population étudiée.

Les commentaires

Le deuxième questionnaire comportait une partie d'expression libre. Les demandes les plussouvent formulées faisaient référence à l'aide d'un diététicien pour la confection des menus et à dumatériel de pesée adapté aux personnes les plus dépendantes physiquement, notamment celles enfauteuil. Certaines structures demandaient aussi un meilleur suivi des résidants parl’informatisation des données le concernant. La prise en charge des frais pour les visites chez ledentiste notamment a été demandée.

Une remarque a aussi été faite à plusieurs reprises concernant la date de réalisation del'étude. En effet, les mois d'été ne leur ont pas semblé les plus adéquats, les personnels soignantsétant soit en équipe restreinte soit composés d'une part importante de vacataires.

Les problèmes rencontrés

Lors de l'analyse des questionnaires, l'étude de certaines questions a posé quelquesproblèmes.

Dans le deuxième questionnaire de 3 pages, l'interprétation de la question concernantl’adaptabilité des horaires n'a pu être possible du fait de sa trop grande subjectivité. De plus,certaines questions n'ont pu être introduites dans l'analyse des facteurs de risque puisqu'ellesétaient directement liées au sujet et à son état nutritionnel. Il serait intéressant dans la suite àdonner à cette enquête d'aller plus loin en ce qui concerne le sujet : consomme-t-il descompléments oraux? Si oui, de quel type? A-t-il des problèmes de déglutition? Si oui, qu'utilisez-vous comme moyen d'hydratation. De cette manière, il y aurait une liaison directement exploitabledes différentes questions posées.

La question concernant les repas mixés n'a pu être exploitée non plus. En effet, ellemélange à la fois le lieu de préparation et la base de préparation de ce type de repas. Lesréponses données par les établissements étaient le plus souvent en rapport avec l’un ou l’autre desthèmes.


50

Dans le questionnaire MNA, nous avons rencontré des problèmes pour les items G, O et P.En effet, l'indépendance des sujets n'est pas définie puisqu'ils vivent tous en institution.Cependant, vivre en institutions ne signifie pas pour autant dépendance. Le choix d’entrée enétablissements d’hébergement pour personnes âgées ne se fait pas seulement sur des critères demaladie ou de dépendance. Ainsi, le point perdu à cette question n’est peut-être pas justifié.Concernant les items O et P, ce sont normalement les personnes âgées qui ont répondu à laquestion. Cependant, nous ne pouvons être totalement sûrs que ce soient elles qui aientréellement donné leur avis, ce qui peut avoir modifié le diagnostic final de l'état nutritionnel. Il fautaussi noter que ce questionnaire est validé pour les personnes âgées résidant à domicile.

Les limites de l’étude

Les premiers questionnaires n’ont pas tous été renvoyés. Ces non réponses sont des choixdélibérés des établissements mais leurs motivations peuvent être différentes. Cependant, lesconséquences sur les résultats et la sélection des institutions pour la deuxième enquête sont lesmêmes, entraînant par la même un biais de sélection.

De plus, le redressement des données lié à ces non réponses, qu’elles soient totales ouseulement partielles, entraîne une précision inférieure à ce qu’elle aurait été si l’ensemble desétablissements avait répondu à l’ensemble des questions.

Le recueil des données à l’aide d’un questionnaire papier envoyé par courrier présentecertains inconvénients notamment vis-à-vis d’un questionnaire posé en face à face. Certainesquestions ont pu être mal comprises, même avec l’aide d’une notice de remplissage et d’une visitede présentation du questionnaire. Les résultats obtenus ont pu alors être surestimés ou sousestimés.

Les variables du questionnaire sont toutes plus ou moins liées entre elles. L’indépendancedes variables pour la construction du modèle logistique n’est donc pas réellement respectée,amenant un biais dans les résultats. Aucune modélisation n’aurait cependant pu être effectuéedans notre étude en tenant compte de cette contrainte.

L’analyse de données et la régression

Concernant la classification, la typologie mise en évidence précédemment n'est pasréellement satisfaisante puisqu'elle n'apporte pas de classes bien distinctes et véritablementinterprétables. Une autre méthode consisterait à déterminer par avance trois classes différenciantles « bons » des « mauvais » établissements, la dernière classe étant une classe médiane. Laconstruction de ces trois groupes s'effectuerait à partir des variables connues à partir deconnaissances « cliniques » du sujet. Nous regarderions alors les caractéristiques communes àchaque classe.

Pour la régression, la première variable que nous voulions étudier était codée en 3modalités : en bon état nutritionnel, à risque de malnutrition ou dénutri. L’analyse de cettevariable se fait avec un modèle de régression logistique ordinale. Cependant, pour des raisonsd’interprétation, le choix a été fait de regrouper les modalités « à risque » et « dénutri » pourlancer une régression logistique classique sur une variable dépendante dichotomique.


51

Les résultats obtenus grâce au modèle défini dans la régression ont permis tout d’abord decorroborer certaines conclusions apportées précédemment. Nous confirmons ainsi que lespersonnes âgées les plus à risque sont celles hébergées dans les départements de la Dordogne etde la Gironde. De même, elles sont plus à risque lorsqu’elles sont accueillies dans des institutionspubliques. Outre ces confirmations, certaines questions se posent au vu des résultats. En effet,nous avons mis en évidence que les personnes hébergées dans des établissements proposant unsuivi continu de l’hydratation étaient plus à risque d’être dénutries. De même, les personneshébergées dans des établissements proposant une prise en charge d’une dénutrition avérée sontplus à risque de malnutrition. La mise en place de telles procédures a pu être établie du fait de laforte proportion de sujets en mauvais état nutritionnel dans l’institution et n’est donc pas unecause mais une conséquence de la dénutrition.

Le contexte

Des études et actions ponctuelles ou non sont aussi conduites depuis peu dans d'autresrégions françaises.

Depuis deux ans, une campagne nationale de dépistage de la dénutrition des seniors estmenée au cours du mois de juin. Nutri’action est une enquête épidémiologique réalisée dans 9régions, en ville et à l’hôpital. Son objectif est simple : réaliser une photographie de la dénutritionpour améliorer la prise en charge de ce phénomène aussi méconnu qu’insidieux[25]

En Alsace, une expérience autour du Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) estconduite depuis 2002 dans les hôpitaux de Strasbourg. L’idée est de sensibiliser l’ensemble dupersonnel soignant et de nommer dans chaque « unité fonctionnelle adulte » un « référentnutrition ». Les premiers résultats montrent qu’en quatre ans, la proportion de patients chezlesquels un diagnostic de dénutrition a pu être posé – et donc une prise en charge mise en œuvre– est passée de 15% à 50%[26].

En décembre 2004, un réseau de nutrition des personnes âgées est créé dans le Limousin.Ce réseau, appelé LINUT, a pour but : l'évaluation et la prise en charge nutritionnelle des personnes âgées vivant en institution

(dépistage, évaluation complémentaire et suivi) ; la formation et l'information du grand public et des professionnels de santé sur l'hydratation et

la nutrition[27].

Enfin, en janvier 2003, une étude transversale a été conduite dans tous les établissementsde santé de Haute-Normandie. L’objectif était d’identifier les actions mises en œuvre par lesétablissements hospitaliers et les institutions dans le département pour la prise en charge et laprévention de la dénutrition[28].

Des études sont aussi réalisées dans d’autres pays. Ainsi, au Canada, une étude a étémenée en 2004 pour déterminer le nombre de résidants dénutris dans les institutions pourpersonnes âgées. La prévalence était alors de 18%[29].

Pour aller plus loin

L’origine d’une dénutrition est souvent complexe et liée à différents aspects de la personneet de sa vie. Nous avons montré que la perte d’appétit, la dépendance ou encore les maladiesétaient des facteurs conduisant à la dénutrition des personnes âgées. La perte d’appétit provientdans certains cas du simple fait que les qualités gustatives diminuent avec l’âge. Sans le plaisir dessens, manger n’est plus une priorité pour ces personnes. Une des solutions qui est proposée pourredonner l’envie consiste à mettre de la couleur dans l’assiette. Dans d’autres cas, ce sont desproblèmes buccaux qui sont les principales causes de cette perte d’appétit. Ce sont desparamètres à ne pas négliger lorsque l’on veut prendre en charge une dénutrition chez un patient.Le côté dentaire devait être étudié dans cette enquête. Cette partie n’a cependant pas pu aboutirdu fait de la complexité de la mise en pratique.


52

Concernant les maladies, celles étant le plus liées à la dénutrition sont l’ostéoporose et lesescarres. Prévenir la dénutrition aide à prévenir l’apparition d’escarres. De même, la prévention dela dénutrition est importante dans la prévention et le traitement de l’ostéoporose. Il a encore étémontré que la prévention cardio-vasculaire passait par une prévention nutritionnelle.

Pour la suite de l’enquête, il serait bien de connaître depuis quand le diététicien intervientdans l’écriture des menus, ainsi que la justification de cette aide quand elle intervient dans lesétablissements élaborant les repas sur place. Une première notion de cause à effet pourrait êtreétablie.


53

LEXIQUE

ADELI : Répertoire des professionnels de santéARH : Agence Régionale d’HospitalisationCAF : Caisse d’Allocations FamilialesCMU : Couverture Maladie UniverselleCPAM : Caisse Primaire d’Assurance MaladieCRAM : Caisse Régionale d’Assurance MaladieCTRNS : Comité Technique Régionale Nutrition-SantéDDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et SocialesDRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et SocialesDREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des StatistiquesEHPA : Enquête auprès des établissements d’hébergement pour personnes âgéesEHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées DépendantesFINESS : Fichier National des Etablissements Sanitaires et SociauxHACCP : Hazard Analysis Critical Control PointINED : Institut National d’Etudes DémographiquesINSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes EconomiquesMNA : Mini Nutritionnal AssessmentPNNS : Plan National Nutrition-SantéPRAPS : Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux SoinsPRS : Programme Régional de SantéSROS : Schéma Régional de l’Organisation SanitaireURSSAF : Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations FamilialesUSLD : Unité de Soins de Longue Durée


54

BIBLIOGRAPHIE

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grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol 1994 ; 4 (suppl 2) : 15-59.13- Guigoz Y, Vellas B. Test d’évaluation de l’état nutritionnel de la personne âgée : le Mini

Nutritional Assessment (MNA). Méd Hyg 1995 ; 53 : 1965-1969.14- Vellas B, Garry PJ, Guigoz Y, editors. Mini Nutritional Assessment (MNA) : Research and

Practice in the Elderly. Nestlé Nutrition Workshop Series Clinical & Performance ProgrammeN°1.

15- Guigoz Y. NutriZoom – La lettre d’informations nutritionnelles n°1. Nestlé Research Center,Lausanne, Suisse.

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overweight and obesity as they apply to elderly persons. Arch Intern Med. 2001 ; 161 : 1194-1203.

18- Flegal KM, Troiano RP, Ballard-Barbash R. Aim for a healthy weight : what is the target ? J Nutr2001 ; 131 : 440S-450S.

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20- Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés.ANAES, septembre 2003.

21- Chumlea WC, Roche Af, Steinbaugh MI. Estimating stature from knee height for persons 60 to90 years of age. J Am Geriatr Soc 1985 ; 33 : 116-120.

22- Chumlea WC, Guo SS, Wholihan K, Cockram D, Kuzzmarski RJ, Johnson SL. Stature predictionequations for elderly non-hispanic white, non-hispanic black and Mexican-American personsdeveloped from NHANES III data. J Am Diet Assoc, 1998 ; 98 : 137-42.

23- D. Morizur. Les établissements d’hébergement pour personnes âgées en Aquitaine – Situationau 31 décembre 2003. DRASS Info Stat n°87, juin 2006.


55

24- La clientèle des établissements d’hébergement pour personnes âgées, situation au 31décembre 2003. DREES Etudes et Résultats n°485, avril 2006.

25- www.depistage-denutrition.com26- La lettre d’information du réseau santé, n°6, 20 juin 2006.27- www.sante-limousin.fr28- Bailly L., Ladner J., Petit A., Carpentier MC., Bohic-Peneau N., Delechotte P., Czernichow P.

Prise en charge et prévention de la dénutrition dans les établissements hospitaliers etinstitutions d’hébergement, étude transversale dans 116 établissements de Haute-Normandie.La presse médicale avril 2006 ; vol 35, n°4-C1 : 578-583.

29- Keller HH. Malnutrition in institutionalized elderly : how and why ? J Am Geritr Soc. 1993 Nov ;41 (11) : 1212-8.

Pour en savoir plusDRASS d’Aquitaine www.aquitaine.sante.gouv.frINSEE www.insee.frMinistère de la santé www.sante.gouv.frOMS www.who.intPNNS www.mangerbouger.fr/pnns/


56

ANNEXE I

Tableau


57

Tableau I : Répartition des résidants selon leur réponse aux items de lapartie dépistage, n=601, Aquitaine, juillet 2005

Effectifs %

Item A : Anorexie

Pas d'anorexie 469 78,0

Anorexie modérée 115 19,1

Anorexie sévère 17 2,8

Item B : Perte de poids

Pas de perte de poids 424 70,5

Perte de poids entre 1 et 3 kg 94 15,6

Perte de poids > 3kg 53 8,8

Ne sait pas 30 5,0

Item C : Mobilité

Du lit au fauteuil 210 34,9

Autonome à l'intérieur 212 35,3

Sort du domicile 179 29,8

Item D : Maladies aiguës

Oui 116 19,3

Non 485 80,7

Item E : Problèmes neuropsychologiques

Démence ou dépression sévère 140 23,3

Démence ou dépression modérée 238 39,6

Pas de problème psychologique 223 37,1

Item F : Indice de masse corporelle

IMC<19 66 11,0

19<=IMC<21 83 13,8

21<=IMC<23 70 11,6

IMC>=23 382 63,6

Total 601 100,0Source : DRASS d'Aquitaine - Enquête Prévention de la dénutrition des personnes âgées en

institution en Aquitaine 2005


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ANNEXE II

Questionnaire 1 page + lettre d’accompagnement

Questionnaire 3 pages + lettre d’accompagnement

Questionnaire MNA


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Ministère de l’emploi, du travail et de la cohésion socialeMinistère des solidarités, de la santé et de la familleMinistère de la parité et de l’égalité professionnelle

Direction régionaledes affaires sanitaires et socialesd’Aquitaine

Service :Affaire suivie par :Ligne directe :Fax :e mail :

Études et statistiquesChristian EGEA05.57.01.96.5805.57.01.96.82dr33-service-statistique@sante.gouv.fr

Madame la directrice,Monsieur le directeur«rs»«Adresse»«lieuditbp»«codepostal» «commune»

Bordeaux le 14 mars 2005

Madame la directrice,Monsieur le directeur,L’État, dans son Plan régional de santé publique d’Aquitaine a intégré, entre autres

domaines prioritaires, les orientations définies par le Schéma régional d’éducation pour la santé et,conformément aux programmes d’actions du Plan national nutrition santé, le dépistage et letraitement des problèmes de dénutrition chez les personnes âgées. Les actions conduites pouragir dans ce domaine, passent par une meilleure connaissance des pratiques des professionnelsdes structures d’accueil de personnes âgées, puis par la mise en place d’actions d’information etde formation à l’intention des ces personnels.

Afin de préparer une enquête approfondie sur les pratiques nutritionnelles dans lesétablissements pour personnes âgées et les unités de soins de longue durée, la DRASS réalise uninventaire rapide et léger sur la pratique des établissements sanitaires ou médico-sociaux enmatière de prévention de la dénutrition chez les personnes âgées

Je vous adresse donc un questionnaire, pré-rempli en partie, et, je l’espère, très rapide àcompléter, que je vous demanderais de me retourner rapidement, et avant le 24 mars si vous lepouvez. Il aborde succinctement les questions liées à la confection et à l’horaire des repas, auxformations à la nutrition proposées au personnel des établissements recevant des personnesâgées, à l’équipement en appareils de pesée, et aux procédures existantes liées à la prise encharge et au dépistage de la dénutrition. Ce questionnaire, très important pour la suite du travail,apportera des données de cadrage (il est adressé à toutes les structures) qui seront par la suiteaffinées par des enquêtes ponctuelles, plus détaillées et réalisées par sondage auprès d’unnombre réduit de structures.

Il est à adresser à : Drass d’AquitaineService études et statistiques103 bis rue Belleville33063 Bordeaux cedex

Vous remerciant de votre compréhension et de votre célérité à répondre, je vous pried’agréer, Madame la directrice, Monsieur le directeur, l’expression de mes salutations distinguées.

Le directeur régional

Jacques Bécot


60

Enquête sur la pratique des établissements sanitaires et médico-sociaux en matière de prévention de ladénutrition des personnes âgées

DRASS d’Aquitaine – préparation du plan régional de santé publique – mars 2005Caractéristiques de l’établissement :

Information en notre possession(Répertoire FINESS ou votre réponse à

l’enquête EHPA 2003)

Si inexact ou incompletCorrigez

Finess «nofiness»

Nom ou raison sociale «rs»

Adresse«Adresse»«lieuditbp»«codepostal» «commune»

Catégorie «libcateg»

EHPAD «EHPAD» depuis le «Date_Convention»

Statut «libstatut»

Capacité en hébergement permanent «Capa_Somme» lits a LitsPersonnel soignant salarié de l’établissement(Médecins, psychologues, infirmiers, aides

soignants et autres para-médicaux) «Personnel_soignant» personnes a Personnes

Données sur les repas

Les repas du midi sont : 1 - Élaborés sur place 2 - Confectionnés à l’extérieur de la structureLes repas du soir sont : 1 - Élaborés sur place 2 - Confectionnés à l’extérieur de la structure

Les menus sont établis avec l’aide d’undiététicien

1.1 - oui de la structure1.2 - oui extérieur 2 – non

Horaires des repasPetit déjeuner Déjeuner Collation Dîner

à partir de :jusqu’à :




Nombre de personnes aidées pour la prise des repas le jour de réponse à l’enquête A personnes

Les formations suivantes ont-elles été proposées au personnel de l’établissementFormation HACCP 1 – OUI 2 - NON

Formation au dépistage de la dénutrition 1 – OUI 2 - NONFormation à la prise en charge d’une dénutrition avérée 1 – OUI 2 - NON

Formation à la diététique 1 – OUI 2 - NONFormation à la prise en charge des troubles de la déglutition 1 – OUI 2 - NON

Dépistage et prise en charge de la dénutritionExiste-t-il, pour l’établissement, une procédure écrite de

dépistage des troubles nutritionnels de la personne âgée à l’entrée 1 - OUI 2 - NONréévaluation en cours de séjour des troubles nutritionnels des résidants 1 - OUI 2 - NON

suivi de la courbe pondérale 1 - OUI 2 - NONsuivi de la prise alimentaire 1 - OUI 2 - NON

suivi de l’hydratation 1 - OUI 2 - NON

L’établissement possède-t-il ?Un pèse personne ménager 1 - OUI 2 - NON

Un pèse personne de plus de 120 Kg 1 - OUI 2 - NONUne chaise balance 1 - OUI 2 - NON

Une balance associée à un lève personne 1 - OUI 2 - NONUne plate-forme balance 1 - OUI 2 - NON

Un autre équipement, précisez : 1 - OUI 2 - NON

Proposez-vous aux résidants de votre établissement une animation basée surl’activité physique 1 - OUI 2 - NON

Existe-t-il, pour les résidants, l’accès organisé à une consultation dentaire 1 - OUI 2 - NON

Date et signature :


61

Ministère de l'emploi, de la cohésion sociale et du logementMinistère de la santé et des solidarités

Direction régionaledes affaires sanitaires et socialesd’Aquitaine

ServiceAffaire suivie parLigne directeFaxe mail :

: Etudes et statistiques: Christian EGEA: 05.57.01.96.58: 05.57.01.96.83: [email protected]

Madame la Directrice,Monsieur le Directeur,

Bordeaux le 7 juillet 2005

Madame la Directrice, Monsieur le Directeur,

Vous avez participé, en mars-avril de cette année, à une enquête régionale relative à la préventionde la dénutrition chez les personnes hébergées en maison de retraite ou en unité de soins de longue durée.Je tiens à vous remercier à nouveau de votre collaboration.

Comme je vous l’annonçais au moment de ce premier travail et suite à celui-ci, une deuxièmeenquête, plus approfondie, portant sur les pratiques des professionnels et la mesure précise de l’étatnutritionnel des personnes, va être réalisée pendant les mois d’été auprès d’un échantillon d’établissementstirés au sort dans la région.

Mme le Docteur Béatrice–Anne BARATCHART, médecin inspecteur de santé publique, vous acontacté très récemment pour vous informer que votre établissement fait partie de l’échantillon final retenu.Une diététicienne, mademoiselle Stéphanie OURET, chargée de l’enquête, prendra rendez-vous avec votreéquipe et la rencontrera deux fois :- Une première fois pour déposer questionnaires et outils et répondre à vos demandes d’explications

éventuelles- Une deuxième fois pour reprendre ses questionnaires.

Vous serez, bien entendu, destinataire des résultats de l’enquête, une fois celle-ci exploitée.Vous remerciant de votre implication dans la prise en compte de l’état nutritionnel des personnes

âgées hébergées en établissement, population prioritaire de notre politique régionale de santé, je vous pried’agréer, Madame la Directrice, Monsieur le Directeur, l’expression de mes salutations distinguées.

Le Directeur régional,

Jacques BÉCOT


62

Enquête sur la pratique des établissements sanitaires et médico-sociaux en matière deprévention de la dénutrition des personnes âgées

DRASS d’Aquitaine – préparation du plan régional de santé publique – juillet- septembre 2005Les informations imprimées en rouge sont extraites de votre réponse à la première enquête

1- Caractéristiques de l’établissementInformation en notre possession

(Répertoire FINESS ou votre réponse à l’enquête EHPA 2003)Finess «nofiness»

Nom ou raison sociale «rs»

Adresse«Adresse»«lieuditbp»

«codepostal» «commune»Capacité en hébergement permanent «Capa_somme_1» lits

Personnel soignant salarié de l’établissement(Médecins, psychologues, infirmiers, aides

soignants et autres para-médicaux)«Personnel_soignant_1» personnes

IDE Aides-soignants

ASH ou agents de service Diététicien

Médecin coordonnateur Personnels de cuisineNombre d’équivalents temps plein

Psychologues Autres praticiens

2- Données sur les repas

1- Les repas du midi et du soir sont : «Lib_repas»

2- Les menus sont établis avec l’aide d’un diététicien : «Lib_diétet»3- Les habitudes alimentaires des résidants sont-elles évaluées à l’entrée dans

l’établissement ? 1 – OUI 2 – NON

4.1 – le petitdéjeuner 4.2 – le déjeuner 4.3 – la collation 4.4 – le dîner4- Nombre de personnes participant

à la distribution et à la prise des repas(hors préparation) pour : Personnes

Personnes

Personnes

Personnes1 – partiellea 2 – totale

5- Nombre de résidants nécessitant une aide pour s’alimenter : Personnes Personnes

1 – normale 2 – mixéeb 3 – hachéec 4 – moulinéed 5 – entérale6- Nombre derésidants avec unealimentation :

Personnes

Personnes

Personnes

Personnes

Personnes

7- Dans le cadre d’une alimentation entérale, un prestataire deservice intervient-il dans l’établissement ? 1 – OUI 2 – NON

8- Les repas mixés sont-ils :1 –

préparés surplace ?

2 –préparés àl’extérieur ?

3 –préparés à partir deproduits lyophilisés ?

4 – sous forme deconserves ou de congelés ?

9- Horaires des repas :1.1 - Petit déjeuner 1.2 - Déjeuner 1.3 - Collation 1.4 - Dîner

De : «PDJ_debut» à :«PDJ_fin»

De : «DEJ_debut» à :«DEJ_fin»

De : «COLLA_debut» à :«COLLA_fin»

De : «DINER_debut» à :«DINER_fin»

2- Les horaires des repassont-ils adaptés auxdemandes et besoins durésidant ?

1 – OUI, le plus souvent 2 – OUI, parfois 3 – NON

a (viande à couper, fruit à éplucher…)b (viande et légumes mixés)

c (viande hachée et légumes entiers)d (viande moulinée et légumes entiers de préférence tendres)

3- Activités physiques1- Proposez-vous aux résidants de votre établissement une animation basée surl’activité physique ? «Lib_Act_Phys»

2- Si oui, l’activité physique des résidants est-elle encouragée par :

1 - un animateur sportif ? 1 – OUI 2 – NON2 - un kinésithérapeute ? 1 – OUI 2 – NON

3 - le personnel de l’établissement ? 1 – OUI 2 – NON


63

4- Procédure de dépistage de la dénutrition

1.1 - A l’entrée 1.2 - A intervalles prédéfinis dans laprocédure écrite1- Existe-t-il une procédure écrite de dépistage

systématique de la dénutrition ? 1 – OUI 2 – NON 1 – OUI 2 – NON

2- La procédure de dépistage proposée comporte-t-elle :1 - Le calcul de l’IMC ? 1 – OUI 2 – NON

2 - La recherche d’une perte de poids récente ? 1 – OUI 2 – NON3 - Une prise de sang pour mesurer l’albuminémie ? 1 – OUI 2 – NON

4 - La réalisation d’un MNA ? 1 – OUI 2 – NON5 - Une recherche de trouble de la déglutition ? 1 – OUI 2 – NON

6 - Une évaluation du besoin d’aide pour l’alimentation ? 1 – OUI 2 – NON7 - Un diagnostic de démence ? 1 – OUI 2 – NON

8 - Un diagnostic de dépression ? 1 – OUI 2 – NON9 - Un examen bucco-dentaire ? 1 – OUI 2 – NON

10 - La consultation d’un dentiste ? 1 – OUI 2 – NON

5- ADAPTATION, RÉPONSES À CERTAINS PROBLÈMES1- Si un problème de déglutition existe, proposez-vous une rééducation ? 1 – OUI 2 – NON 3 – Le cas ne s’est jamais

présenté2- Adaptez-vous l’hydratation quand il y a destroubles de la déglutition ? 1 – OUI 2 – NON 3 – Le cas ne s’est jamais

présenté3- Si oui, utilisez-vous comme moyen d’hydratation :

1 - des eaux gélifiées ? 1 – OUI 2 – NON2 - de la pulpe de fruit ? 1 – OUI 2 – NON

3 - l’hypodermoclyse (perfusion sous cutanée) ? 1 – OUI 2 – NON4- Si un événement intercurrent survient (épisodeinfectieux, AVC, pathologie cardiaque…) l’évaluationdes besoins est-elle à nouveau effectuée ?

1 – OUI 2 – NON 3 – Le cas ne s’est jamaisprésenté

6- Le soutien nutritionnel1- Utilisez-vous des suppléments nutritionnels oraux ? 1 – OUI 2 – NON2- Si oui, combien de résidants en consomment :

2.1 - tous les jours ? Personnes2.2 – occasionnellement ? Personnes

3- De quel type :

1 - hypercalorique sans lactose ? 1 – OUI 2 – NON2 - hypercalorique avec lactose ? 1 – OUI 2 – NON

3 – hyperprotidique sans lactose ? 1 – OUI 2 – NON4 - hyperprotidique avec lactose ? 1 – OUI 2 – NON

5 - contenant des pharmaco-nutriments ? 1 – OUI 2 – NON4- Ces suppléments oraux sont-ils proposés :

1 - à tous les patients ? 1 – OUI 2 – NON2 - aux résidants ayant un risque nutritionnel (Score MNA compris entre 17 et 23.5) ? 1 – OUI 2 – NON

3 - aux résidants ayant un mauvais état nutritionnel (Score MNA<17) ? 1 – OUI 2 – NON4 - aux résidants porteurs d’escarres ? 1 – OUI 2 – NON

5- Si un résidant ne s’alimente pas ou très peu, une alimentation artificielle est-elle proposée :

1 – systématiquement ? 1 – OUI 2 – NON2 - dès qu’il y a des escarres ? 1 – OUI 2 – NON

3 - à certains résidants après avis médical ? 1 – OUI 2 – NON4 – jamais ? 1 – OUI 2 – NON

6- L’établissement peut - il héberger des résidants ayant besoin d’une nutritionentérale ? 1 – OUI 2 – NON


64

7- Suivi des résidants1- Suivi de la courbe pondérale :

1 - pour tous les résidants 1 – OUI 2 – NON2 - aux résidants ayant un risque nutritionnel (MNA<23) 1 – OUI 2 – NON

3 - aux résidants ayant un mauvais état nutritionnel (MNA<17) 1 – OUI 2 – NON4 - aux résidants diabétiques 1 – OUI 2 – NON

2- Rythme de la surveillance de la courbe pondérale :

1 - à l’entrée 1 – OUI 2 – NON2 - chaque mois, un jour donné 1 – OUI 2 – NON

3 - chaque trimestre 1 – OUI 2 – NON4 - protocolisée selon la pathologie 1 – OUI 2 – NON

3- Suivi de la prise alimentaire :

1 - pour tous les résidants 1 – OUI 2 – NON2 - aux résidants ayant un risque nutritionnel (MNA<23) 1 – OUI 2 – NON

3 - aux résidants ayant un mauvais état nutritionnel (MNA<17) 1 – OUI 2 – NON4 - des résidants diabétiques 1 – OUI 2 – NON

4- Rythme de la surveillance de la prise alimentaire :

1 - à l’entrée 1 – OUI 2 – NON2 - en cas d’événement intercurrent 1 – OUI 2 – NON

3 - en continu 1 – OUI 2 – NON4 - protocolisée selon la pathologie 1 – OUI 2 – NON

5- Suivi de l’hydratation :

1 - pour tous les résidants 1 – OUI 2 – NON2 - des résidants ayant un trouble de la déglutition 1 – OUI 2 – NON

3 - aux résidants ayant un risque nutritionnel (MNA<23) 1 – OUI 2 – NON4 - aux résidants ayant un mauvais état nutritionnel (MNA<17) 1 – OUI 2 – NON

5 - des résidants diabétiques 1 – OUI 2 – NON6- Rythme de la surveillance de l’hydratation :

1 - à l’entrée 1 – OUI 2 – NON2 - en cas d’événement intercurrent 1 – OUI 2 – NON

3 - en continu 1 – OUI 2 – NON4 - protocolisée selon la pathologie 1 – OUI 2 – NON

8- CommentairesQu’est ce qui pourrait, selon vous, améliorer la prise en charge nutritionnelle des résidants au sein de votre établissement ?

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Autres commentaires : …………………..……………………………………………………………………………………………………

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Date et signature :


65


66

ANNEXE III

Analyse des correspondances multiples

Classification


67

Analyse des Correspondances Multiples

Caractéristiques de l’analyse

******************************************************************************** Caractéristiques de l'analyse ********************************************************************************* Type d'analyse = VAR ** ** Nombre de variables actives = 16 ** Nombre de modalités actives = 35 ** Nombre de variables supplémentaires = 4 ** Nombre de modalités supplémentaires = 13 ** ** Nombre d'individus actifs = 514 ** Nombre d'individus supplémentaires = 0 ** ** Variable de pondération = ** ** Edition des aides à l'interprétation : ** variables actives sur 10 axes ** variables supplémentaires sur 10 axes ** individus actifs sur 10 axes ** individus supplémentaires sur 10 axes ********************************************************************************

Inertie et valeurs propres

L’inertie totale vaut 1,19. Les quatre premiers axes factoriels représentent 41% de l’inertetotale, les 7 premiers axes 59% et les 10 premiers axes 73%.

Valeurs propresInertie totale : 1.19

N° Val.Pr. Diff. Pct Cum !----------------------------------------------------------------------------------- 1 0.2017 . 16.99 16.99 !*********************************************** 2 0.1122 0.0895 9.45 26.44 !******************************************** 3 0.0985 0.0138 8.29 34.73 !************************************** 4 0.0794 0.0191 6.69 41.42 !******************************* 5 0.0712 0.0082 6.00 47.42 !*************************** 6 0.0684 0.0029 5.76 53.18 !************************** 7 0.0662 0.0022 5.57 58.75 !************************* 8 0.0628 0.0034 5.29 64.04 !************************ 9 0.0560 0.0068 4.72 68.76 !*********************10 0.0513 0.0047 4.32 73.08 !*******************-----------------------------------------------------------------------------------


68

Choix du nombre d’axes

On conserve les axes dont la valeur propre associée est supérieure à 1/p où p correspond aunombre de variables actives.Ici 1/p=1/16=0,0625.On conserve ainsi les 8 premiers axes factoriels pour l’analyse qui représentent 64 % de l’inertietotale.

Points bien représentésOn conserve les modalités des variables dont le cosinus carré est supérieur à 30% (±5%).

Variable code Valeur du cos²Axe 1

Réévaluation trouble nutritionnel oui Rcstnr_oui 36,8Réévaluation trouble nutritionnel non Rcstnr_non 36,8Suivi courbe pondérale oui Scp_oui 47,0Suivi courbe pondérale non Scp_non 47,0Suivi hydratation oui Sh_oui 45,2Suivi hydratation non Sh_non 45,2Suivi prise alimentaire oui Spa 48,0Suivi prise alimentaire non Spa 48,0

Axe 2Formation au dépistage de la dénutrition oui Fdd_oui 35,2Formation au dépistage de la dénutrition non Fdd_non 35,2Formation prise en charge dénutrition oui Fpcda_oui 36,7Formation prise en charge dénutrition non Fpcda_non 36,7Suivi hydratation oui Sh_oui 38,1Suivi hydratation non Sh_non 38,1

Axe 3Formation HACCP oui Haccp_oui 29,9Formation HACCP non Haccp_non 29,9Repas élaborés sur place Elabor_s_sur_place 49,9Repas confectionnés à l’extérieur Confectionn_s___l_ext_rieur_de_l 49,9

Axe 4Dépistage des troubles nutritionnels à l’entrée Dtnpae_oui 29,8Dépistage des troubles nutritionnels à l’entrée Dtnpae_non 29,8

Axe 5Consultation dentaire oui Dent_oui 31,9Consultation dentaire non Dent_non 31,9

Axe 6Etablissement fortement équipé Fortement__quip_ 36,9

Axe 7Etablissement moyennement équipé Moyennement__quip_ 29,7

Axe 8Moins des deux tiers de personnes aidées Moins_des_deux_tiers 40,8


69

Variables contribuant le plus à un axe On conserve les variables dont la valeur de la contribution est la plus forte.

Variable CTR Modalités contribuant le plusAxe 1

Suivi prise alimentaire 14,9 Suivi nonSuivi hydratation 14,0 Suivi nonSuivi courbe pondérale 14,2 Suivi non

Axe 2Formation prise en charge dénutrition avérée 20,4 Formation ouiFormation dépistage dénutrition 19,6 Formation oui

Axe 3Lieu de confection des repas 34,6 Elaborés sur placeFormation HACCP 18,8 Formation nonEmploi diététicien 12,2

Axe 4Dépistage troubles nutritionnels à l’entrée 23,2 Dépistage nonFormation à la diététique 13,8Proportion de personnes aidées 13,2 Plus des deux tiersRéévaluation des troubles nutritionnels 12,4

Axe 5Proportion de personnes aidées 34,6Consultation dentaire 28,0 Consultation dentaire nonActivité physique 16,8 Activité physique non

Axe 6Matériel 38,1 Fortement et moyennement équipéProportion de personnes aidées 22,9 AucuneActivité physique 17,1 Activité physique non

Axe 7Matériel 32,6 Peu et moyennement équipéProportion de personnes aidées 20,6 - des deux tiers

Axe 8Proportion de personnes aidées 55,2 Aucune et moins des deux tiersMatériel 34,6 Peu et moyennement équipé

Représentations graphiquesAxe 1-2 Plot of Dim2*Dim1$Row. Symbol points to label.

„ˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆ† 1.5 ˆ ‚ ˆ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ > fpcda_oui ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ 1.0 ˆ ‚ ˆ ‚ > Plus_des_deux_tiers Sh_non < ‚ ‚ > fdd_oui ‚ > Spa_non‚ ‚ ‚ ‚ ‚fpctd_oui < > USLD ‚ ‚a ‚ ‚ ‚x ‚ ‚ ‚e 0.5 ˆ ‚ > Scp_non ˆ ‚ Grand__eff__100_ 2 fd_oui ‚ ‚2 ‚ > Fortement__quip_‚> _40 ‚ ‚ Public ‚ > Rcstnr_non ‚ ‚ _24 <> Moin^_des_deux_tiers act_phys_non ‚ ‚ Moyen__65___eff___100_ dent_non 2 Dtnpae_non ‚ ‚ Confe^tionn_s___l^ext_rieur_de_l > HACCP_non ‚ 0.0 ˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒDiet_HACC<_ouiƒ<Petv>__Di^>_Moin<_d_un_tiersƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆ ‚ act_physElabo<_v_sur_vla2eMoyennement__quip_ ‚ ‚ Rcstnr_oui > Scp_oui dent_vui MDR > Priv__non_lucratif ‚ ‚ Dtnpae_oui < ^ Spa_oui < v Priv__Lucratfd_non <>vPeu__quip_ ‚ ‚ Sh_oui ‚ _64 > fpctd_non ‚ ‚ > _47 Aucun < > fpcda_non ‚ ‚ ‚ > fdd_non ‚ -0.5 ˆ ‚ ˆ ŠˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆŒ -1.00 -0.75 -0.50 -0.25 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50

axe 1


70

Axe 3-4

Plot of Dim4*Dim3$Row. Symbol points to label.

„ƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒ† ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ 1.0 ˆ ‚ ˆ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ > Dtnpae_oui ‚ ‚ ‚ ‚ 0.5 ˆ dent_non fpcda_ofdd_oui ˆ ‚ Moins_d_^n_tiers ^ ^‚Spa_non > Rcstnr_oui ‚ ‚ v >^Peu__quip_ act_ph^s_nvn 2 > Scp_non ‚ ‚ Diet_non ‚ Sh_non fd_non > HACCP_non ‚ ‚ Elabor_s_sur_place fpctd_non > Moyennement__quip_ ‚a 0.0 ˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒ^ƒƒfpctd_oSpa_^uiƒƒ>ƒMoins_des_deux_tiersƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆx ‚ HACCP_oui <cp_oui 3 >^S>_fvcda_non ‚e ‚ act_phys_vui Aucun > Diet_oui ‚ ‚ fdd_non > dent_oui Confectionn_s___l_ext_rieur_de_l < ‚4 ‚ Rcstnr_non <> Dtnpae_non > Fortement__quip_ ‚ -0.5 ˆ ‚ ˆ ‚ > fd_oui ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ -1.0 ˆ ‚ ˆ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ > Plus_des_deux_tiers ‚ ‚ ‚ ‚ -1.5 ˆ ‚ ˆ ‚ ‚ ‚ ŠƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒŒ -0.6 -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8

axe 3

Axe 5-6


„ˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆ† 1.0 ˆ ‚ ˆ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ > act_phys_non ‚ ‚ ‚ ‚ > Moyennement__quip_ > Aucun ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ 0.5 ˆ ‚ ˆ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ dent_oui < fpctd_oui < fd_oui < fpcda_oui ‚ ‚ Peu__quip_ <‚ ^ HACCP_non ‚a ‚ fdd_oui < > Rcstnr_n^n ‚x ‚ Elabor_s_surSpa_oui<2‚Scp_non > Diet_oui ‚e 0.0 ˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒHACCP_Scp_<uiƒ<>ƒS>_Dtnpae_nonƒƒMoins_des_deux_tiersƒ<ƒƒƒƒƒˆ ‚ Diet_non < Dtnpae_ofdd<non><fpcda_>ofpctd_non ‚6 ‚ Rcstnr_oui < v> fd_non > Spa_non ‚ ‚ Sh_non ‚ > Convectionn_s___l_ext_rieur_de_l ‚ ‚ ‚ act_phys_oui ‚ ‚ > Moins_d_un_tiers ‚ dent_non < ‚ ‚ ‚ ‚ -0.5 ˆ ‚ ˆ ‚ ‚ ‚ ‚ > Plus_des_deux_tiers ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ > Fortement__quip_ ‚ -1.0 ˆ ‚ ˆ

ŠˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆŒ -1.2 -1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8

axe 5


71

Axe 7-8


„ˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆ† ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ 1.0 ˆ ‚ ˆ ‚ > Aucun ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ > Peu__quip_ ‚ 0.5 ˆ > Plus_des_deux_tiers ‚ ˆ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ > HACCP_non ‚ ‚ Dtnpactopiys_ouifdd_oui fpcda_oui > Confectionn_s___l_ext_rieur_de_l‚ ‚ Spa_non <> Sh_non ÊDie^ôuisur^plaSe_Dtnpê^non ‚a 0.0 ˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒRcstnr_oufp<â_vSc^<ou2R<>tôvt^mv<t__quip_ƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆx ‚ Moins_d_fpcScpvno<< dentvnoivSpa_Duet_non ‚e ‚ HACCP_oui fdd_non fd_non ‚ ‚ ‚ > act_phys_non ‚8 ‚ ‚ ‚ -0.5 ˆ ‚ ˆ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ > Moyennement__quip_ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ -1.0 ˆ ‚ ˆ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ ‚ Moins_des_deux_tiers < ‚ ‚ ‚ ‚ -1.5 ˆ ‚ ˆ ‚ ‚ ‚ ŠˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒˆŒ -1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

axe 7


72

Classification hiérarchique ascendanteArbre de classification et coupure de l’arbre

La coupure de l’arbre se fait après les agrégation correspondant à des valeurs peu élevéesde l’indice et avant celles des valeurs élevées. On considère ici qu’un indice est élevé lorsque savaleur est supérieure à 0,02.Ainsi, la coupure de l’arbre induit un découpage en 7 classes.

Inertie Partition en 7 classes : Décomposition de l'inertie totale

En 0/00 de Effectif l'inertie Effectif pondéré _ cl7 Inertie totale absolu (en 0/00) Inertie totale 1.1875 1000 514 1000 Inertie inter 0.3484 293 . . 1 0.0374 32 34 66 2 0.0564 47 78 152 3 0.0586 49 36 70 4 0.0301 25 135 263 5 0.1057 89 103 200 6 0.0293 25 78 152 7 0.0309 26 50 97 Inertie intra 0.8391 707 . . 1 0.0547 46 34 66 2 0.1331 112 78 152 3 0.0657 55 36 70 4 0.2078 175 135 263 5 0.2050 173 103 200 6 0.1053 89 78 152 7 0.0675 57 50 97

Un découpage en plus de 7 classes réduirait l’inerte inter-classe mais le niveau de précisionserait trop important pour notre étude.

Arbre de classificationRow

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N°48JUIN 2007

LES

DOSSIERS

DE

LA

DRASS

AQUITAINE

DRASS d'Aquitaine

Préfecture de la Région AquitaineDRASS d'Aquitaine

Prévention de la dénutrition des personnes âgéesen institution en AquitaineSituation en 2005

DRASS d'AquitainePréfecture de la Région Aquitaine

MINISTÈRE DU TRAVAILDES RELATIONS SOCIALES

ET DE LA SOLIDARITÉ

MINISTÈRE DE LA SANTÉDE LA JEUNESSE

ET DU SPORT

Directeur de la publication : Jacques Cartiaux, directeur régional. DRASS d’Aquitaine.

Espace Rodesse - 103 bis rue Belleville - BP 952 - 33063 BORDEAUX CEDEXtél : 05 57 01 95 00 - télécopie : 05 57 01 96 83

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Institut de Santé Publique, d’Epidémiologie et de DéveloppementUniversité Victor Segalen Bordeaux 2

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